<<
>>

Сердце и крупные сосуды Анатомия

Сердце, сог, полый мышечный орган, располагается в нижнем отделе переднего средостения и осуществляет функцию кровообращения.

В сердце различают основание, basis cordis, обращенное кверху и кзади, верхушку, apex cordis, направленную книзу и влево и поверхности: грудино-реберную, facies sternocostalis, диафрагмальную, facies dia- phragmatica, легочные, facies pulmonales, и заднюю или позвоночную, facies vertebralis.

Поверхности сердца плавно переходят друг в друга, за исключением правой, образующей острый край, margo dexter (рис. 233).

По характеру наполняющей сердце крови в нем различают правую, венозную, и левую, артериальную, половины, каждая из которых состоит из двух камер — предсердия и желудочка. Предсердия, atrii cordis, от­делены друг от друга межпредсердной, septum interatriale, а желудочки, ventriculi cordis,— межжелудочковой перегородками, septum interven- triculare. Предсердия и желудочки разграничены предсердно-желудоч­ковой перегородкой, septum atrioventriculare, и сообщаются между собой

Рис. 233. Рисунок анатомического препарата сердца и крупных сосудов спереди (а) и сзади (б) по Р. Д. Синельникову.

1 — правый желудочек; 2 — артериальный конус; 3 — легочный ствол; 4 ~ правая легочная арте­рия; 5 — левая легочная артерия; 6 — верхушка сердца; 7 — левый желудочек; 8 — восходящая аор­та; 9 — дуга аорты; 10 — плечеголовной ствол. 11 — общая сонная артерия; 12 — подключичная ар­терия; 13 — артериальная связка; 14 — передняя продольная борозда; 15 — большая вена сердца; 16 — ушко левого предсердия; 17 — левое предсердие; 18 — легочные вены; 19 — правое предсер­дие; 20 — верхняя полая вена; 21 — нижняя полая вена.

предсердно-желудочковыми устьями, ostia atrioventriculare dexter et sinister.

Грудино-реберная поверхность сердца образована в основном правым желудочком, в меньшей мере — левым желудочком и правым предсердием.

Ушко левого предсердия, в зависимости от формы и положения сердца, выходит на его грудино-реберную поверхность не больше чем в 30%.

Диафрагмальная поверхность сердца прилежит к сухожильному цент­ру диафрагмы и образована преимущественно левым желудочком, частич­но — правым желудочком и правым предсердием.

Легочные поверхности сердца прилежат к медиальным поверхностям легких и образованы справа — правым предсердием, слева — левым же- лудочком и частично ушком левого предсердия.

Позвоночная поверхность образована на большем протяжении ле­вым предсердием, на меньшем — левым желудочком и правым предсер­дием.

Правое предсердие, artium dextrum, с ушком, auricula dextra, занима­ет правую легочную и частично грудино-реберную поверхность сердца. В полость правого предсердия впадают три крупных вены: верхняя полая вена, vena cava superior, собирающая кровь от головы, шеи, верхних конечностей и грудной стенки; нижняя полая вена, vena cava inferior, несущая кровь от нижних конечностей, органов и стенок брюшной полос­ти; венечная пазуха, sinus coronaris, куда оттекает кровь из собственных вен сердца.

Правый желудочек, ventriculus dexter, занимает грудино-реберную поверхность сердца и частично диафрагмальную, имеет форму неправиль­ной трехсторонней пирамиды, верщиной обращенной кпереди и кверху. В правом желудочке различают два отдела: нижний и верхний. Нижний отдел, собственно полость правого желудочка, является путем притока кро­ви и сообщается при помощи предсердно-желудочкового устья с полостью правого предсердия. По краю правого предсердно-желудочкового устья крепится предсердно-желудочковый или трехстворчатый клапан, valva atrioventricularis dextra seu tricuspidalis. Верхний выводной канал пра­вого желудочка называется артериальным конусом, conus arteriosus, он является путем оттока крови из правого желудочка в легочный ствол, truncus pulmonalis. Артериальный конус и легочный ствол сообщаются при помощи отверстия легочного ствола, ostium trunci pulmonalis, в котором располагаются клапаны легочного ствола, valva trunci pulmonalis.

Левое предсердие, atrium sinistrum, занимает позвоночную поверхность сердца и лишь его ушко, auricula sinistra, выходит на левую грудино- реберную поверхность, располагаясь между левым желудочком и легоч­ным стволом. В левое предсердие впадают легочные вены, несущие арте­риальную кровь из легких. Количество их различно, наиболее часто в левое предсердие впадают по две вены из каждого легкого, хотя возможны варианты от одной вены до семи.

Левый желудочек, ventriculus sinister, занимает в основном заднеле­вую поверхность сердца, частично выходя на переднюю. Закругленный передненижний отдел желудочка называют верхушкой, apex cordis. В по­лости левого желудочка различают задний и передний отделы. Задний от­дел, собственно полость желудочка, является путем притока крови и сообщается при помощи левого предсердно-желудочкового устья с полостью левого предсердия. По краю отверстия фиксируется предсердно-желу­дочковый или двустворчатый клапан, valva atrioventricularis sinistra s. mitralis. Передний отдел желудочка, conus arteriosus, является путем от­тока крови из левого желудочка в аорту. Он лежит позади артериального конуса правого желудочка, поднимается кверху и вправо и при помощи отверстия, ostium aortae, сообщается с аортой. В отверстии аорты имеются три клапана аорты, valva aortae.

Стенка сердца состоит из трех оболочек: внутренней — эндокарда, средней, наиболее мощной,— миокарда и наружной — эпикарда.

Эндокард, endocardium, выстилает все полости сердца и плотно со­единен с внутренним слоем миокарда. Он покрывает клапаны сердца, со­стоящие из коллагеновых и соединительнотканных волокон.

Миокард, miocardium, образует мышечный слой предсердий и желу­дочков разной толщины. Границей между мышечным слоем желудочков и предсердий служит фиброзная ткань, образующая вокруг предсердно- желудочковых устий фиброзные кольца, annuli fibrosi.

Мышца предсердий состоит из двух слоев — поверхностного и глу­бокого. Поверхностный слой является общим для обоих предсердий, его волокна расположены поперечно; глубокий слой, образуя кольцеобраз­ные и петлеобразные пучки, окружает каждое предсердие в отдельности.

Толщина мышечного слоя предсердий 2—3 мм.

В мышце желудочков различают три слоя: наружный, средний и внутренний. Волокна наружного и внутреннего слоя имеют продольное направление и являются общими для обоих желудочков. Волокна среднего слоя циркулярно окружают каждый желудочек в отдельности и более развиты в левом. Толщина стенки левого желудочка у взрослых 10—15 мм, правого — 5—8 мм.

Межжелудочковая перегородка, septum interventriculare, образова­на всеми тремя мышечными слоями, толщиной до 10 мм, постепенно ис­тончается кверху и несколько прогибается в полость правого желудочка. Верхний, перепончатый отдел перегородки, мышечного слоя не содержит.

Рельеф внутренней поверхности миокарда неодинаков. Он относитель­но гладкий в предсердиях, где имеются лишь небольшие выступы гребеш- ковых мышц и мясистых перекладин. Последние расположены преимуще­ственно по боковым поверхностям и в области ушка предсердий. На внут­ренней стенке правого предсердия находится овальная ямка (заросшее овальное отверстие) межпредсердной перегородки.

Внутренняя поверхность желудочков в области путей притока отли­чается сложной структурой, обусловленной выступами сосочковых мышц, мясистых перекладин и сухожильных струн, которые крепятся к свобод­ным краям клапанов и удерживают их от выпячивания в полость предсер­дий в фазу систолы желудочков. Внутренняя поверхность, conus arterio­sus, обоих желудочков (пути оттока) гладкая. Анатомические отличия рельефа путей притока и оттока желудочков обусловлены различным функциональным назначением этих отделов: приток крови к желудочкам происходит в более продолжительную по времени и пассивную фазу диас­толы, отток крови осуществляется более быстро и беспрепятственно, чему способствует гладкая поверхность путей оттока.

В мышечном слое заложена проводящая система сердца. Последняя представлена мышечными волокнами, которые обладают способностью вырабатывать и передавать импульсы от нервного аппарата ко всем мышеч­ным волокнам сердца. Волокна проводящей системы образуют узлы и пуч­ки, связанные друг с другом.

В ней различают синусно-предсердный и предсердно-желудочковый узлы. Синусно-предсердный узел расположен в стенке правого предсердия в области устья верхней полой вены. Он обес­печивает нормальный ритм сокращений сердца. Предсердно-желудочко­вый узел залегает в задненижнем отделе межпредсердной перегородки. Отходящий от него предсердно-желудочковый пучок в перепончатой час­ти межжелудочковой перегородки делится на правую и левую ножки, которые разветвляются на конечные ветви, распространяющиеся в мышеч­ном слое желудочков. Автоматический ритм сердечных сокращений воз­никает в синусно-предсердном узле, распространяется по мышцам пред­сердий до предсердно-желудочкового, а по предсердно-желудочковому пучку, правой и левой ножкам — на мышцы желудочков.

Кровоснабжение сердца осуществляется правой и левой венечными ар­териями, arteriae coronaria dextra et sinistra, отходящими от правой и ле­вой пазух аорты на уровне клапанов. Венечные артерии и их крупные ветви залегают в венечной борозде, расположенной на границе предсердий и желудочков, а также в передней и задней межжелудочковых бороздах сердца. Вены сердца размещены параллельно артериям и собираются в один общий ствол, sinus coronarius, впадающий, как указывалось выше, в правое предсердие.

Артериальные сосуды сердца широко анастомозируют между собой.

Лимфатические сосуды сердца формируют два главных коллектора, которые располагаются по ходу венечных сосудов сердца и несут лимфу в лимфатические узлы переднего средостения и перитрахеальные узлы.

Иннервация сердца осуществляется ветвями блуждающего нерва и пограничного симпатического ствола.

Околосердечная сумка, pericardium, представлена волокнистой и се­розной околосердечными сумками, pericardium fibrosum et pericardium serosum. Волокнистая околосердечная сумка свободно окутывает сердце и сращена с сухожильным центром диафрагмы. Серозная околосердечная сумка состоит из двух пластинок: пристеночной, lamina parietalis, выстила­ющей внутреннюю поверхность волокнистой околосердечной сумки и внут­ренностной пластинки, эпикарда, lamina visceralis seu epicardium, сращен­ной с миокардом.

Между эпикардом и перикардом имеется щелевидное пространство — полость околосердечной сумки, в которой расположено сердце, начальный отдел аорты, легочный ствол и начальные отделы пра­вой и левой легочной артерии, устья легочных и полых вен. Форма волок­нистой околосердечной сумки в большинстве случаев (89%) соответствует форме сердца, в силу чего полость перикарда представлена щелевидным пространством, выполненным серозной жидкостью в количестве 20—60 мл. В 11% случаев волокнистая сумка перикарда крепится к диафрагме, не­сколько отступя от краев дифрагмальной поверхности сердца; чаще это наблюдается на уровне верхушки. В связи с этим образуются объемные перикардиально-диафрагмальные углубления, имеющие треугольную фор­му и различные размеры.

Снаружи перикард покрыт слоем рыхлой соединительной ткани, в которой залегают кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. На во­локнистой сумке перикарда, между его наружным листком и средостенной плеврой нередко у полных лиц отмечают избыточное отложение жира.

Аорта, aorta, отходит от левого желудочка и является самым крупным сосудом. Диаметр ее в зависимости от возраста колеблется от 16 до 38 мм.

Аорта подразделяется на восходящую, aorta ascendens, дугу, arcus aortae, и нисходящую, aorta descendens.

Нисходящая аорта делится на грудную, aorta thoracica, и брюшную, aorta abdominalis.

Восходящая аорта размещена в переднем средостении, поднимается вертикально вверх и вправо, на уровне рукоятки грудины поворачивает влево и кзади, образует дугу и, огибая левый главный бронх сверху, на уровне IV грудного позвонка переходит в нисходящую аорту. Нисходящая аорта расположена в заднем средостении спереди и слева от позвоночного столба.

От дуги аорты отходят три крупных сосуда: плечеголовной ствол, truncus brachiocephalicus, общая сонная артерия, arteria carotis communis, и подключичная артерия, arteria subclavia. Ниже отхождения подключич­ной артерии к внутренней поверхности дистального отдела дуги аорты прикрепляется идущий от легочного ствола соединительнотканный тяж, остаток заросшего артериального протока, называемый артериальной связкой, lig. arteriosum. От грудного отдела нисходящей аорты в обе сто­роны отходят 9 пар задних межреберных артерий, залегающих в бороздах ребер, бронхиальные, пищеводные, средостенные, околосердечносумоч­ные и другие ветви.

Легочный ствол, truncus pulmonalis, как указывалось выше, по выхо­де из правого желудочка располагается кпереди и, частично, слева от аор­ты, направляется кверху, влево и кзади и под дугой аорты делится на пра­вую и левую легочные артерии.

Стенка артерий состоит из внутренней оболочки, tunica interna, сред­ней, tunica media, и наружной, tunica externa. Внутренняя оболочка богата эндотелиальными клетками и эластическими волокнами. Средняя оболочка образована волокнами гладкой мышечной ткани, среди которых имеются и эластические. Наружная оболочка состоит преимущественно из переплетающихся пучков волокнистой соединительной ткани. Наличие в стенке артерий мышечных и эластических волокон способствует упругос­ти сосудов, их растяжимости в продольном и поперечном направлениях..

Полые вены представляют собой крупные сосудистые стволы, впадаю­щие в правое предсердие.

Верхняя полая вена, vena cava superior, короткий (5— 6 см) и широкий (около 2 см) сосудистый ствол, не имеющий клапанов, образуется от слияния правой и левой плечеголовных вен, venae Ьга- chiocephalicae dextra et sinistra, собирают кровь от верхних конечностей и головы. Начальный отдел верхней полой вены располагается несколько ниже уровня I реберного хряща. Спускаясь книзу, вдоль правого края грудины, верхняя полая вена впадает в правое предсердие на уровне III ребра. Справа верхняя полая вена покрыта средостенной плеврой и при­лежит к легкому, по ее правой стенке проходит диафрагмальный нерв; слева вена соприкасается с восходящей аортой, сзади прилежит к корню правого легкого. Над правым главным бронхом в верхнюю полую вену впадает непарная вена.

Непарная вена, vena azygos, берет начало в брюшной полости. В полость грудной клетки вена проникает через щель в мышце диафрагмы и располагается в заднем средостении по срединной плоскости или справа от позвоночного столба. На уровне VI—VII грудных позвонков непарная ве­на лежит позади корня правого легкого, перегибается сзади наперед че­рез правый главный бронх и внеперикардиально впадает в заднюю стенку верхней полой вены.

В грудной полости в непарную вену впадают 9 правых задних межре­берных вен. На уровне VII—X грудных позвонков, косо или поперечна пересекая их, в непарную вену впадает полунепарная вена, vena hemia­zygos, которая лежит вдоль левой поверхности позвоночного столба и принимает кровь от левых задних межреберных вен, вен пищевода и вен заднего средостения.

Нижняя полая вена, vena cava inferior, собирает кровь от нижних конечностей, органов брюшной полости и ее стенок. В брюшной полосі и нижняя полая вена лежит забрюшинно справа от аорты. Через отверстие в сухожильном центре диафрагмы она проходит в полость грудной клетки и впадает в правое предсердие по его задненижней поверхности. Внутри- перикардиальная часть нижней полой вены длиной 1—2 см.

Стенка вен тоньше стенки артерий и состоит также из трех слоев, в которых преобладают коллагеновые волокна. Мышечный слой в стенке вен развит слабее по сравнению с артериями. Внутренняя оболочка вен, рас­положенных ниже сердца, образует пристеночные складки по типу кла­панов, которые облегчают движение крови против силы тяжести.

Ритмичную и непрерывную работу сердца обеспечивает сердечная мышца, которой свойственны несколько функций: возбудимость, автома­тизм, проводимость, сократимость. Благодаря ритмичной работе сердца происходит бесперебойное нагнетание крови из артерий в вены.

Весь путь кровообращения подразделяют на большой и малый круг.

Большой круг кровообращения обеспечивает приток крови по артери­ям к органам и тканям и отток ее по венам в сердце. К артериальным со­судам большого круга относится аорта с ее разветвлениями, к венозным — верхняя и нижняя полые вены с впадающими в них венозными ветвями. В венозные сосуды впадают и лимфатические протоки.

Малый круг кровообращения (легочный) обеспечивает приток венозной крови в легкие, где она обогащается кислородом, и отток артериальной крови по венам в левое предсердие. К сосудам малого круга, несущих в легкие венозную кровь, относят легочный ствол, правую и левую легоч­ные артерии с их разветвлениями в легких и легочные вены, по которым течет артериальная кровь в левое предсердие. Малый круг кровообраще­ния, функционально и морфологически связанный с аппаратом внешнего дыхания, характеризуется относительно небольшой длиной сосудистого русла, меньшим, по сравнению с большим кругом, сопротивлением и своеобразным строением капиллярной сети, обеспечивающим эффектив­ный газообмен между альвеолярным воздухом и кровью.

Рентгеноанатомический анализ

Сердце, перикард и крупные сосуды (аорта, легочный ствол, верхняя и нижняя полые вены) в рентгеновском изображении представляют еди­ный комплекс, называемый сердечно-сосудистым пучком.

Анатомические отделы сердечно-сосудистого пучка, занижающие при рентгенологическом исследовании краеобразующее положение, называ­ются дугами. Последние в норме плавно переходят друг в друга. Для опре­деления размеров и протяженности дуг используются костные ориентиры: грудина, ключица, I ребро, грудные позвонки.

Краеобразующие отделы сердца

Прямая передняя проекция. Сердце и крупные сосуды образуют ин­тенсивную и однородную тень, которая расположена по отношению к срединной плоскости асимметрично таким образом, что 2/3 ее находятся

слева, а 1/3 — справа (рис. 234). Различают правый и левый кон­туры сердечно-сосудистой тени.

По правому контуру, как правило, дифференцируются две дуги. Верхняя дуга образована верхней полой веной и частично восходящей аортой, нижняя — правым предсердием. Верхняя дуга имеет различную интенсив­ность и форму в зависимости от сосуда, выходящего в краеобра­зующий отдел. Верхняя полая вена, являясь краеобразующей, выступает вправо от позвоночно­го столба на 0,5—1,0 см. Четкий и ровный ее контур несколько ниже грудино-ключичного су­става плавно поворачивает кна­ружи, образуя вогнутость в мес­те перехода в правую плечего­ловную вену. Изображение пос­ледней перестает дифференциро­ваться на уровне реберного хря­ща I ребра. Непарная вена про­ецируется несколько справа от срединной линии, образуя ин­тенсивную однородную тень ок­руглой или овальной формы диаметром до 12 мм, определяе­мую в правом трахео-бронхиаль- ном углу на фоне верхней полой вены. Указанная тень непарной вены в рентгеновском изобра­жении обусловлена проксималь­ным отделом поперечного или косого сечения сосуда, который перед впадением в заднюю стен­ку верхней полой вены разме-

Рис. 234. Рентгенограмма (а), схема (б) и ангиокардиограмма (в) сердца и крупных сосудов в прямой проекции.

Краеобразующие дуги: 1 — верхняя полая вена; 2 — правое предсердие; з — нижняя полая вена; 4 — аорта; 5—легочный ствол; 6 — левое предсердие; 7 — левый желу­дочек; 5—.правый желудочек; 9—перикард.

Рис. 235. Азигограмма (а) и азиготомограмма (б) в прямой задней проекции.

Контрастированы две межреберные вены, непарная вена.

щен по ходу пучка рентгеновых лучей. Более отчетливо изображение не­парной вены определяется на томограммах, произведенных на уровне трахео-бронхиального слоя. Тень непарной вены не следует принимать за увеличенный трахео-бронхиальный узел (см. рис. 212, а). Увеличенные трахео-бронхиальные лимфатические узлы образуют тень с бугристыми контурами, перекрывают непарную вену, которая становится невидимой.

Дифференцированное изображение непарной вены на всем протяже­нии определяют при контрастировании ее путем введения контрастного вещества в губчатое вещество IX—X ребер справа или слева (рис. 235).

При развороте аорты верхняя дуга правого контура сосудистого пучка на всем протяжении обусловлена восходящей аортой, проекционно перекрывающей верхнюю полую вену (рис. 236). В отличие от последней аорта имеет большую интенсивность, образует выпуклый контур, который, поворачивая влево, плавно переходит в дугу аорты.

Нижняя дуга правого контура, образованная правым предсердием, выпукла, наиболее выступающая точка ее отстоит от правого контура грудных позвонков до 2,5 см.

На месте стыка верхней и нижней дуги правого контура сердечно­сосудистой тени образуется выемка, называемая правым сердечно-сосу­дистым или атрио-вазальным углом. У лиц астенической конституции в области правого сердечно-диафрагмального угла книзу от дуги правого предсердия, между ним и диафрагмой, на фазе глубокого вдоха может быть видна дополнительная тень, образующая третью дугу, обусловлен­ную нижней полой веной. Контур ее четкий, прямолинейный или несколь­ко вогнутый.

По левому контуру сердечно-сосудистой тени различают четыре крае­образующих дуги. Последовательно сверху вниз их образуют дуга и начальный отдел нисходящей аор­ты, легочный ствол, ушко левого предсердия и левый желудочек. Степень выпуклости и протяжен­ность каждой из указанных дуг различны и зависят от возраста и конституции.

Рис. 236. Аортограмма в прямой задней проекции.

Аорта образует верхнюю (пер­вую) дугу, расположенную на 1—2 см ниже грудино-ключично­го сустава и занимает протяжен­ность первого межреберного про­странства. С возрастом закруг­ленность контура дуги аорты уве­личивается. При этом нередко определяют лентовидную тень ни­сходящей аорты, которая разме­щена параллельно позвоночному столбу или дугообразно отклоня­ется влево от него. В связи с этим наблюдают расширение тени сосу­дистого пучка.

1 — клапаны аорты; 2 — восходящая аорта; з — дуга аорты; 4

<< | >>
Источник: . Г. Ю. Коваль. КЛ И Н ИЧ ЕСКАЯ РЕНТГЕНО­АНАТОМИЯ. 1975

Еще по теме Сердце и крупные сосуды Анатомия:

  1. 1. Анатомия артерий мозга
  2. Глава 31КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ В ПРАКТИКЕ ОТДЕЛЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
  3. Глава 5КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ
  4. 31.1. Анатомо-физиологические особенности ребенка с точки зрения анестезиолога
  5. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТСКОГО ОРГАНИЗМА
  6. ПРЕНАТАЛЬНОЕ И ПОСТНАТАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ И РОСТ ЛЁГКОГО. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
  7. §2. ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ И КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ ГРУДНОЙ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТЕЙ
  8. ГЛАВА ЭВДОВАСКУЛЯРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЛЕЧЕНИИ РЕДКИХ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА И СОСУДОВ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
  9. 16 ГЛАВА МИНИИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА
  10. Глава 1 ТЕРМИНОЛОГИЯ И ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ
  11. Сердце и крупные сосуды Анатомия