<<

Построение ультразвукового изображения и эхогенность

Ультразвуковое изображение начинается с механического колебания кристалла, который возбуждается электричес­ким импульсом. Эти колебания (пьезоэлектрический эф­фект) испускаются кристаллом как звуковая волна (темно­синие стрелки) точно так же, как звуковые волны испускаются мембраной громкоговорителя (рис.

6.1), хотя частоты, используемые в сонографии, не слышны челове­ческим ухом. В зависимости от цели применения, соногра- фическая частота может быть от 2.0 до 15.0 Мгц. Звуковые волны от датчика, состоящего из множества кристаллов, проникают через ткани, отражаются и возвращаются как эхо (светло-синие стрелки) к датчику. Вернувшиеся эхосиг-

і

Кожа

Г раница А

Г раница В

Граница

С

Рис. 6.1а

Л

Датчик

и И 1
л ь.
45

налы в обратном порядке преобразуются кристаллами в электрические импульсы и используются затем компьюте­ром для построения сонографического изображения.

Звуковые волны отражаются от границы раздела (А, В, С) между средами с различной акустической плотностью (т.е. различным распространением звука). Отражение зву­ковых волн пропорционально разнице акустической плот­ности: умеренная разница (граница А на рис. 6.1а) будет отражать и возвращать часть звукового луча к датчику, ос­тавшиеся звуковые волны будут передаваться и проникать дальше в слои тканей, лежашие глубже.

Если разница в акустической плотности больше (грани­ца А на рис. 6.lb), интенсивность отраженного звука также увеличивается, а интенсивность проникающего дальше зву­ка пропорционально уменьшается. Если акустическая плот­ность существенно различается (граница В на рис. 6.1Ь), зву­ковой луч полностью отражается, и в результате образуется тотальная акустическая тень (45) (полное отражение).

Аку­стическая тень наблюдается позади костей (ребра), камней (в почках или желчном пузыре) и газа (газ в кишечнике).

Рисунок 6.3 иллюстрирует акустическую тень (45) поза­ди петли кишечника (46), содержащей газ. Эхосигналы не появляются, если нет различий в акустической плотности граничащих сред: гомогенные жидкости (кровь, желчь, моча и содержимое кист, а также асцитическая жидкость и плев­ральный выпот) выглядят как эхонегативные (черные) структуры, например, желчный пузырь (14) и печеночные сосуды (10,11) на рисунке 6.3.

Процессор рассчитывает глубину, на которой возникло эхо, путем регистрации разницы времени между момента­ми излучения акустической волны и получения эхосигна- ла. Эхосигналы от тканей, лежаших рядом с датчиком (А), возвращаются раньше (ta), чем от тканей, лежащих на глу­бине (tb, tc) (рис. 6.1).

Перед тем как вернуться к датчику, эхо отражается не­сколько раз назад и вперед (рис. 6.2), что занимает время движения, не соответствуюшее расстоянию до места его возникновения. Процессор ошибочно располагает эти ре- верберационные сигналы (51) в более глубоком слое (рис. 10.1).

Дополнительные искажения наблюдаются из-за ошиб­ки, связанной с неточным значением скорости распрос­транения звука. Эта величина, введенная в программу компьютера, основана на допущении, что скорость рас­пространения звука в тканях постоянна. Однако звук проходит через печень со скоростью около 1570 м/с, в то время как через жировую ткань идет с меньшей скорос­тью — около 1476 м/с. Предполагаемое среднее значение скорости, которое хранится в компьютере, приводит к некоторым отклонениям, но не вызывает больших иска­жений.

Если скорость распространения звука в соседних тка­нях сильно отличается (кость — 3360 м/с, газ — 331 м/с), имеет место полное отражение (рис. 6.1Ь вдоль границы В), и позади идет акустическая тень (45). Поэтому для обеспе­чения непосредственного контакта между датчиком и ко­жей необходим контактный гель, чтобы между ними не попадали пузырьки газа.

Датчик

Кожа --------------- Гель

Граница А

Граница В Граница С

Сонографическое оборудование уместно изучать на при­мере аппарата среднего класса (Toshiba).

Прежде всего, необходимо правильно ввести имя пациента (А, В), чтобы в дальнейшем правильно идентифицировать изображение. Клавиши для изменения программы обработки изображе­ния (С) или выбора датчика (D) находятся в верхней поло­вине панели управления.

На большинстве панелей клавиша остановки изображе­ния (FREEZE) (Е) находится в правом нижнем углу. После ее нажатия ультразвуковое изображение в реальном масшта­бе времени застывает. Мы рекомендуем всегда держать палец левой руки наготове. Это сокращает какую-либо задержку при остановке желаемого изображения с целью измерения, изу­чения или вывода на принтер. Для обшего усиления получа­емых эхосигналов используется регулятор GAIN (F).

Компенсация усиления по глубине. Для избирательно­го управления эхосигналами на разной глубине усиление можно выборочно изменять с помощью ползунковых ре­гуляторов (G), компенсируя потери сигнала, связанные с глубиной. С помощью «колобка» (I) изображение можно смещать вверх или вниз, увеличивать или уменьшать раз­мер поля зрения, а также размешать метки или маркеры для измерения в любом месте экрана. Режим работы «ко­лобка» (измерение или ввод комментариев) устанавлива­ется соответствующими клавишами. Чтобы облегчить пос­ледующее изучение сонограммы, рекомендуется до выведения изображения на принтер (М) выбрать соответ­ствующий маркер тела (L) и с помощью «колобка» (I) от­метить позицию датчика. Остальные функции не столь важ­ны и могут быть изучены позже в процессе работы с аппаратом.

А— начало работы с новым пациентом.

В — ввод имени пациента (ID).

С— выбор программы обследования, напр, брюшной полости, щитовидной железы и т.д.

D — выбор датчика.

Е— остановка изображения (FREEZE).

F— общее усиление (GAIN).

G— компенсация усиления по глубине (DGC).

FI — глубина изображения/область визуализации.

I — «колобок» для размещения точки ввода текста или маркеров для измерения.

J— режим измерения.

К — ввод комментария.

L— маркеры тела.

М— вывод изображения на принтер.

Заметки

Используемые в настоящее время сонографические аппа­раты могут работать с различными типами датчиков (см. ниже) и мобильны, что позволяет их использовать как в кабинете ультразвуковой диагностики, так и в отделениях интенсивной терапии и неотложной помощи (рис. 8.1). Датчики обычно хранятся на удерживающей стойке с пра­вой стороны аппарата.

Следует соблюдать осторожность при перемещении со­нографического аппарата. Нельзя допускать, чтобы дат­чик падал на пол, а кабель датчика цеплялся за ручку две­ри, растягивался и т.д. Замена поврежденного датчика может оказаться очень дорогостоящей! По этой же при­чине не следует оставлять датчик на животе пациента, когда исследование прерывается, например, из-за телефон­ного звонка. Датчик следует располагать висящим сверху вниз, кабель не должен быть сжат или перекручен в месте соединения с датчиком (опасность разрыва проводов в кабеле).

Выбор подходящего датчика

Из всего разнообразия датчиков рассмотрим примене­ние только трех наиболее значимых.

Линейные датчики испускают звуковые волны парал­лельно друг другу и создают прямоугольное изображение. Ширина изображения и количество линий сканирования постоянны по всей глубине (рис. 8.2, центр). Достоинством линейных датчиков является хорошая разрешающая спо­собность в ближнем поле. Эти датчики используются пре­имущественно с высокой частотой (5.0—7.5 Мгц и выше) для исследования мягких тканей и щитовидной железы. Недостатком их является большая площадь рабочей по­верхности, что ведет к появлению артефактов при прикла­дывании к искривленной поверхности тела из-за попадаю­щих между датчиком и кожей пузырьков газа. Кроме того.

акустическая тень (45). которая образуется от ребер, мо­жет портить изображение (рис. 8.2). Как правило, линей­ные датчики не годятся для визуализации органов грудной клетки или верхней части живота.

Секторальные датчики дают веерообразное изображе­ние, узкое вблизи датчика и расширяющееся по мере уве­личения глубины (рис.

8.2, слева). Такое расходящееся рас пространение звука может быть получено за счет механического движения пьезоэлементов. Датчики, исполь­зующие такой принцип, дешевле, но имеют слабую изно­состойкость. Электронный вариант (фазовое управление) более дорогой, но используются преимущественно в кар­диологии. Их рабочая частота 2.5—3.0 Мгц. Помех, связан­ных с отражением звука ребрами, можно избежать, при кладывая датчик в межреберные промежутки и выбирая оптимальное расхождение луча в диапазоне 60—90° для уве­личения глубины проникновения (рис. 8.2). Недостатками этих типов датчиков являются низкая разрешающая спо­собность в ближнем поле, уменьшение количества линий сканирования с увеличением глубины (пространственная разрешающая способность), сложность обращения.

Искривленные или конвексные датчики используются преимущественно в абдоминальной сонографии. Рабочие частоты датчиков от 2.5 Мгц (у пациентов с ожирением) до 5 Мгц (у худощавых пациентов), в среднем — 3.5—3.75 Мгц. Такую конструкцию можно рассматривать как компромисс между линейными и секторальными датчиками. Конвекс- ный датчик дает широкую ближнюю и дальнюю зоны изоб­ражения и легче в обращении, чем секторальный датчик. Однако плотность линий сканирования с увеличением рас­стояния от датчика уменьшается (рис. 8.2, справа). При сканировании органов верхней части живота необходимо аккуратно управлять датчиком, чтобы избежать появления акустической тени (45) от нижних ребер.

Конвексный

|]

А

Секторальный

П

Линейный

п

*»Г ^

Для правильной интерпретации ультразвукового изображе­ния обязательно знание физических свойств звука, лежа­щих в основе образования артефактов. Наиболее важный артефакт — это так называемая дистальная акустическая тень. Акустическая тень (45) проявляется как зона сниже­ния эхогенности (гипоэхогенная или анэхогеная = черная) и обнаруживается позади сильно отражающих структур, таких как содержащая кальций кость.

Так, исследованию органов верхней части живота препятствуют нижние реб­ра, а нижней части таза — лонное сочленение. Этот эф­фект, однако, может быть использован для выявления каль­цифицированных камней желчного пузыря (49) (рис. 9.2), камней почек (49) (рис. 42.1, 42.2) и атеросклеротических бляшек (49) (рис. 9.3). Похожая тень может вызываться газом в легких или в кишечнике. Акустическая тень (45) или артефакт эхогенного «хвоста кометы» могут препят­ствовать выявлению структур, расположенных позади пе­тель кишечника (46), содержащих газ (рис. 9.2—9.4).

Воздушный артефакт служит препятствием преимуще­ственно при выявлении органов, расположенных ретропе- ритонеально (поджелудочная железа, почки, лимфатичес­кие узлы), позади желудка или петель кишечника, содержащих газ. Адекватная визуализация, тем не менее, вполне возможна, если следовать инструкции, изложенной на с. 79

Следующим характерным проявлением является так называемая краевая тень (45) позади кист (64). Наблюда­ется, главным образом, позади всех округлых полостей, скрывающих звуковые волны по ходу касательной (рис. 9.1). Краевая тень вызывается рассеянием и преломлением зву­ковой волны, может наблюдаться позади желчного пузыря (14). Рис. 9.4 требует тшательного анализа, чтобы объяс­нить происхождение акустической тени эффектом краевой тени, вызванной желчным пузырем, а не очагом жировой инфильтрации (62) печени (9).

Относительное дистальное акустическое усиление (70) обнаруживается, когда часть звуковых волн проходит ка­кое-то расстояние через гомогенную жидкость. Из-за сни­женного уровня отражения в жидкости звуковые волны ос­лабляются меньше, по сравнению с проходящими через соседние ткани, и имеют большую амплитуду. Это дает в дистальных отделах повышенную эхогенность, которая проявляется как полоска повышенной яркости (70) поза­ди желчного пузыря (14) (рис. 9.4), мочевого пузыря (38) (рис. 10.1—10.3) или даже позади крупных сосудов, таких как аорта (15) (рис. 9.3). Такое повышение эхогенности является физическим феноменом, не связанным с истин­ными свойствами нижележащих тканей. Акустическое уси­ление, тем не менее, может быть использовано для того, чтобы отличить почечные или печеночные кисты от гипо- эхогенных опухолей.

Датчик

г/
( Т )

Рис. 9 1

Не все эхосигналы, идущие от акустических границ, воз­вращаются к датчику без последующего отражения. Если встречаются несколько сильно отражающих поверхностей, звуковые волны отражаются взад-вперед, прежде чем вер­нуться к датчику. Задержка в регистрации этих эхосигналов приводит к образованию реверберационных сигналов (51) Реверберационные эхосигналы проецируются как несколь­ко параллельных линий в передней части (ближе к датчи­ку) мочевого пузыря (рис. 10.1 и 10.2) или желчного пузы­ря (рис. 34.3), поскольку процессор высчитывает место отражения исключительно на основании измеренных ин­тервалов времени между излучением и приемом датчиком вернувшейся звуковой волны.

Артефакт толщины луча (51) (рис. 10.2) появляется, когда граница между стенкой кисты, желчного или моче­вого пузыря (77) и содержащейся жидкостью не перпен­дикулярна оси звукового луча. Возвращающийся эхосиг- нал, включающий отражение от жидкости и от плотных структур, усредняется компьютером. В результате грани­ца между плотными тканями и жидкостью выглядит как нечеткая структура невысокой эхогенности. Артефакт тол­щины луча может имитировать сладж или плотные обра­зования (конкременты, кровяные сгустки) (52) в моче­вом пузыре (38) (рис. 10.3).

Сильно отражающие поверхности могут вызывать рас сеянное отражение сигнала, ложно смещая отражающие границы в сторону и порождая так называемый артефакт дуги. Например, стенка двенадцатиперстной кишки иногда проецируется в просвете соседнего желчного пузыря; пет­ли кишечника, содержащие газ, могут быть видны в моче­вом пузыре (рис. 57.4). Наконец, артефакт зеркального отражения преимущественно формируется диафрагмой и висцеральным листком плевры, вызывая изображение внут- рипеченочных структур как мираж на легочной стороне диафрагмы (рис. 27.2Ь).

Вы уже нарисовали на кофейном фильтре расположение структур, визуализируемых на сагиттальном сечении, как сказано на странице 4? Если нет, пожалуйста, сделайте это и сравните Ваш рисунок с результатами на странице 78 Только после этого продолжайте обучение.

Датчик должен быть расположен перпендикулярно к поверхности тела в эпигастральной области вдоль белой линии живота, и звуковой луч должен веерообразно прохо­дить через верхнюю часть живота (рис. 11.1). Время ска­нирования должно быть достаточным для изучения нор­мальной анатомии. При наклоне датчика к правой стороне живота пациента (рис. 11.2) паравертебрально слева и кза­ди от печени (9) обнаруживаются аорта (15). чревный ствол (32) и верхняя брыжеечная артерия (ВБА) (17). В норме все крупные сосуды гипоэхогенные (темные) или анэхо- генные (черные).

Расположенная сверху диафрагма (13) размещается на левой стороне, а расположенные ниже поджелудочная же­

Рис. 11.1

леза (33) и место образования (12) воротной вены (11) — на правой стороне изображения. Гипоэхогенные тяжи ди­афрагмы (ножки диафрагмы) (13) и гастроэзофагеальное соединение (34) видны кпереди от аорты и непосредствен­но ниже диафрагмы. Важно отметить место, где левая по­чечная вена (25) пересекает аорту, достигая расположен­ной справа нижней полой вены. Она идет через узкое пространство между аортой и ВБА, непосредственно кзади от места отхождения ВБА от аорты. Если она видна плохо, неподготовленный исследователь может спутать этот со­суд с гипоэхогенными лимфатическими узлами. Сравнение с поперечным сечением на этом же уровне прояснит в даль­нейшем, что изображено на сонограмме (рис. 18.3).

Теперь датчик наклонен к левой стороне пациента (рис. 11.3). При этом визуализируется нижняя полая вена (16), расположенная паравертебрально справа, включая ее продолжение в правое предсердие. На этом же уровне можно отличить печеночные вены (10) от внутрипеченочных вет­вей воротной вены (11)

Наличие воздуха препятствует осмотру легких (47). Ди­аметр нижней полой вены в норме не должен превышать 2.0 см или у юных атлетов 2.5 см. Максимальный диаметр 2.5 см также применим к просвету аорты на этом уровне. Внутренний диаметр всегда должен измеряться перпенди­кулярно длинной оси сосуда. В случаях, показанных здесь (рис. 11.2, 11.3), Dao=E8 см и Dvc=2.3 см находятся в пре­делах нормы.

После исследования верхнего забрюшинного пространства датчик смещают книзу (стрелка) вдоль аорты и нижней полой вены (рис. 12.1а). Пока датчик смещается вниз, сле­дует осмотреть просвет сосудов и периваскулярное про­странство в поисках объемных образований. Желательно сделать обследование биплановым, добавляя поперечные сечения (см. стр. 17 и 18). Увеличенные лимфатические узлы визуализируются как характерные овоидные, разде­ленные на дольки объемные образования гипоэхогенной структуры (см. стр. 14 и 21). Дистальнеє бифуркации аорты вычерчиваются ветви подвздошных сосудов. Их исследуют в двух сечениях, покачивая датчик параллельно (рис. 12.1Ь) и перпендикулярно (рис. 12.1с) продольной оси сосуда.

Место слияния наружной (22) и внутренней (23) под­вздошных вен — частое место расположения увеличенных

Рис. 12.1а

Рис. 12.1Ь

Рис. 12.1с

лимфатических узлов (рис. 12.2). Подвздошная артерия (21) располагается кпереди (т.е. выше на изображении) от вены. В неясных случаях проба с надавливанием может помочь дифференцировать эти структуры, вена сдавливается при меньшем надавливании. На поперечных сечениях (рис. 12.3) подвздошные сосуды можно легко отличить от гипоэхогенных петель кишечника (46), заполненных жид­костью, по перистальтике кишечной стенки.

Рис. 12.2с

Рис. 12.2а

Рис. 12.2Ь

Локальное расширение просвета сосуда обычно вызывает­ся атеросклеротическим поражением и местной слабостью артериальной стенки. Редко оно бывает посттравматичес- ким. Увеличение просвета до 3 см рассматривается как рас­ширение аорты и может быть обнаружено в дополнение к аневризме (рис. 13.1).

Расширение может быть веретеновидным или мешот­чатым. Оно может осложняться разрывом артериальной стенки (разрыв аневризмы) или образованием кольцевид­ного тромба в просвете сосуда (52) с возможной перифе­рической эмболией. Факторами риска разрыва аневризмы аорты являются: диаметр более 6 см, эксцентричный про­свет и дивертикулоподобные выбухания стенки аорты. Как правило, риск разрыва аневризмы возрастает с увеличени­ем ее размера. Пациенты с аневризмой, превышающей 5 см в диаметре, должны быть госпитализированы для хирурги­ческого лечения.

При обнаружении аневризмы сонографическое иссле­дование должно дать информацию о ее длине (рис. 13.2) и диаметре (рис. 13.3), а также о любых обнаруженных тром­бах (52) и возможном вовлечении почечных и подвздош­ных артерий. Хотя большинство аневризм аорты локали­зуется ниже отхождения почечных артерий, точная протяженность аневризмы должна быть установлена до начала хирургического вмешательства. Аневризматическое кровотечение первоначально развивается в забрюшинном пространстве, но при высоком давлении может распрост­раняться в брюшную полость.

Рис. 13.1Ь

Диагностические критерии аневризмы

аорты:

• Нормальный просвет:

• выше отхождения почечных ар­терий < 2.5 см

• Расширение: 2.5—3.0 см

• Аневризма: > 3 см

• Риск разрыва возрастает при:

• прогрессирующем расширении

• просвете > 6 см

• эксцентричном просвете

Рис. 13.1а

• мешотчатом расширении (вме­сто веретенообразного расши­рения)

Рис. 13.2а

Рис. 13.2с

Рис. 13.2Ь

Лимфатические узлы (55), обычно гипоэхогенные, следует дифференцировать от заполненных жидкостью петель ки­шечника (46) по отсутствию перистальтики и от вен по малой подверженности компрессии. Компьютерная томо­графия (КТ) является лучшим методом диагностики тром­боза вен (не сдавливаемых при пальпации) или у чрезвы­чайно тучных пациентов, однако сонография более предпочтительна у худощавых или кахектичных пациентов. Увеличенные лимфатические узлы могут быть обнаруже­ны при воспалительном процессе, злокачественной лим- фоме (болезнь Ходжкина или неходжкинская лимфома) и метастатическом поражении.

Нормальный размер абдоминальных лимфатических узлов составляет 7—10 мм. Увеличенные нормальные лим­фатические узлы, достигающие 20 мм в длину, могут быть обнаружены в паховой области и вдоль дистальной части наружной подвздошной артерии (21) (рис. 14.3). Во всех случаях увеличения лимфоузлов следует делать конт­рольные исследования для определения динамики измене­ния их размеров — например, для оценки эффективности химиотерапии. Кроме того, любая гепато- или спленоме- галия должна быть документирована и выражена в цифрах.

Лимфатические узлы при воспалительном процессе со­храняют свою овоидную форму, имеют четкий контур, два слоя с расположенным в центре участком повышенной эхогенности в области ворот (признак жировой ткани в во­ротах) и периферическую эхогенность как у печени. Вос­паленные лимфатические узлы часто обнаруживаются вдоль гепатодуоденальной связки (рис. 24.3) при вирусном гепа­тите. холангите или панкреатите (рис. 19.3).

Метастатические лимфатические узлы, напротив, ско­рее округлые, чем овальные, часто неоднородной структу­ры и имеют нечеткий контур. Они также склонны образо­вывать конгломераты. Зная пути лимфооттока, можно определить место первичной опухоли. Например, парааор- тальная лимфаденопатия у пациентов молодого возраста может говорить об опухоли яичек.

Увеличенные лимфатические узлы при злокачественной лимфоме, в основном, овоидной формы, со смазанными краями и более гипоэхогенные, чем при воспалительном процессе или метастазировании опухоли. В одной трети слу­чаев в селезенке обнаруживаются сопутствующие очаго­вые или диффузные изменения (рис. 48.1). Преимуществен­ное вовлечение брыжеечных лимфатических узлов (55) (рис. 14.1, 14.2) свидетельствует о неходжкинской лимфо­ме и исключает болезнь Ходжкина, при которой вовлека­ются грудные и забрюшинные лимфатические узлы. Зло­качественная лимфома искривляет или смещает соседние сосуды (рис. 14.2), но не поражает стенку сосудов и сосед­ние органы (см. также с. 21).

При методичном исследовании забрюшинного простран­ства следует выделять и описывать все изменения крупных сосудов. Атеросклеротические бляшки (49) вдоль аорты могут быть обнаружены непосредственно по их высокой эхогенности или косвенно по акустической тени (45) (рис. 15.1).

Нижнюю полую вену (16) надо исследовать для исклю­чения венозного застоя при правожелудочковой недоста­точности (рис. 15.2), о чем будет свидетельствовать ее рас­ширение, превышающее 2 см (или 2.5 см у молодых спортсменов). Измерение производят перпендикулярно про­дольной оси сосуда (!). Следует быть внимательным, что­бы случайно не захватить печеночную вену (10), которая поддиафрагмально сливается с нижней полой веной (рис. 15.2). В спорных случаях диаметр просвета нижней полой вены измеряют во время форсированного вдоха, для чего просят пациента сделать глубокий вдох через рот. Рез­кое возрастание отрицательного давления в плевральной полости приводит к кратковременному спадению подди- афрагмального участка нормальной нижней полой вены, просвет которой во время спокойного дыхания уменьша­ется примерно на треть или меньше. При переполнении правого предсердия нижняя полая вена во время форсиро­ванного дыхания не спадается. При выполнении этой про­бы трудно оставаться на том же ультразвуковом сечении нижней полой вены во время движения грудной клетки. Чтобы правильно оценить обнаруженные изменения, внут­ренний просвет печеночной вены следует измерять в пра­вом подреберном косом сечении (см. с. 25). Вы помните, почему на рис. 15.2 паренхима печени выглядит более эхо- геннои позади растянутой нижнеи полой вены, чем перед ней? Если нет, вернитесь к с. 9 и назовите этот феномен.

При исследовании дистальных подвздошных сосудов (рис. 15.3) после их катетеризации в паховой области иног­да может быть обнаружена гематома (50) рядом с подвздош­ной артерией (21) или веной (22). Если внутри этих около- сосудистых пространств обнаруживается ток крови через соединение с просветом артерии, значит, имеется ложная аневризма (aneurisma spurium). Этот тип аневризмы отли­чается от истинной аневризмы (aneurisma verum) расши­рением просвета с наличием всех слоев стенки и не обра­зуется за счет полного разрыва стенки (рис. 15.3). Старые паховые гематомы должны быть дифференцированы от поясничного абсцесса и синовиальной кисты, происходя­щей из бедренного сустава, а при локализации в малом тазу — от лимфоцеле. большой кисты яичника и метаста­тического поражения лимфатических узлов с центральным некрозом (57).

Признаки правожелудочковой недостаточности:

• Расширение нижней полой вены > 2.0 см (2.5 у трени­рованных спортсменов)

• Расширение мелких ветвей печеночных вен > 6 мм

• Отсутствие спадения просвета нижней полой вены при форсированном вдохе

• Возможен плевральный выпот, первоначально почти всегда на правой стороне

Перед тем как перейти к материалу следующего раздела, следует ответить на вопросы, чтобы определить, достигну­та ли цель первого урока. Ответы на вопросы 1—6 можно найти на предыдущих страницах. Ответ на вопрос 7 можно посмотреть на с. 99 после того, как будут даны правильные ответы на предыдущие вопросы.

1. Какая сторона тела соответствует правой стороне изображения? Верхняя или нижняя? Где расположены на изображении передние и где задние структуры?

2. Каков диаметр просвета нижней полой вены и аор­ты (верхний предел нормы) в см? Как определяется рас­ширение аорты, и от какого размера аорты в см оно назы­вается аневризмой?

3. Какую процедуру следует выполнить, когда внутрен­ний диаметр нижней полой вены имеет предельное значе­ние и необходимо исключить сердечную недостаточность9

4. Какие сосуды проходят между аортой и ВБА на про­тивоположную сторону на продольном сечении и могут имитировать гипоэхогенную лимфому? На каком уровне проходят эти сосуды?

5. До какого максимального продольного размера за- брюшинные лимфоузлы могут считаться нормальными? Каково значение контрольных ультразвуковых исследова­ний для оценки визуализированных лимфатических узлов?

Рис. 16.1

6. Посмотрите на три изображенных датчика. Какой датчик для какой области тела используется? На каком ос­новании? Какая частота (в Мгц) у каждого датчика? Под­пишите ответ под каждым датчиком

7. Просмотрите этот рисунок шаг за шагом. Какое се­чение здесь изображено? Назовите, по возможности, все структуры. Чем это изображение отличается от нормаль­ной картинки? Попробуйте провести дифференциальный диагноз.

Работая с последующими страницами, следует предвари­тельно ознакомиться с сонографическими изображения­ми, полученными на поперечных сечениях. Где располо­жена печень на правильно ориентированном поперечном сонографическом сечении? Справа или слева? Если вы не можете точно ответить на этот вопрос, следует обратить­ся к с. 4 и повторить сложные анатомические взаимоот­ношения органов, их вид на поперечном сечении, пользу­ясь рисунком на кофейном фильтре (решение найдете на с. 78).

Продольно расположенный датчик поворачиваем на 9(1° и размещаем горизонтально в верхней части живота. При задержке пациентом дыхания на глубоком вдохе последо­вательно обследуем верхнюю часть, медленно и равномерно наклоняя датчик в кранио-каудальном направлении (рис. 17.1). Сосуды можно легко идентифицировать, про­слеживая их ход.

Заметки

На этих поперечных сечениях исследователь сталкива­ется с множеством артерий, вен, желчными протоками и лимфатическими узлами. Все они заключены в небольшое пространство и требуют дифференцировки друг от друга (все сосуды гипоэхогенные, но и лимфоузлы тоже). Вы по­мните, где левая почечная вена переходит на противопо­ложную сторону? Спереди или сзади от нижней полой вены идет правая почечная артерия к почке? Освежите ваши

Рис. 17.1

знания основ анатомии, написав под картинками названия всех нумерованных структур на рис. 17.2 и 17.3, а затем откройте заднюю обложку и сравните ваши подписи с клю­чами. Пересмотрите заново топографию поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и селезенки во взаи­моотношении с крупными сосудами, как показано на рис. 17.3. Чтобы сделать осмотр удобным, на следующей странице описаны и показаны три наиболее важных попе­речных сечения верхней части живота.

Сначала пациент задерживает дыхание на глубоком вдо­хе, так что смещенная вниз печень может использовать­ся как акустическое окно для осмотра поджелудочной же­лезы и малого сальника, включая его крупные поперечные сосуды (см. с. 79). Кожа (1), подкожная клетчатка (2) и обе прямые мышцы (3) расположены непосредственно под датчиком. Круглая связка (7) с облитерированной пу­почной веной может быть обнаружена позади белой ли­нии (6), особенно у тучных пациентов. Сумка малого саль­ника видна как маленькая щель позади печени (9), а далее, позади нее, поджелудочная железа (33) Хвост поджелу­дочной железы часто закрыт тенью от газового пузыря (45), находящегося в желудке (26). Селезеночная вена (20) всегда идет прямо вдоль заднего края поджелудоч­ной железы. Почечная вена (25) идет еще более сзади, между ВБА (17) и аортой (15) и видна только на более каудальных сечениях (рис. 18.3). На более краниально расположенных поперечных сечениях (рис. 18.1) визуа­лизируются чревный ствол (32) вместе с печеночной (18) и селезеночной (19) артериями. Желудочная артерия, как правило, не визуализируется. ВБА отходит примерно на 1—2 см каудальнеє (рис. 18.2), как это хорошо видно на продольном сечении (рис. 11.2). Следует напомнить, что органы изображены в обратной позиции (как будто рас­сматриваем их со стороны ног пациента). Нижняя полая вена (16) выглядит как овоидная структура на левой сто­роне изображения, а аорта (15) — как округлая структу­ра на правой стороне кпереди от позвоночника (35). Го­ловка поджелудочной железы (33) всегда окружает место образования (12) воротной вены (11), которое в области малого сальника часто закрыто газом двенадцатиперст­ной кишки (46).

Рис 18.1b

Рис. 18.1а

Рис. 18.1с

Рис. 18.2а

Рис. 18.2с

Рис. 18.2Ь

Эхогенность поджелудочной железы повышается с возрас­том. У молодых и худых пациентов ее паренхима гипоэхо- генна в сравнении с окружающими тканями, включая па­ренхиму печени. Жировые включения в поджелудочной железе (липоматоз поджелудочной железы) могут быть об­наружены у пожилых и тучных пациентов. Они вызывают повышение эхогенности вплоть до гиперэхогенности, т.е. поджелудочная железа выглядит яркой. В норме передне- задний размер поджелудочной железы непостоянен и не должен превышать 3 см в области головки и 2.5 см в обла­сти тела и хвоста. Причины панкреатита включают обструк­цию желчных путей (холестаз), возникающую при закупорке камнем дистального общего желчного протока (билиар­ный панкреатит), повышенную вязкость желчи, возника­ющую при парентеральном питании и, чаще всего, алкого­лизм (алкогольный панкреатит), при котором, помимо всего прочего, происходит закупорка протеинами малого панк­реатического протока.

Острый панкреатит в ранней фазе может не иметь ни­каких сонографических проявлений. На более поздних эта­пах обнаруживаются отек, вызывающий выраженное по­вышение эхогенности, увеличение толщины и нечеткость контуров поджелудочной железы (33).

Хронический панкреатит характеризуется неоднород­ным фиброзом (рис. 19.1), наличием кальцификатов (53) и бугристым, нечетким контуром поджелудочной железы (рис. 19.1, 19.2). Кроме того, может наблюдаться нерав­номерное или в виде четок расширение панкреатического протока (75) (рис. 19.2). Нормальный панкреатический проток имеет ровный контур и диаметр просвета до 2 мм. Панкреатит может сопровождаться увеличением лимфати­ческих узлов (рис. 19.3) вблизи поджелудочной железы, например, кпереди от воротной вены (11).

Реальное значение сонографии заключается не в ранней диагностике острого панкреатита. С большим успехом это может быть сделано с помощью лабораторных исследова­ний, компьютерной томографии, особенно учитывая силь­но раздутые газом петли кишечника, что так часто встреча­ется при воспалении поджелудочной железы и мешает ультразвуковому исследованию. Роль сонографии заключа­ется в исключении других возможных заболеваний, таких как холецистит, холедохолитиаз и аневризма аорты. Кроме того, сонография может быть использована для наблюде­ния при панкреатите и обнаружения таких его осложнений, как воспалительная инфильтрация прилегающей двенадца­типерстной кишки или стенки желудка (46, 26), тромбо­флебит прилегающего участка селезеночной вены (20). Если при обычном сонографическом исследовании обнаружена нормальная селезенка, может оказаться необходимым до­полнительное цветное доплеровское исследование селезе­ночной вены. Более того, некротические изменения в за- брюшинном пространстве (реактивная и поздняя фазы острого панкреатита) и развитие псевдокист могут быть об­наружены на ранних стадиях их формирования, так что хи­рургическое вмешательство или, по показаниям, пункция под контролем УЗИ или КТ могут быть проведены без из­лишней задержки. Воспаление не всегда затрагивает всю под­желудочную железу, может встречаться сегментарный или «протоковый» панкреатит, ограниченный отдельным или расположенными вдоль дуоденальной поверхности железы сегментами. В этих случаях не всегда легко отличить панк­реатит от очаговых объемных процессов, таких как рак.

Рис. 19.2а

Рис. 19.1а

Рис. 19.3а

В норме на продольных (рис. 11.2) или поперечных сече­ниях (рис. 18.3) не выявляется каких-либо существенных различий между эхогенностью поджелудочной железы (33) и печени. С увеличением возраста или при ожирении эхо- генность увеличивается вследствие липоматоза поджелу­дочной железы (рис. 20.1). Это усиливает контраст между поджелудочной железой и гипоэхогенной селезеночной веной (20).

Опухоли поджелудочной железы (54), в основном, име­ют более низкую эхогенность, чем остальная ткань, и иног­да их трудно отличить от расположенных рядом петель кишечника (по перистальтике) или объемных образований, растущих из парапанкреатических лимфатических узлов (см. с. 21). Рак поджелудочной железы имеет плохой прогноз и длительное время протекает клинически бессимптомно. Чаще всего опухоли обнаруживаются только после образо­вания метастазов, когда те начинают сдавливать холедох, или когда появляется необъяснимая потеря массы тела. Раннее забрюшинное распространение, метастазирование в печень или лимфатические узлы и/или обсеменение брю­шины определяют низкую 5-летнюю выживаемость, кото­рая существенно меньше 10%.

Из-за системного гормонального эффекта эндокринные опухоли поджелудочной железы в большинстве случаев к моменту диагностики имеют небольшие размеры и, как все маленькие панкреатические опухоли, лучше визуализиру­ются при эндоскопической сонографии (рис. 20.3). Круго­вой датчик на конце эндоскопа устанавливается в желудке или за пилорическим отделом, в двенадцатиперстной киш­ке. Датчик окружен заполненным водой баллоном, обес­печивающим акустический контакт со стенкой желудка или двенадцатиперстной кишки.

Поскольку для исследования нужна небольшая глуби­на проникновения, можно использовать высокую частоту (5—10—15 Мгц). при которой достигается наилучшая разре­шающая способность изображения. Подобный принцип ис­пользуется в чреспищеводной эхокардиографии, что за счет высокой частоты датчика дает значительное улучшение качества изображения по сравнению с трансторакальной эхокардиографией.

Критерии отличия воспаленных лимфоузлов от метастати­ческих и пораженных злокачественной лимфомой уже об­суждались на с. 14. В зависимости от наклона плоскости сечения, сосуды (15, 16) верхней части живота могут быть видны на поперечном сечении как овоидные структуры и их надо отличать от патологических лимфатических узлов (рис. 21.1, 21.2). Таким образом, знание нормальной ана­томии сосудов является фундаментальным. Очень гипоэ- хогенные лимфатические узлы с низкой эхогенностью в зоне ворот и смещающиеся, но не прорастающие сосед­ние вены, предполагают наличие опухоли лимфатической ткани, например, хронического лимфолейкоза (рис. 21.2). Патологические лимфатические узлы, показанные здесь, расположены непосредственно кпереди и правее разделе­ния чревного ствола (32) на общую печеночную (18) и се­лезеночную (19) артерии. В результате объемного процес­са сглаживается характерная лапоподобная форма чревного ствола.

Изредка большие конгломераты лимфоузлов (рис. 21.1) могут быть видны вокруг забрюшинных или мезентериаль­ных сосудов и фактически «заковывают» их. В таких случа­ях обнаруженные лимфоузлы необходимо идентифициро­вать и измерять для оценки интенсивности их роста при последующих УЗИ. Если обнаружены внутрибрюшные или забрюшинные лимфоузлы, необходимо определить разме­ры печени и селезенки. Оба органа должны быть обследо­ваны на наличие неоднородных инфильтратов. Диффузный лимфоматоз, поражающий паренхиму селезенки, не всегда дает сонографические изменения, и инфильтрация селе­зенки может казаться нормой или проявляться только диф­фузным увеличением (рис. 48.1). Необходимо обследовать паховую, подмышечную и шейную области в поисках лим- фаденопатии другой локализации. Атоничные петли кишеч­ника, заполненные жидкостью, изредка путают с лимфати­ческими узлами Дивертикул кишечника (54) может имитировать опухоль или увеличенный лимфатический узел, как показано на рис. 21.3. Провоцирование перистальти­ческой активности атоничных петель кишечника путем при­ложения к датчику давления различной силы может вне­сти ясность в дифференциальный диагноз.

После этого раздела стандартные поперечные и продоль­ные сечения дополняются косыми, позволяющими более полно представить пространственную ориентацию отдель­ных структур. Правильные ответы на предлагаемые вопро­сы — необходимое условие перехода к следующим разде­лам. Ответ на вопрос 4 найдете на с. 99.

1. Нарисуйте приблизительный ход основных сосудов верхней части живота на листке бумаги, естественно по памяти, без помощи книги. Рисунок должен включать жел­чные протоки. Проверьте ваши знания, сравнив его с рис. 17.2 и с ключами на задней стороне обложки. Повто­ряйте это упражнение до тех пор, пока не будете выпол­нять его без ошибок.

2. Как увеличивается эхогенность паренхимы поджелу­дочной железы с возрастом? Как распознается острый пан­креатит? Какие другие визуализирующие методики можно использовать, если сонографически не удается рассмотреть поджелудочную железу из-за большого количества газа в кишечнике?

Рис. 22.1

3. Попробуйте без помощи этой книги и исключитель­но по памяти нарисовать три стандартных сечения верх­ней части живота. Обратите внимание на правильные раз­меры отдельных сосудов и точность примечаний! Не забудьте структуры передней брюшной стенки. Сравните ваши окончательные наброски с рис. 18.1с—18.3с. Повто­ряйте упражнение до тех пор, пока не будете выполнять его правильно — только потом вы сможете справиться с топографической анатомией наиболее нажных сонографи ческих сечений и будете иметь базу для понимания после­дующих косых сечений.

4. Назовите каждый сосуд на этом рисунке и все дру­гие структуры. Какой сосуд виден растянутым/застойным? Что может быть причиной? Является ли эта находка па­тологией?

Заметки

В этом разделе мы уходим от поперечных сечений и пере­ходим к ультразвуковым сечениям, которые показывают главные структуры в малом сальнике. Пациента снова по­просим сделать глубокий вдох и задержать дыхание, так чтобы печень и ворота печени сместились вниз из-под аку­стической тени от легких и ребер. Датчик из предыдущей поперечной позиции поворачиваем до тех пор, пока ульт­развуковой луч не станет параллельно воротной вене (по­чти параллельно левой реберной дуге) (рис. 23.1а). Иногда датчик необходимо наклонить краниально (рис. 23. lb), чтобы проследить ход воротной вены (11) от ворот печени до места слияния селезеночной и верхней брыжеечной вен

(12) (рис. 23.2).

В малом сальнике могут быть выделены три гипоэхо- генныхслоя. Нормальное положение воротной вены (11) — непосредственно кпереди от косого сечения нижней по­лой вены (16), рядом и немного позади общего желчного протока (на рис. 23.2 он не виден) и собственной печеноч­ной артерии (18). При хорошей визуализации, когда нет помех от дуоденального газа, на правой стороне экрана (т.е. на левой стороне больного) можно выделить контур го­ловки поджелудочной железы, аорту (15) ВБА (17).

Главные ветви печеночной артерии (18) отделяются в воротах печени, одна из ветвей видна в поперечном разрезе на обсуждаемом здесь сонографическом сечении. Это по­перечное сечение сосуда не должно быть ошибочно при­нято за преаортальный лимфатический узел (рис. 32.2Ь).

Общий печеночный проток может быть таким узким, что едва виден вдоль проходящей рядом артерии. Его нор­мальный просвет не должен превышать 6 мм. После резек­ции желчного пузыря он частично берет на себя резерву- арную функцию и может расширяться до 9 мм, что не является признаком патологии. Желчный проток, расши­ренный до пограничного значения (механическая желту­ха), уже нельзя отличить от соседних сосудов по величине внутреннего диаметра, а только по его положению кпере­ди от воротной вены. Очень важно вывести изображение желчного протока в продольном направлении для исклю­чения внутрипротоковых конкрементов (с. 35). Смещая датчик, следует попытаться проследить все три сосудистые образования, идущие к воротам печени. В дистальном на­правлении прослеживают: общий желчный проток — до ампулы фатерова соска в головке поджелудочной железы, печеночную артерию — до чревного ствола и воротную вену — до порто-лиенального соединения (порто-селезе- ночного соустья) или селезеночной вены.

Нормальная величина просвета воротной вены мень­ше 13 мм, ее главные ветви измеряются перпендикулярно продольной оси. Расширение предполагается лишь при ве­личине просвета более 15 мм. Расширение только ворот­ной вены является недостоверным критерием портальной гипертензии. Наибольшая точность достигается при явной визуализации портокавальных коллатералей, описание ко­торых приведено на следующей странице.

Рис. 23.1Ь

Нормальные величины:

• Воротная вена 15 мм.

• Расширение селезеночной вены >1.2 см.

• Спленомегалия.

• Обнаружение асцита.

• Реканализация пупочной вены (синдром Cruveilhier- Baumgarten).

• Варикозно расширенные вены пищевода (при эндо­скопии).

з

25

Печень. Слияние печеночных вен и венозный застой в печени

После осмотра ворот печень методически осматривается на поперечных или межреберных косых сечениях парал­лельно правой реберной дуге. Что неправильно в позиции датчика, показанной на рис. 25.1? Ответ найдете в левом нижнем углу этой страницы.

Правое подреберное косое сечение (рис. 25.2а) наибо­лее подходит для получения продольного изображения пе­ченочных вен (10) и места их слияния с косо рассеченной нижней полой веной (16).

Рис. 25.1

Если диаметр воротной вены имеет пограничное значе­ние, а проба на спадение вены при форсированном дыха­нии отрицательная (см. с. 15) или неубедительная, внут­ренний диаметр печеночных вен лучше измерять на этом уровне. Максимальный диаметр периферических печеноч­ных вен не должен превышать 6 мм (рис. 25.2). Нецелесо­образно измерение печеночных вен в месте слияния с ниж­ней полой веной из-за широких анатомических вариаций и ложных результатов. Например, печеночные вены пациен­та без патологии сердца на рис. 25.2, измеренные непос­редственно вблизи полой вены, имеют диаметр 10 мм. в то время как периферические ветви печеночных вен — толь­ко 3—5 мм. При правожелудочковой недостаточности пе­ченочные вены расширены (рис. 25.3) и дыхательные из­менения их просвета отсутствуют.

На этом сечении можно также исключить правосторон­ний плевральный выпот, проявляющийся как эхонегатив­ная жидкость между диафрагмой (13) и акустической те­нью от легких (47). Обеднение сосудистого рисунка по периферии печени может быть признаком далеко зашед­шего цирроза печени Тромбоз печеночных вен (синдром Бадд-Киари) может быть диагностирован на косых межре­берных сечениях с использованием цветного доплеровско- го исследования, определяющего скорость, характер и на­правление внутрисосудистого кровотока.

Рис. 25.2Ь

Рис. 25.2с

Рис. 25.3а

Нормальные значения:

Печеночные вены (периферичес­кие): < 6 мм.

Ответ на вопрос, рис. 25.1:

(Axiradio

сяАхчнэтеи ко) ончгеигэк ээггод и аіАїї ионйэдэй я зжиігд чхАнияРэбэи онжАн 013 'ОНЧІҐВСІЗІЕІГ и гинн ох

-ЗІТВЇГ ИОХШИ1ГЭ НЭШЭ1А10П яиьпф

З Печень. Размер печени, желчного пузыря, нормальная эхокартина

После того как печень (9) обследована на поперечных и косых подреберных сечениях, ее осматривают на продоль­ных, а также на глубоком вдохе (рис. 26.1а). Необходимо поддерживать контакт с пациентом, давая ему отдышать­ся через адекватные промежутки времени. Лучшим спо­собом представляется двухэтапное обследование с медлен­ным, постоянным веерообразным движением датчика. Сначала обследуется левая доля на уровне нижней полой вены с последующим перерывом для нормального дыха­ния, во время которого датчик смещают от срединной линии к правой среднеключичной. Пациент снова делает глубокий вдох, во время которого методично осматрива­ют правую долю, применяя такие же веерообразные дви­жения датчика (рис. 26.1а).

Размер печени оценивают измерением переднезаднего (сагиттального) и верхненижнего размеров по правой сред неключичной линии (рис. 26.2а, 26.3а). Для осмотра уве личенной печени датчик нужно наклонять кверху и книзу (рис. 26.lb). Измерения делают на вдохе. В норме кранио каудальный размер не должен превышать 13—15 см, в зави­симости от размеров тела пациента. Важно оценить вели­чину угла, образованного нижней поверхностью правой доли печени. При увеличении печени или затруднении ве­нозного оттока этот угол превышает 45° и становится ту­пым. Нормальный латеральный край левой доли печени также должен формировать острый угол не более 30°.

Рис. 26.1а

Стенку (80) нормального желч­ного пузыря можно измерять толь­ко тогда, когда желчный пузырь (16) растянут (пациент должен быть на­тощак). Ее величина не должна пре­вышать 4 мм (рис. 26.3). После еды желчный пузырь обычно слишком сокращен, что не позволяет с какой- либо определенностью диагностирс - вать аденоматоз стенки, конкремен­ты или опухоль.

Рис 26.2Ь

Рис. 26.2с

Рис. 26.2а

Рис. 27.2Ь

Рис. 27.1Ь

Рис. 27.2а

У людей атлетического телосложения гиперэхогенные структуры (I), идущие от вогнутой поверхности диафрагмы

(13) , могут создавать впадины на ку­поле печени (9) (рис. 27.1) Эти струк­туры имеют ширину лишь несколько миллиметров, а вдавлення вызваны утолщением мышц, идущих от сухо­жильного центра диафрагмы к краю реберной дуги. Они не имеют клини­ческого значения, и их не следует пу­тать с патологическим процессом. По­добные утолщения диафрагмы могут также формировать зеркальный арте­факт вдоль легочной поверхности ди­афрагмы (рис. 27.2).

Рис. 27.4а

Ги

Рис. 27.3а

Жировая инфильтрация или стеатоз печени вызывает диффузное увеличе­ние эхогенности печени (рис. 27.3), Это повышение эхогенности лучше всего оценивать при сравнении с эхо- генностью почки (29). У здоровых па­циентов эхогенность печени и почек почти одинакова (рис. 27.3). Отраже­ние звука, вызванное выраженной жи­ровой инфильтрацией, приводит к аку­стическому ослаблению (рис. 27.4), которое нарастает в печени пропорци­онально расстоянию от датчика. В ре­зультате сниженная эхогенность зад­них отделов печени может быть недостаточной для исследования. Вы помните, почему паренхима печени выглядит более эхогенной позади жел­чного пузыря (70)? Если нет, посмот­рите на с. 9.

Жировая инфильтрация может быть не только диффузной по всей печени, но также ограниченной или очаговой. Эти очаговые жировые изменения (63) наблюдаются преимущественно вдоль ложа желчного пузыря или кпереди от воротной вены (11). Область с повы­шенным содержанием жира имеет чет­кую границу и более эхогенна. чем ок­ружающая паренхима печени (9). Она может принимать географический вид (рис. 28.1) и не имеет признаков объемного образования. Прилегаю­щие печеночные вены (10) или ветви воротной вены (11) не смещены.

Серповидная связка (8), состоящая из соединительной ткани и окружен­ная жировой клетчаткой, выглядит как похожая эхогенная структура, четко отграниченная от прилегающей парен­химы печени (рис. 28.2). Она должна быть дифференцирована от очаговой жировой инфильтрации.

Рис. 28.3а

Рис. 28.4а

Диффузная жировая инфильтрация может не вовлекать всю печень, образуя участки относительно сни­женного содержания жира (62). Они прежде всего обнаруживаются в не­посредственной близости от воротной вены или желчного пузыря (14) (рис. 28.4). Следует еще раз подчерк­нуть, что эти изменения не имеют признаков объемного образования. Расположенные рядом сосуды не сме­щены (рис. 28.3); периферически рас положенные области повышенной или относительно сниженной эхогеннос- ти жировой инфильтрации не дают вы­пячивания контура печени и не вдав­ливают желчный пузырь, как это иногда бывает в случаях опухолей или метастазов.

Ветви воротной вены (11) можно отличить от печеночных вен по их ги- перэхогенному контуру. Этот признак вызван различием плотностей стенки воротной вены, перипортальной со­единительной ткани, идущего рядом желчного протока и печеночной ар­терии. Такая повышенная отражае­мость стенки воротной вены (5) ста­новится особенно выраженной вблизи ворот печени (рис. 28.2), где это яв­ление не должно быть спутано с оча­говой жировой инфильтрацией. Пече­ночные же вены (Ю) пересекают паренхиму печени без сопутствующих сосудов, слабо отличаются по плот­ности и не имеют какой-либо гипер- эхогенной стенки. Только крупные пе­ченочные вены, расположенные перпендикулярно к ультразвуковому лучу, могут иметь гиперэхогенную стенку.

Кисты печени (64) могут быть врожденными (дисонтогенетическими) или при­обретенными. В отличие от врожденного расширения желчных протоков (син­дром Кароли), врожденные кисты содержат не желчь, а серозную жидкость (рис. 29.1). Они не имеют клинических последствий, если не сочетаются с поликистозом почек (рис. 38.3) (риск почечной недостаточности).

D ЗБ.5ММ ЗБ.5ММ

Критерии отличия кист от гипоэхогенных поражений следующие: эхонега­тивное содержимое, сферическая форма, ровный контур, дистальное акусти­ческое усиление (70) и краевой эффект (см. с. 9). Врожденные кисты могут иметь вдавлення или нежные перегородки, поэтому должны быть исключены паразитарные кисты (рис. 30.3). Диагностические трудности могут возникать, когда обнаруживаются внутренние эхосигналы от кровоизлияний в кисту.

Рис. 29.1с

Гемангиомы печени (61) имеют равномерно повышенную эхогенность (яр­кие) в сравнении с остальной тканью печени (9), ровные контуры без эхоген­ного ободка. В непосредственной близости от них может быть обнаружена дренирующая печеночная вена (Ю) обычного диаметра (не расширенная) (рис. 29.3). Большинство гемангиом маленькие (рис. 29.2), но достигнув зна­чительных размеров, могут становиться преимущественно гетороэхогенными, что затрудняет окончательный диагноз. Образование (54), показанное на рис. 29.4, может показаться большой гемангиомой или злокачественной опу­холью, но в действительности это очаговая узловая гиперплазия, которая не всегда имеет эхогенность окружающей паренхимы печени. Неясные случаи можно в дальнейшем оценить в динамике с помощью КТ, сделав серию изоб­ражений после болюсного введения контрастных средств. Гемангиома дает характерное увеличение плотности и задержку выведения. Как вы интерпрети­руете эхонегативные области (68, 69), показанные на рисунке 29.ЗЬ? Ответ можете найти в конце этой книги.

зо

3 Печень. Инфекция, паразиты

Следующая важная группа очаговых изменений печени включает воспалительные и паразитарные изменения. Пер­вичными причинами очагового воспаления являются холангиты, грибковые заболевания и гематогенное обсе­менение, особенно у пациентов с подавленным иммуни­тетом.

Абсцессы печени (58) могут давать довольно разнооб­разную сонографическую картону, включающую анэхоген- ный центр вследствие разжижения (рис. 30.2), гетероген­ные участки, окруженные ободком сниженной эхогенности, и эхогенные очаги (рис. 30.1). Эффективность установлен­ного дренажного катетера (59) можно проследить, выпол­нив серию контрольных сонографических исследований (рис. 30.1). Если сдавление соседних желчных протоков ве­дет к нарушению оітока желчи (холестазу), в двенадцати­перстную кишку для дренажа вставляется стент или уста­навливается чрескожный катетер с желчеприемником.

Иногда из-за инфекционного процесса могут появлять­ся пузырьки газа (60) в желчных протоках (рис. 30.2). Газ внутри протоков без инфицирования печени (9; может быть виден после эндоскопической ретроградной холангиопан- креатографии (ЭРХПГ), а также у пациентов с папиллото- мией или холецистоеюноанастомозом.

Рис. 30.2а

Из паразитов печень наиболее часто поражается эхино­кокком (Echinococcus cysticus). Эхинококковые кисты обычно состоят из нескольких дочерних кист внутри боль­шой кисты. Такие гидатидные кисты не следует аспириро- вать, поскольку это может привести к обсеменению брюш­ной полости паразитами. Эхинококкоз можно лечить медикаментозно мебендазолом или хирургическим удале­нием. Альвеолярная эхинококковая болезнь (Echinococcus alveolaris) создает больше диагностических трудностей. Обычно обнаруживается смешанная картина (54) с твер­дыми, жидкими и кистозными структурами, разделенными несколькими перегородками (рис. 30.3). Отличить эти на­ходки от первичной гепатоцеллюлярной карциномы, ме­тастазов (см. рис. 32.3), абсцессов или старых гематом прак­тически невозможно.

Критерии диагностики кисты:

• Сферическая форма.

• Эхонегативное содержимое.

• Ровные края.

• Дистальное акустическое усиление.

• Яркая задняя стенка.

• Краевое затенение вследствие критического угла отражения.

З Печень. Цирроз и гепатоцеллюлярный рак

зі

Кроме хронического алкоголизма возможными причинами цирроза печени могут быть вирусный гепатит, метаболичес­кие расстройства и токсические вещества окружающей сре­ды. Латентные циррозы с печеночной декомпенсацией мо­гут протекать без сонографически определяемых изменений, и в этом случае сонография не подходит для исключения заболевания. На более поздних стадиях возникают соногра- фические изменения, которые могут быть использованы как критерии цирроза печени.

В то время как вдоль края нормальной печени (9) име­ется тонкая эхогенная капсула (рис. 26.3), цирротическая печень имеет неровную поверхность (мелкая волнистость и выпуклость), что вызывает повышенное рассеяние звука с утратой нормального отражения от капсулы. Это ведет к тому, что капсула не визуализируется или визуализируется частично. Отсутствие капсулярной линии -учше всего за­метно, когда печень окружена асцитической жидкостью (68) (рис. 31.1). Кроме того, периферическая сосудистая сеть при циррозе становится разреженной (рис. 31.1) , оставши­еся сосуды имеют различный диаметр и увеличенный угол слияния (> 45°). Нормальные печеночные вены (10) име­ют прямой ход, соединяются друг с другом под острым уг­лом и видны на периферии печени (рис. 25.2). При цирро­зе ветви воротной вены вблизи ворот имеют утолщенную яркую стенку и резкие изменения диаметра («обрезанное портальное дерево»). Регенераторные узлы имеют нормаль­ную эхогенность и распознаются только косвенно по сме­шению расположенных рядом сосудов. Наконец, дефор­мированная и двояковыпуклая конфигурация печени, сниженная способность к деформации (выявляется при на­давливании датчиком на печень) и увеличенная, закруглен­ная левая и хвостатая доли свидетельствуют о циррозе пе­чени.

Осложнения цирроза печени включают портальную ги­пертензию и ее последствия (см. с. 24), асцит (68) и гепато­целлюлярный рак (54), возникающий на поздних стадиях цирроза (рис. 31.2). Поэтому цирротическая печень долж­на быть самым тщательным образом обследована для вы­явления дополнительных патологических изменений. Толь­ко поздние стадии цирроза дают сморщивание печени (рис. 31.2). Гепатоцеллюлярный рак (54) может быть изо- эхогенным по отношению к оставшейся паренхиме пече­ни (9) и обнаруживаться только за счет изгиба и смещения прилегающих печеночных вен (10) (рис. 31.3).

Критерии диагностики цирроза печени:

• Отсутствие тонкой гиперэхогенной линии капсулы.

• Малое количество периферических печеночных сосу­дов.

• Тупой угол соединения печеночных вен (> 45").

• Гиперхогенная стенка воротной вены.

• Резкие изменения диаметра ветвей воротной вены.

• Регенераторные узлы со смещением рядом располо­женных сосудов.

• Бугристый контур печени (только в поздних стадиях).

• Сморщенная печень (только в поздних стадиях).

• Признаки/симптомы портальной гипертензии.

З Печень. Метастазы

32

Метастазы в печени могут возникать от первичной опухо­ли не только желудочно-кишечного тракта, но также лег­ких и молочной железы. Сонографические проявления метастазов полиморфны. Метастазы в печень (рис. 32.2) ко­лоректального рака обычно эхогенные (56), вероятно свя­занные с васкуляризацией опухоли вследствие относитель­но медленного ее роста. Более быстро растущие метастазы бронхогенного рака или рака молочной железы состоят почти исключительно из опухолевых клеток и чаще гипоэ- хогенные. Из-за разнообразных проявлений метастазы нельзя достоверно отнести к какой-либо определенной первичной опухоли.

Обычно метастазы (56) имеют гипоэхогенное гало или ободок, как видно на рис. 32.1 или 32.2. Эта гипоэхоген- ная зона, вероятно, обусловлена растущей опухолью или перифокальным отеком. Центральный некроз (57) часто виден как кистозная полость, вызванная разжижением (рис. 32.3). Большие метастазы обычно характеризуются признаками объемного поражения, что выявляется по сме­щению расположенных рядом сосудов. Они могут сдавли­вать желчные протоки, что приводит к региональному внут- рипеченочному холестазу (рис. 34.2). При периферической

локализации они часто (но не обязательно) деформируют контур печени, что видно как локальное выбухание.

После химиотерапии, в зависимости от терапевтичес- і кого эффекта, могут встречаться различные признаки реї ресса опухоли, такие как рубцы неоднородной структурн, кальцификаты или частичная кистозная дегенерация. Та­кие регрессивно измененные или мелкие метастазы труд­но отличить от участков цирротической трансформации. Ключевым для оценки их способности к росту является сонографическое наблюдение. Альтернативным исследо­ванием является чрескожная биопсия под контролем УЗН или КТ. Множественные метастазы, разнообразные по раз­мерам и эхогенности, свидетельствуют о нескольких слу­чаях гематогенного распространения.

Вы помните, почему гипоэхогенные дорожки (45), ви­димые на рисунке 32.1, появляются в печени, и почему об­ласть между ними (70) более эхо генная (яркая), чем ос­тальная паренхима печени (9)? Имейте в виду, что желчным пузырь (14) лежит между датчиком и этими двумя находка­ми, а стенка желчного пузыря (80) находится по касатель­ной к ультразвуковому лучу. Если вы в затруднении, следу­ет вернуться к с. 9.

I

1

Печень. Вопросы для самопроверки

Перед тем как вы перейдете от сонографического исследо­вания печени к исследованию желчного пузыря, следует ответить на следующие вопросы. Необходимые рисунки должны быть сделаны на листке бумаги. Ответы на вопро­сы 6 a-с можно найти на с. 99, но проверяйте их только после ответа на все вопросы, иначе интрига исчезнет слиш­ком рано! (Вы также можете случайно прочесть ответы на следующие неотвеченные вопросы).

1. Попробуйте нарисовать по памяти маркер тела, ко­торый отмечает сечение ворот печени. Затем сделайте ри­сунок в форме кофейного фильтра и последовательно на­рисуйте спереди назад все линии, органы и сосуды, которые могут встретиться в этой сонографической проекции. Срав­ните ваш рисунок (но только после завершения) с изобра­жением на рис. 23.2Ь и с. Вы разместили все главные струк­туры малого сальника в правильной последовательности? Если нет, повторяйте это упражнение до тех пор, пока не добьетесь отсутствия ошибок.

2. Как называется сонографическое сечение для изме­рения просвета печеночной вены? Назовите это сечение, нарисуйте соответствующий маркер тела, а затем выпол­ните задание как в п. 1.

3. Какое сонографическое сечение используется для из­мерения печени? Каковы максимальные значения разме­ров и какие они имеют названия? Вы можете нарисовать такое изображение по памяти? Что делать дальше, вы уже знаете (см. выше).

4. Напишите три характерных признака портальной ги­пертензии и пять характерных признаков цирроза печени. Сравните ваши ответы с материалом на с. 24 и 31

5. Назовите характерные места очагов повышенной и пониженной эхогенности при жировой инфильтрации пе­чени. Как их можно отличить от злокачественного про­цесса в печени?

6. Рассмотрите следующие три сонографические изоб­ражения. Напишите плоскости сечений и перечислите диф­ференциально-диагностические признаки. Укажите все от­клонения, поскольку имеется несколько патологических процессов.

Желчный проток (66) включает общий печеночный проток выше объедине­ния с пузырным протоком и общий желчный проток ниже. Нормальный его размер достигает 6 мм на уровне малого сальника, однако, величина просвета в интервале 7—9 мм считается в пределах нормы (рис. 34.1), особенно после холецистэктомии. Расширенный проток (превышающий 9 мм в диаметре) все­гда становится видимым спереди и сбоку от воротной вены (11) (см. с. 23). Даже когда дистальный сегмент общего желчного протока закрыт дуоденаль­ным газом (см. рис. 17.3). проксимальную внутрипеченочную обструкцию (на­пример, при метастазах печени) можно отличить от дистальной обструкции (например, камень, расположенный в фатеровом соске, лимфаденопатия в малом сальнике или рак поджелудочной железы). При проксимальной обструк­ции никогда не растягиваются ни желчный пузырь (14), ни общий желчный проток.

Рис. 34.1Ь

Мелкие внутрипеченочные желчные протоки параллельны ветвям ворот­ной вены (11) и в норме не видны. Они становятся видимыми вдоль воротных вен, когда при обструкции расширяются желчные протоки, и появляется сим­птом двуствольного ружья (рис. 35.3). При дифференциальной диагностике механической (расширение протоков) и паренхиматозной (нет расширения протоков) желтухи эффективность сонографии достигает 90%. Характерно, что выраженная обструкция желчных путей вызывает извилистое расширение внут- рипеченочных желчных протоков (66), которые могут принимать вид оленьих рогов. Холестаз может увеличивать вязкость желчи, что ведет к выпадению холестериновых или кальциевых кристаллов (рис. 34.3). Этот так называемый «сладж» (67) может быть виден также после длительного голодания без об­струкции желчных путей. Прежде чем признать сладж, следует исключить ар­тефакт толщины луча (с. 10), для чего нужно сделать дополнительные сече­ния, повернуть пациента, встряхнуть исследуемый участок. При билиарной обструкции можно сделать декомпрессию желчного дерева, установив во вре­мя проведения ЭРХПГ билиарный стент (59). Кроме того, можно установить чрескожный чреспеченочный катетер в желчный проток.

1АГ4

г';-- •*

». ійн а, айн

Рис. 34.1а

'4Ss5& т * ' >
Л
*

Рис. 34.4а

Рис. 34.3а

-?DDDD&D0D

Желчные камни образуются в желчном пузыре из-за изме­нения состава выделяемой желчи. В зависимости от их состава желчные камни (49) могут передавать звук почти полностью (рис. 35.3), плавать в желчном пузыре (холес­териновые конкременты) или, если содержание кальция велико, отражать звук в такой степени, что видна только передняя поверхность (рис. 35.1). Камень диагностирует­ся, если эхогенная структура, в отличие от полипа (65), смещается по стенке желчного пузыря (80) при изменении положения тела пациента (рис. 35.2).

Некоторые камни остаются фиксированными к стенке желчного пузыря из-за воспалительного процесса или фик­сированы в шейке, затрудняя дифференциацию с полипами. Акустическая тень (45) позади такого образования (рис. 35.1, 35.3) указывает на камень. Краевой эффект стенки желчно­го пузыря (45) (рис. 35.2) необходимо тщательно диффе­ренцировать от тени, образованной желчным конкремен­том (см. рис. 9.4), для исключения ошибочной диагностики. Полипы (рис. 35.2) следует наблюдать и определять скорость их роста, чтобы исключить злокачественный процесс.

Внутрипеченочный холестаз (рис. 34.2) не всегда явля­ется проявлением злокачественного процесса и может быть вызван закупоркой желчными камнями (49) внутрипече- ночных протоков (66) (рис. 35.3). Распространенность хо- лестаза около 15%, причем пожилые женщины страдают чаще. Около 80% желчных камней не проявляются клини­чески и выявляются только в связи с вызываемыми ими осложнениями (холецистит, холангит, колит, механичес­кая желтуха). Если показано удаление, могут быть выпол­нены лапароскопическая или открытая холецистэктомия, волновая литотрипсия или ЭРХПГ. Более того, состав желчи можно изменить лекарственными препаратами и раство­рить некоторые камни.

Обратите внимание на тонкую однослойную эхоген­ную стенку (80) обоих желчных пузырей (14) на рисунках 35.1 и 35.2. Это не воспаленная стенка желчного пузыря. Сравните эти изображения с рисунками на следующей странице.

Рис. 35.3а

Рис. 35.2а

Г -

Рис 35.1а

( т

&

Причиной холецистита почти всегда являются конкремен­ты (49). Вначале холецистит проявляется лишь незначи­тельным повреждением желчного пузыря (14), но воспа­лительный отек стенки (80) вскоре распространяется, она становится утолщенной и многослойной (рис. 36.1).

Толщина стенки желчного пузыря натощак в норме меньше 4 мм. Утолщение стенки желчного пузыря без при­знаков ее воспаления можно обнаружить при многих со­стояниях, включая асцит (68) (рис. 36.2), гипоальбумине- мию или правожелудочковую недостаточность.

Дополнительным признаком, указывающим на острое воспаление, является скопление около желчного пузыря жидкости, которая в некоторых случаях может быть зак­лючена в карман Моррисона между нижней поверхностью печени и правой почкой. Наконец, контуры желчного пу­зыря могут быть невидимыми в месте примыкания к па­ренхиме печени (9). Увеличение диаметра желчного пузы­ря больше 4 см является признаком водянки, но еще бо лее характерным для водянки является изменение формь пузыря от грушевидной к овоидной или сферической.

Обнаружение газа внутри просвета желчного пузыря ил* в его стенке (эмфизема стенки) является убедительным при­знаком инфицирования газообразующими микроорганиз­мами, что имеет плохой прогноз и сочетается с рискої перфорации. Хронический холецистит может привести і сокращению желчного пузыря или обызвествлению ЄГ( стенки с образованием внутристеночных кальцификатов Оба эти состояния нелегко дифференцировать сонографи­чески, и во внимание должны быть приняты клинически! признаки.

Вопросы для самопроверки:

1. Какой максимальный размер общего желчного протока? При ка­ком диаметре (в мм) возникает по­дозрение на обструкцию желчных путей?

2. Напишите несколько диагно­зов, обнаруженных на соногра- фическом изображении слева (рис. 36.3), после тщательного его изучения. Сравните ваши результа­ты с ответами на с. 99.

37

5 Почки и надпочечники. Нормальная эхокартина

Обычно почки хорошо видны в положении пациента лежа на боку. Продольное сечение почки видно при размеще­нии датчика на продолжении межреберной линии сбоку. На глубоком вдохе почки смещаются вниз из-под акусти­ческой тени ребер и видны в их продольном сечении (рис. 37.1а). Как и при полном исследовании любых других органов, необходимо обследовать почку во второй проек­ции. как показано на рис. 37.lb, чтобы изучить ее попереч­ное сечение (положение лежа на правом боку).

Нормальная паренхима почки (29) имеет немного сни­женную или одинаковую эхогенность по сравнению с па­ренхимой селезенки или печени (9). Толщина паренхимы должна быть не менее 1.3 см (размеры на рис. 37.2 — 1.5 см и 2.4 см, соответственно). Отношение толщины паренхи­мы к ширине почечного синуса (= ПС индекс) уменьша­ется с возрастом (см. нормальные величины ниже). На стандартном продольном сечении (рис. 37.2) гипоэхоген- ные медуллярные пирамиды (30) выглядят подобно ни­тям жемчуга между корой паренхимы и центрально рас­положенной эхогенной собирательной системой (почечный синус, 31). Их не следует ошибочно принимать за опухо­ли или кисты. Увеличенные надпочечники нужно искать в толще паранефральной клетчатки над верхним полю­сом почки (27), где они могут быть видны как гипоэхо- генные образования внутри эхогенной периренальной клетчатки. Ворота почки вместе с почечной веной (25) обычно хорошо видны на поперечном сечении (рис. 37.3). Из-за небольшого размера мочеточник и почечная арте­рия часто идентифицируются с большим трудом. Почему позиция датчика, изображенная на рисунке 37.3а. не пол­ностью соответствует изображению, показанному на ри­сунках 37.3Ь и с?

Рис. 37.2а

Рис. 37.2с

Нормальные размеры почки:

Длина почки: 10—12 см Ширина почки: 4—6 см Дыхательная подвижность: 3—7 см Толщина паренхимы: 1,3—2,5 см ПС индекс (зависит от возраста):

< 30 лет: 1,6 : 1

< 60 лет: 1,2—1,6 : 1 > 60 лет: 1,1:1

Рис 37.2Ь

Нормальная форма почки (рис. 37.2) может иметь неко­торые признаки, отражающие ее эмбриональное разви­тие. Гиперплазированные колонны Бертини могут высту­пать из паренхимы (29) в лоханку (31) и не отличаться по эхогенности от остальной паренхимы почки. Изоэхоген- ные паренхимальные мостики могут полностью разделять собирательную систему. Частичный или полный разрыв изображения собирательной системы в том же месте ука­зывает на удвоение почки (рис. 38.1) с раздельными мо­четочниками и кровоснабжением для каждой половины. Превертебральная паренхиматозная перемычка подково­образной почки может быть ошибочно принята за пре- аортальную лимфаденопатию или тромбоз аневризмы аор­ты. Дольчатый контур почки может быть виден у детей и людей молодого возраста как проявление фетальной доль- чатости, характеризующейся ровной поверхностью почки с наличием выемок между отдельными медуллярными пи­рамидами. Эти изменения следует отличать от почечных инфарктов (рис. 42.3), которые могут быть обнаружены у пожилых пациентов с атеросклеротическим стенозом по­чечной артерии.

Ограниченное утолщение паренхимы вдоль латераль­ного края левой почки, обычно непосредственно под ниж­ним полюсом селезенки, обнаруживается почти у 10% па­циентов. Этот анатомический вариант, часто называемый «верблюжий горб», иногда бывает очень трудно отличить от истинной опухоли почки.

Кисты почки (64) являются анэхогенными образовани­ями и, как показано на рис. 38.2, дают дистальное усиле­ние (70). Дополнительные критерии диагностики кист почт такие же, как и для кист печени (см. с. 29). Кисты подраз­деляются на периферические кисты вдоль поверхности поч­ки, кисты паренхимы и кисты почечного синуса, которые в дальнейшем необходимо дифференцировать с расширен­ной вследствие обструкции почечной лоханкой (рис. 41.2). Описание кисты должно включать ее размер, а также при­близительную локализацию (верхняя, средняя или нижня; треть почки).

Обнаружение нескольких кист почки не имеет суще­ственного клинического значения, хотя рекомендуете! проводить регулярные повторные исследования. В отли­чие от этого, при поликистозе почек у взрослых (рис. 38.3] имеется не поддающееся подсчету количество кист (64). которые постоянно увеличиваются в размерах. Когда кис­ты достигают значительных размеров, больной можеі предъявлять жалобы на боли и чувство тяжести в верхнє! части живота. В дальнейшем поликистоз вызывает атро­фию почки из-за смещения и истончения паренхимы орга­на, что приводит к развитию почечной недостаточности в молодом возрасте и требует диализа или пересадки почки Другие причины атрофии паренхимы почек мы обсудим на следующей странице.

Рис. 38.1а

Рис. 38.2а

39

5 Почки. Атрофия и воспаление

Почки реагируют на различные воспалительные процессы сходными сонографическими изменениями. При пиелонеф­рите или гломерулонефрите на ранних стадиях может быть нормальная картина. Позднее отек вызывает увеличение размеров, а интерстициальная инфильтрация вызывает по­вышение эхогенности паренхимы с усилением четкости ее границ (29) относительно гипоэхогенных пирамид (30) (рис. 39.3). Такая картина называется «выбитые медулляр­ные пирамиды». В сравнении с соседней паренхимой пече­ни или селезенки (9), паренхима почки в таких ситуациях выглядит более эхогенной (рис. 39.3), чем паренхима нор­мальной почки (рис. 38.2). Интерстициальный нефрит мо­жет быть вызван хроническим гломерулонефритом, диабе­тической или уратной нефропатией (гиперурикемия как проявление подагры или повышенного обмена нуклеино­вых кислот), амилоидозом или аутоиммунными заболева­ниями, но установить истинную причину по повышению эхогенности паренхимы невозможно.

Рис. 39.3а

Рис. 39.2а

Рис. 39.1а

Другой признак воспаления — нечеткая граница между паренхимой и собирательной системой.

Стеноз почечной артерии является причиной перифе­рических инфарктов (рис. 42.3), а также может приводить к общему уменьшению размеров почки (рис. 39.1), кото­рое, однако, может быть проявлением возвратного или хро­нического воспаления. Выраженное истончение паренхи- м ы (29). обнаруживаемое в терминальной стадии хронического нефрита, приводит к атрофии почки (рис. 39.2), которое часто сочетается с дегенеративной каль­цификацией (53) или конкрементами (49) с соответствую­щей акустической тенью (45). Атрофированная почка мо­жет быть столь мала, что ее невозможно выявить сонографически. Связанное с этим снижение экскретор­ной функции может вызвать компенсаторную гипертрофию противоположной почки. При односторонней маленькой почке следует определить ее ПС-индекс (см. с. 37). Если ПС-индекс имеет нормальное значение, можно говорить о врожденной гипоплазии почки.

Хотя сонография не позволяет проводить дифференци­альный диагноз воспалительных заболеваний почек, цен­ность ее велика при наблюдении любого почечного воспа­ления во время лечения, для исключения осложнений (например, острой обструкции) и проведения чрескожной биопсии.

Собирательная система выглядит как центральный комп­лекс высокой эхогенности, который пересекается только маленькими тонкими сосудистыми структурами (рис. 37.2). При повышении диуреза после приема жидкости почечная лоханка (31) может растягиваться и принимать вид анэхо- генной структуры (87) (рис. 40.1). Похожие проявления мо­гут давать различные варианты развития внепочечной ло­ханки. В обоих случаях дилатация не затрагивает большие и малые чашечки.

Отличить эти проявления от первой (легкой) степени обструкционной дилатации может оказаться очень трудным (рис. 40.2). При этом гакже происходит расширение по­чечной лоханки, но без растяжения чашечек и видимого истончения паренхимы. Вторая (умеренная) степень об­струкционной дилатации вызывает увеличение заполнения чашечек, а также уменьшение толщины паренхимы (рис. 40.3). Яркий центральный эхокомплекс (31) стано­вится разреженным и в итоге исчезает. Третья (выражен­ная) степень обструкционной дилатации характеризуется выраженной атрофией паренхимы вследствие сдавления (нет иллюстрированного случая).

Сонография не в состоянии выявить все причины of структивной уропатии. Поскольку в большинстве случае средняя часть мочеточника закрыта находящимся над ни газом, камень мочеточника, если не застрял в лоханочнг мочеточниковом или околопузырном отделе (в верхней ил нижней трети мочеточника), обычно не визуализируете) Менее частыми причинами обструкции мочеточника я! ляются опухоль мочевого пузыря или матки, увеличении лимфатические узлы, а также ретроперитонеальный фис роз после облучения или идиопатический. как проявлени болезни Ормонда. Латентная обструкция может обнару житься во время беременности, вследствие атонии моче точников или при инфекции мочевых путей. Кроме тоге причиной обструкции мочеточника может быть перерас тяжение мочевого пузыря в результате нейрогенных нару шений и гипертрофии предстательной железы. В этих слу чаях ультразвуковое исследование должно включать осмот пузыря и поиск увеличенной предстательной железы у муж чин (см. рис. 56.1, 56.2). Методику оценки остаточног объема мочи см. на с. 54.

Обструкция, вызывающая расширение собирательно) системы, может быть устранена при цистоскопии пути установки уретерального стента (см. рис. 45.3, 45.4) ил чрескожной нефростомией под контролем УЗИ.

Рис. 40.1а

*> іч ./'Л'Л iji?'Ut:W<

Рис. 40.3а

Рис. 40.2а

5 Почки. Дифференциальный диагноз обструкции мочеточников/гидронефроза

Не всегда расширение чашечно-лоханочной системы (31) свидетельствует об обструктивной уропатии. Варианты раз­вития внепочечной лоханки уже упоминались на предыду­щей странице. Кроме того, в воротах почки могут быть видны выделяющиеся сосуды (25) (рис. 41.1), направляю­щиеся к гипоэхогенным медуллярным пирамидам (30). Они могут быть ошибочно приняты за элементы собиратель­ной системы, но эти сосуды имеют более нежный вид и не столь растянуты, как это бывает при обструкции и расши­рении собирательной системы (см. рис. 40.2).

Если не удается придти к какому-либо заключению, цветное догшеровское исследование позволит легко опре­делить, являются ли эти структуры кровеносными сосуда­ми с быстрым кровотоком или собирательной системой, заполненной неподвижной мочой. Кровеносные сосуды выглядят как цветокодированные структуры, цвет которых зависит от направления и скорости потока крови, тогда как медленно движущаяся моча в собирательной системе ос­тается черной. Подобный принцип дифференциации по скорости потока может быть использован для отличия кист почечного синуса (64), не требующих какого-либо лече­ния, от обструктивного расширения почечной лоханки (87), которое следует наблюдать или лечить. Разумеется, эти два состояния могут существовать одновременно (рис. 41.2).

Заметки

Обнаружить камни в почках (нефролитиаз) гораздо труд­нее, чем желчном пузыре, поскольку эхогенные камни почек (49) часто располагаются внутри равной по эхоген­ности собирательной системы (31) (рис. 42.1) и не дают каких-либо эхосигналов, позволяющих отличить их от ок­ружающих структур. Конкременты в расширенной соби­рательной системе являются замечательным исключени­ем, поскольку они хорошо заметны в эхонегативной моче как эхогенные структуры. При отсутствии расширения наи­более важно обнаружить акустическую тень (45) от конк­рементов или кальцификатов, как, например, при гипер- паратиреозе.

В зависимости от состава, камни почек (49) могут или полностью проводить ультразвук (как видно на рис. 42.1), или настолько его отражать, что видна только ближайшая поверхность в виде эхогенной чашки (рис. 42.2). Диффе­ренциальный диагноз проводится с дугообразными артери­ями между корковым веществом почки и медуллярными пирамидами (яркое эхо без тени), сосудистыми кальцифи- катами у больных диабетом и кальцифицированными оча­гами фиброза после перенесенного туберкулеза почек. На­конец, могут наблюдаться папиллярные кальцификат после длительного приема фенацетина. Большие коралле видные камни трудно диагностировать, если они дают ел: бую дистальную тень и из-за эхогенности их можно огш бочно принять за центральный эхогенный комплекс.

Если камни почек смещаются и переходят из внутрип. чечной части собирательной системы в мочеточник, он могут, в зависимости от размеров, проходить в мочевой m зырь бессимптомно, или с коликой, или застрять и вьізваї обструкцию мочеточника. Кроме диагностики обструктш ной уропатии сонография помогает исключить другие при чины абдоминальной боли, такие как панкреатит, колит скопление жидкости.

Эмболия или стеноз почечной артерии может вызват очаговые инфаркты почки (71) с формой, соответствуй щей рапространению сосудов: широким основанием у по верхности почки и сужением к воротам. Сонографичеси они видны как треугольной формы дефекты (рис. 42.3) па ренхимы почки (29). Остающиеся рубцы по эхогенност сходны с камнями почек. Различить их можно по форме і локализации.

Рис. 42.3а

43/46

5 Почки. Опухоли почки

В отличие от заполненных жидкостью кист, опухоли почек имеют внутренние эхосигналы, и за ними не определяется либо определяется слабое акустическое усиление. Добро­качественные опухоли почек (фибромы, аденомы, геман- гиомы) достаточно редки и не имеют универсальной со­нографической морфологии. Только ангиомиолипома, доброкачественная смешанная опухоль, включающая в себя сосуды, мышечную и жировую ткани, имеет на ран­ней стадии специфические сонографические признаки, по­зволяющие отличить ее от злокачественного процесса. Мелкие ангиомиолипомы (72) имеют такую же эхоген­ность, как и центральный эхо комплекс, и четко ограниче­ны (рис. 43.1). С увеличением размера ангиомиолипома ста­новится гетерогенной, что усложняет ее дифференциацию от злокачественных опухолей.

Маленькая почечноклеточная опухоль (гипернефрома) часто изоэхогенна по сравнению с остальной паренхимой почки (29). Только при дальнейшем росте гипернефрома (54) становится гетерогенной и занимает пространство с выбуханием контура почки (рис. 43.2). Если обнаружена гипернефрома, необходимо тщательно обследовать почеч­ные вены, соответствующие места расположения лимфа­тических узлов, контралатеральную почку для выявления неопластических изменений. Почечно-клеточный рак при­мерно в 5% случаев имеет билатеральный рост, запущен­ная опухоль может прорастать в сосуды и распространять­ся по ходу почечной и нижней полой вен. Если опухоль прорастает капсулу и распространяется на соседнюю по­ясничную мышцу, почка теряет способность смешаться придыхании.

Левый надпочечник лежит кпереди и кнутри (не сверху) от верхнего полюса почки. Правый надпочечник разме­шается кзади от полюса, в направлении к нижней полой вене. У взрослых надпочечники не видны или иногда сла­бо различимы в околопочечной клетчатке. Еормонопро- дуцирующие опухоли надпочечников, такие как аденома при синдроме Кона или гиперплазия при синдроме Ку­шинга, обычно слишком малы, чтобы быть обнаружен­ными при сонографии. Только клинически выраженная феохромоцитома, обычно уже достигшая нескольких сан­тиметров в диаметре, может быть обнаружена соногра­фически в 90% случаев.

Более существенное значение сонография имеет для выявления метастазов в надпочечники (54) (рис. 43.3). Метастазы обычно видны как гипоэхогенные очаги между верхним полюсом почки и селезенкой (37) или нижней по­верхностью печени, соответственно, и их следует диффе­ренцировать с атипичными кистами почки (рис. 43.3). Ее- матогенное распространение метастазов обусловлено сильной васкуляризацией надпочечников и может проис­ходить при бронхогенном раке, а также при раке молоч­ных желез и почек. Является объемное образование в над­почечнике злокачественным или нет, решить на основании его эхогенности нельзя. ЕІеред проведением тонкоиголь­ной биопсии следует исключить феохромоцитому, чтобы избежать гипертонического криза.

44

5 Почки. Почечный трансплантат: нормальная эхокартин;

Рис. 44.1а

Почечные трансплантаты могут быть в любой из подвздошных ямок и соедине­ны с подвздошными сосудами. Подобно дистопированным почкам, транспланта­ты исследуют в двух проекциях (рис. 44.1), но датчик помещают лате­рально в нижней части живота. Посколь­ку трансплантированная почка располо­жена непосредственно за брюшной стенкой, газ кишечника не мешает ис­следованию.

Крайне важной является ранняя диагностика отторже­ния трансплантата или других осложнений (см. с. 45). Нор­мой для почечного трансплантата после операции являет­ся увеличение в размерах до 20%. По сравнению с нормальными почками, кора трансплантата (29) выглядит более толстой (рис. 44.2), а эхогенность паренхимы сни­жается настолько, что медуллярные пирамиды (30) стано­вятся хорошо видимыми. Прогрессирующая воспалитель­ная инфильтрация должна быть исключена проведением серии контрольных ультразвуковых исследований в тече­ние короткого времени непосредственно в послеопераци­онном периоде. Раскрытая лоханка почки или слегка рас­ширенная собирательная система (первая стадия) (см. рис. 40.1 и 40.2) может наблюдаться вследствие функцио­нальной недостаточности почечного трансплантата и не требует вмешательства. Растяжение мочой должно быть до­кументировано. Следует провести измерения лоханки н взаимопоперечных сечениях (рис. 44.3), чтобы при после дующих исследованиях не пропустить какой-либо динами ки, требующей терапевтического вмешательства.

В дальнейшем в почечном трансплантате следует оце нить отчетливость его наружного контура и границу межі паренхимой (29) и собирательной системой (31). Нечетка граница между паренхимой и собирательной системой ил небольшое увеличение объема могут быть сигналами опаї ности начинающегося отторжения. Чтобы сравнение бьш достоверным, следует выбирать воспроизводимые продолі ные и поперечные сечения для измерений и документири вания (см. с. 45). После трансплантации интенсивность им муносупрессивной терапии постепенно снижается, промежутки времени между контрольными ультразвуков, ми исследованиями можно увеличивать.

Рис. 44.2Ь

V ■

Рис. 44.2а

Рис. 44.2с

45

5 Почки. Почечный трансплантат

Для точной оценки размеров почечный трансплантат сна­чала исследуют в продольном сечении (рис. 45. lb) и подбирают положение датчика таким образом, чтобы дли­на органа получилась максимальной. На диаграмме (рис. 45.1а) показана слишком латеральная позиция дат­чика (пунктирная линия), при которой ошибочно может быть получен меньший размер. Для получения «правиль­ного» продольного размера (dL) следует покачать датчик вдоль прямой стрелки (на диаграмме).

Затем датчик немного поворачивают (рис. 45.1с) по на­правлению изогнутой стрелки (рис. 45.1а). Такая двухэтап­ная методика дает уверенность, что данные измерения дли­ны не занижены, а это может привести к ошибочному заключению об увеличении объема (упрощенная форму­ла; тої = АхВ*Сх().5) при проведении последующих конт­рольных исследований.

Лимфоцеле (73) может развиваться как осложнение трансплантации почки (рис. 45.2). Обычно лимфоцеле об­наруживается между нижним полюсом почечного транс­плантата и мочевым пузырем (38). но может быть в любом месте рядом с трансплантатом. Обструкция мочевых пу­тей (87) является равным по частоте осложнением и, в за­висимости от тяжести, может потребовать установки вре­менного дренажа (59) (рис. 45.3, 45.4) для предотвращения повреждения паренхимы (29) почки. Измерение индекса резистивности (RI) кровоснабжающих сосудов почки при проведении доплеровского ультразвукового исследования дает дополнительную информацию о состоянии почечно­го трансплантата.

Рис. 45.1а

Рис. 45.1с

Рис. 45.1Ь

Рис. 45.2а

Рис. 45 За

Рис 45.4а

46

5 Почки. Вопросы для самопроверю

Задача этой книги — дать фактические знания и облег­чить запоминание, используя наиболее эффективную обу­чающую стратегию. Это будет способствовать непосред­ственному и быстрому извлечению знаний из памяти, когда в дальнейшем в этом возникнет необходимость. Эмпири­чески установлено, что начинающие сонографисты быс­трее и легче ориентируются в трехмерном абдоминаль ном пространстве, если они способны нарисовать неко торые стандартные сечения по памяти. Не раздражайтесі из-за следующих вопросов — нет лучшей методики обуче ния, чем изложить новый материал за ограниченный пе риод времени.

1. Нарисуйте по памяти типичное поперечное сечение правой почки на уровне ее ворот, включая ее положение по отношению к печени и нижней полой вене. Как будет выглядеть соответствующий маркер тела? Сравните ваш ри­сунок с диаграммой на с. 37 (маркер тела не показан умыш­ленно).

2. Попробуйте, пользуясь рисунком, охарактеризовать различные формы нормальной почки, почки с выделяю­щимися сосудами и почки с дилатацией от слабой до выра­женной степени (от І до III). Обсудите с коллегами по обу­чению дифференциальные критерии для этих пяти состояний. И вовсе не недостаток воображения ваших кол­лег, а ваша ошибка, если он или она не смогут реконстру­ировать описанные вами признаки. После этого сравните ваши рисунки с рисунками 37.2с, 41. lb, 40.2b и 40.3b.

3. Как вы распознаете нефролитиаз? Какие возможные заболевания могут лежать в его основе? Обращаясь к кни­ге, попробуйте перечислить возможные причины гемату­рии (кровь в моче).

4. Перечислите сонографические критерии ангиомио- липомы почки. Почему трудно отличить эти образования от других опухолей почек?

5. Напишите нормальные величины длины и попереч­ных размеров почек, толщины паренхимы почки и дыха­тельной подвижности. Сравните ваши значения с цифра­ми, приведенными на с. 37.

6. Внимательно рассмотрите приведенные сонограм­мы и последовательно опишите все визуализируемые орга­ны и мышцы, а также диагнозы, включая ваши соображе­ния по диагнозу. После того, как сделаете это. сравните результаты с ответами на с. 100.

Селезенка визуализируется в положении пациента лежа на правом боку с задерж­кой дыхания на глубоком вдохе (рис. 47.2 а). Датчик помешают параллельно межреберному промежутку так, чтобы избежать помех от акустической тени (45), идущей от ребер. Селезенку тщательно обследуют от диафрагмальной поверхно­сти (13) до уровня воротных сосудов (20) (рис. 47.1).

Рис. 47.1

Часто воздух в левом легком (47) или в расположенных рядом петлях кишеч­ника (43) мешает визуализации селезенки. Нормальные размеры селезенки 4x7x11 см (правило «4711»), согласно которому максимальный размер на визуа­лизируемом сечении от ворот до вершины диафрагмальной поверхности селе­зенки должен составлять 4 см.

Рис. 47.2а

Рис. 47.2Ь

Рис. 47.2с

Рис. 47.3а Рис. 47.4а

Совет: Если вдох слишком глу­бокий, легкое (47) расправляется вниз в диафрагмальный угол и за­крывает подциафрагмальную часть селезенки Ірис. 47.3). В этом слу­чае стоит попробовать «прием зана­вески», попросив пациента после глубокого вдоха медленно выдыхать до тех пор, пока не появится изоб­ражение селезенки (рис. 47.4). По­добно занавеске легкое над селезен­кой (37) отодвигается, смещаясь назад и вверх. Во время этого не­равномерного смещения надо до­ждаться момента, когда акустичес­кая тень (45) от легких перестанет мешать визуализации селезенки. В этот момент следует попросить па­циента задержать дыхание.

Иногда селезенка видна в поло­жении лежа на спине лучше, чем на правом боку.

Многие заболевания сопровождаются диффузным увели­чением селезенки. Дифференциальный диагноз следует про­водить не только с портальной гипертензией (рис. 48.2) на фоне цирроза печени, но также с вирусными инфекциями, например, мононуклеозом. Кроме того, к спленомегалии могут приводить все заболевания, сопровождающиеся ус­коренным разрушением эритроцитов, например, гемоли­тическая анемия и истинная полицитемия (рис. 48.3).

Спленомегалия — типичное проявление системных за­болеваний крови, например, острого или хронического лейкоза (рис. 48.1, хронический лимфолейкоз), но также может быть обнаружена при ревматологических, иммуно­логических заболеваниях и болезнях накопления. Сплено­мегалия не всегда свидетельствует о патологическом со­стоянии, поскольку многие заболевания оставляют после себя небольшое или умеренное увеличение селезенки, на­пример, мононуклеоз. Увеличение селезенки (37) начина­ется с округления ее нормальной серповидной формы (рис. 47.2) и может прогрессировать до так называемой «ги­гантской селезенки». Значительно увеличенная селезенка может достигать левой доли печени (т.н. «феномен поце­луя»). Иногда добавочная селезенка может достигать зна­чительных размеров. Добавочные селезенки (86) (рис. 48.1) обычно располагаются в воротах или рядом с нижним по­люсом селезенки и их не всегда можно отличить от увели­ченных лимфатических узлов (55) (рис. 48.3).

Советы: Если при абдоминальном сонографическом ис следовании выявляется спленомегалия, следует подумат о системном заболевании крови и обследовать все облас ти, где имеются лимфатические узлы, чтобы обнаружит возможную лимфаденопатию (см. с. 14 и 21). Кроме тоге следует исключить портальную гипертензию путем изме рения внутреннего просвета селезеночной (20), воротної и верхней брыжеечной вен и поиска венозных коллатера лей. Размеры селезенки должны быть тщательно измере ны. Только имея базовые размеры селезенки, можно с по мощью контрольных исследований установить какую-либ динамику роста. При проведении первичного исследовани уже следует учитывать вопросы, которые возникнут при кон трольных исследованиях, например, определение динами ки роста в процессе проводимого лечения. Ни размер, ы эхогенность селезенки не позволяют сделать выводы о при роде лежащего в основе заболевания.

Рис. 48.3а

Возможной причиной снижения эхогенности отдельных областей паренхимы селезенки может быть очаговая лим- фоматозная инфильтрация. При неходжскинской лимфо- ме эти лимфоматозные инфильтраты могут располагаться в селезенке диффузно, создавая неоднородную картину. Врожденные (дисонтогенетические) кисты селезенки до­вольно редки и сонографически не отличаются от кист печени (64) (рис. 29.1), поэтому их иллюстрации здесь не приведены. Приобретенные кисты селезенки обычно раз­виваются после травмы или инфаркта. Как и при кистах печени, внутренние перегородки предполагают паразитар­ную природу (ср. рис. 30.3).

Выявление гематомы селезенки (рис. 49.2) может ока­заться трудным, поскольку свежее кровотечение изоэхо- генно по отношению к окружающей паренхиме селезен­ки (37). Обычно эхогенность вытекшей из сосудов крови уменьшается в течение нескольких дней, и подострые или старые гематомы (50) хорошо визуализируются как гипо­эхогенные объемные образования. Разрывы паренхимы без повреждения капсулы могут вначале вызвать нераспозна­ваемые подкапсульные гематомы. Риск таких гематом зак­лючается в позднем спонтанном разрыве капсулы, что приводит к массивному кровотечению в брюшную полость. Более 50% этих, т.н. «поздних» разрывов селезенки наблю­дается в течение 1 недели после травмы, поэтому реко­мендуется, по крайней мере, в течение этого промежутка времени делать несколько контрольных исследований.

Наконец, в селезенке могут обнаруживаться эхогенные очаги. Они могут представлять редко встречающиеся геман- гиомы селезенки или более частые кальцифицированные гра­нулемы, наблюдающиеся при туберкулезе или гистоплазмо- зе. Кальцификаты селезенки могут также обнаруживаться при циррозе печени. В селезенке может быть множество эхогенных очагов (53). такая картина носит название «звезд­ное небо» (рис. 49.3). Абсцессы и метастазы селезенки встре­чаются редко, имеют разнообразную сономорфологию, ко­торая частично зависит от длительности их существования и этиологии. Не существует простых и надежных дифферен­циально-диагностических критериев, поэтому рекомендуется обращаться к справочникам. Инфаркт селезенки (71) мо­жет наблюдаться при спленомегалии с нарушенным крово­снабжением (рис. 49.1).

Совет: Пациентов с острой травмой живота и груди сле­дует обследовать на наличие свободной жидкости в за­крытых пространствах и ниже диафрагмы (13), а также около селезенки и печени. Необходимо тщательно обсле­довать селезенку для выявления двойного контура вдоль капсулы (подкапсульная гематома?) и гетерогенных участ­ков в паренхиме, чтобы не пропустить возможный разрыв селезенки.

Материал, изложенный на грех предыдущих страницах, должен подготовить вас к ответу на следующие вопросы. Ответы на вопросы с 1 по 4 содержатся в тексте, а ответ на вопрос 5 найдете на с. 100.

1. Каковы размеры (максимальные значения) нормаль­ной селезенки?

2. Какая структура часто закрывает газом селезенку и как это можно исправить?

3. Что необходимо исследовать у пациентов с тупой трав­мой живота?

4. Как должно продолжиться обследование, если об­наружена спленомегалия?

5. Шаг за шагом изучите изображение клинического примера:

• Какое это сонографическое сечение?

• Какой, преимущественно, орган изображен?

• Какие другие структуры видны?

• Имеет ли паренхима нормальную структуру?

• Если ответ отрицательный, какие изменения можно описать?

Заметки

• Попробуйте провести дифференциальный диагноз.

Рис. 50.1

Нормальные слои стенки желудочно-кишечного тракта показаны на рис. 51.1. На абдоминальной сонограмме лучше всего видны три (с, d, е) из пяти слоев стенки. Датчик располагают в верхнем левом квадранте живота (рис. 51.2а). У пациентов натощак слои стенки (74) антрального отдела желудка (26) мо­гут быть видны позади печени (9) и непосредственно перед поджелудочной железой (33) (рис. 51.2Ь, с). Тень от воздушного пузыря (45) мешает адекват­ному обследованию пациентов с метеоризмом или после приема пищи. Если желудок значительно растянут (рис. 51.3), необходимо искать опухоли стен­ки (54) или утолщение стенки как проявление гипертрофии пилорического отдела (рис. 51.4, 51.5).

Рис. 51.1

Эндосонографическое представление слоев стенки желудочно-кишечного тракта:

Просвет желудка (26)

Эхогенная поверхность слизистой (а)

Низкой эхогенности слизистая (Ь)

Эхогенная подслизистая (с)

Низкой эхогенности мышечный слой (d) Эхогенная серозная оболочка (е)

В зависимости от степени сокращения, стенка желудка должна иметь тол­щину 5—7 мм, и гипоэхогенный мышечный слой в ней не должен превышать 5 мм. Любые подозрения на поражение стенки желудка следует разрешить последующей гастроскопией или рентгенографией.

Рис. 51.2а

Рис. 51.2с

Рис. 51.3а

Рис. 51.4а

Рис. 52.1а Рис. 52.1 b

Восходящую часть ободочной кишки можно увидеть в бо­ковой сагиттальной проекции (рис. 52.1а). В большинстве случаев воздух в кишке мешает визуализации ее просвета. У пожилых пациентов можно обнаружить в ободочной киш­ке большое количество фекальных масс (копростаз). По­перечная часть ободочной кишки (43) без каких-либо при­знаков воспалительных изменений стенки (поперечное

Рис. 52.1с

сечение в верхней части живота) показана на рис. 52. lb и с Это контрастирует с утолщенной стенкой (74), обнаружи­ваемой при язвенном колите или ишемии (например, МІ зентериальный инфаркт или тромбоз брыжеечной вены), как это видно в случае колита (рис. 52.2), при котором нис­ходящая часть ободочной кишки имеет выраженно угол щенные гаустры.

Рис. 52.2а

Рис. 52.2Ь

Рис. 52.2с

Рис. 52.3b

Рис. 52.3а

Рис. 52.3с

Дивертикулит — это осложнение дивертикулеза толстой кишки (кистоз­ные образования слизистой, проходящие через мышечный слой стенки тол­стой кишки). Шейка дивертикула (*), как видно на рис. 52.ЗЬ и с, соединяй нормальный просвет кишки (43) и гипоэхогенный дивертикул (54). Согг," ствующий отек стенки толстой кишки (74) виден на компьютерной томе грамме, выполненной тому же пациенту (рис. 52.3а, d). Ректосигмоидное со единение все еще хорошо отграничено от низкоинтенсивной жировог клетчатки (черная), тогда как стенка ободочной кишки имеет нечеткий на­ружный контур в непосредственной близости от дивертикула (54) из-за ви палительных изменений и утолщения прилегающей жировой клетчатки.

Из-за наличия газа, ионографичеикое обследование петель тонкой кишки (46) обычно ограничено или вовсе невоз­можно. Однако содержание газа в просвете часто снижено, когда она окружена воспаленными и утолщенными стен­ками, или может быть уменьшено при постепенном (!) на­давливании датчиком.

Болезнь Крона часто проявляется терминальным илеи- том (рис. 53.1). Отечные утолщенные стенки (74) легко от­личимы от соседних петель, не тронутых воспалительным процессом (46). В более поздних стадиях (рис. 53.2) стенка тонкой кишки (74) значительно утолщается и может иметь сонографические признаки, сходные с инвагинацией киш­ки. На поперечных сечениях утолщенные, отечные стенки петель кишки могут быть похожи на слоистую концентри­ческую «мишень». Сонографист должен всегда искать рас­положенные рядом свищевые ходы или абсцессы, а также свободную жидкость в брюшной полости.

Корни брыжейки отдельных петель кишки в норме не удается идентифицировать, но они могут быть визуализи­рованы при выраженной лимфаденопатии или значитель­ном асците (68). На поперечных сечениях (46) петли тон­кой кишки видны плавающими в асцитической жидкости (рис. 53.3), которая не имеет внутренних эхосигналов кроме реверберационных артефактов от передней брюшной стен­ки (2, 3) (ср. с. 10). Лимфоматозная инфильтрация тонкой кишки часто приводит к образованию длинных сегментов гипоэхогенного утолщения стенки и обычно наблюдается у пациентов с иммунодефицитом.

Применение высокочастотных датчиков (>5 МГц) в некоторых случаях может дать дополнительную инфор­мацию, если используется, например, интраоперационно для исключения мезентериальной лимфаденопатии. Если чувствительный аппендикс не имеет перистальтики, уменьшен или не деформируется при надавливании и его размер больше 6 мм в диаметре, это соответствует кри­териям острого аппендицита. Сонография имеет то пре­имущество, что позволяет в реальном времени оцени­вать перистальтику кишки, легко выявляя отсутствие перистальтики (атонию) или престенотическую гиперпе­ристальтику. Хотя из-за акустической тени (45) газа в кишке, препятствующей его сонографической оценке, бывает необходимо выполнять другие визуализирующие процедуры (эндоскопия, эндосонография, обзорная рен­тгенография, КТ), сонография при правильном исполь­зовании может в отдельных случаях внести свой вклад.

Мочевой пузырь методично исследуют в надлонных поперечном (рис. 54.1а) и продольном (рис. 54.lb) сечениях, когда он заполнен, что обычно дости­гается приемом большого количества жидкости.

Рис. 54.1а

Рис. 54.1Ь

На поперечном сечении (рис. 54.2) представлен нормальный мочевой пу­зырь (38) в виде прямоугольника с зак­ругленными краями позади прямой мышцы живота (3), а также перед и над прямой кишкой (43).

На продольном сечении виден мочевой пузырь, более похожий на треугольник (рис. 54.3), с предстательной же­лезой (42) или влагалищем, соответственно, расположен­ными ниже пузыря (см. рис. 58.1).

Если имеется нарушение мочеиспускания вследствие нейрогенного поражения или гипертрофии предстательной железы (рис. 56.2, 56.3), необходимо вычислить остаточ­ный объем мочевого пузыря. Для этого после мочеиспус­кания измеряют его максимальные поперечный и передне- задний размеры (рис. 54.2Ь). Затем датчик поворачивают на 90°, наклоняют вниз (рис. 54.3а) и измеряют максималь ный краниокаудальный размер (горизонтально расположен ный на изображении) в позиции, когда нет помехи от теш (45), образованной лонным сочленением (48) (рис. 54.3b)

Используя упрощенную формулу вычисления объем (Умп=АхВхСх().5,. можно рассчитать остаточный объв (мл), разделив произведение трех размеров на два.

Определите, какой размер на рис. 54.3Ь был случаи» измерен дважды?

Рис. 54.2Ь

Рис. 54.2с

Рис. 54.2а

Стенку (77) и просвет (38) мочевого пузыря можно адек­ватно исследовать только при его заполнении. При уста­новленном постоянном катетере (76) мочевой пузырь обыч­но пуст (рис. 55.1), что затрудняет сколько-нибудь достоверную оценку. Для проведения обследования следу­ет пережать катетер на какое-то время, чтобы пузырь за­полнился (38). При достаточно выраженном отеке стенки

(77) цистит (рис. 55.2) можно диагностировать и при опо­рожненном пузыре.

Толщина стенки растянутого мочевого пузыря не дол­жна превышать 4 мм. После опорожнения стенка нерав­номерно утолщается, и ее размер может достигать 8 мм. Опухоли стенки и полипы уже нельзя обнаружить. Утол­щение стенки может быть вызвано воспалительным оте­ком, повышенной трабекуляцией из-за гипертрофии пред­стательной железы с обструкцией уретры или объемным поражением.

Даже здоровый мочевой пузырь никогда не бывает пол­ностью анэхогенным. Часто в передней части пузыря (38) видны реверберационные артефакты (51) от передней брюшной стенки (рис. 55.3), а в задней части пузыря — ар­тефакты толщины луча, имитирующие наличие в полости плотного вещества (ср. с. 10). Эти артефакты необходимо дифференцировать от настоящих сгустков крови (52) или конкрементов (49), расположенных вдоль дна мочевого пу­зыря (рис. 55.3). При быстром изменении силы нажатия датчиком образования в полости могут механически сме­щаться и плавать в просвете. Артефакт толщины луча или опухоль стенки не реагируют на этот маневр.

В качестве случайной находки можно увидеть сильную струю мочи, которая выбрасывается из устья мочеточни­ка в мочевой пузырь. Это физиологический феномен выб­росов мочи из мочеточников. Если заключение при трансабдоминальном исследовании сделать не удается, следует использовать ректальный или вагинальный дат­чик. Разрешающая способность внутриполостных датчи­ков выше из- за использования более высокой частоты и близкого расположения исследуемого органа к рабочей поверхности устройства. Такие специальные исследования требуют дополнительных навыков и опыта.

Рис. 55.1а

Рис. 55.2а

Рис. 55.3а

Т ра нсабдом и нал ьная сонография половых органов тре­бует заполнения мочевого пузыря (38). Он смещает со­держащие газ петли кишечника (46) вверх и в стороны, устраняя их тень (45), и служит акустическим окном. Предстательная железа (42) расположена у основания мочевого пузыря, кпереди от прямой кишки (43) и визуа­лизируется в надлобковом поперечном и срединном про­дольном сечениях (рис. 56.1). В норме размеры предста­тельной железы не должны превышать 3x3x5 см, а объем — 25 мл. У пожилых мужчин часто встречается уве­личенная предстательная железа (рис. 56.2). Такая же­леза мешает опорожнению мочевого пузыря и может привести к появлению трабекул на его стенках (ср. рис. 55.2).

Нормальные яички (98) взрослого мужчины четко отграничены от слоев мошонки (100), имеют однородную структуру, относительно сниженную эхогенность и размеры около 3x4 см (рис. 56.4). Придатки (99) расположе­ны у верхнего полюса яичка наподо­бие чашки и идут вдоль его задней стен­ки. У детей оба яичка должны быть видны в мошонке на поперечном се­чении, что позволяет уверенно исклю­чить неопущение яичка (см. с. 57).

Увеличенная предстательная железа (42) поднимает основание мочевого пузыря (38), но пузырь по-прежнему ограничен стенкой, выглядяшей как ровная линия (рис. 56.2). Стеноз уретры, развившийся при гипертрофии предстательной железы, вызывает гипертрофию стенки мо­чевого пузыря, приобретающей форму толстого кольца (77) вокруг пузыря (рис. 56.3). Рак предстательной железы (54) обычно возникает на периферии органа, может инфильт­рировать стенку мочевого пузыря и распространяться в просвет последнего в виде дольчатой ткани (рис. 56.3).

Если у мальчиков старше 3 месяцев не обнаружены оба яичка в мошонке, следует задаться вопросом о локализа­ции неопущенного или эктопированного яичка. Обычно яичко (98) обнаруживается в паховом канале вблизи пере­дней брюшной стенки (2, 5), как видно на рис. 57.1. Если при сонографическом исследовании не удалось обнаружить неопушенное или эктопированное яичко, из-за риска зло­качественного перерождения должно быть проведено ЯМР- исследование.

Рис. 57.1Ь

Неожиданное возникновение в мошонке сильной боли, иррадиируюгцей в пах, требует скорейшей диффе­ренциальной диагностики между воспалением и перекру-

Рис. 57.1а

том, поскольку устойчивость ткани яичка к ишемии до наступления необратимого некроза составляет около 6 часов. При воспалении кровоснабжение сохраняется. Это можно увидеть при цветном доплеровском сканировании как характерный артериальный кровоток (\) в ткани яичка (рис. 57.2), часто увеличенный на пораженной стороне. При перекруте, наоборот, кровоток снижается на одной стороне или отмечается общее его снижение.

ш •J

■У

І" / 1

ш

.060

=сС72щ/*

*Ч»=0Л8йпЧ Пп = 0,017m j Р! = 229 R1 = 0.91

•/вгИб?

ДЕДВ в=47°
во •

Ч

1
• ■ Т • «у
--------------------------------- I

Рис. 57.2

Орхит или эпидидимит обычно сопровождаются отеч­ным утолщением яичка (98) или придатка (99) (рис. 57.3). Если признаки неубедительные, может оказаться полезным сравнение обеих сторон для определения их относитель­ных размеров. Утолщенная и частично многослойная стенка мошонки (100) может рассматриваться как проявление со­путствующего отека.

Скопление гомогенной анэхогенной жидкости (64), бе­зусловно, указывает на гидроцеле (рис. 57.4). Диагноз вари- коцеле устанавливается с помощью пробы Вальс шьвы или цветной доплеровской сонографии. Иногда грыжевой мешок с петлей кишки (46), гидроцеле (64) и неопущенное яичко (98) на той же стороне можно увидеть все вместе на одном сонографическом сечении (рис. 57.5). Гидроцеле может на­блюдаться при опухоли яичка. Часто, но не всегда, опухоли яичка создают неоднородную структуру паренхимы. Высо­кодифференцированная семинома может быть гомогенной и выглядеть сонографически как образование без четких кон­туров.

Рис. 57.4а

Рис. 57.3а

Рис. 57.5а

Для хорошей визуализации матки (39) и яичников (91) при трансабдоминальном сонографическом исследовании мо­чевой пузырь (38) должен быть заполнен. Он служит свое­образным акустическим окном в малый таз (рис. 58.1а—с).

Следует использовать эхосигналы низкой частоты (3.5- 3.75 МГц), обладающие необходимой проникающей, но низкой разрешающей способностью (см. с. 8)

Рис. 58.1Ь

Рис. 58.1с

Рис. 58.1а

Рис. 58.2Ь

Рис. 58.2а

Лучшая визуализация достигается при помощи влагалищных датчиков (рис. 58.2а). Их можно подводить вплотную к исследуемым органам — матке (39) и яичникам (91) (рис. 58.3а). При этом применяются более высокие частоты ультразвуковых импульсов (5—10 МГц), обладающие более высокой разрешающей способ­ностью. Трансвагинальная соногра­фия не требует заполнения мочевого пузыря.

При трансвагинальном сканировании, в отличие от трансабдоминального, сонографическая картина выгля­дит перевернутой «с ног на голову». Звуковые волны идут от датчика, расположенного в нижней части тела и у нижнего края изображения. При такой ориентации, нео­бычной для начинающего исследователя, мочевой пу­зырь (38) и передняя брюшная стенка (1—3) располо­жены у верхнего края короновидного изображения, вда­ли от датчика. В сагиттальных плоскостях (рис. 58.3) мочевой пузырь обычно расположен на экране справа если исследуется с правой стороны пациента. Некою рые специалисты предпочитают обратное изображение, когда передние анатомические структуры находятся с левой стороны экрана.

Толщина эндометрия (78) зависит от фазы менструально­го цикла. Сразу после окончания менструации эндометрий представляется в виде тонкой эхогенной линии (рис. 59.1). В момент овуляции он отделен от миометрия (39) эхоген­ным кольцом (./) (рис. 59.2). После овуляции срединное эхо (-*) постепенно исчезает в претерпевающем секретор­ные изменения эндометрии (рис. 59.3), пока не останется только эхогенный слой эндометрия.

Рис 59.2а

Рис. 59.1а

Рис 59.3а

Рис. 59.2Ь

Рис. 59.3Ь

Рис. 59.5а

Рис. 59.4а

Нормальный миометрий является го­могенной гипоэхогенной структурой. Он может пересекаться анэхогенными кро­веносными сосудами. Эхогенность тела (39) и шейки (40) матки одинакова. В пре- менопаузальном возрасте толщина (Н) эндометрия (78) не должна превышать 15 мм, а в постменопаузальном возрасте — 8 мм, если пациентка не получает гормо­нозаместительной терапии. Измерение толщины эндометрия должно проводить­ся только на продольном сечении матки, кої да направление ультразвукового пуч­ка строго перпендикулярно продольной оси полости органа. Другие плоскости являются косыми, поэтому показатель толщины окажется завышенным.

Ультразвуковое исследование позволя­ет легко обнаруживать внутриматочные средства (ВМС) (92). Они дают сильное отражение, образуя позади себя акусти­ческую тень (45), и располагаются в по­лости матки вблизи дна. Расстояние от верхнего края ВМС до верхней іраницьі полости матки (d) не должно превышать 5 мм, а до дна матки (D) — 20 мм (рис. 59.4). Увеличение этих размеров (рис. 59.5) позволяет предполагать смеще­ние ВМС в сторону шейки матки (40) и ослабление контрацептивного эффекта.

Нормальный маточный миометрий (39) является гипоэхо- генной, гомогенной структурой, четко ограниченной эхо­генным серозным слоем. Наиболее распространенные доб­рокачественные опухоли матки (фибромы или миомы) развиваются из гладкой мускулатуры и, как правило, рас­полагаются в теле матки. Оперативная энуклеация узлов проводится при их субсерозном расположении на наруж­ной поверхности матки (рис. 60.3) (54). Интра/трансму- ральные (рис. 60.1) и субмукозные (рис. 60.2) фибромы ло­кализуются, соответственно, в толще миометрия и на внутренней поверхности матки. Субмукозные узлы легко спутать с полипами эндометрия (f>5) Фибромы обычно имеют гомогенную или слоистую концентрическую эхост- руктуру с четко очерченной гладкой наружной поверхнос­тью. Они также могут содержать кальцификагы с акусти­ческой тенью или центральные некрозы. При повторных исследованиях необходимо всегда определять размеры уз­лов. Их быстрый рост позволяет предположить и своевре­менно диагностировать возможную, хотя и редкую, сарко­матозную трансформацию. На ранних сроках беременности может происходить быстрый рост узлов, но происходящие в них изменения имеют доброкачественный характер.

Рис. 60.3а

Рис. 60.ЗЬ

Рис. 60.2а

Рис. 60.1а

Рис. 60.1Ь Рис. 60.2Ь

Рис. 60.6а

Гормонозаместительная терапия эстрогенами в период менопаузы может вызвать формирование эстрогенопродуцирующих опухолей яичников или пер- систирование фолликулов, способных, в свою очередь, индуцировать гипер­плазию эндометрия (рис. 60.4). При высоких уровнях насыщенности организ­ма эстрогенами возможна постепенная трансформация нормальной гиперплазированной слизистой в аденокарциному (54) (рис. 60.6). К призна­кам озлокачествления относятся: заметное увеличение толщины эндометрия, превышающее 15 или 8 мм (соответственно, в пре- и постменопаузе); неодно­родность и неровность наружных контуров (рис. 60.6). При ухудшении прохо­димости цервикального канала менструальная кровь может скапливаться в полости матки и визуализироваться как гипоэхогенное содержимое (^) (рис. 60.5). Причиной нарушений проходимости могут быть спаечные измене­ния в шейке матки после некоторых операций (например, конизации) или опу­холи шейки матки.

Яичники (91) визуализируются при сканировании в про дольных плоскостях, ориентированных краниолатерально. Они часто располагаются в непосредственной близости от подвздошных сосудов (23) (рис. 61.1). Для вычисления объе­ма яичника следует определить его третий размер при ска­нировании в поперечной плоскости. Произведение всех трех величин, умноженное на 0,5, дает приблизительную вели­чину объема каждого яичника. У взрослых женщин он ра­вен 5,5—10,0 см3. Средняя величина составляет немного меньше 8,0 см3. Во время беременности объемы яичников не изменяются. В постменопаузе они постепенно умень­шаются до 3,5—2,5 см3, в зависимости от времени, прошед­шего от момента наступления менопаузы.

Рис. 61.3а

Рис. 61.1а

Рис. 61.2а

Рис. 61 .ЗЬ

Рис. 61,2Ь

В норме в первые дни менструального цикла в яичнике выявляется несколько фолликулов (93) в виде кист диа- I метром 4—6 мм. После 10 дня цикла один из фолликулов становится доминантным и увеличивается в диаметре до 10 мм. Это так называемый граафов фолликул (рис. 61.2). Далее его размер увеличивается в линейной зависимости (на 2 мм в сутки), достигая к моменту овуляции 18—25 мм. С ростом доминантного фолликула другие фолликулы уменьшаются.

Метод трансвагинального сканирования играет важную роль при лечении бесплодия и проведении экстракорпо­рального оплодотворения (ЭКО). Повторные исследова­ния позволяют непосредственно контролировать процесс созревания фолликула и видеть сам момент овуляции. При­ближение овуляции можно распознать по следующим признакам: размеры фолли­кула превышают 20 мм; по периферии фолликула, с внутренней его стороны, тановятся видны контуры яйцеклетки *виде маленького округлого облачка; і внутреннее содержимое фолликула про­низывается эхосигналами, отраженными от то стенок. После овуляции граафов фолликул «исчезает» или значительно уменьшается в размерах. Одновременно в заднем дугласовом пространстве может обнаруживаться небольшое количество свободной жидкости. Разорвавшийся фолликул прорастает капиллярами и превращается в жел­тое тело, продуцирующее прогестерон. Желтое тело мож­но видеть лишь первые несколько дней после овуляции. Оно представлено в виде гиперэхогенного образования на месте прежнего граафова пузырька. Если происходят опло­дотворение и имплантация, желтое тело остается и может выявляться в виде кисты (64) вплоть до 14 недели беремен­ности (рис. 61.3).

При фолликулярной дисфункции происходит преждев­ременная лютеинизация фолликула. Он продолжает уве­личиваться в размерах, но овуляция не наступает, и возни­кает фолликулярная киста (64) (рис. 61.4). Диагноз «фолликулярная киста» правомерен, если размеры кисты превышают 30 мм.

Если размеры кисты яичника превышают 50 мм, следует предполагать вероятность опухолевого роста. Особые опа­сения в отношении злокачественного превращения дол­жны вызывать следующие изменения кисты: наличие внут­ренних перегородок, утолщений наружной стенки или внутренних солидных эхогенных структур (S) (ь4) (рис. 62.1). Кисты, содержащие жир, волосы или иные тканевые структуры (N) в моче­точники отсутствует. Снимки делаются часто, в слегка диа­гональной проекции, чтобы ортоградно расположенный край подвздошной кости не мог симулировать рефлюкс Г (только до мочеточника). При наличии рефлюкса вплоть до системы почечных чашечек (•-) говорят о рефлюксе ІГ (рис. 85.4). Рефлюкс ІІГ диагностируется, когда не только мочеточник по всей длине слегка расширен, но и имеется небольшое выбухание чашечек.

С увеличением выбухания чашечек и дилатации моче­точника у детей говорят о рефлюксе [V°, а при дополни­тельном сужении края паренхимы — о рефлюксе V°. В ко­нечной стадии хронического процесса имеет место шлангообразно расширенный мегауретер (рис. 85.5).

Почка:

К доброкачественным опухолям почки у детей относят­ся, помимо фибром при болезни Реклингхаузена, также ангиомиолипомы, возникающие в комбинации с болезнью Бурневиля-Прингла (туберозный склероз) и напоминаю­щие клиническую картину ангиомиолипом у взрослых (см. рис. 43.1).

По-другому ведет себя наиболее распространенная зло­качественная опухоль почки в детском возрасте — нефро- бластома (рис. 86.1 и 86.2): опухоль Вилмса (54) полнос­тью нарушает нормальную анатомию почек и часто имеет неоднородную эхогенную ячеистую структуру с затруднен­ным отводом мочи из оставшейся паренхимы (29) поражен­ной почки. Важно также в ходе тщательного исследования исключить возникающее в 10% случаев поражение контра­латеральной почки и почечных сосудов (цветной доплер!)

Рис. 86.1а

Рис. 86.2Ь

Рис. 86.ЗЬ

Рис. 86.1 b

Реже имеет место злокачественное поражение почек лим- фомой или вторичными метастазами (рис. 86.3). Разница в эхогенности с нормальной паренхимой не сильно бросает­ся в глаза, так что такие изменения обычно замечают толь­ко вследствие центрального некроза (57) или сопутствую­щего застоя мочи в соседних группах чашечек (149).

Надпочечник:

Надпочечники исследуются задним доступом, чаще всего имеют типичную Y-образную форму и расположены кра- нио-латерально от верхнего полюса почек (рис. 86.4). От­личить гипоэхогенную кору надпочечника от его эхоген­ного мозгового слоя удается, как правило, только у новорожденных и недоношенных детей. Уже у младших дошкольников эта разница в эхогенности теряется, а у взрослых надпочечники едва можно выделить в околопо- чечной жировой ткани (см. рис. 39.1). Одностороннее, а| при менингококковом сепсисе двустороннее, кровоизлия-1 ние в надпочечники (х) у новорожденных выглядит пре-. имущественно гипоэхогенным участком на верхнем полюсеI почки (рис. 86.5). Истинная гематома должна заметноI уменьшиться в течение месяца, что определяется соногра­фически. Если размеры этого участка не меняются, следу-1 ет с помощью МРТ и анализа лабораторных показателей! исключить кистозную нейробластому, которая, однако, чаще всего бывает неоднородно эхогенной. Аденомы над-1 почечников встречаются реже и из-за их незначительного! размера могут быть достоверно подтверждены только в| результате КТ с высоким разрешением для определения! плотности.

Мочевой пузырь

Мочевой пузырь новорожденных вна­чале лучше всего исследовать в надлоб­ковой области в продольном и попе­речном сечениях (рис. 87.1а), пока он еще не наполнен. При этом, в отличие от взрослых, особое внимание следует обратить на стенку мочевого пузыря (рис. 87. lb), чтобы не просмотреть персистирующий урахус: последний в виде гипоэхогенного канала (^) идет от

пупка (Т) к стенке мочевого пузыря по Рис. 87.1а Рис. 87.1Ь

Рис. 87.2а

внутренней поверхности передней брюшной стенки (рис. 87.2).

Рис. 87.3а

Рис. 87.4а

Рис. 87.4Ь

Рис. 87.ЗЬ

Рис. 87.2Ь

К наиболее распространенным эхогенным образовани­ем в мочевом пузыре (38) у детей относятся кровяные сгу­стки (52), возникающие, как правило, при геморрагичес­ком цистите (рис. 87.3). Этот ребенок получал химиотерапию при подготовке к трансплантации костного мозга. Воспали­тельные изменения стенки мочевого пузыря проявляются, как и у взрослых, ее утолщением (см. рис. 55.2).

У младших дошкольников при застое мочи кроме сте­ноза места отведения и места впадения мочеточника сле­дует также исключить уретероцеле (151), которое изогну­то в виде тонкой мембраны и может меняться в размерах в зависимости от степени наполнения (рис. 87.4). В примере изображен также расширенный в дистальном отделе моче­точник (150).

С ЖКТ и его слоистыми стенками, а также наиболее рас­пространенными изменениями у взрослых вы уже позна­комились на с. 51—53. Здесь дополнительно обсуждаются заболевания, имеющие особое значение в педиатрии.

Гастроэзофагеальный рефлюкс

Чтобы доказать недостаточность кардии с последующим рефлюксом в пищевод, лучше всего дать ребенку что-ни­будь выпить или обследовать его после кормления грудью, когда желудок заполнен жидкостью. Проглоченная жид­кость практически всегда содержит пузырьки воздуха и по­этому отображается в срединной продольной плоскости верхнего отдела живота как движение эхогенной массы при переходе в желудок. Это предварительное исследование к тому же облегчает правильную настройку плоскости изоб­ражения. Затем некоторое время наблюдают за пищево­дом, по-возможности документируя это наблюдение визу­ально, чтобы выяснить, не проходит ли эхогенное содер­жимое желудка через кардию в пищевод.

Гипертрофия привратника

Решающим критерием диагностики гипертрофии приврат­ника является толшина слоя (см. с. 51) гипоэхогенной мус­кулатуры (74), которая у доношенных детей и до конца 2-го месяца жизни не должна быть более 4 мм. Часто, однако, она составляет только 2 или 3 мм. Общая толщина всех слоев стенки в норме не превышает 15 мм и лучше всего определяется в поперечной плоскости привратника. Иссле дование проводится в сагиттальной продольной плоскости, проходящей в верхней части живота примерно по правой околосрединной линии (рис. 88.1.). Затем привратник (26) исследуется вдоль своей продольной оси (рис. 88.2). Этот размер не должен превышать 16 мм. В примере привратник патологически утолщен, что ведет к формированию стено­за желудка.

Рис. 88.3а

Рис. 88.1а

Рис. 88.2а

Рис. 88.1 Ь

Рис. 88.ЗЬ

Рис. 88.2Ь

Грыжи

В 1-м триместре внутриматочного развития (см. рис. 71.1) околопупочные грыжи (120) передней брюшной стенки еще физиологичны. У детей крышка фасций белой линии (6) дол­жна быть еще закрыта. При наличии грыжи (рис. 88.3) риск ее ущемления во многом зависит от ширины грыжевых во­рот ("—►): если они настолько широки, как в приведенном примере, риск сдавления кровеносных сосудов, снабжаю­щих кишечник, незначителен. Косвенным признаком на­рушения кровообращения могло бы быть отечное утолще­ние стенки кишечника (74), которое здесь также отсутствует.

Аппендицит

Для острого аппендицита типичны отек и утолщение стен­ки отростка, который в поперечном сечении выглядит как толстое гипоэхогенное кольцо с эхогенным центром (сли- лтстая и сузившийся просвет) (рис. 89.1а). В продольном сечении (рис. 89. lb) воспаленный аппендикс выглядит как часток кишки с утолщенной стенкой, без перистальтики ч заканчивающийся слепо. Иногда в просвете аппендикса наблюдается копролит, дающий дорсальную акустическую тень. Дополнительно, осторожно проверяют, есть ли ло­кальная болезненность при нажатии ультразвуковым дат­чиком Перистальтика петель кишечника вблизи очага вос­паления может быть реактивно снижена.

При абсцедировании наблюдается увеличивающийся конгломерат неоднородной эхогенности с нечеткой гра­ницей, который в поздней стадии трудно идентифициро­вать как аппендикс.

Диарея

При водянистых поносах в просвете петель кишечника (74) обнаруживают много эхогенной жидкости (46) (рис. 89.2). Эти интралюминальные скопления жидкости не следует путать с экстралюминальным асцитом (см. рис. 53.3). При копростазе (см. рис. 52.1) или болезни Гиршпрунга (см. ниже) содержимое кишечника, напротив, эхогенно.

Болезнь Гиршпрунга

Важнейшим признаком токсического мегаколона являет­ся лишенный ганглиев и потому узкий сегмент ободочной кишки с выраженной дилатацией расположенного прокси­мальнеє участка (43), ширина просвета которого суще­ственно отличается от соседних петель кишечника (46) (рис. 89.3). В заболевании прослеживается семейный анам­нез. Мальчики поражаются примерно в 80% Типичен во­ронкообразный переход узкого сегмента в мегаколон. Час­то в расширенном просвете содержится лишь небольшое количество кишечного газа (47), даюшего дорсальную аку­стическую тень (45), так что застоявшийся стул хорошо пропускает звуковые волны.

Инвагинация

Обычно инвагинация развивается у младенцев от 6 до 9 месяца жизни, чаще у мальчиков. Болезнь проявляется внезапными приступами боли с бессимптомными интер­валами. До 3-го месяца и после 3-го года жизни инваги­нация является редкостью. Чаше всего терминальный от­дел повздошной кишки на илеоцекальном переходе втягивается в ободочную кишку, так что в дистальных отделах кишечника стенка приобретает в поперечном сечении вид концентрических колец. Внешний гипоэхо- генный мышечный слой (74) отделяется от инвагиниро- ванного гипоэхогенного мышечного слоя эхогенным слоем слизистой (см. рис. 90.1) (симптом «кокарды» или «мишени»). Иногда видны оба эхогенных слоя слизистой (рис. 90.2).

Рис. 90.2а

Рис 90 1а

Рис. 90.3а

Рис. 90.1Ь

Рис. 90.3b

Рис. 90.2Ь

Инвагинация также иногда возникает в тонкой кишке. Этому способствуют полипы или дивертикул Меккеля. Если на сонограмме или КТ (рис. 90.3) опреде­ляется «кокарда», при наличии соответствующей симптоматики, следует безотла­гательно попытаться вправить инвагинированный участок кишечника (\) при по­мощи контрастной клизмы ободочной кишки (рис. 90.4). Контрастное вещество создает гидростатическое давление и в благоприятном случае полностью вытесня­ет инвагинированный участок кишечника, что предотвращает длительную комп­рессию кровеносных сосудов брыжейки и позволяет избежать немедленной лапа- ротомии.

Прежде чем перейти к рассмотрению сонографии бед­ренного сустава и щитовидной железы, проверьте, пожа­луйста, с помощью приведенных здесь снимков и вопро­сов, насколько хорошо вы усвоили пройденные разделы педиатрической сонографии. Решите вначале все задачи на этой странице, прежде чем проверите решения (задач 2, 3 и 5) на с. 101. Остальные ответы даны на предыдущих стра­ницах данной главы.

1. Впишите в таблицу пять нор­мальных параметров ширины внут­ренних и наружных ликворных пространств у доношенного ново­рожденного. Что означают приведен­ные сокращения?

Рис. 91.1

2. Нарисуйте схему, наиболее со­ответствующую рис. 91.1, и опишите каждую анатомическую деталь, кото­рую вы распознали. Покажите на ва­шей схеме, где, в каком углу и какое расстояние субарахноидального про­странства вы измерили (см. задание 1). Затем опишите каждую из имею­щихся на рисунке структур и укажи­те их нормальные размеры.

3. На рис. 91.2 изображено попе­речное сечение верхнего участка жи­вота на уровне почечных сосудов. Опи­шите органы и сосуды, которые вы распознали. Ход какого сосуда явля­ется атипичным, и какие выводы вы из этого можете сделать?

Рис. 91.2

4. Как далеко должна находиться система почечных чашечек в норме? При какой ширине пиелона в мм вы будете проводить контроль результа­тов или какие дополнительные мероп­риятия предпримете для устранения препятствий оттоку мочи.

5. Интерпретируйте эту цисто- уретрограмму мочевыделения (рис. 91.3). Будьте внимательны при формулировке диагноза.

Сокращение

Верхняя норма для доношенного новорожденного

SCW < мм
CCW < мм
IHW < мм
SVW < мм
III.VW < мм

При УЗИ с целью исключения дисплазии тазобедренного сустава младенца нужно уложить на специальной подстав­ке на бок под углом 90° (по Графу) (рис. 92.1а). При этом врач рукой фиксирует расположенную сверху ногу в полу­согнутом состоянии. Выпрямленное положение ноги не дает преимуществ в установке правильной плоскости изоб­ражения, но, как правило, больше беспокоит малыша. На этом рисунке, однако, бедро ребенка приведено слишком сильно — колено не должно свешиваться с подставки.

Выбор правильной плоскости изображения

Линейный датчик должен быть установлен строго латеро- медиально, чтобы подвздошная кость (112) пересекалась плоскостью изображения точно горизонтально и имела четкую границу. От гипоэхогенного костного эркера (159) идет костная стенка вертлужной впадины (160) в виде эхо­генной пограничной линии (рис. 92.lb). Хрящевая полоса направлена на датчик в латеральном направлении и закан­чивается вертлужной губой (158). Правильная плоскость изображения найдена, когда головка бедра (153) центриру­ется по максимальной длине и окостенение шейки бедра (162) четко отграничено. В нижней части изображения ви­ден Y-симфиз вертлужной впадины (164) в виде гипоэхоген­ного разрыва перед седалищной костью (161). Большинство врачей предпочитает приведенную здесь ориентацию изоб­ражения (левый край изображения = краниальный). Преж­де было обычным повернутое под углом в 90° или в обрат­ном направлении изображение, но оно не соответствует общим критериям ориентации и выбирается все реже.

Измерение угла

Вначале продольная ось (---) маркируется вдоль подвздош­ной кости (112) (рис. 92.2 и 92.3). Затем касательная от эркера вдоль костной перегородки вертлужной впадины (160) определяет так называемый «угол альфа» (о). При нормальном развитии тазобедренного сустава он состав­ляет свыше 60°. Последующее определение «угла бета» (Р) (в норме не должен быть менее 55° [см. с. 93J) может со­провождаться большой ошибкой, так как точное позицио­нирование линии через вертлужную губу (158) часто зат­руднено. Поэтому рекомендуется увеличение минимум в 1,7 раза. Обычны также измерения с увеличением от 2 до 2,5 раз (рис. 92.4).

Типы тазобедренного сустава по Графу

ца жизни имеет место тип тазобедренного сустава Па (рис. 93.1), предполагают наличие дисплазии и рекомендуют более широкое пеленание. Сохранение патологии в течение последующих 4—8 недель или величина угла а менее 50° являются показаниями к лечению с применением распорок.

Тип тазобедренного сустава по Графу

I (норма)

II а+

II а -

II g

II d

III (децентрирован)

IV (вывих)

При дисплазии тазобедренного сустава головка бед­ра (*) деиентрируется все сильнее в латеро-крани- альном направлении. На рентгеновском снимке (рис. 93.2) костная стенка вертлужной впадины рас­положена не горизонтально (-»), а ориентирована в латеральном направлении и резко краниально (>). На МРТ (рис. 93.3) в указанном случае хорошо оп­ределяется полное смещение головки бедра (*) из вер­тлужной впадины (>) по сравнению со здоровым су­ставом. По мере прогрессирования дисплазии сонографически измеряемый угол а уменьшается.

Основное правило: не позднее первого года жиз­ни угол а должен быть более 60“. Дисплазию у ново­рожденного можно достоверно исключить лишь при значении угла а более 63°. Если после второго меся-

Альфа Бета Головка бедра
55-70° =60° Центрирована
55-70° 56-59° Центрирована
55-70° 50-55° Центрирована
55-77° 44-49° Центрирована
>77 о 44-49° Центрирована
>77° ) облегчают динамический контроль за ее уменьшением, например, при некрозе головки бедренной кости.

Выпот в суставе часто имеет преходящий характер (обычно сочетается с ви­русной инфекцией) и выглядит как анэхогенное расширение (II) суставной щели (рис. 93.5). Если выпот сохраняется более 2-х недель или определяется эдематоз- ное гипоэхогенное утолщение суставной капсулы, следует исключить болезнь Пер- теса или гнойный коксит с помощью магнито-резонансной томографии.

Исследование щитовидной железы осуществляется с по­мощью линейного датчика частотой 7.5 Мгц. При незначи­тельно запрокинутой назад голове пациента делают попе­речное сечение всей железы во всю ширину или, если это не удается, каждой доли в отдельности (рис. 94.1а). После этого получают продольное сечение каждой доли щитовид­ной железы (рис. 94. lb). На поперечном сечении в каче­стве основных ориентиров используются находящаяся в центре трахея (84), дающая воздушную тень, расположен­ные по краю сонные артерии (82) и яремные вены (83), имеющие эхонегативное содержимое. Паренхима щитовид­ной железы (81) находится между трахеей и сосудами. Кпе­реди от трахеи тонкая полоска паренхимы (перешеек) со­единяет обе доли щитовидной железы (см. рис. 95.1).

У пациента, выполняющего пробу Вальсальвы (выдох при закрытой гортани), яремные вены (83) растягиваются за счет блокирования венозного оттока (рис. 94.1с). Это облегчает ориентацию.

Нормальная паренхима щитовидной железы (81) немного более эхогенна, чем расположенная кпереди m. sterno- hyoideus (89) и более латерально m. sternocleidomastoideus (85). На поперечном сечении (рис. 94.2) сонные артерии (82) расположены несколько кзади и медиально, и видны как несдавливаемые округлые структуры. Яремные вены (83), напротив, проходят больше кпереди и латерально, имеют типичные пульсовые фазы и могут сдавливаться при посте­пенном (!) надавливании. При оценке размера щитовидной железы измеряют максимальные поперечный и сагитталь­ный (переднезадний) размеры каждой доли (рис. 94.2Ь). Оба размера перемножают на максимальную длину, измерен­ную на продольном сечении (рис. 95.3Ь), и делят на два. Б пределах ошибки около 10% полученные результаты соот­ветствуют объему каждой доли (в мл). Исключая перешеек, размером которого можно пренебречь из-за небольшой ве­личины, объем щитовидной железы не должен превышать 25 мл для мужчин и 20 мл для женщин. Маленькие кисты (64) щитовидной железы не вызывают какого-либо дисталь­ного акустического усиления (рис. 94.3) и должны быть от­дифференцированы от гипоэхогенных узлов (см. с. 95). Со­суды внутри щитовидной железы визуализируются редко.

Рис. 94.1а

Рис. 94.1Ь

Рис. 94.1с

Наиболее распространенным диффузным заболеванием щитовид­ной железы является эндемический зоб. По сравнению с нормой (рис. 94.2) обе доли одинаково уве­личены (рис. 95.2), часто с утолще­нием перешейка. Вследствие дефи­цита йода в ткани щитовидной железы часто образуются эхогенные узлы (^), которые при латеральном расположении могут выпячивать контур органа (рис. 95.3). При со­хранении дефицита йода внутри уз­лов (54) могут возникать очаги обызвествления и анэхогенные ки­сты (64) (рис. 95.4). В случае про­грессирующей дегенерации кисты могут достигать значительного раз­мера (рис. 95.5), а в их полости мо­гут обнаруживаться эхогенные кро­воизлияния (n) (рис. 95.6).

Рис. 95.1. Анатомия щитовидной железы и окружающих тканей Блуждающий нерв (а), Капсула щитовидной железы (Ь), Перешеек щитовидной железы (с). Платизма (d), Лопаточно-подъязычная мышца (е), Кожа (1), Подкожная жировая клетчатка (2). Пищевод (34), Позвоночник (35), Доли щитовидной железы (81), Общая сонная артерия (82), Внутренняя яремная вена (83), Трахея (84), Груди­но-ключично-сосцевидная мышца (85), Передняя и средняя лестничные мышцы (88), Грудино-подъязычная мышца (89), Грудино-щитовидная мышца (90).

Злокачественное перерождение гипер- или изоэхогенных узлов встречается очень редко. Иначе обстоит дело с гипоэхогенными узлами (см. с. 96).

Рис. 95 4а

Рис. 95.5

Плотные очаговые образования

Дифференциальный диагноз гипоэхогенноых очагов в тка­ни щитовидной железы включает мелкокистозные узлы с дегенерацией, доброкачественные аденомы и рак щитовид­ной железы. Поэтому при наличии гипоэхогенных узлов необходимо выполнить дополнительное сцинтиграфичес- кое исследование. «Горячие» узлы соответствуют гормо­нально активным аденомам (72), которые при сонографии часто имеют гипоэхогенный край и располагаются в нор­мальной паренхиме (81) щитовидной железы (рис. 96.1). Гипоэхогенный ободок узла в щитовидной железе, в отли­чие от метастазов в печени (см. с. 32, 33), не говорит о зло­качественности.

Сцинтиграфически «холодные» гипоэхогенные узлы (54), напротив, требуют проведения биопсии с последую­щим цитологическим исследованием для исключения рака (рис. 96.2).

Рис. 96.1а

Рис. 96.3а

Рис. 96.2а

Рис. 96.2Ь

Рис. 96.1Ь

Рис. 96.3b

Воспалительные изменения

Лимфоцитарная инфильтрация при аутоиммунном тирео- идите Хашимото проявляется диффузным снижением эхо­генности паренхимы щитовидной железы, которое, в от­личие от базедовой болезни, сохраняется в течение жизни пациента. Кроме того, паренхима приобретает неоднород­ную ячеистую структуру. Вследствие усиления кровотока в паренхиме часто обнаруживаются анэхогенные сосуды (рис. 96.3).

Гиперперфузия подтверждается повышением диастоли­ческого уровня потока (s) при доплеровской сонографии (рис. 96.4).

Подострый тиреоидит де Кервена характеризуется уве­личением органа с нечеткими гипоэхогенными участками на фоне нормальной паренхимы.

13 Шейная лимфаденопатия

97

Увеличенные лимфоузлы (55) выглядят как ово- идные гипоэхогенные образования рядом с со­судисто-нервным пучком шеи (рис. 97.1) вдоль внутренней яремной вены (83) и артерии (82), а также в поднижнечелюстной области. Лимфо­узлы, увеличенные вследствие вирусной или бак­териальной инфекции, чаше имеют вытянутую форму с со­отношением длина/толгцина > 2,0 и располагаются груп­пами (рис. 97.2). Еще одним признаком физиологического увеличения является слегка повышенная эхогенность во­рот с усилением сосудистого рисунка в центре лимфоузла (рис. 97.3).

Если увеличенные лимфоузлы имеют соотношение дли­ны и толщины меньше 2,0 без признаков ожирения ворот, следует заподозрить лимфому. У детей, в частности, при наличии анэхогенных участков ('S мах = -0.l37m/s htti = ~0.054m/s PI =1.00 Rl = 0.60 .Г. -0 = 252

Определяется в центре (в во­ротах)

Щитовидная железа:

При оценке объема щитовидной железы следует учесть, что Германия из-за отсутствия йодирования питьевой воды, по сравнению с большинством ее европейских соседей, все еще относится к областям с дефицитом йода. Поэтому ста­тистически определяемые средние параметры несколько по­вышены и являются стандартными для немецкого населе­ния, но не обязательно отражают физиологическую норму. Это особенно проявилось в последние годы при сравнении детей из Восточной Германии (до 1989 г. получавших дос­таточное количество йода) с детьми из Западной Германии (со сходной генетической предрасположенностью).

Нормальные показатели объема щитовидной железы (мл)

У девочек младше 15 лет объем немного больше, чем у мальчиков. Поскольку вопрос о необходимости йодной про­филактики должен решаться индивидуально. Мы приводим верхние граничные показатели объема щитовидной желе­зы в миллилитрах — обе доли измеряются вместе по фор­муле объема 0,5 х А х В х С — как при относительном дефиците йода (черные цифры), так и при достаточном обеспечении йодом (голубые цифры). Голубые цифры в скобках являются нормальными показателями для школь­ников Европы. Здесь приведены максимальные объемы, которые еще можно считать нормальными. Средние объе­мы обычно ниже.

Возраст Женщины Мужчины

Новорожденные 0,6 см => правожелудочковая недостаточ­

ность

Верхняя брыжееч- просвет:

< 0.5 см

Нижняя полая вена ширина просвета:

2,0 см (< 2,5 см у молодых спортсменов) (спадение во время форсированного выдоха!)

2,5 см при отсутствии спадения на выдо­хе => подозрение на правожелудочковую недостаточность

Щитовидная железа

размер:

4.0— 7,0 см (длина)

1.0— 3,0 см (ширина)

1.0— 2.0 см (толщина) объем (обеих долей).

< 20 мл (женщины)

< 25 мл (мужчины)

Почки

максимальный размер:

10.0— 12,0 см (продольный)

4.0— 6,0 (поперечный) дыхательная подвижность:

3.0— 7.0 см толщина паренхимы:

1,3-2,5 см отношение толщины паренхимы к центральному эхокамгыексу:

> 1,6 (до 30 лет)

1,2—1,6 (31-60 лет)

> 1,1 свыше 60 лет

Мочевой пузырь

толщина стенки:

< 0,4 см (заполненный)

< 0,8 см (после опорожнения)

остаточный объем:

< 100 мл

объем:

< 550 мл (женщины)

< 750 мл (мужчины)

Матка

максимальный размер: 5,0—8,0 см (длина) 1,5—3,0 см (ширина)

Печень

по правой среднеключичной линии:

< 13,0 см (вертикальный)

< 15,0 (в зависимости от телосложения)

угол края:

< 30е (левая лоля печени)

< 45" (правая доля печени)

Вычисление объема 0.5хАхВхС

диаметр:

3,0—7,0 мм

Желточный мешок

Студенты, врачи и специалисты ультразвуковой диагностики оценят книгу «Ультразвуковая диагностика. Базовый курс» как прекрасное руководство по использованию ультразвуковой аппаратуры и интерпретации получаемых изоб­ражений.

В доступной и удобной форме представлены «триплеты» иллюстраций:

• Позиция ультразвукового датчика для получения наилучшего изображения.

• Получаемое ультразвуковое изображение.

• Соответствующий схематический рисунок с цифровыми метками анато­мических структур.

Сопровождающий текст объясняет весь процесс шаг за шагом. Анатомичес­кие структуры на ультразвуковом изображении обозначены одними и теми же номерами на всех рисунках книги, так что читатель может постоянно проверять свои знания, сверяясь с ключами, размещенными на развороте последней страницы обложки.

Другие особенности:

• Обзор стандартных позиций сканирования.

• Таблица нормальных значений измерений напечатана также на карточках карманного размера для удобного использования в клинической работе.

• Шаблоны топографической анатомии внутренних органов.

• Физические принципы ультразвука (но только наиболее значимые).

• Приемы для начинающих.

• Список вопросов для самооценки.

9 785896 770466

9785896770466

ISBN 5-89677-046-4

Признаки правожелудочковой недостаточности: ^

• Расширение нижней полой вены > 2,0 см (2,5 см у тренированных спортсменов)

• Расширение периферических печеночных вен > 6 мм

• Отсутствие спадения полой вены на форсированном вдохе

• Может быть выпот в плевральную полость, вначале почти всегда справа

Нормальные размеры при абдоминальном УЗИ у взрослых

ники

Желчные

протоки

Желчный

пузырь

Мочевой

пузырь

(размеры у детей см. на обороте)
максимальный размер < 5 см (длина всей железы)
< 1 см (з ол щи на каждого)
обшии желчный < 0,6 см (нормальный пузырь)
< 0,9 см (после холецистэктомии)
внутрипеченочные 1,6 (до 30 лет)
1,2-1,6 (31-60 лет)
1,1 (свыше 60 лет)
высота по СКЛ < 13,0 см до 15,0 см (зависит от
телосложения)
угол края < 30 левая доля
< 45 ■ правая доля
максимальным размер < 1 см
объем 5,5-10,0 см^ (до менопаузы)
2,5—3,5 см1 (после менопаузы)
головка < 3,0 см
тело < 2,5 см
хвост < 2,5 см
проток < 0,2 см
размеры < 5,0х3.0х3.0 см
объем 3 см

прогрессирующем расшире­нии просвета > 6 см эксцентричном просвете мешотчатом расширении (вместо веретенообраз­ного)

Лимфоузлы

Яичники

Поджелу­

дочная

железа

Предста­

тельная

железа

Селезенка

Признаки портальной гипертензии:

Видны портокавальные коллатерали в воротах печени Диаметр воротной вены в воротах печени >15 мм Расширение селезеночной вены > 1,2 см Спленомегалия Асцит

Реканализация пупочной вены (синдром Крювелье- Баумгартена)

Расширение пищеводных вен (при эндоскопии)

Sx-

т

04 04 -fa “Е

+ + fa

о о о о о о о
— -fa і
С4 -fa О ^ \\\ “
be fa fa ~ \\\ =1
cn \\\ 2
-о -fa S O. \\\
+ • +g \ \ \
— 04 e \ \ \
to to — ^ co ■ \\\
-to ї“оо 5 [Ч \ \ \
40 "О 2* CO 7 g \ \ \
g 1 А \ \і
3 и> I 1 1 (л
40 40 -fa Я It 1 о 1 1 1 о
+ ■ +2 — Ox “ M „ Ref Holzgreve

’ о fa ЕС О

о

T.

*

X

о

о

н

fa

К

го >—1 >—1 >—1 - О чо ос -о с Ох -fa Ы VO Ох Г

U Lu to IO Ю IO IJ .—■ — —

О ос Ox -fa ГО О DC Ox -fa ГО о ОС О -fa

о о о о о о о о о о о о о с

Я

О

fa

и

СҐ

X

£

В

о

La

о

U) и Ы U U) IO to Ю to IJ — — I— чО Ul

-fa ОЭ to — О СО ОХ -fa ГО О ~-J CV1 to о '

OX OO ОС 04 — fa Ox — fa •— -fa cR •

0000000 + + . + + + + + + OX Ol .

о- *

X s

w К £ fa s “J

h * ^ О I X

3 fa і O' ta

fa n І з: n>

•J Я y 7s

g о % * n g

ї Ж fa T3 X S

E fa .с о к .g

■§1 § “! £

з Ж Ої н Ні m

: n n о s X

і *5 & § 2

fa

•&

Ox Ox Ox OX Ox Ox On + + + + + +"

Ox 04 -fa OJ ГО —

—з a —з —з —з

+ ++ + + +’

OxUi fa OJ |J —

T T T

a w fa и to —

fa fa 04 to fa ox

О

ta

Є

+ + + + + + ^

Ox L/i -fa OJ ГО —*

Ox Ui fa Ui Nt —

to to to to t.

ГО ОС OJ SO -fa С

X

Нормальные размеры при абдоминальном УЗИ у детей

(размеры у взрослых см. на обороте)

Для печени и селезенки приведены средние значения (ш) X 2SD (см) в зависи­мости от длины тела и измеренные вдоль правой и левой среднеподмышечных линий (не среднеключичной!).

Размеры почек (см) имеют стандартные доверительные интервалы.

Длина тела (см) Печень Селезенка Почки
m-2SD пі m+2SD m-2SD П1 m+2SD 5% 50% 95%
Новорожде иные 3,47 5,53 7,59 2,90 4,07 5.24 3,40 4.16 4.92
150 9.48 11.36 13.24 4.36 6.18 8.00 8,60 9,95 11.30

Ref.. Dinkel et а(.. Kidney size in childhood, Pediair Radiol (15): 38—43;

Weitzel D- Sonographische Organometrie irn Kindesalter, Mainz

Нормальные величины объема щитовидной железы (мл)

(сумма объемов обеих долей, подсчитанных по формуле 0,5xA*BxC).

Мальчики Девочки
Возраст m-2SD пі m+2SD nt-2SII m m+2Si>
Новорожденные 0.5 1.1 1.7 0.4 1,2 2.0
< 1 года 0.6 1,6 2.6 0.6 1.2 1.8
< 4 лет 1.6 2,4 3.2 1,0 1,7 2.4
< 8 лет 1.9 3,4 4,9 1,9 3,2 4.5
< 12 лет 3.2 5,7 8,2 3,5 5,7 7,9
'■ 12 лет 4.8 8,0 11.2 4.5 7,9 11.3
Взрослые < 20 45'

Повышенная эхогенность стенки воротной вены Резкое различие величины просвета ветвей воротной вены

Регенерационные узлы, смещающие расположенные рядом сосуды

Бугристый контур печени (на поздних стадиях) Уменьшение размера печени (на поздних стадиях) Признаки портальной гипертензии

Ликворные пространства у новорожденных SCW (синукортикальное пространство) < 3 мм

CCW (краниокортикальное пространство) 4 мм

IHW (ширина межполушарной щели) 6 мм

SVW (ширина бокового желудочка, передний рог) < 13 мм III.VW (ширина III -го желудочка) < 10 мм

Г'

Нормальные размеры при УЗИ плода

Ref: Smjdcrs RJM. Nicolaides KH Ultrasound markers for teial chromosomal defects, in: Frontiers in Fetal Medicine Series. The Parthenon Publishing Group. New York. London (1996): 174

СЧ Гч| ■'Т ОС г'- О-О ГЧ ОО Г-1 і ■Л 6 ri Ч- >с O' Ч- Б-' O' Г-i '

ах —1 —--- п п п м п <

Определение массы плода

log МП = 1,36 + 0,05 ОЖ + 1,18 ДБ - 0,0037 (ОЖ * ДБ)

Ref: Hadloc FB et al: Sonographic estimation of fetal weight. Radiology (1984): 536

МП — масса плода;

ОЖ — окружность живота плода;

ДБ — длина бедра плода.

. ОО ОО ОХ ГМ l/т os Г

¥

&

ж

О

-£ О; ІЛ О ГІ I-- f'; ОО ГП h- I— Г-- ОС

О ^ — ri Ч- Ч" in bn О 4D г4 г’ Б-’ Г-’

ш

3

rt {Р г-- сч г-- гч оо m со ос ох гч го ^ —■ ГІ м- гл" п' ТГ ХГ их VC VO VD (4 [4

Почки: нормальное значение длины

Ref.. Chndleigh Р, Pearce JM. Obstetric Ultrasound; Churchill Livingstone (1992)

SSI

<< |

Еще по теме Построение ультразвукового изображения и эхогенность:

  1. 4.5. Диагностика фетоплацентарной недостаточности
  2. 5.2. Инструментальные методы диагностики хронического панкреатита
  3. Глава 2Лабораторные и инструментальные методы исследования
  4. Глава 18Заболевания поджелудочной железы
  5. 7. Инструментальная диагностика атеросклероза
  6. Ошибки измерения
  7. 6.2.1 Ошибки измерения
  8. Дискинезии желчного пузыря Способ диагностики дискинезий желчевыводящих путей и желчного пузыря
  9. Введение
  10. Построение ультразвукового изображения и эхогенность
  11. Недопплеровские методы визуализации внутрипросветных потоков [63-70]
  12. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
  13. ПЕРЕДНЯЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА И ЖЕЛУДОК
  14. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ ЛЕГКИХ
  15. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ