<<
>>

ФИБРОЗ И ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Цирроз — это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов. Цирроз печени является конечной стадией ряда хронических заболеваний печени.

Тяжесть и прогноз цирроза зависят от объёма сохранившейся функционирующей массы паренхимы печени, выраженности портальной гипертензии и активности основного заболевания, приведшего к нарушению функций печени.

МКБ-10: • К74 Фиброз и цирроз печени • К70.3 Алкогольный цирроз печени • К71.7 Токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени • К74.3 Первичный билиарный цирроз • К74.4 Вторичный билиарный цирроз • К74.5 Билиарный цирроз неуточнённый

К74.6Другой и неуточнённый цирроз печени • К72 Хроническая печёночная недостаточность • К76.6 Портальная гипертензия.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ и этиология

Цирроз печени занимает первое место среди причин смертности от болезней органов пищеварения (исключая опухоли).

Распространённость составляет 2—3% (на основании данных аутопсий); наблюдают в 2 раза чаще у мужчин старше 40 лет по сравнению с общей популяцией.

Наиболее частыми причинами развития цирроза печени выступают следующие заболевания и состояния.

Вирусные гепатиты (В, С, О).

Алкоголь. Почти всегда развитию алкогольного цирроза предшествует постоянное употребление алкоголя в течение более

лет. Риск поражения печени достоверно увеличивается при употреблении 40—80 г чистого этанола в день в течение не менее 5 лет. Женщины более склонны к развитию цирроза печени, чем мужчины.

Иммунные нарушения: аутоиммунный гепатит, болезнь «транс-плантат против хозяина».

Заболевания жёлчных путей: внепечёночная обструкция жёлчных путей, внутрипечёночная обструкция жёлчных путей (первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит), хо- лангиопатии у детей.

Болезни обмена веществ: гемохроматоз, недостаточность а,-ан- титрипсина, болезнь Уилсона—Коновалова, муковисцидоз (кистозный фиброз), галактоземия, гликогенозы, наследственная тирозинемия, наследственная непереносимость фруктозы, абета- липопротеинемия, порфирии.

Нарушение венозного оттока из печени: синдром Бадда—Киари, веноокклюзионная болезнь, тяжёлая правожелудочковая сердечная недостаточность.

Лекарства, токсины, химикаты (метотрексат6, амиодаронс).

Инфекции: шистосомоз, бруцеллёз, сифилис.

Разные причины: саркоидоз, неалкогольный стеатогепатит, гипер- витаминоз А.

Время, необходимое для развития фиброза печени, в значительной степени зависит от этиологического фактора. Часто цирроз развивается медленно: алкогольный цирроз печени формируется за 10—12 лет злоупотребления алкоголем, вирусные циррозы печени формируются через 20—25 лет после инфицирования. Наиболее быстрые темпы развития цирроза печени (несколько месяцев) отмечены у пациентов с билиарной обструкцией опухолевой этиологии и у новорождённых с атрезией жёлчевыводящих протоков.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика цирроза печени включает своевременное выявление состояний, способных приводить к его развитию, и адекватную коррекцию обнаруженных нарушений.

Скрининг на вирусы гепатита В и С. Подробнее см. статью «Хронические вирусные гепатиты». У лиц с факторами риска хронических гепатитов необходимо провести исследование на анти-НСУ, НВ5Аё, анти-НВс. Выживаемость больных с хроническими гепатитами как при наличии цирроза, так и без него существенно выше при своевременном назначении интерферонотерапиив'с.

Скрининг на злоупотребление алкоголем. Ограничение потребления алкоголя достоверно уменьшает вероятность развития цирроза печени®. Возможно применение САОЕ-теста, включающего четыре вопроса.

Возникало ли у Вас ощущение того, что Вам следует сократить употребление спиртных напитков? Возникало ли у Вас чувство раздражения, если кто-нибудь из окружающих (друзья, родственники) говорил Вам о необходимости сократить употребление спиртных напитков?

Испытывали ли Вы когда-нибудь чувство вины, связанное с употреблением спиртных напитков?

Возникало ли у Вас желание принять спиртное на следующее утро после эпизода употребления алкоголя?

Чувствительность и специфичность составляют примерно 70%, основное достоинство — возможность тестирования при сборе анамнеза: положительный ответ более чем на два вопроса позволяет заподозрить алкогольную зависимость, сопровождающуюся изменениями поведения и личности.

Из лабораторных признаков маркёрами злоупотребления алкоголем могут выступать преобладающее повышение активности АСТ по сравнению с АЛТ, повышение ГГТП, 1§А, увеличение среднего объёма эритроцитов.

Все эти признаки обладают высокой специфичностью при относительно низкой чувствительности, за исключением активности ГГТП, повышение которой считают высокоспецифичным признаком как злоупотребления алкоголем, так и алкогольной зависимостиА.

Гемохроматоз. Несколько исследований продемонстрировали экономическую эффективность популяционного скрининга на наследственный гемохроматоз. Скрининг осуществляют путём определения в сыворотке крови железа, обшей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС). Определяют показатель насыщения трансфер- рина (сывороточная концентрация железа, делённая на ОЖСС; выражают в процентах) и концентрацию в крови ферритина. При насыщении трансферина более 45% и концентрации ферритина более 150 мкг/л у женщин и более 200 мкг/л у мужчин показано исследование мутаций гена НГЕ и иногда биопсия печени.

Скрининг при использовании гепатотоксичных препаратов, в первую очередь метотрексата6 с и амиодаронас, — определяют активность АЛТ и АСТ каждые 1—3 мес. Указанные препараты при длительном применении могут приводить к циррозу печени.

Скрининг среди родственников больных с хроническим поражением печени. Обследуют родственников первой степени родства: определяют степень насыщения трансферрина и сывороточную концентрацию ферритина (выявление врождённого гемохроматоза8 с), сывороточную концентрацию церулоплазмина (обнаружение болезни Уилсона—Коновалова8'с), выявляют дефицит а,-антитрипсина.

Скрининг для выявления неалкогольной жировой болезни печени. Факторы риска — сахарный диабет 2-го типа, ожирение, гипер- липидемия, отношение активности АСТ/АЛТ выше 1,0; особенно существенно возрастает риск у пациентов старше 45 летв с. Всем пациентам из группы риска необходимо провести УЗИ печени для выявления стеатоза. Пациентов необходимо проинформировать о возможности развития цирроза печени.

СКРИНИНГ

Скрининга на выявление непосредственно цирроза печени не проводят. Скрининговые мероприятия осуществляют для выявления заболеваний и состояний, способных привести к циррозу печени (см.

выше раздел «Профилактика»),

КЛАССИФИКАЦИЯ

Циррозы печени разделяются по этиологии (см. выше раздел «Эпидемиология и этиология») и степени тяжести, для чего применяют классификацию печёночно-клеточной функции при циррозе печени по Чайлду—ПьюА (табл. 7).

Таблица 7. Определение степени тяжести цирроза печени по Чайлду-Пью Показатель Баллы 1 2 3 Энцефалопатия 0 I—II III—IV Асцит ¦ Нет Мягкий, легко поддаётся лечению Напряжённый, плохо поддаётся лечению Концентрация билирубина сыворотки крови, мкмоль/л (мг%) Менее 34 (< 2,0) 34-51 (2,0-3,0) Более 51 (>3,0) Уровень альбумина сыворотки крови, г Более 35 28-35 Менее 28 Протромбиновое время (с), или нротромбиновый индекс(%) 1-3 (> 60) 4-6 (40-60) Более 6 (<40) Каждый из показателей оценивают в баллах (соответственно 1, 2 или 3 балла). Интерпретацию осуществляют по следующим критериям:

класс А (компенсированный) — 5-6 баллов;

¦ класс В (субкомпенсированный) — 7-9 баллов;

класс С (декомпенсированный) — 10-15 баллов.

Печень защищает организм

• КОМПЛЕКСНЫЙ СОСТАВ:

Эссенциальные фосфолипиды (строительный материал

для клеток печени)

Витамины В-|, В2, Вб> В-| 2, Е, РР (коферменты важнейших реакций)

КОМПЛЕКСНОЕ ДЕЙСТВИЕ:

Восстанавливает клетки печени

Улучшает обмен веществ

Снимает тяжесть в правом подреберье

Улучшает общее самочувствие

Товар сертифицирован. РУ П № 016187/01 Произведено: Наброс Фарма Пат. Лтд. Маркетинг и дистрибуция ОАО «Нижфарм» Тел. (831) 278 80 88, факс (831) 430 72 28, тесКёРЫгЬрЬагт.ги, туж.гыгЬрЬагт.ги

Л НИЖФЭРМ

• Ш ГРУППА КОМПАНИЙ МАОЧ Эссливер® Форте, капсулы №30 и 50, -

комбинированный препарат, содержащий в своем составе: Эссенциальные фосфолипиды 300 мг,

Витамин В^.- Витамин В2-. Витамин Вб.. Витамин В12

Токоферол ацетат. Никотинамид

Эссливер® Форте оказывает гепатопротекторное, гиполипидемическое и гипогликемическое действие. Регулирует проницаемость биомембран, активность мембраносвязанных ферментов, обеспечивая физиологическую норму процессов окислительного фосфорилирования в клеточном метаболизме.

Восстанавливает мембраны гепатоцитов путем структурной регенерации и методом конкурентного ингибирования перекисных процессов. Молекулы эссенциальных фосфолипидов, непосредственно встраиваясь в фосфолипидную структуру поврежденных печеночных клеток, замещают дефекты мембран и восстанавливают барьерную функцию их липидного бислоя. Фосфолипиды, поступаемые в организм вместе с Эссливер® Форте, активируют расположенные в мембране фосфолипидзависимые ферменты. Это, в свою очередь, оказывает поддерживающее влияние на обменные процессы в клетках печени, повышая ее детоксикационный и экскреторный потенциал. Ненасыщенные жирные кислоты фосфолипидов, интегрированных в биомембраны, принимают на себя токсикогенные воздействия вместо мембранных липидов печени и нормализуют функцию печени, повышая ее дезинтоксикационную роль, а также способствуют повышению активности и текучести мембран, в результате чего уменьшается плотность фосфолипидных структур, нормализуется их проницаемость. Эссенциальные фосфолипиды, содержащиеся в Эссливер® Форте, восстанавливают клеточную структуру печени, улучшают регенерацию и тормозят формирование в ней соединительной ткани. Эссливер® Форте, также как и мембраны гепатоцитов, содержит в своем составе несколько видов эссенциальных фосфолипидов (фосфотидилхолин, фосфотидилсерин, фосфотидилэтаноламин и др.), поэтому сразу и в готовом виде поставляет клеткам печени необходимые структурные компоненты для восстановления поврежденных оболочек.

Дополнительное включение витаминов в состав Эссливер® Форте устраняет их дефицит при поражениях печени и способствует общему улучшению метаболических процессов. Кроме того, в организме в присутствии достаточного количества витаминов одни виды фосфолипидов могут преобразовываться в другие, что позволяет точно подстраивать фосфолипидный ресурс под текущие потребности клеток.

Показаниями для назначения препарата Эссливер® Форте являются жировая дистрофия печени различной этиологии, гепатит, цирроз печени, токсические поражения печени (алкогольные, наркотические, лекарственные, радиационные), поражения печени при прочих метаболических нарушениях.

Препарат назначается внутрь, во время еды, проглатывая целиком и запивая достаточным количеством воды, по 2 капсулы 2-3 раза в день в течение не менее 3 месяцев.

ДИАГНОСТИКА

План обследования

Предположить диагноз цирроза печени позволяют клиникоанамнестические данные (симптоматика очень разнообразна, см.

ниже), подтвердить — результаты лабораторно-инструментального обследования.

Необходимо установить этиологию заболевания, поскольку в ряде случаев этиотропная терапия позволяет замедлить прогрессирование заболевания и снизить смертность. Наиболее частые причины — вирусные гепатиты и злоупотребление алкоголем, менее частые причины перечислены в разделе «Эпидемиология и этиология». В ряде случаев причину цирроза выявить не удаётся. В этом случае устанавливают диагноз криптогенного цирроза печени.

При установлении диагноза необходимо дополнительно оценивать следующие параметры.

Состояние основных функций печени: наличие синдромов цитолиза, холестаза, геморрагического синдрома (нарушение состояния свёртывающей системы крови), нарушение белково-синтетической функции печени.

Выявление синдрома гиперспленизма (в первую очередь по количеству тромбоцитов).

Выявление и оценка степени портальной гипертензии (опасной в первую очередь кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка — ФЭГДС).

Обнаружение возможного асцита.

Оценка психического статуса для своевременной диагностики печёночной энцефалопатии.

Тяжесть цирроза печени определяют по классификации печёночно-клеточной функции при циррозе печени по Чайлду—Пью (см. выше раздел «Классификация»).

Анамнез и физикальное обследование

Характерны следующие симптомы и синдромы.

Общая симптоматика: сонливость, слабость, повышенная утомляемость и зуд кожи. При выраженной сонливости, равно как и при раздражительности и агрессивном поведении, необходимо исключать печёночную энцефалопатию.

Изменения печени и селезёнки: печень уплотнена и увеличена, однако иногда может быть небольших размеров. У большинства больных пальпируется умеренно увеличенная селезёнка: край выступает из-под рёберной дуги на 2—3 см (проявления портальной гипертензии).

Желтуха: начальные признаки желтухи незаметны для больного и характеризуются иктеричностью склер и слизистых оболочек, уздечки языка, лёгким потемнением мочи, которому больные обычно не придают должного значения.

Затруднения дыхания (дыхание поверхностное, учащённое) могут быть обусловлены асцитом с повышением внутрибрюшного давления и ограничениями подвижности диафрагмы; хронической сердечной недостаточностью (ХСН); гидротораксом на фоне отёчно-асцитического синдрома.

Геморрагический синдром (вследствие нарушения синтеза факторов свёртывания крови в печени и тромбоцитопении при гипер- спленизме): характерны кровоточивость дёсен, носовые кровотечения. Больные замечают, что синяки и кровоподтёки образуются даже при незначительных механических воздействиях.

Асцит (проявление портальной гипертензии): увеличение живота в объёме за счёт скопившейся жидкости (может скапливаться более 10—15 л жидкости, типичен «лягушачий живот»), при большом её количестве создаётся картина «напряжённого асцита», выбухание пупка, иногда с его разрывами, перкуторные признаки жидкости в брюшной полости, положительный симптом флюктуации. Портальная гипертензия: асцит, варикозное расширение вен пищевода и желудка, расширение вен передней брюшной стенки в виде «головы медузы», спленомегалия и расширение диаметра печёночных вен при УЗИ, печёночная энцефалопатия.

Прочие признаки, характерные для цирроза печени: телеангиэктазии на верхней половине туловища и лице; ладонная эритема; гинекомастия; атрофия яичек/аменорея; отёки ног (при асците);

шум Крювелье—Баумгартена — венозный шум над животом, связанный с функционированием венозных коллатералей; контрактура Дюпюитрена, более типичная для алкогольного генеза цирроза печени;

изменения концевых фаланг пальцев рук по типу барабанных палочек;

атрофия склетной мускулатуры, отсутствие оволосения в подмышечных впадинах;

увеличение околоушных слюнных желёз (типично для пациентов, страдающих алкоголизмом);

печёночный запах возникает при декомпенсации функции печени, предшествует развитию печёночной комы и сопровождает его; хлопающий тремор также характерен для декомпенсации печёночной функции.

Осложнения

Особенно пристальное внимание нужно уделять признакам развившихся осложнений:

симптомам желудочно-кишечных кровотечений: кровавой рвоте, мелене, систолическому АД менее 100 мм рт. ст. со снижением его на 20 мм рт. ст. при переходе в вертикальное положение, ЧСС более 100 в минуту;

признакам спонтанного бактериального перитонита: разлитой боли в брюшной полости различной интенсивности, лихорадке, рвоте, диарее, признакам пареза кишечника;

спутанности сознания, отражающей развитие печёночной энцефалопатии;

снижению суточного диуреза — вероятному признаку развития почечной недостаточности.

Печёночная энцефалопатия

Симптомы печёночной энцефалопатии включают изменения сознания, интеллекта, поведения и нейромышечные нарушения. Выделяют четыре стадии печёночной энцефалопатии15 (табл. 8). Таблица 8 . Стадии печёночной энцефалопатии Стадия Изменения психического статуса 0 Нарушений и изменений сознания нет, интеллектуальные и поведенческие функции сохранены I Нарушение ритма сна: возможны бессонница или, наоборот, гипер- сомния (также патологическая сонливость днём и бессонница ночью), снижение внимания, концентрации, тревожность или эйфория, раздражительность II Неадекватное поведение, заторможённость, смазанная речь, астериксис III Дезориентация в пространстве и времени, гиперрефлексия, патологические рефлексы, сопор IV Отсутствие сознания и реакции даже на сильные раздражители, кома

Сопутствующие заболевания

Также необходимо выявление сопутствующих заболеваний: патологии, связанной со злоупотреблением алкоголем (например, хронического панкреатита), ХСН (которая может быть обусловлена не только кардиальной патологией, но и гемохроматозом), сахарного диабета (ассоциированного с неалкогольной жировой болезнью печени и гемохроматозом), аутоиммунной патологии, вирусных гепатитов (см. статью «Вирусные гепатиты», раздел «Скрининг»), Следует тщательно изучить семейный анамнез, расспросить пациента в отношении применяемых ЛС.

Оценка нутритивного статуса больного

Своевременное выявление нарушений нутритивного статуса крайне важно для диагностики цирроза печени и тактики ведения пациентов.

Анамнез

Необходимо тщательно расспросить больного о динамике массы тела: какой она была до заболевания, как изменилась в настоящее время, за какой срок он отметил её снижение.

Обязательно нужно целенаправленно расспрашивать пациента о наличии анорексии (последняя может быть связана в том числе с тем, что пища кажется пациентам невкусной из-за низкого содержания поваренной соли), тошноты и рвоты, диареи в сочетании со стеатореей (проявления синдрома мальабсорбции, но могут быть связаны с передозировкой лактулозы).

Следует расспросить пациента о нарушениях диеты, употреблении алкоголя.

Физикальное обследование

% Обязательно определение индекса массы тела (ИМТ).

; Возможные признаки печёночной энцефалопатии (также частично отражающей неправильное питание больного): «порхающий» тремор, психические нарушения. Тем не менее нужно помнить, что психические нарушения могут отражать витаминную недостаточность.

Желтуха, асцит, отёки ног, мышечная атрофия, уменьшение толщины подкожной жировой клетчатки, глоссит могут быть признаками белковой недостаточности.

Акродерматит отражает дефицит цинка, проявления пеллагры — не-достаточность никотиновой кислоты, дерматит — недостаточность эссенциальных жирных кислот.

В рамках физикального обследования желательно зафиксировать в медицинской документации окружность середины предплечья (наблюдение за прогрессированием мышечной атрофии), толщину кожной складки над трёхглавой мышцей плеча (наблюдение за степенью потери подкожной жировой клетчатки).

П ‘рвичный билиарный цирроз

М- элчнокаменная болезнь (холестериновые желчные камни)

Б шиарный рефлюкс-гастрит и рефлюкс-эзофагит П ;рвичный склерозирующий холангит В фусные гепатиты В и С Т ксические и алкогольные поражения печени <14броз и цирроз печени IV /ковисцидоз

В «утрипеченочный холестаз беременных X шестатические заболевания печени у детей X >лестаз после трансплантации печени и других органов П юфилактика колоректального рака и холангиокарциномы

спензия - новая, полностью биоэквивалентная капсулам лекарственная форма урсофалька: 5 мл ложечка) содержат >0 мг урсодеоксихолевой кислоты.Разработана специально для применения у детей и у пациентов с затрудненным глотанием.

Представительство “Др. Фальк Фарма ГмбХ”:

101000, Москва, Милютинский пер., 9, стр, 1 (4-й эт.) Тел./факс: (495) 628-1491, тел.; (495) 628-0952 Е-таНз: сМа1к-тоз@уап<*ех.ги, 1п&>@(МаИфНагта.г11 Урсофальк (11г5оТа1к®)

Состав и форма выпуска 1

1 капсула Урсофалька содержит 250 мг урсодеоксихолевой кислоты; в коробке - 10, 50 или 1( капсул.

5 мл суспензии Урсофалька (1 мерная ложка) содержат 250 мг урсодеоксихолевой кислоты; I флаконах по 250 мл; в коробке - 1 флакон в комплекте с мерной ложкой.

1 таблетка Урсофалька содержит 500 мг урсодеоксихолевой кислоты.

Фармакологическое действие

Гепатопротективное, холелитолитическое и антилитогенное, желчегонное, иммуномодулирующ! антифибротическое, гипохолестеринемическое, противоопухолевое [онкопрофилактическое). Оказывает прямое цитопротективное действие на мембраны гепатоцитов и холангиоцитов (мембран стабилизирующее действие). Под действием препарата в пуле желчных кислот уменьшается содержан гидрофобных [потенциально токсичных) кислот. Уменьшает насыщенность желчи холестерином за ^ угнетения его абсорбции в кишечнике, подавления синтеза в печени и понижения секреции в жел1 повышает растворимость холестерина в желчи, образуя с ним жидкие кристаллы; уменьшает литогенн! индекс желчи. Результатом является растворение холестериновых желчных камней, предупрежден образования новых конкрементов, а также гипохолестеринемическое действие. Достовер задерживает прогрессирование фиброза у больных первичным билиарным циррозом, муковисцидоз< и алкогольным стеатогепатитом, уменьшает риск развития варикозного расширения вен пищево] Подавляет гибель клеток (апоптоз), обусловленную токсичными желчными кислота (антиапоптотическое действие]. Тормозит рост опухолевых клеток (противоопухолевое действие отношении холангиокарциномы, дисплазии и рака толстой кишки).

Показания

Первичный билиарный цирроз, желчнокаменная болезнь (растворение холестериновых желчных камн в желчном пузыре), билиарный рефлюкс-гастрит и рефлюкс-эзофагит, первичный склерозируюи. холангит, вирусные гепатиты В и С, острые и хронические гепатиты различной этиологии с признака холестаза, токсические и алкогольные поражения печени, фиброз и цирроз печени, муковисци; (кистозный фиброз печени), внутрипеченочный холестаз беременных, холестатические заболева* печени у детей (в том числе атрезия желчных протоков), холестаз после трансплантации печени, холес при парентеральном питании, дискинезии желчевыводящих путей, профилактика поражений печс при использовании гормональных контрацептивов и цитостатиков, профилактика холангиокарцино» дисплазии и колоректального рака у пациентов с высоким риском (например, при язвенном колит первичном склерозирующем холангите).

Противопоказания

Острые воспалительные заболевания желчного пузыря и желчных протоков. Закупорка общ( желчного протока или пузырного протока.

Применение при беременности и кормлении грудью

Имеются опубликованные данные о применении препарата во время беременности. В настоящее вре использование препарата следует ограничить вторым и третьим триместрами беременности. Даннь проникновении в грудное молоко нет.

Побочные действия

В отдельных случаях - диарея, кальцификация желчных камней, аллергические реакции (крапивниц Способ применения и дозы

Внутрь (капсулы и таблетки - не разжевывая и запивая небольшим количеством жидкости); г желчнокаменной болезни - 1 раз в день перед сном, при заболеваниях печени - 2-3 раза в сут Суспензия рекомендуется для применения у детей и у пациентов с затрудненным глотанием. Первичный билиарный цирроз: 10-15 мг/кг/сут (при необходимости - до 20-25 мг/кг) в тече! 6-24 мес (до нескольких лет).

Хронические заболевания печени, холестериновые желчные камни: непрерывно в течение дпительн времени (от нескольких месяцев до нескольких лет) в суточной дозе - от 10 мг/кг массы тела (2-5 ке или 10-25 мл суспензии соответственно) до 12-15 мг/кг.

Билиарный рефлюкс-гастрит: 250 мг/сут (1 капе, или 5 мл суспензии); курс - 10-14 дней. Первичный склерозирующий холангит: 12-15 мг/кг/сут (до 20-25 мг/кг) в течение 6-24 мес нескольких лет).

Токсические и алкогольные поражения печени: 10-15 мг/кг/сут в течение 6-12мес и более. Муковисцидоз: до 20-30 мг/кг/сут в течение 6-24 мес и более.

Лабораторные исследования

Обязательные исследования

Общий анализ крови: концентрация гемоглобина, содержание эритроцитов, цветовой показатель, количество ретикулоцитов, содержание лейкоцитов, лейкоцитарная формула, содержание тромбоцитов, СОЭ (тромбоцитопения выступает одним из проявлений гиперспленизма, повышение СОЭ возможно как одно из проявлений иммуновоспалительного синдрома, количество лимфоцитов в крови отражает степень истощения пациента). Биохимическое исследование крови:

активность АЛТ, АСТ (повышены при синдроме цитолиза); также определяют соотношение АСТ/АЛТС; активность ГГТП (может быть единственным лабораторным признаком алкогольной и неалкогольной жировой болезни печени, а также токсического её поражения); активность ЩФ (маркёр холестаза наряду с ГГТП); концентрация общего белка и протеинограмма (снижение общего белка свидетельствует о печёночно-клеточной недостаточности; увеличение содержания у-глобулинов характерно для аутоиммунного гепатита, реже для вирусных гепатитов и первичного билиарного цирроза); концентрация общего билирубина; содержание глюкозы в плазме; концентрация мочевины и креатинина; концентрация в сыворотке крови натрия, калия. Коагулограмма: активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, протромбиновый индекс, фибриноген.

Содержание в крови иммуноглобулинов А (повышены при алкогольном поражении печени), М (повышены при первичном билиарном циррозе), С (повышены при хроническом процессе). Маркёры вирусов гепатитов позволяют достоверно диагностировать этиологию поражения печени:

НВАё;

НВ А§;

анти-НВс 1§М; анти-НВ 1§С;

НВУ ДНК; анти-НСУ;

НСУ РНК;

определение вирусной нагрузки НСУ;

определение генотипа НСУ; анти-НОУ;

НОУ РНК.

Группа крови, резус-фактор.

Общий анализ мочи.

Копрограмма.

Дополнительные исследования

Клинический анализ крови: средний объём эритроцитов, среднее содержание гемоглобина в эритроците.

Биохимическое исследование крови: концентрация железа;

общая железосвязывающая способность сыворотки; насыщение трансферрина, концентрация ферритина (исключение гемохроматоза);

определение клубочковой фильтрации (при подозрении на развитие гепаторенального синдрома).

Исследования для диагностики аутоиммунных заболеваний: концентрация гормонов щитовидной железы: свободный Т4, ТТГ, АТ к тиреоидной пероксидазе — для выявления аутоиммунных поражений (чаще при поражении печени вирусом гепатита С);

содержание криоглобулинов — для выявления криоглобулине- мии;

титр антимитохондриальных АТ (характерны для первичного билиарного цирроза печени — выявляют более чем в 90% случаев);

титр антиядерных АТ (выявляют при циррозе печени вследствие аутоиммунного гепатита);

титр АТ к печёночно-почечным микросомам (апй-ЬКМ,; ха-рактерны для аутоиммунного гепатита 2-го типа); титр АТ к гладкой мускулатуре (обнаруживают в крови при аутоиммунном гепатите 1-го типа).

Исследование фенотипа по о^-антитрипсину (выявление врождённого дефицита а,-антитрипсина).

Определение суточной протеинурии.

Концентрация церулоплазмина (исключение болезни Уилсона-Коновалова, при которой концентрация церулоплазмина снижена).

а-Фетопротеин — его содержание часто повышено при печё- ночно-клеточной карциноме (повышение более 500 нг/мл с высокой степенью достоверности свидетельствует о диагнозе карциномы).

Инструментальные исследования

Обязательные инструментальные исследования

УЗИ органов брюшной полости: печень, селёзенка, система воротной вены, жёлчный пузырь, поджелудочная железа, почки. Заметное повышение эхогенности печени указывает на наличие жировой дистрофии или фиброза, однако показатель неспецифичен.

Увеличение селезёнки, расширение сосудов воротной системы и видимые коллатерали свидетельствуют о наличии портальной гипертензии.

При УЗИ легко можно выявить даже небольшое количество асцитической жидкости, однако определение при УЗИ количества жидкости нередко бывает неточным.

ФЭГДС: при установлении диагноза цирроза печени обязательно её проведение для определения степени выраженности варикозного расширения вен. При их отсутствии эндоскопическое исследование повторяют с интервалами в 3 года. Выделяют три степени варикозного расшения вен пищевода:

степень: варикозно-расширенные вены спадаются при нагнетании воздуха в пищевод;

степень: промежуточная между I и III степенью;

степень: варикозно-расширенные вены вызывают окклюзию пищеводного просвета.

Биопсия печени с гистологическим исследованием биоптата (определение индекса фиброза и индекса гистологической активности). Биопсию печени можно проводить при приемлемых коагуляционных показателях (МНО менее 1,3 или протромбиновый индекс более 60%, количество тромбоцитов более 60х101,/л). Проведение процедуры под контролем УЗИ позволяет уменьшить риск развития осложнений.

Исследование асцитической жидкости.

Определение клеточного состава, в том числе для исключения опухолевой природы асцита.

Биохимическое (в первую очередь определение содержания белка) и микробиологическое исследования.

Для дифференциального диагноза асцита вследствие цирроза печени и асцитов другой этиологии необходимо определить разницу концентраций альбумина в крови и асцитической жидкости: если содержание альбумина в крови превышает таковое в асцитической жидкости более чем на 1,1 г/л, то асцит обусловлен портальной гипертензией в рамках цирроза печенив с.

При содержании нейтрофилов более 250/мм3 устанавливают диагноз спонтанного бактериального перитонита. Дополнительные инструментальные исследования

КТ, МРТ органов брюшной полости: печени, селезёнки, почек, поджелудочной железы — при необходимости для уточнения диагноза.

Дифференциальный диагноз

Обструкция желчевыводящих путей. Характерны желтуха с лихорадкой или без неё, боли в животе. Типично увеличение концентрации билирубина и активности щелочной фосфатазы и трансаминаз. При УЗИ, КТ, МРТ обнаруживают расширение внутрипечёночных жёлчных протоков и общего жёлчного протока, иногда — причину обструкции (например, камень).

Алкогольный гепатит: желтуха, лихорадка, лейкоцитоз с ядер- ным сдвигом влево, боли в животе, алкогольный анамнез. Для подтверждения диагноза проводят УЗИ печени, в ряде случаев возникает необходимость в биопсии печени.

Токсическое воздействие ЛС и других веществ: указания в анамнезе на их употребление. Необходимо помнить, что к жировой дистрофии печени и фиброзу может приводить длительное парентеральное питание.

Вирусные гепатиты. Возможны желтуха, дискомфорт в животе, тошнота, рвота, увеличение активности трансаминаз. Клиническая картина может варьировать от минимальных симптомов (при хроническом гепатите С) до фульминантной печёночной недостаточности. Для установления диагноза необходимо проведение серологического исследования на маркёры вирусов. Аутоиммунный гепатит. Чаще наблюдается у женщин молодого возраста. Характерна выраженная слабость в сочетании с желтухой. В дебюте заболевания отмечают повышение активности трансаминаз, в последующем — типичные признаки хронического поражения печени: повышение концентрации билирубина, снижение содержания протромбина, повышение МНО. Часто обнаруживают поликлональную гипергаммаглобулинемию. Для установления диагноза необходимо обнаружение антиядерных АТ, АТ к гладкомышечным клеткам, АТ к печёночно-почечным микросомам.

Первичный билиарный цирроз. Наиболее типичен для женщин в возрасте 40—60 лет. Для ранней стадии характерно бессимптомное течение со случайным выявлением повышенной активности щелочной фосфатазы. Отмечают слабость, кожный зуд и, позднее, желтуху. Активность трансаминаз обычно увеличена незначительно. В 90% случаев можно обнаружить антимитохондриальные АТ.

Первичный склерозирующий холангит. Чаще возникает у мужчин в возрасте 20—30 лет. Часто диагностируют у бессимптомных пациентов с повышенной активностью ЩФ, особенно у больных с диагностированными воспалительными заболеваниями толстой кишки (обычно с неспецифическим язвенным колитом). Характерны желтуха, зуд, боли в животе, похудание. Активность трансаминаз обычно повышена не более чем в 5 раз. Диагноз устанавливают при эндоскопической холангиографии. Неалкогольная жировая болезнь печени. Характерна для людей с ожирением, страдающих сахарным диабетом и имеющих гипер- липидемию, но также может возникать у лиц худощавого телосложения. Единственным изменением биохимических показателей может быть увеличенная активность ГГТП. У некоторых больных прогрессирует до цирроза печени. При УЗИ выявляют признаки жировой инфильтрации печени (стеатоз). Для уточнения диагноза и стадии показано проведение биопсии печени.

Врождённая патология.

Наследственный гемохроматоз. Более характерен для мужчин 35—40 лет. Наблюдают повышенную утомляемость, боли » животе, артралгии, нарушения половой сферы (импотенцию/ аменорею), гепатомегалию, гиперпигментацию (типичен «брон-зовый» цвет кожных покровов), похудание, спленомегалию. В поздних стадиях заболевания возникают желтуха и асцит. Для установления диагноза необходимо определение мутаций гена НРЕ{С282У, НбЗО), насыщения трансферрина и концентрации в крови ферритина. Биопсия печени полезна при подозрении на гепатоцеллюлярную карциному на фоне гемохроматоза. Болезнь Уилсона—Коновалова (гепато-лентикулярная дегенерация). Начинается, как правило, в молодом возрасте, симптоматика вариабельна: слабость, потеря аппетита, боли в животе, тремор, нарушения координации, мышечная дистония, психические нарушения. Поражение печени также варьирует от невыраженных изменений до фульминантной печёночной недостаточности. Типично повышение активности трансаминаз, концентрации билирубина, однако активность ЩФ находится в пределах нормы. Диагноз предполагают при снижении сывороточной концентрации церулоплазмина и выявлении кольца Кайзера—Флейшера при исследовании роговицы щелевой лампой. Для подтверждения диагноза проводят исследование экскреции меди с суточной мочой и биоптатов печени с опре-делением содержания в них меди.

Недостаточность а,-антитрипсина.

Застой в печени при ХСН. Характерны симптомы ХСН, гепатоме- галия, спленомегалия, тяжесть в правом подреберье, повышение активности трансаминаз, увеличение концентрации билирубина, иногда повышение МНО и снижение концентрации альбумина. Для подтверждения диагноза проводят ЭхоКГ, допплерографию печени и её сосудов. Длительная ХСН может привести к развитию кардиального фиброза печени.

Холестаз. Характерны желтуха, повышенная активность ЩФ и трансаминаз. Наиболее часто возникает как побочный эффект ЛС или на фоне сепсиса. Для подтверждения диагноза возможно проведение биопсии.

Обструктивные нарушения в системе печёночной вены (в том числе синдром Бадда—Киари). Типичны гепатомегалия, боли в животе, тошнота и рвота, рефрактерный асцит, желтуха. Для установления диагноза необходимо провести допплерографию выносящих сосудов печени.

Криптогенный цирроз печени диагностируют при отсутствии клинико-лабораторных признаков других причин цирроза.

Консультации по поводу диагноза

Офтальмолог: обязательно исследование с применением щелевой пмпы для обнаружения кольца Кайзера—1Флейшера.

Кардиолог: при выраженных явлениях застойной ХСН для лечения основного заболевания, приведшего к кардиальному циррозу печени.

Психиатр: при алкогольной зависимости, а также печёночной энцефалопатии для дифференциального диагноза с психиатрической патологией.

¦* Медицинский генетик: при предполагаемом наследственном характере заболевания и необходимости генетического консультирования родственников больного первой степени родства. Хирург-трансплантолог: для определения возможности и целесообразности трансплантации печени.

ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения

Прекращение или замедление прогрессирования цирроза печени. Уменьшение или устранение клинических проявлений и ослож-нений цирроза печени.

Повышение качества и продолжительности жизни больных с циррозом печени.

Лечение циррозов печени складывается из следующих мероприятий.

Лечение основного заболевания. Антифибротическая терапия находится на стадии экспериментальной разработки.

Поддержка оптимального нутритивного статуса.

Предупреждение развития осложнений: кровотечения из варикоз- но-расширенных вен, асцита, почечной недостаточности, печёночной энцефалопатии, спонтанного бактериального перитонита. Лечение развившихся осложнений.

Показания к госпитализации

Стационарному лечению подлежат больные циррозом печени с наличием признаков декомпенсации (классы В и С по Чайлду—Пью). Продолжительность стационарного лечения в зависимости от степени тяжести цирроза составляет 28—56 дней.

Госпитализация показана также в следующих ситуациях.

При подозрении на кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (смертельно опасное осложнение) — наличие кровавой рвоты или мелены, а также гемодинамические признаки внутреннего кровотечения (см. выше раздел «Анамнез и физикаль- ное обследование»).

При наличии печёночной энцефалопатии8 с III—IV стадии, а также

стадии при невозможности осуществлять адекватное наблюдение и лечение в амбулаторных условиях.

При развитии осложнений асцитаА:

затруднений дыхания, требующих проведения лапароцентеза и на-блюдения за больным после удаления асцитической жидкости; появления выраженного дискомфорта в животе, требующего проведения лапароцентеза и исключения спонтанного бактериального перитонита;

разрывов пупка вследствие чрезмерного внутрибрюшного давления, при которых необходима хирургическая коррекция. При развитии на фоне цирроза печени почечной недостаточности (гепаторенального синдрома)А, диагностируемой в первую очередь при повышении концентрации сывороточного креатинина более 132 мкмоль/л [1,5 мг%].

Немедикаментозное лечение

Режим

Ограничение физической активности зависит от тяжести состояния больного. При компенсированном циррозе физические нагруби средней интенсивности не противопоказаны. При каждом посещении врача больного необходимо взвешивать и измерять окружность живота — мониторинг нутритивного статуса, а при наличии асцита — увеличения объёма асцитической жидкости.

Диета

Необходимо оценить нутритивный статус пациента: у 35—80% больных с циррозом обнаруживают недостаточное питание с дефицитом поступления белка и калорий8.

Рекомендуемая энергетическая ценность рациона при неосложнённом циррозе печени13 — 30—40 ккал/кг при количестве белка 1 — 1,5 г/кг массы тела. Углеводы должны покрывать 70—80% суточной энергетической потребности, жиры — 20—30%. Подобный рацион необходим для предупреждения развития кахексии.

При осложнённом циррозе8 в сочетании с недостаточным питанием энергетическую ценность рациона увеличивают до 40— 50 ккал/кг при поступлении белка в количестве 1 — 1,8 г/кг массы тела. Рацион направлен на восстановление нормального нутри-тивного статуса.

При развитии асцита ограничивают поступление натрия до 2 г/сут и жидкости.

При развитии тяжёлой печёночной энцефалопатии ограничивают поступление белка до 20—30 г/сут. После улучшения состояния содержание белка увеличивают каждые 3 дня на 10 г до ежедневного потребления 1 г на 1 кг массы тела.

« Нужно обеспечить поступление достаточного количества витаминов и минералов путём назначения мультивитаминов, принимаемых 1 раз в день. Больным, страдающим алкоголиз-мом, обязательно дополнительное введение в рацион тиамина (10 мг/сут внутрь) и фолатов (1 мг/сут внутрь). Следует исключить применение больших доз витамина А и потребление продуктов, обогащённых железом.

Полный отказ от алкоголя при алкогольном циррозе улучшает прогноз. Если у больного, который прекратил употребление алкоголя, не было кровотечения из варикозно-расширенных вен, желтухи или асцита, то цирроз печени не влияет на прогноз.

Лекарственная терапия

Специфическая противовирусная терапия

Цирроз печени, развившийся вследствие хронического гепатита В, класс А по Чайлду—Пью: интерферон альфа по 9-10 МЕ 3 раза в неделю на протяжении 4—6 мес (при плохой переносимости дозу снижают) или ламивудин в дозе 100 мг/сут как минимум в течение года.

Цирроз печени, развившийся вследствие хронического гепатита В, класса В или С по Чайлду—Пью: ламивудин в дозе 100 мг/сут в течение года и более.

:: Цирроз печени, развившийся вследствие хронического гепатита С, класс А по Чайлду-Пью: интерферон альфа по 3 МЕ 3 раза в неделю на протяжении 6—12 мес в комбинации с рибавирином по 1000—1200 мг/сут. На более выраженных стадиях заболевания противовирусная терапия малоэффективна.

Симптоматическая терапия

Для уменьшения выраженности кожного зуда назначают колестирамин в дозе 1—4 г внутрь перед каждым приёмом пищи. В качестве противозудных препратов второй линии возможно назначение налтрексона, урсодеоксихолевой кислоты, дифенгидрамина.

При бессоннице также возможно назначение дифенгидрамина, а также амитриптилина.

Хирургическое лечение

Профилактика кровотечений. У пациентов с выраженным варикозным расширением вен пищевода и отсутствием кровотечений в анамнезе методом выбора считают эндоскопическое лигирование пищеводных венА. Лигирование расширенных вен показало большую эффективность по сравнению со склеротерапиейА.

При наличии в анамнезе кровотечений эндоскопическое лигирование проводят каждые 1—2 нед до тех пор, пока при ФЭГДС не будет видно варикозное расширение вен. В последующем ФЭГДС проводят через 3 мес, а затем — каждые 6 мес.

Трансплантация печени. У больных с терминальными стадиями заболеваний печени (класс С по Чайлду—Пью) необходимо решить вопрос о трансплантации печени. В качестве временной меры (до проведения трансплантации печени) для этой группы пациентов можно рассмотреть возможность наложения трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта.

Показания к консультации специалистов

Специалист по нутритивной терапии.

Психолог — при необходимости существенных изменений в образе жизни пациента в связи с его заболеванием.

Хирург-трансплантолог — для определения возможное™ и целесообразности трансплантации печени.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО

После выписки все больные подлежат диспансерному наблюдению в амбулаторных условиях.

При каждом посещении врача следует оценивать необходимость лабораторно-инструментального обследования для выявления асцита, спонтанного бактериального перитонита, внутреннего кровотечения, печёночной энцефалопатии, гепаторенального синдрома. Также необходимы оценка соблюдения больным всех врачебных рекомендаций, выявление возможных побочных эффектов лекарственной терапии.

ФЭГДС проводят с интервалами 3 года, если при первом об-следовании варикозные узлы не выявлены, и 1 год, если видны варикозные узлы небольших размеров. После успешного эндоскопического лигирования узлов ФЭГДС повторяют через 3 мес, а в последующем — каждые 6 мес.

Всех больных с циррозом печени необходимо вакцинировать против вирусных гепатитов А и Вв (кроме больных с циррозом в исходе ХГВ).

У всех больных с циррозом печени каждые 6 мес необходимо проводить скрининг на гепатоцеллюлярную карциному с помощью УЗИ печени и определения концентрации в крови а-фетопротеинав.

ОСЛОЖНЕНИЯ Портальная гипертензия и кровотечения из варикозно-расширенных вен

Профилактика. Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка сопровождаются высокой летальностьюд, что диктует необходимость проведения профилактических мероприятий. Сразу после установления диагноза цирроза печени обязательно выполнение фиброэзофагогастроскопии для оценки выраженности варикозного расширения вен.

При варикозном расширении вен пищевода и желудка для снижения давления в воротной вене и уменьшения частоты кровотечений назначают неселективные |3-адреноблокаторы — лропранололлили надололв. Частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое должна снизиться на 25% от исходного уровня. При наличии в анамнезе кровотечений из варикозно-расширенных вен при применении пропранолола или надололаА с профилактической целью во время ФЭГДС необходимо контролировать венозное давление в венах пишевода и желудка; оно не должно превышать 12 мм рт. ст.

При невозможности применять (3-адреноблокаторы показано эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода', и только при невозможности проведения такового рассматривают возможность назначения изосорбида мононитрата (20 мг 2 раза в день)15.Возможна комбинация неселективных (З-адреноблокаторов и изосорбида мононитрата.

В случае, если вышеперечисленные методы неэффективны, в качестве альтернативных методов профилактики кровотечения возможно проведение шунтирующих операций или трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного стентированияс.

Лечение кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка проводят в условиях отделения реанимации.

Устанавливают зонд Сэнгстакена—Блэкмура (баллонная тампонада пищевода).

Катетеризируют центральную вену для введения препаратов крови и растворов. По показаниям проводят переливание свежезамороженной плазмы для устранения дефицита факторов свёртывания, переливание эритроцитарной массы для стабилизации гемодинамики: показатель гематокрита необходимо поддерживать на уровне не менее 30% или не менее исходного.

Обеспечивают защиту дыхательных путей у больных с массивным кровотечением или при признаках печёночной энцефалопатии. Начинают антибиотикотерапию (см. ниже раздел «Инфекционные осложнения»).

Дополнительно проводят фармакотерапию, направленную па снижение давления в системе воротной вены (вазопрессин, нитроглицерин, соматостатин и его аналоги).

Источник кровотечения устанавливают поданным эндоскопии, которую выполняют сразу после завершения реанимационных мероприятий. Во время эндоскопии проводят лечебные мероприятия, направленные на остановку кровотечения. Выполняют эндоскопическое лигирование вен или склеротерапию (что менее предпочтительно-^) — подробнее см. выше раздел «Хирургическое лечение».

При сохраняющемся кровотечении у больных с невысоким операционным риском (цирроз класса А по Чайлду—Пью) альтернативой служит операция наложения портосистемного шунта или прошивания варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.

Асцит

Тактика ведения. Показаны мероприятия, направленные на замедление прогрессирования асцитического синдрома. Также необходимо своевременное выявление гипонатриемии и почечной недостаточ ности.

Необходимо взвешивание пациента при каждом посещении врача. Также в обязательном порядке измеряют и фиксируют в медицинской документации окружность живота.

Следует определять сывороточную концентрацию калия, натрия, остаточного азота, креатинина, по меньшей мере ежегодно или при необходимости (например, при подозрении на задержку жидкости при чрезмерной диуретической терапии).

Ограничение употребления поваренной соли (1—3 г/сут)А.

« Ограничение употребления жидкости при наличии гипонатриемии (концентрация натрия менее 120 ммоль/л).

Проводят активную диуретическую терапию (сгшронолактонА или спиронолактон + фуросемидА) либо в качестве альтернативной лечебной тактики применяют лапароцентез.

При рефрактерном асците рассматривают возможность хирургических манипуляций: перитонеовенозное шунтирование, трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование.

Причины декомпенсации. Необходимо выявить факторы, лежащие в основе декомпенсации цирроза, среди которых можно выделить следующие.

Несоблюдение диеты: увеличение солевой нагрузки.

Нарушение дозы и режима приёма Л С.

Приём алкоголя.

Ятрогенные факторы: инфузии солевых растворов и др. Желудочно-кишечное кровотечение.

Развитие печёночно-клеточной карциномы.

Инфекционные осложнения.

Тромбоз воротной вены.

Лекарственная терапия. Фармакотерапию проводят под контролем массы тела, окружности живота, периферических отёков, диуреза, признаков печёночной энцефалопатии, лабораторных параметров (концентрация натрия, калия и креатинина крови).

Применяют спиронолактон в средней дозе 100-200 мг/сут (до 400 мг/сут)А. При недостаточной эффективности назначают комбинированную схему приёма диуретиков: спиронолактон + фуросемид. Начальная дозировка составляет 100 мг спиронолак- тона + 40 мг фуросемидаА. Ежедневное снижение массы тела при положительном диурезе должно составлять не более 500 г при отсутствии периферических отёков и до 800—1000 г при наличии таковых. Максимальная суточная доза препаратов составляет 400 мг спиронолактона + 160 мг фуросемида.

При низком содержании альбумина крови для повышения онко- тического давления проводят инфузии альбумина.

В случае отсутствия эффекта от максимальной дозы диуретиков, а также при развитии выраженных побочных эффектов, препятствующих усилению мочегонной терапии, асцит следует считать рефрактерным.

При почечной недостаточности, возникшей на фоне диуретической терапии, следует отменить мочегонные ЛС и при необходимости провести лапароцентез с удалением большого количества асцитической жидкости*.

Лапароцентез — один из методов лечения рефрактерного асцита; его необходимо сочетать с внутривенной инфузией альбумина. Лапа-роцентез — временная мера; с целью более длительного контроля над рефрактерным асцитом проводят перитонеовенозное шунтирование или трансъюгулярное внутрипечёночное шунтирование/стентирование (если планируется трансплантация печени).

По данным контролируемых исследований', тактика частого проведения лапароцентезов с удалением большого количества жидкости выступает достойной альтернативой диуретической терапии, поскольку выживаемость и частота осложнений при обоих вариантах ведения одинакова.

Следует удалять асцитическую жидкость каждые 2 нед или при появлении симптоматики (выраженное напряжение брюшной стенки, затруднение дыхания).

Если удаляется более 5 л жидкости, то на каждый дополнительный литр удалённой жидкости следует в/в вводить 6,25 г альбумина до общего его количества не более 50 г. Предотвращает развитие дефицита объёма циркулирующей крови (ОЦК).

Печёночная энцефалопатия

Для успешного лечения печёночной энцефалопатии необходимо в первую очередь устранить провоцирующие факторы и провести коррекцию вызванных ими нарушений.

Причины. К провоцирующим факторам относят следующие: кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода; приём седативных препаратов и транквилизаторов; массивная диуретическая терапия; употребление алкоголя; инфекционные осложнения;

операции наложения портокавального анастомоза; избыточное употребление животных белков; хирургические вмешательства по поводу других заболеваний;

лапароцентез с удалением большого количества асцитической жидкости без дополнительного введения альбумина. Профилактика. Мероприятия, направленные на предупреждение печёночной энцефалопатии, следующие.

Первичная (при отсутствии кровотечений в анамнезе) и вторичная (при их наличии в анамнезе) профилактика кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (см. выше раздел «Портальная гипертензия и кровотечения из варикознорасширенных вен»).

При развившемся кровотечении для предупреждения спонтанного бактериального перитонита и сепсиса показано назначение антибиотиков.

Профилактика спонтанного бактериального перитонита. Профилактика запора, предпочтительно с помощью назначения небольших доз лактулозы. Их необходимо подбирать таким образом, чтобы добиться стула мягкой консистенции 2—3 раза в день. Обычно доза составляет от 30 до 120 мл/сут.

Исключение седативных ЛС и наркотических анальгетиков. Предупреждение нарушений функций печени и электролитных нарушений: почечной недостаточности, метаболического алкалоза, гипокалиемии, дегидратации, чрезмерного диуретического эффекта.

Диета" с . В начальных стадиях печёночной энцефалопатии (стадии

II) рекомендуют уменьшить содержание белка в ежедневном рационе до 40—60 г/сут, при стадиях III—IV — строго до 20 г/сут. 75% суточной энергетической потребности должно обеспечиваться за счёт углеводов, 25% — за счет жиров. При улучшении состояния больного содержание белка в диете увеличивают до обычных величин.

Медикаментозная терапия направлена на уменьшение гиперам- мониемии.

С целью уменьшения образования токсинов, в том числе и аммиака в толстой кишке, применяют антибактериальные препараты: метронидазол (всасывается, 250 мг внутрь 4 раза вдень, через 3-4 дня — 2 раза вдень), ванкомицин (невсасывающийся антибиотик, 250 мг внутрь 3 раза в день), ципрофлоксацин.

Назначают препараты, усиливающие обезвреживание аммиака: орнитин-аспартат в/в в дозе 20—40 г/сут и/или перорально в дозе 18 г/сут.

Применяют лактулозу перорально и/или в виде клизм.

Для уменьшения тормозных процессов в ЦНС назначают антагонист бензодиазепиновых рецепторов флумазенил.

Инфекционные осложнения

Инфекционные осложнения (в первую очередь спонтанный бактериальный перитонит) при асците наблюдаются часто, в связи с чем возникает необходимость их профилактики. Признаками присоединения инфекции могут быть повышение температуры тела и боли в животе. Для профилактики бактериальной инфекции госпитализированным больным с асцитом показано назначение антибиотиков в следующих случаях:

концентрация белка в асцитической жидкости менее 1 г%; кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка'4 (инфекционные осложнения развиваются у 20% пациентов в течение 2 сут после возникновения кровотечения; в течение

нед пребывания в стационаре частота бактериальных осложнений увеличивается до 53%в);

наличие в анамнезе спонтанно возникшего бактериального перитонита.

Применяют норфлоксацин в дозе 400 мг/сутА, триметоприм-суль- фометоксазол (160 мг/800 мг ежедневно в течение 5 дней в неделю)', ципрофлоксацин (750 мг 1 раз в неделю)'.

При высокой вероятности инфекционных осложнений на фоне желудочно-кишечного кровотечения назначают следующую схему: ципрофлоксацин (400 мг/сут) + амоксициллин+клавулановая кислота (3 г/сут в/в, затем перорально в течение 3 дней после остановки кровотечения).

Для лечения спонтанного бактериального перитонита используют цефотаксим (2 г 3 раза в сутки в/в в течение 7 дней), альтернативный антибиотик амоксиниллин+клавулановая кислота (1,2 г в/в каждые 6 ч в течение 14 дней).

Необходимо рассмотреть целесообразность длительного приме-нения антибиотиков в амбулаторных условиях для профилактики рецидивирующего подострого бактериального перитонита.

Почечная недостаточность

Почечную недостаточность диагностируют при повышении концентрации сывороточного креатинина более 132 мкмоль/л (1,5 мг%) и снижении суточного диуреза. Для установления диагноза гепаторенального синдрома необходимо исследовать мочевой осадок, в котором не должно быть никаких изменений. Необходима своевременная профилактика.

При каждом посещении врача следует оценивать соблюдение больным режима приёма всех предписанных ЛС. Необходимо избегать назначения нефротоксичных ЛС, например аминогликозидов и НПВП. Также нефротоксическое воздействие могут оказывать ингибиторы ангиотензинпревращаюгцего фермента (АПФ), |3-лактамные антибиотики, сульфаниламиды, рифампицин, диуретики.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

Обязательно полное исключение алкоголя и прекращение курения (выступающего самостоятельным фактором риска развития фиброза печени при гепатите Св с).

Подробные рекомендации по диете см. выше раздел «Немедикаментозное лечение. Диета».

Следует обучить больного самостоятельно выявлять признаки побочных эффектов принимаемых ЛС.

Пациента необходимо предупредить о признаках возможных осложнений, к которым относят: отёки и увеличение живота; боли в животе; нарушения сознания; рвоту кровью;

дёгтеобразный стул или появление в каловых массах крови; уменьшение диуреза; потерю массы тела.

Больному с асцитом необходимо ежедневно измерять массу тела, также желательно измерять количество суточной мочи.

ПРОГНОЗ

Пяти- и 10-летняя выживаемость представлена в табл. 9е (данные Американской коллегии терапевтов).

Таблица 9. Пяти- и 10-летняя выживаемость при циррозе печени в зависимости от этиологии Этиология цирроза 5-летняя выживаемость, % 10-летняя выживаемость, % Алкоголь 23 7 Криптогенный цирроз 33 20 ГепатитС 38 24 Гепатит В 48 20 Гемохроматоз 41 22 Аутоиммунная патология 46 23 Первичный билиарный цирроз 56 39

.ПАКТО ФИЛЬТР’

со с;вс:

Выводит патогенную микрофлору и токсины

Стимулирует рост бифидо- и лактобактерий

- ДОГ 1НИ 11ЛоНЫИ ИС! О* РИЩЬ'ВНХ ВОЛОКОН 1ЛИГНИИЛ! И /'АКТУЯОЗЫ

'*--е

дисбактериоза после антибиотиков

дисбактериоза на фоне хронических заболеваний ЖКТ

синдрома раздраженного кишечника со склонностью к запорам и неустойчивому стулу

острых и хронических заболеваний печени

атопических дерматитов

Теперь лекарственное средство

Под ред ЮН Беленкова. Р I Уг анока. Е И. Ча:шва Российское

рег.пирагорное общшво (Российское общество пульмонологов)

Российская ассоциация эндокринологов

Российская ассоциация алпер! ологов и клинических иммунологов

Всероссийское общество неврологов

Межрегиональная

ассоциация

офтальмологов России

<< | >>
Источник: В.Т. Ивашкин. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 208 с.. 2008

Еще по теме ФИБРОЗ И ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ:

  1. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
  2. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
  3. ФИБРОЗ И ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
  4. БИОПСИЙНАЯ ДИАГНОСТИКА ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ
  5. БОЛЕЗНИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ, ПРИВОДЯЩИЕК ФОРМИРОВАНИЮ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
  6. Цирроз печени
  7. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
  8. Циррозы печени (шифр К 74)
  9. Б.2. Алкогольный цирроз печени
  10. Алкогольные повреждения и цирроз печени
  11. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
  12. ПЕРВИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
  13. Цирроз печени
  14. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ ПЕРВИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ