<<
>>

ОБЩИЙ ОСМОТР И ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОБЛАСТЯМ ТЕЛА

Материал излагается в соответствии со схемой клинического об­следования больного (см. схему написания истории болезни). Ос­новное внимание будет уделено технике проведения осмотра, методике комплексного исследования некоторых органов, описанию клинических параметров (признаков) здорового человека.

Признаки патологии ис­следуемых объектов будут описаны кратко, иногда только перечисле­ны. Более глубокое описание симптомов патологии будет представ­лено при рассмотрении каждой системы и исследования отдельных органов.

Название этого этапа обследования пациента — «Общий осмотр и осмотр по областям тела» не полностью отражает действия врача. Для полноты и завершенности представления об исследуемом объекте (кожа, мышцы, суставы, лимфоузлы, щитовидная железа и др.), наряду с осмотром, врач всегда использует и другие объективные методы — паль­пацию, перкуссию, аускультацию, замеры размеров и др. Правильнее было бы этот этап обследования обозначить как «Общее состояние пациента и состояние некоторых органов и областей тела».

Состояние пациента

Объективное исследование человека всегда начинается с оцен­ки его общего состояния. Под термином «общее состояние» пони­мается комплексная, интегральная клиническая оценка состояния здоровья субъекта, основанная на:

• самочувствии человека, то есть, субъективной оценке своего со­стояния здоровья; это обязательно учитывается, но отношение к ней врача должно быть критичным, так как возможна не­дооценка или переоценка субъективных ощущений, агравация, диссимуляция и симуляция;

• анализе результатов расспроса;

• оценке врачом состояния функционирующих систем исследуе­мого: нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной, мочевыделительной, гепатобилиарной, пищеварительной и др;

• оценке лабораторных и инструментальных исследований.

В начале исследования пациента суждение об его общем со­стоянии часто основывается на отсутствии или наличии грубых отклонений в состоянии здоровья, которые легко бросаются врачу в глаза.

Это мнение нужно считать предварительным, ориентировоч­ным. По завершении полного клинического обследования необходимо вновь вернуться к оценке общего состояния пациента. Прежнее мне­ние может быть подтверждено или пересмотрено.

Общее состояние здорового человека может быть хорошим, что возможно у абсолютно здоровых людей, и удовлетворительным — у практически здоровых. При наличии острого или хронического за­болевания состояние здоровья может быть оценено как удовлетво­рительное или средней тяжести, или тяжелое.

Сознание

О состоянии сознания судят по способности человека ориен­тироваться в себе, в пространстве и времени. У здорового человека сознание ясное, при наличии заболевания оно может быть ясным или угнетенным (спутанным, помраченным) или возбужденным (бред, галлюцинации).

Поведение

Поведение человека может быть спокойным, адекватным об­становке, подавленным, возбужденным (речевое и двигательное возбуждение). Все варианты поведения возможны и у здорового человека, и у больного, что зависит не только от заболевания, но и от жизненной ситуации.

Телосложение

Представление о телосложении складывается на основе оценки величины тела, роста, массы тела, его строения, строения отдель­ных частей тела, оценки их соотношения между собой. Телосложе­ние бывает правильным и неправильным.

При правильном телосложении имеется нормальное строение тела, пропорциональное соотношение отдельных частей тела — ту­ловища, конечностей, шеи, головы, отсутствуют заметные дефекты, искривления позвоночника, конечностей, шеи. Диспропорция от­дельных частей тела, искривления, недоразвитие отдельных орга­нов, врожденная или приобретенная деформация конечностей, поз­воночника создают представление о неправильном строении тела.

Оба варианта телосложений возможны и у здоровых, и у боль­ных. Если телосложение неправильное, то врачу необходимо уста­новить причину и степень его влияния на здоровье человека.

Рост

Рост человека зависит от размеров костного скелета. На его ве­личине сказываются такие факторы, как пол, возраст, раса, кон­ституциональный тип, активность желез внутренней секреции.

В пожилом возрасте рост уменьшается за счет увеличения физио­логических изгибов позвоночника, снижения высоты межпозвон­ковых дисков и искривления ног.

Рост измеряется с помощью ростомера (рис. 22), при этом необ­ходимо учитывать следующие усло­вия: исследуемый должен быть без обуви, становиться спиной к стойке ростомера так, чтобы пятки, ягоди­цы, спина (лопатки) касались стой­ки, а наклон головы был таким, чтобы слуховой проход и угол гла­за находились на одной горизонтали (глазоушная горизонталь).

Рост человека подразделяется на:

• карликовый — менее 130 см

• малый — 131—154 см

• ниже среднего — 155—164 см

• средний — 165—174 см

• выше среднего — 175—194 см

• высокий — 195—200 см

• гигантский — более 200 см.

Нормальным принято считать р„с. 22. измерение длины тела

рост в пределах от 155 до 194 см. в положении стоя и сидя с по- Женщины имеют более низкий мощью ростомера, рост, чем мужчины. В норме рост

мужчин колеблется в пределах 160—

Длина туловища из- от югулярной ямки до лонного сочленения. Длина нижней конечности — от лобка до стопы или от передней вер­хней ости подвздошной кости до нижнего края внутренней лодыжки.

180 см, женщин — 155—170 см.

В положении лежа рост увеличи­вается на 1,5—5,5 см за счет сгла­живания физиологических изгибов позвоночника.

Определенное клиническое зна­чение имеет замер длины тела сидя, куда входят длина туловища, шеи и головы. Измерение проводится с по­мощью того же ростомера, исследу­емый садится на специальную под­ставку ростомера, остальные условия те же, что и при замере роста.

Рис. 23.

меряется

Рост человека в основном зависит от длины туловища и длины нижних конечностей. Эти составляющие на­ходятся в разном соотношении у лиц разных типов конституции и при некоторых патологических со­стояниях.

У нормостеников это со­отношение равно 1:1, у астеников конечности длиннее туловища, у гиперстеников - наоборот.

Длина туловища измеряется сан­тиметровой лентой от югулярной ямки до лонного сочленения, длина нижних конечностей — от лобка до

стопы или от передней верхней ости подвздошной кости до края внут­ренней лодыжки (рис. 23).

Существует несколько упрощенный способ оценки соотноше­ния длины туловища и длины нижних конечностей. Используется так называемая горизонтальная срединная линия тела, она опреде­ляется делением роста пополам и располагается в норме чуть ниже пупка (рис. 24 — А). Смещение ее вверх указывает на укорочение ниж­них конечностей (рис. 24 — Б), значительное смещение вниз — на укорочение туловища (рис. 24 — В). Любое заметное отклонение горизонтальной срединной линии тела требует исключения пато­логии позвоночника, хрящевой, костной ткани, патологии эндо­кринной системы.

Рис. 24. Срединная линия тела как ориентировочный тест оценки длины туловища и длины нижних конечностей.

А — срединная линия находится чуть ниже пупка — норма;

Б — срединная линия выше пупка — укорочение нижних конечностей;

В — срединная линия значительно смещена вниз — укорочение туловища.

Масса тела

Масса тела (вес) — один из важнейших показателей физичес­кого развития человека. Определяется в килограммах. Зависит от пола, возраста, наследственности, конституционального типа, фи­зической активности, профессии, характера питания, образа жиз­ни, привычек, религиозных установок, а также от перенесенных и имеющихся заболеваний. Масса тела может быть нормальной, повышенной или пониженной. Крайние варианты показателей массы возможны и у практически здоровых людей, но в каждом случае необходимо исключить роль патологии в развитии похуда­ния или ожирения.

Учеными на основе массовых исследований населения были установлены определенные взаимоотношения между такими по­казателями физического развития человека, как рост, масса тела, окружность грудной клетки с учетом пола и возраста. На этой ос­нове разработаны формулы, таблицы, номограммы для расчета должной массы тела для любого человека, которую нужно лишь сравнить с фактической массой тела у конкретного лица и решить, соответствует она норме или нет.

Приводим некоторые из них.

1. Показатель (индекс) Брока. Он лишен научного обоснова­ния, так как не учитывает пол, возраст и другие параметры, но его простота позволяет быстро дать ориентировочную оценку массы тела. В практике им пользуются часто. Наиболее он достоверен при росте 155—170 см.

Должная масса тела = рост в см — 100

Для гиперстеника допускается увеличение массы тела на 10%, для астеника — уменьшение на 10%. Считается предпочтительнее иметь фактическую массу тела чуть меньше должной.

2. Индекс массы тела (ИМТ) Кетле. Он в настоящее время на­иболее часто используется в клинической практике, в том числе и в Вооруженных Силах. Его расчет проводится на основе фак­тических данных о росте и массе тела конкретного человека по формуле:

масса тела в кг

ИМТ = ----------------------------------------- г-

рост в метрах2

Полученный результат оценивается по таблице с учетом возрас­та (табл. 2).

Таблица 2. Оценка показателей ИМТ в зависимости от возраста

Сниженная масса веса Нормальная масса тела Повышенная масса тела
Для возраста 18-25 лет
18,5-19,4 Меньше 18,5 — недостаточное питание 19,5-22,9 23,0-27,4 Больше 27,5 — ожирение
Для возраста 26—45 лет
19,0-19,9 Меньше 19,0 — недостаточное питание 20,0 - 25,9 26,0-27,9 Больше 28,0 — ожирение

3. Должную нормальную массу тела конкретного человека с учетом пола, возраста, роста и с поправкой на тип конституции можно определить по номограммам и таблицам (табл.

3).

Таблица 3. Максимально нормальная масса тела в разных возрастных группах при нормостеническом те- ^ лосложении (М.Н. Егоров, JI.M. Левитский, 1964)

Рост,

см

Возраст, годы
20- -29 30- -39 40- -49 50- -59- 60- -69
мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины
148 50,8 48,4 55,0 52,3 56,6 54,7 56,0 53,2 53,9 52,2
150 51,3 48,9 56,7 53,9 58,1 56,5 58,0 55,7 57,3 54,8
152 53,1 51,0 58,7 55,0 61,5 59,5 61,1 57,6 60,3 55,9
154 55,3 53,0 61,6 59,1 64,5 62,4 63,8 60,2 61,9 59,0
156 58,5 55,8 64,4 61,5 67,3 66,0 65,8 62,4 63,7 60,9
158 61,2 58,1 67,3 64,1 70,4 67,9 68,0 64,5 67,0 62,4
160 62,9 59,8 69,2 65,8 72,3 69,9 69,7 65,8 68,2 64,6
162 64,6 61,6 71,0 68,5 74,4 72,2 72,7 68,7 69,1 66,5
164 67,3 63,6 73,9 70,8 77,2 74,0 75,6 72,0 72,2 70,0
166 68,8 65,2 74,5 71,8 78,0 76,5 76,3 73,8 74,3 71,5
168 70,8 68,5 76,2 73,7 79,6 78,2 77,9 74,8 76,0 73,3
170 72,7 69,2 77,7 75,8 81,0 79,8 79,6 76,8 76,9 75,0
172 74,1 72,8 79,3 77,0 82,8 81,7 81,1 77,7 78,3 76,3
174 77,5 74,3 80,8 79,0 84,4 83,7 82,5 79,4 79,3 78,0
176 80,8 76,8 83,3 79,9 86,0 84,6 84,1 80,5 81,9 79,1
178 83,0 78,2 85,6 82,4 88,0 86,1 86,5 82,4 82,8 80,9
180 85,1 80,9 88,0 83,9 89,9 88,1 87,5 84,1 84,4 81,6
182 87,2 83,3 90,6 87,7 91,4 89,3 89,5 86,5 85,4 82,9
184 89,1 85,5 92,0 89,4 92,9 90,9 91,6 87,4 88,0 85,8
186 93,1 89,2 95,0 91,0 96,6 92,9 92,8 89,6 89,0 87,3
188 95,8 91,8 97,0 94,4 98,0 95,8 95,0 91,5 91,5 88,8
190 97,1 92,3 99,5 95,6 100,0 97,4 99,4 95,6 94,8 92,9

Глава 1

Примечание: Для лиц с астенической конституцией вычитают 3—5% от масы, указанной в таблице, с ги­перстенической — прибавляют 1-2%.

Увеличение массы тела более чем на 10% от должной расцени­вается как ожирение, снижение массы тела более чем на 20% от должной — как истощение. Крайняя степень истощения называет­ся кахексной. Считается, что оптимальная масса тела должна быть чуть меньше должной.

ИМТ тесно коррелирует с массой жировой ткани в организме. По ИМТ можно рассчитать процентное содержание жира в теле человека. Это имеет значение не только для констатации ожирения или истощения, но важно при наблюдении в процессе лечения. Процент жировой массы в организме рассчитывается по формуле: для женщин: (1,218 х индекс массы тела) — 10,13 для мужчин: (1,48 х индекс массы тела) — 7,0

Тип конституции

Тип конституции (конституция — устройство, сложение). Консти­туция — это совокупность относительно устойчивых морфологичес­ких и функциональных признаков организма человека, обусловлен­ных наследственностью и условиями жизни. По М.В. Черноруцкому выделяется 3 конституциональных типа — нормостенический, асте­нический, гиперстенический {рис. 25).

Нормостенический тип — это пропорционально сложенный че­ловек с хорошо развитой мускулатурой, с широкими плечами, вы­пуклой грудью, небольшим упругим животом и средней длиной конечностей с хорошо развитыми на них мышцами.

Люди нормостенического типа энергичны, уверены в своих си­лах. У них отмечается склонность к заболеваниям верхних дыха­тельных путей, двигательного аппарата, невралгиям, атеросклерозу коронарных сосудов.

Астенический тип в сравнении с нормостеническим характери­зуется преимущественным развитием тела в длину, стройностью и легкостью его строения. Характерны высокий рост, узкая, плоская грудная клетка, покатые плечи, длинная шея, тонкие и длинные конечности, продолговатое лицо, слабое развитие мускулатуры, бледная, тонкая кожа, внутренние органы (сердце, легкие, кишеч­ник и др.) относительно малых размеров. Люди с астеническим типом отличаются повышенной возбудимостью нервной системы, склонностью к птозу (опущению) внутренних органов, неврозам, гипотензии, к туберкулезу, язвенной болезни.

А Б В

X д

Рис. 25. Типы конституции по М.В. Черноруцкому.

А — астенический тип; Б — нормостенический тип; В — гиперстенический тип.

Гиперстенический тип характеризуется большой развитостью в ширину. У таких людей относительно короткое, массивное, упи-

тайное туловище и короткие конечности. Рост средний и ниже среднего. Голова круглая, череп большой, шея короткая, плечи широкие, крутые, грудная клетка короткая, широкая, живот боль­шой, выпячен. Размеры сердца сравнительно большие, величина легких относительно мала.

Лица гиперстенического типа общительны, подвижны, прак­тичны. Они отличаются относительно высоким АД, преоблада­нием процессов ассимиляции, склонны к ожирению, диабету, гипертонической болезни, инфаркту миокарда, желчекаменной болезни.

Описанные варианты конституционального типа в чистом виде встречаются относительно редко, каждый из них обычно имеет некоторые черты другого. В этих случаях следует говорить лишь о преобладании черт определенного типа. В заключение необходимо отметить то, что роль конституционального типа в предрасполо­жении к развитию определенного вида патологии не должна пре­увеличиваться.

Возраст

Сведения о возрасте имеют клиническое значение потому, что многие виды патологии преимущественно развиваются в опре­деленном возрасте человека. Так, у молодых чаще наблюдаются острые распираторные заболевания, бронхит, язвенная болезнь, ревматизм, туберкулез. В зрелом (2-й период) и пожилом возрасте люди чаще болеют гипертонической болезнью, инфарктом мио­карда, хроническим бронхитом, эмфиземой, желчекаменной бо­лезнью, сахарным диабетом. Эту зависимость всегда надо учиты­вать, хотя ее нельзя и абсолютизировать.

Различают возраст хронологический (метрический, паспортный, календарный) и биологический возраст (анатомо-физиологический, медицинский), характеризующий биологическое состояние орга­низма. У здорового человека хронологический и биологический воз­раст совпадают. Их несоответствие в подростковом возрасте может проявиться недоразвитием (инфантилизмом) или преждевремен­ным возмужанием, у взрослых — в виде моложавости и преждевре­менного старения. Моложавость может быть обусловлена хорошим здоровьем, но чаще — эндокринной патологией. Преждевременное старение наблюдается у лиц с неблагоприятными бытовыми и про­изводственными условиями, наличием хронических заболеваний, эндокринных расстройств, интоксикацией, ранним развитием ате­росклероза. Такие люди выглядят старше своих лет.

Умение определить медицинский возраст дается длительным кли­ническим опытом, наблюдательностью и знанием анатомо-физиологи- ческих критериев здорового человека. В период освоения пропедев­тики внутренних болезней можно пользоваться лишь критериями внешнего вида, выявлением грубого несоответствия внешнего вида хронологическому возрасту. Такими критериями могут быть: походка, осанка, состояние костно-мышечной системы, цвет кожи, вторичные половые признаки, цвет волос, тургор кожи, морщины, жировой слой, состояние зубов, острота зрения, психо-эмоциональ- ное состояние, память.

При оценке хронологического возраста необходимо пользовать­ся следующей классификацией (1984):

Подростковый возраст: 13—16 лет для мальчиков,

12—15 лет для девочек.

Юношеский возраст: 17—21 год для юношей,

16—20 лет для девушек.

Зрелый возраст:

1- й период

2- й период

Старческий возраст:

Пожилой возраст: 21—35 лет для мужчин, 20—35 лет для женщин. 36—60 лет для мужчин, 36-55 лет для женщин. 60-75 лет для мужчин, 55—75 лет для женщин 76—90 лет.

Долгожительный возраст: старше 90 лет.

Походка

Походка — это совокупность признаков, характеризующих ходьбу человека. Каждый человек имеет свою манеру ходьбы в значительной степени унаследованную и выработанную с годами. Существенное влияние на походку оказывают воспитание, при­вычки, вид профессиональной деятельности (походка военных, грузчиков, моряков и др.). Походка вместе с осанкой отражает темперамент человека, самочувствие, настроение, возраст, тип конституции и др.

Походка здорового человека твердая, уверенная, свободная, элас­тичная, непринужденная. С возрастом она меняется, а в пожилом и старческом возрасте приобретает черты «старческой походки», что обусловлено состоянием ЦНС, опорно-двигательного аппарата, снижением тонуса мышц конечностей. У здорового человека по­ходка может меняться в зависимости от настроения, психо-эмоци- онального и физического состояния: например, после бессонной ночи она становится вялой, человек «едва тянет ноги».

Походка существенно меняется при заболеваниях центральной и периферической нервной системы, заболеваниях опорно-двигатель­ного аппарата. Существует множество вариантов «патологической походки», причем очень характерных для определенных видов забо­леваний, что иногда является ключом к диагностике — старческая походка, щадящая (хромота), утиная, спастическая, гемиплегичес­кая, паретическая, петушиная, атактическая, кукольная, танцую­щая, истерическая походка и др.

Наблюдая за исследуемым, необходимо обращать внимание на ме­ханику движений, ее элементы. Остановимся на некоторых. У здо­рового человека при отталкивании ногой от поверхности пола про­исходит некоторый наклон туловища вперед. При выносе одной ноги вперед тяжесть тела переносится на опорную ногу, которая в это время совершает незначительные движения в тазобедрен­ном, коленном и голеностопном суставах и перекат стопы с пятки на носок, а затем отталкивание и вынос этой ноги вперед. При выносе ноги вперед, помимо наклона, корпус делает небольшой поворот в сторону выносимой ноги, нога значительно сгибается в тазобедренном и коленном суставах. С выступающим плечом впе­ред выбрасывается вперед и рука, другая рука в это время уходит назад. Нарушение последовательности этих скоординированных дви­жений, выпадение какого-то элемента, появление нового, указывает на патологический характер походки. Регуляцию походки осущест­вляют корковые, подкорково-стволовые и мозжечковые структу­ры головного мозга. Походка также связана с мотивационными механизмами.

Для оценки походки за исследуемым необходимо наблюдать с момента его появления перед врачом, либо попросить его пройти по комнате.

Осанка

Осанка — манера, способность держаться. Она в значительной степени отражает тонус организма, самочувствие и настроение че­ловека, состояние функционирующих систем. Определенное влия­ние на осанку оказывает тип телосложения, физическое развитие, возраст, профессия, привычка держаться. Главное в формировании и поддержании осанки — тонус мускулатуры, состояние позвоночни­ка и конечностей, особенно нижних.

Осанка определяется в вертикальном положении исследуемого при осмотре спереди и особенно сбоку в покое и при ходьбе. У здоро­вого человека осанка прямая, хотя возможны некоторые отклонения.

Для более точной характеристики осанки используется ряд ори­ентировочных точек тела относительно вертикальной оси и гори­зонтальной линии. Если осанка прямая, то при осмотре спереди выявляется (рис. 26):

• строго вертикальное положение корпуса;

• уровень поката плеч симметричен;

• опора на ноги равномерная;

• соски, крылья таза, надколенники находятся на одном уровне.

При осмотре сбоку используются следующие точки тела отно­сительно вертикальной линии (рис. 27):

• наружный слуховой проход;

Рис. 26. Признаки прямой осанки. Вид спереди:

• строго вертикальное положение тела;

• симметричность покатов плеч;

• опора на обе ноги равномерная;

• горизонтальные линии, проведенные через:

— акромиальные отростки,

— соски (у мужчин),

— крылья подвздошных костей,

— передние ости подвздошных костей,

— большие вертелы бедренных костей,

— верхние края коленных чашечек,

параллельны между собой и перпендикулярны срединной линии тела.

• средина плечевого сустава (плечевой кости);

• большой вертел бедренной кости;

• наружная лодыжка голеностопного сустава.

Все они при прямой осанке нахо­дятся на одной вертикальной линии.

Отклонение каких-то точек в сторо­ну указывает на нарушение осанки за счет смещения определенного отдела скелета или изменение тонуса муску­латуры. Существует несколько очень характерных вариантов отклонений в осанке.

Сутулость (рис. 28). Усиление естес­твенного грудного кифоза, уплощение поясничного лордоза, смещение плеч вперед, уплощение грудной клетки, выпячивание живота. Сутулость часто встречается у здоровых, но с плохой физической подготовкой, у школь­ников, а затем и у взрослых, прини­мавших неправильные позы во время обучения; у лиц, работа которых свя­зана с постоянным наклоном головы (часовщики, ювелиры, чеканщики и др.); при заболеваниях грудного отдела позвоночника — травма, остеохондроз, спондилоартрит, спондилит.

«Горделивость», «выправка воен­ных» — смещение первых двух точек назад, сглаженность грудного кифоза или лордоз грудного отдела позвоноч­ника. «Горделивость» возможна у со­вершенно здоровых людей как консти­туциональная особенность, у военных

в силу привычки, у беременных и у ожиревших из-за смещения центра тяжести назад. Она наблюдается также при заболеваниях позвоночника, эмфиземе легких, при асците.

Старческая осанка — сгорбленность, опущенная голова и плечи из-за снижения тонуса мускулатуры позвоночника, плечевого поя­са, поражения позвоночника (спондилез, рис. 29).

Более грубые изменения осанки в виде сгорбленности, перекоса корпуса наблюдаются при тяжелых травматических, воспалительных и дистрофических повреждениях позвоночника и нижних конечностей.

А Б

Рис. 27.

А - Прямая осанка. Вид сбо­ку. Точки тела — наружный слуховой проход, средина плечевого сустава (плече­вой кости), большой вертел бедренной кости, наружная лодыжка голеностопного сустава находятся на одной вертикальной линии.

Б - Нарушенная осанка. Сре­дина плеча, большой вертел существенно отклонены от вертикальной линии.

Л,

Лицо

Лицо — это передний отдел головы. Его размер и форма, ве­личина и форма отдельных частей зависят от расы, националь­ности, пола, возраста и индивидуальных особенностей. Различают три типа лица: квадратное, конической формы, овальное (рис. 30). Размеры лица оцениваются визуально, реже антропометрически.

Врач наблюдает за лицом пациента с первых минут знакомства и постоянно в процессе исследования. Лицо осматривается спере­ди и с боков. При осмотре обращается внимание на соотношение величины лба (от переносья до края волос) и лицевого черепа (от переносья до края подбородка), что зависит от типа конституции. У нормостеника это соотношение 1:2, у гиперстеника величина лба больше, у астеника относительно больше лицевая часть черепа.

Далее при осмотре спереди оценивается наружный контур лица. Чаще он представляет собой овал с суженной нижней половиной. Овал лица чрезвычайно индивидуален и зависит от пола, возраста, типа конституции, степени питания. Обращается внимание на сим­метричность контура. Изменение овала лица чаще является призна­ком патологии. Лицо может быть круглым при отеке, ожирении, па­ротите. Увеличение нижней части контура бывает при акромегалии, воспалении в области нижней челюсти. Уменьшение нижней части

Рис. 30. Типы лица.

А — квадратное, Б - коническое, В — овальное.

В

овала может быть обусловлено исхуданием, отсутствием зубов, опе­ративным вмешательством. Асимметрия контура лица — важней­ший диагностический признак.

При осмотре сбоку оценивается рельеф лица (профиль), вели­чина и выпуклость лба, надбровных и скуловых дуг, носа, подбо­родка, затылка. Учитывается их соотношение между собой и вели­чиной головы. Профиль также очень индивидуален.

Значительное изменение профиля, существенное отклонение от привычной глазу величины какой-то части лица требует объясне­ния — либо это индивидуальная особенность, либо признак пато­логии (травма, эндокринопатия, опухоль и др.).

Цвет лица — отражает степень здоровья. У здоровых кожа лица бледно-розовая с умеренным румянцем на щеках, чистая. Надо всегда учитывать влияние физических и эмоциональных факторов, при которых лицо может быть бледным или красным. Обращается внимание на окраску выступающих частей лица — кончика носа, ушей, подбородка. У здоровых их цвет не отличается от цвета других частей лица. Выраженная бледность лица, цианоз (синюха) всего лица или выступающих частей (акроцианоз), покраснение лица, появление сыпи на лице указывают на неблагополучие.

Симметричность лица — очень важный клинический признак. Считается, что у здорового человека лицо симметричное, однако при тщательном исследовании почти всегда выявляется асимметрия. Диагностическое значение имеет выраженная асимметрия, которая всегда является признаком патологии: дефект развития, опухоль, воспаление, травма, заболевание центральной и периферической нервной системы.

Складки лица имеются у каждого человека, обычно они симмет­ричны. С 20—22 лет появляются лобные и носо-губные складки, к 25—30 годам — у наружных углов глаз, к 50 годам и старше име­ющиеся складки становятся более выраженными, появляются и другие — на переносье, верхней губе, идущие вниз от углов рта, на мочках ушей, на щеках, на шее; к 65—70 годам все морщины резко выражены. Диагностическое значение имеет степень выраженнос­ти складок на симметричных частях лица относительно возраста: их усиление или исчезновение, симметричная и асимметричная сглаженность, особенно в динамике наблюдения. Это важно для суждения о темпах старения организма (раннее или позднее старе­ние), а также для диагностики эндокринных и некоторых невро­логических заболеваний (нарушение мозгового кровообращения, нейропатия лицевого нерва, миопатия и др.).

Выражение лица — зеркало душевного и физического состояния. При хорошем состоянии здоровья, хорошем самочувствии, отсутствии болевых и других мучительных ощущений лицо человека спокойное, бодрое, живое при общении. Мимика зависит от темперамента.

Всякое эмоциональное или физическое неблагополучие у боль­шинства людей легко заметить при осмотре лица, при наблюдении за его выражением. Лицо может быть печальным, страдальческим, безразличным, либо возбужденным, агрессивным. Выражение лица и тяжесть состояния находятся в прямой зависимости. При некоторых видах патологии формируются очень специфичные чер­ты выражения лица, что всегда используется в диагностике: лицо Гиппократа, лицо Корвизара, лихорадочное лицо, лицо пневмони- ка, лицо нефритика, базедовика, микседематика, сифилитика, ев- нухоидное лицо, лицо невростеника, «митральное лицо», злобное лицо и др.

Голос, речь

Голос — это совокупность различных звуков, издаваемых че­ловеком с помощью голосового аппарата и бронхо-легочной сис­темы. Голос образуется при сближении голосовых связок за счет работы мышц гортани, а также их вибрации во время тока воздуха из трахеи в гортань. Характер вибрации голосовых связок в зна­чительной степени зависит от силы давления воздуха в трахее, на­пряжения голосовой мышцы и других мышц гортани.

Голос характеризуется высотой, силой (громкостью) и тем­бром. Высота зависит от частоты колебаний голосовых складок, громкость — от силы, с какой выдыхается воздух, и силы мышц, смыкающих голосовые связки. Тембр — это музыкальная окраска голоса, обусловленная присоединением к основному тону издава­емого звука добавочных тонов — обертонов. На тембр оказывают влияние движения мышц, глотки, мягкого неба, губ, щек, языка, нижней челюсти. Сила и тембр голоса приобретает характерные индивидуальные черты в резонаторах (полость рта, носа, прида­точные пазухи носа). Бронхи и легкие относятся к нижним резо­наторам.

Голос в значительной степени зависит от пола и возраста. Голос подростков, женщин обычно высокий, голос мужчин низкий, более громкий. У подростков и юношей (11—19 лет) происходит мутация голоса, особенно у мальчиков. Голос становится неустойчивым по высоте — то высоким, то низким, приобретает грубые черты, не­приятную хрипоту, иногда он исчезает. Далее формируется голос взрослого, стабилизация голоса наступает к 20—30 годам.

У пожилых лиц голос отличается сужением диапазона высоты, он становится слабым, монотонным, дрожащим, может значитель­но отличаться от голоса в прошлом. Это происходит из-за окосте­нения хрящей гортани, атрофии дыхательных мышц, диафрагмы, мышц гортани, атрофических процессов в глотке.

Голос здорового человека бодрый, ровный, достаточной силы, приятного тембра, соответствует полу и возрасту. Громкость зависит от волевых усилий и колеблется от шепота до крика. На качест­во голоса существенно влияют курение, длительность голосовой на­грузки, употребление алкоголя. В этих случаях он становится более низким, особенно у курящих женщин, меняется его звучность и тембр, появляется хрипота.

Расстройство, нарушение голоса наблюдается часто. Диагнос­тическое значение имеют все варианты нарушения нормального голоса. Они возникают по многим причинам, и в первую очередь из-за местных процессов в гортани, глотке (воспалительный и ал­лергический отек, травма, опухоль), из-за большой голосовой на­грузки, нарушения иннервации голосовых связок, а также тяжелой эндокринной, неврологической и соматической патологии.

Голос может менять звучность, становиться низким, сиплым, хриплым, слабым, дрожащим. Это называется дисфонией. Возмо­жен раздвоенный голос — битональный. Потеря способности го­ворить громко (только шепотом) называется афонией. Несоответс­твие высоты голоса возрасту или полу предполагает эндокринную патологию (низкий, грубый голос у женщин, тонкий, высокий го­лос у мужчин).

Речь — это форма общения между людьми. С помощью речи (языка) происходит прием, переработка и передача информации. Речь реализуется с участием аппарата дыхания, жевания, глотания и артикуляции. Центральным звеном всего аппарата речи является кора головного мозга, преимущественно левое полушарие. Харак­тер речи зависит от пола, возраста, национальности, уровня интел­лекта, образования, профессии, привычек и др.

Речь здорового человека осмысленная, внятная, стройная, логич­ная, окрашена интонациями, имеет определенный темп, произноше­ние звуков и построение фраз правильное. Каждый человек имеет индивидуальные черты и оттенки речи.

Отклонения в речи очень многообразны и происходят они по множеству причин. Речь меняется из-за изменения голоса, воз­можны дисфония или афония. Утрата речевых способностей на­зывается афазией. Наиболее часто встречается расстройство ус і ной речи — дизартрия, она становится неясной, смазанной, невнятной («каша во рту»), растянутой, замедленной, прерывистой.

Общее недоразвитие речи наблюдается у глухонемых, при вы­раженной тугоухости, анатомических дефектах органов речи, пора­жении ЦНС и проводящих нервных путей. Нарушение речи в виде косноязычия имеется при расщеплении неба, аномалии языка. На­рушение носового дыхания и снижение мышечного тонуса мягкого неба способствует возникновению гнусавости, поражение экстрапи- рамидной системы сопровождается спастической дизартрией. Па­тология подкорковых образований приводит к монотонности речи, нарушению интонации. Скандированная речь наблюдается при по­ражении мозжечка. Неадекватно громкая речь бывает у глухих, а так­же представителей некоторых профессий (артисты, учителя и др.).

Запах тела и выдыхаемого воздуха

Запах тела зависит от пола, возраста, физического и эмоцио­нального состояния человека, гигиены тела, а также от состоя­ния здоровья. Тело здорового человека, соблюдающего гигиену, не имеет какого-либо специфического запаха. Он появляется при усиленном потоотделении. Под воздействием микробов, находя­щихся на поверхности тела, пот разлагается с образованием специ­фического, порой очень индивидуального запаха. У мужчин запах сильнее, особенно от подмышечных областей и стоп.

При некоторых заболеваниях появляется относительно специ­фический запах: кислый запах у ревматика, аммиачный при по­чечной недостаточности.

Запах тела надо отличать от запаха выдыхаемого воздуха. У здо­рового человека, при хорошем гигиеническом уходе за полостью рта выдыхаемый воздух запаха не имеет. Возможен лишь спе­цифический запах после употребления некоторых пищевых про­дуктов (чеснок, лук). Неприятный запах выдыхаемого воздуха появляется при плохой гигиене полости рта, кариозных зубах, парадонтозе, хроническом тонзиллите, гнойном и гнилостном бронхите, абсцессе и гангрене легкого. Запах ацетона бывает при декомпенсированном сахарном диабете, запах сероводорода (за­пах тухлого яйца) при заболевании желудка. Тяжелый гнилост­ный запах бывает при раке желудка, каловый запах — при непро­ходимости кишечника.

Кожа и ее придатки

Кожа — орган, покрывающий тело человека и выполняющий сложные функции. Вес кожи составляет 4-6% массы человека, тол­щина среднего слоя (дермы) составляет от 0,5 до 5 мм, наибольшая толщина ее на спине, разгибательной поверхности бедер, плеч. В коже различают эпидермис, дерму и гиподерму (подкожную клетчатку). Кожа богато снабжена кровеносными и лимфатичес­кими сосудами, нервными окончаниями. Функционально она тес­но связана со всеми органами и системами.

Основные функции кожи — защитная, дыхательная, абсорб­ционная, выделительная, пигментообразующая. Кожа принимает участие в терморегуляции, обменных процессах, нервно-рефлек­торных реакциях организма.

Кожа защищает органы и ткани от механического, радиацион­ного и химического воздействия, от проникновения извне мик­робов, грибов, паразитов, она участвует в процессах иммунитета. Кожа обладает электрорезистентными свойствами, через нее осу­ществляется дыхание — за сутки выделяется до 9 г углекислоты и поглощается 3—4 г кислорода. Кожа способна абсорбировать (вса­сывать) некоторые растворяющиеся липиды, медикаменты - мор­фин, глицерин, диметилсульфоксид, антибиотики. Выделительная функция кожи заключается в секреции пота, жира, а при почечной и печеночной недостаточности — продуктов белкового и пигмент­ного обмена, ацетона.

За сутки через кожу выделяется 700—1300 мл пота, что зави­сит от температуры окружающей среды, влажности, физической нагрузки. Секрет сальных желез состоит на 2/3 из воды и 1/3 из аналогов козеина, холестерола и солей.

Пигментная функция кожи заключается в выработке меланина, дающего естественную окраску кожи. В коже может откладываться каротин, железосодержащий пигмент гемосидерин, а также трихо- сидерин в рыжих волосах.

Сосудистые кожные реакции очень выражены. Сосуды кожи меняют тонус под влиянием коры головного мозга, вегетативной нервной системы, на тонусе сосудов сказывается влияние нейро- гуморальных факторов. Адреналин, норадреналин и гормон задней доли гипофиза суживают сосуды, кожа становится бледной. Гиста­мин, ацетилхолин, эстрогены и андрогены вызывают расширение сосудов. Кровеносные сосуды кожи быстро реагируют на меха­нические, болевые, химические раздражители сужением или рас­ширением их просвета. В норме кровеносные сосуды находятся в полуспавшемся состоянии, скорость кровотока в капиллярах незна­чительная. При резком расширении сосудов дерма может вместить до 1 литра крови, что сопровождается значительным нарушением общего кровообращения.

Роль кожи в терморегуляции очень велика — до 80% теплоотда­чи происходит через кожу путем лучеиспускания, теплопроведения и испарения пота. Температура кожи на разных участках колеблется от 31 °С до 36,2 °С, наибольшая она в кожных складках и достигает 37 °С. Кожа содержит огромное количество рецепторов, через кото­рые организм осуществляет связь с окружающей средой. Кожа участ­вует в рефлекторных реакциях на холод, боль, высокую температуру. Коже присуща тактильная чувствительность (осязание), особенно на подушечках пальцев, наружных половых органах, сосках. На 1 см2 кожи имеется 100—200 болевых точек, 12—15 Холодовых, 1—2 теп­ловых и до 25 точек давления. Большинство кожных рецепторов по своей функции поливалентно.

Кожа имеет возрастные особенности. После 40 лет уменьшается толщина эпидермиса, гиподермы, наступает атрофия сальных же­лез, уменьшается длина фолликулов длинных волос. Коллагеновые и эластические волокна грубеют, уплотняются. После 50 лет умень­шается количество функционирующих капилляров, артериол. К 60 годам истончаются все слои. Пигмент меланин распределяется не­равномерно, нарастает дистрофия сальных, потовых желез, волос,

развивается облысение. Уменьшается количество кровеносных со­судов, стенки их склерозируются, в сосудах образуются тромбы, вены расширяются, в нервных окончаниях развивается дистрофия. Количество клеточных элементов уменьшается, содержание солей калия и кальция увеличивается, снижается реакция на механичес­кие, температурные и другие раздражители. Кожа становится бо­лее пигментированной, на ощупь сухой, шероховатой, нарастает количество и выраженность морщин.

Кожа имеет придатки в виде волос и ногтей.

Исследование кожи имеет огромное диагностическое значение не только для дерматологов, но и для специалистов многих других профилей - терапевтов, инфекционистов, венерологов, хирургов, гематологов и др. Оно проводится с обязательным обнажением тела, исследованием всех участков кожи, в том числе и интимных областей. Кожа тщательно осматривается и пальпируется, исполь­зуются некоторые диагностические приемы.

При осмотре оценивается окраска кожи, выраженность и ок­раска складок, наличие и выраженность морщин, сосудистых об­разований, наличие родимых пятен, рубцов, кровоизлияний, сы­пей, узелковых образований, шелушений, дефектов кожи (язвы, трещины), потертостей, мозолей, избыточного ороговения, гной­ничковых образований. Оценивается состояние волос, ногтей, подкожно-жирового слоя, слизистых оболочек. Некоторые из пе­речисленных элементов и признаков могут быть у здоровых, но чаще это связано с пребыванием в экстремальных условиях или определенной патологией.

При пальпации определяется характер поверхности кожи, ее тургор, плотность, способность к образованию складки при захва­те пальцами или смещении кожи, влажность, салоотделение, тем­пература кожи, наличие отека, узелковых образований, состояние болевой, тактильной, температурной чувствительности.

Выявив какие-либо отклонения со стороны кожи и ее придат­ков, необходимо обратить внимание на их распространенность, локализацию, выраженность, симметричность, визуальные и паль- паторные особенности — цвет, величину, плотность, подвижность, болезненность, спаянность с окружающими тканями и др. На не­которых из них мы остановимся.

Окраска кожи обусловлена просвечиванием кровеносных сосу­дов ~ капилляров и артериол, а также выраженностью отложения кожного пигмента меланина. Цвет кожи зависит от расы, пола, возраста, физического и эмоционального состояния человека, температуры окружающей среды, состояния здоровья. Существу­ет множество вариантов окраски кожи здорового европейца — от бледного до розового, что обусловлено степенью развития крове­носных сосудов, а также их функциональным состоянием.

Принято считать, что окраска кожи здорового человека бледно- розовая, такой цвет кожи еще называют «телесным». Термин не очень удачен, учитывая множество вариантов. В практике можно пользоваться и тем и другим термином. Убедиться в том, что кожа имеет бледно-розовую окраску, можно с помощью умеренного на­давливания подушечкой указательного пальца на кожу груди или лба. После 2—3 с компрессии и отнятия пальца от кожи бледное пятно на глазах приобретает прежнюю розоватую окраску, анало­гичную окружающим участкам.

У некоторых людей кожа может быть бледной, что является ин­дивидуальной особенностью, обусловленной глубоким залеганием кровеносных сосудов или их слабым развитием в коже. В подоб­ных случаях наряду с кожей следует осмотреть слизистые конъюнк­тивы рта. Обычно они имеют нормальную бледно-розовую окраску. Если кожа и слизистые бледные, то предполагается патология — ма­локровие, кровотечение, расстройство кроветворения, шок, острая сосудистая недостаточность, аортальный порок сердца, почечная недостаточность, тяжелая интоксикация и др. У здоровых кратков­ременная бледность возникает при волнении, испуге, гневе, охлаж­дении, что связано со спазмом артериальных сосудов. Локальная бледность чаще обусловлена спазмом или нарушением проходимос­ти артериальных сосудов, либо отеком тканей.

Красная окраска кожи может быть индивидуальной особенностью поверхностного расположения и развития артериальной сосудистой сети и в быту считается признаком хорошего здоровья, хотя это не всегда так. Красная окраска кожи (лицо, шея, руки) возникает при длительном воздействии солнца, ветра, холода у строителей, сельхоз- работников, моряков. Кратковременное покраснение кожи отмечает­ся при эмоциональных реакциях - стыд, смущение, гнев, волнение, а также при физической нагрузке, воздействии высокой окружаю­щей температуры, алкоголя, опия, атропина, угарного газа. Красная окраска кожи наблюдается при лихорадке, эритремии, гипертензии, ультрафиолетовом облучении. Локальное покраснение возможно при механическом, химическом, радиационном воздействии на кожу, при локальном воспалении, системной волчанке и др.

На окраску кожи существенно влияет содержание в ней пигмен­та меланина, что зависит от расы, национальности, региона про­живания, солнечного и ультрафиолетового облучения, характера профессии. При осмотре врач обращает внимание на выражен­ность пигментации, ее равномерность, локализацию наибольшей или наименьшей пигментации. Осматривается вся поверхность кожи, в том числе и интимные места, сравниваются симметрич­ные участки кожи.

У здоровых людей пигмент распределяется равномерно, лишь половые органы и соски могут быть более интенсивно окрашены. Также интенсивная окрашенность может наблюдаться на лице, шее, кистях рук у лиц, много времени пребывающих на солнце. Повышенная пигментация называется меланозом, отсутствие пиг­ментации - альбинизмом.

Меланоз может быть физиологическим — врожденным и при­обретенным при интенсивном солнечном или ультрафиолетовом облучении, в том числе и лечебно-профилактическом. При врож­денном меланозе окраска всего тела равномерная, при приобре­тенном — на местах облучения, закрытые части тела такой окраски не имеют. Приобретенный меланоз может быть патологическим: при гормональных расстройствах (надпочечники, гипофиз, щито­видная железа, гипоталамус), а также при беременности (хлоазмы), при хронической почечной недостаточности, циррозе печени, ка­хексии, при контакте с УФ и рентгеновскими лучами, некоторы­ми химическими соединениями (соединения мышьяка, серебра, висмута).

У здорового может быть очаговое скопление пигмента на лице, плечах, руках в виде веснушек, либо невуса — родимого пятна. Ро­димые пятна бывают единичными, иногда их количество достигает сотни, размер колеблется от 2 мм до нескольких сантиметров и бо­лее (гигантский невус), а окраска от черной до синей и голубой.

Рубцы на теле здорового человека встречаются часто, они пред­ставляют собой очаговое разрастание соединительной ткани, за­мещающей дефект кожи, возникший при ее повреждении или па­тологическом процессе (ожог, травма, операция, свищ). Свежие рубцы розовые, далее они бледнеют и уплотняются вследствие уменьшения количества сосудов в рубце и увеличения соедини­тельно-тканевых элементов. Рубцы бывают в виде полос, звезд, полей различной величины и формы. Послеоперационные рубцы чаще линейные. По локализации рубца можно предположить его происхождение, что имеет существенное диагностическое значение. Например, прямой рубец в правой подвздошной области остается после аппендэктомии, рубец от мечевидного отростка до пупка — после операций, связанных с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, рубец от пупка до лона - после гинекологических операций, рубцы на шее и в подчелюстной области свидетельствуют о перене­сенном туберкулезе или нагноении лимфатических узлов. Обширные рубцы неправильной формы бывают после ожогов.

Существует особый вид рубцов — рубцы растяжения кожи — ст- рии. Это полосы разного цвета: желтые, розовые, ярко-красные, бесцветные, иногда с перламутровым оттенком. Они располагают­ся на животе, плечах, бедрах, пояснице, молочных железах. У здо­ровых стрии бывают после беременности (живот, бедра, молочные железы), в период полового созревания у девушек и юношей, при быстротечном ожирении. Возникают они также при эндокринопа- тии (синдром Иценко—Кушинга, гиперфункция надпочечников), при истощении, голодных отеках, синдроме Марфана, инфекци­онных заболеваниях, дегенеративных заболеваниях позвоночника.

Рубцы любого происхождения необходимо пропальпировать по­верхностным поглаживанием, ощупыванием и захватыванием об­ласти рубца в складку. Рубец, возникший после нарушения целос­тности кожи, чаще воспринимается как безболезненное смещаемое уплотнение. Рубцы после ожогов имеют большую площадь с не­ровными краями и неровной поверхностью, такая кожа в складки берется с трудом. Рубцы растяжения (стрии) пальпаторно воспри­нимаются как участки более нежной, чем окружающая ткань, без­болезненной, легко захватываемой в складки кожи.

При осмотре кожи и слизистых необходимо обратить внимание на их целостность, при определенных условиях возможно появление трещин, язв, пролежней.

Трещина — это линейный надрыв тканей, возникающий при избы­точном натяжении из-за чрезмерной сухости кожи и слизистых, поте­ре эластичности тканей или воспалительной инфильтрации. Трещины возникают в местах естественных складок — в углах рта, за ушными ра­ковинами, в межпальцевых, пахово-бедренных, межягодичных склад­ках. Они бывают и в других местах, подвергающихся травматизации, растяжению, избыточной сухости, нарушению трофики — ладони, пятки, подошвы, суставы, а также губы, соски, задний проход.

У здорового человека трещины возникают при плохом уходе за ко­жей — трещины у углов рта, в паховых и межпальцевых складках.

Трещины на ладонях, подошвах, пятках бывают на фоне гиперкера­тоза у лиц физического труда, при длительном хождении без обуви или в плохой обуви, у длительно пребывающих в сухом климате, на солнце, на ветру. При недостаточном питьевом режиме возникают трещины губ, открытых частей тела. Трещины кожи и слизистых появляются при плохом питании, гиповитаминозах, нарушении водно-солевого режима, у больных тяжелыми заболеваниями, при отеках, грибковом и другом поражении кожи. Трещины бывают разных размеров и глубины. При поверхностных трещинах из них выделяется серозная жидкость, при глубоких — серозно-кровянис­тая жидкость или кровь. Возможно воспаление, нагноение трещин. Любые трещины болезненны.

Язва — это дефект кожи или слизистой и подлежащих им тка­ней, возникший на фоне нарушения процессов заживления. Язвы возникают под воздействием таких повреждающих факторов, как механический, термический, химический, радиационный, инфек­ционный, а также при расстройстве трофики. Локализация и ко­личество язв может быть различно.

Пролежни — патологическое изменение тканей (кожа, слизис­тые оболочки, подлежащие ткани) дистрофического или язвен­но-некротического характера, возникающие в местах длительно­го давления у лежачих больных, при тугом наложении повязки и гипса, давлении дренажной трубки, катетера, протеза. У лежачих больных они чаще локализуются на пяточных буграх, крестце и коп­чике, лопатках, затылочном выступе, поэтому эти места у тяжелых больных осматриваются врачом ежедневно.

Шелушение кожи. Оно обусловлено интенсивным отслаиванием клеток рогового слоя в виде мелких чешуек, пластинок. У здоро­вого человека при хорошем гигиеническом уходе за кожей замет­ного шелушения не отмечается. Лишь в пожилом возрасте в связи со снижением пото- и салоотделения, ухудшением трофики кожи возможно умеренное шелушение. Локальное шелушение у любого человека может появиться на руках или других частях тела при обез­жиривании кожи щелочами и жирорастворителями.

Интенсивное шелушение кожи наблюдается у лиц со снижен­ным пото- и салоотделением, при нарушении питания, авитами­нозах А и группы В, при тяжелых истощающих заболеваниях. Пос­ле перенесенной скарлатины, рожистого воспаления роговой слой эпидермиса может отслаиваться в виде тонких пластинок. Отрубе­видное шелушение кожи наблюдается при грибковом поражении кожи, при кори. Выраженное, постоянное шелушение имеется при врожденной патологии кожи — ихтиозе.

Шелушение кожи волосистой части головы называется перхотью. Непосредственной причиной этого состояния является сапрофи- тирующий грибок. Это возможно у здоровых при переутомлении, нервно-психическом перенапряжении, неполноценном питании (недостаток витаминов А, группы В), хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, печени, нервной системы.

При шелушении кожа теряет блеск, становится матовой, сухой, шершавой, на одежде имеется мучнистый налет.

Осматривая кожу, необходимо обязательно исследовать складки кожи в подмышечной, паховой областях, межъягодичную складку, складки кожи на шее и животе у полных, под молочными железами. Складки надо расправить либо отведением конечности, либо раз­вести руками. При недостаточном уходе за кожей, в жаркое время, при повышенном пото- и салоотделении, слущивании эпителия, при недержании мочи и кала в складках возникает опрелость — вос­палительное поражение кожи. Кожа становится красной, иногда ги- перпигментированной, появляется неприятный запах.

Сальность кожи. Сальные железы располагаются у корней волос, за сутки они продуцируют до 20 г кожного сала. Секрет сальных желез смазывает эпидермис, волосы, придает им эластичность, блеск, защищает организм от проникновения некоторых веществ через кожу, регулирует испарение воды, защищает от микробов и грибков. Наиболее насыщена сальными железами волосистая часть головы, щек, подбородка, где имеется 400—900 сальных же­лез на 1 см2.

Функция сальных желез регулируется нервной и эндокринной системами, она существенно зависит от состояния обменных про­цессов. Максимальное повышение их функции наблюдается в пе­риод полового созревания, у пожилых наступает инволюция саль­ных желез.

Сальность кожи и волос определяется визуально и пальпатор-

но. У здорового человека при хорошей гигиене сальность кожи и волос умеренная, они имеют умеренный блеск. При их касании пальцы мягко скользят, не создавая шума. Кожа воспринимается эластичной, бархатистой, волосы также эластичны, не слипаются. Повышенная сальность наблюдается при несоблюдении гигиены, в жаркое время, после физической нагрузки. Уменьшение сальности возможно при частом использовании для мытья щелочных рас­творов (хозяйственное мыло, грубые шампуни), на руках — при контакте с щелочами, жирорастворителями (нефтепродукты, рас­творители красок).

Усиление сальности наблюдается при заболеваниях центральной и вегетативной нервной системы, некоторых эндокринных заболе­ваниях, при таком патологическом состоянии кожи, как себорея, часто встречающемся в период полового созревания. Кожа и волосы при избыточном отделении сала выглядят жирными, блестящими, а при пальпации — липкими, пряди волос слипаются. Резкое сниже­ние выделения сала отмечается после кастрации - кожа становится сухой, шершавой, волосы тусклыми, легко рассыпающимися.

При осмотре кожи у лиц с себореей могут выявляться так назы­ваемые комедоны — сально-роговые пробки выходов сальных про­токов. Они черного или серого цвета, размером 1—2 мм и более. Воспаление сальных желез, часто возникающее у подростков с се­бореей, приводит к образованию на лице, плечах, спине угрей.

Влажность кожи поддерживается функцией потовых желез. Ма­лые (эккринные) потовые железы располагаются везде, но больше всего на ладонях и подошвах (более 400 на 1 см2), в коже лба (300 на 1 см2), меньше их в коже кистей, предплечий, плеч и других частей тела. Большие (апокринные) потовые железы сосредото­чены в основном в коже подмышечных областей, лобка, живота, промежности.

Потоотделение имеет рефлекторную природу и регулирует­ся вегетативной нервной системой. Терморецепторы заложены в коже, внутренних органах, мышцах, адекватным раздражением для которых служит высокая температура воздуха, повышение тепло­продукции при приеме горячей пищи, физической и эмоциональ­ной нагрузке, лихорадочных состояниях. Потоотделение происхо­дит постоянно, даже при низкой температуре воздуха, усиливается при ее повышении. За сутки потовыми железами выделяется 0,5— 0,6 литра жидкости, при высокой температуре воздуха и физичес­кой работе потоотделение увеличивается и может достичь 2 л в сутки.

Влажность кожи оценивается визуально (осмотр) и пальпаторно.

При осмотре обращается внимание на влажность одежды пациента и постельного белья, наличие мелких росинок или прозрачных ка­пелек пота на лбу, у крыльев носа, на верхней губе, на шее, груди, конечностях. Все это отмечается при выраженной потливости и должно непременно учитываться как важный симптом.

Чрезвычайно редко бывает «кровавый пот» (гемагидроз, ге- мидроз). Кожу покрывает розовая или красная жидкость, содержа­щая эритроциты, при этом ссадин и других поврежденей кожи нет. Такой пот появляется на пальцах, лбу, крыльях носа, веках, груди, внутренней поверхности бедер и наблюдается при переутомлении, во время менструаций, при истерии, неврозах, при врожденном ангиоматозе (болезнь Рандю-Ослера).

Основной метод исследования влажности кожи — пальпация. Она проводится тыльной поверхностью пальцев кисти врача коротким прикосновением к коже на симметричных местах {рис. 31). Начи­нается это с участков с минимальной влажностью — грудь, плечо, затем предплечье, тыл кисти, лоб и, наконец, — ладонная поверх­ность кистей. В подмышечных впадинах влажность исследовать не стоит, там почти всегда влажность значительная.

Кожу здорового человека, находящегося в условиях комфорта (нормальная комнатная температура и влажность), принято считать умеренно влажной. Более влажной она становится при эмоциональ­ных и физических нагрузках, после приема пищи, при повышен­ной температуре и влажности окружающей среды. Менее влаж­ной кожа может быть в сухую жаркую погоду, при ограничении потребления жидкости. С возрастом, вследствие атрофии потовых желез, кожа становится менее влажной, сухой.

Изменение влажности кожи связано с расстройством потоот­деления по множеству причин. Оно может быть тотальным или

Рис. 31. Исследование температуры кожи и влажности прикосновением тыльной поверхности пальцев и кисти.

локальным, симметричным и асимметричным. Влажность может оказаться повышенной (гипергидроз) или пониженной (гипогидроз), либо кожа становится сухой (ангидроз). Наиболее частыми причи­нами расстройства потоотделения могут быть: лихорадка, шок, за­болевания центральной и вегетативной нервных систем, инфекци­онные, соматические и эндокринные заболевания, интоксикации.

Эластичность кожи (упругость, напряжение, тургор) — способ­ность кожи оказывать сопротивление механическому воздействию. Эта способность обеспечивается состоянием эластичных элемен­тов кожи и подкожной клетчатки, водно-солевым составом, состо­янием коллоидов, их гидрофильностью, степенью кровоснабжения и лимфообращения, что, в свою очередь, зависит от множества причин: возраст, пол, состояние нервной и эндокринной систем, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, об­менных процессов и т.д.

О тургоре кожи можно в определенной степени судить по ре­зультатам осмотра кожи лица, шеи, кистей и других частей тела {рис. 32). При нормальном тургоре кожа ровная, гладкая. Образую­щиеся складки при разговоре, улыбке, движении в суставах кистей легко расправляются. Более четкое представление о тургоре получа­ют при пальпаторном исследовании захватыванием кожно-жировой складки на тыле кисти, животе, щеках и других местах. Захваченная большим и указательным пальцами складка слегка сжимается на 1-2 с и немного оттягивается. Оценивается плотность складки, ее упругость - сопротивление сдавливанию, скорость расправления после отнятия пальцев. При хорошем тургоре складка кожи легко захватывается, она умеренно плотная, упругая, после отпускания лег­ко и полностью расправляется, следов на коже от пальцев не остает­ся. Такое состояние тургора считается нормальным, и врач делает заключение: «Тургор кожи сохранен».

Тургор кожи — напряжение кожно-жировой складки, может ока­заться повышенным и пониженным. У здорового человека повыше­ние тургора не наблюдается, снижение возможно при длительном голодании, ограничении приема жидкости, длительном пребывании в условиях высокой температуры окружающей среды. В возрасте 55-60 лет тургор кожи также снижается: увеличивается морщинис­тость кожи, появляется множество мелких морщинок на лице, шее, тыле кистей и других местах, кожа истончается, увеличивается ее прозрачность на тыле кистей. Такая кожа очень легко захватывает­ся в складки, легче и значительнее оттягивается, плохо возвращается

f

Рис. 32. Исследование тургора кожи и подкожно-жировой клетчатки на:

1 - тыле кисти;

2 - в области трицепса;

3 — под углом лопатки;

Глава 1

4 — на животе;

5 - на бедре;

6 — на ягодице.

в исходное положение, складка расправляется очень медленно.

Рис. 33. Перерастяже- ние кожи, исследова­ние на предплечье.

У здорового человека тургор кожи может снижаться в зависимости от степени уста­лости и утомления после тяжелых физичес­ких и эмоциональных нагрузок, стрессовых ситуаций. По этим причинам возникает так называемое «осунувшееся лицо» — кожа бледнеет, появляется землистый оттенок, усиливается складчатость кожи на лице, заостряются черты лица, глаза становятся «впавшими». Подобное также бывает при длительном голодании, при острых и хрони­ческих истощающих заболеваниях, интокси­кациях, поносах, рвоте, нарушении всасыва­ния в желудочно-кишечном тракте, эндокринных и инфекционных заболеваниях.

Плотная, напряженная кожа, не захватывающаяся в складку, возможна при ее отеке по множеству причин (воспаление, травма, нарушение крово- и лимфообращения, эндокринопатия, аллергия и др.). При воспалении, травме кожа болезненная. Плотной, без­болезненной, не захватывающейся в складку кожа становится при интенсивном развитии соединительной ткани после ожога, трав­мы, при склеродермии.

Чрезмерная растяжимость кожи при оттягивании кожной склад­ки наблюдается в случаях врожденной слабости соединительной ткани (синдром Элерса-Данло, рис. 33).

Ногти

Ногти — роговые пластинчатые придатки кожи, защищающие мягкие ткани ногтевых фаланг от механических повреждений. Ве­личина и форма ногтей зависит от пола, типа конституции, вида профессии. У здорового человека длина ногтевой пластинки 10— 15 мм, ширина 10—17 мм, толщина 0,3—0,07 мм. У мужчин, лиц физического труда, в пожилом возрасте ногти грубее, с возрастом они становятся матовыми.

Ногтевая пластинка полупрозрачна, за месяц вырастает на 1,5— 3 мм, полное обновление ногтя происходит за 96-115 дней, на ру­ках ногти растут в 2 раза быстрее, чем на ногах, более выраженный рост ногтей у мужчин.

Ногтевые пластинки осматриваются на всех пальцах рук и ног. У здорового человека их поверхность блестящая, ровная. Сквозь толщу ногтя хорошо видна бледно-розовая окраска ногтевого ложа. Толщина ногтей по краям равномерная, край ногтя ровный. При компрессии пинцетом или ногтем отмечается хорошая элас­тичность ногтевых пластинок. Попытка приподнять ноготь безус­пешна, он крепко сцеплен с ногтевым ложем. Ногтевая пластин­ка достаточно прочна, и обломать ее край пинцетом не удается. Пальпация ногтей безболезненная.

Иногда у здоровых отмечаются некоторые изменения ногтевых пластинок в виде истончения или разрушения свободного края. Это бывает при механических воздействиях у лиц отдельных профес­сий, а также вследствие их систематического обкусывания из-за дур­ной привычки или при волнении. Чрезмерное отодвигание заднего валика при выполнении маникюра приводит к изменению формы ногтевой пластинки, появлению продольных борозд. Необычная окраска ногтевых пластинок может быть обусловлена воздействи­ем красителей в быту или на производстве.

Локальные и нелокальные патологические процессы могут значи­тельно изменить вид ногтевых пластинок (рис. 34). Существует мно­жество вариантов таких изменений: утолщение, истончение, отсло­ение от ногтевого ложа, полное разрушение, появление поперечной и продольной исчерченности, формирование выпуклого ногтя (фор­ма часового стекла), плоского, ложкообразного ногтя, формы когтя (рис. 35). Ногти часто приобретают матовость, тусклость, бледную, красную или синюшную окраску, иногда они становятся коричне­выми, голубыми, пожелтевшими.

Изменения качеств одного или нескольких ногтей обычно обус­ловлены локальным процессом — травма, грибок. Однако чаще эти изменения носят тотальный характер, что наблюдается при острых и хронических заболеваниях легких, сердца, желудочно-кишечного тракта, печени, при хронических интоксикациях, анемиях, псориазе, тотальном фибковом поражении, инфекционных заболеваниях и др.

Волосы

Волосы — ороговевшие нитевидные придатки кожи, покрываю­щие все тело человека, исключая ладони, подошвы, боковые поверх­ности пальцев, красную кайму губ, соски. Они выполняют защит­ную функцию от механических повреждений, принимают участие в тактильной чувствительности (так называемая волосковая чувс-

Рис. 34. «Ногтевая диагностика» по изменениям формы и рельефа ногтей. Скобки сверху пальцев обозначают кривизну ногтевых пластинок (Шин- нер, 1925).

10 11 12

3 4 5

1 - нормальная форма ногтя; 2 - короткий, плоский ноготь (органическое заболевание сердца); 3 - большой размер полумесяца (тахикардия); 4 - от­сутствие полумесяца (невроз сердца); 5 - большой выпуклый ноготь (тубер­кулез легких; 6 — выпуклый ноготь с большим полумесяцем (врожденная форма туберкулеза); 7 — плоский искривленный ноготь (врожденные формы астмы, бронхита); 8 — трубковидный, высокий ноготь (рак); 9 — булаво­видная ногтевая фаланга (врожденная форма психических нарушений, жес­токость, агрессивность, бешенство), 10 — вогнутый ноготь (наследственные формы алкоголизма); 11 — сплющенно-раздробленный ноготь (глистная ин­вазия); 12 — ломкие желобки на ногте (отложения извести); 13 — шлаковые (солевые) слои на ногте (острые заболевания желудочно-кишечного тракта); 14 — удлиненный ноготь (сахарный диабет); 15 — ноготь безымянного пальца в виде полукруга (патология почек), 16 — миндалевидные прожилки (волны) на ногте (ревматизм, тиф), 17 — обгрызенный ноготь (неврозы, гастриты, половая дисфункция у женщин); 18 — полоски и вкрапления на ногте (заболевания селезенки и тонкого кишечника); 19 - полоски на ногте (заболевание кишечника); 20 — треугольный ноготь (заболевание позво­ночника и спинного мозга); 21 — дырчатый ноготь (патология селезенки); 22 — плоский ноготь с возвышением на указательном пальце (патология селезенки).

Рис. 35. Варианты изменения концевых фаланг и ногтевых пластинок.

1 — часовые стекла и барабанные палочки (хронические легочные и сердеч­ные заболевания); 2 — разрушение ногтевых пластинок при глубоком про­цессе и псориазе; 3 — белесоватые поперечные полосы — хронические ин­токсикации; 4 — симптом «наперстка» при псориазе и болезни Рейтера; 5 — точечные геморрагии при васкулите; 6 — онихолизис (дистрофия, псориаз, болезнь Рейтера); 7 — ложкообразный ноготь при хроническом малокровии.

4

5

6

7

твительность). Волосяной покров мужчин и женщин существенно отличается, поэтому выделяют мужской и женский тип оволосения. Это различие наступает с периода полового созревания. У юношей появляются волосы на лице, груди, спине, бедрах.

Наиболее густые волосы у человека на голове, особенно на теме­ни. Реже волосы на затылке, еще реже на висках. На скальпе - воло­систой части головы, произрастает 120—150 тысяч волосков, что оп­ределяется наследственностью. Около 90% волос находятся в стадии активного роста, остальные — в стадии выпадения.

После 50 лет жизни количество волос уменьшается, они становят­ся тоньше. У женщин в этом возрасте нередко появляются на верх­ней губе и подбородке единичные утолщенные и длинные волосы.

Цвет волос индивидуален. В 50 лет и старше начинается по­седение волос — уменьшение пигмента, заполнение коркового и мозгового вещества пузырьками воздуха.

Волосы растут медленно — на голове около 1 см в месяц, в дру­гих местах еще более медленно. Каждый волос существует до 4 лет и больше, затем выпадает и заменяется новым. Ежесуточно человек теряет 120—150 волос. В возрасте 50 лет и старше волосы на голове мужчин редеют, появляются залысины или наступает интенсивное облысение теменной области. У женщин это наблюдается редко. У мужчин возможно раннее облысение после 25—30 лет, что чаще обусловлено наследственностью.

Осмотр волосяного покрова проводится последовательно: голо­ва, лицо, подмышечная область, грудь, лобковая область. Чистые волосы здорового человека блестящие, ровные или волнистые, элас­тичные. Осторожная попытка извлечь волосы или пучок волос при захвате его между пальцами не удается, волосы не обламываются.

Усиление или ослабление роста волос наблюдается при эндокрин­ных заболеваниях (акромечилия, микседина, кастрация). Это про­исходит не только на голове, но и на других частях тела. Возможно тотальное и гнездное облысение, это может быть обусловлено забо­леваниями нервной или эндокринной систем, а также грибковыми поражениями. Отсутствие волос на лице, половых органах у муж­чин, наличие растительности на лице и других местах по мужскому типу у женщин свидетельствует об эндрокринопатии.

Сухость и ломкость волос, потеря блеска (матовость), перекру­чивание, расщепление, утолщение или истончение обусловлено их дистрофией, это часто бывает при многих легочных, тяжелых со­матических, эндокринных, нервных, онкологических и грибковых заболеваниях. Жирные, сальные волосы наблюдаются при себорее. Сухость и сальность волос оцениваются визуально и пальпацией. Сухие волосы матовые, легко рассыпаются, ломаются, если взять пучок таких волос между пальцами, то хорошо слышно потрески­вание, а скольжение пальцев будет плохим. Сальные волосы блес­тящие, легко слипаются, скольжение пальцев хорошее.

Подкожная жировая клетчатка

Подкожная жировая клетчатка (подкожная основа, подкожная ткань, гиподерма) — это рыхлая соединительная ткань с жировыми отложениями, соединяющая кожу с нижележащими тканями. Она обладает упругостью и прочностью на растяжение, ее толщина неравномерная на различных участках тела, самые значительные жировые отложения на животе, ягодицах, у женщин еще на груди. Подкожный жировой слой у женщин почти в 2 раза толще, чем у мужчин (м : ж = 1 : 1,89). У мужчин количество жира составляет около 11% массы тела, у женщин — около 24%. Подкожная жиро­вая клетчатка богато снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами, нервы в ней образуют широкопетлистые сплетения.

Подкожная жировая клетчатка участвует в формировании внеш­них форм тела, тургора кожи, способствует подвижности кожи, участвует в образовании кожных складок и борозд. Она выполняет функцию амортизатора при внешних механических воздействиях, служит энергетическим депо организма, участвует в жировом об­мене, выполняет роль термоизолятора.

При клинической оценке развития подкожной жировой клетчатки используются термины «питание» и «упитанность». Питание под­разделяется на нормальное, повышенное или избыточное (ожире­ние), пониженное (похудание, исхудание) и истощение (кахексия). Питание оценивается визуально, но более объективно о нем судят по пальпаторному исследованию толщины жирового слоя, массе тела и ее соотношении с должной массой, процентному содержа­нию жира в организме. Для этих целей используются специальные формулы и номограммы.

Выраженность подкожного жирового слоя существенно зависит от типа конституции: гиперстеники склонны к повышенному питанию, астеники — к пониженному. Вот почему при определении должной массы тела надо учитывать поправку на тип конституции.

В возрасте 50 лет и более количество жира увеличивается, осо­бенно у женщин.

Здоровый человек может иметь разную степень упитанности, что зависит от типа конституции, наследственной предрасположенности, образа жизни [режима питания, физической активности, характера труда, привычек (курение, употребление алкоголя)]. Более старший возраст, неумеренность в еде, употребление алкоголя, особенно пива, малоподвижный образ жизни способствуют избыточному накопле­нию жира — ожирению. Неполноценное питание, увлечение неко­торыми диетами, голодание, изнуряющий физический труд, пси- хо-эмоциональные перегрузки, привычные интоксикации (курение, алкоголь, наркотики) могут привести к похуданию и истощению.

Ожирение и похудание наблюдаются при некоторых заболева­ниях нервной и эндокринной систем. Похудание разной степени бывает при многих соматических, инфекционных и онкологи­ческих заболеваниях. Избыточное отложение жира и резкое его уменьшение может быть генерализованным и локальным, ограни­ченным, очаговым. Локальные изменения в зависимости от при­чины бывают симметричными или односторонними.

Вначале питание оценивается визуально с учетом пола, типа кон­ституции и возраста.

При нормальном питании имеется:

• правильное соотношение роста и массы тела, правильное соот­ношение отдельных его частей — верхней и нижней половины тела, величины груди и живота, ширины плеч и таза, объема бедер;

• на лице и шее имеются умеренные жировые отложения, склад­ки на подбородке и затылке отсутствуют;

• мышцы туловища и конечностей хорошо развиты и четко кон­тури руются;

• костные выступы — ключицы, лопатки, остистые отростки поз­воночника, подвздошные кости, коленные чашечки выступают умеренно;

• грудь развита хорошо, ее передняя стенка находится на уровне передней стенки живота;

• живот умеренных размеров, талия четко видна, жировые склад­ки на животе и талии отсутствуют;

• жировые отложения на ягодицах и бедрах умеренные.

При повышенном питании (ожирении) визуально легко выявля­ется увеличение тела в объеме. Оно бывает равномерным и нерав­номерным. Равномерное характерно для алиментарно-конституци­онального ожирения и гипотиреоза. Возможно преимущественное отложение жира в области лица, верхнего плечевого пояса, молочных желез и живота (ожирение по верхнему типу), конечности при этом остаются также относительно полными. Это типично для гипотала- мо-гипофизарного ожирения. Преимущественное отложение жира в области живота, таза и бедер (ожирение по нижнему типу) отмеча­ется при гипоовариальном ожирении. Наблюдается также ожирение по среднему типу, жир при этом типе откладывается преимущест­венно в области живота и туловища, конечности часто выглядят несоразмерно тонкими.

При избыточном питании лицо становится округлым, широким, заплывшим жиром с выраженным подбородком, мелкие морщины исчезают, возникают крупные складки на лбу, подбородке, затылке, на животе, в области талии. Контуры мышц при ожирении исчеза­ют, естественные западения (надключичные, подключичные ямки и др.) сглаживаются, костные выступы «тонут» в жировой ткани.

Понижение питания проявляется уменьшением величины тела, уменьшением или исчезновением жирового слоя, уменьшением мышц в объеме. Черты лица заостряются, щеки и глаза становят­ся впалыми, скуловые дуги очерченными, надключичные и под­ключичные ямки углубляются, четко контурируются ключицы, лопатки, остистые отростки, тазовые кости, четко вырисовывают­ся межреберные промежутки и ребра, межостные промежутки на кистях. Крайняя степень истощения называется кахексией.

Пальпаторное исследование подкожного жирового слоя прово­дится с целью определения степени его развития на различных участках тела, выявления жировых и нежировых образований в его толще и в других тканях, выявления болезненности, отечности.

Ощупывание проводится скользящим движением ладонной по­верхностью пальцев в местах наибольшего скопления жира и осо­бенно там, где имеется необычная конфигурация поверхности кожи, ее складок. Такие участки ощупываются дополнительно охватыва- нием их двумя—тремя пальцами со всех сторон, при этом обращает­ся внимание на консистенцию, подвижность и болезненность.

У здорового человека подкожный жировой слой эластичный, упругий, безболезненный, легко смещаемый, поверхность его ровная. При внимательном ощупывании нетрудно определить его мелкодольчатое строение, особенно на животе, внутренних поверх­ностях верхних и нижних конечностей.

Толщина подкожного жирового слоя определяется захватывани­ем кожно-жировой складки двумя—тремя пальцами в определенных местах {рис. 36).

По толщине кожно-жировой складки в разных местах можно судить о выраженности и характере распределения жировой ткани, а при ожирении — о типе ожирения. При нормальном питании тол­щина кожно-жировой складки колеблется в пределах 1—2 см. Уве­личение ее до 3 см и более указывает на избыточность питания, уменьшение менее 1 см — на недостаточность питания. Толщину кожно-жировой складки можно измерить специальным циркулем- калипером, однако в практической медицине их нет {рис. 37).

Наблюдаются случаи полного исчезновения подкожного жирового слоя при благополучном состоянии мышц, что может быть обус­ловлено врожденной генерализованной липодистрофией. Сущест-

Физические методы исследования

Рис. 36. Места исследования толщины кожно-жировой складки.

CD

1 - на животе у края реберной дуги и на уровне пупка по срединно-ключичной линии; 2 — на передней грудной стенке по срединно-ключичной линии на уровне 2 межреберья или 3 ребра; 3 - под углом лопат­ки; 4 — на плече над трицепсом; 5 - над гребнем подвздошной кости или на ягодице; 6 — на наружной или передней поверхности бедра.

Рис. 37. Измерение толщины кожно-жировой склад­ки циркулем-калипером.

вует особый вариант липодистрофии — исчез­новение подкожного жирового слоя на фоне чрезмерного развития мускулатуры — гипер- мускулярная липодистрофия, генез ее неясен. Эти особенности надо учитывать при оценке массы тела и расчета процентного содержания жира в организме.

Локальное увеличение жирового слоя или ог­раниченное скопление жировых масс наблю­дается при липоматозе, липоме, болезни Дер- кума, после подкожных инъекций.

Ограниченное утолщение жирового слоя бывает при воспалении в подкожной жировой клетчатке — панникулите. Это сопровождается болью, покраснением, повышением местной температуры.

Локальное уменьшение или исчезновение жирового слоя возмож­но на лице, верхней половине туловища, голенях, бедрах. Генез его неясен. Очаговое исчезновение подкожного жирового слоя бывает в местах повторных инъекций. Подобное часто наблюдается в местах систематического введения инсулина - на плечах и бедрах.

Зная индекс массы тела (ИМТ), можно по формуле рассчитать процентное содержание жира в организме, что важно для выявления ожирения и для наблюдения во время лечения.

Формула для мужчин - (1,218 х индекс массы тела) - 10,13

Формула для женщин - (1,48 х индекс массы тела) — 7,0

При расчете индекса массы тела и процентного содержания жира в организме необходимо исключить наличие отеков, особен­но скрытых.

Отеки

Отеки — представляют собой избыточное накопление жидкости в тканях, приводящее к увеличению их объема, снижению эластич­ности. Отеки могут быть генерализованными и локальными. Они возникают при расстройствах общего или местного кровообраще­ния, лимфообращения, болезнях почек, печени, голодании, наруше­нии водного, соляного, белкового обмена, нарушении иннервации, развитии воспаления, аллергии. Отеки бывают у больных, прини­мающих некоторые медикаменты: бутадион (фенилбутазон), мине- ралокодтикоиды, андрогены, эстрогены, резерпин, корень солодки. Существуют идиопатические отеки, особенно у женщин детородного возраста, склонных к ожирению и вегетативным нарушениям, чаще они возникают в предменструальном периоде (циклические отеки).

Отеки возможны и у практически здоровых людей. Они наблю­даются при нормально протекающей беременности и обусловлены частичным сдавлением нижней полой вены увеличенной маткой. Отеки у здоровых могут быть при грубом нарушении солевого и водного режима. Так, при бесконтрольном ограничении в пище хлористого натрия возникают гипонатриемические отеки, отеки бывают при чрезмерном потреблении жидкости. Иногда отеки появляются у лиц, страдающих запорами и злоупотребляющих приемом слабительных, приводящих к хронической потере калия. Небольшие отеки в области стоп, голеностопных суставов нередко отмечаются у лиц с избыточным весом, особенно у женщин, в жаркое время года, при длительном пребывании на ногах (парик­махеры, продавцы, станочники, повара, стоматологи). Подобное часто встречается у страдающих варикозным расширением вен.

Отеки выявляются визуально, пальпаторно, измерением объема конечностей, их фрагментов и взвешиванием тела. О наличии отеков говорят одутловатость лица, отечность век, заплывшие глаза, уве­личение в объеме всего тела или отдельных его частей. Особенно часто отеки локализуются на нижних конечностях.

Отечность симметричных участков, частей тела свидетельствует о генерализованных отеках (сердечные, почечные, гипопротеине- мические и др.). Асимметричные отеки характерны для локальных процессов — нарушение локального крово- и лимфообращения, трофики, а также для воспаления, травмы. Осматривая тело, надо обращать внимание на имеющиеся на коже отпечатки от складок одежды, обуви, ремня, пуговиц, резинок носков, постели.

Отеки проявляются припухлостью, бледностью, цианотичностью или покраснением кожи. При значительных отеках кожа сильно рас­тягивается, становится бледной, лоснящейся, возникают трещи­ны, через которые сочится мутноватая, бледная отечная жидкость. Значительные отеки сглаживают естественные ямки и западения, костные выступы (например, лодыжки) «тонут» в мягких тканях, могут возникнуть рубцы растяжения на ногах и животе. При мас­сивных отеках увеличивается живот за счет скопления жидкости в брюшной полости (асцит).

Воспалительный отек чаще бывает асимметричным, болеё огра­ниченным, он сопровождается покраснением кожи, больку, повы­шением местной температуры. Любые отеки легче и значительнее проявляются там, где имеется рыхлая клетчатка: веки, лицо, поло­вые органы, а также нижние конечности. '

Пальпаторно отеки выявляются или подтверждаются с помощью компрессии указательным или большим пальцем в местах, где под кожей и подкожной клетчаткой имеется плотная поверхность: тыл стопы и кисти, лодыжки, большеберцовые кости, крестец {рис. 38). Эту манипуляцию можно также выполнить в любом месте, где ви­ден или подозревается отек тканей.

При компрессии палец осторожно погружается в ткани до ощущения упора в твердую поверхность. После отнятия пальца, если нет отека, ткани моментально расправляются, если есть отек, то остается ямка на 1—2 минуты, затем она исчезает. При давних отеках кожа и подкожная клетчатка уплотняются и ямки может не быть.

Отняв палец от кожи, необходимо сделать скользящее движение 1—2 пальцами над участком компрессии. Этот прием подтверждает наличие ямки и даже незначительное вдавливание и неровность, что бывает при незначительных отеках. Если при компрессии па­лец ощущает тестоватость, а ямка не видна или остается едва за­метный след от давления, то это называется пастозностью, что сви­детельствует о небольшой отечности тканей.

В местах, где под кожей и мягкими тканями нет жесткого осно­вания, отеки можно выявить захватом кожно-жировой складки и

Рис. 38. Места наиболее частой локализации отеков и способы их вы­явления.

Сдавливанием ее между пальцами. Длительно сохраняющиеся вмя­тины свидетельствуют об отеке тканей.

Физические методы исследования

ЧР ^

Пальпаторно кожа при наличии отеков холодная, безболезненная. Лишь при воспалительном отеке она горячая на ощупь. Если визу­ально предполагается отек, а при компрессии пальцем ямка не обра­зуется, то предполагается:

• застарелый отек,

• ложный отек.

Ложный отек бывает при микседеме и склеродермии.

Отеки можно выявить измерением окружности конечностей на симметричных участках, измерением окружности живота, грудной клетки. Это особенно важно при динамическом наблюдении. Оте­ки выявляются при систематическом взвешивании человека.

Лимфатические узлы

Лимфатические узлы — органы лимфоцитопоэза и образова­ния антител, располагающиеся по ходу лимфатических сосудов. В организме имеется 600-700 лимфатических узлов, наибольшее их количество находится в брыжейке (200—500), в корне легкого (50—60), в подмышечной ямке (8—37). Вес лимфатических узлов составляет 500—1000 г, что соответствует примерно 1% массы тела. Величина лифмоузлов колеблется от 1 до 22 мм в длину.

Лимфоузлы располагаются в рыхлой соединительной ткани между кожей и мышцами, нередко рядом с крупными кровенос­ными сосудами. Они имеют соединительнотканную капсулу с при­месью гладкомышечных волокон, что позволяет узлу сокращаться и перемещать лимфатическую жидкость. Паренхима лимфоузла подразделяется на корковое и мозговое вещество. Лимфоузлы, че­рез которые протекает лимфа от внутренних органов, называются висцеральными, узлы, находящиеся на стенке полостей - парие­тальными или соматическими. Лимфоузлы, принимающие лимфу от внутренних органов и конечностей, называются смешанными. Наибольшего роста лимфоузлы достигают к 25 годам, после 50 лет количество функционирующих лимфоузлов уменьшается, мелкие атрофируются, некоторые срастаются с рядом лежащими, в ре­зультате чего у лиц старших возрастов преобладают крупные лим­фоузлы.

Лимфатические узлы выполняют функцию лимфоцитопоэза, барь­ерно-фильтрационную, иммунологическую функцию. Они участвуют в процессах пищеварения и обмена веществ, выполняют функцию депо лимфы, участвуют в лимфооттоке. Функция лимфоузлов нахо­дится под контролем нервной системы и гуморальных факторов.

Физическому исследованию — осмотру и пальпации доступны в ос­новном периферические узлы, из внутренних — лишь мезентериальные (узлы брыжейки кишечника). Исследование проводится в местах на­ибольшего скопления лимфоузлов: затылочная, заушная, околоушная, поднижнечелюстная и подбородочная области, шея, подмышечные, локтевые, подколенные ямки, паховые области {табл. 4).

Таблица 4. Топография, количество, размеры поверхностных лимфоузлов

Название,

локализация

Область исхода приносящих лимфатических сосудов Количество Размеры в мм
1 2 3 4
Затылочные* область прикрепления мышц головы и шеи к затылочной области Кожа, клетчатка и мышцы затылка и задней части шеи 1-3 -
Заушные над сосцевидным отростком Кожа, клетчатка височной и теменной области, ушной раковины, наружного слухового прохода 1-4 -
Околоушные* области околоушных слюнных желез Наружное и среднее ухо, кожа лба, височной области, корня носа, век, околоушная слюнная железа, слизистая оболочка носа 3-4
Поднижнечелюстные: подкожная клетчатка под нижней челюстью, сзади жевательных мышц Кожа, клетчатка лица, век, носа, щек, верхней и нижней губ, подбородка, а также десен, неба, зубов, миндалин 4-6 и более до 5

1 2 3 4
Подбородочные: между нижней челюстью, подъязычной костью и передними брюшками двубрюшных мышц Язык, слюнная железа, кожа подбородочной области и нижней губы, десны, зубы 1-4
Шейные, боковая и передняя область шеи, вдоль наружных и передних яремных вен Кожа, клетчатка и органы шеи, пищевод, желудок 2-4 до 5
Предгортанные. передняя поверхность гортани Гортань, трахея, щитовидная железа 1-2 до 5
Подмышечные подмышечная ямка Верхняя конечность, передняя и боковая поверхность грудной стенки, спина, верхняя часть живота, молочная железа, задняя поверхность грудной клетки 12-45 до 10
Локтевые: локтевая ямка Медиальная поверхность руки, предплечья 1-3 -
Межреберные.

межреберные

промежутки

Париетальная плевра, грудная стенка 1-6 -
Паховые и подпаховые: области бедренных треугольников, поверхностная пластинка широкой фасции бедра Кожа, клетчатка нижней конечности, промежность, половые органы, передняя брюшная стенка ниже пупка 4-20 до 20
Подколенные: подколенная ямка Кожа и клетчатка задней голени и пяточной кости 4-6 -

Проводя осмотр, необходимо обратить внимание на:

• величину лимфоузлов,

• окраску кожи над лимфоузлами,

• целостность кожи над лимфоузлами (наличие свищей и рубцов). У здорового человека при осмотре любого места наибольше­го скопления лимфоузлов увидеть их контуры невозможно, так как они достаточно глубоко расположены в рыхлой подкожной клетчатке. Окраска кожи над лимфоузлами обычная, отека кожи и подкожной клетчатки, покраснения и нарушения целостности кожи нет.

При осмотре можно увидеть лишь значительное увеличение лим­фоузлов — более 2—5 см в диаметре. Покраснение кожи — безуслов­ный признак воспалительного процесса в лимфоузлах и окружа­ющих их тканях. Свищи и рубцы — свидетельство их настоящего или прошлого воспаления с нагноением.

Пальпация лимфатических узлов — основной и наиболее инфор­мативный метод их исследования. Она проводится последователь­но по правилу «сверху вниз» — начиная с затылочных, поднижне- челюстных и заканчивая подколенной ямкой. Принцип пальпации заключается в том, чтобы отыскать лимфоузлы в соответствующем регионе, прижать их подушечками конечных фаланг к плотной по­верхности и сделать скользящее движение с перекатом через узлы, можно делать круговые движения над узлами. Прием повторяет­ся 2—3 раза, пальцы обследуют весь регион. Обращаем внимание на положение конечных фаланг — они должны ложиться на кожу плоско и погружаться параллельно поверхности кожи.

По результатам пальпации даются характеристики лимфоузлов по следующим критериям:

• величина в мм,

• форма,

• консистенция (эластичность),

• характер поверхности,

• подвижность,

• спаянность между собой и с кожей,

• наличие флюктуации,

• местная температура,

• болезненность.

Исследование обязательно проводится в симметричных реги­онах одновременно левой и правой рукой, либо сначала с одной стороны, затем с другой.

Топография, количество лимфоузлов в исследуемом регионе, максимальные размеры наибольших из них представлены в табл. 4. Пальпацию узлов желательно проводить в той же последовательнос­ти, как и в таблице.

Локализация лимфоузлов лица, головы и шеи представлена на рис. 39.

Техника пальпации лимфоузлов в разных регионах имеет свои особенности. При исследовании врач всегда находится перед паци­ентом, за исключением пальпации подколенных ямок.

Затылочные лимфоузлы. Руки врача укладываются на боковые поверхности, а пальцы левой и правой руки одновременно ощупы­вают пространство выше и ниже края затылочной кости. В норме эти узлы не пальпируются {рис. 40).

Заушные лимфоузлы. Положение рук врача прежнее, пальцы ощупывают заушную область от основания ушных раковин и над всей поверхностью сосцевидных отростков. В норме лимфоузлы не пальпируются {рис. 41).

Околоушные лимфоузлы. Пальпация проводится по направле­нию вперед от козелков от скуловых дуг вплоть до угла нижней челюсти. В норме лимфоузлы не пальпируются (рис. 42).

Поднижнечелюстные лимфоузлы. Голова пациента держится прямо или лучше ее слегка наклонить вперед, чтобы расслабить мышцы области исследования. Обе кисти врача или одна кисть с полусогнутыми пальцами в положении супинации устанавливаются в подбородочной области на уровне передней поверхности шеи и погружаются в мягкие ткани подчелюстной области {рис. 43). Затем делается скользящее, выгребающее движение к краю челюсти. В этот момент лимфоузлы прижимаются к челюсти, проскальзы­вают под пальцами. Пальпация проводится последовательно - у угла челюсти, по средине и у переднего края, так как лимфоузлы располагаются цепочкой вдоль внутреннего края челюсти. Их ко­личество до 10, а максимальная величина - до 5 мм.

Подбородочные лимфоузлы. Пальпация проводится правой ру­кой, а левой врач поддерживает голову сзади, препятствуя откло­нению ее назад (рис. 44). Голова пациента должна быть чуть накло­нена вперед для расслабления мышц места исследования. Правой рукой с пальцами в положении супинации ощупывается вся под­бородочная область от подъязычной кости до края челюсти. Лим­фоузлы чаще не пальпируются.

00

00

------------- ПОДБОРОДОЧНЫЕ

ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНЫЕ

‘— ПРЕДГОРТАННЫЕ

ЯРЕМНЫЕ

Глава 1

Рис.39. Лимфоузлы лица, головы и шеи.

Рис.41. Пальпация заушных лим­фоузлов.

Рис. 43. Пальпация поднижнече- люстных лимфоузлов.

Рис. 40. Пальпация затылоч­ных лимфоузлов.

Рис. 42. Пальпация околоуш­ных лимфоузлов.

Рис. 44. Пальпация подбородочных лимфоузлов

Рис. 45. Пальпация шейных лимфоузлов А — в переднем шейном треугольнике;

Б — в заднем шейном треугольнике.

Шейные лимфоузлы. Исследование проводится в медиальных, а затем в латеральных шейных треугольниках, сначала с одной, за­тем с другой стороны, либо одновременно с двух сторон {рис. 45). При прощупывании лимфоузлов в переднем шейном треугольнике пальцы надо расположить в положение пронации вдоль киватель-

ной мышцы. Лучше пальпировать 1—2 пальцами — указательным и средним, начиная от угла нижней челюсти и продолжая вдоль все­го переднего края кивательной мышцы. При прощупывании пальцы прижимаются к фронтальной плоскости — к позвоночнику, а не к гортани. Особо обращаем внимание на тщательное исследование лимфоузлов у угла челюсти в области сонного треугольника.

Боковые поверхности шеи ощупываются с двух сторон одновре­менно или поочередно. Вытянутые пальцы врача вначале устанав­ливаются поперек заднего края кивательных мышц, прощупывают ткани от сосцевидных отростков до ключиц. Затем прощупываются обе боковые поверхности шеи вперед от длинных мышц шеи и краев трапециевидных мышц. Обращаем внимание на недопустимость во время пальпации сильного сгибания пальцев, вся конечная фаланга каждого пальца должна плоско лежать на исследуемой поверхности, совершая погружение, скольжение и круговые движения. В норме на боковых поверхностях шеи прощупываются единичные лимфо­узлы величиной до 5 мм.

Предгортанные лимфоузлы. Ощупывается вся передняя поверх­ность гортани и трахеи от подъязычной кости до югулярной ямки, при этом особое внимание надо уделить области щитовидной желе­зы {рис. 46). Обычно лимфоузлы этой области не пальпируются.

Рис. 47. Пальпация подмышеч­ных лимфоузлов.

Рис. 46. Пальпация предгортанных лимфоузлов.

Подмышечные лимфоузлы. Пациент слегка (до 30°) отводит руки в стороны, чем улучшает доступ в подмышечные ямки {рис. 47). Врач, установив вертикально кисти с прямыми или слегка согну­тыми пальцами, входит вдоль плечевой кости в глубину подмышеч­ной ямки до упора в плечевой сустав. После этого пациент опуска­ет руки, а врач, прижимая пальцы к грудной спинке, скользит вниз на

5—7 см. Лимфоузлы как бы выгребаются из ямки, проскальзывают под пальцами врача. Манипуляция повторяется 2—3 раза с целью получения более четкого представления о состоянии лимфоузлов.

В подмышечных ямках лимфоузлы пальпируются всегда в ко­личестве 5—10, величина отдельных из них достигает 10 мм, иногда и более.

Надключичные и подключичные лимфоузлы ощупываются в надключичных и подключичных ямках (рис. 48). Надключичное пространство исследуется от кивательной мышцы до ключично­акромиального сочленения. Не следует забывать об участках меж­ду ножками кивательных мышц, особенно справа. Здесь пальпацию проводят одним указательным или средним пальцем. При иссле­довании подключичных ямок тщательно и глубоко пальпируются их латеральные участки у краев дельтовидных мышц. У здоровых надключичные и подключичные лимфоузлы не пальпируются.

Кубитальные лимфоузлы. Пальпация проводится поочередно с одной, затем с другой стороны {рис. 49). Врач находится перед пациентом. Рука пациента должна быть полусогнута, что улучшает доступ к местам исследования. При пальпации правой кубиталь- ной ямки левой рукой врач удерживает правую руку пациента за предплечье, а правой проводит ощупывание локтевой ямки в об­ласти расположения нервно-сосудистого пучка, а затем вдоль всей бицепитальной борозды вплоть до подмышечной ямки.

При пальпации левой кубитальной ямки врач удерживает руку пациента правой рукой, а пальпирует левой.

Существует способ пальпации локтевых ямок при расположе­нии врача сзади пациента. В остальном принцип тот же. Преиму­щества этого способа сомнительны.

В норме лимфоузлы в кубитальных ямках не пальпируются.

Межреберные лимфоузлы. Исследование проводится по межре- берьям. 2—3 пальца погружаются в межреберную борозду и ощу­пывают ее от грудины или края реберной дуги до задней аксиллярной линии. В норме межреберные лимфоузлы не пальпируются.

Паховые лимфоузлы. Поверхностные паховые лимфоузлы рас­полагаются в верхней трети бедра ниже паховой складки. Часть из них лежит цепочкой вдоль паховой складки, другие - ниже и преимущественно вдоль вены сафены на широкой фасции бедра.

Физические методы исследования

Рис. 48. Пальпация надключичных и подключичных лимфоузлов.

Пальпация проводится в вертикальном, но предпочтительнее в го­ризонтальном положении пациента. Паховые области обнажаются с обеих сторон, пальпируются поочередно (рис. 50).

Вначале исследуются лимфоузлы вдоль паховой складки. Конеч­ные фаланги кисти врача устанавливаются вдоль паховой складки, кожа несколько смещается в сторону живота, затем совершается скользящее движение в обратном направлении поперек паховой складки. Можно кожу не смещать. Обнаружив лимфоузлы, их ощу­пывают со всех сторон, применяя круговые движения пальцами. Манипуляция повторяется 2—3 раза. Далее исследуется пространс­тво паховой области над широкой фасцией бедра. Паховые лим­фоузлы пальпируются почти всегда, их количество может достичь 10—15, но чаще 3—5, а величина отдельных достигает 20 мм.

Подколенные лимфоузлы. Лежат они в глубине подколенных ямок, окружая магистральные сосуды. Пальпация проводится в горизонтальном положении пациента на животе (рис. 51). Врач располагается справа от кушетки, левой рукой удерживает голень в нижней трети, изменяя угол сгибания в колене. Правой рукой ощупывает подколенную ямку вначале при вытянутой ноге, затем при сгибании ноги, меняя угол сгиба и добиваясь максимально­го расслабления мышц и сухожилий. Лимфоузлы в подколенной ямке в норме не пальпируются. Далее необходимо пропальпиро- вать переднюю поверхность голени вдоль межостистой перепонки. Здесь также в норме лимфоузлы не пальпируются.

Рис. 50. Пальпация паховых лим- Рис. 51. Пальпация подколенных лим­фоузлов. фоузлов.

У здорового человека лимфатические узлы имеют разную величи­ну, что зависит от локализации {табл. 4), но и в каждом регионе они имеют разные размеры. Особое внимание надо обращать на узлы наибольшей величины. Исследуя лимфоузлы по регионам, необходимо помнить то, что величина узлов нарастает «сверху вниз» — на шее и прилегающих областях размер их колеблется от 2 до 5—7 мм, в под­мышечной ямке они достигают 10 мм, в паховых областях — до 20 мм. Имеются определенные индивидуальные различия, причем иногда значительные. Исследование лимфоузлов в динамике наблюдения за пациентом является особо важным.

Здоровые лимфоузлы имеют округлую или овальную форму, на­поминающую по конфигурации фасоль или боб. Они эластичны, поверхность их ровная, гладкая, они подвижны, не спаяны между собой, с кожей и окружающими тканями, безболезненные. Кожа над лимфоузлами легко смещается. В практике, да и в литературе, не­редко величину узлов сравнивают с бобовыми или орехами, яйца­ми, яблоками. Этого лучше избегать. Величину необходимо указы­вать в мм, отражая длинник и поперечник узла.

Любое увеличение лимфоузлов заслуживает особого внимания, требуется уточнить — либо это вариант нормы, либо последствия перенесенного в прошлом какого-то заболевания,‘либо это при­знак настоящего патологического процесса. Увеличение лимфоуз­лов может быть генерализованным — лейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркома, туляремия, сифилис, чума, лепра, бруцеллез, ток­соплазмоз, или локальным, изолированным, регионарным — на­стоящее или перенесенное в прошлом воспаление, опухолевой процесс, возможно саркоидоз или лимфогранулематоз. По кон­систенции лимфоузлы могут оказаться мягкими, тестоватыми, что указывает на свежесть патологического процесса (воспаление, ге- мабластозы). Плотная консистенция лимфоузлов характерна для опухолевого процесса, склероза в результате перенесенного вос­паления, в том числе и туберкулеза. Спаянность лимфоузлов между собой и с кожей возникает при туберкулезе, гнойном лимфадени­те, актиномикозе.

Конгломераты лимфоузлов образуются при лимфолейкозе, лим­фогранулематозе. Флюктуация узла свидетельствует о нагноении, болезненность — признак воспаления, неподвижность — о спаен- ности с окружающими тканями.

Из глубоко лежащих (висцеральных) лимфоузлов пальпации доступны лишь брыжеечные (мезентериальные), и то лишь при их увеличении. В основном исследуется брыжейка тонкой кишки, в которой имеется до 300 лимфоузлов. Обычно увеличение лимфо­узлов наблюдается у корня брыжейки, который проецируется на заднюю брюшную стенку на линию, соединяющую левую сторону II поясничного позвонка с правым крестцово-подвздошным соч­ленением {рис. 52). Длина корня 13—15 см.

Пальпация брыжейки проводится по правилам глубокой пальпа­ции живота: ладонь с полусогнутыми пальцами правой кисти уста­навливается в правой подвздошной области параллельно наружному краю прямой мышцы, конечные фаланги должны находиться чуть ниже уровня пупка (2—4 см). Далее смещением пальцев вверх делается кож­ная складка, а на выдохе пациента — пальцы погружаются в брюш­ную полость вплоть до задней стенки. Погружение лучше выполнить за 2—3 выдоха. Достигнув задней стенки брюшной полости, пальцы совершают скользящее движение вниз на 3—5 см и лишь после этого отрываются от брюшной стенки. Пальпация повторяется 2—3 раза.

Рис. 52. Пальпация лимфоузлов брыжейки тонкого кишечника.

А — проекция корня брыжейки тонкой кишки на заднюю брюшную стен­ку. Линия проекции располагается от левой стороны II поясничного поз­вонка до крестцово-подвздошного сочленения справа, длина корня бры­жейки 13-15 см.

Б — пальпация брыжейки чаще проводится в правой подвздошной области чуть ниже уровня пупка у наружного края прямой мышцы, где чаще удается пропальпировать увеличенные лимфоузлы, иногда в виде конгломерата.

При благополучном состоянии брыжейки пальпация ее безболез­ненная, а лимфоузлы не прощупываются. Появление боли свидетель­ствует о воспалении — мезадените. Если лимфоузлы пальпируются, то это признак патологии, что бывает при воспалении, лимфолей- козе, лимфогранулематозе. Иногда определяется разной величины инфильтрат - это характерно для гнойного мезаденита. Для более детального исследования брыжейки тонкого кишечника пальпацию надо провести по линии ее топографии — от правой подвздошной об­ласти косо до левого подреберья.

Обращаем внимание на то, что научиться хорошо пальпировать лимфоузлы можно лишь при условии напряженной, систематической работы, большого внимания и добросовестности. Даже незначительная небрежность может обернуться диагностической ошибкой. Нередко обнаруженные изменения лимфоузлов могут быть ключом к диагностике.

Мышцы, сухожилия, фасции

На долю мышц приходится 28—45% массы тела взрослого чело­века. Различают гладкие и поперечно-полосатые мышцы. Гладкие входят в состав стенки кровеносных сосудов, кожи, полых органов (желудок, кишечник, матка и др.). К поперечно-полосатым отно­сятся сердечная и скелетные мышцы. Общее количество скелетных мышц около 600. По форме мышцы различают: длинные и корот­кие, широкие и круговые, по количеству составных частей — про­стые и сложные. Существуют мышцы синергисты, то есть, дейс­твующие содружественно, и мышцы антагонисты — выполняющие противоположные действия.

По характеру выполняемых функций мышцы подразделяются на сгибатели, разгибатели, приводящие, отводящие, поднимаю­щие, опускающие, пронаторы, супинаторы, констрикторы, сфин­ктеры, дилататоры, вращающие, направляющие, выпрямляющие. Выделяют еще мимические, жевательные и дыхательные мышцы.

В состав мышц входят мышечная и соединительная ткань, сухо­жилия, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды.

Кровоснабжение мышц осуществляется через ветви магист­ральных артерий. На 1 мм3 мышечной массы приходится до 2000 капилляров. Из внутримышечной венозной сети формируются вены, которые чаще сопровождают артерии. По ходу разветвлений кровеносных сосудов проходят лимфатические сосуды.

Мышцы имеют вспомогательный аппарат в виде фасций, фиб­розных и синовиальных влагалищ сухожилий, блоков мышц и се- самовидных костей. Все мышцы, кроме мимических, окружены фасциями, которые выполняют опорную функцию, оказывают бо­ковое сопротивление сокращающимся мышцам.

Для детального исследования мышц необходимо знать их то­пографию, функциональное назначение, участие в выполнении физиологических движений, иннервацию. Функции некоторых мышц и их иннервация представлены в табл. 5.

Таблица 5. Функции мышц и их иннервация (В.П. Веселовский, М.К. Михайлов, О.Ш. Самитов)

Движение Мышцы Нервы Сегменты

спинного

мозга

1 2 3 4
Сгибание головы вперед Прямые мышцы головы и шеи, лестничные, длинная мышца головы Шейные С С

^1-3’ 1 X

Разгибание головы Прямые задние мышцы головы, грудино­ключично-сосцевидные, трапециевидные (верхняя порция) Затылоч н ые, ЧН, шейные, XI пара С, _4, ядро XI
Поворот головы Ременная, грудино­ключично-сосцевидная, нижняя и верхняя косые МЫШЦЫ головы, поперечно-остистые Верхние затылочные, XI пара *“4-4’ C3-Thr ядро XI
Поднятие плеч (поджимание) Трапециевидные мышцы (верхняя порция) XI пара ядро XI
Отведение руки
а) до 15° Надостная Надлопаточная С5-6
б) до горизонтали Дельтовидная (средняя порция) Подмышечные С4-6
в) выше горизонтали Трапециевидная XI пара ядро XI
Фиксаторы лопатки Передняя зубчатая при участии ромбовидной и трапециевидной Длинные и задние С С

5-7’ 4—5’

ядро XI

1 2 3 4
Сведение лопаток Трапециевидные мышцы (средние порции), ромбовидные, надостные Надлопаточные, XI пара С С

5-6’ 4-5’

ядро XI

Сведение плеч вперед Грудные Грудные C7-Th,
Сгибание плеча Клюво-плечевая, двуглавая, дельтовидная (передняя порция) Кожно­

мышечный

С5_7, С4_6
Разгибание плеча Широчайшая мышца спины, трехглавая, дельтовидная (задняя порция) Тыльный грудной клетки, лучевой, подмышечный С с

6—8’ 4—6

Ротация плеча кнутри Большая грудная, подлопаточная, большая круглая, широчайшая мышца спины Передние грудные, надлопаточные, подлопаточные, тыльный грудной клетки C7-Th,, с5_7, С6-8
Ротация плеча кнаружи Подостная, малая круглая Подмышечные,

надлопаточный

С5-6
Сгибание в тазобедренном суставе Подвздошно- поясничная, портняжная, четырехглавая, гребенчатая, напрягающая широкую фасцию бедра Бедренный 4-4’ Ч-З’ 4-5
Разгибание в тазобедренном суставе Большая ягодичная, ишиокруральные Нижний

ягодичный,

седалищный

L.-S,, L.-S

4 1’ 4

Приведение бедра Аддукторы бедра, стройная, гребенчатая Запирательный 4-4

1 2 3 4
Отведение бедра Средняя и малая ягодичная, грушевидная, наружная запирательная Верхний

ягодичный

Ч-V ^і-2
Ротация бедра кнутри Средняя и малая ягодичные, гребенчатая, грушевидная, внутренняя запирательная, блишсцовыс, квадратная Седалищный,

бедренный

ч,
Ротация бедра кнаружи Грушевидная, внутренняя запирательная, близнецовые, квадратные, наружно­запирательная Седалищный,

запирательный

Ч-S’ Ч 2
Сгибание в коленном суставе Двуглавая, полусухожильная, полуперепончатая, стройная (частично) Седалищный Ч-s.
Рал ибание в коленном суставе Четырехглавая,

портняжная

Бедренный ■ч-

С/3

1

гм —1

Туловища:
а) наклон в сторону Межпоперечные Спинальные Соответст­

вующие

сегменты

б) повороты попереч но-остистые, многораздельная спинальные Соответст­

вующие

сегменты

в) разгибание межостистые,

многораздельная

спинальные Соответст­

вующие

сегменты

Сгибание туловища вперед Косые мышцы живота, прямая живота, подвлюшно-поясничная Грудные,

мышечные

ветви

поясничного

сплетения

Th7-I2’ ТН1-3
Рал ибание туловища Рал ибатель туловища, межостистые, широчайшая спины Задние

спинальные

Грудные

сегменты

Наклоны і уловища в стороны Квадратные поясницы, межпоперечные, ост ист ые, мноюра тделмтме Задние

спинальные

Грудные,

поясничные

сегменты

Поворот туловища Наружная и внутренняя косые мышцы живота, поперечно-остистые, многора шельмам Межреберные

спинальные

Th5-6- Th7_|2, Lj_2

Исследование мышц всегда проводится с одновременным ис­следованием фасций и сухожилий, имеющих с ними тесную ана­томическую и функциональную связь. Это важно потому, что ха­рактер их патологии часто имеет одинаковый генез.

Фасции — это плотные соединительные образования, покрыва­ющие мышцы и их сухожилия, некоторые органы и сосудисто-не­рвные пучки. Они выполняют опорную и трофическую функцию.

Сухожилия — соединительнотканная часть мышц, с помощью которой они прикрепляются к костям и обеспечивают передачу мышечного усилия. В зависимости от локализации и выполняемой функции сухожилия могут быть короткими, длинными, широки­ми, узкими, круглыми, шнуровидными, лентовидными, пластин­чатыми (апоневроз). Иногда они напоминают перемычки и дуги.

Сухожилия конечностей, особенно в дистальных отделах имеют большую протяженность, а на уровне суставов нередко залегают в костно-фиброзных каналах, где они окружены синовиальны­ми влагалищами для лучшего скольжения. Такие же влагалища окружают сухожилия на уровне лучезапястных и голеностопных суставов, на пальцах, где имеется их наибольшая подвижность, перегибы и трение о костные выступы. Сухожилие четырехглавой мышцы содержит сесамовидную кость — надколенник, выполняю­щую роль блока, чем усиливается действие мышцы.

Сухожилия имеют нервные рецепторы на границе мышечной и сухожильной части мышцы, чувствительные к натяжению, а так­же свободные нервные окончания, передающие болевые импульсы при значительном растяжении сухожилия.

Кровоснабжение сухожилий осуществляется через артерии, проникающие в сухожилие со стороны мышцы или надкостницы.

Апоневроз — пластинчатое сухожилие, которым широкие мышцы прикрепляются к костям и другим тканям тела. Иногда апоневрозом называют плотные фасции. Выделяют ладонный и подошвенный апоневрозы, апоневроз двуглавой мышцы плеча, подвздошно-боль­шеберцовый апоневроз, апоневроз живота, лопаточно-ключичный апоневроз.

Определенное представление о состоянии мышечной системы врач получает с первых минут знакомства с пациентом: манера дер­жаться (осанка), ходить, садиться и вставать, ложиться дают воз­можность судить о функциональном состоянии мышц, предположить характер их поражения, локализацию процесса. Более конкретное представление о мышцах можно получить при выполнении больным специальных приемов, нагрузочных тестов — подъемы рук, поворо­ты головы, туловища, выполнение определенных движений верхних и нижних конечностей без нагрузки и в условиях сопротивления, созданного врачом. Активные и пассивные движения совершаются в пределах физиологических возможностей или до появления боли. Пе­речень мыщц, участвующих в определенных движениях частей тела, туловища, их иннервации отражены в табл. 5.

В формировании осанки ведущая роль принадлежит тонусу ске­летной мускулатуры. Изменение осанки является очень чувствитель­ным признаком нарушения нервной регуляции мышечного тонуса, раз­вития воспалительных и дистрофических процессов в мышцах. Осанка меняется как при понижении, так и при повышении тонуса скелет­ных мышц, процесс может быть генерализованным и локальным. Патологические процессы формируют своеобразные позы больного (рис. 53у 54). Под позой понимается фиксированное положение тела больного или отдельных его частей.

Физическое исследование мышц, фасций и сухожилий включает их ос­мотр, пальпацию, измерение объема мышц, оценку мышечной силы. Оно проводится в положении исследуемого стоя, лежа, в покое, в условиях функциональных нагрузок и специальных врачебных приемов.

При осмотре обращается вни­мание на степень развития мышц, их симметричность, наличие су­дорог, мышечного дрожания, па­резов и параличей.

Рис. 53. Поза больного при торси­онном спазме.

Из-за судорожного переразгиба- ния позвоночника в поясничном отделе естественный лордоз зна­чительно усилен.

Степень развития мышц чело­века очень вариабельна, она зави­сит от пола, возраста, типа конс­титуции, физической активности, профессии, занятия спортом, пе­ренесенных в прошлом и имею­щихся болезней. У мужчин мыш­цы более развиты, чем у женщин, у гиперстеников — более, чем у астеников, у молодых — более, чем у пожилых, у лиц физически активных — более, чем у малоак­тивных.

Визуально оценивается сораз­мерность развития мышц левой и правой половины туловища, верх­ней и нижней части тела.

У здорового человека мышцы развиты хорошо или умеренно (мыш­цы нормотрофичны), на симметричных частях тела они одинаковы, хотя полной симметричности почти не бывает. У правшей правый плечевой пояс развит больше, чем левый, и наоборот. Мышцы опор­ной ноги развиты сильнее, чем на неопорной. Степень развития верх­ней и нижней половины тела у здоровых одинакова.

Сильное развитие мышц (гипер­трофия) особого клинического значения не имеет и свидетельс­твует о хорошем состоянии здоро­вья, активном занятии спортом и физическим трудом. Гипертрофия мышц только левой или правой половины тела (гемигипертро­фия) — это врожденная патоло- Рис.54. Атрофия мышц спины пос- гия, чаще связанная с нарушени- ле перенесенного полиомиелита.

ем лимфо- и кровообращения. Более развитая мускулатура верхней половины тела наблюдается при коарктации аорты. Возможно увели­чение мускулатуры одной из конечностей (викарная гипертрофия), что бывает при патологии костей, суставов, мышц другой конеч­ности. От гипертрофии надо отличать увеличение объема каких-то мышц за счет отека при воспалении, травме, гематоме, нагноении, а также опухоли.

Рис. 56. Верхний паралич плечевого сплетения: высокое стояние плеча из-за паралича передней зубчатой мышцы, атрофия дельтовидной, двуглавой, внутренней плечевой мышц; «отвисающая» кисть из-за паралича разгибателей кисти.

Слабое развитие мышц характерно для астеников и лиц с недоста­точной физической активностью, обычно оно сочетается с мышеч­ной гипотонией и снижением мышечной силы. Генерализованная гипотрофия скелетных мышц (резко выраженный вариант — атро­фия) наблюдается при неполноценном питании, длительном голода­нии. Гипотрофия возникает при многих истощающих заболеваниях и интоксикациях, некоторых заболеваниях нервной системы. Ограни­ченная (локальная) гипотрофия или атрофия чаще свидетельствует о локальной патологии мышц, сухожилий, суставов, артериальных сосудов, а также нарушении иннервации {рис. 55). Локальная гипо­трофия легко выявляется осмотром симметричных частей тела, так как она чаще бывает асимметричной (рис. 56). На конечностях асим­метрию можно подтвердить измерением сантиметровой лентой на симметричных уровнях.

Рис. 55. Левосторонняя тотальная гемиатрофия.

При осмотре мышц обращается внимание на отсутствие или наличие непроизвольных сокращений мышц конечностей, лица, гортани, языка, нарушение плавности произвольных движений и речи, то есть, на наличие гиперкинезов (тремор, миоклония, спас­тическая кривошея, хореический гиперкинез, атетоз, судороги и др.). Наиболее часто отмечаются тремор (дрожание) и судороги.

Дрожание — это непроизвольные ритмические или неритмичес­кие стереотипные колебательные движения различных частей тела в результате последовательного сокращения мышц антагонистов. Оно может быть параксизмальным или постоянным, статическим (тремор покоя) и динамическим, возникающим при произвольных движениях

У здорового человека дрожание возникает при волнении, ох­лаждении, после психической травмы, употребления алкоголя (статическое или статодинамичное дрожание).

Другими причинами тремора могут быть озноб, заболевания ЦНС после травмы, инфекции, атеросклеротическое поражение сосудов мозга, опухоль мозга, коллагенозы, тиреотоксикоз, хрони­ческие интоксикации и др.

Выраженный тремор легко заметен при осмотре. Мелкий, едва заметный статический тремор конечностей, пальцев рук лучше выявляется в позе Ромберга. Исследуемому предлагается встать со сдвинутыми вплотную ступнями, закрыть глаза, вытянуть руки вперед и слегка растопырить пальцы не напрягая их. Можно на кончики пальцев положить мелкие листочки бумаги.

Судороги — непроизвольные сокращения поперечно-полосатых или гладких мышц. Они бывают клоническими, тоническими, мес­тными, общими. Клонические судороги — кратковременные сокра­щения и расслабления отдельных групп мышц, быстро сменяющих друг друга. Тонические судороги — более длительные сокращения мышц (до 3 минут и более) в результате чего создается впечатление «застывания» туловища и конечностей в различных позах (рис. 57, 58). Часто судороги носят смешанный характер. Описанный выше тремор (дрожание) представляет собой вариант клонических судо­рог.

Рис. 57. Хорея Гентинг- тона Гиперкинез мышц лица, языка и верхних конечностей (РА. Тка­чев, Э.Я. Штернберг).

возникает при употреблении сухой и твер­дой пищи, при переохлаждении, употреб­лении алкоголя, а иногда и без видимой причины. Вместе с тем икота может быть

1

Рис. 58. Тонические судороги кистей с вовлечением агонистов и антагонистов

Судорожная реакция может быть у здорового человека, особенно у детей, что зависит от индивидуальных особенностей и влияния эн­догенных и экзогенных факторов. Из судорог наиболее часто встре­чается икота — клонические судорожные сокращения диафрагмы с одновременными сокращениями мышц гортани. У здоровых она при поражении головного и спинного мозга, травме черепа, энце­фалите, менингите, опухоли мозга, при заболеваниях средостения, легких, желудка, желчного пузыря, бывает икота психогенная.

Вариантами клонических судорог являются: заикание - судо­рожное сокращение речевой мускулатуры, тик — судорожное сокра­щение мышц лица, конечностей или туловища, профессиональные судороги у машинисток, писарей, пианистов, скрипачей, доярок, портных, парикмахеров. Все другие варианты гиперкинезов, парезы и параличи являются признаками тяжелой патологии.

Пальпация мышц, фасций и сухожилий

Позволяет оценить состояние кожных покровов над ними (повы­шение местной температуры, кожную чувствительность, отек кожи), мышечный тонус, болезненность, а также выявить участки разрыва мышц, фасций и сухожилий, грыжевые выпячивания, уплотнения, узелковые и опухолевидные образования, участки локального вос­паления и флюктуацию при возникновении гнойника.

Мышцы, фасции и сухожилия пальпируются одновременно и в той же последовательности, что и осмотр, соблюдая при этом пра­вило сопоставления симметричных участков. Температура кожи над ними определяется кратким прикосновением тыльной поверх­ностью кисти или второго и третьего пальцев на симметричных участках, начиная со здоровой стороны {рис. 59). Таким же обра­зом исследуется степень влажности кожи.

Ощупывание исследуемых структур проводится двумя или тремя пальцами правой руки, мож­но пальпировать левой и правой рукой одновременно, при необхо­димости исследование проводится всей ладонью. Вначале делают­ся ориентировочные скользящие движения по поверхности кожи над мышцами. Этим определя­ется состояние общей и местной температуры кожи и выявляются зоны болезненности или гипер­чувствительности над поражен­ным участком или в отдалении от него, грубая деформация мышц, грыжевые выпячивания, уплот­нения и опухолевидные образова­ния, тоническое напряжение или выраженная атония мышц.

Рис. 59. Способ исследования кожной температуры над мышца­ми и суставами.

Тыльная поверхность III пальца легко улавливает разницу темпе­ратур над симметричными участ­ками тела.

После ориентировочной пальпации каждая мышца или чаще группа мышц ощупывается на всем ее протяжении {рис. 60), об­ращается внимание на места их прикрепления к костям и на сухо­жилия. Исследование лучше начинать с мышц лица и заканчивать мышцами стоп. Особо тщательно исследуются те области, где у па­циента имеются какие-либо субъективные ощущения или объек­тивные признаки патологии. Неблагополучные мышцы после их пальпации в условиях полного расслабления далее исследуются при пассивных и активных движениях в суставах, при тоническом напряжении мышц, при выполнении функциональных проб. Это позволяет оценить функциональные возможности исследуемых мышц, фасций и сухожилий, выявить ослабление или усиление болезненности, грыжевые выпячивания, места разрывов.

Над участком предполагаемой патологии необходимо иссле­довать болезненность кожи с помощью захвата пальцами кожной складки, однако при этом надо учитывать, что болезненность кожи может быть отраженной при заболеваниях суставов, внутренних органов и нервной системы.

У здорового человека, находящегося в условиях гигиеническо- ю комфорта, кожные покровы над мышцами умеренно влажные, температура кожи на открытых участках несколько ниже, чем над покрытыми одеждой. Мышцы, фасции и сухожилия имеют глад­кую и ровную поверхность, при пальпации безболезненные; уп­лотнения, грыжевые выпячивания, опухолевидные образования не определяются.

Повышение температуры тела может быть обусловлено мно­жеством причин, не связанных с болезнями мышц и фасций. Из заболеваний мышечной системы лихорадкой сопровождаются та­кие, как полимиозит, ревматическая полимиалгия, эпидемическая миалгия, опухоли мышц. Местное повышение температуры бывает при травматическом повреждении мышц и фасций, ограниченном миозите или гнойном процессе в мышце.

Скелетные мышцы здорового человека никогда не бывают пол­ностью расслабленными, даже если они находятся в условиях дли­тельного покоя, в мышцах сохраняется некоторое напряжение, назы­ваемое мышечным тонусом, который имеет рефлекторную природу.

Исследование мышечного тонуса проводится в условиях полного расслабления мышц, лучше в горизонтальном положении исследуе­мого, уложенного на жесткую кушетку. Тонус мышц спины опреде­ляется в положении пациента на животе.

Для оценки мышечного тонуса используется метод определения поперечной твердости (резистентности) мышцы и глубины погружения (вдавливания) пальцев врача в мышцу. Метод ориентировочный, не имеет четких критериев и отрабатывается эмпирически на здоро­вом человеке. При исследовании поперечной твердости мышцы врач большим и указательным пальцами захватывает расслабленную мышцу и осторожно ее сжимает, оценивая сопротивление сжатию

и глубину погружения пальцев {рис. 60). В местах, где захват мышцы невозможен, мышца прижимается пальцем к кости, при этом также оценивается как сопротивле­ние, так и глубина погружения пальца в мышцу (рис. 61).

У здорового человека, занимающегося умеренным физическим трудом, мышцы нор- мотоничны. Мышцы с высокой резистен­тностью определяются как гипертоничные, они плотные, напряженные. Мышцы с низ- Рис. 60. Исследование кой резистентностью оцениваются как ги- тонуса и болезненности потоничные, на ощупь они дряблые, вялые, двуглавой мышцы. Мышцы, потерявшие сопротивление — ато- ничные. Отклонение от нормального тонуса может быть генерализованным и локальным.

Рис. 61. Исследо­вание болезнен­ности и тонуса над- остной мышцы.

Другой метод исследования мышечного то­нуса преследует цель определения контрактиль- ного тонуса (тонического сопротивления), то есть оценки рефлекторного напряжения мыш­цы, вызываемого ее растяжением во время вы­полнения пассивных движений в конечностях, туловище, шее.

При исследовании контрактильного тонуса врач берет дистальную часть конечности, находящейся в условиях полного расслабления, и совершает пас­сивное сгибание и разгибание, оценивая при этом сопротивление мышц сгибателей и разгибателей, функционально связанных с этим суставом.

Степень тоническою сопротивления мышц также оценивается ориентировочно на основе клинического опыта и навыка, а также сопоставления тонуса мышц симметричных отделов конечностей.

Снижение или выпадение мышечного тонуса возникает из-за нару­шения целостности рефлекторной дуги при поражении перифери­ческого двигательного нейрона. Оно сочетается с мышечной атро­фией и арефлексией, и может локализоваться в одной конечности (монопарез или моноплегия), в двух верхних или нижних конеч­ностях (верхний парапарез или параплегия, нижний парапарез или параплегия), в одной половине тела (гемипарез или гемиплегия), во всех четырех конечностях (тетрапарез или тетраплегия).

Мышечная гипотония приводит к увеличению объема пассивных движений в суставах, снижению сопротивления мышц, растяжению. При мышечной атонии эти признаки резко выражены вплоть до пол­ной разболтанности сустава. Генерализованная мышечная гипотония наблюдается при прогрессирующем атрофическом поражении мы­шечной системы - голодание, обезвоживание, тяжелые истощающие заболевания, генерализованная форма миопатии, миастении {рис. 62). Ограниченная мышечная гипотония (атония) чаще выявляется на ко­нечностях, в мышцах плечевого и тазового пояса. Причинами могут быть заболевания центральной и периферической нервной системы, а также длительное нарушение функции сустава.

Повышение мышечного тонуса наблюдается в случаях поражения пирамидной и экстрапирамидной системы. Мышечный гипертонус является одним из ведущих симптомов центрального паралича.

Рис. 62. Генерализованная мышечная гипотония при миопатии (М.Б. Кроль, Е.А. Федорова)

Из-за слабости мускулатуры спины подъем с пола выполняется с большим трудом, с помощью рук больной как бы карабкается по ноіам, постепенно выпрямляя туловище (вставание «лесенкой»). Перед вставанием с постели больной вначале переворачивается на живот.

Гипертонус отдельных мышц или группы мышц можно получить волевым напряжением, мышца при этом приобретает плотность, степень которой зависит от тренированности. Неспособность каких- либо мышц создать волевое напряжение указывает на снижение их сократительной способности. Генерализованный или ограниченный гипертонус мышц разной продолжительности по времени возника­ет при генерализованных или ограниченных тонических судорогах. Повышение мышечного тонуса часто возникает как рефлекторная реакция при патологических процессах в мышцах, суставах, позво­ночнике. Особое диагностическое значение имеет рефлекторное повы­шение тонуса мышц брюшной стенки, возникающее при острых воспа­лительных процессах брюшной полости, разрывах внутренних органов при травме, внутренних кровотечениях.

От гипертонуса мышц надо отличать диффузное и очаговое уплот­нение мышц, выявляемое при расслабленных мышцах. Чаще такие мышцы не только уплотнены, но и болезненные при пальпации. У здорового человека это наблюдается после выполнения больших физических нагрузок и сопровождается болью в мышцах, их отеч­ностью. Все признаки исчезают через несколько дней после пре­кращения нагрузок. Диффузное или очаговое уплотнение мышц и фасций может быть также обусловлено воспалительным пораже­нием мышц и фасций, травмой, опухолью, рубцовой тканью после травмы и воспаления, отеком при гипотиреозе.

Выявление болезненности мышц. Боль в мышцах (миалгия) мо­жет быть выявлена уже при поверхностной пальпации мышц и знакомства с мышечным тонусом. Если к этому у пациента еще имеются жалобы на боли в мышцах, то необходимо провести углуб­ленное исследование заинтересованных и симметричных с ними мышц. Пальпация проводится тем же способом, что и определение мышечного тонуса. Мышцы прощупываются на всем их протяже­нии, обращается особое внимание на места их прикрепления к костям, ощупываются их фасции и сухожилия по всей их длине.

У здорового человека мышцы, фасции и сухожилия, места их при­крепления к костям (инсерции) безболезненны. Распространенная или ограниченная боль в мышцах возможна у лиц, накануне или несколь­ко дней назад выполнявших длительную напряженную работу.

Боль в мышцах является частым симптомом у больных после укуса ядовитых животных и насекомых, у алкоголиков, у страдаю­щих трихинеллезом, эхинококкозом, воспалительными заболева­ниями мышц, фасций, после травмы.

<< | >>
Источник: Кукес В.Г., Маринин В.Ф., Реуцкий И.А., Сивков С.И.. Врачебные методы диагностики. 2006

Еще по теме ОБЩИЙ ОСМОТР И ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОБЛАСТЯМ ТЕЛА:

  1. § 2. Тактические приемы осмотра места происшествия
  2. Глава 2Лабораторные и инструментальные методы исследования
  3. Глава 11ОСОБЕННОСТИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ В СПЕЦИАЛЬНЫХ ОБЛАСТЯХ ХИРУРГИИ
  4. Глава 44. Осмотр трупа на месте обнаружения
  5. Занятие 4ОСМОТР ТРУПА НА МЕСТЕ ЕГО ОБНАРУЖЕНИЯ
  6. Г л а в а 10ОСМОТР ТРУПА НА МЕСТЕ ЕГО ОБНАРУЖЕНИЯИ УСТАНОВЛЕНИЕ ДАВНОСТИ СМЕРТИ
  7. Глава 1ОСМОТР ТРУПА НА МЕСТЕ ПРОИСШЕСТВИЯ ИЛИ ОБНАРУЖЕНИЯ
  8. Глава 2СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА (ИССЛЕДОВАНИЕ) ТРУПА
  9. ОСМОТР МЕСТА ПРОИСШЕСТВИЯ И ТРУПА НА МЕСТЕЕГО ОБНАРУЖЕНИЯ
  10. Глава 9ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПОВ ЛИЦ, ПОГИБШИХ ОТ ПОВРЕЖДЕНИЙ, ПРИЧИНЕННЫХ ТУПЫМИ ТВЕРДЫМИ ПРЕДМЕТАМИ
  11. Общий и гинекологический осмотр.