<<
>>

АСЦИТ

Асцит — наличие свободной жидкости в брюшной полости. Предполагается, что периферическая вазодилатация является причиной уменьшения почечного кровотока, задержки соли и воды, а ПГ является основной причиной накопления жидкости в брюшной полости, В патогенезе асиита придается значение низкому онкотическому давлению плазмы, повышенному лимфообразованию и гормональным нарушениям (повышение уровней ренина и ангиотензина, гипераль- достеронизму).

Причины асцита

Большинство причин (90%) связано с хроническими забо-леваниями печени или с метастазами рака по брюшине, к менее частым причинам относятся нефротический синдром и сердечная недостаточность, и гораздо реже асцит возникает при других заболеваниях (синдром Бадда-Киари, блокада ворот ной вены, туберкулезный перитонит, хилезный асцит, панкреатит, уремический асцит, констриктивный перикардит, псевдомиксома брюшины, мезетелиома брюшины).

Асцит может возникнуть внезапно пли развиться постепенно, а течение нескольких месяцев, сопровождаясь метеоризмом.

Выявление свободной жидкости (более 1,5 л) не вызывает т рудностей и производится обычными клиническими методами. При перкуссии у больных с асцитом обнаруживается тупость над боковыми областями живота, а посредине — кишечный тимпанит. Помещение больного на левый бок высыпает смещение тупого звука книзу, и он определяется над левой половиной брюшной полости, а в области правого фланга выявляется тимпанический звук. При наличии осумкован- ной жидкости, обусловленной слипчивым перитонитом туберкулезной этиологии или кисты яичника, тимпанит не изменяется при перемене положения. Для выявления небольшого количества жидкости применяется перкуссия в положении больного стоя: при асците появляется тупость или притупленный звук в нижних отделах живота, исчезающий при переходе больного в горизонтальное положение. При большом количестве асцитической жидкости появляются такие дополнительные симптомы, как пупочная и паховая грыжи, варикозное расширение вен голени, геморроидальных вен, смещение диафрагмы вверх, смещение сердца и повышение давления в яремной вене.
Механическими факторами объясняются также часто встречающиеся у больных аеиитом диафрагмальная грыжа и пищеводный рефлюкс, которые способствуют повреждению слизистой пишевода с развитием кровотечения из вен пищевода. Иногда у больных с асцитом, обусловленным циррозом, присоединяется плевральный вы лот. обычно на правой стороне. Одним из основных механизмов образования плеврального выпота является движение перитонеальной жидкости наверх через диафрагмальные лимфатические сосуды, также известную роль могут играть приобретенные дефекты диафрагмы и повышенное портальное давление.

Асцитическая жидкость представляет собой' как бы ультрафильтрат плазмы, ее компоненты находятся и динамическом равновесии с составляющими плазмы.

Присоединение бактериального перитонита сопровожда-ется болью в животе, оэнооом. лихорадкои, увеличением ас-цита, напряжением мышц передней брючной стенки, ослаб-лением кишечных шумов. лепк0дп:030м. нередко зякефх 10- патией и даже комой.

Быстрое накопление аеиптичеокои жидкости характерно для де ко м п е н с и ро ва н н о го ПП. малигни заиип I включая гепатому), тромбоза портальной или седетеночнои вены и синдрома Балда-Киари.

Асцит при алкогольном поражении П и поджелудочной железы может быть связан с развившейся печеночной декомпенсацией на фоне ЦП или панкреат нтом. Высокое содержание амилазы насцитической жидкости более характерно.ия панкреатического асцита, но для окончательного решения этого вопроса необходимо принять но внимание и результаты исследования функции печени.

Тяжелую застойную сердечную недостаточность (право- жечудочковею). констриктивный перикардит или синдром Бадда-Киари трудно отдифференцировать от ЦП. так как эти заболевания имеют ряд одинаковых симптомов (генатомега- .«**» повышение венозного давления и асцит). Однако при застойной сердечной недостаточности, в отличие от ЦП, име-ется симптом Пдеша, отсутствуют «печеночные знаки» («со-судистые звездочки», «печеночные» ладони и др.), спленоме- гаяия, варикозно расширенные вены пищевода, гипоальбуми- немия, лабораторные синдромы цитолиза, холеетаза, мезен-химального воспаления и др.

К тому же вторичный ЦП. связанный с застойной сердечной недостаточностью встреча-ется чрезвычайно редко, а если он все же имеет место, то наи-более вероятной причиной его развития являются другие эти-ологические факторы (вирус гепатита В или С или хроническая алкогольная интоксикация).

Большие кисты яичника могут иногда симулировать асцит (у этих больных наиболее выраженное притупление перкуторного звука отмечается в околопупочной области).

Специальные исследования

Ультрасонография сердца или сканирование его с определением объемов с целью исключения выпотного и конст- риктивного (спаечного) перикардита.

Ультрасонография брюшной полости, если имеется подозрение на кисту или солидные опухоли (этот метод может быть также полезным, если имеется небольшое количество асцитической жидкости и для проведения парацентеза иод контролем зрения).

а-фетопротеин, если есть подозрение на гематому

Абдоминальный парацентез. Исследование асцитической жидкости является важным, особенно когда асцит диагностирован впервые, при наличии симптомов перитонита', печеночной энцефалопатии или по другим клиническим показаниям. В каждой порции необходимо оценить цвет жидкости, содержание в ней белка, провести микроскопию, посев,

Диагностический парацентез выполняют в стерильных условиях иглой диаметром до 1,5 мм>. йод местной анестезией производят прокол в правом1 нижнем1 углу живота и извлекают до 50 мл жидкости. Существенное значение для диагностики имеет оценка характера перитонеальной жидкости (геморрагическая, хилезная), определение в ней содержания белка, лейкоцитов и эритроцитов. Повышенное содержание амилазы указывает на панкреатическую природу асцита, а высокое содержание гликозамингликанов характерно для ме- зотелиомы. Неикфимированн я асцитическая жидкость при циррозе печени имеет плогн >сть ниже 1015, содержание белка менее 25 г/л, число лейкоцитов менее 250 в 1 мкл, из них около1 27% ¦— палоч коядерн ые нейтрофилы; при перитоните число лейкоцитов превышает 500 в 1 мкл, часто выявляется рост бактериальной флоры (возможен подбор антибактериальной терапии).

Перитонеальная жидкость типа экссудата наблюдается при раковом,туберкулезном, панкреатическом и микседематозном асште.

При раковом асците наряду с большим количеством белка имеет место лейкоцитоз (свыше 300 в 1 мкл) и высокая активность ЛДГ. При геморрагическом асците преобладают эритроциты (более 1,3 х 104??? мкл). Особенности асцитической жидкости с учетом заболевания приведены в табл. 9.6.

Таблица 9.6. Особенности асцитической жидкости с учетом заболевания Заболевание Внешний вил Содер-

жание

белка,

г/л Содержание эритро-цитов в 1 ч*сг лейкоцитов в I мкг : Цирроз печени, ! асцит Светло-желтый 5-25

(транс

судат) 1% < 250 Цирроз печени, перитонит

: (СБП) Мутный 50 и > Нетипично > 250

прем мушестнеино нсйтрофилы Опухоль (асцит) Г еморрагический > 25 20% и > <100

разные клетки Сердечная

недостаточность

(асцит) Светло-желтый 5-25 Нетипично < 100 Туберкулез,

перитонит Чаше хилезный

(молочный),

иногда

геморрагический 30-35 Нетипично .. 250, пресюладают ли чфоинты Панкреатит

(асцит,

перитонит) Мутн ы й 30-35 Различно Различен, важно

определить

амилазы Нефротический синдром (асцит) Темн о-желтый <25 Нетипично Разные клетки, важна окраска су;шпом

Примечание. Содержание белка < 25 г/л — транссудат; > 30 г/л — экссудат: рост любой микрофлоры считается патологией, чаще перитонит. Обнаружение любых злокачественных клеток подтверждает диагноз опухоли.

Другие исследования осуществляются при наличии показаний. Необходимо выявить основную причину асцита, так как без этого невозможно назначить адекватное лечение. Не-печеночные причины асиита можно предположить при отсутствии измененных лабораторных показателей, характеризующих', например, ЦП (ферменты П, факторы свертывания крови). При этом следует обратить внимание на сывороточный альбумин (надо иметь в виду интестинальную и мочевую потерю белка).

Наиболее информативным методом при диагностике асцитов неясного происхождения является лапароскопия с прицельной биопсией брюшины и П.

Ведение

Лечение асцита должно быть направлено прежде всего на устранение причин, его вызвавших, если это, конечно, возможно.

Основные данные, с помощью которых оцениваются результаты лечения:

Ежедневное взвешивание.

Ежедневное измерение окружности живота.

Тщательное сопоставление количества выпитой жидкости и выделенной мочи.

Регулярный контроль за электролитами, мочевиной и креатинмном крови.

Повторные физикальные осмотры с целью выявления возможных осложнений основного заболевания и оценки эффективности проводимой терапии.

В настоящее время ведутся дискуссии о ведении этихболь- ных: диуретики или парацентез? Большинство авторов рекомендуют использовать диуретики и низкосолевые диеты, а парацентез проводить только при рефрактерных асцитах.

Перед назначением соответствующей диуретической терапии необходимо выяснить, какую медикаментозную терапию получает больной, особенно препараты, способные задерживать жидкость в организме и ухудшать функцию почек (например. нестероидные противовоспалительные средства), а также оценить результат исследования асцитической жидкости.

Цвет асцитической жидкости:

!.

Соломенно-желтый — ЦП,нефротический синдром, сердечная недостаточность.

Геморрагический — карцниоматоз, панкреатит.

.3. Мутный — инфекция (перитонит), панкреатит, туберкулез.

Молочный — хилез, псевдохилез.

Исследование асцитической жидкости взависимости от ее цвета и предполагаемого диагноза рекомендуется проводить дифференцированно:

Независимо от предполагаемого диагноза обязательно исследуется белок: в транссудате — меньше 25 г/л (цирроз печени или гипоалъбуминемия); в экссудате — более 30 г/л (малигнизация или воспаление).

У тяжелых больных проводят бактериологическое (посев) и бактериоскопическое (окраска по Грамму) исследование жидкости. Любой бактериальный рост является патологическим. Более 1 бактерии в 1 мл или более 250 нейтрофилов в 1 мм указывают на бактериальный перитонит.

При подозрении на туберкулезный асцит проводятся специальные бактериологические и бактериоскопические исследования асцитической жидкости (реакция Циль-Нильсо- на и др.).

При мапигнизаиии в цитологическом препарате обнаруживаются злокачественные клетки.

При панкреатическом асците в нем обнаруживают амилазу.

При наличии молочного цвета асцитической жидкости необходимо определить в ней количество триглицеридов. Их увеличение более 5 ммоль/л подтверждает хилезный, а нормальное их содержание — псевдохилезныи асцит.

При окраске асцитической жидкости, и темко-жел- тый цвет необходимо определять Б ней билирубин. Если содержание билирубина в асцитической жидкости, выше, чем в сыворотке крови, то это свидетельствует с поступлении желчи в брюшную полость.

При малом и умеренном асиите возможно проведение лечения в амбулаторных условиях по следующей схеме:

Диета с содержанием поваренной соли 2 г. сут.

Ограничение суточного потребления жидкости до I л. если содержание натрия в сыворотке крови ке превышает 130 мэкв/л.

Адекватное питание как по калорийности пиши, так и по содержанию в ней бедка и витаминов.

Сгшрополактон (верошпирон) вн\тръ по 100 мг вдень.

Осмотр и взвешивание больного каждую неделю до исчезновения асцита (потеря веса 2—! кг в неделю).

Повышение дозы слиронолактона по 100 мг/сут.

каждые 4-5 дней до 200-300 мг/сут.. и если сохраняется асцит, требуется госпитализация. Период полувыведения спиронолак- тона повышен при болезнях П. Более частое увеличение дозы нецелесообразно. Спиронолактон можетбыть заменен амило- ридом (5-15 мг/сут.).

При выраженном асците или при отсутствии эффекта от лечения в амбулаторных условиях необходимо больных лечить в условиях стационара по следующей схеме:

С /-го по 4-й день:

Постельный режим.

Бессолевая диета.

Спиронолактон (верошпирон) по 200 мг вдень.

Ежедневное взвешивание и исследование электролитов крови и мочи (более высокий уровень выведения натрия по сравнению с калием указывает на эффективный диурез).

Падение веса 1 кг/сут. у больного с отеками и 500 г/сут. без отеков свидетельствует об адекватности лечения, которое следует продолжить без изменения, а при падении веса менее указанных цифр необходимо дозу спиронолактона увеличить до 400 мг/день.

С 5-го по 10-Й день:

Если падение веса составляет не менее 0,5 кг/сут., то целесообразно продолжить прежнее лечение, но если снижение веса составляет менее 0,5 кг/сут., то рекомендуется к проводимой терапии добавить 40—80 г фуросемида в день.

Отсутствие эффекта от такой терапии дает основание отнести эту форму асцита к рефрактерному.

Осложнения при лечении диуретиками:

Максимальная потеря веса у больного не должна превышать 1000 г/сух, так как более значительная потеря может вызвать гнповолемию.

Если уровень мочевины превышает более 10 мг/100 мл, а креатинина сыворотки более 0,5 мг/100 мл, то диуретики должны быть отменены хотя бы временно.

Значительное уменьшение суточного диуреза может быть связано с гепаторенальным синдромом, лечение диуретиками при этом должно быть прекращено.

Рефрактерный асцит

Персистирующий асцит, несмотря на адекватное лечение, пенит, сопровождающийся респираторными расстройствами или болями, принято относить к рефрактерному. Для успешного лечения такого асцита необходимо уточнить его эчполо- :;?ю путем проведения соответствующих исследований п начать терапию паранентезом.

Терапевтический парацентез проводится с одновременным в/в введением коллоидных растворов (150-200 мл по- лиглюкина и 10 ] альбумина на I д асцитической жидкости). Рекомендуется удалять до 3 л асцитической жидкости в день в течение 3 дней или удалить одномоментно всю асцитическую жидкость. Вменение коллоидных растворов предупреждает развитие гипотензии и гепаторенального синдрома.

Парацентез с одновременным внутривенным введением коллоидных растворов находит все большее применение,так как это способствует более быстрому наступлению ремиссии.

В связи с этим при выраженном асците терапию можно сразу начинать с парацентеза. внутривенною введения поли- гдюкина и альбумина с последующим переходом на терапию всрошпироном (по 75 мг/сут.) и фуросемпдом (по 40 \п 1 раз в течение 2-3 дней). Такая терапия может пред) преднтъ повторное возникновение асцита.

Асцит при злокачественных опухолях

брюшной полости

Парацентез делается довольно часто пол л: у. ч п-. диурегики и диета малоэффективны. Введение ъорняпн; к>пачоаьпи- тотоксических препаратов редко окая.шае; подожнделыдын эффект.

Хилезный и псевдохилезныи аецнг дечигс* с >чс!ом и\ уш- ологии и патогенеза. Иногда полезно пронее-з: герапшо лнл- ретиками и диетон, а при пеевдохилезном асците дополнительно в листу добавлять жнры со средними цепями.

Хирургическое лечение асцит.: пока е:не нлходпгсл в стадии изучения и не подучило шпротою распространении.

Асцит, осложненный спонтанным

бактериальным перитонитам

У больных с асцитом и пирро >о’>: мохе г р.: ;в;:’:.сл осфыц

бактериальный перитонит бе ; ОЧСБДДН'МО негодник.'. ннфек- шш.

Клиника. У оо.н>пы.\ с ленд 1 ом оодее чем з ‘ " сд;. ч^ез пн - фппиро ванне асинтпчсскои жткосн: происходи1 ^нопынно. и н связи с дпм рл '.внваеусн дер р.'.од:', г. поду;; дин и и назГ'/лшк первичный(сноипшнын) >Х:кп:ср1... :~чья >:с,пи'Г:нН'Н 'С ЬГ1). Обычно он рл ;г,и вас ;сч у больных МП с жедудочкодлмнеч- 11ым кровотечением иди у бодьньл с рефлекторным аешпом с пп 1К011 коннспграннен в денн-нчеекон жидкое .пооинд о белка 10.0 г, л). а также у больных при выраженной и оые- гро профссепруютсп печеночной недое.агочнчя-Т!!. 1ач^ >

287 Фалэдых СБП из асцитической жидкости выявляется меиоии- фешия, преимущественно Е. со!?, в отличие от вторичного бактериального перитонита (ВБГ1), при котором выявляется пояиинфекиия. Диагностика ВВП также основывается на данных клиники, исследований асцитической жидкости, но диагноз подтверждается результатами инструментальных исследований (рентгенография, КТ и др. брюшной полости), а иногда только на операции.

К типичным симптомам перитонита относятся: внезапное повышение температуры тела, озноб, боли в животе, болезненность и напряженность брюшной стенки, мутная асцити-ческая жидкость с большим количеством лейкоцитов, из которой обычно высеваются бактерии. Однако клиническая симптоматика может быть минимальной, у некоторых больных лишь усиливается желтуха или усугубляется энцефалопатия при отсутствии локальных абдоминальных признаков.

Диагноз основывается на данных тщательного исследования асцитической жидкости (см. выше).

Лечение. При первом подозрении на бактериальный перитонит показано раннее и энергичное лечение антибиотиками широкого спектра действия (гентамицин из расчета 0,8 мг/кг массы тела в виде 4%-ного раствора в/м 3 раза в сут., ампициллин по 0,5 г 4-6 раз в сут. внутрь и др.). Рекомендуется также вводить антибиотики непосредственно в брюшную полость. По результатам бактериологического исследования антибио- тикотерапия корригируется с учетом чувствительности возбу-дителя к препарату. Оптимальный курс антиб и отикоте рап и и 10—14 дней.

Наряду с такими курсами больным СБП могут назначаться и другие антибактериальные средства. Например,цефалос- порины третьего поколения (цефотаксим в дозе 2,0 г каждые 8 ч и др.) в сочетании с ампициллином (1,0 г каждые 6 ч в/в или в/м). Очень важно антимикробную терапию начинать как можно раньше, то есть сразу же при обнаружении в асцитической жидкости полиморфно-ядерных клеток (> 250 мм'), но перед терапией необходимо сделать посев асцитической жид-кости на питательные среды. Продолжительность такого курса чаше ограничивается 5—7 сутками.

<< | >>
Источник: Григорьев П.Я., Яковенко А.В.. Клиническая гастроэнтерология — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицинское информационное агентство,2004. — 768 с.. 2004

Еще по теме АСЦИТ:

  1. АСЦИТ
  2. Асцит и спонтанный бактериальный перитонит
  3. АСЦИТ
  4. ИЗОЛИРОВАННЬІЙ АСЦИТ
  5. ГЛАВА 39 'ВЗДУТИЕ ЖИВОТА И АСЦИТ
  6. АСЦИТ
  7. Асцит
  8. Исследование асцитической жидкости
  9. Лечение резистентного асцита
  10. Асцит
  11. Асцит
  12. Дифференциальная диагностика асцита
  13. НАПРЯЖЁННЫЙ АСЦИТ: КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА
  14. Отечно-асцитический синдром
  15. Глава 9. АСЦИТ
  16. Лечение асцита у больных циррозом печени
  17. Симптом Ланду (признак асцита)