<<

Глава 4 ИССЛЕДОВАНИЕ ЖИВОТА

Исследование пищеварительного тракта Исследование полости рта

Непосредственное исследование пищеварительного тракта начи­нается с исследования полости рта, где происходит первый акт пе­реработки пищи — ее механическое измельчение.

Здесь же начи­нается химическое воздействие на пищу с помощью ферментов слюны. Необходимо также учитывать, что полость рта принимает участие в дыхании, формировании звуков речи и пении, а пато­логия полости рта имеет определенное значение в развитии за­болеваний желудочно-кишечного тракта, сердца, почек, нервной системы. Выявленная патология полости рта нередко является од­ним из признаков некоторых видов общей патологии, системных заболеваний.

Ведущими методами исследования полости рта являются осмотр и пальпация. Перкуссия имеет ограниченное применение, а аус­культация не используется вообще.

Осмотр. Проводится при хорошем освещении, лучше дневном или при направленном бестеневом освещении. Пациент поворачи­вается к свету, по просьбе врача открывает рот и выполняет другие команды. Осматривая преддверие и полость рта, врач пользуется металлическим или пластмассовым стерильным шпателем. С его помощью поднимается верхняя губа, опускается нижняя губа, от­жимаются в стороны щеки, отводится в сторону от зубного ряда язык при осмотре его боковых поверхностей, отжимается язык вниз при осмотре твердого и мягкого неба, миндалин и задней стенки глотки.

Осмотр позволяет определить:

• пороки развития губ и органов полости рта;

• размеры губ и языка;

• цвет губ и слизистой оболочки полости рта (слизистой губ, щек, языка, твердого и мягкого неба, задней стенки глотки, минда­лин);

• влажность слизистых, блеск;

• отсутствие или наличие налета на слизистых, отека, различных высыпаний, опухолевидных образований;

• состояние зубов, десен, твердого и мягкого неба, языка, минда­лин.

Пальпация. Нередко сочетается с осмотром и применяется для исследования болезненных участков, опухолевидных образований и уплотнений, припухлостей, язв.

Пальпация проводится в стериль­ных перчатках.

Техника пальпации: большим и указательным пальцами захва­тывается толща губы, языка, десны, щеки или складки слизистой, при этом один палец находится снаружи, другой изнутри. При ис­следовании щеки, дна полости рта пальпация проводится двумя ру­ками: пальцы одной руки находятся снаружи, создавая плотную егснку, пальцы другой — внутри полости рта. Исследуемые ткани сжимаются между пальцами.

Очень важно соблюдать известное правило: пальпация начинает­ся со здоровой стороны, ощупывание на больной стороне начинается от здоровых тканей, постепенно приближаясь к участку и к центру поражения. Этим определяются границы очага патологии. Участок поражения не следует массировать и сильно сжимать, при обшир­ных уплотнениях (3 см и более) необходимо применять попере­менное давление указательным и средним пальцами для исключе­ния флюктуации.

Выявленный участок уплотнения должен быть охарактеризован по величине, степени плотности, болезненности, наличии или отсутствии размягчения или флюктуации. При ощупывании язвы, диагности­ческое значение имеет плотность краев и основания язвы, их бо­лезненность. Отсутствие боли указывает либо на сифилис, либо на опухоль.

Пальпация зубов проводится с целью выявления их подвижнос­ти и болезненности. Обычно врач для этого использует пинцет, но иногда применяется и пальцевое исследование в виде раскачива­ния захваченного между пальцами зуба. В норме зуб имеет очень небольшую физиологическую подвижность и на глаз она почти не­заметна. Подвижность и болезненность возрастает при разрушении костной ткани челюсти и при патологии околозубных тканей.

Перкуссия. При исследовании полости рта перкуссия применя­ется для выявления болезненности зубов. Врач пользуется пинце­том или шпателем. Осторожное постукивание начинается с симмет­ричной здоровой стороны, затем простукиваются заинтересованные зубы. Удар наносится по режущему краю или жевательной повер­хности (вертикальный удар по оси зуба) и по боковой поверхности зуба.

Перкуссия здорового зуба безболезненная. Боль свидетельс­твует о патологии зуба или окружающих его тканей.

Иногда применяется перкуссия средним пальцем для выявле­ния болезненности в области верхней и нижней челюсти. Удар на­носится непосредственно по наружной поверхности верхней или ниж­ней челюсти, начиная со здоровой стороны, по принципу обычной перкуссии легких или сердца. В норме такая перкуссия безболез­ненная, над участком патологии будет болезненность.

При исследовании полости рта необходимо четко различать воз­можные патологические элементы и знать их диагностическое значе­ние. Они многообразны. Некоторые из них локализуются только в полости рта, другие — в полости рта и на коже. Выделяются пер­вичные элементы и вторичные, развившиеся из первичных. Отдель­ные элементы имеют более постоянную локализацию, однако, большинство из них обнаруживаются на любом участке слизистой оболочки полости рта.

Первичные элементы: пятно, узелок (папула), бугорок, узел, пу­зырек, і нойничок, пузырь, волдырь, киста.

Вторичные элементы: эрозия, язва, трещина, чешуйка, корка, рубец, пигментация.

Пятно (бляшка) — ограниченный участок слизистой с изменен­ным цветом, чаще не выступающий над уровнем окружающих тка­ней. Причин возникновения пятен множество. Пятна могут быть гиперемические, геморрагические и пигментные.

Гиперемические пятна обусловлены воспалением (ожог, инфек­ция — корь, скарлатина и др., лекарственная болезнь), рефлек­торной сосудистой реакцией (механическое воздействие, аллергия), а также постоянным расширением сосуда в виде телеангиоэктаза или временным расширением сосуда в виде розеолы.

Геморрагические пятна возникают при нарушении целостности мелких сосудов или повышении их проницаемости и выходе эрит­роцитов в ткани. Мелкие геморрагии от 1 до 5-6 мм называются петехиями, большей величины — экхимозами. Их причинами явля­ются болезни крови и нарушения в свертывающей системе крови при инфекциях, а также травма. При гипертонической болезни в период повышения артериального давления иногда происходит разрыв артериального сосуда в полости рта.

Кровоизлияние появ­ляется на слизистой мягкого неба, боковой поверхности языка, слизистой щек на линии смыкания зубов. На месте вскрывшейся гематомы может образоваться эрозия с налетом.

Пигментные пятна слизистой полости рта бывают физиологи­ческими и патологическими (аддисонова болезнь, болезни печени). Они могут иметь экзогенный генез: прием препаратов висмута, полоскание рта раствором хлорамина, перманганата калия, дли­тельный контакт со свинцом. Отложение на слизистой меланина часто возникает на месте разрушившихся пустул, бугорков, папул. Одной и і частых причин появления на слишстой полости рта пя- ген является лейкоплакия.

Размер пятен, их количество может бьпь различным. Чаще пят­но имеет величину ОІ 1 до 5-7 мм. Цвет пятен зависит от причины. Раздражение высокой температурой, проявление лекарственной болезни имеют красный цвеї (эритема), расширение сосуда — ро­зеола, имеет подобную окраску Экзогенные факторы и медикамен­ты формируют пятна черного или сизого, бурого или желтого цвета. Бляшки лейкоплакии имеют белый, серовато-белый, грязно-белый или перламутровый цвет. Лейкоплакия — локальное хроническое воспаление слизистой рта, сопровождающееся значительным оро­говением эпителия.

Узелок (папула) — бесполостной элемент размером до 5 мм, воз­вышающийся над окружающей поверхностью слизистой и захва­тывающий эпителий и поверхностные слои собственно слизистой На ощупь папулы имеют умеренную плотность, их цвет чаще крас­ный, но иногда серо-желтый. В полости рта папулы почти всегда имеют воспалительное происхождение, их эпителий может иметь признаки гиперкератоза. Папулы бывают при красном плоском лишае, лекарственной болезни и других аллергиях, при сифилисе. Слившиеся папулы размером более 5 мм образуют бляшку. Папула с резким разрастанием эпителия называется папилломой.

Узел — плотное и крупное образование с вовлечением всех сло­ев слизистой оболочки. Пальпаторно он определяется как округ­лый инфильтрат. Его размер от 5 мм до нескольких сантиметров Воспалительный узел имеет красный вид.

Узлы при туберкулезе и сифилисе имеют значительную плотность и склонны к распаду и образованию язв.

Бугорок — подобен папуле, размер его 5-7 мм, он захватывает всю глубину собственно слизистой оболочки. Бугорок — очаг про­дуктивного воспаления типа инфекционной гранулемы. Консистен­ция бугорка плотная или тестоватая, цвет буровато-красный или синюшный. Бугорок способен легко некротизироваться с образо­ванием язвы, а после ее заживления образуется рубец.

Пузырек (везикула) — полостное, округлое образование разме­ром до 5 мм, возвышающееся над поверхностью слизистой. Содер­жимое пузырька может быть серозным, геморрагическим, гнойным. Пузырьки чаще располагаются внутриэпителиально в шиповид­ном слое. В полости рта они легко вскрываются, образуя эрозии (афты). Пузырьки наблюдаются при простом и опоясывающем герпесе, ящуре, кори, при аллергической реакции.

Гнойник (пустула) — пузырек с гнойным содержимым, может локализовываться на красной кайме губ и коже, в полости рта обычно не образуется из-за того, что везикула на слизистой быст­ро разрушается, не достигая фазы нагноения.

Пузырь (булла) — крупное полостное образование, может рас­полагаться внузриэпителиально и подэпителиально Образуется при пузырчатке, многоформной экссудативной эритеме, буллез­ной форме красного плоского лишая. В полости рта пузырь удает­ся увидеть редко из-за быстрого его разрушения.

Волдырь — резко выраженный ограниченный отек собствен­но слизистой. В полости рта волдырь быстро переходит в пузырь, который вскоре вскрывается. Волдырь — плотноватое образование округлой или неправильной формы розового или бледного цвета размером от 5 мм до нескольких сантиметров, поверхность его ров­ная, гладкая. В основе его возникновения лежит отек сосочкового слоя при остро возникающем расширении капилляров и увеличении проницаемости сосудов. Волдырь возникает при механическом воз­действии на слизистую, при аллергии, при лекарственной болезни.

Эрозия — дефект эпителия разной глубины, но не проникаю­щий в соединительную ткань.

Эрозия образуется после вскрытия пузырька, пустулы, пузыря, развивается она на месте волдыря или папулы, образуется на бляшке или в результате травмы. Обычно она имеет розовый или красный цвет, влажную, мокнущую поверх­ность. Эрозия овальной формы, покрытая белесоватым налетом фибрина, окруженная гиперемированным ободком называется аф­той. Эрозии возникают при экссудативной многоформной эрите­ме, герпесе, кори, ящуре, кандидозе, лекарственной болезни.

Язва — дефект слизистой оболочки с поражением глубоко ле­жащих тканей. В отличие от эрозии язва имеет дно и стенки. Язвы возникают при гнойном пролиферативном воспалении на месте бугорка, сифилитической гуммы, а также при злокачественной опу­холи. Язва с отечными мягкими краями, разлитой гиперемией в окружности и гнойным отделяемым характерны для гнойною воспаления. Язва с ограниченным плотным краем, застойной ги­перемией по периферии наблюдается при распаде инфекционных гранулем (туберкулез, сифилис). Плотный инфильтрат вокруг язвы без воспаления является признаком новообразования. Глубокие язвы заживают с образованием рубца, неглубокие - без рубца.

Трещина — линейный дефект, возникающий при потере элас­тичности ткани, в результате их чрезмерного растяжения, при дли­тельном воспалении, а также при выраженной сухости рогового слоя. Трещины очень болезненны и легко кровоточат.

Рубец — замещение утраченных тканей соединительной тканью.

Киста — полостное образование, выстланное эпителием и име­ющее сосдинительнотканую оболочку.

Корка — засохший экссудат, кровь, гной на поверхности эро- ши, трещины, язвы. Высохший экссудат имеет цвет «медовой кор­ки», высохший гной — зеленовато-серый цвет, кровяная корка име­ет черно-бурый цвет.

Чешуйки — отделившиеся ороговевшие клетки в процессе нор­мального или патологического ороговения. На губах и коже отде­ление чешуек называется шелушение. Причина шелушения — об­разование неполноценных клеток роговою слоя (наблюдается при воспалении, обезвоживании).

Пигментация — отложение меланина или другого пигмента (гемоглобина при кровоизлиянии) в слизистой оболочке.

Исследование губ

Величина губ здорового человека зависит от индивидуальных особенностей, обусловленных расой, наследственностью, а так­же состоянием зубов. В норме различают прямые губы, выпяченные и запавшие. Прямые губы бывают при правильном положении перед­них зубов, при антериальном положении передних зубов губы будут выпячены, при постеральном и при отсутствии передних зубов - губы запавшие.

Важно сопоставить величину губ с другими частями лица В норме имеется определенная соразмерность, ее нарушение — признак патологии.

Кайма губ имеет розовый или красный цвет, губы эластичны, легко, безболезненно растягиваются, их поверхность ровная, гладкая. При пальпации губы мягкие, эластичные, безболезнен­ные.

Углы рта симметричные, их окраска не отличается от окраски окружающих тканей, они чистые, при открывании рта они растя­гиваются, болей и трещин нет.

В патологии губы могут быть увеличены в размерах. Тотальное увеличение чаще нижней губы бывает при аллергическом отеке (отек Квинке), губа при этом становится красная, отечная, блес­тящая, напряженная. Возможно локальное увеличение, что может быть обусловлено ограниченным отеком (воспаление, травма) или опухолью. Значительное увеличение губ без признаков отека и вос­паления характерно для акромегалии. При этом увеличиваются в размерах также нос, надбровные дуги, кисти, стопы. Утолщенные губы в сочетании с утолщенными носом, языком отмечаются при миксидеме. Кисетообразные складки вокруг губ, нарушение растя­жимости губ и открывания рта наблюдается при системной скле­родермии.

Ярко-красная окраска губ бывает при лихорадке, эритремии. цианотично-красная — при эритремии и митральном стенозе. Синюшные губы характерны для врожденных пороков сердца («си­ние пороки»), при сердечной и легочной недостаточности, отрав­лении анилиновыми красителями. Красная, инфильтрированная с чешуйками кайма губ бывает при системной красной волчанке, пос­ле удаления чешуек отмечается кровотечение.

Бледная окраска губ бывает при острой сердечно-сосудистой не­достаточности (обморок, коллапс, шок), при анемии различного генеза, в том числе и обусловленная кровотечением из желудочно- кишечного тракта (эрозия, язва, геморрой, опухоль), нарушением всасывания железа и витаминов.

Сухие, шелушащиеся губы, нередко с трещинами, наблюдаются при лихорадке, обезвоживании (рвота, понос, ограничение при­ема жидкости), при воспалительном поражении красной каймы (хейлите), при длительном воздействии солнца, ветра, высокой окружающей температуре, а также при аллергии, экссудативной многоформной эритеме, гиповитаминозе группы В. Возможно изъязвление красной каймы, образование корочек.

Воспалительные процессы губы могут быть местного характера или быть обусловлены соматическим или инфекционным заболе­ванием. На губе возможны уплотнения в виде фурункула и карбун­кула, одной из причин которого может оказаться сибирская язва или сифилис (твердый шанкр, гумма).

Опухолевидные образования губы могут быть в виде вирусной бородавки, папилломы, кератоаконтомы, гемангиомы, лимфанзи- омы, рака губы, ограниченного іиперкератоза — кожного рога.

Трещины, язвы губы встречаются часто, их причинами могут быть травма, хроническое воспаление, туберкулез, сифилис, опухоль.

Пузырьковые образования красной каймы в виде отдельных или множественных, иногда сливных высыпаний с распространением на кожу и слизистые оболочки полости рта бывают при простом и опоясывающем герпесе, ящуре, аллергической реакции.

Покраснение углов рта (заеды), как результат воспаления, может быть у неопрятных лиц, у ослабленных и истощенных людей при острых и хронических заболеваниях. Это часто отмечается при па­тологии желудочно-кишечного тракта, сахарном диабете, анемии, длительном лечении антибиотиками, при травме угла рта, распро­страненном хейлите. Основная причина — гипо- и авитаминоз ви­таминов группы В, никотиновой и фолиевой кислоїы, снижение иммунитета, присоединение стрептококковой инфекции и канди- доза. При заедах в углах рта образуются трещины, «медовые короч­ки», кровяные корочки, эрозии. Такой рот открывается с трудом.

На губах могут быть пигментные полосы синеватого, сине-чер- ного цвета за счет отложения пигмента меланина, что характерно для адиссоновой болезни. Возможны кровоизлияния при травме, а также родимые пятна.

Исследование преддверия рта

Преддверие рта — это пространство, ограниченное снаружи гу­бами и щеками, а изнутри — зубами и деснами. Осмотр проводится при сомкнутых челюстях последовательно: внутренняя поверхность губ, слизистая щек, десна, зубы. Штателем осторожно поднимается верхняя губа, опускается нижняя губа, а щеки оттесняются в сто­роны.

Слизистая преддверия рта бледно-розовая или розовая, блестя­щая от увлажнения, с ровной поверхностью. На внутренней по­верхности губ иногда обнаруживаются небольшие возвышения за счет мелких слюнных желез. Подобное бывает на слизистых щек на линии смыкания зубов. Это бледновато-желтоватые узелки ве­личиной 1-2 мм, не возвышающиеся над поверхностью слизистой

На уровне 7 зубов на щеках имеются сосочки выводных протоков околоушных слюнных желез.

Ограниченное или распространенное покраснение слизистой пред­дверия рта чаще обусловлено воспалением — стоматитом. Такая слизистая может быть ярко-красного цвета, она теряет блеск и становится мутной, утолщенной за счет отека. Размеры пораже­ния могут быть разными, это зависит от причины.

Причины стоматита: механическое, термическое, химическое, лучевое, аллергическое, инфекционное воздействие, а также ави­таминоз, системные заболевания соединительной ткани и крови.

Травма слизистой проявляется ссадинкой, ранкой, гематомой, длительно незаживающей язвой, эрозией, вокруг которых всегда бывает воспаление. Причины травмы — неправильный прикус, воздействие зубной щеткой, вилкой, надломившимся зубом, про­тезом, медицинским инструментом. Очаги повреждения чаще рас­полагаются на слизистой щек на уровне смыкания зубов и внут­ренней поверхности губ.

У заядлых курильщиков слизистая приобретает синюшно-бурый оттенок в результате хронического раздражения и развития стомати­та курильщика. Отечная, синюшная слизистая с белесоватым нале­том, с эрозиями и легкой кровоточивостью бывает при грибковом стоматите (кандидозный стоматит).

Выраженная бледность всей слизистой преддверия рта наблюда­ется при острой сердечно-сосудистой недостаточности, при ане­мии любого генеза. Вишневая, цианотичная окраска всей слизистой без признаков воспаления бывает при эритремии, цианотичная — при сердечной и легочной недостаточности.

Пузырьковые высыпания на слизистой преддверия (пузырько­вый стоматит) возникают при ожоге, герпетической инфекции, при кори, ящуре. Они быстро лопаются, образуя эрозии и язвы, покрытые фибрином. Эрозии также могут быть при экссудативной многоформной эритеме, сифилисе.

Язвенно-некротические поражения слизистой наблюдаются при туберкулезе, лейкозе, сифилисе, лучевом поражении, болезни Иценко-Кушинга, тяжелой сердечной недостаточности.

Бугорковые образования слизистой преддверия рта бывают при туберкулезе слизистой. Бугорки (люпомы) размером 1-3 мм, еди­ничные или группами, в центре некоторых из них возможен некроз с образованием язв с желто-красным налетом. На месте бывшего бугорка формируется блестящий рубец.

На слизистой преддверия при осмотре нередко выявляются бляшки лейкоплакии, точечные или обширные кровоизлияния, редко — родимые пятна, телеангиоэктазы.

Исследование зубов

Осмотр зубов позволяет определить: тип развития зубов (нор­мальный или патологический), их количество, окраску, состояние коронок и шеек зубов, отсутствие или наличие патологических из­менений зубов и окружающих их тканей. Пальпаторно выявляется болезненность десны и подвижность зубов, перкуторно — болез­ненность.

У здорового человека рост зубов правильный, они располаїают- ся по краям верхней и нижней челюсти ровными рядами, по одно­му в каждом ряду. Смыкание зубов (прикус) нормальное. Выделяют 2 вида прикуса:

• ножницеобразный прикус, он имеется примерно у 80% населения, передние зубы верхнею ряда своим режущими краями распола­гаются впереди одноименных нижних зубов, покрывая язычной поверхностью своих коронок губную поверхность нижних зубов на 1,5-3 мм,

• щипцеобразный прикус, режущие края верхних зубов соприкаса­ются с режущими краями одноименных нижних зубов.

Патологические виды прикуса:

• щелеобразный прикус: между передними зубами имеется щель;

• крышеобразный прикус: верхние резцы выступают вперед, по­крывая нижние резцы наподобие ската крыши;

• передние зубы верхней челюсти расположены позади нижних. Возможна аномалия положения зубов:

• один или несколько зубов располагаются вне пределов челюст­ной дуги ближе к твердому небу или к преддверию, иногда на твердом небе;

• аномалия числа зубов: отсутствует несколько зубов или имеют­ся дополнительные.

При осмотре полости рта необходимо подсчитать число зубов В норме их 32. Чаще отмечается их уменьшение как результат ано­мального развития или потери в результате травмы или заболева­ния, особенно у лиц старшего и пожилого возраста. Подсчет зубов лучше производить по числу отсутствующих, при этом надо указать локализацию.

У здорового человека эмаль зубов придает им белую окраску с хо­рошим блеском. С возрастом цвет эмали меняется, она снашивает­ся и зубы приобретают более тусклый и желтоватый цвет. Курение приводит к появлению коричневого или даже черно-коричневого цвета. Изменение цвета зубов у здоровых может быть обусловлено употреблением некоторых продуктов питания. Например, сморо­дина, черника придают зубам гемно-синий или черный цвет, виш­ня — темно-бордовый.

Изменение цвета зубов может быть связано с применением ме­дикаментов: длительный прием тетрациклина придает зубам серую окраску, оранжевый цвет зубов бывает при лечении зубов резор- цин-формалиновой пастой, темная окраска зуба может быть при использовании некоторых пломбировочных материалов. Полоска­ние полости рта раствором марганцевокислого калия придает зубам коричневую окраску. Кровоизлияние в пульпу дает зубу розовую окраску. Желтого цвета зубы становятся у больных желтухой. Фи­олетовая окраска шейки зубов наблюдается при длительном кон­такте человека в условиях производства или в быту со свинцом.

При осмотре зубов необходимо обратить внимание на возмож­ные отложения. У людей, плохо ухаживающих за полостью рта. в межзубных промежутках появляется мягкий тусклый налет. Зе­леноватые мягкие отложения на зубах могут быть при наличии грибка, производящею хлорофил.

У здоровых людей возможны твердые отложения на зубах — зубной камень. Камни бывают светлые и темные, чем темнее ка­мень, тем он тверже и плотнее. Причин образования камня много: нарушение акта жевания, привычка жевать на одной стороне, осо­бенности слюноотделения, преобладание в рационе мягкой пищи, плохой уход за полостью рта.

Изменение цвета эмали и формы зубов наблюдается при ги­поплазии — пороке развития ткани зуба. Эмаль зубов может быть истончена, деформирована в виде поперечных валиков, молочно- белых пятен, поперечных борозд, участков дефекта эмали. Эги варианты обусловлены либо особенностями внутриутробного раз­вития, либо перенесенными рахитом, спазмофилией, токсической диспепсией, острыми детскими инфекциями в постнатальном пе­риоде.

Изменение формы возможно в следующих вариантах:

• зубы Гетчинсона — отверткообразные или бочкообразные зубы

с полулунной вырезкой на режущем крае;

• зубы Фурнье, они напоминают зубы Гетчинсона, но без полу­лунной вырезки;

• конусообразная форма зуба — зубы с конусообразной жеватель­ной поверхностью.

Эти варианты формы зубов наблюдаются при наследственном сифилисе, лепре, однако иногда их видят и при здоровой наследс­твенности.

Наличие отдельных матовых пятнышек, полосок на резцах или жевательных буграх первых коренных зубов, множество меловид- но-крапчатых или светло-желтого цвета пятнышек и полос, охва­тывающих половину коронки, пигментация центральных резцов или меловидные изменения зубов с эрозией эмали — все это ха­рактерно для флюороза, избыточного поступления в организм фто­ра. Такие зубы приобретают рябой, изъеденный вид, они хрупкие, легко крошатся, стираются.

Своевременная диагностика кариеса имеет большое клиничес­кое значение. Кариес может быть в виде пятна, фиссуры, дефекта эмали и твердой ткани. Важно обнаружить кариес в стадии пятна, когда участок эмали теряет блеск, становится матовым или белым, или коричневым, или черным.

При осмотре зубов необходимо обратить внимание на степень их стирания, что зависит от возраста, от особенностей пищевого рациона, влияния профессиональных факторов, наличия у паци­ента флюороза, эндокринных, желудочно-кишечных и печеноч­ных, а также наследственных заболеваний. В норме ткани зубов хорошо сохраняются до 40-60 лет, затем эмаль бугров стирается до дентина. В патологических условиях стирание зубов может быть в более ранние сроки и в большей выраженности.

Исследование десны

После осмотра зубов исследуется десна, то есть слизистая обо­лочка, покрывающая альвеолярную часть челюсти. Здоровая десна имеет бледно-розовый цвет, она ровная, блестящая, плотно ох­ватывает шейки зубов, образуя зубодесневые карманы глубиной 1-2 мм. В межзубных промежутках десна образует небольшие выступы — десневые сосочки. Их цвет не отличается от цвета десны.

Патология десны встречается очень часто. Она может быть обус­ловлена местным процессом, но чаще — это отражение патоло­гии других органов и систем, системных заболеваний. Гингивит — наиболее распространенный вариант патологии десны, ее вос­паление. При этом отдельные участки или вся слизистая десны приобретает ярко-красный цвет, становится отечной, легко кро­воточащей от механическою воздействия, болезненной. При хро­ническом воспалении слизистая имеет багрово-цианотичный цвет Это серозное воспаление. Однако возможно язвенно-некротическое поражение десны — на фоне гиперемированной десны в области межзубных сосочков или всего десневого края появляются участки некроза с грязно-серым налетом.

Слизистая десны может быть гипертрофирована, край десны, утолщенные сосочки в виде валика прикрывают часть коронки, они могут быть рыхлыми или плотными. Возможен противополож­ный процесс — атрофия слизистой десны. Она становится бледной, истонченной, зубо-десневые сосочки отсутствуют, зубо-десневой край выглядит ровным, шейки зубов оголены.

Изменение десны в окружении зуба и вовлечение в процесс альвеол, зубной и костной ткани, надкостницы называется пародонтозом. Причина — воспаление, дистрофия, опухоль Парадонтоз развива­ется по очень многим причинам’ местное механическое раздраже­ние зубным камнем, зубным налетом, протезом, травмой другого генеза, большая активность микрофлоры полости рта, сердечно­сосудистые, желудочно-кишечные, эндокринные заболевания, им­мунодефицит, наследственные заболевания.

Поверхностное воспаление гшрадонта — гингивит, глубокое вос­паление — парадонтит. Этот процесс встречается очень часто и сл>- жит основной причиной потери зубов. Признаки парадонтоза: гипе­ремия десны вокруг зуба, кровочивость, гипертрофия или атрофия слизистой в окружении зуба, болезненность, выделение гноя из углубленных десневых карманов.

После осмотра десны и зубов проводится их перкуссия и паль­пация. Перкуссия по оси зуба и боковой его поверхности обязатель­на при наличии неприятных ощущений пациента (боль, неперено­симость холодного и горячего), а также при выявлении признаков воспаления десны, мягких тканей в окружении зуба и патологии зуба. Болезненность, утолщение десны свидетельствуют о воспалении или наличии опухоли.

С помощью шпателя исследуются участки десны с гипереми­ей у шейки зуба. Легкое массирование от десны к зубу позволяет определить болезненность, степень кровоточивости, а при наличии глубокого зубодесневого кармана выдавить гной.

Раскачивание зуба с помощью пинцета или двумя пальцами проводится в том случае, если имеется патология десны или зуба. Боль, значительная подвижность зуба отражают степень выражен­ности патологии.

Исследование языка

Язык — мышечный орган, участвует в акте жевания, глотания и речи, он также является органом вкуса. Размеры и форма языка и иди видуал ьны. Длина языка 7,0-12,0 см, ширина 4,5-7,5 см, мас­са 70-95 г. У мужчин язык больше, чем у женщин на 10%.

Край языка граничит с зубами и деснами. На спинке языка под- слизистый слой отсутствует, поэтому слизистая оболочка в склад­ки не собирается. На нижней поверхности языка подслизистый слой имеется, поэтому там слизистая легко смещается и берется в складку.

Слизистая спинки языка вместе с покрывающим эпителием об­разует выступы — сосочки языка. Различают 4 вида сосочков:

• нитевидные сосочки — самые распространенные, расположены на спинке языка, их вершины ороговевают, они придают язык\ бархатистый вид; обладают они тактильной чувствительностью, с их помощью язык воспринимает объемы и формы предметов;

• грибовидные сосочки, находятся на наружной поверхности, но больше на кончике языка, их поверхность ороговевает, они имеют вид красноватых точек среди нитевидных сосочков, в них заложены терморецепторы и вкусовые почки;

• желобовидные сосочки, их количество — 7-12, расположены они на линии границы корня и тела языка, напоминая римскую цифру V; каждый сосочек окружен бороздкой, в которую от­крываются выводные протоки мелких белковых желез, сосочки содержат вкусовые луковицы;

• листовидные сосочки, расположены по боковой поверхности языка в виде 3-8 параллельных складок, в эпителии складок находятся вкусовые луковицы. К горькому вкусу более чувстви­телен корень языка, кислому — края языка, соленому — края и кончик языка, сладкому — кончик языка.

Слизистая оболочка полости рта обладает высокой чувстви тельностью. В ней заложены холодовые, тепловые, болевые, так тильные и вкусовые рецепторы. Раздражение вкусовых рецепторов существенно влияет на функцию пищеварительного тракта, сосыв крови, на сердечно-сосудистую и другие системы.

При осмотре языка обращается внимание на его размеры, то есть соответствие величины языка и полости рта. В норме язык соответствует полости рта. Однако возможны врожденные вари­анты его величины, чаще встречается увеличение — макроглоссия, мегалоглоссия, что нарушает артикуляцию, прикус, вызывает де­формацию зубов, затрудняет прием пищи.

Увеличение языка отмечается при воспалении, возникновении в нем инфильтрата, опухоли, а также при микседеме и акромегалии.

При осмотре нередко значительное впечатление на молодого исследователя производит так называемый складчатый язык. Эти складки располагаются в передней трети языка. Язык имеет не­сколько увеличенный размер, складки выглядят в виде жилок листа, в некоторых случаях бороздки расположены поперечно (мозговая форма), они легко раскрываются шпателем. Складчатый язык — аномалия развития, однако при плохом уходе за полостью рта в складках накапливается пища, микрофлора, развивается воспа­ление. У пожилых людей в связи с утратой тургора слизистая язы­ка и щек приобретает некоторую складчатость.

Слизистая языка здорового человека чистая, бледно-розовая, влажная, бархатистая. На ней просматриваются сосочки, более четко видны грибовидные сосочки в виде красноватых точек на кончике и наружных поверхностях языка. Боковые поверхности языка ровные, без отпечатков зубов, лишь утром после сна можно отметить легкие их отпечатки. На корне языка при осмотре после сна имеется белесоватый налет, исчезающий после утренней гиги­ены полости рта и приема пищи. Различные высыпания, эрозии, трещины, язвы, узелковые образования отсутствуют.

Увеличение налета, усиление слущивания эпителия, скопление в омертвевшем эпителии микробов, остатков пищи наблюдается при многих инфекциях (ангина, пневмония, брюшной тиф и др.), при дисбактериозе, кандидозе, острых и хронических заболеваниях же­лудка и кишечника, печени, поджелудочной железы. Характер налета при некоторых заболеваниях очень типичен. Так, например, при брюшном тифе язык бывает обложен серовато-белым налетом, од­нако края и кончик языка остаются красными. При скарлатине в первые дни болезни язык обложен белым налетом, а начиная с 5-6 дня, он очищается и становится гладким, ярко-красным, блестящим, его называют «малиновым языком».

Существует особый вариант обложенного языка, получивший название «географического языка». Обусловлен он десквамативным глосситом, причина которого не ясна. На языке появляются участки белесовато-серого набухания и помутнения эпителия, в центре его верхние слои ороговевающего эпителия нитевидных сосочков слу- щиваются, обнажая ярко-розовый или красный округлый участок. Этот участок постепенно мигрирует к периферии языка. Через неко­торое время начинается восстановление нитевидных сосочков. Де- сквамативный глоссит нередко сочетается со складчатым языком

Черный («волосатый») язык бывает у лиц среднего и пожи­лого возраста. На спинке языка нитевидные сосочки утолщаются и удлиняются из-за прекращения слущивания ороговевших клеток Сосочки могут достичь длины 2 см, их диаметр до 2 мм, цвет свет­ло-коричневый или черный. Внешне нити сосочков напоминают волосы. Такой участок обычно располагается по средней линии не захватывая кончик и края языка. Причина возникновения «во­лосатого языка» неизвестна.

Ромбовидный глоссит — хроническое воспаление языка харак­терного вида и локализации. На языке по средней линии впереди желобоватых сосочков определяется очаг ромбовидной или овальной формы розового или красного цвета Он выглядит запавшим из-за отсутствия сосочков. Иногда он напоминает бугристое образова­ние, выступающее над поверхностью языка. Уплотнения очага нет Эта патология встречается у курящих мужчин, иногда и у курящих женщин.

При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения на спинке языка обнаруживаются яркие пятна разной величины и формы из-за атрофии нитевидных сосочков и усиленной десквамации эпителия, что на фоне обложенного языка создает вид поверхностных язв. Бороздчатый язык с грубыми со­сочками отмечается у лиц с повышенной секреторной функцией желудка.

Слизистая языка здорового человека приобретает особую ок­раску под воздействием некоторых пищевых продуктов (вишня, черника, черноплодная рябина, смородина, свекла), пищевых кра­сителей, а также под воздействием медикаментов (перманганат ка­лия, перекись водорода, хлорамин, метиленовая синь).

Частичное или тотальное покраснение слизистой языка с сохра­нением сосочков является признаком катарального глоссита, возник­шего при термическом или химическом воздействии, однако это возможно и при язвенной болезни, энтерите, колите, гипо- или авитаминозе, особенно при недостатке витаминов группы В. Яр­ко-красная окраска языка с атрофией слизистой и сосочков (лакиро­ванный, полированный язык) наблюдается при дефиците витаминов В12 и фолиевой кислоты.

Бледная слизистая языка характерна для анемии любого генеза, в том числе и при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта, опухолевом процессе.

Сухость языка является исключительно важным диагности­ческим симптомом. Сухой язык теряет блеск, становится мато­вым, шершавым. В этом можно убедиться не только осмотром, но и пальпацией: чистым указательным пальцем (без перчатки!) врач ощупывает язык, делая скользящее движение по поверхности язы­ка. Сухой язык бывает при обезвоживании (рвота, понос, наруше­ние питьевого режима, кровопотеря), высоком содержании сахара и продуктов азотистого обмена в крови, при острых заболеваниях же­лудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы (прободная язва, панкреатит, аппендицит), при перитоните любого происхождения.

Отпечатки зубов по краю языка, особенно на боковых поверх­ностях, обусловлены отеком слизистой, что отмечается при острых и хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, а так­же при воспалении слизистой языка.

На слизистой языка возможны ранки с признаками воспале­ния і} окружности из-за неправильного прикуса, некачественно­го протезирования и других причин механического воздействия. Хроническая травма может привести к образованию длительно не­заживающих язв. Возможны различные высыпания — везикулы, эрозии, бугорки, а также гематомы, язвы, инфильтраты, опухоли аналогичные тому, что было описано в разделе исследования пред­дверия рта. Особое внимание обращаем на возможность сифилиса в виде твердого шанкра, папулезного сифилида и гуммы, размеры инфильтратов колеблются от 1 до 3 см в диаметре.

Осмотр нижней поверхности языка проводится с помощью па­циента, его просят хорошо раскрыть рот и поднять кончик языка к небу. Если это не удается, то язык оттесняется шпателем. Следует осмотреть и нижнебоковые поверхности языка, для этого язык от­водится от зубного ряда в противоположную сторону (при осмотре влево язык отвести вправо и наоборот). Язык отводится пациентом самостоятельно или врачом с помощью шпателя.

В норме слизистая нижней поверхности языка имеет бледно- розовую окраску, она влажная, блестящая, чистая, с боков от сре­динной линии хорошо просматриваются вены, посредине имеется удерживающий тяж — уздечка. Слизистая легко смещается из- ы наличия подслизистого слоя.

При желтухе слизистая нижней поверхности языка хорошо ок­рашивается желчным пигментом, при анемии — она бледная. Другие признаки патологии: травма, воспаление в виде гиперемии, вс зикулярные элементы, эрозии, язвы, инфильтраты и другие об разования аналогичны тому, что наблюдаются при исследовании преддверия рта и верхней поверхности языка.

Исследование неба

Передние 2/3 неба имеют костную основу, это твердое небо За дняя треть — мягкое небо, оно при спокойном дыхании через нос свисает косо вниз и отделяет полость рта от глотки. Слизистая оболочка твердого неба плотно сращена посредством фиброзной тка ни с надкостницей, поэтому не смещается и не берется в складку Мягкое небо представляет собой дубликатуру слизистой обо лочки, в которой заложены мышцы и небный апоневроз, а так же железы. Задняя часть мягкого неба свободно свисает вши и назад, напоминая занавеску с выступающим посредине языч ком. По бокам мягкого неба имеются дужки, между которыми слева и справа расположены небные миндалины. Их величина по верти кали 20-25 мм, в поперечнике 12-15 мм. Поверхность миндалин неровная, бугристая и содержит углубления — крипты. Около мин­далин расположены важные кровеносные сосуды — лицевая артерия, а на расстоянии 1 см — внутренняя сонная артерия. Отверстие, со единяющее полость рта с глоткой, называется зевом.

Осмотр неба проводится при хорошем, лучше дневном ос вс щении, так как при искусственном освещении желтушность неба можно не заметить. Отжатие языка вниз шпателем или ложкой позволит хорошо осмотреть все твердое и мягкое небо, а также зев, миндалины и заднюю стенку глотки. Манипуляция шпателем и ложкой должна быть осторожной, чтобы не вызвать рвоту и кашель Слизистая неба имеет бледно-розовую окраску, она влажная, блеч тящая, с ровной поверхностью. У курильщиков она становится уме ренно гиперемированной с несколько усиленной сосудистой сетью Патологические признаки со стороны неба аналогичны тем, чи> описаны в разделах исследования преддверия рта, десны, языка однако при этом имеются некоторые особенности. Так, на твер дом небе можно заметить желтизну слизистой раньше, чем появи і о* желтушность кожи. Желтушность неба обычно сочетается с же і

тушностью склер и слизистой нижней поверхности языка. Значи­тельное провисание язычка отмечается при двустороннем параличе, а при одностороннем язычок отклоняется в здоровую сторону Па­ралич язычка возможен после перенесенной дифтерии. Возможно врожденное недоразвитие неба или врожденная расщелина, пос­ледняя часто сочетается с врожденной расщелиной верхней губы Бывают случаи изолированного недоразвития мягкого неба.

Воспалительные поражения неба наблюдаются при стомати­тах любого генеза. Слизистая оболочка мягкого неба вовлекается в патологический процесс при скарлатине, кори и особенно при дифтерии, ангине, кандидозе, туберкулезе, сифилисе. Выявляются катаральные явления в виде покраснения, отечности, появления налета, но могут быть и пузырьковые, бугорковые, эрозивные и язвенно-некротические образования. Туберкулез неба проявля­ется мелкими инфильтратами или бугорками серо-желтого цвета, при распаде которых образуются язвы с серо-гнойным налетом и выраженной болезненностью. Сифилитическое поражение мяг­кого неба возможно в виде пятнистого сифилида — ярко-красных резко ограниченных пятен, сливающихся в эритему, а также в виде папулезного сифилиса с образованием на мягком небе папул раз­мером 1-1,5 см с четкими краями, или пустулезных образований На мягком и твердом небе могут быть гуммы — болезненные ин­фильтраты в виде припухлостей размером до 3 см, после их вскры­тия наступает прободение твердого неба.

На слизистой неба бывают пятна лейкоплакии, вирусные боро­давки, различные доброкачественные и злокачественные опухоли

Пальцевое исследование неба проводится с целью определения болезненности инфильтратов и язв, их плотности, наличия в ин­фильтрате флюктуации, а также болезненности и плотности опу­холевидных образований. При проведении пальпации неба левая рука врача фиксирует голову пациента, удерживая ее сверху или сзади и несколько повернув лицо пациента в сторону от врача Указательный палец правой руки осторожно вводится в полость рта и ощупывается нужный участок. Врачу следует соблюдать ос­торожность, так как при пальпации возможен кашель и рвота Ис­следование проводится в перчатке.

Исследование глотки

Глотка — начальная часть пищеварительной трубки, распо­ложенной между полостью рта и началом пищевода, она также

является и частью дыхательной трубки, соединяющей полость носа с гортанью. Длина глотки 12-14 см, она условно делится на 3 части:

• верхняя — носовая часть (носоглотка);

• средняя — ротовая часть (ротоглотка);

• нижняя — гортанная часть (гортаноглотка).

Отверстие, соединяющее полость рта с глоткой, называется зевом.

Из анатомических особенностей необходимо обратить внима­ние на обилие лимфоидной ткани в области глотки, что имееі большое клиническое значение. Как уже упоминалось, между дуж­ками мягкого неба слева и справа имеется по миндалине. На гра­нице между верхней и задней стенками глотки по средней линии имеется очаг скопления лимфоидной ткани — глоточная миндали­на (третья миндалина). На передней стенке нижней части глотки в корне языка расположена четвертая миндалина. Весь комплекс лимфоидной ткани, расположенной на всех сторонах глотки, но­сит название лимфоидного глоточного кольца. На задней стенке глотки в слизистой оболочке имеется множество фолликул скоп ления лимфоидной ткани.

Обычным врачебным осмотром без использования специально­го инструмента удается осмотреть лишь среднюю часть глотки — ротоглотку. Носоглотка, гортаноглотка обычно осматриваются специалистом отоларингологом. Осмотр глотки проводится в ус­ловиях максимального раскрытия рта, отжатия языка вниз и про изношения пациентом звука «Э», что способствует подъему мягко го неба и расширению зоны видимости.

При осмотре глотки оценивается:

• состояние слизистой зева и задней стенки глотки;

• состояние небных миндалин, третья и четвертая миндалины ос

мотру недоступны.

У здоровых слизистая зева, задней стенки глотки, небных мин далин имеет бледно-розовый цвет. На задней стенке глотки замет­ны небольшие скопления лимфоидной ткани величиной 1-2 мм приподнимающиеся над поверхностью окружающей слизистой Их цвет не отличается от цвета прилегающих тканей. Величина небных миндалин у разных людей сильно варьирует от едва за­метных между дужками до больших размеров, почти закрывающих просвет зева. Надо подчеркнуть то, что размер миндалин не всеглп отражает степень их патологии.

Существенно обратить внимание на величину и чистоту лакун миндалин, отсутствие или наличие рубцов на поверхности минда­лин в виде белесоватых штрихов или звездочек, спаенность мин­далин с дужками. У здоровых миндалин лакуны чистые, рубцы на поверхности миндалин возможны, но они лишь отражают пере­несенную патологию в прошлом. Отсутствие или наличие спаек между миндалинами и дужками, как отражение прошлой патоло­гии или наличие хронического тонзиллита, можно увидеть без до­полнительных манипуляций, однако лучше воспользоваться двумя шпателями. Одним шпателем отжимается вниз язык для увеличе­ния доступа к миндалинам, другим шпателем делается попытка осторожно вывести миндалину из-за дужек. Здоровые миндалины при такой манипуляции безболезненные, легко смещаются кнутри и, с дужками не спаяны. При надавливании краем шпателя на ос­нование миндалины из лакун выделений нет.

Признаки патологии глотки многообразны. Возможно недораз­витие дужек, наличие дивертикула (выпячивания) в области гло­точных карманов или грушевидной пазухи гортаносоглотки или у небных миндалин. В отличие от инфильтрата дивертикул не имеет гиперемии, а при давлении на небо безболезненный. Травматические повреждения в виде ожога слизистой, ссадины, царапины обычно отмечаются в области дужек и задней стенки глотки. Элементы воспаления могут выявляться на дужках, задней стенке глотки, на миндалинах в виде гиперемии, везикулярных высыпаний, фиб­ринозно-язвенного процесса.

Слизистая глотки часто поражается при острой вирусной ин­фекции, дифтерии, скарлатине, кори, при болезнях крови (аграну­лоцитоз, лейкоз, мононуклеоз). При милиарной форме туберкуле­за под слизистой миндалин, дужек, мягкого неба просматриваются серовато-желтые мелкие бугорки, при инфильтративной форме туберкулеза — инфильтраты с изъязвлением в области небноязыч­ных и небноглоточных дужек, на валиках ротоглотки, на задней стенке глотки. Миндалины и мягкое небо туберкулезом поража­ются редко.

Сифилис глотки может проявиться во всех трех стадиях течения:

• при первичном сифилисе — в виде твердого шанкра на миндали­нах, реже — на задней стенке глотки (инфильтрат, эрозия до 2 см, язва темно-красного цвета до 2 см с серо-сальным налетом);

• при вторичном сифилисе возможны эритема, эрозии, папулы, бывает сифилитическая ангина;

• при іреіичном сифилисе в виде бугорковою сифилида и іум- мозного инфильтрата.

Воспалительное поражение миндалин — очень частая патолошя, оно може г быть острым и хроническим. Острое воспаление — анги­на или острый тонзиллит может протекать в разных вариантах:

• гиперемия, отек, синюшность, тусклый оттенок слизистой — признаки катаральной ангины;

• воспалительный процесс слизистой миндалин с преимущест­венной локализацией в лакунах, где скапливается экссудат, лейкоциты, иногда фибрин в виде белесоватой пленки, белесо­ват о-желгые пробки в лакунах на фоне ярко і инеремированной поверхности увеличенных миндалин — это лакунарная ангина;

• на гиперемированной поверхности увеличенных миндалин просвечиваются желтые точки наї поившихся фолликул, при их слиянии образуется абсцесс — это фолликулярная ашипа;

• на поверхности увеличенных миндалин и часто мягкого неба виден серовато-белый налет в виде пленки — это фибринозная ангина,

• миндалины увеличены, і иперемированы, на отдельных учасі- ках или всей поверхносіи определяется белесоваю-серый налет из пекротизированных тканей и фибрина, при ею оморжении образуются язвы с неровными краями, некроз слизистой можеі быть поверхносшым или глубоким — это некротическая ангина;

• в увеличенной и деформированной миндалине определяется инфильтрат с паї поением — это флегмонозная ангина Признаками хронического тонзиллита являются умеренная ги­перемия миндалин, утолщение и іиперемия небных дужек, спа­янность между миндалинами и дужками, рубцы и уплотнения в миндалинах, гнойные пробки и наличие жидкого гноя в лакунах.

Тотальное покраснение задней стенки глотки или очаговое вос­паление фолликул с их отеком или гиперплазией свидеіельсгвуеі о фарингите Фолликулы приобретают вид красных зерен или гра­нул.

Оценка слюноотделения

При исследовании полости рта необходимо оценить функцию слюнных желез на основе жалоб пациента, осмотра и пальпации слизистой рта и зубов.

При нормальной функции слюнных желез (пары околоушных, пары подъязычных, пары подчелюстных и большого количес­тва мелких желез) слизистая рта, языка, зубы всегда увлажнены и имеют блестящий вид. За сутки, в основном во время приема пищи, человек выделяет 800-1 500 мл слюны. У пожилых количес­тво слюны уменьшается. Многие пожилые люди из-за слабости мышц, поднимающих нижнюю челюсть, спят с открытым ртом и дышат через рот, что приводит к высыханию слизистой полости рта и глотки. Уменьшение отделения слюны у здоровых людей отмечается в период повышения тонуса симпатической нервной системы (волнение, страх). На интенсивность слюноотделения су­щественно влияет временной рефлекс приема пищи, а также ха­рактер видимой и принимаемой пищи.

В патологии возможны два варианта нарушения слюноотделе­ния — гиперсаливация и гипосаливация с ее крайней степенью ксеростомией (сухостью во рту).

Гиперсаливация. Пациент жалуется на постоянное, повышен­ное отделение слюны, нередко больше во время сна. Если отде­ление слюны увеличивается во время еды, то это пациент обычно не замечает.

При осмотре слизистой рта признаки гиперсаливации мож­но не замечать, но возможно обильное отделение слюны во вре­мя обычного исследования полости рта, при этом слюна быстро и в большом количестве накапливается под языком и передних отделах рта.

Гиперсаливация отмечается при острых воспалительных про­цессах полости рта, при раздражении слизистой йодом и другими медикаментами. Усиленное отделение слюны отмечается пациен­тами с ваготонией (повышением тонуса блуждающего нерва) — при язвенной болезни, гастрите, панкреатите, глистной инвазии. Гиперсаливация бывает у больных психастенией, органическим поражением вегетативных центров, при хроническом энцефалите, при паркинсонизме (до 5-10 литров в сутки), постинсультной ге­миплегии, отравлении ртутью, при приеме йода внутрь.

Гипосаливация — проявляется сухостью во рту, затруднениями при разговоре, приеме пищи, при жевании и проглатывании твер­дой пищи, появлением боли, жжения в полости рта, ощущением шероховатости языка.

При осмотре — слизистая слабо увлажнена или сухая, мато­вая. Выделяющаяся слюна пенистая, вязкая или она отсутствует. На слизистой образуются трещины, эрозии, очаги воспаления и некроза, нередко присоединяется инфекция. Эмаль зубов стано­вится тусклой, меловидной, происходит разрушение зубов.

Снижение слюноотделения наблюдается при нарушении при куса, нарушении носового дыхания, в климактерическом периоде при гипертонической болезни, при гиповитаминозах Л, В1, В2. В12, РР, Е, при диабете, коллагенозах, лучевой болезни, заболе­ваниях слюнных желез. Ксеростония характерна для болезни (син дрома) Шегрена.

Пальпаторное исследование сухости слизистой проводится лишь для подтверждения субъективных ощущений со стороны пациент и визуальных данных. Обычно ограничиваются пальпацией язы ка. При выраженной сухости слизистых палец не скользит по по верхности языка, слизистая становится шершавой, грубой. Вновь подчеркиваем исключительную важность исследования влажности языка в диагностике острых заболеваний желудочно-кишечною тракта, потери крови, перитонита.

Общие положения и осмотр живота

Исследование живота проводится в вертикальном и горизон тальном положении пациента, а при необходимости — на бок\ и в коленно-локтевом положении. В вертикальном положении хо рошо определяется величина и форма живота, наличие жидкости в брюшной полости, некоторые органы в силу тяжести опускаюі ся и становятся более доступными для пальпации (печень, почки малая кривизна желудка). В горизонтальном положении мышцы брюшной стенки становятся расслабленными, что улучшает уело вия пальпации многих органов брюшной полости. В боковом по ложении пациента смещаемые органы опускаются вниз, а несме щаемые становятся более доступными для исследования (почки, а в подвздошных областях слепая и сигмовидная кишка, аппен­дикс).

Освещение пациента при исследовании живота должно быть прямым, а для наблюдения за перистальтикой желудка и кишеч­ника — боковым. Живот необходимо раскрыть от одежды от ме­чевидного отростка до лона, лучше пациента обнажить до пояса При исследовании в горизонтальном положении надо использо вать жесткую или полужесткую кушетку. Мягкий матрац, сетка кровати затрудняют обследование пациента. Изголовье кушетки должно быть умеренно (примерно на 20-30°) приподнято. Ноги пациента вытянуты, мышцы тела, и особенно живота, максимально

расслаблены. Дышать пациент должен через приоткрытый рот спо­койно, с умеренной глубиной, лучше животом, а по команде врача спокойно делать глубокий вдох и выдох. Дыхание через рот диа­фрагмой уменьшает напряжение брюшного пресса.

Врач всегда располагается справа от пациента, особенно при пальпации живота, спиной к свету, чтобы иметь возможность удобно осматривать и пальпировать живот, наблюдая за выраже­нием лица пациента, его реакцией на пальпацию и перкуссию. Руки врача необходимо согреть, чтобы исключить эмоциональную и рефлекторную реакцию напряжения мышц брюшной стенки па­циента, ногти — коротко острижены.

Физическое исследование и описание его результатов в меди­цинских документах обязательно проводится с учетом топографии органов брюшной полости, условных линий и областей живота.

Осмотр живота. При осмотре живота в первую очередь обра­щают внимание на его величину и форму, которые в значительной степени зависят от типа конституции {рис. 375).

У нормостеника живот умеренной величины, передняя брюшная стенка в вертикальном положении исследуемого находится при­мерно на уровне передней грудной стенки, талия контурируется. Жировой слой умеренный. В горизонтальном положении живот несколько западает. Форма живота овальная.

Рис. 375. Варианты формы живота.

1, 2 — живот нормостеника, 3 — живот астеника, 4 — живот гиперстеника.

4

3

1

2

У гиперстеника живот сравнительно большого размера, отно­сительно короткий, передняя брюшная стенка, особенно в верти­кальном положении, выше передней грудной стенки, талия отсутс­твует, жировой слой чаще развит избыточно. Живот имеет округлую форму. Величина и форма живота гиперстеника обусловлены тем, что петли тонкого кишечника расположены горизонтально, весь кишечник длинный, толстостенный и емкий.

Живот астеника малой величины, в вертикальном положении он несколько западает в верхней части, но выбухает ниже пуп­ка. В горизонтальном положении он уплощен и умеренно втянут Мышцы брюшной стенки и жировой слой развиты слабо, талия подчеркнута

Величина и форма живота в определенной степени может за­висеть от наполненности желудка и кишечника содержимым, от га­зообразования, у женщин — от беременности. При беременности увеличение живота сочетается с наличием полосы пигментации от пупка до лобка и усилением пигментации околососковых кружков.

Большой живог наблюдается при ожирении, его объем обыч­но увеличивается в средней части, пупок выглядит втянутым, а толщина жирового слоя на уровне пупка по срединно-ключич­ной линии может достиіать 10 см, иногда такой живот имеет по­перечные складки.

Увеличение живота бывает при чрезмерном скоплении газов в кишечнике — при метеоризме, такой живот приобретает форм> полушара, которая сохраняется как в вертикальном, так и в гори­зонтальном положении. Иногда пупок при сильном вздутии может сілаживаться из-за высокого внутрибрюшного давления.

Живот всегда увеличивается при скоплении свободной жидкости в брюшной полости — при асците. Возможны два варианта формы живота при асците. При впервые возникшем, быстро нарастающем асците живот имеет куполообразную форму с гладкой, блестящей поверхностью, со сглаженным или выпяченным пупком, с напря­женной брюшной стенкой. В горизонтальном положении купо- лообразность сохраняется. Длительно существующий или рециди­вирующий асцит приводит к перерастяжению, дряблости брюшной стенки, поэтому в вертикальном положении пациента такой живот отвисает в нижней части из-за скопления жидкости в нижних от­делах брюшной полости, а в горизонтальном положении — живот выглядит распластанным, его называют «лягушачьим» (уплощение околопупочной области и выпячивание фланков в стороны).

Пупочное кольцо при асците обычно растянуто, при высоком внутрибрюшном давлении пупок выпячен. Значительное растяжение брюшной стенки приводит к появлению на боковых стенках жи­вота стрий — белых полос растяжения.

Увеличение живота возможно вследствие отечности брюшной стен­ки. Признаками отечности являются: утолщение брюшной стенки, тестоватая консистенция кожи и подкожной клетчатки, наличие ямки вдавлення после компрессии одним или двумя пальцами, преимущественная локализация отека на боковых и нижних час­тях живота, втянутый пупок, наличие отеков других частей тела.

У здорового человека живот симметричен. Некоторая асимметрия может быть за счет сильно развитых прямых мышц живота справа у правшей, либо выбухания эпигастрия, больше у левой реберной дуги после обильного приема пищи, либо в левой подвздошной области при переполнении и вздутии сигмы при запоре.

Асимметрия живота — локальное выбухание передней брюшной стенки, может быть обусловлена значительным увеличением како­го-нибудь органа. По локализации такого выбухания можно пред­положить заинтересованность определенного органа, а также на­личие крупной кисты или опухоли. Выбухание в верхней половине живота может быть связано с увеличением печени, кистой поджелу­дочной железы. Выбухание в нижней половине живота — пере растяну­тым мочевым пузырем, кистой яичника или опухолью матки. Увели­ченная селезенка ведет к выбуханию в левом фланке живота. Такое же выбухание может дать большое увеличение почки слева и справа.

Асимметрия живота бывает при заворотах и у злах тонкой и сиг­мовидной кишок, когда имеются участки ограниченного вздутия кишки и участки западения.

Втянутый, уменьшенный живот бывает при длительном голода­нии, неукротимой рвоте, частых поносах, при истощении, обезво­живании, при столбняке, менингите, свинцовой колике.

Ладьевидный живот с напряженной брюшной стенкой характерен для перитонита. При гастроптозе, что чаще бывает у астеников, в вертикальном положении отмечается значительное западение жи­вота в эпигастрии и выпячивание, отвисание его в гипогастрии.

При осмотре живота необходимо отметить степень участия жи­вота в акте дыхания, помня о том, что у мужчин преобладает пре­имущественно брюшной тип дыхания, а у женщин — преимущес­твенно грудной. Однако возможны варианты вплоть до наоборот. Каждый такой случай требует тщательного анализа причины.

Появление у мужчины грудного типа дыхания позволяет предпола­гать острую патологию органов брюшной полости (язвенная болезнь, панкреатит, холецистит, аппендицит, перитонит). Появление у женщины брюшного типа дыхания указывает на патологию органов грудной клетки (травма, плеврит, пневмония, диафрагматит).

Слабое участие или полное неучастие брюшной стенки в акте ды­хания является важным признаком острой патологии брюшной по­лости (обострение язвенной болезни, кровотечение, перфорация или пенитрация язвы, панкреатит, перитонит и др), но возможна и локальная патология брюшной стенки — миозит, растяжение мышц, травма.

Сочетание вздутия и неподвижности живота, неучастие его в акте дыхания является верным признаком разлитого перитонита.

Местное ограничение дыхательных движений брюшной стенки

(шажение ОІдельных участков) наблюдается при локальном перито­ните, а іакже при сильных болях, обусловленных перивисцеритом. ю есіь переходом воспаления с органа на серозную оболочку.

Наблюдение за перистальтикой желудка и кишечника имеет боль шое диаі носгическое значение У большинства здоровых людей особенно в веріикальном положении перистальтика не замеїна лишь у астеников и исхудавших лиц в тризонтальном положении при боковом освещении можно отметить редкие перистальтичес кие волны желудка, реже — кишечника. Усиление перисталыи ки можно спровоцироваїь леїкими двух-трех кратными толчками кончиками пальцев над желудком в ліиіастрии слева, в области пупка и в подвздошных областях. Перистальтику кишечника во* будить всегда труднее.

У здорового человека усиленная перистальтика может возник нуть при употреблении холодной или недоброкачественной пиши сильно газированных напитков.

Патологическая перистальтика возникает тогда, когда имеекя чрезмерное раздражение желудочно-кишечной трубки (недоброкл чественная, грубая, холодная или инфицированная пища и напш ки), а также когда возникает препятствие на пути движения содср жимого желудка и кишечника (спазм, рубцовый стеноз, опухоп. сдавление извне).

Патологическая перистальтика отличается от физиологической но следующим признакам:

• наличием провоцирующего фактора;

• большей величиной перистальтических волн;

• наличием множества перистальтических волн («хождение кула­ков в животе»);

• наличием рефлекторного напряжения брюшной стенки разной интенсивности;

• наличием болевых ощущений в животе и урчанием, иногда от- хождением газов и поносом.

По локализации и направленности перистальтических волн можно предположить, какой отдел желудочно-кишечного тракта заинтере­сован. Так, выраженная перистальтика в эпигастрии слева обус­ловлена перистальтикой желудка, особо выразительной она бывает при стенозе привратника (рубец, опухоль). Перистальтика вокруг пупка отражает повышенную активность тонкого кишечника. Уси­ленная перистальтика в подвздошных областях, поперечная перис­тальтика над пупком характерны для толстого кишечника, что воз­можно при запоре, поносе, непроходимости кишечника.

Исчезновение наблюдаемой прежде видимой перистальтики свиде­тельствует о переутомлении кишечной мускулатуры и даже о ее пара­личе, либо об исчезновении причины, вызвавшей патологическую перистальтику — удаление недоброкачественной пищи или восста­новление проходимости привратника или кишечника. Прекраще­ние перистальтики в сочетании со вздутием живота и напряжением брюшной стенки предполагает развитие перитонита.

Цвет кожных покровов живота бледно-розовый и не отличается от окраски других участков кожи.

Пятнистая пигментация в эпигастральной области бывает у боль­ных с заболеванием желудка (гастрит, язва), в эпигастрии справа — при холецистите. Усиленное отложение пигмента в коже появля­ется в местах часто возникающей гиперемии от прикладывания грелки для снятия боли. Пигментация в области пояса отмечает­ся при болезни Аддисона. Участки гиперемии кожи свидетельствуют о недавнем пользовании грелкой или проведенном физиолечении.

Стрии — рубцы растяжения, белесоватые полосы на боковых поверхностях живота, больше в нижней половине. Наблюдаются у рожавших женщин, а также у лиц, стенка живота которых была подвергнута перерастяжению, что бывает при быстро развившемся ожирении, выраженном метеоризме и асците. Если полосы рас­тяжения не белесоватые, а красноватые, то это говорит о недавно возникшем растяжении кожи.

Послеоперационные рубцы на коже живота встречаются у мно­гих, по их локализации, величине и направленности можно пред­положить характер перенесенного заболевания: рубец в правой подвздошной области — аппендицит, рубец от меча до пупка — яз­венная болезнь, рубец в правом подреберье — холецистит, рубец от пупка до лона у пожилых мужчин — аденома предстательной железы, заболевание мочевого пузыря, а у женщин — кесарево сечение, патолоіия іениталий.

Послеоперационные рубцы необходимо осмотреть и ощупать как в горизонтальном, так и в вертикальном положении пациента с це­лью выявления послеоперационной грыжи. Обследование рубцов проводится при спокойном дыхании и при напряжении брюшного пресса, для чеіо надо попросить пациента натужиться.

Венозная сеть брюшной стенки у здорового человека чаще не замеша, она становится видимой при исюнчении брюшной стен­ки, при значительном уменьшении толщины жирового слоя. Од­нако эти венозные сосуды тонкие (не более 1-1,5 мм), не извиты, не приподнимаются над поверхностью кожи, больше заметны в нижней части живота и меньше по боковым поверхностям. Диагностического значения іакие вены не имеют

Если вены брюшной сіенки легко просвечиваются, они утол­щены (2-5 мм), напряжены, изізиіьі, локализуются вокруг пупка, хорошо видны в зпшасгрии и гииогастрии, то это свидетельствует о нарушении венозного кровотока либо в системе воротной вены, либо верхней, либо нижней полой вене и формировании коллате­рального опока (рис. 376).

Усиление венозной сети передней поверхности брюшной стенки и особенно вокруг пунка (голова медузы) возникает при нарушении кровотока в системе воротной вены, при портальной гипертензии, обусловленной циррозом печени, тромбозом воротной вены, сдав­лением вены рубцом, крупными лимфоузлами, опухолью, а так­же тромбозом печеночных вен, впадающих в нижнюю полую вену (болезнь Бадда-Киари). Огток крови в таких случаях из воротной иены осуществляется через анастамозы в верхнюю и нижнюю по­лые вены. Выраженная венозная сеть вокруг пупка может свидетель­ствовать о том, что отток из воротной вены идет через восстанов­ленную пупочную вену (в норме она после рождения запустевает, облитеризуется).

Если венозная сеть более выражена выше пупка, то отток из воротной вены происходит в верхнюю полую вену, если венозный рисунок больше выражен ниже пупка, то сброс крови происхо­дит в нижнюю полую вену. Значительное расширение вен на боко-

Рис. 376. Выраженная венозная сеть передней брюшной етенки А — при нарушении оттока по нижней полой вене; Б — при нарушении отгока по воротной и верхней полой вене («голова медузы»)

вых стенках живота отмечается при тромбозе нижней полой вены Отток крови из нее происходит через боковые коллатерали в верх­нюю полую вену.

Перкуссия живота

После осмотра живота предпочтительнее провести не пальпа­цию, а его перкуссию, особенно в тех случаях, когда осмотром выявлены такие отклонения, как увеличение объема живота, асим­метрия, неучастие живота в акте дыхания, выпячивание какого-то отдела. Необходимость проведения перкуссии перед пальпацией важна потому, что она дает очень ценную ориентировочную ин­формацию о состоянии органов брюшной полости.

Перкуссия живота позволяет определить:

• степень воздушности полых органов (желудок, тонкий и толстый кишечник);

• ориентировочные или точные размеры полых органов,

• точные размеры безвоздушных органов (печень, селезенка, уве­личенные матка, желчный пузырь), а также положение их гра­ниц относительно условных линий живота;

• возможную причину увеличения живота, отдифференцировать вздутие (метеоризм) от асцита и увеличения живота за счет жи­ровых отложений (толстая брюшная стенка, увеличенный саль­ник), крупного кистозного образования (киста поджелудочной железы, яичника) или значительно увеличенного какою-то ор- іана.

В зависимости от предстоящих задач используются различные виды перкуссии (рис. 377)\

• для определения степени воздушности полых органов, наличия свободной жидкости в брюшной полости, установления разме­ров безвоздушных органов, размеров опухолей и кист — внача­ле используется классическая посредственная громкая, а затем тихая перкуссия,

• для определения размеров полых органов применяется максимально слабая непосредственная перкуссия по мої оду Ф.Г. Я нове кою — удар наносится мякоіью (подушечкой) среднею пальца правой руки по поверхности живоіа.

Положение пациента также зависит от задач перкуссии, обычно она выполняется в положении пациента лежа, и лишь для опре­деления степени смещения некоторых органов (печень, желудок) и выявления асцита перкуссия проводится в положении пациента сюя, на боку, в коленно-локтевом положении.

Рис. 377. Техника перкуссии живота.

А — посредственная перкуссия, Б — непоередеї венная перкуссия по Ф.Г. Яновскому.

Перкуссия живота начинается с определения характера перкутор­ного звука над симметричными участками живота (рис. 378). Палец- плессиметр устанавливается поперек длины живота по срединно­ключичной линии вначале у края реберной дуги слева и справа, далее — на уровне пупка, затем — на уровне передних остей под­вздошных костей.

После этого сравнивается характер перкуторного звука над верх­ней и нижней половинами живота. Положение пальца-плессимет­ра прежнее, перкуссия проводится по передней срединной линии, то есть по белой линии живота, от мечевидного отростка до лона Оценивая перкуторный звук эпигастрия, надо учитывать, что в верхней его части лежит левая доля печени, дающая тупой звук, а ниже — желудок, дающий тимпанический звук.

Далее необходимо провести сравнительную перкуссию от пупка к фланкам живота. Средина пальца-плессиметра устанавливается на пупок вдоль белой линии, перкуссия выполняется в латераль­ном направлении до уровня средней аксиллярной линии. Можно сначала проперкутировать одну, а затем другую сторону, сравнив результаты. В норме тимпанит переходит в тупой звук обычно от уровня передней подмышечной линии.

Сравнительная перкуссия живота, как и сравнительная перкус­сия легких, проводится вначале громкой, затем тихой перкуссией.

У здорового человека при перкуссии живота выявляется умерен­ный тимпанический звук за счет газов в желудке и кишечнике, над

Рис. 378. Схема трех этапов перкуссии живота.

1 — сравниваются левая и правая половина живота, перкуссия проводит­ся сверху вниз; 2 — сравниваются верхняя и нижняя половина живота, перкуссия проводится сверху вниз; 3 — сравниваются левый и правый фланки живота, перкуссия проводится от белой линии.

кишечником он более высокий, чем над желудком. Однако это различие не всегда удается уловить, особенно начинающим. Слева у реберной дуги тимпанит более громкий, чем справа из-за газово­го пузыря желудка, звук в подвздошных областях зависит от коли­чества газа в слепой и восходящей кишке, в нисходящей и сигмо­видной кишке, а также от количества газа в тонком кишечнике.

Перкуторный звук над животом очень непостоянный. Тимпани­ческий звук может быть незначительным (притупленно-тимпани- ческий) и даже исчезнуть из-за длительного голодания, после очис­тительной клизмы, поноса. Над желудком и кишечником тимпанит исчезает при переполнении этих органов (обильная еда, запор).

Проводя перкуссию живота с целью определения размеров, гра­ниц безвоздушных органов и опухолевидных образований, а также для выявления асцита, необходимо идти от тимпанического звука к тупому. Подобное было ранее отмечено при исследовании легких и сердца — перкуссия осуществлялась от ясного легочного звука к тупому. Расположение палыда-плессиметра всегда параллельно краю органа или предполагаемому уровню жидкости.

В патологии перкуторный звук над животом меняется в зави­симости ої характера заболевания. Резкое увеличение тимпанита, повышение его тональности (высокий тимпанит) над всей поверх­ностью живота отмечается при метеоризме, обусловленном нару­шением диеты, употреблением недоброкачественных продуктов, при запоре, нарушении проходимости кишечника. При разлитом перитоните из-за пареза кишечника, ослабления тонуса кишок тим­панит будет низким. Развитие спаек, сморщивание брыжейки при туберкулезном перитоните приводит к возникновению «шашечного тимпанита» над брюшной полостью. Распространенный тимпанит над всем животом, в том числе и над печенью, наблюдается при иневмоперитонеуме (введении воздуха или кислорода в брюшную полость).

Выраженный локальный тимпанит возникает при вздутии огра­ниченного отдела желудочно-кишечного тракта. Так, значительный тимпанит в эпигастрии возможен при вздутии желудка (аэрофагия, брожение и гниение пищевых масс в желудке при плохой эвакуа­ции и нарушении секреторной функции желудка). Подобный тим панит в эпигастрии появляется при резком вздутии поперечно-обо­дочной кишки. Такой же тимпанит наблюдается при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, воздух из желудка попадає і в брюшную полость и скапливается в эпигастрии и над печенью

Тимпанит справа или слева в подвздошных областях обус­ловлен вздутием слепой и восходящей кишки, или нисходящей и сигмовидной кишки, что происходит из-за усиленного брожения и гниения содержимого или нарушения эвакуации (спазм, атония, спайки, опухоль, сдавление кишки, глисты). Тимпанит вокруг пуп­ка и особенно ниже пупка обычно обусловлен вздутием тонкого кишечника. Вздутие отдельных кишок при частичной непроходи­мости может дать металлический тимпанит.

Тупой или притупленный звук над всей поверхностью живота на­блюдается при жировом утолщении брюшной стенки или ее оте­ке, а также при пустом желудке и кишечнике в результате рвоты, поноса, длительного голодания. Наличие тупого звука в сочетании с увеличением объема живота или изменением его формы (ша­ровидная форма живота с выступающей вперед или отвисающей нижней частью в положении стоя или «лягушачий» живот в по­ложении лежа) позволяет предположить асцит, то есть скопление свободной жидкости в брюшной полости.

Количество жидкости в брюшинном пространстве может быгь разное, поэтому степень и распространенность перкуторной т\- пости и тимпанита бывает разной. Чем больше свободной жид­кости в брюшной полости, тем больше площадь тупого звука и меньше площадь тимпанического звука, и наоборот. При очень большом выпоте тимпанит исчезает, и всюду будет определяться тупость.

Необходимо хорошо владеть перкуторными приемами определения свободной жидкости в брюшной полости, они следующие. Исследо­вание проводится в разных положениях пациента — на спине, на боку, стоя, в коленно-локтевом положении {рис. 379) Это связано с тем, что свободная жидкость легко перемещается в брюшной полости и в силу тяжести занимает более низкие места. Кишеч­ник, содержащий газ, при этом всплывает и на месте имевшегося тимпанита может возникнуть тупой звук.

У здорового человека в брюшинном мешке имеется не более 10-12 мл жидкости. Ее накопление в большом количестве отме­чается при крайней степени сердечно-сосудистой недостаточнос­ти, портальной гипертензии (затруднение оттока крови в системе воротной вены), при перитоните туберкулезного, ревматического происхождения, при злокачественных образованиях, алиментар­ной дистрофии, сдавлении грудного лимфатического протока. Ко­личество жидкости может достигать 30 литров, чаще 6-10 литров.

Рис. 379. Перкуторное определение свободной жидкости в брюшной по­лости в разных положениях пациента

— лежа на спине,

— лежа на боку,

— стоя,

— в коленно-локтевом положении.

Минимальное количество жидкости в брюшной полости, которое можно распознать перкуторно, около 1 литра. Иногда в коленно­локтевом положении удается определить и меньшее количество жидкости. В вертикальном же положении перкуторно жидкость улавливается от 1,5 литра и более.

При небольшом количестве жидкости она локализуется в отло­гих местах, в нижне-боковых отделах живота. Верхний ее уровень всегда горизонтальный и меняется при изменении положения па­циента. В положении пациента на спине жидкость скапливается во фланках живота, в положении на боку — в нижнем фланке, в положении стоя — в нижних отделах живота, в коленно-локтевом положении — в области пупка, где вместо обычного тимпанита бу­дет определяться тупость.

При большом количестве жидкости в горизонтальном положе­нии пациента жидкость в брюшной полости располагается равно­мерно, петли кишок всплывают и локализуются у передней брюш­ной сгепки. Боковые стороны живота выбухают, растягиваются, живот выглядит распластанным.

Определение свободной жидкости в положении пациента на спине. Перкуссия начинается от пупка, палец-плессиметр устанавливает­ся на белую линию живота по ее длине так, чтобы средняя фаланга находилась над пупком Далее в процессе перкуссии он перемеща­ется в направлении одного из фланков, вначале исследуется одна сторона, затем другая. Переход тимпанита в тупой звук отмечается на коже меткой.

В норме слева и справа тупой звук определяется от передней под­мышечной линии и далее. Более раннее появление тупого звука с обеих сторон, то есть смещение границ тупости в сторону пуп­ка, указывает на вероятность накопления свободной жидкости в брюшной полости.

Перкуссия живота в положении пациента лежа на боку. Палец- плессиметр устанавливается вдоль средней или передней подмы­шечной линии верхнего фланка на уровне пупка. При перкуссии он перемещается к противоположному фланку. В норме над верх­ним фланком определяется тимпанит. Если во фланке была сво­бодная жидкость, то в силу тяжести она опустится вниз, и вмес­то тупости здесь также будет определяться тимпанический звук, а уровень тупости над нижним фланком поднимется до пупка или выше. Затем подобное исследование проводится в положении па­циента на другом боку.

Определение свободной жидкости в брюшной полости в верти­кальном положении пациента. Перкуссия проводится от эпигастрия вниз к лонному сочленению, вначале по передней срединной ли­нии, затем по срединно-ключичным линиям. Палец-плессиметр устанавливается горизонтально.

В норме, как указывалось выше, над животом обычно опреде­ляется тимпанический, или притупленно-тимпанический звук.

При наличии свободной жидкости в брюшной полости в вер­тикальном положении пациента она из фланков опустится вниз и над гипогастрием будет определяться тупость с горизонтальным уровнем. Переход пациента из вертикального в горизонтальное положение приводит к исчезновению тупости над гипогастри­ем. Проводя это исследование, лучше пользоваться непосредс­твенной перкуссией по Ф.Г. Янковскому, как наиболее чувстви­тельной.

Определение свободной жидкости в брюшной полости в коленно­локтевом положении пациента.

Пациент устанавливается на жесткой кушетке так, чтобы был доступ к нему с двух сторон. Перкуссия проводится на уровне пуп­ка от передней аксиллярной линии в направлении к пупку пооче­редно с каждой стороны. Палец-плессиметр укладывается вдоль опознавательных линий.

В норме в области пупка в любом положении пациента опре­деляется тимпанический или притупленно-тимпанический звук В коленно-локтевом положении при наличии свободной жидкости в брюшной полости она скапливается в области передней брюш­ной стенки у пупка, как наиболее отвислой части, что перкуторно проявится появлением тупого звука в этой области. При отвислом животе в коленно-локтевом положении пациента необходимо до­полнительно проперкутировать от мечевидного отростка к пупку и от лона к пупку.

Изменение положения пациента из коленно-локтевого в гори- юнтальное на спине или в вертикальное приводят к исчезновению іупости в области пупка и появлению тимпанита, что является подтверждением наличия асцита.

Окончательно убедиться в наличии или отсутствии свободной жидкости в брюшной полости можно с помощью метода зыбле- ния (рис. 380). Этот метод особенно информативен при умеренном и большом количестве жидкости. Исследование проводится в верти­кальном и гори зоні ал ьном положении пациента. При вертикаль­ном положении врач сидит на стуле лицом к исследуемому. Левая рука ладонной поверхностью плотно накладывается на правую бо­ковую нижнюю часть живота пациента, а кончиками трех пальцев правой руки врач наносит легкие толчкообразные удары по боковой стенке живота слева на симметричном уровне. При наличии свобод­ной жидкости в брюшной полости после каждого удара левая рука врача ощущает толчок. Это обусловлено хорошей проводимостью жидкостью колебательных движений. При отсутствии свободной жидкости колебания быстро гасятся кишечником и левая рука врача не ощущает толчков.

Однако колебательные движения от удара могут распространять­ся и по брюшной стенке, особенно при ее утолщении за счет жира или при потере ею тонуса, при дряблой брюшной стенке. Пога-

Рис. 380. Определение свободной жидкости в брюшной полости методом зыбления

А — положение руки врача и помощника; Б — поперечный разрез брюш­ной полосі и с асцитом, ударная волна хорошо распространяется по жид­кости. Волна, бегущая по брюшной стенке, гасится у преграды.

сить колебания брюшной стенки можно с помощью «диафрагмы», преграды — руки помощника врача. Кисть помощника устанавли­вается ребром (локтевым краем) на белую линию в области пупка и умеренно погружается в брюшную стенку. Волны, возникающие после удара по боковой стенке, достигают «диафгармы» и гасятся, левая рука врача колебаний не воспринимает. При наличии сво­бодной жидкости в брюшной полости часть колебательных волн распространяется по жидкости прямо через брюшную полость и достигает левой руки врача. В горизонтальном положении па­циента этот прием повторяется аналогичным образом, с той лишь разницей, что руки врача и помощника должны устанавливаться на уровне пупка.

При перкуссии живота над местами расположения безвоздушных органов — печень, селезенка, почки, беременная матка, перепол­ненный мочевой пузырь, определяются ограниченные участки ту­пости соответственно топографии этих органов.

Расширение зоны тупости над перечисленными органами сви­детельствует об их увеличении. Появление новых участков пер­куторной тупости возможно при наличии крупной кисты под­желудочной железы, кисты яичника, осумкованного скопления жидкости (экссудат, гной, кровь, излившаяся жидкость при пер­форации желудка, кишки или их разрыве) в брюшной полости, при наличии воспалительного инфильтрата или опухоли, при ин­фильтрате, флегмоне, гематоме брюшной стенки, при копростазе, инвагинации.

Пальпация живота, принципы поверхностной и глубокой пальпации

Пальпация живота относится к наиболее ответственным ме­тодам физического исследования брюшной полости, она должна проводиться в строжайшей последовательности и в полном объеме в любых условиях работы врача.

Цель пальпации — исследовать физическое состояние передней брюшной стенки и органов брюшной полости, оценить их анато- мо-топої рафические соотношения, выявить признаки патолоіии. Любые отклонения от нормы требуют клинического осмысления и исключения патологии.

Пальпацию живота лучше проводить натощак или после опо­рожнения кишечника в положении пациента на спине, на боку и стоя. Кушетка должна быть ровной, умеренно мягкой с невы­соким изголовьем. Лучше головной конец кушетки расположить в противоположную сторону от окна, источника света гак, чтобы лицо пациента, живог были хорошо освещены и досіупньї визу­альному наблюдению врача. Стул врача — правши — располагается с правой стороны пациента, на уровне его таза. Высота стула долж­на соответствовать уровню кушетки или кровати. Врач усаживается параллельно положению пациента, лицом к его лицу.

Дыхание пациента должно осуществляться через открытый рот, с умеренной глубиной, ровно, спокойно, преимущественно диа­фрагмой, однако необходимо следить за тем, чтобы диафрагмаль­ное дыхание не сопровождалось напряжением мышц живота. При возникновении напряжения глубина дыхания должна быть умень­шена.

Если пациент не умеет дышать животом, то его надо обучить. Для этого врач кладет правую руку на средину живота пациента и просит его дышать так, чтобы во время вдоха она поднималась вместе с брюшной стенкой, а при выдохе опускалась. Для обуче­ния достаточно 5-10 дыхательных циклов.

Руки врача должны быть теплыми, холодные руки согреваются горячей водой, у батареи. Пальпация холодными руками крайне неприятна для пациента, она вызывает рефлекторный спазм мышц брюшной стенки, что затрудняет исследование. У холодных рук осязательная способность значительно снижена.

Различают 2 вида пальпации живота — поверхностную и глубо­кую.

Поверхностная пальпация, ее задачи:

• оценить степень участия брюшной стенки в акте дыхания;

• определить тонус брюшной стенки, степень ее напряжения;

• исключить или обнаружить грыжевые выпячивания брюшной стенки, грыжевые ворота в области послеоперационных рубцов, расхождение прямых мышц живота;

• исключить или выявить тотальную или локальную болезнен­ность;

• исключить или выявить опухоли брюшной стенки;

• исключить или обнаружить значительное увеличение органов брюшной полости;

• исключить или выявить крупные опухоли брюшной полости. По результатам поверхностной пальпации можно ориентировоч­но судить о характере патологического процесса, его локализации, распространенности и выраженности.

Перед проведением поверхностной пальпации живота, да и во время ее выполнения, в первую очередь надо обратить внимание на состояние кожи и подкожной клетчатки. Они оцениваются по общим правилам: температура, влажность, тургор, толщина жиро­вой складки, болезненность.

У здоровых существенного пальпаторного различия состояния кожи и подкожной клетчатки живота с другими участками тела нет. Кожа на животе мягкая, подвижная, за исключением пупка, где имеется втяжение. Здесь кожа сращена с подлежащими тка­нями. Подкожно-жировая клетчатка живота, особенно у женщин, рыхлая, более развита в нижних отделах живота.

После исследования состояния кожи и подкожной клетчатки проводится пальпаторная оценка участия брюшной стенки в акте дыхания. Это дополняет визуальные наблюдения. Для этого рука врача последовательно накладывается на симметричные участки брюшной стенки, от подреберий до подвздошных областей, при этом оценивается амплитуда колебаний брюшной стенки и движений руки при каждом дыхательном цикле. Обычно достаточно наблюдения за двумя циклами. Глубина дыхания регулируется врачом. Важно, чтобы она была постоянно одинаковой на всем протяжении исследо­вания.

В норме амплитуда колебаний брюшной стенки на симметричных участках одинаковая, она больше в эпигастрии, меньше в гипогастрии.

У правшей с очень развитыми мышцами живота справа дыхатель­ные движения брюшной стенки могут быть меньше, чем слева.

Поверхностная пальпация живота проводится в двух последова­тельных вариантах:

• поверхностная ориентировочная;

• поверхностная сравнительная.

Важнейшим условием качественного выполнения пальпаторно- го исследования является строгое выполнение правил установки руки врача на животе пациента, техники движения ладони и пальцев.

Поверхностная пальпация живота может выполняться одной или двумя руками. Большинство врачей предпочитают проводить ис­следование одной рукой. Правая кисть врача с сомкнутыми и вы­тянутыми пальцами укладывается на исследуемый участок брюшной стенки (рис. 381). Ладонь и пальцы плотно прижимаются к брюшной стенке до ощущения сопротивления. Погружать ладонь и пальцы в брюшную полость не следует. Далее делается плавное, осторож­ное сгибание пальцев во вторых межфаланговых сочленениях с не­большим погружением пальцев в брюшную стенку и скольжением их вместе с кожей по поверхности мышц. Резкие движения пальцев, сильное их погружение провоцируют мышечную зашиту, напряже­ние брюшной стенки, что затрудняет исследование.

Обращаем внимание на движения кисти при пальпации, они должны быть мягкими, плавными, спокойными, без рывков, кисть должна быть расслабленной, гибкой, особенно в лучезапястном сус­таве. Предплечье во время исследования лучше держать опушен-

Рис. 381. Положение руки врача на брюшной стенке при проведении по верхностной (ориентировочной) пальпации

ным почти до уровня поверхности живота, локоть не поднимать, движения в плече свести до минимума.

Если при пальпации кисть врача встречает сопротивление, а это бывает часто из-за рефлекторного напряжения мышц брюшного пресса, то врач должен отвлечь пациента от манипуляции разгово­ром любого содержания или/и убрать изголовье, попросить паци­ента согнуть ноги в коленях до 130-150°. При безуспешности этих мер используется силовой прием, пациенту предлагается расце­пить крепко сцепленные над грудью пальцы собственных кистей Напряжение мышц плечевого пояса помогает расслабить мышцы брюшного пресса.

Важно учитывать главное правило любой пальпации — никогда не начинать пальпацию с болезненного участка, ее следует начаїь с симметричной, безболезненной области. Другое важное пожела­ние — не погружать пальцы глубоко в брюшную полость и не делать ими круговых движений. Круговые движения можно использовать лишь для уточнения состояния некоторых органов и выявленных образований (узел, рубец, грыжа, опухоль), исследуя их с разных сторон, оценивая величину, характер поверхности, спаенность с окружающими тканями, болезненность, смешаемость.

Ориентировочная поверхностная пальпация живота. Она про­водится по кругу против часовой стрелки подобно вееру (рис. 382) Начинать надо с левой подвздошной области, менее часто вовле­кающейся в острый патологический процесс. В первом положе­нии кисть врача располагается почти поперек живота так, чтобы конечные фаланги касались края подвздошной кости, а локтевой край мизинца лонной кости. После исследования этого участка рука перемещается выше к левому фланку на 4-5 см. У ребер­ных дуг пальцы касаются их края, располагаясь к ним перпен­дикулярно. Далее кисть опускается к правому фланку, а заісм и к подвздошной области, при этом пальцы должны быть направле­ны латерально. Завершается круг пальпацией надлобковой области. Рука врача разворачивается вправо и укладывается у края лон­ного сочленения поперек прямых мышц живота, мизинец касается лонных костей.

Далее выполняется второй (малый) круг ориентировочной паль­пации. Исследуется в основном пупочная область. Если живот не­большой, то можно ограничиться пальпацией по большом> кругу, большой живот обязательно надо исследовать, используя второй круг.

А

Рис. 382. Схема ориешироничной поверхносі ной пальпации живота А — пальпация по большому кругу, Б — пальпация но малому круїу

Рука врача, как и при предыдущей пальпации устанавливает­ся в левой подвздошной области, но медиальнее. Все дальнейшие действия проводятся подобным образом. Поверхностная пальпа­ция живота но большому и малому кругу дает максимальную ин­формацию о состоянии брюшной стенки и внутренних органов живота.

Сравнительная поверхностная пальпация живота. Ее задача — оценить состояние передней брюшной стенки на симметричных участках живота слева и справа, а также эпигастрия, мезогастрия и гипогастрия между собой. Пальпацию начинают снизу живота, сравнивая левую и правую подвздошные области, затем боковые и подреберные (рис. 383). Каждый раз при установке руки ко­нечные фаланги должны быть обращены латерально. После этого кисть врача укладывается на белую линию живота так, чтобы

средний палец касался мече­видного отростка. Постепен­но опускаясь вниз, пальцы должны коснуться лонного сочленения.

П роводя завершающи й

этап сравнительной пальпа­ции, врач должен быть осо­бенно внимательным, ибо сравнить участки живота слева

Рис. 383. Схема сравнительной поверхностной пальпации живота.

и справа проще, чем сравнить состояние верхней, средней и нижней части живота.

Описанная техника сравнительной пальпации получила назва­ние «пальпация елочкой».

Заканчивается поверхностная пальпация исследованием со­стояния апоневроза брюшной стенки между прямыми мышцами, исследованием пупочного и паховых колец, областей живота, име­ющих послеоперационные рубцы. Ощупывание можно проводить лежа, но лучше в вертикальном положении пациента, что увеличи­вает внутрибрюшное давление, способствует выявлению дефектов брюшной стенки.

После пальпации в состоянии покоя исследование повторяют во время натуживания пациента, предварительно набравшего боль­ше воздуха в легкие. Это помогает выявить расхождение прямых мышц живота, грыжевые выпячивания в области белой линии, пу­почного, паховых колец, послеоперационных рубцов.

Состояние апоневроза между прямыми мышцами живота опре­деляется двумя способами (рис. 384).

Первый. Ладонь врача ульнарным краем (ребром) устанавлива­ется между прямыми мышцами живота и погружается в брюшную стенку вначале в покое, а затем при натуживании Это делается 2-3 раза вдоль белой линии. При нормальном состоянии апоневро­за существенно проникнуть в брюшную полость, особенно в верти­кальном положении пациента, не удается. Растяжение его приво­дит к расхождению прямых мышц и ладонь легко проваливается в брюшную полость, ощущая напряженные края прямых мышц.

Рис. 384. Два способа определения состояния апоневроза межд> прямыми мышцами живота — ребром ладони и кончиками пальцев.

Второй способ. Он чаще применяется в горизонтальном поло­жении пациента. Врач устанавливает кончики пальцев вдоль белой линии живота и ощупывает ее на всем протяжении в покое и во время натуживания пациента. Этот прием позволяет выявить не только расхождение прямых мышц живота, но и грыжевые выпя­чивания белой линии.

Пупочное и паховые кольца исследуются кончиком указатель­ного пальца в покое и во время натуживания {рис. 385). При нор­мальном состоянии кольца кончик пальца не проникает в брюш­ную полость, при его расширении это происходит легко, может проникнуть один или два пальца, а во время натуживания палеи нередко выталкивается грыжевым выпячиванием.

Ощупывание послеоперационных рубцов также проводится кон чиком пальца как в покое, так и во время натуживания. Если ру­бец не имеет дефекта, проникнуть в брюшную полость невозмож­но. При значительном дефекте рубца может возникнуть грыжевое выпячивание, эластичное, подвижное, безболезненное.

В норме при поверхностной пальпации у человека с умеренно раз­витыми мышцами живота передняя брюшная стенка умеренно мягкая, эластичная, безболезненная, степень ее напряжения на симметричных участках одинаковая. Опухоли брюшной стенки, брюшной полости, увеличения внутренних органов, грыжевые выпячивания, расхожде­ния прямых мышц живота, расширения пупочного и паховых колеи не выявляется.

Возможны крайние варианты состояния брюшной стенки у здорового человека. У лиц с плохо развитыми мышцами живота, у пожилых людей брюшная стенка становится очень мягкой, дряб­лой. Подобное бывает у много рожавших женщин из-за перерастя-

жения мышц и апоневроза. У таких пациентов нередко рука врача легко провали­вается в брюшную полость, не встречая даже малейше­го сопротивления. Органы брюшной полости в таких условиях легко доступны исследованию.

Рис. 385. Исследование пупоч­ного кольца кончиком пальца.

У лиц с сильно развитой мускулатурой пальпация живота мо­жет оказаться безрезультатной из-за мощного брюшного пресса. Попытка расслабить мышцы чаще бывает неудачной.

Сильно развитые мышцы брюшной стенки могут создать некото­рую иллюзию двух патологических состояний:

• резистентности брюшной стенки;

• мышечного напряжения.

Отличить физиологическое состояние брюшной стенки от па­тологического можно только при глубоком комплексном иссле­довании пациента (жалобы, анамнез, объективное, лабораторное и инструментальное исследование).

Патологическими признаками, выявленными при поверхностной пальпации, являются:

• ограничение подвижности брюшной стенки во время дыхания;

• болезненность;

• изменение тонуса мышц брюшной стенки;

• выявление выбуханий или выпячиваний брюшной стенки,

• опухолевые образования брюшной стенки;

• оіечносгь брюшной стенки,

• расширение пупочного и паховых колец;

• грыжевые выпячивания в области пупочного и паховых колец, белой линии живота и других отделов.

Ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании наблюда­ется при травматическом повреждении или воспалении брюшной стен­ки, при параличе одного из куполов диафрагмы, при травматических повреждениях и воспалительных процессах органов брюшной полости, но особенно при перитонитах любого генеза. Оно может быть ограни­ченным или распространенным, и самое важное — оно почти всегда соответствует локализации и выраженности патологического процесса.

Болезненность при проведении поверхностной пальпации быва­ет локальной или распространенной. Она может быть обусловлена травмой или воспалением брюшной стенки с заинтересованностью кожи, подкожной клетчатки, мышц, апоневроза, а также воспале­нием брюшины, заболеванием внутренних органов (воспаление, опу­холь, спазм или растяжение гладкой мускулатуры полых органов). Выраженность боли бывает разной — от незначительной до нестер­пимой, когда лишь прикосновение к коже живота вызывает бурную реакцию пациента.

Болезненность кожи может быть связана с непосредственным ее поражением воспалительным процессом, в этих случаях она бу­дет гиперемированной и отечной, но возможна ее болезненное 11, из-за повышения чувствительности (гипералгезия) при заболевай и ях внутренних органов (язвенная болезнь, холецистит, панкреа тит), внешне такая кожа не изменена, не отечна и не гипереми рована.

Наиболее выраженная болезненность живота отмечается при раздражении и особенно при воспалении брюшины, которая можсі быть заинтересована на ограниченном участке (локальный пери тонит) или на большой площади (разлитой перитонит). В нача к заболевания процесс обычно бывает ограниченным и больлокал. ной, затем он можег распространиться на всю брюшину. Воспа.ы ние брюшины бывает при аппендиците, холецистите, сальпии гите, тифлите, язвенной болезни, паранефрите, перигепатик перисилените, перфорации язвы, разрыве полых органов, ревма тизме и др.

Резкая болезненность при пальпации живота, но при мягкой брюш­ной стенке отмечается при наличии крови в брюшной полости.

Боль при поверхностной пальпации живота возможна при бьы тром и значительном увеличении плотных органов (печень, села зенка, почка, поджелудочная железа) с растяжением их капсулы а также при быстром растяжении полых органов желудка, кишел ника, мочевою пузыря.

Обнаружив болезненность при поверхностной пальпации живо та, необходимо четко охарактеризовать ее локализацию с учетом анатомо-топографических линий и отделов живота, указав размеры заинтересованной площади, место максимальной болезненности которая выявляется не только пальпаторно, но и легким поколачп ванием мякостью двух пальцев по брюшной стенке на симметрии ных участках, начиная со здоровой стороны (выявление симптома Менделя). Этот прием с большей достоверностью позволяет опре делить заинтересованный орган.

С целью диагностики локального и разлитого перитонита исполь­зуется метод выявления симптома Блюмберга-Щеткина {рис. 38b). Кисть врача укладывается на область исследования так, чтобы полусогнутые указательный и средний палец находились над зо ной максимальной болезненности. С каждым выдохом оба палым мягко, осторожно погружаются в брюшную полость, что приво дит к смещению петель кишечника. Достигнув за 3-4 дыхательных цикла задней брюшной стенки, кисть резко отрывается от живота. Брюшная стенка выпрямляется, под ней образуется вакуум, кото

Рис. 386. Выявление симптома Блюмберга-Щеткина.

1 — первый этап — постепенное погружение пальцев в брюшную полость вплоть до задней стенки, 2 — резкий отрыв руки от живота.

рый быстро заполняется петлями кишок. Если брюшина не вос­палена, пациент никаких неприятных ощущений не испытывает. При воспалении брюшины быстрое смещение петель кишок вы­зывает раздражение брюшины, что вызывает резкую боль, иногда пациент даже вскрикивает.

Возникновение резкой боли при отрыве руки от живота указы­вает на положительный симптом раздражения брюшины

Изменение тонуса мышц брюшной стенки проявляется резистен­тностью или напряжением — рефлекторными реакциями, имею­щими огромное диагностическое значение. Они являются объек­тивными признаками раздражения париетальной брюшины или ее воспаления, и всегда сочетаются с болью разной интенсивности. Процесс может быть локальным или распространенным, то есть выявляться над всем животом.

Резистентность брюшной стенки — это некоторое локальное сопро­тивление брюшной стенки над патологическим очагом чаще воспали­тельного характера: воспаление желчного пузыря, червеобразного отростка, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, воспаление самой брюшной стенки. Резистентность возникает лишь в момент пальпации.

Мышечное напряжение (мышечная защита) — наиболее выра­женная реакция мышц брюшной стенки. Оно возникает там, где в воспалительный процесс вовлекается брюшина, и наблюдается постоянно вне зависимости от пальпации. При пальпации у пациен­та выявляется «доскообразный живот», «каменная твердость живо­та». Это характерно для локального или разлитого перитонита (вос­паления брюшины) любого генеза.

Однако напряжение брюшной стенки может быть и без воспа­лительного поражения брюшины, а иметь рефлекторный характер и наблюдается при свинцовой колике, туберкулезном менишите, столбняке, при заболеваниях легких (пневмония, диафрагмальный плеврит, спонтанный пневмоторакс, гидроторакс), при переломе ребер, при инфаркте миокарда, заболеваниях почек, забрюшинной гематоме.

Выбухание или выпячивание брюшной стенки, выявляемые при поверхностной пальпации, могут быть обусловлены гипертрофией мышц верхнего отдела живота у длительно кашляющих пациентов, увеличением отдельных органов (печень, селезенка, почка, мочевой пузырь, матка), кистой или опухолью брюшной полости. По лока­лизации такого выбухания предполагается заинтересованность оп­ределенного органа, при тгом обращается внимание на величину пальпируемого выбухания, характер его поверхности — ровная, бугристая, пульсирующая, на смещаемость и болезненность Бо­лее достоверную информацию получают при проведении ілубокой пальпации живота.

Опухолевидные образования брюшной стенки выявляются лсі- ко, хотя и не бьіваюі большими. Они могут локализоваться на коже (пигментные пятна, ангиома, лимфангиома, ангиофиброма), в подкожной клетчатке (липома, фибролипома, нейрофиброма, десмоид), в области пупка (зндометриома, рак, саркома, метаста­тические опухоли). Найденную опухоль следует описать, отразив локализацию, величину, спаенность с окружающими тканями, бо­лезненность.

В брюшной стенке возможны очаги воспаления — фурункул, флегмона, рожистое воспаление, воспаление пупка. Признаки воспаления — покраснение, ограниченный отек, боль, повышение местной температуры.

Распространенный отек брюшной стенки пальпаторно опреде­ляется по таким признакам: уплотнение кожи и подкожной клет­чатки, их плохая смещаемость, тестоватость. Отечная кожа ста­новится холодной на ощупь. Брюшная стенка чаще всего отекает при сердечной недостаточности и почечных заболеваниях. Отеч­ность боковых отделов живота, гипогастрия и выше характерна для сердечной патологии. Это всегда сочетается с отеками нижних конечностей, поясницы и половых органов. При крайней сте­пени декомпенсации отечной может быть вся брюшная стенка, кожа живота при этом может быть цианотично-багровой или бледной.

Распространенная бледная отечность брюшной стенки в сочета­нии с отеком лица, рук, поясницы, грудной клетки характерна для почечных заболеваний.

Отек кожи и подкожной клетчатки подтверждается сдавлением их между указательным и большим пальцами, в результате чего образуются вмятины.

При расширении пупочного кольца кончик пальца или вся фа­ланга легко проникают в брюшную полость, не встречая сопротив­ления. Во время натуживания через расширенное кольцо может выходить грыжевое выпячивание, выталкивающее палец — элас­тичное, мягкое, урчащее, безболезненное образование.

На белой линии живота могут прощупываться грыжевые об­разования разной величины: при расхождении мышц живота — до нескольких сантиметров (иногда до 30 см) в диаметре, при грыжах белой линии — чаще от 0,5 до нескольких сантиметров Грыжевые ворота и грыжевые выпячивания нередко выявляются в области послеоперационных рубцов, особенно во время нату- живапия, а также в местах травматического повреждения брюш­ной стенки.

Обращаем внимание на то, что грыжевое выпячивание может самостоятельно уходить в брюшную полость или вправляться лег­ким надавливанием. Однако это должно делаться осторожно, без усилия и без боли.

Гпубокая пальпация живота

Глубокая пальпация живота всегда должна проводиться только после завершения поверхностной пальпации.

Цель глубокой пальпации живота: выявить признаки патологии отдельных органов и наличие патологических образований брюш­ной полости.

Задачи глубокой пальпации:

• топографическое разграничение органов брюшной полости друг

от друга;

• определение величины (в см), формы, положения в брюшной

полости, плотности органов, характера их поверхности, болез-

ненности, подвижности (смещаемости), определение свойств сте­нок полых органов, урчания, плеска, характера их содержимого;

• выявление опухолей, кист и других образований внутри брюш­ной полости, определение их свойств (локализация, величина, форма, плотность, подвижность, болезненность, связь с окру­жающими органами).

Глубокая пальпация в техническом исполнении сопряжена с некоторыми трудностями из-за того, что ощупывание оріанов проводится не непосредственно, а через брюшную стенку, которая может быть значительно утолщена за счет жирового слоя, разви­тых мышц, отека, а также напряжена из-за паголої ического состо­яния органов брюшной полости и других заболеваний. Крупные и фиксированные органы ощупываются лучше, органы малой ве­личины, глубоко лежащие и подвижные — хуже. Сильное ожи­рение, наличие перитонита, асцита делают проведение глубокой пальпации невозможным.

Положение пациента при проведении глубокой пальпации такое же, как и при проведении поверхностной пальпации. Однако не­которые органы необходимо обязательно исследовать в горизон­тальном и в вертикальном положении. В положении стоя отдель­ные органы, в силу тяжести, несколько опускаются и становятся более доступными исследованию — почки, малая кривизна желудка, печень, селезенка. При этом конечно надо учитывать то, что при вертикальном положении у пациента может усилиться мышечное на­пряжение брюшной стенки, что несколько затруднит пальпацию. Правила установки руки врача.

1. Ладонь пальпирующей руки должна лежать плашмя на по­верхности живота перпендикулярно оси органа или краю органа

(рис. 387). Положение руки, когда живота касается не вся ладонь, а лишь кончики пальцев, не обеспечивает полноты исследования.

2. Пальцы кисти должны быть сомкнутыми и полусогнутыми, конечные фаланги устанавливаются в соответствии с топографией органа параллельно оси органа или исследуемому краю органа. Боль­шой палец в манипуляции не участвует.

3. В зависимости от направления предстоящего скольжения пальцев по поверхности исследуемого объекта, на уровне предпо­лагаемого края или оси органа делается смещение кожи живота на

1- 2 см в противоположную сторону, таким образом формируется за­пасная складка кожи.

Рис. 387. Положение руки врача при глубокой пальпации живота.

— ладонь плоско лежит на животе без погружения;

— положение ладони — перпендикулярно оси органа или краю органа,

— пальцы сомкнуты и полусогнуты так, чтобы их кончики находились на одной линии, параллельной краю органа или его оси;

— большой палец в манипуляциях не участвует, его лучше не поднимать, а отвести в сюрону.

На рисунке показана пальпация большой кривизны желудка.

4. Достигнув любой плотной поверхности в глубине живота врач делает по ней скользящее движение кончиками пальцев на расстоя­ние 3-6 см, не меняя глубины погружения пальцев.

5. При пальпации органов, не имеющих сзади себя твердой по­верхности (восходящая и нисходящая ободочная кишка, почки) роль плотной поверхности выполняет вторая рука врача, подкла- дываемая на поясничную область.

Глубокая пальпация живота проводится с учетом следующих пра­вил и требований:

1. Пальпация должна быть методической, то есть прощупывание проводится в определенной последовательности. Наиболее приемле­мой считается такая последовательность:

• сигмовидная кишка;

• слепая кишка с отростком;

• восходящая и нисходящая части ободочной кишки;

• желудок с его отделами;

• поперечная ободочная кишка;

• тонкий кишечник (двенадцатиперстная кишка, тощая, под­вздошная — обратить внимание на ее конечную часть);

• печень;

• селезенка;

• поджелудочная железа;

• почки.

'hoi порядок може і бьпь нарушен лишь при наличии жалобі, нациста на боли и области определенною органа или боли, выя в ленной врачом при проведении поверхностей пальпации. Болез­ненная область исследуется в последнюю очередь. Ранняя пальпацію болезненной зоны може і вызвать защишую мышечную реакцию чю за і рудн и г дальнейшее исследование.

2. Пальпация должна быть глубокой. Врачу необходимо дости, ну и» задней брюшной стенки. Эю удаеіся при

• горизонтальном положении пациента, при максимальном \хп елаблепии мышц передней брюшной степки, а іакже мыпк всею тела;

• правильном дыхании пациента: он должен дышать диафрагме, ровно, спокойно, без рывков, лучше через рої (зто расслаблю' мышцы) и досталочно ілубоко: если дыхание поверхностное, па циента просят дышать глубже не меняя темпа дыхания,

• правильном погружении пальцев в брюшную полость

В норме мышцы брюшною пресса во время вдоха напрягаются, во время выдоха расслабляются. Полому при ілубокой пальпации проникновение пальцев вілубь брюшной полости должно проїв, ходим, с перерывами.

• первое погружение (плавное, без рывка) делается на выдох*, на глубину 2-3 см с задержкой пальцев на достигнутой глубине во время очередного вдоха;

• повторное погружение делается во время очередного выдоха.

Для достижения максимальной глубины обычно требуется 2-4 погружения (выдоха), а при очень дряблой брюшной етенк- бывает достаточно и одного. Чем больше сопротивление брюшной стенки, тем медленнее должно быть погружение.

В случае напряжения брюшной стенки из-за сильно развитых мышц и невозможности его ослабить такими способами, как от­влекающий разговор, опущение изголовья, сгибание ног, надо использовать прием димпфа по В.П. Образцову — надавить левой рукой врача областью тенара на брюшную стенку чуть выше или в сторону на 5-6 см от места исследования. Это способствует неко­торому расслаблению мышц живота и лучшему проникновению пальпирующих пальцев вглубь брюшной полости. Пределом погру­жения пальцев считается:

• достижение задней стенки брюшной полости;

• достижение поверхности исследуемого органа;

• наличие выраженной болезненности.

При пальпации боковых областей живота, где расположены восходящая и нисходящая ободочная кишка, почки, из-за отсутс­твия плотной задней поверхности, к которой можно было бы при­жать орган, врач использует другую руку, которую подкладывает под спину пациента, погружая ее в мягкие ткани задней стенки. Таким образом, создается жесткая задняя поверхность, к которой прижимается исследуемый орган. Обе руки врача при пальпации совершают движения навстречу одна к другой, зажимая исследу­емый орган. Правая рука к концу исследования делает дополни­тельное скользящее движение по поверхности органа. При пальпа­ции почек и печени скольжение совершается не во время выдоха, а на высоте вдоха, когда эти органы максимально опускаются вмес­те с диафрагмой и становятся более доступными исследованию.

3. Пальпация должна быть скользящей. Скольжение возможно в виде двух вариантов. Первый — погруженные пальцы в брюш­ную полость, достигнув задней ее стенки или поверхности органа, оставаясь на той же глубине, делают вместе с кожей скользящее движение по поверхности исследуемого объекта, поперек его оси или края, как бы перекатываясь через них. Таким образом врач получает информацию о величине органа или образования, его форме, подвижности, характере поверхности, смещаемости, болез­ненности, урчании полых органов.

Второй — скольжение пальцев по поверхности пальпируемого органа возникает самостоятельно во время его смещения вместе с диафрагмой на вдохе и выдохе. Этот прием особенно употребим при ощупывании почек, печени, селезенки.

Аускультация живота

Аускультация живота применяется с целью выявления физио­логических и патологических шумов, возникающих в брюшной полости {рис. 388). У здорового человека постоянно возникающие перистальтические волны желудка и кишечника способствуют перемещению их содержимого, что порождает кишечные шумы Интенсивность этих шумов индивидуальна и зависит от режима приема пищи, характера пищи, состояния секреторной функции же­лудка, поджелудочной железы, кишечника, выраженности бродиль­ных процессов, своевременности опорожнения кишечника и др. Проводится для:

• выявления нормальных и патологических шумов желудка и ки­шечника;

• выявления шума трения брюшйны над печенью, селезенкой, сальником;

• выявления шума плеска в желудке и кишечнике, спровоциро­ванного перкуссией.

Характер и сила шумов зависит от соотношения в желудке и кишечнике жидкости и газа, от диаметра кишечной трубки и напряженности ее стенки, от скорости тока содержимого. Сила кишечного шума тем больше, чем меньше вязкость пищевых масс и больше скорость их движения. Вот почему над тонким кишеч­ником, наполненным относительно жидким и быстро перемеща­ющимся содержимым, слышно больше шумов, чем над толстым кишечником, наполненным вязким содержимым и имеющим меньшую двигательную активность.

Шумы, возникающие в животе, чаще не слышны на рассто­янии, их можно услышать лишь с помощью фонендоскопа. Но иногда их звучность бывает значительной и они слышны без инструмента. В ряде случаев диагностическая ценность аускультатив­ных данных может быть очень высокой.

При аускультации живота фонендоскоп устанавливается на опре­

Рис. 388. Аускультация живота.

деленный участок брюшной стен­ки. Выслушивание проводится при задержке пациентом дыха­ния на полувыдохе на 15-20 с.

Лучше придерживаться основ­ных топографических линий, идя сверху вниз. Положение пациента может быть разным, но чаще аускультация прово­дится в положении лежа на спине или на боку.

В норме в животе обычно выслушивается легкое урчание, переливание жидкости, легкое попискивание. В основном эти звуки слышны над тонким ки-

\

шечником, то есть в пупочной области и особенно ниже пупка до лонного сочленения. Над толстым кишечником кишечные шумы слышны меньше и преимущественно над слепой кишкой через 5-7 ч после еды.

Подробно аускультация каждого отдела пищеварительной труб­ки изложена при описании методов исследования пищевода, же­лудка, кишечника.

Более яркая и разнообразная аускультативная картина при вы­слушивании живота у здорового человека наблюдается при нару­шении режима питания: несвоевременный прием пищи, избыточ­ное употребление газированных напитков, углеводистой пищи и продуктов с большим содержанием клетчатки, особенно газооб­разующих продуктов — капуста, бобовые, ржаной хлеб, картофель, виноград и др.

При патологических состояниях аускультативная картина живота может меняться в следующих вариантах:

• резкое усиление кишечных шумов;

• ослабление кишечных шумов;

• исчезновение кишечных шумов;

• появление шума трения брюшины.

Значительное усиление кишечных шумов бывает у невротиков в связи с усилением кишечной перистшіьтики. Количество и сила кишечных шумов нарастает при инфицировании кишечника, при глистных инвазиях, при воспалительных процессах тонкого и толсто­го кишечника, когда увеличивается жидкий компонент содержимого из-за плохого всасывания жидкости и выделения в кишечник воспа­лительного экссудата, а также ускоренной эвакуации содержимого. Выраженные бродильные и гнилостные процессы в кишечнике способствуют газообразованию и усилению перистальтики, это часто возникает при нарушении секреторной функции желудка, поджелудочной железы, кишечника, при заболеваниях печени.

Резкое усиление перистальтики возникает при механической не­проходимости, при сужении просвета кишечной трубки на любом уровне (спазм, рубцовое сужение, сдавление извне, опухоль, глис­ты, инвагинация).

Ослабление или исчезновение кишечных шумов в том случае, если они выслушивались ранее, имеет большое диагностическое значе­ние. Это свидетельствует о развившемся парезе или даже параличе кишечной мускулатуры, что приводит к нарушению перистальтики. Отсутствие кишечных шумов в клинике получило название «гро- бовой» или «могильной тишины», что наблюдается при разлитом перитоните.

Выслушивание шума трения брюшины

Большинство органов брюшной полости покрыто брюшиной. Перистальтика желудка, кишечника, смещение некоторых внут­ренних органов во время дыхания (печень, желчный пузырь, се­лезенка, сальник) сопровождается трением брюшины. У здорового человека оно беззвучно, так как брюшина имеет гладкую поверх­ность, хорошо увлажнена, что создает идеальные условия для без­звучного скольжения.

При развитии фибринозного (распространенного или локально­го) перитонита на поверхности брюшины откладывается фибрин, что создает условия более грубого трения и возникновения шума трения брюшины подобного шуму трения плевры.

С целью выявления шума трения брюшины выслушивание про­изводится над местом проекции органа на брюшную стенку (рис. 389). Трубка последовательно после спокойного умеренного вдоха и вы­доха перемещается над областью топографии органа, отыскивая звуки, напоминающие шум трения плевры, помня о том, что шум трения брюшины может иметь разную звучность — от едва улови­мого до грубого, который может улавливаться даже пальпацией.

В норме шум трения брюшины не выслушивается.

Рис. 389. Выслушивание шума трения брюшины над селезенкой в поло жении больного на правом боку

В патологии он может выслушиваться над печенью при периге- патите, над желчным пузырем при перихолецистите, над селезен­кой при перисплените. Редко шум трения брюшины можно услы­шать в области проекции большого сальника при его воспалении. При задержке дыхания шум трения брюшины затихает.

Метод аускультативной перкуссии

Он основан на выслушивании с помощью фонендоскопа пер­куторных ударов по брюшной стенке или звуков трения (царапа­нья) по поверхности брюшной стенки. Аускультативная перкус­сия применяется для более точного определения границ плотных органов брюшной полости (печень, селезенка, увеличенные мат­ка и мочевой пузырь), а также для определения уровня жидкости в брюшной полости или границ зоны тупого звука другого проис­хождения (киста, опухоль, осумкованный перитонит). Этот метод часто используется при определении размеров желудка (рис. 390).

При проведении исследования врач левой рукой устанавливает и удерживает фонендоскоп над заинтересованной зоной, а сред­ним пальцем правой руки выполняет непосредственную перкус­сию по методу Ф.Г. Яновского от периферии к фонендоскопу или от тимпанита к краю плотного органа или участка уплотнения. Перкуссия чаще проводится по условным опознавательным лини­ям живота. По каждой линии делается отметка, соединив которые можно получить контуры исследуемого объекта, край или величи­ну органа, уровень жидкости.

Рис. 390. Определение границы большой кривизны желудка методом аус­культативной перкуссии и аффрикции.

При исследовании полых органов вместо перкуссии мож­но использовать легкое трение или царапанье кончиком пальца по брюшной стенке, выполняя их параллельно предполагаемом\ краю органа.

За границу исследуемого органа принимается момент изме­нения звучности перкуторного топа, его исчезновение или изме­нение тембра получаемого звука. Методом аускультативной пер­куссии хорошо определяются нижние іраницьі печени, границы тимпанита над желудком и верхний уровень асцита в вертикальном положении пациента или уровень жидкости во фланках живота в положении пациента лежа.

Аускультативная перкуссия применяется для выявления шума плеска. Поколачивапие двумя пальцами по брюшной стенке на.' желудком и кишечником може г привести к появлению этого фе­номена в том случае, если полный орган растянуз, содержит га; и жидкость. У здоровою ло можно услышать над желудком после употребления газированных напитков, при поспешной еде, когда заїлаїьіваегея мною воздуха.

Шум плеска легко возникаем при расширении желудка (острое расширение желудка, сужение привратника), в расширенных пеі- лях кишок при непроходимости. Шум плеска может выслушивать­ся и без фонендоскопа на достаточном расстоянии.

Измерение окружности живота

Этот объективный метод определения величины живота ИМЄЄІ большую диагностическую ценность при динамическом наблюдении за пациентом. Измерение проводится сантиметровой лентой в го ризонгальном или вертикальном положении исследуемого. Лента устанавливается на уровне пупка.

Очень важно измерение окружности живота в динамике прови дить в том же положении пациента и на том же уровне.

У здорового и больного человека на колебания результатов из мерения оказывает влияние наполнение желудочно-кишечного тракта, вздутие живота и беременность у женщин.

В патологии динамика показателей окружности живота можеі колебаться как в сторону увеличения, так и уменьшения. Увели­чение показателей наблюдается при метеоризме (парез, паралич кишечника), при ожирении, отечности брюшной стенки и асци те (сердечно-сосудистые заболевания, болезни почек, портальна,, гипертензия, опухоль), при значительном увеличении отдельны^

органов (печень, селезенка, почки), при наличии крупной опухо­ли, кисты.

Уменьшение показателей окружности живота отмечается при значительном опорожнении желудочно-кишечного тракта, при на­растающем похудании, при схождении отеков, асцита, уменьше­нии размеров печени, селезенки.

Исследование пищевода Краткая анатомия и физиология

Пищевод соединяет глотку с кардиальной частью желудка (рис. 391). Он представляет собой мышечную трубку, выстланную внутри слизистой оболочкой. Начинается пищевод на уровне ниж­нею края перстневидного хряща, что соответствует нижнему краю VI шейного позвонка. В заднее средостение пищевод входит на уровне II грудного позвонка, из средостения выходит через пище­водное отверстие диафрагмы на уров­не ІХ-Х грудных позвонков. Переход пищевода в желудок проецируется слева от ірудиньї на уровне VII ребра, а со стороны спины — левее XI—XII грудных позвонков.

Длина пищевода 25-30 см у муж­чин, 23-24 см у женщин. Толщина стенки 3-4 мм. Анатомически пище­вод делят на 3 отдела — шейный (от начала до входа в заднее средостение, длина 5-6 см), грудной (на протяже­нии грудной клетки до диафрагмы, длина 17 см) и брюшной (от выхода из диафрагмы до соединения с кардиаль­ной частью желудка (длина 2-4 см).

Длина пути от резцов до входа в желу­док равна 40-42 см.

В пищеводе имеется 4 физиологи­ческих сужения:

1 — на самом начале пищевода на уровне С6 — «рот пищевода»;

Рис. 391. Схема топографо-анатомических взаимоотношений пищевода.

2 — на уровне дуги аорты и бифуркации трахеи (ориентир — Д4);

3 — бронхиальное сужение — на уровне Д5 в месте пересечения с левым бронхом;

4 — диафрагмальное — в месте перехода пищевода через диа­фрагму в брюшную полость (соответствует кардиальному жому).

В местах сужения диаметр пищевода равен 14 мм, в других от­делах 19-20 мм. Проглоченные инородные тела, крупные куски пищи чаще застревают в местах сужений, здесь же более интен­сивно деист вуюі принятые щелочи и кислоты. Внутри пищеводное давление колеблется о і 0 до 40 мм вод. ст.

Строение пищевода в общем соответствует строению желудоч­но-кишечною тракіа. В стенке различают слизистую, нодслизис- тую, мышечную и наружную соедини тел ьноіканую оболочки.

Кровоснабжение пищевода артериальной кровью происходит от ветвей подключичной артерии, артерии щитовидной железы, меж- реберпых аріерий, нищеводных ветвей аорты, бронхиальных ар- іерий, ветвей диафраї мальной и желудочной артерии. Венозный отток происходит по венам - нижним щитовидным, перикарди­альным, заднею средосіения и диафраїмальным. Вены брюшной час і и пищевода непосредст венно связаны с венами желудка и ворот­ной вены, ими осуществляется анастомоз между системой воротной и полой вен.

Лимфатические сосуды пищевода впадают в глубокие лимфа- шческие узлы шеи, заднею средостения и лимфатические у ты желудка Часть лимфатических сосудов пищевода открывается не­посредственно в грудной проток

Иннервация пищевода обеспечивается парасимпатической и симпатической нервной системой. Нервные волокна обеих сис­тем на поверхности пищевода образуют переднее и заднее сплете­ние. Шейная часть пищевода иннервируется возвратными нервами.

ї 1 и ще вод, проходя через заднее средостение, близок или со­прикасается с жизненно важными органами: трахея, левый бронх, общая сонная артерия, грудной лимфатический проток, перикард, стволы блуждающих нервов, грудная часть симпатического пог­раничного столба, легкие, плевра, диафрагма, верхняя и нижняя полая вена, что имеет очень важное клиническое значение.

Функция пищевода. Физиологическое значение пищевода состо­ит в проведении проглатываемой пищи из полости глотки в желу­док, а в некоторых случаях — в обратном направлении (отрыжка, рвота). Процесс глотания является сложным рефлекторным актом.

Его начало происходит произвольно, а с момента поступления пищи за небные дужки, оно становится непроизвольным, рефлек­торным, может совершаться во сне и в бессознательном состоянии. Сокращением мускулатуры глотки пищевой комок проталкивается в пищевод, после чего тотчас происходит закрытие глоточно-пи­щеводного сфинктера. По пищеводу пища продвигается благо­даря перистальтическим сокращениям мускулатуры пищевода и в силу тяжести. Волна перистальтики идет сверху вниз со скоростью

2- 4 см/с, жидкая пища проходит по пищеводу в течение 1-3 с, плотный комок достигает желудка через 6-10 с. Кардиальный сфинктер всегда закрыт и раскрывается лишь в момент прохож­дения через него нищи. Этим предохраняется пищевод от заброса в него из желудка пищи и желудочного сока. Если сфинктер смы­кается недостаточно, то заброс желудочного содержимого вызыва­ет раздражение пищевода и появление ощущения жжения в груд­ной полости (изжога).

Осмотр

Объективные методы исследования пищевода дают ограничен­ную информацию из-за его глубокого расположения. Диаіностика заболеваний пищевода основана в большей степени на субъектив­ных признаках патологии, инструментальном и рентгенологичес­ком исследовании.

При общем осмотре с позиций возможной патологии пищевода надо обратить внимание на массу тела пациента, цвет и состояние тургора кожи, а также на способность пациента проглатывать жид­кую и твердую пищу.

Определить проходимость пищевода можно экспериментально, предложив пациенту сделать несколько глотков воды, а через не­сколько минут кусочек хлеба, который после разжевывания надо проглотить, не запивая водой. При глотании врач внимательно следит за выражением лица пациента, его вспомогательными дви­жениями во время проглатывания пищи, за продолжительностью глотка.

У здорового человека питание удовлетворительное, кожа чистая, бледно-розовая, тургор кожи, придатки кожи находятся в нормаль­ном состоянии. Глотательные движения при отсутствии патологии полости рта, глотки и пищевода свободные, пациент одинаково легко глотает жидкую и разжеванную твердую пищу, пищевой ко­мок свободно, быстро и безболезненно пассирует по пищеводу.

Патология пищевода — спазм, дивертикул, воспаление, язва, органическое сужение (рубец, опухоль), ахалазия, приводят к на­рушению питания, снижению массы тела, бледности кожи и сни­жению ее тургора. Это происходит из-за нарушения проходимости пищевода, боли при глотании, частой рвоте, из-за кровотечении при язве, опухоли и интоксикации.

Расстройство глотания — дисфагия, это невозможность сделать глоток, нарушение движения пищевого комка в глотке и по пи­щеводу, а также неприятные ощущения, связанные с задержкой пищи в глотке и пищеводе. Дисфагия — частый признак патологии пищевода, но также патологии полости рта и мотки: выраженная сухость во рту, стоматит, глоссит, тонзиллит, фарингит, ларингит, а также туберкулез и сифилис полости рта и глотки. Нарушение глотания может быть обусловлено парезом мышц, участвующих в мотании, а также дискоордипацией в их работе при истерии (орофарешиальпая дисфагия).

Пищеводная дисфагия возможна в виде параксизма или можеі быть постоянной, ее подразделяют на функциональную (спазм, на рушение координации работы разных отделов пищевода) и органи­ческую (стриктура, новообразование).

Локализацию нарушения проходимости пищевода определяют по субъективному ощущению пациента — указанию на место задержки пищи, но с большей достоверностью его можно определить по времени с помощью секундомера от момента проглатывания пиши до появления дисфагических проявлений (боль, задержка пищи)

• нарушение пассажа пищи на уровне шейного отдела пищевода - симптомы появляются через 1-1,5 с после глотка (дивертикул, опухоль трахеи, увеличение щитовидной железы, увеличение лимфоузлов);

• нарушение паесажа пищи в области среднего уровня пищевода - симптомы дисфагии появляются через 4-5 с после глотка (оп\ холь, эзофагит, сдавление пищевода опухолью средостения, де­рматомиозит);

• нарушение пассажа пищи в кардиальном отделе пищевода — симптомы дисфагии появляются через 6-8 с (ахалазия, стриктх- ра, опухоль пищевода, дерматомиозит).

При осмотре пациента с дисфагией в момент проглатывания пищи отмечается его напряженность, страх в глазах из-за ожида ния боли, нередко пациент делает дополнительные движения го­ловой и плечами вперед для облегчения глотания. Возможно стра­дальческое выражение лица пациента.

Осмотру подлежит только шейный отдел пищевода, располо­женный вне грудной клетки, однако и он покрыт толстым сло­ем окружающих тканей и о его состоянии можно судить лишь по косвенным признакам. Шейный отдел пищевода начинается от уровня нижнего края перстневидного хряща (VI—VII шейный позво­нок) и продолжается до верхней апертуры грудной клетки (уровень 1-ІI грудного позвонка). Длина этого отрезка 5-8 см. Спереди пи­щевода лежи г трахея, сзади позвоночник, с боков — возвратные нервы, сонные артерии, частично — кивательные мышцы. Слева у начала пищевода лежит левая доля щитовидной железы. Осматри­ваются боковые поверхности шеи, и особенно пространство поза­ди кивательных мышц.

При осмотре обращается внимание на форму шеи, симметричность боковых контуров, на наличие или отсутствие локального выбухания, изменения рельефа в области боковых шейных треугольников, изме­нение цвета кожных покровов.

У здорового человека контуры шеи слева и справа, рельеф бо­ковых треугольников одинаковые, цвет кожи этих областей не от­личается от цвета кожи других участков тела.

При некоторых заболеваниях начального отдела пищевода (флег­мона, опухоль) возможно выбухание шейной поверхности позади кивательной мышцы. В случае воспаления (флегмона) возникает ограниченная зона покраснения кожи и повышение местной тем­пературы. Перфорация пищевода приводит к появлению подкож­ной эмфиземы, что проявляется сглаженностью рельефа бокового шейного треугольника. Значительное увеличение щитовидной же­лезы, особенно левой доли, нередко сопровождается дисфагией, а при осмотре выявляется выбухание в области расположения долей.

Пальпация (рис. 392)

Она начинается с исследования шейных лимфоузлов — место возможного метастазирования опухоли пищевода или реакции лимфоузлов при гнойном воспалении пищевода. У здорового че­ловека шейные лимфоузлы не увеличены, безболезненны.

Увеличение и болезненность шейных лимфоузлов наблюдает­ся при гнойном эзофагите. Плотные, бугристые, безболезненные лимфоузлы возможны при опухоли пищевода.

Рис. 392. Пальпация пищевода Исследуются.

— шейные лимфатические узлы,

— прос і раї 1C і во позади кивагельиых мышц or уровня перстневидною хряща и ниже вплоть до ключицы,

— эпигастрий в мубине у мечевидного отрос і ка.

Частичному ощупыванию доступен лишь шейный отдел пищевода. Его пальпация проводится от уровня перстневидного хряща до верх­ней аппертуры грудной клетки позади грудино-ключично-сосковой мышцы слева и справа. Пальпация проводится сразу с двух сторон или поочередно. Для этого кончики указательных и средних паль­цев устанавливают вдоль наружных краев кивательных мышц ниже уровня перстневидного хряща и умеренно погружаются в глубину шеи впереди позвоночника.

У здоровых шейный отдел пищевода не пальпируется, исследо­вание безболезненное.

При травме инородным телом внутренней поверхности началь­ного отдела пищевода, при ожоге, его воспалении, развитии гной­ника в его стенке, сифилитическом или туберкулезном процессе пальпация сопровождается болезненностью, иногда определяется участок уплотнения разной величины в виде продолговатого или округлого образования. Иногда в зоне пальпации прощупывает­ся мягкоэластическое образование с гладкой поверхностью, что характерно для пограничного дивертикула области глотка-пищевод

Увеличенная левая доля щитовидной железы (или увеличение обеих долей) пальпаторно определяется как ровное или бугрис­тое, эластичное, безболезненное образование. Наличие крепитации в зоне пальпации, как признак подкожной эмфиземы, указывает на вероятность перфорации пищевода, прорыва флегмоны пищевода.

В целях диагностики заболеваний кардиального отдела пищевода используется пальпация эпигастрия в области мечевидного отрост­ка. Естественно, пищевод здесь пропальпировать ни в норме, ни в патологии невозможно У здорового пальпация этой области жи­вота безболезненная.

При патологии кардиального отдела пищевода глубокая пальпа­ция в области мечевидного отростка вызывает болезненность. Од­нако надо учитывать, что эта болезненность очень неспецифична, она возможна при патологии желудка, поджелудочной железы, бо­лезнях печени.

Перкуссия

Перкуссия в целях диагностики патологии пищевода проводит­ся в трех местах:

• боковые треугольники шеи;

• по бокам позвоночника в грудном отделе;

• определение размеров пространства Траубе.

У здорового человека при перкуссии боковых шейных треуголь­ников определяется тупой звук, за исключением пространства над верхушками легких, где имеется несколько укороченный легочный звук, и мест пальпации пищевода, где определяется притупленно- тимпанический звук из-за близости трахеи. В межлопаточных про­странствах с двух сторон легочный звук также несколько укорочен. Пространство Траубе, определяемое при перкуссии передне-ниж­него отдела грудной клетки слева, имеет тимпанический звук. Оно ограничено сверху нижним краем легкого, справа — левым кра­ем печени, слева — селезенкой, снизу — реберной дугой. Здесь к грудной стенке прилежит воздушный пузырь дна желудка, даю­щий тимпанический звук.

При перфорации пищевода в области одного или двух шейных треугольников может определяться высокий тимпанит. При ин­фильтрации в области грудного отдела пищевода, опухоли или ди­вертикуле большого размера, при супрастенотическом растяжении пищевода за счет скопления в нем пищевых масс (спазм, стеной, опухоль, ахалазия) в межлопаточном пространстве определяется тупость. Ахалазия — это отсутствие рефлекса раскрытия кардии при глотании пищи. Исчезновение пространства Траубе наблю­дается при поражении кардиального отдела пищевода (ахалазия, опухолевая облитерация пищевода).

Аускультация

Аускультация пищевода проводится в одном из двух мест (рис. 393):

• в углу между мечевидным отростком и левой реберной дугой;

• сзади, слева у позвоночника на уровне VII—VI11 грудных поз-

вон ков.

Трубка врача устанавливается в одной из указанных точек, па­циенту предлагается взять в рот глоток воды и по команде про глотить его. Суть аускультации сводится к тому, чтобы выслушать звуки, возникающие при проматывании жидкости. С жидкостью всегда заглатывается небольшое количество воздуха, эта смесь, проходя места сужения пищевода, создает звуки, напоминающие лопанье пузырьков. Обычно выслушивается два мотательных шума Первый короткий, напоминающий лопанье мелких пузырьков, совпадает с началом мотания. Второй шум возникает через 7-10 с в момент прохождения жидкости в самом нижнем отрезке пищево­да, он напоминает лопанье крупных пузырей. При наличии суже-

Рис. 393. Места выслушивания пищевода:

— спереди в углу между мечевидным отростком и реберной дугой;

— сзади слева у позвоночника на Уровне VII—VI11 грудных позвонков.

ния пищевода второй шум появляется позже, даже через 50-60 с или

не возникает совсем. Этот прием в настоящее время используется как ориентировочный.

Исследование желудка Краткая анатомия и физиология

Желудок располагается в верхнем отделе брюшной полости. Положение, величина, форма желудка зависит от положения ис­следуемого, наполнения желудка, а также от состояния окружаю­щих его органов — печени, селезенки, кишок.

Желудок на 5/6 величины лежит слева от срединной линии и лишь привратниковая часть лежит справа.

Верхняя часть желудка, являясь продолжением пищевода, плот­но фиксирована соединительноткаными тяжами к диафрагме. Вход в желудок (кардия) расположен в 3 см от места прикреп­ления к грудине VII левого реберного хряща или на уровне Х-ХІ грудного позвонка сзади. Высшая точка свода желудка ле­жит на V ребре слева по парастермальной линии. Большая кривиз­на, как наиболее подвижная часть желудка, расположена больше впереди, прилегая вместе с частью передней поверхности желудка к передней брюшной стенке. Слева верхняя часть большой кри­визны касается селезенки, снизу — поперечно-ободочной кишки.

Уровень нижнего края большой кривизны очень вариабельный и зависит от типа конституции, пола, положения исследуемого (горизонтальное, вертикальное), размеров живота, тонуса и напол­нения желудка. У женщин он на 1-2 см ниже, чем у мужчин. В го­ризонтальном положении пациента при среднем наполнении желуд­ка он располагается у мужчин на 2-3 см выше пупка, у женщин — на уровне пупка, при переполнении желудка уровень опускается ниже.

В вертикальном положении исследуемого нижний край желуд­ка у мужчин находится на 3-4 см, у женщин — на 2-3 см выше двуподвздошной линии. Вздутая и переполненная поперечно-обо­дочная кишка оттесняет большую кривизну от передней брюшной стенки назад и вверх.

Выходная часть желудка располагается на уровне I поясничного позвонка на 1-2 см вправо от срединной линии.

Желудок — полый мышечный орган. В нем схематично разли­чают следующие части (рис. 394):

1. Кардиальная часть — участок, прилегающий ко входу в же­лудок (кардия).

2. Купол (свод, дно же­лудка) — верхняя часть же­лудка, расположенная выше кардии.

Рис. 394. Анатомическая схе­ма частей желудка: 1 — кардиаль­ная часть, 2 — дно желудка, 3 — тело желудка, 4 — привратниковая часть, 5 — двенадцатиперстная кишка

3. Тело — основная часть.

4. Привратниковая часть, она состоит из самого при­вратника и антральной части желудка.

Купол, тело, синус желуд­ка расположены вертикаль­но, привратниковая часть — более горизонтально. Меди­альная стенка, обращенная к печени, носит название ма­лой кривизны желудка, лате­ральная и нижняя — большой кривизны желудка. Длина желудка при умеренном на­полнении колеблется от 14 до 30 см (в среднем 20-25 см), ширина — 10-16 см. Длина малой кривизны в среднем равняется 18-19 см, длина большой кривизны — 45-56 см. Толщина стенки желудка колеблется от 2 до 5 мм. Кардиальная часть желудка про­стирается но малой кривизне на 3-4 см от места впадения пище­вода, а по большой — от пищевода до кардиальной вырезки. Дно желудка (свод) находится выше пищеводно-желудочного перехода на 2-7 см. Канал привратника имеет цилиндрическую форму, дли­на его 5-6 см. На границе с двенадцатиперстной кишкой распо­ложено отверстие привратника, окруженное сфинктером. Размер сфинктера около 2 см в ширину и до 1 см в толщину.

Стенка желудка имеет 3 слоя. Наружный слой — серозная обо­лочка (брюшина), покрывает желудок со всех сторон за исключе­нием узких полосок на кривизнах. Переходы серозной оболочки на соседние органы образуют связочный аппарат желудка.

Внутренний слой желудка представляет собой трехслойный пласт гладких мышц, волокна которых имеют различное на­правление. В наружном слое они лежат продольно, в среднем — по кругу, во внутреннем — косо. Наружный и средний слои мышц у привратника утолщаются, образуя жом привратника (сфинктер).

За мышечным слоем следует рыхлая подслизистая оболочка, пронизанная сосудами и нервами, затем мышечный слой слизис­той и, наконец, слизистая, выстилающая всю внутреннюю поверх­ность желудка. Рельеф слизистой оболочки очень вариабельный. Постоянно имеются 2-3 складки, идущие вдоль малой кривизны желудка (так называемая «желудочная дорожка»). Складчатость хорошо выражена на передней поверхности желудка ближе к боль­шой кривизне. На задней стенке желудка слизистая приобретает ячеистое или сотовое строение. В антральном отделе рельеф сли­зистой оболочки более постоянный, но при наполнении желудка складки легко расправляются.

При осмотре слизистой в лупу видна ее мелкозернистость в виде небольших полей 4-7 мм. На поверхности этих полей име­ются валики с углублениями между ними (желудочные ямки). В дно желудочных ямок открываются протоки желез.

Слизистая оболочка желудка покрыта однослойным высоко­призматическим эпителием, имеющим железистый характер. Клет­ки поверхностного эпителия выделяют мукоидный слизеподобный секрет, содержащий нейтральные мукополисахариды. В глубоких слоях слизистой оболочки расположены главные, обкладочные и добавочные клетки. В антрально-пилорическом отделе распо­ложены пилорические железы, лишенные обкладочных клеток. Главные клетки вырабатывают ферменты, обкладочные — соля­ную кислоту.

Кровоснабжение желудка осуществляется из трех ветвей: селе­зеночная, печеночная и левая поверхностная коронарная артерия желудка. Отток крови от желудка идет в портальную вену. Между коронарной веной желудка и нижними венами пищевода имеется анастомы.

Инневрация желудка обеспечивается экстрагастральными не­рвами — блуждающим и симпатическим и интрамуральным Ауэр- баховым сплетениями.

Физиологические функции желудка многообразны: накопление пищевых масс, их механическая и химическая обработка, эвакуа­ция пищи в кишечник. Кроме этого желудок обладает всасыватель­ной, выделительной (экскреторной), гемопоэтической функцией.

Вместимость желудка около 2 литров. При употреблении боль­шого количества жидкости объем наполненного желудка может достичь 3 и даже 5 литров. Вход в желудок (кардия) открывается рефлекторно под влиянием механического раздражения стенок пи­щевода пищевыми массами, проходящими по глотке. В остальное время кардия закрыта и непроницаема для жидкости и воздуха Благодаря тонусу мышц давление в желудке выше, чем во внешней среде и равно 50-70 мм водного столба. Тонус повышается при раздражении вагуса и уровня гормона гастрина. Благодаря нали­чию двух водителей ритма, каждые 20-26 с желудок, содержащий пищу, совершает перистальтические волны по телу желудка но направлению к привратнику. Пустой желудок совершает перис­тальтические волны каждые 40-80 с. Моторная функция желудка завершается периодическим открытием приврашика. Рефлекс от крьпия привра тикової о жома обусловлен pH в начальной части двенадцатиперстной кишки: при нейтральной и щелочной реак ции привратник открывается, при кислой — закрывается Коли чество пищи, переходящей із единицу времени из желудка із две надцатиперстную кишку, зависит оі первоначальною наполнение желудка. Каждую минуту из желудка в двенадцатиперстную киш ку переходит около 3% первоначального обьема пищевой массы Раздражение блуждающего нерва преимущественно етимулируеі, еимпашчеекого — снижает двигательную функцию желудка.

Вея принятая пища покидает желудок через 1,5-3 ч, что зависи. от характера пищи. Наиболее длительно в желудке задерживается жирная пища — до 6 ч.

Секреторная функция желудка

Натощак в желудке имеется около 10-40 мл желудочного союі слабокислой или нейтральной реакции. В ответ на пищевой раз дражитель за сутки желудок выделяет в среднем 2 литра сока при обильной еде — до 3 литров. Желудочная секреция протекаеі в 2 фазы — сложно-рефлекторную и нервно-химическую. Во вю рую фазу секреции существенное значение имеют гормональные вещества — гастрин или желудочный секретин, который образ\ ется в пилороантральном отделе желудка. Энтерогастрин, образ\- ющийся в верхних отделах тонкой кишки под влиянием обрабо танных в желудке пищевых масс, подобно гастрину стимулирул секреторные клетки желудка через кровь. Железы фундальної! части желудка выделяют сок с кислой, железы пилорической - с щелочной реакцией.

Желудочный сок содержит воду, ионы водорода, хлора, фер менты и слизь (белковые вещества). Под действием желудочной' сока в желудке происходит расщепление белков до полипептидов

Окончательное переваривание белков до размеров, способных вса­сываться, завершается в тонком кишечнике. Под влиянием соля­ной кислоты белки в желудке набухают, что улучшает воздействие на них ферментов. К белковым ферментам относятся пепсин, гас- триксин, пепсин В, ренин.

Соляная кислота желудочного сока имеет следующие физиологи­ческие функции:

• создает кислую среду в желудке, что способствует переварива­нию белков;

• обладая бактерицидными свойствами, убивает многие микро­бы, попавшие в желудок с пищей;

• переводит неактивный пепеиноген в активную форму — пепсин;

• способствует выделению гормона гастрина в антральном отде­ле, акіивизирующего выделение соляной кислоты;

• реіулирует переход пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку;

• при попадании в двенадцатиперстную кишку вызывает выделе­ние гормона энтерокиназы, а также гастрина, который возбуж­дает секрецию поджелудочной железы.

Белкововыделительная функция желудка проявляется выделе­нием видимой и растворенной слизи.

Присутствие в желудочном соке небольшого количества орга­нических веществ (аммиак, мочевина, мочевая кислота) отражает экскреторную функцию желудка.

Участие желудка в гемопоэзе связано с выработкой гемопоэти- ческого фактора (фактора Кастла) — необходимого для нормаль­ного эритропоэза.

Осмотр

У здорового человека при хорошем физическом развитии, хо­рошей упитанности и нормальном состоянии брюшной стенки осмотр области желудка никаких отклонений не выявляет, выбу­ханий и западений нет, брюшная стенка имеет обычную окраску, активно участвует в акте дыхания, контуры желудка, его перис­тальтика не заметны. Лишь при голодании эпигастрий втягивает­ся, а при переедании выбухает. У пациентов с выраженным поху­данием и слабым развитием брюшной стенки после приема пиши, в горизонтальном положении можно отметить неясные контуры желудка, очертания его малой и большой кривизны, а иногда даже перистальтические волны.

При гастроптозе, который часто сочетается с висцероптозом, живот принимает форму отвислого, отмечается западение эпигас- трия до уровня пупка и выбухание нижней половины живота. Западение эпигастрия возникает также после обильной рвоты и всег­да бывает при нарушении проходимости пищевода.

Выбухание эпигастрия характерно для увеличения желудка в объеме от переполнения содержимым, выраженного его вздутия, а также наличия крупной опухоли желудка. Однако надо учитывать и другие причины, приводящие к выбуханию эпигастрия — это увеличение печени, киста поджелудочной железы.

Нарушение опорожнения желудка может быть по причине его атонии или наличия сужения в области привратника или двенадцати­перстной кишки (рубец, спазм, опухоль, сдавление). В ряде случаев при нарушении эвакуации содержимого желудка можно заметить контуры переполненною желудка, особенно у исхудавших боль­ных, прохождение каждые 40-50 с перистальтических волн в виде валика, идущих из левого подреберья вниз и вправо и затухающих в области пупка. Перисіальїические волны можно спровоцировать поколачиванисм двумя пальцами в области эпигастрия. Иноіда зто удается даже у здоровых При опухолевом стенозе волны пе­ристальтики могут отсутствовать. Выбухание эпигасфия при опу­холи желудка заметно лишь при ее локали зации на передней стенке желудка и достаточной ее величине.

В опиіастрии у некоторых больных при болезнях желудка воз­можна іиперпигментация из-за частого пользования грелкой для снятия болевого синдрома.

Перкуссия желудка (рис. 395)

Она представляет ограниченную, но нередко ценную информа­цию. Ее применяют с целью определения размеров желудка, его формы, положения в брюшной полосі и, воздушности и выявле­ния болезненности. Исследуя перкуторно желудок, надо всегда помнить о том, что часть его прикрыта левой долей печени и ле­вой реберной дугой, а тимпанит желудка порой трудно отличить от тимпанита поперечно-ободочной кишки и перкуторного зву­ка легкого (чаще тимпанит желудка имеет более низкий тон, чем тимпанит кишечника).

Перкуссия желудка проводится в горизонтальном положении пациента. Применяют тихую непосредственную перкуссию мя-

Рис. 395. Перкуторное определение размеров (границ) желудка в горизон­тальном положении пациента.

Вертикальный размер — перкуссия проводится но срединной линии от нижнею края печени вниз, в норме нижняя граница желудка находится на 2-3 см выше пупка.

Поперечный размер — перкуссия проводится спереди от срединной линии, отточки, расположенной на 1/2 расстояния между нижним краем печени и пупком, вначале влево к реберной дуге, а затем вправо к краю печени, в норме левый край желудка не выходит за пределы передней парастерналь- ной линии, правый — за пределы правой парастернальной линии.

Верхний край желудка (границы воздушною пузыря) — перкуссия про­водится от реберной дуги по срединно-ключичной линии вверх; в норме граница газового пузыря находится в V межреберье.

котью конечной фаланги среднего пальца по методу Ф.Г. Янов­ского. Основной аускультативный ориентир при этом — переход высокого желудочного тимпанита в притупленный звук или тим­панит другой высоты.

Вначале проводится ориентировочная перкуссия для определения размеров и положения желудка в брюшной полости, определяются

вертикальный и поперечный размеры. Перкуссию начинают от края печени по передней срединной линии, идут вниз до исчезновения высокого желудочного тимпанита, что соответствует нижней гра­нице желудка. В норме она находится на 2-3 см выше пупка.

Поперечный (фронтальный) размер желудка определяется пер­куссией от срединной линии у края -печени (тело желудка) к левой реберной дуге. В норме левый край желудка находится на уровне передней подмышечной линии. Далее от найденного левого края перкутируют по горизонтали вправо, чтобы определить положение правого края желудка. В норме он не заходит за правую парастер- нальную линию

Смещение границ неприкрытой части желудка указывает на увели­чение его объема (атония, перерастяжение), либо смешение в одну из сторон. При расширении желудка правая его граница может уходить вплоть до правой срединно-ключичной линии.

Верхнюю границу желудка (границу воздушного пузыря) опре­деляют глубокой пальпаторной перкуссией, то есть ударами мяко­тью чеіьірех пальцев правой руки. Исследование проводят от края левой реберной дуги по сосочковой или передней аксиллярной линии в направлении вверх до изменения звучности іимгіанита В норме граница находится на уровне V межреберья.

Размеры желудка можно определить с помощью другого, более точного способа — перкуссией по трем линиям (рис. 396):

• по передней срединной линии;

• по левой реберной дуге;

• по биссектрисе угла (по диагонали)

Применяется тихая перкуссия по Ф.Г. Яновскому.

Исследование начинают по срединной линии от края печени

по направлению к пупку, затем от этой же точки по реберной дуге вниз, в завершение — от этой же точки по биссектрисе угла между срединной линией и реберной дугой.

После перкуссии делают замеры. За верхний край желудка при­нимается основание мечевидного отростка, что соответствует вы­соте V ребра, высшей точки левого купола диафрагмы в положе­нии лежа, и прилегающего к ней свода желудка.

Вертикальный размер желудка — от основания мечевидного от­ростка до нижней кривизны желудка по срединной линии. Нижняя точка желудка обычно располагается на 2-3 см выше пупка. Этот размер равен 14 см.

Рис. 396. Перкуторное определение размеров желудка по трем линиям Вертикальный размер — перкуссия проводится по срединной типи и от основания мечевидного отростка к нижнему краю желудка, краю большой кривизны, которая в норме находится на 2-3 см выше пупка, этот размер равен 14 см

Левый косой размер — перкуссия проводится по краю реберной д\іи от мечевидного отростка до исчезновения тимпанита желудка, край большой кривизны в норме не выходит за пределы передней подмышечной линии, этот размер равен 16 см.

Диагональный размер — перкуссия проводится по биссектрисе угла от ме­чевидного отростка до прекращения желудочного тимпанита (наиболее удаленный край большой кривизны). Он равен 19 см

Левый косой размер — от основания мечевидного отростка до края желудка, найденного при перкуссии по реберной дуге Он равен 16 см. Край желудка находится на уровне передней подмы­шечной линии.

Диагональный размер — от основания мечевидного отростка до наиболее удаленной точки тимпанита при перкуссии по бис­сектрисе угла между срединной линией и левой реберной дуіой. Он равен 19 см.

Эти размеры желудка обычно выявляются у человека среднего роста. Для лиц с высоким и низким ростом делается поправка — на 1 см на каждые 10 см роста.

Размеры желудка можно определить с помощью других методов — суккуссии и аускультофрикции.

Суккуссия {рис. 397) — метод определения границ желудка и состояния тонуса его стенки с помощью шума плеска (метод перкуторной пальпации по В.П. Образцову). Этот способ удается при наличии в желудке воды и воздуха. Если исследование не уда­ется, пациент должен выпить 1-2 стакана теплой воды.

Врач левой ладонью надавливает на эпигастрий у мечевидного отростка. Исследуемый в это время слегка выпячивает живот. Эти­ми приемами перемещается воздух в желудке. Далее врач четырьмя слегка согнутыми пальцами правой руки делает легкие толчкооб­разные удары по брюшной стенке, перемещая пальцы без отрыва от кожи сверху вниз — от печеночной тупости к нижнему краю желудка. Момент исчезновения шума плеска будет соответствовать нижней границе желудка. Метод малоинформативен при большей упитанности, пустом и переполненном желудке, высоком внутри- брюшном давлении.

Если шум плеска появляется натощак, то это указывает на сни­жение тонуса желудка, повышение желудочной секреции или на­рушение эвакуации из желудка. Отсутствие шума плеска после еды в течение I-З ч указывает на ускоренную эвакуацию из желудка. При

Рис. 397. Определение границ желудка и оценка состояния тонуса его стен­ки методом суккуссии (сотрясения) — перкуторной пальпации и толчкооб­разной пальпации

атоничном желудке шум плес­ка может быть слышен при движении пациента, при пе­ремене положения тела.

Аускультофрикция — метод определения размеров желуд­ка с помощью аускультации в сочетании с трением или царапаньем по поверхности брюшной стенки {рис. 398). Раструб фонендоскопа уста­навливается на тело желудка по срединной линии у края печени или влево от этого уровня на 3-4 см. Врач ука­зательным пальцем правой

руки делает скользящее движение по поверхности брюшной стенки по 3 ли­ниям, используемым при перкуссии. Можно де­лать короткие попереч­ные касательные движе­ния конечной фалангой, опускаясь по указанным линиям наружу. Возмо­жен еще один вариант — вместо трения делать лег­кие толчкообразные ка­сания мякотью среднего пальца брюшной стенки.

Рис. 398. Определение размеров (границ) желудка методом аускультативной аф- фрикции («методом шороха»)

Возникающий звук резо­нирует в желудке и хорошо воспринимается аускультативно.

Во всех перечисленных случаях выслушивается так называемый шум шороха. Место его исчезновения соответствует краю желудка.

Рис. 399. Выполнение приема Менделя для выявления болезненности в ответ на перкуссию брюшной стенки Симптом Менделя считается положительным при наличии боли и отрицательным при ее отсутствии.

В завершение перкуссии желудка необходимо проверить сим­птом Менделя (рис. 399). Его суть — выявление болезненности, возникающей в ответ на перкуссию. Врач сжатыми указательным и средним пальцами наносит отрывис­тые, умеренной силы уда­ры по брюшной стенке, по мышечным квадратам пря­мых мышц слева и справа, начиная от реберных дуг и завершая на уровне пупка.

Манипуляции выполняют­ся в двух вариантах — при спокойном дыхании пациента, а потом при глубоком вдохе с задержкой дыхания. У здоро­вого человека эти манипуля­ции боли не вызывают.

Боль при перкуссии на месте удара бывает тогда,

когда в патологический процесс вовлекается париетальный листок брюшины, что чаще всего наблюдается при обострении язвенной болезни и холецистите.

Пальпация

Пальпация желудка представляв определенные трудности, обусловленные анатомо-гопографическими особенностями орга­на. Она проводится на пустой желудок. Во время прощупывания пациет должен дышать глубоко, но спокойно, без рывков, ста­раясь не напряіаіь мышцы брюшной стенки. Желательно его от­влечь разговором.

Пальпация желудка чаще проводи гея в горизонтальном положе­нии пациента, однако при исследовании малой кривизны ее выполня- ЮІ в положении стоя или на левом боку. Прощупыванию доступны лишь отделы, не прикрытые соседними органами: часть тела желуд­ка, лежащая ниже печени, большая кривизна и выходная часть желудка Малая кривизна пальпируется лишь при опущении желудка.

По результатам пальпации врач может судить о величине ор­гана, его положении, о свойствах его стенки, об отсутствии или наличии болезненности и ее локализации. Иногда пальпаюрно удается определить опухоль, ее локализацию и величину.

Уже при проведении поверхностной пальпации живота врач полу­чает некоторую информацию о состоянии желудка — его наполнении и величине, о состоянии брюшной стенки над ним. У здорового че­ловека эпшастрий пальпаторно не отличается от состояния других частей живота, стенка его мягкая, эластичная, лишь после обиль­ного приема пищи может определяться умеренное выбухание, а при голодании — западение.

Напряженная брюшная стенка эпигастрия бывает при пенетра- ции и особенно при прободении язвы желудка, пальпация при этом будет очень болезненной. Выраженное выбухание эпигастрия на­блюдается при нарушении эвакуаторной функции желудка, при его переполнении. Ощущение перистальтических волн возможно при выраженном стенозе привратника и двенадцатиперстной кишки. За­падение эпигастрия бывает при пустом желудке из-за рвоты, дли­тельного голодания, стеноза пищевода.

Глубокая пальпация желудка проводится последовательно: тело желудка, привратник, малая кривизна.

При пальпации тела желудка рука врача плоско кладется на эпи- гастрий вдоль белой линии живота над телом желудка так, что­бы полусогнутые пальцы кисти были на 1-2 см ниже края левой доли печени (рис. 400). После легкого нажатия на брюшную стенку и смещения кожи вперед на 1-2 см пальцы с каждым выдохом пациента постепенно погружаются в брюшную полость. По до­стижении позвоночника делается осторожное скользящее движе­ние вниз вдоль задней стенки живота. Если живот исследуемого больших размеров, подобный маневр повторяется на 3—5 см ниже первоначального места пальпации.

Рука располагается над телом желудка вдоль белой линии, при зі ом кончики пальцев находятся на 1-2 см ниже нижнего края печени. На выдохе пациента пальцы погружаются в брюшную по­лость вплоть до задней стенки, затем на выдохе осторожно сколь­зят вдоль нее.

Тело желудка здорового человека при пальпации безболезнен­ное, имеет ровную, эластичную поверхность, иногда при иссле­довании пальцы ощущают небольшое урчание. На уровне 2-3 см выше пупка можно ощутить соскальзывание с большой кривизны желудка — пальцы ощущают «порожек». Иногда в этом месте мож­но прощупать небольшой валик диаметром 1-2 см — это пальпи­руется антральная часть желудка.

При мощном брюшном прессе пальпация тела желудка в ука­занном месте может оказаться безрезультатной. В этом случае надо сместить пальцы влево от места первоначальной пальпации на 4-5 см (место между левым краем прямых мышц и краем левой ре­берной дуги у срединно-ключичной линии) и пальпацию повторить. Пог­ружение пальцев в брюшную полость здесь будет большим. Результаты паль­пации те же.

Наиболее доступны пальпации большая кривизна и привратник, хотя и они могут быть прощупаны не всегда: большая кривизна — в 50-60%, привратник — в 20-25% случаев и преимущественно у астеников и ис­худавших.

Пальпация большой кривизны же­лудка проводится с учетом границ рИс. 400. Пальпация тела же- желудка, определенных методом аус- лудка.

культофри к ци и. Исследование начинается от края реберной дуги и завершается на 2-3 см справа от срединной линии и на 2-4 см выше пупка у мужчин, на 1-2 см — у женщин (рис. 401).

Пальцы врача последовательно устанавливаются параллельно исследуемого края кривизны снаружи тела желудка. Кожа брюш­ной стенки слегка смещается вперед на 1-2 см, а пальцы на вы­дохе погружаются вглубь. Достигнув задней стенки, они делают скользящее движение наружу. Большая кривизна, если она паль­пируется, воспринимается как складка или «порожек» толщиной 0,5-0,7 см, эластичная, безболезненная

В клинической практике чаще врач ограничивается пальпацией нижней части большой кривизны. Исследование проводится по обеим сторонам от срединной линии на 2-3 см выше пупка. Надо лишь учи­тывать, что нижний край желудка может смешаться вверх и вниз в зависимости от степени наполнения и тонуса мускулатуры желудка.

Иногда за нижнюю часть большой кривизны принимают по­перечную ободочную кишку. Это случается при игнорировании определения нижней границы желудка другими методами, либо

при неправильном опреде­лении границ. Если грани­цы желудка, определенные методами перкуссии и аус- культофрикции совпадают с результатами пальпации, то это край желудка, если пальпируемый край ниже, то это поперечно-ободоч­ная кишка.

Рис. 401. Пальпация большой кривизны желудка А — начальный этап пальпа­ции от края реберной дуги Б — завершающий этап над пупком.

Обратите внимание на поло­жение руки врача: кончики пальцев обязательно устанав­ливаются вдоль края кривиз­ны, параллельно желудочной складке.

Малая кривизна желудка почти недоступна пальпации, так как при­крыта левой долей печени. Лишь в вертикальном положении паци­ента пальпация удается и то при очень слабой брюшной стенке и гастроптозе. При пальпации малой кривизны пальцы врача устанавли­ваются справа вдоль белой линии живота у края левой доли печени, то есть параллельно краю желудка (рис. 402). После смещения кожи на 1-2 см в сторону тела желудка и глубокого погружения пальцев на выдохе исследуемого делается скользящее движение к правому на- Рис. ш. Пальпация малой ружному краю желудка. Если малая кривизны желудка кривизна пальпируется, то она вос­принимается такой же складкой, как и большая кривизна.

Исследование проводится в вертикальном положении пациен­та. Пальцы врача устанавливаются ниже края печени вдоль белой линии живота, то есть параллельно малой кривизне.

Пальпация привратника. Привратник лежит на 3-7 см выше пупка и на 1-2 см справа от передней срединной линии в глуби­не брюшной полости. Нередко он бывает прикрыт левой долей печени и недоступен пальпации. Положение его на задней стен­ке брюшной полости достаточно постоянное, хотя он может сме­щаться на 2-3 см вверх и вниз при дыхании или пальпации.

Место пальпации привратника определяется построением прямо­го угла между срединной линией и поперечной линией, проведенной выше пупка на 3-4 см, а иногда до 7 см. (рис. 403). При иссле­довании пальцы устанавливаются косо вдоль биссектрисы правого верхнего угла, что примерно соответствует положению приврат­ника. После смещения кожи вперед на 1-2 см с каждым выдохом пальцы погружаются вглубь. Это нередко удается с трудом из-за сопротивления правой прямой мышцы.

Достигнув задней стенки, делается скользящее движение попе­рек оси органа. Привратник, если он прощупывается, напоминает тонкий эластичный гладкий цилиндр толщиной с карандаш. Через каждые 40-50 с он сокращается и становится плотным, иногда при

Рис. 403. Пальпация привратника.

А — схема проекции привратника на брюшную стенку, Б — положе­ние руки врача при пальпации. Она устанавливается косо іак, чю- 6ы IV палец лежал на белой линии выше пупка на 3 4 см, а II и 111 — на биссектрисе угла, образованного срединной линией и поперечной ли­нией, проведенной выше пупка на 3-4 см

пальпации ощущается слабое урчание («мышиный писк» по В П. Образцову). Если привратник не пальпируется, то это можеі быть обусловлено пилороспазмом.

При безрезультатной пальпации в типичном месте ее повторя­ют, сместив пальцы на 1-3 см выше.

Привратник при длительной пальпации нередко принимает вид плотного тяжа, что также свидетельствует о его спазме. Такое уп­лотнение иногда ошибочно принимают за опухоль. В подобной ситуации необходимо сделать перерыв в исследовании и пропаль­пировать привратник повторно. Если был спазм, то он уходит В отличие от опухоли спазмированный привратник имеет гладкую поверхность, а опухоль — бугристую.

Патологическими признаками при пальпации желудка могуі быть:

• напряжение брюшной стенки;

• болезненность;

• смещение границ желудка;

• пальпирование опухоли.

Напряжение брюшной стенки бывает при обострении язвенной болезни, но особенно при пенетрации и прободении язвы желудка.

Болезненность отражает наличие воспалительного процесса (гастрит, эрозии, язва, опухоль). Резкая болезненность, возника­ющая даже при дотрагивании к животу, возникает при прободении язвы и развитии перитонита. Болезненность при пальпации бывает при выраженном спазме мышц желудка, особенно в области при­вратника (пилороспазм).

Смещение нижней границы желудка возможно вверх и вниз. Вверх граница поднимается при пустом желудке, особенно после рвоты. Опущение границы наблюдается при гастроптозе, при длительном переполнении желудка в связи с нарушением эвакуации содер­жимого (атония, пилороспазм, рубцовое сужение привратника и двенадцатиперстной кишки, опухоль привратника).

Опухоль тела желудка можно пропальпировать при ее локали­зации на передней стенке желудка, при ее достаточной величине и слабой брюшной стенке. Опухоль антрального отдела желудка и области привратника пальпируется при ее размере, достигающем величины сливы. Опухоль малой кривизны можно пропальпиро­вать лишь в вертикальном положении пациента и в условиях опу­щенного желудка.

Исследование толстого кишечника

В разделе «Исследование живота» были представлены данные осмотра, перкуссии, пальпации и аускультации живота здорового человека и при патологических состояниях. Эта информация боль­шей частью относится также к исследованию толстого и тонкого кишечника.

В общем осмотре и осмотре областей тела при исследовании толстого и тонкого кишечника особое внимание надо обратить на состояние питания (упитанности) пациента, его кожных покровов, ногтей, полости рта, целостности костей.

Для заболеваний толстого и тонкого кишечника характерны по­худание, сухость кожи, ломкость и поперечная исчерченность ног­тей, покраснение кончика языка, заболевания слизистой полости рта, кровоточивость десен, ломкость костей.

Наиболее частой патологией кишечника являются:

• острое и хроническое воспаление;

• нарушение проходимости;

• функциональные заболевания;

• ферментопатия;

• глистные инвазии;

• язвенный процесс;

• н о вообра зо ва н и я;

• повреждения;

• сосудистые заболевания.

Краткая анатомия и физиология толстого кишечника

Толстый кишечник делится на слепую с червеобразным отрост­ком, ободочную (восходящую, поперечную, нисходящую), СИІ- мовидную и прямую кишку, заканчивающуюся задним проходом При переходе восходящей ободочной кишки в поперечную имеет­ся печеночный изгиб, переход поперечной кишки в нисходящую имеет селезеночный изгиб.

Длина толстого кишечника 1,2-1,5 м. Диаметр в области сле­пой кишки достигает 7-8 см, а на уровне нисходящей ободочной кишки 4-5 см Большая часть толстой кишки расположена ишра перитонеально. Лишь восходящий и нисходящий отделы покрыть, брюшиной только спереди, поэтому они малоподвижны. Попе речная и сигмовидная ободочная кишки, располаїаясь интраперп- тонеально, имеют брыжейки и обладают большой подвижностью Иноіда сигмовидная кишка лежит мезоперитонеально, лишене, брыжейки, что мешает ее подвижности.

Стенка толстой кишки состоит из 3 оболочек — серозной, мы щечной и слизистой. В мышечной оболочке имеются 3 продольные лентообразные мышечные образования до I см шириной, межд\ которыми выступают своеобразные выпячивания — гаустры. Сли­зистая оболочка состоит из эпителия, собственного и мышечной' слоя слизистой. Эпителий выстилает не только поверхность ели зистой оболочки, но и крипты. Он состоит из двух видов клеток каемчатых и бокаловидных. Слизистая толстых кишок ни складок ни ворсинок не имеет.

Слепая кишка (СК) — начальная и самая широкая часть толстом кишки. Ее длина достигает 3-8 см, диаметр — 4-7,5 см. У ново рожденных СК находится под печенью, к 14 годам она занимай обычное положение — в правой подвздошной ямке. В пожилом возрасте она опускается вниз и в старческом — достигает малої v таза. У взрослых СК чаще располагается в нижней половине под вздошной ямки (61,5%, П.П. Кулик, 1957), в верхней половине под­вздошной ямки она лежит у 37,8% исследованных, у остальных — выше гребня подвздошной кости.

Обычно СК покрыта брюшиной со всех сторон за исключе­нием верхнезаднего участка. В 7% СК имеет общую брыжейку с подвздошной кишкой, в связи с чем она приобретает большую подвижность.

На внутренней поверхности СК в месте впадения подвздошной кишки имеется илеоцекальный клапан — баугиниева заслонка. Ее физиологическая функция заключается в периодическом про­пускании содержимого из подвздошной кишки в СК и предотвра­щения его обратного поступления в подвздошную кишку.

Ниже илеоцекального клапана с внутренней стороны СК рас­положено отверстие червеобразного отростка.

Аппендикс — длина его 8-15 см, внутренний диаметр около 5 мм. Положение аппендикса в значительной степени зависит от положе­ния слепой кишки. Различают 4 варианта положения аппендикса:

1. Нисходящее положение (в 40-50%) — аппендикс лежит внизу от слепой кишки и может опускаться в полость малого таза.

2. Латеральное положение (в 25%) — наружу от слепой кишки.

3. Медиальное положение (в 17-20%) — внутрь от слепой кишки.

4. Восходящее положение (в 17-20%) — конец аппендикса повер­нут вверх и назад от слепой кишки (ретроцекальное положение). При забрюшинном расположении аппендикса его верхушка мо­жет достигать передней поверхности почки, поперечно-ободочной кишки, желчного пузыря или правых придатков матки, прямой кишки, мочевого пузыря.

Восходящая ободочная кишка начинается от слепой в правой подвздошной ямке, располагается по правому краю задней брюш­ной стенки, направляясь снизу вверх до висцеральной поверхности печени, где образует изгиб и переходит в поперечную ободочную кишку. Длина восходящей кишки около 20 см. Она проецирует­ся на правую боковую область передней брюшной стенки, а ее правый изгиб — на конец X ребра. Сзади восходящая кишка при­лежит к медиальной части правой почки, иногда к надпочечни­ку, сверху к правой доле печени, к желчному пузырю, спереди — к петлям тонкой кишки.

Поперечная ободочная кишка лежит почти горизонтально, об­разуя выпуклую вниз и вперед пологую дугу, слева она перехо­дит в нисходящую ободочную кишку, образуя левый изгиб. Длина ее около 50 см. Благодаря брыжейке она очень подвижна и может располагаться выше пупка либо достигать малого таза. У молодых чаще высокое расположение, у пожилых — низкое. Поперечная ободочная кишка прилежит сверху к печени, желчному пузырю краю селезенки, снизу — к петлям тонкой кишки, спереди - к большому сальнику и передней брюшной стенке, сзади к правой почке, двенадцатиперстной кишке, к поджелудочной железе, ле­вой почке и петлям тонкой кишки.

Нисходящая ободочная кишка — самая узкая и короткая — 12 см Она является продолжением поперечной ободочной кишки ниже левого изгиба и идет по задней брюшной сгенке до подвздошного гребня, где переходит в сигмовидную ободочную кишку. Спереди и справа к нисходящей кишке прилежат петли тонкой кишки, с за ди левая почка, диафрагма, квадратная мышца поясницы.

Сигмовидная кишка — самая длинная часть ободочной кишки - простирается от подвздошного гребня до крестцового 111 позвон­ка, на уровне которого переходит в прямую кишку. Средняя длина сигмовидной кишки около 54 см, ее брыжейки — 8 см, проецирх егся сигмовидная кишка на переднюю брюшную стенку в предела' левой боковой, левой паховой и частично лобковой области Спе реди кишка прилежит к передней брюшной стенке, выше и справа от нее находятся петли гонкой кишки, внизу — мочевой пузырь матка, прямая кишка.

Прямая кишка (ПК) — конечный отдел толстой кишки ПК расположена в полости малого та за, сзади к ней прилежат крес­тец и копчик, спереди у мужчин предстательная железа, семенные пузырьки, часть задней поверхности мочевого пузыря; у женщин — матка, ее шейка и задний свод влагалища. Верхняя граница ПК на ходится на уровне верхнего края 3 крестцового позвонка (уровень мыса). Длина ПК 15-16 см, диаметр кишки 3-6 см в зависимое ти от наполнения. Выделяют 3 части ПК — надампульная 4-6 см ампула 8-12 см, заднепроходный канал (промежностная часть) -

2,5- 4 см. ПК имеет 2 сагитальных изгиба — крестцовый на грани­це ампулы с надампульной частью, и промежностный — на гра­нице ампулы и анального канала. ПК имеет несколько изгибов во фронтальной плоскости. ПК окружена фасцией, надампульная ее часть покрыта брюшиной со всех сторон, нижний отдел ПК рас­положен экстраперитонеально и брюшиной не покрыт.

Мышечная оболочка ПК состоит из продольного и кругового слоев. Продольный слой поверхностный, сплошной, более мот- ный. Круговой слой — внутренний. В области ануса круговой слой образует утолщение — внутренний сфинктер заднего прохода до 2-3 см высотой. Наружный сфинктер заднего прохода представ­ляет собой кольцевидно вытянутую в передне-заднем направлении мышцу толщиной от 0,8 до 2 см, имеющую 3 части — подкожную, поверхностную и глубокую. В надампульной части в ампуле ПК слизистая оболочка имеет поперечные складки, в анальном ка­нале — продольные (анальные столбы), числом до 8-10, высотой

2- 4 см, шириной — 0,5-1 см. На передней поверхности каждого столба у основания имеются маленькие сосочки. Основу аналь­ных столбов составляют гладкомышечные клетки, соединительная ткань и венозные сплетения. Между анальными столбами имеются анальные пазухи (крипты). Ниже анальных пазух расположен кру­говой валик — заднепроходный гребень. Ниже гребня идет узкая (0,5-0,7 см) полоска истонченной кожи белого цвета — белая ли­ния, лишенная складок, сальных, потовых желез и волос. В на­ружную сторону белая линия переходит в собранную в радиальные складки пигментированную кожу.

Кровоснабжение толстого кишечника осуществляется через брыжеечные артерии. Прямая кишка снабжается кровью через подвздошные и ректальные средние и нижние артерии. Венозная кровь от кишечника оттекает в воротную вену, за исключением нижнего отрезка толстой кишки, кровь из которого оттекает в ниж­нюю полую вену через геморроидальные и подвздошные вены.

Венозная сеть прямой кишки имеет ряд особенностей. Вены распределены соответственно ходу одноименных артерий, все они анастомозируют между собой через геморроидальные сплетения. Внутреннее венозное сплетение располагается под слизистой обо­лочкой ПК в области анальных столбов. Эти вены через нижнюю брыжеечную вену сообщаются с системой воротной вены.

Наружное венозное сплетение расположено под кожей задне­проходного отверстия и впадает в срамную вену. Таким образом, в ПК образуются портокавальные анастомозы.

Вены, входящие в венозные сплетения анальных столбов, име­ют расширения (гломерулы, клубочки, кавернозные тельца). Ко­нечные ветви основных артериальных ветвей верхней прямоки­шечной артерии входят в эти венозные гломерулы, не распадаясь на капилляры, образуя артериовенозные анастомозы, что может обуславливать артериальное кровотечение из геморроидальных уз­лов.

Лимфатическая система толстого, как и тонкого кишечника сильно развита. Лимфатические сосуды от всех оболочек направ­ляются к узлам брыжейки и забрюшинным узлам. Лимфатическая сеть ПК располагается интрамурально, интермедиарно, экстра- мурально, имеет связь с паховыми внутренними подвздошными узлами, ретраректальной клетчаткой. Из слизистой и мышечной оболочек ампулы ПК лимфа оттекает в крестцовые лимфоузлы.

Иннервация кишечника аналогична иннервации желудка. Не­рвная регуляция деятельности кишечника осуществляется мейс- снеровым сплетением, которое расположено в подслизистом слое, и ауэрбаховым — в мышечной оболочке. Вегетативная иннервация обеспечивается парасимпатическим отделом, возбуждающим дви­жения и секрецию кишечника, и симпатическим отделом, тормо­зящим их. Как и желудок, кишечник богат интерорецепторами, заложенными в слизистой, особенно в илеоцекальной области.

Иннервация ПК осуществляется симпатическими, парасим­патическими и частично спинномозговыми нервами. Наружный сфинктер (произвольный) иннервируется половым нервом.

Функция толстой кишки заключается в накоплении неперева­ренных остатков пищи (резервуарная функция), дальнейшая их химическая обработка с помощью кишечных ферментов и мик­рофлоры кишечника, всасывание в кровь воды, формирование и выделение каловых масс.

После приема пищи и обработки ее в желудке и тонком ки­шечнике первые порции химуса появляются в слепой кишке через 3-4 ч. Продвижение пищи по желудочно-кишечному тракту про­исходит в течение 24-36 ч. В прямой кишке каловые массы могут задерживаться до 3-4 суток.

Химус из тонкой кишки попадает в слепую кишку через илеоце­кальный сфинктер, который раскрывается под влиянием перис­тальтических волн тонкой кишки, в результате чего порции химуса от 10 до 100 мл попадают в слепую кишку. В толстый кишечник за сутки поступает до 400 мл химуса, после всасывания воды остает­ся 150-200 г относительно плотных масс, которые накапливаются в прямой кишке.

В толстом кишечнике недопереваренные пищевые массы под­вергаются воздействию сока толстой кишки, имеющего щелочную реакцию, содержащего слизь, склеивающую порции кала, и фер­менты, действующие на белки, жиры и углеводы. В окончательном переваривании пищевых продуктов в толстом кишечнике большое значение имеет кишечная микрофлора. Ферменты бактерий рас­щепляют до 40% растительной клетчатки. Наряду с этим они раз­рушают все ферменты, выделенные в желудочно-кишечном трак­те в процессе пищеварения, а также желчные кислоты. Продукты распада ферментов и желчных кислот всасываются в кровь и до­ставляются печени, поджелудочной железе и собственным желе­зам пищеварительного тракта для повторного синтеза ферментов и кислот.

Микрофлора кишечника подавляет попадающую в кишечник микрофлору, участвует в обмене белков, липидов, синтезирует витамин К и витамины группы В и др. Под воздействием мик­робов кишечника углеводы в кишечнике подвергаются брожению с высвобождением углекислоты, а белки — гниению, что сопро­вождается выделением ядовитых пахучих веществ — сероводорода, скатола, фенола и др.

В толстом кишечнике билирубин, выделенный печенью в ки­шечник, превращается в стеркобилин, придающий калу коричне­вую окраску

Исследование сигмовидной кишки

Осмотр. При осмотре левой подвздошной области, места располо­жения сигмовидной кишки, у здорового человека никаких отклоне­ний не отмечается, она симметрична правой подвздошной облас­ти. Не выбухает, заметной перистальтики не наблюдается.

При патологических состояниях сигмовидной кишки возможно выбухание левой подвздошной области за счет вздутия сигмы из-за нарушения проходимости прямой кишки или при завороте сигмы. Выбухание бывает из-за крупной опухоли сигмы или копростаза. Все это особенно заметно у истощенных больных.

При перкуссии левой подвздошной области у здорового челове­ка чаще определяется притупленно-тимпанический звук.

Вздутая кишка по любой причине дает высокий тимпанит из-за напряжения стенок кишки. Опухоль, копростаз дают тупой звук или тупой с тимпаническим оттенком.

Пальпация сигмовидной кишки

По методике школы В.П. Образцова пальпация толстого ки­шечника начинается с сигмовидной кишки, которая более до­ступна для исследования и почти всегда пальпируется, по данным Ф.О. Гаусмана — в 91% случаев. Только сильное ожирение или вздутие живота, мощный брюшной пресс, асцит не позволя­ют прощупать эту кишку. Длина кишки около 40 см (15-67 см). В случаях врожденной аномалии она может быть в 2-3 раза длин­нее Пальпации доступен отрезок кишки на протяжении 20-25 см — ее начальная и средняя часть. Конечную часть сигмы, переходя­щую в прямую кишку, пропальпировать не удается.

При пальпации сигмовидной кишки необходимо оценить такие ее свойства, как:

• локализация;

• толщина;

• длина;

• консистенция;

• характер поверхности,

• перистальтика;

• подвижное іь (смещаемоеіь),

• урчание, плеск,

• болезненность.

Техника пальпации. В клинике получили признание 3 варианта пальпации ситовидной кишки. Наиболее упоіребим следующий (рис. 404). Исходя из юної рафии кишки — расположение ее в ле­вой подвздошной области с направлением длинной оси косо свер­ху вниз и снаружи внутрь, пальцы правой кисти врача устанав­ливаю іся на брюшную стенку на средине расстояния между пупком и передней верхней остью подвздошной кости параллельно оси органа ладонной поверхностью к подвздошной кости. Это место примерно соответствует средине органа. Пальцы должны быть слегка согну­ты в I и 11 межфаланговых сочленениях. После небольшого сме­щения кожи в сторону пупка на каждом выдохе пальцы постепенно за 2-3 дыхания погружаются вглубь до соприкосновения с задней стен­кой живота. После этого на очередном выдохе пациента делается скользящее движение пальцев по задней стенке в латеральном на­правлении на протяжении 3-6 см. При нормальном расположении кишки она проскальзывает под пальцами. Если кишка подвижна, то при смещении наружу она прижимается к плотной поверхности подвздошной кости. В этот момент и формируется информация об этом органе. Для полноты представлений о состоянии органа пальпация повторяется 2-3 раза. Определив локализацию срединной части киш­ки, пальпация повторяется с перемещением пальцев на 3-5 см выше, а затем ниже срединной части кишки. Таким образом, можно пол\- чить представление об отрезке кишки на протяжении 12-25 см.

Рис. 404. Пальпация сигмовидной кишки.

А. Схема топографии сигмовидной кишки. В овале обозначена часть киш­ки, подлежащая пальпации. Пунктирная линия соединяет переднюю верх­нюю часть подвздошной кости с пупком, она пересекает сигму примерно по средине Б. Положение руки врача при пальпации Пальцы устанавли­ваемся на средине расстояния между пупком и передней верхней остью подвздошной кости Вначале пальпируется средняя часть кишки.

Нормальная сигмовидная кишка прощупывается в левой под­вздошной области в виде эластичного цилиндра диаметром

2- 2,5 см (толщина большого пальца пациента), умеренно плотно­го, с ровной гладкой поверхностью, не урчащая, со смещаемостью

3- 5 см (максимально до 8 см). При короткой брыжейке кишка мо­жет быть почти неподвижной. В норме перистальтика сигмовид- цой кишки не ощущается, пальпация кишки безболезненная.

При тугом наполнении каловыми массами толщина кишки уве­личивается, плотность ее возрастает, иногда прощупывается не­ровность поверхности. При полужидком содержимом кишки, сни­жении ее тонуса и умеренном вздутии газами в момент пальпации можно ощутить легкое урчание, тестоватую консистенцию и мед­ленно проходящие перистальтические волны. После опорожнения кишечника сигма приобретает несколько иные свойства — обычно пальпируется нежный, эластичный, слегка плотноватый, безболез­ненный тяж толщиной с мизинец.

Если сигмовидная кишка не прощупывается в обычном мес­те, то можно предположить ее смещение из-за длинной брыжей­ки. Чаще это врожденное удлинение со значительным смещением кишки («блуждающая сигмовидная кишка»). В этом случае поиск кишки должен начинаться с нахождения преректальной части сиг­мовидной кишки, располагающейся над входом в малый таз. Затем, поступательно поднимаясь вверх, отыскиваются остальные ее час­ти. Полезно в момент пальпации надавить левой рукой справа от срединной линии ниже пупка, что может способствовать возвра­щению кишки в левую подвздошную область.

Второй вариант пальпации сигмовидной кишки заключается в том, что пальцы правой кисти устанавливаются в том же месте, что и в предыдущем варианте, только в латеральном направлении, а ладонь при этом ложится на стенку живота (рис. 405). Забор кож­ной складки делается в медиальном направлении (в сторону пуп­ка). После погружения пальцев скользящее движение по задней стенке совершаемся в сторону подвздошной кости, при этом ладонь должна быть неподвижной, а скольжение делается за счет разги­бания пальцев Этим вариантом пальпации удобнее пользоваться при мягкой брюшной стенке, особенно у женщин.

Третий вариант пальпации сигмовидной кишки — пальпация ребром кисти (метод косой пальпации, рис. 406). Ребро ладони с пальцами, направленными к голове пациента, устанавливается на средине расстояния оі пупка до передней верхней ости подвздош­ной кости параллельно оси кишки. После небольшого смещения кожи живога в сторону пупка ребро кисти погружается с учетом

Рис. 405. Второй вариант пальпации сигмовидной кишки. Стрелка указы­вает направление движения пальцев при пальпации.

Рис. 406. Третий вариант пальпации сигмовидной кишки (метод косой пальпации ребром ладони).

дыхания вглубь до задней стенки, затем делается скользящее дви­жение наружу Ребро кисти перекатывается через кишку, получая представление об ее состоянии.

Если при пальпации сигмы имеется выраженное рефлекторное напряжение брюшной стенки в области исследования, то необ­ходимо использовать прием «демпфа» — левой ладонью умерен­но надавить на брюшную стенку в области правой подвздошной ямки.

Необходимо еще раз отметить, что толщина, консистенция сиг­мы может меняться в процессе пальпации.

Патологическими признаками, выявленными при пальпации, могут быть следующие:

Толстая сигмовидная кишка с диаметром до 5-7 см наблюдается при снижении ее тонуса вследствие нарушения иннервации, хро­нического воспаления, длительного переполнения и застоя из-за нарушения проходимости прямой кишки (спазм, геморрой, тре­щина заднего прохода, опухоль). Определенную роль в увеличе­нии толщины сигмовидной кишки играет утолщение ее стенки при гипертрофии мышцы кишки, воспалительная инфильтрация ее стенки, развитие опухоли, полипоза. Широкая и удлиненная сигмовидная кишка (мегадолихосигма) бывает как врожденное состояние, так и при возникновении механического препятствия в области прямой кишки.

Тонкая сигма в виде карандаша свидетельствует об отсутствии в ней каловых масс при полном ее очищении после поноса, клиз­мы, а также при наличии спазма. Подобное бывает и при рас­стройствах иннервации, хроническом воспалении.

Повышенная плотность сигмовидной кишки обуславливает­ся спастическим сокращением ее мышцы, ее гипертрофией при хроническом воспалении, в случаях сужения прямой кишки, про­растания сіенки опухолью, а іакже скопления плотных каловых масс.

Очень мягкой сигма становится при ее іипоюпии или атопии из-за нарушения иннервации, она пальпируется в виде ленгы ши­риной в 2-3 пальца.

Бугристую поверхность ешмовидная кишка приобретает при спастических запорах, образовании в кишке каловых камней или опухоли ее сіепки, при развитии фиброзных спаек вокруї кишки (иерисиі моидит). Бугрисіая кишка чаще становится очень плот­ной. Скопление каловых камней в кишке придает ей четкообраз- ность

Усиленная, ощущаемая перистальтика в виде попеременною уве­личения и уменьшения плот нос і и кишки наблюдается при остром сигмоидиге, при нарушении проходимости прямой кишки.

Увеличение подвижности сигмовидной кишки обусловлено уд­линением брыжейки (вариант врожденной аномалии) и длитель­ными запорами.

Полная неподвижность сш мовидной кишки возможна при врож­денной короткой брыжейке, при перисигмоидите, при раке СИ1МЫ с прорастанием в окружающие ткани.

Болезненность при пальпации отмечается у невротизированных личностей, при наличии воспалительного процесса кишки и ее брыжейки.

Урчание и плеск во время пальпации возникают в условиях скопления в кишке тазов и жидкого содержимого. Это бывает при воспалении за счет экссудации воспалительной жидкости, а также при поражении тонкого кишечника (энтерит) с ускоренной эваку­ацией жидкого содержимого.

В случаях выявления таких патологических признаков, как утолщение кишки, очаговое уплотнение, бугристость, пальпа­цию следует повторить после очищения кишечника, после стула, но лучше после клизмы, что позволит отдифференцировать запор, кишечный завал от органической патологии кишки.

Исследование слепой кишки

Осмотр. При осмотре правой подвздошной области, места рас­положения слепой кишки у здорового человека никаких от­клонений не отмечается, она симметрична левой подвздошной области, не выбухает, не западает, видимой перистальтики не заметно.

При патологических состояниях слепой кишки возможно вы­бухание в месте ее локализации или ближе к пупку, что особенно характерно для непроходимости кишки. В таких случаях кишка приобретает колбасовидную форму и располагается не в типичном месте, а ближе к пупку.

Перистальтику слепой кишки даже при ее переполнении и вздутии увидеть трудно, она ощущается лишь пальпаторно.

Перкуторно в норме над слепой кишкой всегда слышен тимпа­нит. При ее резком вздутии тимпанит становится высоким, при переполнении каловыми массами, поражении ее опухолью будет выявляться притупленно-тимпанический звук.

Пальпация слепой кишки

Пальпация слепой кишки проводится в двух положениях паци­ента — в обычном положении на спине и в положении на левом боку. К исследованию на левом боку врач прибегает тогда, когда возникает необходимость уточнить смещаемость слепой кишки, локализацию болезненности при пальпации, провести дифферен­циацию патологического состояния слепой кишки и соседних ор­ганов.

При пальпации слепой кишки, также как и сигмовидной киш­ки, необходимо оценить такие ее свойства, как:

• локализация;

• толщина (ширина);

• консистенция;

• характер поверхности;

• подвижность (смещаемость);

• перистальтика;

• урчание, плеск;

• болезненность.

Принципы пальпации слепой кишки те же, что и сигмовидной кишки. Слепая кишка находится в правой подвздошной области, ее вертикальный разгиб до 6 см, длинная ось кишки располагается косо — справа и сверху вниз и влево. Обычно слепая кишка лежит на границе средней и наружной трети правой пупочно-остевой линии, это примерно на расстоянии 5-6 см от правой передней верхней ости подвздошной кости (рис. 407).

Пальпирующие 4 пальца устанавливаются в указанной точке параллельно длинной оси кишки в направлении к пупку, ладонь при этом должна касаться гребня подвздошной кости. Пальцы следует слегка согнуть как и при пальпации сигмовидной кишки, но не очень прижимать друг к другу. После смещения кожи в сторо­ну пупка и погружения пальцев вглубь до задней стенки (до дна под­вздошной ямки) с учетом дыхания пациента делается скользящее движение пальцев наружу. Если кишка не пальпируется, то маневр повторяется. Это делается потому, что кишка с расслабленной мус­кулатурой может в норме не пальпироваться. Механическое раздра­жение пальпацией вызывает ее сокращение и уплотнение, после чет она становится ощутимой, хотя и не всегда.

Нормальная слепая кишка пальпируется примерно у 80% здо­ровых людей. Она воспринимается как гладкий мягкий ци-

А

Рис. 407. Пальпация слепой кишки.

А. Схема топографии слепой кишки. Пунктиром обозначена пупочно-ос тевая линия. Слепая кишка лежит на уровне средней и наружной третії этой линии. Б. Положение руки врача при пальпации. Пальцы устанавли ваются на расстоянии 5-6 см от верхней ости подвздошной кости парси лельно оси кишки. Движение пальцев — наружу

линдр толщиной 2-3 см (реже 4-5 см), безболезненный, слег­ка урчащий, с ровной поверхностью, со смещаемостью до 2-2,5 см, с небольшим грушевидным слепым расширением книзу (собственно слепая кишка). Нижний конец слепой кишки у муж­чин обычно находится на уровне на 1 см выше линии, соединя­ющей верхние передние ости, у женщин — на ее уровне. В от­дельных случаях возможно более высокое расположение слепой кишки со смещением ее вверх на 5-8 см. Пропальпировать такую кишку можно лишь с помощью так называемой бимануальной пальпации. Твердым основанием, к которому будет прижимать­ся при прощупывании кишка, будет служить левая рука врача, подкладываемая поперек туловища со спины у края подвздошной кости. Действия пальпирующей руки аналогичны обычной паль­пации, установка пальцев должна быть поступательной выше зоны нормального расположения кишки.

Прощупывая слепую кишку, мы обычно пальпируем и началь­ную часть восходящей кишки на расстоянии 10-12 см. Весь этот от­резок кишечника называется «тифлон».

Если пальпация слепой кишки не удается из-за мышечного напряжения, полезно использовать прием давления на брюшную стенку левой кистью врача (большим пальцем и тенаром) у пупка справа. Этим достигается некоторое расслабление мышц брюшной стенки. В случае безуспешности такого приема можно попытать­ся пропальпировать кишку в положении больного на левом боку Приемы пальпации обычные.

У здорового человека слепая кишка во время пальпации может смещаться латерально и медиально в общей сложности на 5-6 см .Из-за длинной брыжейки она может располагаться ближе к пупку и даже дальше («блуждающая слепая кишка»). Поэтому, если она не пальпируется в обычном месте, необходим пальпаторный поиск со смещением места пальпации в различных направлениях, осо­бенно к пупку. С помощью прессорного приема левой руки врача иногда удается вернуть кишку на обычное место.

Патологическими признаками, выявленными при пальпации сле­пой кишки, могут быть следующие:

Слепая кишка может быть смещена вверх или в сторону пупка из-за врожденных особенностей или за счет удлиненной брыжей­ки, а также за счет недостаточной фиксации кишки к задней стен­ке из-за сильного растяжения клетчатки позади слепой кишки

Широкая слепая кишка (5-7 см) может быть при снижении ее тонуса, а также при ее переполнении каловыми массами из-за на­рушения эвакуаторной способности толстого кишечника или воз­никновения непроходимости ниже кишки.

Узкая, тонкая и уплотненная слепая кишка толщиной с карандаш и даже тоньше пальпируется при длительном голодании пациента, при поносе, после приема слабительных. Такое состояние кишки обусловлено спазмом.

Плотная слепая кишка, но не широкая и не переполненная бы­вает при туберкулезном ее поражении, нередко она приобретает гакже бугристость. Плотной, увеличенной в объеме кишка стано­вится при скоплении плотных каловых масс, при образовании ка­ловых камней. Такая кишка чаще бывает и бугристой.

Бугристая поверхность слепой кишки определяется при ее ново­образованиях, скоплении в ней каловых камней, при туберкулез­ном поражении кишки (туберкулезный тифлит).

Смещаемость слепой кишки обусловлена удлинением брыжейки и недостаточной фиксацией к задней стенке Оіраничение или от­сутствие подвижности кишки возникает в связи с развитием спа­ечного процесса (перигифлиі), что все їда сочетается с появлени­ем боли в положении нациста на левом боку (смещение кишки в силу тяжесі и и натяжении спаек), а также возникновением боли при пальпации кишки в этом же положении

Усиленная перистальтика слепой кишки определяется в виде по­переменного уплотнения и расслабления под пальпирующими паль­цами. Она бывает при наличии сужения ниже слепой кишки (рубцы, опухоль, сдавление, непроходимость).

Громкое урчание, плеск при пальпации свидетельствует о нали­чии газа и жидкого содержимого в слепой кишке, что бывает при воспалении тонкого кишечника — энтерите, когда в слепую киш­ку поступает жидкий химус и воспалительный экссудат. Урчание и плеск в слепой кишке отмечается при брюшном тифе.

Легкая болезненность слепой кишки при пальпации возможна и в норме, выраженная и значительная — характерны для воспа­ления внутренней оболочки кишки и для воспаления брюшины, покрывающей кифку. Однако боль при пальпации подвздошной области может быть обусловлена вовлечением в процесс соседних органов, таких как аппендикс, мочеточник, яичник у женщин, то­щая и восходящая кишка.

Исследование поперечного, восходящего и нисходящего отделов толстой кишки

Поперечная ободочная кишка, ее длина равна 25-30 см, она чаще располагается в пупочной области и имеет форму гирлянды. Восходящая часть ободочной кишки имеет длину до 12 см, рас­положена она в правой латеральной области живота. Нисходящая часть ободочной кишки имеет длину около 10 см, ее локализация — левая латеральная область живота.

Осмотр живота. При осмотре областей расположения указанных частей ободочной кишки у здорового человека заметных выбуха­ний, запалений или перистальтики не отмечается. Их появление в любом оїдсле свидетельствует о патологии, причины которой упоминались при описании исследований сигмовидной и слепой кишки.

Среди мегодов физического исследования этих отделов ободоч­ной кишки наибольшее значение имеет пальпация, хотя и ее воз­можности ограничены из-за их особого расположения в брюшной полости.

Пальпация проводится последовательно:

• поперечная ободочная кишка;

• восходящая часть ободочной кишки;

• нисходящая часть ободочной кишки.

Принципы оценки результатов пальпации те же, что и при паль­пации других отделов толстого кишечника: локализация, толщина, длина, консистенция, характер поверхности, перистальтика, под­вижность, урчание, плеск, болезненность.

Пальпация поперечной ободочной кишки (ПОК)

При пальпации этого отдела толстого кишечника необходимо учитывать то, что он лежит за толстой передней брюшной стенкой, а спереди прикрыт сальником, что существенно снижает доступ­ность к нему при исследовании. Местоположение ПОК в значи­тельной степени зависит от положения желудка и тонкого кишеч­ника. ПОК имеет связь с желудком посредством гастрокишечной связки, длина которой колеблется от 2 до 8 см, в среднем — 3-4 см. Снизу ПОК расположен тонкий кишечник. Следовательно, сте­пень наполнения желудка, положение его большой кривизны, длина связки, наполнение тонкого кишечника, а также наполнение самой ПОК будут определять се локализацию в брюшной полости

Положение пациента и врача при пальпации ПОК обычные Прощупывание кишки проводится либо двумя руками одновремен­но билатерально, либо одной рукой — сначала с одной стороны от срединной линии, затем с другой {рис. 408).

Обе кисти с полусогнутыми пальцами укладываются на переднюю брюшную стенку так, чтобы конечные фаланги находились вдоль длинной оси кишки на 1-2 см ниже найденной границы желудка с обеих сторон от срединной линии. Чаще это — 2-3 см выше пупка. Если нижняя граница большой кривизны не известна, то ее надо определить и сделать отметку на коже.

При сильно развитых прямых мышцах живота попытки иссле­довать ПОК под ними результатов не дает, лучше пальцы обеих

А

В

Рис. 408. Пальпация поперечной ободочной кишки.

А. Схема топографии поперечной ободочной кишки. Обратите внимание на положение гирлянды кишки, ее соотношение с большой кривизной желудка, на положение печеночной и селезеночной кривизны кишки Б. Пальпация кишки двумя руками одновременно. В. Пальпация одной рукой.

рук сразу установить у наружных краев прямых мышц на том же уровне и проводить исследование.

Пальцы обеих рук за 2-3 дыхательных цикла на выдохе осторож­но погружаются вглубь живота вплоть до задней стенки, а затем на очередном выдохе делается спокойное скользящее движение вниз. ПОК пальпируется в 60-70% случаев исследования и воспринима­ется в виде легко смещаемого цилиндра, находящегося за толстым слоем мышц и сальником. Обычно кишка определяется на уровне пупка у мужчин и на 1-3 см ниже пупка у женщин, что оказывается ниже большой кривизны желудка на 2-3 см. Локализация кишки очень индивидуальна и непостоянна. Диаметр цилиндра 2-3 см, поверхность его гладкая, эластичная, пальпация безболезненная, кишка легко смещается, не урчит при ощупывании

Переполненная каловыми массами кишка становится плотной, иногда ее плотность неравномерная, бугристая. После очисти­тельной клизмы плотность и бугристость такой кишки исчезает. Пустая кишка, особенно после поноса и клизмы, прощупывается в виде тонкого плотноватого тяжа, а при наличии воспаления — болезненная.

Для увеличения соприкосновения пальцев с кишкой во время паль­пации их следует немного расставить. После исследования ПОК у срединной линии руки врача перемещаются латеральнеє с каж­дой стороны по ходу ПОК к подреберьям вплоть до селезеночного угла слева и печеночного угла справа примерно на 6-10 см в каж­дую сторону, но с учетом прогиба кишки.

Если после 2-3 кратной пальпации ПОК не прощупывается, то необходим ее поиск, начиная от мечевидного отростка вплоть до лонного сочленения. ПОК может лежать горизонтально и с восхо­дящим и нисходящим отделами напоминать букву П, но может иметь значительный прогиб и напоминать латинскую букву U.

Иногда за ПОК можно принять большую кривизну желудка, их различия следующие:

1. Большая кривизна воспринимается как складка, с которой со­скальзывают пальцы. ПОК при пальпации огибается пальцами сверху и снизу.

2. Большая кривизна прощупывается лишь слева, ПОК — с двух сторон от пупка.

3. Наиболее достоверный принцип — одновременное прощупыва­ние и большой кривизны и ПОК.

Пальпация печеночной кривизны и селезеночной кривизны обо­дочной кишки {рис. 409)

Эти отделы ободочной кишки прощупать всегда трудно, что обусловлено глубоким их расположением, а также отсутствием плотной поверхности, к которой можно было бы их прижать для ощупывания. Поэтому пальпация той и другой кривизны прово­дится бимануально.

При пальпации печеночной кривизны врач левую руку подкла- дывает под поясницу пациента так, чтобы указательный палец касался XII ребра, а кончики пальцев упирались в мышцы спи­ны. Правая рука устанавливается у края печени параллельно прямой мышце, пальцы при этом должны быть слегка согнуты. На выдохе пациента обе руки двигаются навстречу одна другой. На завер­шающем этапе на очередном выдохе пальцы правой руки делают скользящее движение вниз.

Печеночная кривизна в норме пальпируется зачастую и в виде шаровидного, эластичного, безболезненного, смещаемого образо­вания.

Рис. 409. Бимануальная пальпация печеночной и селезеночной кривизны поперечной ободочной кишки.

Печеночную кривизну ПОК можно спутать с правой почкой и желчным пузырем. Отличие заключается втом, что почка лежит более глубоко, имеет более плотную консистенцию, меньшую смещаемость, не урчит. Отличие от желчного пузыря — более латеральное и поверхностное расположение кишки, тимпани­ческий звук над ней, нередко меняющиеся свойства кишки при пальпации вследствие эвакуации из нее содержимого.

При пальпации селезеночной кривизны левая рука врача просо­вывается под пациентом до левой поясничной области, располага­ясь на том же уровне, что и справа. Правая рука устанавливается у края реберной дуги параллельно прямой мышце живота. Даль­нейшие действия аналогичны тем, что выполнялись при иссле­довании печеночной кривизны. Можно пальпировать левой ру­кой, а правую подложить под спину {рис. 409).

В норме селезеночная кривизна не пальпируется из-за глубо­кого расположения (примерно на уровне ІХ-Х ребра по подмы­шечной линии) и более жесткой ее фиксации с помощью диа- фраїмально-кишечной связки. Если она пальпируется, то это уже признак патологии.

Пальпация восходящего отдела ободочной кишки {рис. 410).

Кишка расположена в правом фланке живота, сзади нее нет плотной поверхности, поэтому ее пальпация проводится бима­нуально. Девая рука врача с сомкнутыми пальцами укладывает-

Рис. 410. Бимануальная пальпация восходящего отдела ободочной кишки А. Схема поперечного сечения живота на уровне пупка и пальпации вос­ходящего отдела ободочной кишки. Функцию жесткой поверхности, к которой прижимается пальпируемая кишка, выполняет левая р\ка врача Б. Положение рук врача при пальпации

ся на правую поясничную область так, чтобы кончики пальцев упирались в край длинных мышц спины, создавая жесткость для пальпирующей правой руки. Правая рука устанавливается над правым фланком параллельно левой руке, пальцы правой руки должны упираться в наружный край прямой мышцы. С учетом дыхания пациента правая рука врача погружается во фланк жи­вота, левая рука при лом также должна смещаться на сколь­ко ото возможно в сторону правой руки. На 2-3 выдохе правая рука, достигнув задней стенки, делает скользящее движение наружу.

Пальпация нисходящего отдела ободочной кишки также про­водится бимануально (рис. 411). Левая рука врача просовыва­ется под пациентом до левой поясничной области на том же уровне, что и справа, правая рука накладывается на левый фланк параллельно левой руке так, чтобы кончики пальцев были у на­ружного края левого фланка и лежали параллельно длинной оси кишки. После их погружения вглубь до задней стенки с учетом дыхания нациста пальцы делают скользящее движение к поз­воночнику

Существует друтй, несколько измененный способ пальпа­ции нисходящей кишки. Левая рука врача устанавливается как и при предыдущем способе, а правая ложится пальцами не нару­жу, а медиальиее, касаясь края прямых мышц или отступая от них на 2 см. После погружения в брюшную полость пальцы скользят к наружному краю левого фланка

Пальпировать восходящий и нисходящий отделы ободоч­ной кишки трудно. Это удается лишь у лиц со слабой брюшной стен­кой и у худощавых. Киш­ка воспринимается в виде подвижного, нежного, мяг­кого, безболезненного, не­урчащего (хотя и не всегда) тяжа до 1,5-2 см диаметром.

Рис. 411. Бимануальная паль­пация нисходящего отдела обо­дочной кишки.

При патологических состояниях изменения физических свойств отделов ободочной кишки будут аналогичны тем, что были описа­ны в разделах исследования сигмовидной и слепой кишки.

Исследование червеобразного отростка — аппендикса

Исследование червеобразного отростка представляет трудности из-за глубокой локализации и большой вариабельности его распо­ложения относительно слепой кишки.

При осмотре правой подвздошной области, места локализации аппендикса, в норме никаких особенностей не выявляется, обе под­вздошные области симметричны, активно участвуют в акте дыхания.

В патологии в большинстве случаев осмотр этой области также мало информативен. Но при воспалительном поражении аппендик­са с нагноением помимо выраженных признаков общей реакции организма выявляется отставание правой подвздошной области в дыхании, локальное вздутие живота. С развитием разлитого пе­ритонита отмечается вздутие всего живота, его полное неучастие в акте дыхания, доскообразность брюшной стенки.

Перкуторно при заболевании аппендикса определяется локаль­ный или распространенный выраженный тимпанит и локальная болезненность над расположением аппендикса. Аускультативно на начальных этапах заболевания отклонений не выявляется, лишь с развитием разлитого перитонита появляются грозные симптомы — исчезновение перистальтики и шум трения брюшины.

Ведущим методом диагностики заболевания аппендикса на всех этапах развития патологического процесса является пальпация.

Пальпация червеобразного отростка

Результаты пальпации зависят от локализации аппендикса и наличия в нем патологического процесса.

Чаще аппендикс лежит в глубине правой подвздошной ямки, но может находиться значительно выше или ниже, порой дости­гая малого таза. Важно отметить то, что какое бы аппендикс не занимал положение, место его впадения в слепую кишку остает­ся постоянным: на медиально-задней поверхности слепой кишки, на 2,5-3,5 см ниже впадения подвздошной кишки (ТОПК). Длина аппендикса — 8-15 см, диаметр — 5-6 мм.

Выделяют 4 варианта положения аппендикса:

1. Нисходящее, аппендикс расположен книзу от слепой кишки,

может опускаться в малый таз. Встречается в 40-50% случаев

2. Латеральное, аппендикс расположен кнаружи от слепой кишки.

Встречается в 25% случаев.

3. Медиальное, аппендикс расположен кнутри от слепой кишки. Встречается в 17-20% случаев.

4. Восходящее, конец аппендикса идет вверх и назад от слепой кишки (ретроцекальное положение). Встречается в 13% случаев. Исходя из этого установлено, что в норме аппендикс можно

пропальпировать лишь при расположении его медиально от слепой кишки, когда он лежит на пояснично-подвздошной мышце и не прикрыт кишечником или брыжейкой. Это возможно у 10-15% исследованных лиц. Особенностью пальпации аппендикса яв­ляется то, что его необходимо искать, тщательно обследуя всю подвздошную область.

Пальпацию аппендикса начинают лишь после того, как удалось пропальпировать слепую и подвздошную кишку. Если этого не сде­лать, то обнаруженный в подвздошной ямке объект может ока­заться спазмированной слепой или подвздошной кишкой, а не

аппендиксом.

При пальпации рука врача плоско укладывается на правую под­вздошную область так, как при прощупывании ТОП К, то есть, под

Рис. 412. Пальпация червеобразного от­ростка.

тупым углом к слепой киш­ке с внутренней ее стороны (рис. 412). Погружение пальцев в брюшную по­лость производится в со­ответствии с принципа­ми глубокой пальпации. Достигнув задней стенки, пальцы делают скользящее движение по поверхнос­ти подвздошно-пояснич­ной мышцы у внутреннего края слепой кишки выше и ниже подвздошной кишки. Если мышца определяется с трудом, то установить ее местоположение можно, попросив пациента при­поднять вытянутую правую ногу. Пальпаторный поиск должен проводиться осторожно, но настойчиво, не причиняя боли пациенту, меняя положение руки и место исследования.

Нормальный аппендикс напоминает тонкий, до 5-6 мм в диа­метре безболезненный, мягкий цилиндрик, легко смещаемый паль­цами. Его имитировать может дупл и катура брыжейки и лимфатичес­кий пучок.

Вспомогательным приемом, облегчающим нахождение аппен­дикса, может быть исследование при постоянно приподнятой до 30°, вытянутой и несколько повернутой наружу ноге. Однако поднятие ноги ведет к напряжению мышц живота, что затрудняет пальпацию.

Пальпацию аппендикса можно проводить в положении пациен­та на левом боку. Техника исследования обычная.

Пальпаторными признаками патологии червеобразного отростка являются:

• боль при пальпации, как симптом воспаления;

• пальпация утолщенного и уплотненного аппендикса;

• грушевидная форма аппендикса из-за скопления внутри его

гноя или воспалительного экссудата;

• наличие инфильтрата из-за распространения воспаления от ап­пендикса на окружающие ткани.

О вовлечении аппендикса в патологический процесс можно пред­положить по наличию в правой подвздошной области положительно­го симптома раздражения брюшины (симптом Блюмберга-Щеткина), а также развитие ограниченного или разлитого перитонита.

Исследование прямой кишки (ПК)

Прямая кишка — единственный отрезок кишечника, доступ­ный непосредственному исследованию. Перед пальпацией обяза­тельно проводится осмотр задне-проходного отверстия (ануса). Для этих целей исследуемого ставят в коленно-локтевое положение, раздвигают обеими руками ягодицы, обращая внимание на состоя­ние кожи вокруг ануса, наличие наружных геморроидальных узлов и других признаков {рис. 413). У здорового человека кожа вокруг ануса имеет обычную окраску или несколько повышенную пигмента­цию, анальное отверстие сомкнуто, геморроидальные узлы, трещины, свищи отсутствуют.

Ощупывание ПК проводится указательным пальцем правой руки, одетой в резиновую перчатку. Ноготь указательного паль­ца должен быть коротко острижен. Для легкого прохождения пальца че­рез сфинктер использу­ется вазелин или другой жир. Пальпацию лучше проводить после опо­рожнения кишки или очистительной клизмы.

Положение исследуе­мого может быть в следу­ющих вариантах:

• лежа на спине с силь­но разведенными но­гами и подложенной Рис. 413. Положение пациента при осмотре

под крестец подуш- и пальпации прямой кишки.

кой;

• лежа на левом боку с подтянутыми к животу ногами;

• коленно-локтевое положение.

С целью более глубокого исследования прямой кишки пальпа­ция проводится в положении на корточках с натуживанием иссле­дуемого {рис. 414). Кишка при этом несколько опускается и стано­вится доступной для обследования на большем протяжении.

Пальпация прямой кишки должна проводиться осторожно. Ука­зательный палец вводят через сфгйчктер медленно, делая легкие поступательно-вращательные движения попеременно влево-впра­во, не причиняя исследуемому боли. Направление пальца в про­цессе исследования должно меняться в соответствии с анатомичес­ким направлением прямой кишки; при положении исследуемого на спине палец продвигается сначала на 2-4 см вперед, а затем назад к углублению крестцовой кости. Пройдя несколько санти­метров, палец делает уклон влево по направлению сигмовидной кишки. Проникновение вглубь должно быть максимально возмож­ным вплоть до третьего сфинктера, что примерно соответствует 7-10 см от ануса. Никогда не следует применять насилие при за­труднении продвижения пальца. Чаще всего сопротивление возни­кает при неправильном направлении пальца, когда он упирается в стенку кишки. Вот почему продвижение должно быть медленным, осторожным и строго соответствовать просвету кишки. Нередко возникают затруднения в самом начале исследования из-за судо­рожного сокращения наружного сфинктера ПК. В этом случае па­лец следует вынуть, исследуемого успокоить и сделать осторожную попытку повторно пройти через сфинктер.

Рис. 414. Ощупывание прямой кишки в положении пациента на корточках.

Пальпация ПК дает возможность определить:

• состояние сфинктеров;

• состояние слизистой оболочки;

• состояние стенки прямой киш­ки;

• состояние окружающей прямую кишку клетчатки;

• положение и состояние приле­жащих спереди органов таза.

При пальпации вначале обсле­дуется состояние наружного и внут­реннего сфинктеров, слизистой этого отрезка ПК. Сфинктеры ПК здоро­вого человека находятся в сокращенном состоянии, спазм их легко преодолевается во время пальпации, иногда это может сопровож­даться небольшой болезненностью или неприятным ощущением. Слизистая внутреннего сфинктера эластична, четко определяются анальные столбы, у основания которых могут быть маленькие со­сочки (1x2 мм). Поверхность столбов гладкая. Иногда у здорового человека, особенно у рожавших женщин, могут быть геморрои­дальные узлы. За сфинктерами ощупывается ампула.

Введя палец в ампулу, необходимо определить характер ее со­держимого. После клизмы или стула ампула пуста. Если же кишка наполнена, то следует дать оценку каловым массам — их количес­тво, плотность (при запорах — каловые камни), а после извлечения пальца из прямой кишки осмотреть частицы каловых масс на пальце, а также примеси (гной, кровь).

Ампула имеет поперечные складки, стенка ее эластична, без­болезненна, с гладкой поверхностью. Исследование ампулы, как и сфинктеров, проводится по окружности ладонной поверхностью пальца. Далее исследуется окружающая прямую кишку клетчатка. Это делается более значительным давлением на стенку кишки.

При исследовании передней стенки прямой кишки свободно удается прощупать у мужчин предстательную железу, которую мож­но обойти со всех сторон и получить представление о ее величине, форме, консистенции, чувствительности, характере поверхности. У женщин таким же образом можно прощупать вагинальную часть матки и Дугласово пространство.

Признаками патологии при осмотре анального отверстия и ок­ружающих тканей являются: покраснение, припухлость, повы­шение местной температуры, наличие трещины заднего прохода, геморроидальных углов, параректального свища, кандилом. При пальпаторном исследовании прямой кишки могут быть выявлены: боль — как признак воспаления прямой кишки или окружающих ее тканей и соседних органов, распространенный или локальный отек слизистой, инфильтрат без флюктуации или с ней, внутрен­ние геморроидальные узлы, полипы, язвы, рубцы, сужение про­света, опухоль, слабость сфинктеров.

Любой из выявленных патологических признаков необходимо охарактеризовать по локализации, величине, характеру поверхнос­ти, консистенции, смещаемости, болезненности, а инфильтраты — по наличию флюктуации.

Исследование тонкого кишечника

Исследование тонкого кишечника проводится по его отделам, что обусловлено их анатомо-топографическими особенностями, а также особенностями клинических проявлений патологии. Ис­следуются последовательно:

• двенадцатиперстная кишка;

• тощая и основная часть подвздошной кишки;

• конечная часть гїудвздошной кишки.

Исследование двенадцатиперстной кишки

Краткая анатомия и физиология

Двенадцатиперстная кишка (ДПК, рис.415) занимает в тон­ком кишечнике несколько обособленное место, обусловленное ее анатомическими и физиологическими особенностями. ДПК за исключением верхней ее части, примыкающей к привратнику, расположена ретроперитонеально. Она имеет длину около 20 см (9-30 см) и ширину 1,5-5 см. Луковица ДПК подвижна, остальная часть фиксирована к задней стенке живота. Форма ДПК ближе к подковообразной, имеется несколько сложных изгибов. Верх- ний изгиб короткий, лежит справа от позвоночника на уровне II грудного или I поясничного позвонка, имеет горизонтальное или восходящее направление. Нисходящая часть лежит также справа от позвоночника, имеет вид петли. Нижняя горизонтальная часть ДПК находится примерно на уровне III поясничного позвонка, пересекает позвоночник и слева от него на уровне II поясничного позвонка переходит в тощую кишку.

Стенка ДПК состоит в верхней части из 3 оболочек — серо­зная, мышечная, слизистая, далее — из 2 оболочек, мышечной и слизистой.

3

Рис. 415. Схема двенадцатиперстной кишки.

1 — верхняя часть кишки; 2 — нисходящая часть; 3 — горизонтальная часть; 4 — восходящая часть; 5 — начало тощей кишки; 6 — панкреати­ческий проток.

Слизистая оболочка ДПК имеет 2 слоя — эпителиальный и мышечный. На внутренней поверхности слизистой имеется мно­жество ворсинок высотой до 0,5 мм, богатых капиллярной сетью и лимфатическими сосудами. Над ворсинками в собственном слое слизистой расположены крипты — трубчатые углубления, выстлан­ные эпителием. Мышечный слой слизистой оболочки состоит из нескольких тонких мышечных волокон. Подслизистая оболочка представляет собой рыхлую соединительную ткань, в толще кото­рой расположены дуоденальные (бруннеровы) железы.

В нисходящем отделе ДПК имеется Фатеров сосочек, высотой

11- 21 мм, шириной 5-10 мм. На его вершине открывается общий желчный и поджелудочный протоки (примерно в 70% в виде еди­ного протока). Конечная часть общего желчного протока в стенке ДПК охватывается сфинктером Одди. ДПК лежит в непосредс­твенной близости от ряда важных органов: примыкает к желудку, а верхней, нисходящей, горизонтальной частью касается головки поджелудочной железы, восходящей частью — тела поджелудоч­ной железы. ДПК находится вблизи правой доли печени, аорты, правого надпочечника, нижней полой вены. ДПК расположена левее и назад от желчного пузыря, передний или передне-нижний край луковицы соприкасается с телом желчного пузыря.

Кровоснабжение ДПК сложное. ДПК снабжается кровью из ветвей желудочно-двенадцатиперстной и верхней брыжеечной артерии, добавочной печеночной, левой желудочной, правой же­лудочно-ободочной и артерии тощей кишки. Сосуды, питающие ДПК, через анастомозы тесно связаны с кровоснабжением почек и желчного пузыря.

Лимфатическая система ДПК хорошо развита, сосуды впадают в лимфоузлы, расположенные впереди и позади головки подже­лудочной железы, в брыжейке на границе с пилорической частью желудка, частично лимфооток идет в печеночный узел, к узлам крови брыжейки.

Физиология ДПК. ДПК анатомически и функционально являет­ся продолжением желудка, она принимает пищу из желудка, в ней происходит смешение соков дуоденального, поджелудочной железы и желчи, а также всасывание некоторых продуктов пищеварения В ДПК осуществляется главная физиологическая роль желчи — «сменять желудочное переваривание на кишечное, уничтожая действие пепсина, как опасного для ферментов поджелудочного сока агента, и чрезвычайно благоприятствуя ферментам подже­лудочного сока, в особенности жировому» (И.П. Павлов, 1951) В ДПК происходит активация белкового, жирового и крахмально­го ферментов. Здесь же идет эмульгирование желчью и обработ­ка панкреатическим соком пищевых масс, происходит гидроли­тическое расщепление пищевых веществ, то есть, переваривание в собственном смысле. ДПК играет значительную роль как рецеп­торная зона, оказывающая большое влияние на процессы транс­порта пищи, секреторную функцию поджелудочной железы. Вы­деляемые ею гормоны (энтерогастрон, секретин, холецистокинин, панкреозимин, вилликинин, энтерокинин) активно влияют на де­ятельность желудка, поджелудочной железы, печени, кишечника.

Осмотр. При осмотре области ДПК у здорового человека ника­ких отклонений не выявляется, брюшная стенка активно участ­вует в акте дыхания, уровень ее поверхности аналогичен уровню симметричной области слева. Цвет кожи не отличается от цвета кожи других областей живота. Толщина подкожно-жирового слоя нормальная.

Патология ДПК (дуоденит, язва, опухоль) чаще сопровожда­ются снижением питания пациента, бледностью кожи при кро­вотечении и прободении язвы, гиперпигментацией кожи области ДПК. При прободении язвы — неучастие живота в акте дыхания, доскообразный живот. У лиц, перенесших операцию на ДПК, ви­ден рубец от мечевидного отростка до пупка. При стенозе ДПК, как и при стенозе привратника, будет заметно выбухание эпигаст­рия преимущественно слева, периодические волны перистальтики переполненного желудка от левого подреберья вниз к пупку, зату­хающие через несколько секунд после возникновения. При такой ситуации другие отделы живота обычно выглядят запавшими.

Пальпация (рис. 416). Тесное соседство с другими органами, глубокое ее залегание не позволяет с полной уверенностью от­нести выявленные пальпаторные находки только к этому орга­ну. Учитывая физиологические варианты строения и положения ДПК, пальпацию начинают от нижнего края печени у латерального края правой прямой мышцы живота. 4 пальца правой руки устанав­ливаются на 1-2 см ниже края печени. Сместив кожу вверх, посте­пенно на выдохе пальцы погружаются в глубину. По достижении задней стенки на очередном выдохе исследуемого пальцы дела­ют скользящее движение вниз на 2-4 см. Пальпацию нужно пов­торить, опустившись от начального уровня исследования на 3-4 см. Таким образом будет пальпаторно исследована начальная, нисхо­дящая и частично нижняя горизонтальная часть ДПК. У здорового человека ДПК не пальпируется. Пальпация безболезненная. Боль при пальпации ДПК наблюдается при ее воспалении, эрозивном и язвенном процессе, при перидуодените. Прощупывание плот­ного тяжа толщиной с мизинец указывает на выраженный спазм ДПК, что возможно при язвенной болезни. Наличие участка уп­лотнения предполагает перидуоденит, опухоль.

Рис. 416. Пальпация двенадцатиперстной кишки.

А. Схема топографии ДПК Б. Положение руки врача при пальпации, рука плоско укладывается на живот справа у наружного края прямых мышц, положение кончиков пальцев — 1-2 см ниже реберной дуги или края пе­чени

Исследование тощей и подвздошной кишок

Краткая анатомия и физиология

Тоїщія кишка составляет 2/5 длины тонкого кишечника, ос­тальное приходится на подвздошную. Длина тонкого кишечника около 7 м. Это самый длинный отдел пищеварительного тракта. В начальных отделах диаметр кишки около 5 см, в дистальном — около 3 см.

Тонкая кишка имеет брыжейку и расположена интрапери- тониально. Топографически петли тонкой кишки лежат в пу­почной области с распространением во все стороны, вниз — вплоть до лонного сочленения, нередко опускаясь в малый таз. Петли тощей кишки главным образом находятся слева от срединной линии, петли подвздошной — преимущественно справа от нее. Одна треть петель тонкого кишечника расположена поверхностно, две три — глубоко. Спереди тонкий кишечник прикрыт сальником.

опускающимся в виде фартука от большой кривизны желудка. Ко­рень брыжейки тонкого кишечника идет наискось слева и сверху вниз и вправо от уровня второго поясничного позвонка до правого крестцово-подвздошного сочленения, а его проекция на брюшную стенку — на линию, соединяющую верхушку левой подмышечной впадины со срединой правой паховой связки.

В тонком кишечнике процессы переваривания достигают мак­симума. Этому способствуют маятникообразные и колебательные движения по направлению к толстой кишке, выделение около 3 л в сутки кишечного сока, содержащего многие ферменты. В тонком кишечнике происходят основные этапы сложных ферментативных процессов расщепления и всасывания белков, жиров и углеводов, важнейшая роль при этом принадлежит пристеночному, мембран­ному пищеварению.

Всасывательная функция осуществляется ворсинками благода­ря наличию в них сильно развитой сети кровеносных и лимфати­ческих сосудов за счет диффузии и активного транспорта. Вода, растворимые соли и моносахариды всасываются быстро в ДПК и тощей кишке. Медленнее всасываются аминокислоты, глице­рины и жирные кислоты. В подвздошной кишке происходит вса­сывание витаминов и солей желчных кислот. Слизистая оболочка тонкой кишки продуцирует гормоны, оказывающие влияние на мо­торику пищеварительного тракта. Она также экскретирует из крови ряд продуктов метаболизма с целью их выведения из организма.

Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется из верхней ме­зентериальной артерии. Венозная кровь по одноименным венам оттекает в воротную вену.

Лимфатические сосуды тонкой кишки несут лимфу к мезен­териальным лимфатическим узлам. Хилусные (млечные) лимфа­тические сосуды начинаются под эпителием на вершинах вор­синок, продолжаются в брыжейке, транспортируя всосавшийся жир в грудной проток. Остальные питательные вещества всасы­ваются венозной системой и уносятся к печени через воротную вену.

Иннервируется тонкая кишка из вегетаривной нервной систе­мы. В стенке кишки расположены три нервных сплетения: подсеро- зное, межмышечное и подслизистое. По симпатическим путям пере­дается чувство боли, уменьшается перистальтика и секреция. Вагус усиливает перистальтику и секрецию.

Стенка тонкой кишки состоит из 3 оболочек. Мышечная оболоч­ка содержит 2 слоя мышечных волокон — наружного продольного и внутреннего — кольцевого. Слизистая оболочка имеет анатомичес­кие, постоянные поперечные складки. Продольные и косые складки непостоянные, они образуют желоба для прохождения пищи.

В сравнении с ДПК ворсинки слизистой оболочки тощей киш­ки несколько длиннее — 0,8-1,3 мм, а в подслизистом слое нет бруннеровых желез. Серозная оболочка покрывает тощую и под­вздошную кишку на всем протяжении.

При осмотре областей расположения тощей и подвздошной кишок у здорового человека никаких отклонений не выявляется, брюшная стенка активно участвует в акте дыхания, живот не вздут, выбуханий и западений, асимметрии не отмечается.

В патологии пациент с заболеванием тонкого кишечника обыч­но имеет сниженную массу тела, сухую кожу, вздутие живота в мезо- и гипогастральной областях. При остром воспалении тон­кого кишечника, при непроходимости тонкого кишечника можно заметить движение перистальтических волн в пупочной облас­ти, сопровождающееся урчанием, звуками переливания жидкос­ти. При пустом тонком кишечнике (голодание, понос) ж и вот за­падает.

Пальпация тонкого кишечника. Пропальпировать петли тонкого кишечника у здорового человека невозможно. Причинами том\ являются: тонкие стенки кишок, большая подвижность их нетель, жидкое содержимое, невозможность их фиксировать при прижа­тии к задней брюшной стенке, относительно глубокое располо­жение тонкого кишечника, прикрытие его сальником и толстой брюшной стенкой.

Однако, это не означает, что пальпировать тонкий кишечник не следует. Ряд патологических процессов (энтерит, непроходимость, опухоль, спаечный процесс) имеет определенную пальпаторную симптоматику, которую практический врач должен уметь выявить К сожалению, в учебниках и руководствах методика пальпации тонкого кишечника, за исключением лишь пальпации илеоцекаль­ного отрезка подвздошной кишки, не описывается. Мы в своей практике пользуемся следующей методикой.

Первое представление о состоянии тонкого кишечника врач получает при проведении поверхностной (особенно сравнитель ной) пальпации и перкуссии живота над мезо- и гипогастрием Большую информацию можно получить с помощью глубокой паль­пации тонкого кишечника. Она

7

Рис. 417. Пальпация тонкого кишеч­ника.

проводится следующим обра­зом (рис. 417).

Исследованию подлежат области мезо- и гипогастрия от уровня поперечной ободочной кишки (при ее нормальном расположении) или от ниж­ней границы большой кривиз­ны желудка вплоть до лонных костей. Пальпация проводится сверху вниз. Применяется срав­нительная, глубокая, скользя­щая пальпация симметричных участков живота.

Рука врача устанавливается вдоль прямой мышцы живота или лучше под углом 45° паль­цами наружу (так же, как и при сравнительной поверхностной паль­пации). С учетом дыхания пальцы погружаются в брюшную полость и, достигнув задней стенки, скользят вниз по ее поверхности.

У здорового человека петли тонкого кишечника не пальпируются, исследование безболезненное, хотя у отдельных людей возможны неприятные ощущения при глубоком погружении пальцев. Иногда можно ощутить под пальцами нежное урчание.

Патологическими признаками при пальпации тонкого кишечника являются: болезненность исследования, пальпация отдельных взду­тых, урчащих, издающих шум плеска и писк петель, участки неко­торого уплотнения при спаечной болезни. Косвенным признаком заинтересованности тонкого кишечника может быть пальпация в пупочной области увеличенных брыжеечных лимфоузлов при их воспалении или метастазировании опухоли. Однако это удается лишь при тонкой брюшной стенке живота.

Исследование терминального отрезка подвздошной кишки

Этот отрезок тонкой кишки можно исследовать сразу после прощупывания слепой кишки, исходя из их анатомической связи. Но можно это делать на завершающем этапе исследования тонкого кишечника.

Терминальный отрезок подвздошной кишки (ТОПК) идет из ма­лого таза в большой в косом направлении слева и снизу, направо и вверх, и впадает в слепую кишку с внутренней стороны и чуть выше слепого конца. Таким образом, место расположения ТОП К — пра­вая подвздошная область, подвздошная впадина.

Из-за глубокого расположения, малых размеров ТОП К осмотр и аускультация при его исследовании неинформативны, ведущим методом является пальпация.

Пальпация ТОПК (рис. 418).

ТОПК — единственный отрезок тонкой кишки, доступный паль­пации, его прощупывают у 75-80% здоровых людей.

Пальпацию начинают с определения локализации слепой киш­ки. Далее рука врача располагается чуть ниже под тупым углом к ней, а пальцы в соответствии с косым расположением ТОПК. Погру­жение пальцев вглубь осуществляется как обычно с учетом дыха­ния пациента. Далее совершается скольжение сверху слева вниз и направо (наружу).

Таким образом, при нормальном расположении ТОПК в глуби­не подвздошной впадины кишку можно прощупать на протяжении 10-12 см, а иногда и до 25 см. ТОПК у здоровых может пальпиро­ваться в виде двух вариантов.

1. Кишка пальпируется в виде тонкостенной трубки, наполненной

жидким, громко урчащим содержимым, совершенно безболез-

Рис. 418. Пальпация терминального отрезка подвздошной кишки.

А. Схема топографии ТОПК. Б. Положение руки при пальпации ТОПК.

ненная, умеренно подвижная, иногда перестальтирующая под рукой («играет под рукой»).

2. Из-за наполнения относительно плотным содержимым и спазма кишка напоминает плотный безболезненный цилиндрик тол­щиной с мизинец (около 1,5 см) с гладкой ровной поверхнос­тью. Многократно совершая осторожные пальпаторные движе­ния по поверхности ТОП К, можно заметить ее перистальтику, не зависящую от пальпации.

Признаком патологии является болезненность при пальпации, это отмечается при воспалительном процессе любого генеза — не­специфическое воспаление, болезнь Крона, туберкулез, брюшной тиф. Обычно такая кишка бывает постоянно уплотненной, иног­да бугристой. Бугристость также бывает при лимфогранулематозе, лейкозе, лимфосаркоме.

Резкий спазм ТОП К может быть обусловлен воспалением, ширина такой кишки порой становится 3-4 мм. При стенозе в области слепой кишки ТОП К бывает широкой, переполненной содержимым, уплотненной, при пальпации в ней слышен плеск и ощущается усиленная перистальтика.

Пальпация брыжейки тонкой кишки

Исследуя кишечник, необходимо получить представление о со­стоянии брыжейки тонкого кишечника, патология которой может напоминать симптоматику таких заболеваний, как тифлит, ею- нит, аппендицит. Применяется глубокая скользящая пальпация с учетом ее топографии (см. также раздел исследования лимфо­узлов).

Брыжейка тонкой кишки отходит от задней стенки брюшной по­лости, где располагается ее корень. Линия прикрепления брыжейки к задней брюшной стенке начинается от левой стороны II поясничного позвонка и идет косо вправо и вниз до правого крестцово-подвздош­ного сочленения. Ее длина около 13-15 см. Однако не исключаются варианты расположения этой линии вплоть до горизонтальной.

Существует несколько способов пальпации брыжейки, приводим два (рис. 419).

Первый вариант. Рука врача плоско укладывается на брюшную стенку так, чтобы кончики пальцев были направлены вверх и на­ходились над предполагаемой линией прикрепления брыжейки. Применяется обычная глубокая скользящая пальпация. Иссле­дование начинают от пупка и завершают в правой подвздошной

Рис. 419. Два способа пальпации брыжейки тонкой кишки.

А. Пальцы устанавливаются у наружного края прямой мышцы (обозначе­но пунктиром) на 2-4 см ниже уровня пупка. Пальпация проводится по принципу глубокой пальпации живота. При необходимости исследование проводят вдоль линии проекции корня брыжейки вплоть до левой ре­берной дуги. Б. Бимануальная пальпация. Правая рука отодвигает слепую кишку наружу к подвздошной кости, левая рука исследует корень бры­жейки по принципу глубокой скользящей пальпации от слепой кишки до пупка и выше, учитывая длину брыжейки 13-15 см.

/

ямке. Глубина погружения пальцев должна быть максимальной,

но не причиняющей значительной боли пациенту. У здорового че­ловека пальпация брыжейки тонкого кишечника боли не вызыва­ет. Возможны лишь неприятные ощущения.

При воспалительном поражении лимфатических узлов брыжей­ки определяется боль по линии расположения ее корня — от пупка до глубины правой подвздошной ямки. Воспаление лимфоузлов (мезаденит), метастазирование опухоли сопровождается их увеличе­нием, уплотнением, иногда они пальпируются в виде конгломерата.

Второй вариант. Пальпация брыжейки проводится с целью вы­явления симптома Штернберга. Исследуется правая подвздошная область. Рука врача устанавливается как при пальпации слепой кишки. Нащупав слепую кишку, врач отодвигает ее наружу и немно­го вниз. Не отступая от задней брюшной стенки и не убирая руки, врач устанавливает левую руку вдоль линии прикрепления брыжей­ки у медиального края слепой кишки, где и осуществляет глубокую пальпацию. Таким образом исследуется вся длина линии от под­вздошной ямки до пупка и чуть выше.

У здорового человека пальпация безболезненная. При воспале­нии мезентериальных лимфатических узлов у края слепой кишки определяется болезненность (положительный симптом Штернбер­га). При воспалении слепой кишки пальпация участка медиальнее ее боли не вызывает. Однако, оценивая результаты пальпации с помощью этого приема, надо учитывать возможность появления боли в зоне исследования из-за воспаления аппендикса и терми­нального отрезка подвздошной кишки.

Исследование поджелудочной железы Краткая анатомия и физиология

Поджелудочная железа (ПЖ, рис. 420) — паренхиматозный ор­ган, расположенный в подложечной области и в левом подреберье на задней брюшной стенке в забрюшинном пространстве на уров­не Li-Ln.

В органе выделяют 3 отдела — головка, тело, хвост. Дли­на ПЖ — 14-23 см, ширина головки — 3-7,5 см, тела — 2-5 см, хвоста — 0,3-3,4 см. Толщина ПЖ — около 3 см, масса —

60-115 г. Передней поверх­ностью ПЖ прилежит к зад­ней стенке желудка. Капсулы железа не имеет.

Головка ПЖ — наиболее широкая ее часть, располо­жена справа от позвоночни­ка и вклинена во внутренний изгиб двенадцатиперстной кишки. Тело ПЖ лежит: впе-

Рис. 420. Поджелудочная железа в разрезе.

1 — панкреатический проток; 2 — большой дуоденальный сосочек;

3 — двенадцатиперстная кишка.

ред и слева от позвоночника, постепенно переходит в хвост, до­стигающий селезенки.

Передняя и нижняя поверхности тела ПЖ покрыты брюшиной. Позади головки ПЖ расположены нижняя полая вена, начало во­ротной вены, общий желчный проток, часто проходящий через тол­щу головки.

Позади тела ПЖ находятся брюшная аорта, лимфатические узлы, часть солнечного сплетения. Позади хвоста ПЖ лежат часть левой почки с сосудами, левый надпочечник.

Благодаря своей связи с двенадцатиперстной кишкой, брюшин­ному покрову, ПЖ фиксирована и у большинства людей не меняет локализацию при перемене положения тела и дыхания. Однако у некоторых людей правая часть ПЖ может смещаться на 3-4 см вверх и вниз вследствие дыхательных движений диафрагмы.

От хвоста до головки в толще ПЖ проходит панкреатический проток. Открывается он в двенадцатиперстной кишке на вершине большого дуоденального сосочка, чаще (в 70-75%) предваритель­но соединившись с общим желчным протоком. Ширина протока на уровне головки может достигать 5 мм, тела — 4 мм, хвоста — 2 мм, длина его около 16-17 см. Выделе­

нию сока способствует давление в протоке, достигающее 30-35 мм водного столба, и присасывающее действие перисталь­тики двенадцатиперстной кишки.

Кровоснабжение головки ПЖ осуществляется от ветвей об­щей печеночной и верхней брыжеечной артерий, тела и хвоста — от ветвей селезеночной артерии. Венозная кровь оттекает в систе­му воротной вены.

Лимфоотток из ПЖ происходит через отводящие лимфатичес­кие сосуды, несущие лимфу в панкреатодуоденальные, верхние панкреатические, селезеночные и нижние панкреатические лим­фатические узлы.

Иннервируется ПЖ симпатическими и парасимпатическими во­локнами вегетативной нервной системы, идущими главным обра­зом из солнечного сплетения. В толще ПЖ имеется панкреатичес­кое сплетение, в состав которого входят внутриорганные нервные узлы. Нервные окончания чувствительных волокон располагаются в дольках и выводных протоках.

ПЖ выполняет две основные функции: 1 — экзокринную (вне­шнесекреторную), заключающуюся в секреции в двенадцатиперс­тную кишку сока, имеющего щелочную реакцию и набор фермен­тов, гидролизующих все основные группы пищевых полимеров; 2 — эндокринную (внутрисекреторную), заключающуюся в секре­ции в кровь ряда полипептидных гормонов, регулирующих асси­миляцию пищи и метаболические процессы в организме. Различают 3 фазы секреции панкреатического сока:

1. Сложнорефлекторную (вид, запах пищи, жевание, глотание). Под действием этих факторов секреция начинается через 1-2 мин после приема пищи.

2. Желудочную фазу секреции — она связана с растяжением дна желудка при наполнении его пищей и сопровождается повы­шенным выделением воды и ферментов. Этот эффект опос­редован блуждающим нервом. Растяжение привратниковой части желудка при продвижении пищи также стимулирует выделение панкреатического сока, что обусловлено действи­ем гастрина.

3. Кишечную фазу — основную фазу, она имеет гуморальную при­роду и зависит от выделения двух кишечных гормонов: секре­тина и холецистокинина.

На секреторную функцию ПЖ оказывают влияние гормоны ги­пофиза, щитовидной и паращитовидных желез и надпочечников. Голодание приводит к снижению объема сока и концентрации в нем ферментов. Максимальное количество сока выделяется при потреблении хлеба, несколько меньше — мяса, минимальное — молока. Композиция ферментов определяется составом пищи.

За сутки в среднем выделяется 600-700 мл панкреатического сока (от 30 до 4000 мл), содержащего воду, электролиты, гидро­карбонат и ферменты, pH сока в пределах 7,8-8,4.

Секретируемые ПЖ ферменты принимают участие в процессе пищеварения в двенадцатиперстной кишке и тонком кишечнике; гидролитические ферменты попадают в кровь и лимфу.

ПЖ секретирует все ферменты, необходимые для расщепления пищевых веществ. Из 6-8 г пищеварительных ферментов, выде­ляемых ежедневно в желудочно-кишечный тракт человека, более 50% продуцируется поджелудочной железой. Большинство иссле­дователей выделяют четыре основные группы панкреатических ферментов:

• протеазы (пептидазы): трипсин, химотрипсин, карбоксипепти- даза, аминопептидаза, коллагеназа, эластаза;

• липазы (эстеразы): липаза, фосфолипаза, холестеринэстераза;

• карбогидразы (гликозидазы): амилаза, мальтаза, лактаза;

• нуклеазы — РНКаза, ДНКаза.

Многие пищеварительные ферменты, в том числе протеолити- ческие, синтезируются в ПЖ в виде неактивных предшественников (зимогенов). В активные формы они превращаются в кишечнике. Пищеварительные ферменты, синтезируемые в активной форме, для проявления активности требуют наличия эффекторов, нахо­дящихся в двенадцатиперстной кишке. Синтез неактивных пище­варительных ферментов позволяет предотвратить аутолиз (пере­варивание) поджелудочной железы. Панкреатические ферменты, выделяющиеся в двенадцатиперстную кишку, частично поступают в кровь. Значительное увеличение их концентрации в крови свиде­тельствует либо о некрозе клеток ПЖ, либо о диффузии ферментов между клетками протоков в результате их воспаления или закупорки.

Эндокринная функция ПЖ заключается в продукции ряда по- липептидных гормонов, поступающих в кровь, и осуществляется клетками панкреатических островков (Лангерганса). -клетка про­дуцируют глюкагон, -клетки — инсулин, -клетки — соматостатин, РР-клетки — панкреатический полипептид.

Физиологическое значение инсулина заключается в регуляции углеводного обмена, поддержании уровня глюкозы крови, исполь­зовании ее тканями и накоплении ее в печени в виде гликогена. Недостаточность инсулина приводит к увеличению концентрации глюкозы в крови и тканях, обеднению печени гликогеном, увели­чению в крови жира и накоплению в организме недоокисленных продуктов жирового обмена в виде кетоновых тел.

Глюкагон обладает противоположным действием, снижает со­держание гликогена в печени и мышцах, что приводит к гипер­гликемии. Гормон оказывает влияние на метаболические про­цессы в организме. Недостаточное образование глюкагона может быть причиной гипогликемии и повышенной чувствительности к инсулину.

Соматостатин ингибирует освобождение гастрина, инсулина и глюкагона, секрецию соляной кислоты желудка и поступление ионов Са в клетки панкреатических островков.

РР-клетки панкреатических островков и эндокринная часть поджелудочной железы продуцируют более 90% панкреати­ческого полипептида, являющегося антагонистом холецисто- кинина.

Осмотр

При проведении общего осмотра необходимо обратить особое внимание на тяжесть состояния, положение исследуемого, степень питания, состояние кожных покровов.

Патология поджелудочной железы может протекать без сущес­твенных отклонений в общем состоянии, но может проявиться и крайней степенью тяжести. Особая тяжесть состояния типична для острых некротических, гнойных панкреатитов и рака подже­лудочной железы.

Положение пациента определяется характером и выраженнос­тью патологии поджелудочной железы. Острый панкреатит с вы­раженным болевым синдромом и шоком вынуждает пациента лежать строго на спине. При раке поджелудочной железы больной нередко занимает вынужденное положение сидя на кровати с опущенными ногами и сильным наклоном вперед, оказывая при этом сильное давление кулаками на брюшную стенку для облегчения боли.

Патология поджелудочной железы может способствовать сни­жению массы тела, уменьшению подкожного жирового слоя и мы­шечной массы, что характерно для панкреатитов, опухоли подже­лудочной железы.

Кожные покровы при болезнях поджелудочной железы могут быть бледными, желтушными и цианотичными. Бледность отме­чается при острых воспалительных процессах, желтушность при развитии опухоли головки поджелудочной железы и сдавлении об­щего желчного протока, цианоз лица и других участков кожи обус­ловлен рефлекторным расстройством кожного кровообращения.

Осмотр живота. Заслуживает особого внимания эпигастральная область. У здорового человека она по величине, форме и окраске кожи не отличается от состояния других отделов живота.

При патологии поджелудочной железы возможно выбухание эпи­гастрия, что наблюдается при кисте этого органа. Размеры кис­ты порой достигают 15-20 см в диаметре. Выпячивание брюшной стенки может локализовываться и в околопупочной области, чаше ближе клевому подреберью. При большой кисте выпячивание бы­вает настолько значительным, что создается впечатление о нали­чии асцита. Дифференцировать помогает перкуссия.

Кожа эпигастрия может быть бледной, иногда с участками циа­ноза (шахматный цианоз), что связано с локальным расстройством кожного кровообращения. Пятна цианоза могут располагаться на боковых стенках живота или вокруг пупка, а также на лице и ко­нечностях. Вокруг пупка и на боковых поверхностях живота иногда видны экхимозы из-за нарушения проницаемости стенок сосудов.

Перкуссия

Перкуссия проводится по топографическим вертикальным ли­ниям от уровня пупка вверх до печеночной тупости {рис. 421). При­меняется посредственная громкая и тихая перкуссия.

У здорового человека поджелудочная железа перкуссии недо­ступна. Над зоной ее проекции всегда определяется тимпанит, а манипуляция безболезненная. Следует отметить, что и при боль­шинстве патологических состояний перкуссия редко существенно помогает в диаіностике.

При заболеваниях поджелудочной железы перкуторно можно вы­явить:

• выраженный тимпанит;

• боль при перкуссии;

• асцит;

• участок тупости над зоной проекции поджелудочной железы.

Выраженный тимпанит над зпигастрием и другими областями

живота очень часто отмечается при остром и хроническом пан­креатите из-за нарушения ферментной функции поджелудочной железы или интоксикационного пареза кишечника при остром процессе.

Боль в момент перкуссии обыч­но связана с развитием острого панкреатита, осложненного пери­тонитом.

Признаки умеренного асцита — притупление во фланках живота и вокруг пупка в коленно-локтевом положении пациента можно вы­явить в случае накопления гемор­рагического выпота, что бывает при остром панкреатите.

Притупление или тупость над зоной проекции поджелудоч- Рис. 421. Перкуссия поджелудоч­ной железы на брюшную стен- ной железы.

ку чаще выявляется при наличии кисты железы, чем она боль­ше, тем больше участок тупости. Максимальная тупость будет там, где киста соприкасается с передней брюшной стенкой, чаще это бывает по передней срединной линии. По сторонам от учас­тка тупости и в боковых отделах живота будет определяться тимпанит. Эти перкуторные данные позволяют четко отдиффе­ренцировать кисту поджелудочной железы от асцита. При ас­ците у передней брюшной стенки всегда имеется тимпанит, а во фланках — тупость, при кисте поджелудочной железы — все наоборот.

Пальпация

Проводя поверхностную пальпацию живота, необходимо обра­тить внимание на чувствительность кожи в области проекции под­желудочной железы на брюшную стенку, толщину подкожно-жи­рового слоя в этой области, сравнив симметричные места слева и справа. Оценивается также степень напряжения мышц эпи­гастрия.

У здорового человека при поверхностной пальпации кожа эпи­гастрия безболезненная, напряжения мышц живота нет. Толщина подкожно-жирового слоя по срединной и по срединно-ключич­ным линиям слева и справа в эпигастрии, мезогастрии, типогаст- рии одинаковая.

Болезненность кожи при поверхностной пальпации над зоной проекции поджелудочной железы может быть при остром или обострившемся хроническом панкреатите. Напряжение мышц пе­редней брюшной стенки отражает выраженность и распространен­ность воспалительного поражения поджелудочной железы, одна­ко, надо учитывать, что в начале заболевания такое напряжение может отсутствовать.

Истончение подкожно-жирового слоя (субатрофия или атрофия) в области поджелудочной железы, чаще слева, отмечается при хро­ническом панкреатите.

Пальпация поджелудочной железы выполняется по принципам глубокой скользящей пальпации. Исследование проводится в по­ложении пациента лежа на спине, реже на правом боку или стоя.

Из-за глубокого расположения, мягкой консистенции поджелу­дочную железу прощупать удается крайне редко — у мужчин в 1% случаев, у женщин с дряблой брюшной стенкой — в 4% случаев.

Исследование поджелудочной железы проводят: 1) утром натощак; 2) после стула или клизмы; 3) после приема слабительного нака­нуне вечером.

При наполненном желудке прощупать железу невозможно. Мышцы живота должны быть максимально расслаблены, ноги полусогнуты.

Перед непосредственной пальпацией поджелудочной железы необходимо:

• найти положение привратника и большой кривизны желудка по

срединной линии;

• найти положение поперечной ободочной кишки.

Это важно, так как большая кривизна и поперечная ободочная кишка легко меняют свое положение в брюшной полости и могут оказаться в зоне проекции поджелудочной железы, что порой вво­дит врача в заблуждение.

Пальпация начинается с определения клинического положе­ния поджелудочной железы. Головка железы, как наиболее объем­ная часть органа, исследуется в первую очередь. Ее место проекции на брюшную стенку — 5-7 см вверх по линии, соединяющей пупок с верхушкой подмышечной впадины справа (точка Дежардена).

Другой ориентир локализации головки поджелудочной железы — зона Шоффара-Риве {рис. 422). Эта зона располагается в проме­жутке между биссектрисой и вертикальной линией угла, образо­ванного срединной линией живота и горизонтальной пупочной линией справа.

При пальпации в положении пациента на спине перед исследо­ванием ему предлагается правую руку, согнутую в локтевом суставе, подложить под спину {рис. 423). Можно для этих целей пользо­ваться специально подготовленным валиком. Этим достигается большая доступность поджелудочной железы во время исследо­вания.

Правая рука врача плоско укладывается на живот так, чтобы конечные фаланги располагались над зоной проекции головки желе­зы. Пальцы устанавливаются параллельно срединной линии. При напряженной брюшной стенке для усиления правой руки на нее сверху накладывается левая рука. После легкого смещения кожи вверх пальцы осторожно, с каждым выдохом погружаются вглубь вплоть до задней брюшной стенки. Завершается погружение сколь­зящим движением пальцев во время очередного выдоха по задней стенке вниз.

Рис. 422. Схема проекции под­желудочной железы на брюшную стенку.

А-Б-В — зона Шоффара-Риве, область проекции головки подже­лудочной железы А-Б-Г — зона М.М. Губергрица, Н.А. Скульско- го, область проекции тела под­желудочной железы. Пункт Е — точка Дежардена, расположена на 5-7 см выше пупка по линии, соединяюшей пупок и глубину подмышечной впадины Точка используется для выявления бо­лезненности в области головки при патологии железы.

Рис. 423. Пальпация поджелудоч­ной железы.

А. Пальпация одной рукой Б. Пальпация при напряженной брюшной стенке наложением од­ной руки на другую для усиления компрессии. В. Пальпация голов­ки и тела поджелудочной железы двумя руками одновременно при слабой брюшной стенке.

Б

Можно пользоваться при пальпации головки поджелудочной железы несколько измененной методикой:

• после установления пальцев над головкой железы кожная склад­ка не делается;

• во время погружения вглубь живота пальцы совершают легкие круговые движения, скольжение вниз не делается.

У здоровых головку поджелудочной железы удается пропальпиро­вать лишь в редких случаях и в основном у лиц со слабой брюшной стенкой, пониженным питанием, при пустом желудке и кишечнике. Головка воспринимается как мягкое эластичное образование диа­метром около 3 см с гладкой, ровной поверхностью, не смещае­мое, иногда несколько чувствительное.

Тело поджелудочной железы располагается горизонтально, выше пупка на 3-6 см. Принцип пальпации тот же, что и при пальпации головки. Кончики полусогнутых пальцев правой руки устанавлива­ются параллельно оси органа. После небольшого смещения кожи вверх и постепенного погружения пальцев в брюшную полость на выдохе делается скользящее движение вниз. Скольжение должно быть спокойным и медленным Это связано с тем, что поджелу­дочная железа сверху покрыта желудком и поспешная манипуля­ция не позволяет получить о ней представление.

Тело поджелудочной железы, если оно пальпируется, напоминает поперечно расположенный мягкий цилиндр диаметром 1-3 см с ров­ной поверхностью, неподвижный, безболезненный.

При определении положения тела поджелудочной железы во многих руководствах по физическим методам исследования реко­мендуется ориентироваться на большую кривизну желудка так как железа у здоровых располагается на 2-3 см выше уровня большой кривизны по срединной линии. Этой рекомендацией нужно поль­зоваться с определенной осторожностью. Всем хорошо известно, как большая кривизна меняет свое положение по многим причи­нам даже у здоровых.

Хвост поджелудочной железы ввиду его глубокого расположения в левом подреберье пальпации не доступен.

Пальпация головки и тела поджелудочной железы в вертикаль­ном положении исследуемого проводится с небольшим наклоном туловища вперед и влево с целью расслабления мышц живота и большей доступности органа. Принцип исследования тот же, что и в горизонтальном положении.

Помимо описанного классического способа существует прием, предложенный польским клиницистом Гроттом (1935, рис. 424). Пальпация поджелудочной железы по Гротту проводится в поло­жении исследуемого лежа на спине и на правом боку. В обоих случаях принцип пальпации заключается в том, что пальцы врача, двигаясь в направлении к позвоночнику, пересекают перекрест под- желудочной железы с позвоночником, при этом прямая мышца отод­вигается к срединной линии и не мешает исследованию. Техника пальпации хорошо представлена на рисунках.

Поджелудочная железа становится доступной пальпации во всех случаях, когда брюшная стенка сильно истончается, дрябле- ет. Это всегда имеется у больных в состоянии кахексии, а так­же у много рожавших женщин. Если же железа легко пальпиру­ется у пациента с нормальным питанием и физическим развитием, то это признак патологии. Обычно это свидетельствует об увели­чении железы за счет отека при остром панкреатите, ее уплот­нении из-за развития соединительной ткани (индуративный панкреатит) или наличия опухоли или кисты. Пальпация такой железы чаще сопровождается болью с отдачей в спину, в поз­воночник. Для опухоли характерно уплотнение и бугристость головки железы или ее хвоста. Такое образование всегда непод­вижно.

Особое внимание уделяется болевому синдрому, выявленно­му при пальпации железы.

Рис. 424. Пальпация поджелудочной железы по Гротту в положении паци­ента на спине.

Наличие боли чаще всего признак воспаления При локализации боли в зоне Ш оффа ра п ре д п ол а гаетс я

воспалительное поражение головки поджелудочной же­лезы, при локализации боли в симметричной с ней зоне слева — поражение тела же­лезы.

Пальпируя тело поджелу­дочной железы, необходимо оценить степень пульсации брюшной аорты. В норме ее пульсация часто хорошо прощупывается. Отсутствие или исчезновение такой пуль­сации может указывать на развитие отека поджелудоч­ной железы. Прощупывание выраженной пульсации аорты позволяет предположить опу­холь поджелудочной железы и появление передаточной пульсации через уплотнен­ные ткани железы.

/

/

Рис. 425. Место выслушивания подже­лудочной железы, на срединной линии выше пупка на 3-6 см, в зоне проекции тела железы

Пальпация поджелу­дочной железы у пациента с выраженной болью или желтухой должна сочетаться с исследованием состояния желчного пузыря. Его уве­личение в таких ситуациях свидетельствует о наруше­нии отгока желчи из пузыря в двенадцатиперстную киш­ку, что бывает при сдавлении общего желчного протока опухолью голо­вки поджелудочной железы, рубцами или его обтурации камнем.

Аускультация. Выслушивание поджелудочной железы проводит­ся по передней срединной линии над зоной проекции тела железы на переднюю брюшную стенку, то есть, по срединной линии выше пупка на 3-6 см (рис. 425). Фонендоскоп постепенно с каждым выдохом погружается вглубь живота до достижения задней стенки. На втором или третьем выдохе пациент должен задержать дыхание, чтобы не мешать выслушиванию. Сильное погружение фонендос­копа может привести к пережатию аорты и появлению стеноги- ческого шума.

У здорового человека при аускультации поджелудочной железы шумы не выслушиваются.

Появление систолического шума (при правильном положении фонендоскопа) свидетельствует о значительном увеличении и уп­лотнении поджелудочной железы и сдавлении аорты или верхней брыжеечной артерии. Это бывает при индуративном панкреатите и раке железы.

Исследование печени и желчного пузыря Краткая анатомия и физиология

Печень — крупный непарный паренхиматозный орган брюш­ной полости, относящийся к пищеварительной системе, является самой крупной железой в организме (рис. 426). Масса печени ко­леблется от 1300 до 1800 г. Поперечный размер равен 24-28 см, вертикальный — 10-12 см. До 15% объема печени составляет кровь (примерно 250 мл). На долю печени приходится до 30% крови брюшной полости. Правая доля печени составляет 3/4, левая — 1/4 массы органа.

Печень расположена непосредственно под куполом диафрагмы в правом подреберье, подложечной области и частично в левом под­реберье. Верхне-передняя ее поверхность выпуклая, нижне-задняя — вогнутая и обращена в брюшную полость.

Верхний край печени находится под правым куполом диафраг­мы, имеет косое направление влево и вниз от IV правого ребра до хряща V левого ребра.

Рис. 426. Схема печени и желчевыводящих путей.

1 — коронарная связка; 2 — серповидная связка; 3 — правая доля печени, 4 — левая доля печени; 5 — общий печеночный проток; 6 — пузырный проток; 7 — общий желчный проток (холедохус); 8 — головка поджелу­дочной железы; 9 — хвост поджелудочной железы.

По сосковой линии верхний пункт печени располагается в IV межреберье, по средней подмышечной линии — на уровне VIII ребра.

Положение нижнего края печени в значительной степени опре­деляется телосложением. При всех вариантах телосложения по со­сковой и средней подмышечной линиям печень находится у края реберной дуги, и лишь у места пересечения реберной дуги и края правой прямой мышцы печень выходит из-под ребер, принима­ет восходящее направление к левой реберной дуге (VII реберный хрящ), уходит в левое подреберье. В вертикальном положении, при глубоком вдохе, печень опускается на 1-2 см, что создает благо­приятные условия для пальпации.

Положение нижнего края печени в эпигастрии у гиперстеников и астеников сильно отличается (рис. 427). У гиперстеников ниж­ний край от сосковой линии тянется косо влево и вверх, пересе­кая срединную линию на уровне между верхней и средней третью расстояния от основания мечевидного отростка до пупка. Иногда край печени лежит у верхушки мечевидного отросгка.

У астеников печень занимает большую часть эпигастрия, ниж­ний ее край по срединной линии лежит на уровне средины рассто­яния между мечевидным отростком и пупком.

Влево печень выходит на 5-7 см от срединной линии и дости­гает парастернальной линии. В редких случаях она располагается только в правой половине брюшной полости и не выходит за сре­динную линию.

Передняя проекция печени справа большей частью покрыта грудной стенкой, а в эпигастрии — передней брюшной стенкой. Поверхность печени, лежащая за брюшной стенкой, наиболее до­ступная часть для непосредственного клинического исследования.

Положение печени в брюшной полости достаточно фиксирова­но за счет двух связок, прикрепляющих ее к диафрагме, высокого

А - ГИПЕРСТЕНИК Б - НОРМОСТЕНИК В - АСТЕНИК

Рис. 427. Положение нижнего края печени в эпигастрии в зависимости от типа конституции.

внутрибрюшного давления и нижней полой вены, которая про­ходит по задненижней поверхности печени, врастает в диафрагму и этим фиксирует печень.

Печень тесно прилежит к соседним органам и носит их отпе­чатки: справа внизу — печеночный угол ободочной кишки, позади которого находится правая почка и надпочечник, спереди снизу — поперечно-ободочная кишка, желчный пузырь. Левая доля печени покрывает малую кривизну желудка и большую часть его передней поверхности. Соотношение между перечисленными органами мо­жет меняться при вертикальном положении человека или анома­лии развития.

Печень покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением во­рот и части задней поверхности. Паренхима печени покрыта тон­кой прочной фиброзной оболочкой (Глиссонова капсула), которая входит в паренхиму и разветвляется в ней. Передний нижний край печени острый, задний — закругленный. При взгляде на печень сверху можно видеть деление ее на правую и левую доли, грани­цей между которыми будет серповидная связка (переход брюшины с верхней поверхности на диафрагму). На висцеральной поверхнос­ти определяются 2 продольных углубления и поперечная борозда, которые делят печень на 4 доли: правую, левую, квадратную, хвос­товую. Правое продольное углубление спереди обозначается как ямка желчного пузыря, сзади имеется борозда нижней полой вены. В глубокой поперечной борозде на нижней поверхности правой доли находятся ворота печени, через которые входят печеночная артерия и портальная вена с сопровождающими их нервами, выхо­дят общий печеночный проток и лимфатические сосуды. В печени помимо долей выделяют 5 секторов и 8 сегментов.

Кровоснабжение печени осуществляется через печеночную артерию и воротную вену: 2/3 объема крови поступает через во­ротную вену и 1/3 — через печеночную артерию. Отток крови из печени происходит по печеночным венам, впадающим в нижнюю полую вену.

Воротная вена формируется чаще всего из селезеночной вены и верхней брыжеечной вены, а также вен желудка и нижней бры­жеечной вены. Воротная вена начинается на уровне II пояснично­го позвонка позади головки поджелудочной железы. Иногда она лежит в толще этой железы. Длина воротной вены 6-8 см, диаметр до 1,2 см. Клапанов в ней нет. На уровне ворот печени воротная вена делится на правую и левую ветвь.

Воротная вена имеет многочисленные анастомозы с полыми венами через вены пищевода, желудка, прямой кишки, околопу- почной вены, вены передней брюшной стенки и др. Анастомозы играют важную роль в развитии коллатерального кровообращения при возникновении блока в системе воротной вены.

Воротная гемодинамика осуществляется за счет градиента дав­ления и гидромеханического сопротивления. Давление в брыже­ечных артериях находится на уровне 12 мм рт. ст., в капилля­рах кишечника, желудка, поджелудочной железы оно падает до 10-15 мм рт. ст. Кровь из системы капилляров поступает в венулы и вены, образующие воротную вену, где давление еще ниже — 5-10 мм рт. ст. Из воротной вены кровь поступает в печень и на­правляется в междольковые капилляры, откуда попадает в систему печеночных вен, затем она оттекает в нижнюю полую вену. Давле­ние в печеночных венах колеблется в пределах 0-5 мм рт. ст. Через портальное русло кровоток осуществляется в пределах 1,5 л/мин. что составляет почти 1/3 общего минутного объема крови.

Лимфоотток совершается по поверхностным и глубоким лим­фатическим сосудам, между которыми имеются анастомозы. Лим­фатические сосуды сопровождают внутрипеченочные кровеносные сосуды и выводные желчные протоки, и выходят к воротам пече­ни или на заднюю поверхность к лимфатическим узлам задней брюшной стенки. Иннервация осуществляется симпатическими, парасимпатическими и чувствительными нервными волокнами. В иннервации печени принимают участие диафрагмальные нервы.

Физиология печени. Печень выполняет многообразные функ­ции, важнейшими из которых являются:

• гомеостатическая;

• метаболическая;

• экскреторная;

• барьерная;

• депонирующая.

В печени синтезируется ряд веществ и факторов белковой при­роды, регулирующих свертываемость крови (факторы П, V, IX, X, фибриноген-факторы свертывания V, XI, XII, XIII, а также анти­тромбин и антиплазмин).

Участие печени в обменных процессах заключается в образова­нии, накоплении и выделении в кровь различных метаболитов, а также поглощении из крови, трансформации и экскреции многих веществ.

Печень участвует в сложных процессах обмена белков и ами­нокислот, в ней образуется большинство белков плазмы крови, мочевина, происходит переаминирование и дезаминирование ами­нокислот. В печени синтезируются триглицериды, фосфолипиды, желчные кислоты, значительная часть эндогенного холестерина. Печень принимает участие в образовании липопротеидов.

Участие печени в межуточном обмене углеводов проявляется в синтезе гликогена, гликогенолизе. Роль печени в пигментном обмене заключается в конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой и экскреции его в желчь.

Печень принимает участие в обмене биологически активных веществ (гормоны, биогенные амины, витамины), инактивации стероидных гормонов, инсулина, глюкагона, антидиуретического гормона, гормона щитовидной железы. В ней метаболизируются биогенные амины — серотонин, гистамин, катехоламины.

В печени синтезируется витамин А, в ней образуются биологи­чески активные формы витамина В, фолиевой кислоты, холина.

Экскреторная функция печени проявляется в выведении из ор­ганизма с желчью более 40 соединений, либо синтезированных пе­ченью, либо захваченных ею из крови: холестерин, желчные кис­лоты, фосфолипиды, билирубин, ряд ферментов, медь, спирты и др.

Барьерная функция печени преследует цель защиты организ­ма от изменений окружающей среды, способствует предохране­нию клеток печени и других органов и тканей от повреждающих внешних и внутренних токсических агентов. Процесс обезврежи­вания осуществляется благодаря микросомальным ферментам ге- патоцитов через окисление и восстановление. Путем окисления в печени метабол изируются такие вещества, как этанол, фенобар­битал, анилин, толуол, глютамин и другие. В гепатоцитах через восстановление метабол изируются такие химические соединения, как хлоралгидрит, хлорамфеникол, стероидные гормоны. В печени подвергаются гидролизу многие лекарственные вещества (сердеч­ные гликозиды, алкалоиды и др.), путем конъюгации инактивиру­ется ряд биологически активных веществ и продуктов межуточно­го обмена (стероидные гормоны, биогенные амины, билирубин, желчные кислоты). В отдельных случаях в печени в процессе пре­вращений происходит образование более токсичных веществ: на­пример, из метилового спирта через окисление образуется форм­альдегид и муравьиная кислота, из этиленгликоля — щавелиевая кислота.

Печень выполняет функцию внешнего и внутреннего депониро­вания. Внешнее — накопление в желчном пузыре желчи, внутрен­нее — накопление углеводов, жиров, минеральных веществ, гор­монов, витаминов, воды. Накопление гликогена в печени может достигать 20% веса органа, белок в печени депонируется больше, чем в других органах, липиды составляют до 5-6% веса органа. При ограничении употребления белков, но избыточном потреблении жиров и углеводов, при остром голодании и некоторых заболеваниях содержание жиров в печени может достигать 10-15% веса органа. Пе­чень — это депо железа, меди, цинка и других микроэлементов.

В печени из аминокислот, моносахаридов, жирных кислот и других химических соединений образуется ряд веществ, необхо­димых для пластических и энергетических потребностей организ­ма. Печень поддерживает постоянную концентрацию питательных веществ в крови, оказывает влияние на сохранение равновесия жидкостей, транспортных процессов, обеспечивает кровь белка­ми, фосфатидами, большей частью холестерина. С желчью печень выделяет холестерин, желчные кислоты, продукты порфиринового обмена и чужеродных веществ. В печени происходит обезврежи­вание чужеродных веществ, многих токсических продуктов, пос­тупающих извне и образующихся в организме. Из аминокислот, поступающих из кишечника и образующихся в процессе катабо­лизма белков, печень синтезирует до 13-18 г глобулина в сутки. В митохондриях клеток печени из высокотоксичного аммиака об­разуется мочевина.

Желчный пузырь (ЖП, рис. 428)

Это полый орган пищеварительной системы, в котором происхо­дит накопление желчи, повышение ее концентрации. Желчь перио­дически поступаетвжелчные протоки и двенадцатиперстную кишку. Желчный пузырь регулирует и поддерживает на постоянном уровне давление желчи в желчных путях. Он расположен на висцеральной стороне печени в т. н. ямке желчного пузыря, между квадратной и правой долями. Форма его грушевидная, длина 5-14 см, ширина —

1,5- 4 см, емкость — 30-70 мл, но может быть и до 200 мл. В ЖП различают дно — наиболее широкую часть, обращенную вперед, достигающую переднего края печени и иногда выступающую за него; тело — средняя часть; шейку — суженую часть, переходящую в пузырный проток. ЖП верхней стенкой прилежит к нижней по­верхности печени, нижней стенкой обращен в брюшную полость и прилежит к пилорическому отделу желудка, двенадцатиперстной и поперечно-ободочной кишке. ЖП фиксирован к печени вис­церальной брюшиной, а также с помощью мелких кровеносных сосудов, соединяющих сосуды ЖП и печени. ЖП покрыт со всех сторон брюшиной и имеет брыжейку. Возможно наличие брюшин­ных связок между ЖП и двенадцатиперстной кишкой. У пожилых людей ЖП лежит более свободно. Проецируется ЖП на переднюю брюшную стенку в месте пересечения правой парастернальной линии с краем реберной дуги. В зависимости от характера телосложения по­ложение ЖП может меняться от горизонтального до вертикального.

Иннервация ЖП осуществляется из печеночного нервного сплетения, образованного ветвями чревного сплетения, передне­го блуждающего ствола, диафрагмальных нервов и желудочного нервного сплетения. Чувствительная иннервация ЖП осуществля­ется нервными волокнами, идущими от V-XII грудных и I—II пояс­ничных сегментов спинного мозга.

Кровоснабжение ЖП обеспечивается через печеночно-пузыр­ную артерию, отходящую от правой ветви собственной печеноч­ной артерии. Вены ЖП впадают через паренхиму печени во внут- рипеченочные ветви воротной вены. Отток лимфы совершается

1

Рис. 428. Схема желчевыводящих путей.

I — желчный пузырь, 2 — пузырный проток; 3 — общий печеночный проток; 4 — общий желчный проток, 5 — проток поджелудочной железы, 6 — двенадцатиперстная кишка.

в печеночные лимфоузлы, расположенные у шейки ЖП в воротах печени, а также в лимфатическое русло печени.

Перемещение желчи в желчных путях происходит под действи­ем секреторного давления печени, которое доходит до 300 мл вод. ст. продвижение желчи зависит также от тонуса желчных прото­ков, тонуса и моторики ЖП, состояния запирательного механизма его шейки и пузырного протока, концентрационной способности ЖП и функции сфинктера Одди.

ЖП совершает 3 типа движений:

• ритмические сокращения 3-6 раз в мин в голодном состоянии человека;

• перистальтические волны разной силы и продолжительности;

• тонические сокращения, создающие длительное и сильное по­вышение внутрипузырного давления.

После приема пищи пузырь сокращается, давление в нем воз­растает до 200-300 мм вод. ст. и порция желчи переходит в общий желчный проток. Выбрасывание желчи в двенадцатиперстную кишку совпадает со временем прохождения перистальтической волны через привратниковую часть желудка. Длительность перио­да сокращения ЖП зависит от количества жира в пище. При боль­шом его количестве сокращение ЖП продолжается до выхода в

12- перстную кишку последней порции желудочного содержимого Опорожнение ЖП сменяется периодом его наполнения, это со­вершается в течение дня и связано с приемами пищи. В ночные часы желчь накапливается. Слизистая оболочка двенадцатиперс­тной кишки, проксимальный отдел тощей кишки вырабатывают гормон холецистокинин, вызывающий сокращение ЖП. Он обра­зуется при поступлении в двенадцатиперстную кишку пищи, со­держащей такие стимуляторы, как соляная кислота, желтки, бел­ки, многоатомные спирты — сорбит, ксилит, маннит, глицерин, овощные соки.

Поступающая в двенадцатиперстную кишку желчь активно учас­твует в процессе пищеварения. За сутки выделяется от 0,5 до 1,0 л желчи, имеющей щелочную реакцию. Желчные кислоты, входящие в состав желчи, эмульгируют жиры химуса, а также активируют липазу, что способствует перевариванию жиров. С помощью желчных кис­лот происходит всасывание жиров и жирорастворимых витаминов А, Д, Е, К. Всосавшиеся в кишечнике желчные кислоты захватывают­ся из крови печеночными клетками и вновь выделяются в желчь Около 90% желчных кислот совершают такой кругооборот.

Желчь способствует возникновению щелочной среды в ки­шечнике, что активирует кишечные ферменты, она стимулирует моторику двенадцатиперстной кишки. Желчь обладает бактериос- татическим действием на кишечную микрофлору. Она содержит билирубин, захватываемый печеночными клетками из крови. Би­лирубин определяет окраску кала.

Осмотр

В объективном статусе пациента с позиции возможной пато­логии печени и желчного пузыря необходимо оценить состояние сознания, активность пациента, выраженность развития жирового слоя, мышц. Особое внимание обращается на поиски «печеночных знаков», исследуются:

• состояние кожи;

• состояние зубов, ногтей, конечных фаланг пальцев;

• окраску ладоней;

• состояние кожи вокруг глаз;

• состояние молочных желез у мужчин;

• состояние ладонного апоневроза.

При тяжелой патологии печени возможно помрачение сознания вплоть до комы, снижение питания пациента, субатрофия мышц. Кожа пациента становится сухой, ее окраска может быть грязно­серого цвета (алкогольный гепатит), темно-землистого оттенка (гемахроматоз), желтушная (гепатит, цирроз, желчекаменная бо­лезнь). На коже боковых поверхностей бедер, голеней, живота воз­можны геморрагические высыпания или кровоизлияния на коже груди, лица — «паучки» (сосудистые звездочки), следы расчесов. Зубы и ногти пациента становятся перламутровые, конечные фа­ланги пальцев рук — в виде барабанных палочек, на ладонях мали­ново-красная пятнистость, иногда признаки контрактуры Дюпю­итрена. Вокруг глаз ксантолазмы, печеночный запах изо рта.

При осмотре живота обращается внимание на его величину и форму, состояние эпигастрия и особенно подреберий, на со­стояние передней брюшной стенки, ее венозной сети, на отсутс­твие или наличие геморрагических высыпаний и расчесов. Более пристально надо исследовать область расположения желчного пу­зыря: место пересечения наружного края правой прямой мышцы и реберной дуги. При нормальной величине желчного пузыря эта область ничем не отличается от подобной слева, брюшная стенка, как и слева, активно участвует в акте дыхания.

При патологии печени, осложненной портальной гипертензи­ей, возможно увеличение живота за счет асцита. Это становит­ся заметным лишь при накоплении в брюшной полости более 1,5 л жидкости. При большом количестве жидкости живот приобретает шаровидную или распластанную форму, а при осмотре пациента в вертикальном положении живот становится отвислым. При вы­соком внутрибрюшном давлении растягивается пупочное кольцо, и пупок будет выпяченным.

Выбухание правого подреберья или эпигастрия наблюдается при увеличении печени, а при спленомегалии одновременно будет вы­бухать и левое подреберье. Особенно это заметно при снижении питания пациента и дряблой брюшной стенке. Некоторое выбуха­ние правого подреберья у истощенных больных может быть обус­ловлено всего лишь опущением печени. Причиной увеличения пе­чени может быть гепатит, цирроз печени, рак, сифилис, абсцесс, эхинококкоз печени, сердечная недостаточность.

При эхинококкозе и раке печени в далеко зашедших стадиях воз­можно увеличение печени не только книзу, но и кверху, что приво­дит к выпячиванию нижней половины грудной клетки, как это бывает при правостороннем экссудативном плеврите. Однако при увели­ченной печени межреберья не сглаживаются, как это отмечается при выпотном плеврите. В случаях большого увеличения печени можно заметить дыхательное смещение ее нижнего края, а при недо­статочности трехстворчатого клапана — увидеть пульсацию печени.

В области локализации желчного пузыря чаще никаких откло­нений увидеть не удается, лишь при значительном увеличении пузыря, особенно у исхудавших становится заметным локальное выбухание. Это характерно для водянки желчного пузыря, эмпи­емы (гнойное воспаление), рака желчного пузыря. Такой желчный пузырь совершает дыхательные экскурсии вместе с печенью.

После осмотра предпочтительнее провести перкуссию печени и желчного пузыря, а не пальпацию, как это принято при исследо­вании легких и сердца. Перкуссия позволяет получить представ­ление о размерах органов, об их положении в брюшной полости, расположении нижних границ.

Перкуссия печени (рис. 429)

Положение печени в брюшной полости таково, что она при­лежит к грудной стенке лишь частью верхне-передней поверхнос-

Рис. 429. Перкуторные границы печени по топографическим линиям.

На тени печени точками обозначены границы абсолютной печеночной ту­пости, разница между относительной и абсолютной печеночной тупостью 1-2 см (одно или два ребра), что зависит от типа конституции.

Топографические линии Верхние границы Нижние границы
Передняя срединная Основание Чуть выше средины
мечевидного расстояния от пупка до
отростка мечевидного отростка
Парастернальная V ребро 2 см ниже края реберной дуги
Срединно-ключичная V ребро Край реберной дуги
Передняя аксиллярная VI ребро XI ребро
Средняя аксиллярная VII ребро X ребро
Лопаточная IX ребро XI ребро
Левая парастернальная VII-VIII ребра

ти. Верхняя ее часть, как и купол диафрагмы, отходит от грудной стенки вглубь грудной полости, частично прикрываясь легким. Соседство печени, как плотного органа, с воздухо(газо)носными органами (сверху легкие, снизу кишечник и желудок) создает бла­гоприятные условия для перкуторного определения ее границ, раз­меров и конфигурации.

При перкуссии печени используются обычные топографичес­кие ориентиры — ребра и условные вертикальные линии грудной клетки. Вначале определяются верхние, а затем нижние границы пе­чени. Сверху выделяют две границы печеночной тупости — отно­сительную и абсолютную.

Относительная печеночная тупость — это граница между яс­ным легочным звуком и притуплением, обусловленным глубоко лежащим куполом диафрагмы. Эта граница близка к истинной, она чаще совпадает с границей, определенной с помощью УЗИ и компьютерной томографии. Однако перкуторно эту границу не всегда легко найти из-за глубины расположения, особенно у пол­ных пациентов и гиперстеников. Поэтому в практике часто огра­ничиваются определением лишь абсолютной печеночной тупости, то есть, верхней границы печени, не прикрытой краем легкого, что соответствует нижним границам легкого. На наш взгляд, постоянно ориентироваться при оценке размеров печени на абсолютную пе­ченочную тупость надо с известной поправкой и осторожностью. В клинике немало примеров, когда нижний край легкого находит­ся «на месте», а купол диафрагмы значительно поднят вверх. Это наблюдается при релаксации диафрагмы, поддиафрагмальном аб­сцессе, эхинококкозе печени, раке печени. В этих случаях ошибка определения размеров печени может быть значительной.

Относительная печеночная тупость определяется, в первую оче­редь, по правой срединно-ключичной линии, затем по средней подмы­шечной и лопаточной линиям. Используется посредственная громкая перкуссия. Сила удара зависит от физического развития человека: чем он крупнее, тем сильнее должен быть удар по пальцу-плесси­метру вплоть до сильной пальпаторной перкуссии. Этим достига­ется проникновение перкуторной волны на глубину 7-9 см.

Перкуссия начинается от 11-ІII межреберья по срединно-клю­чичной линии с последовательным перемещением пальца вниз на

1- 1,5 см, надо лишь учитывать некоторое различие звука над реб­рами и межреберьями, а также то, что переход от ясного легоч­ного звука к притупленному будет постепенным. Первое заметное притупление на фоне ясного легочного звука будет соответствовать границе относительной печеночной тупости. Для точности перкус­сию лучше повторить 2-3 раза. По подмышечной линии перкус­сию начинают от IV-V ребра, по лопаточной линии — от средины лопатки.

Верхняя граница относительной печеночной тупости по средин­но-ключичной линии при спокойном дыхании у здорового человека находится на уровне V ребра, ее отмечают по верхнему краю паль­ца-плессиметра. Верхняя граница по средней подмышечной линии находится на уровне VII ребра, по лопаточной линии — на IX ребре.

Для определения верхней границы абсолютной печеночной тупос­ти применяется тихая перкуссия по принципу определения ниж­него края легкого. Граница верхней абсолютной печеночной тупости по срединно-ключичной линии находится на VI ребре (нижний край VI или верхний край VII ребра), по средней аксиллярной линии — на VIII ребре, по лопаточной — на X ребре. Разница между отно­сительной и абсолютной печеночной тупостью лежит в пределах

1- 2 ребер.

Перкуссия нижней границы абсолютной печеночной тупости спе­реди и сбоку представляет определенные трудности из-за близкого расположения полых органов, дающих высокий тимпанит, скра­дывающий тупой звук. При перкуссии сзади трудности обусловле­ны слиянием печеночной тупости с тупым звуком толстых пояс­ничных мышц, правой почки. Различить их невозможно.

Тимпанит брюшной полости при перкуссии печени спереди и сбоку может значительно (на 2-3 см) «уменьшить» истинные раз­меры печени, особенно если вздутые петли кишок поднимаются между реберной дугой и печенью, что способствует также оттесне­нию печени назад. Поэтому результаты перкуссии печени должны оцениваться с известной осторожностью.

Для определения нижней границы печени по передней и боко­вой поверхности используется только тихая или тишайшая перкус­сия. Можно пользоваться методом непосредственной перкуссии, нанося легкие удары мякотью конечной фаланги среднего пальца непосредственно по брюшной стенке (методика Ф.Г. Яновского).

При перкуссии обычным способом палец-плессиметр распола­гается горизонтально параллельно предполагаемому краю печени. Исследование обычно начинают от уровня пупка и проводят по вертикальным топографическим линиям:

• по правой срединно-ключичной;

• по правой парастернальной;

• по передней подмышечной справа;

• по средней подмышечной;

• по передней срединной;

• по левой парастернальной.

Перемещение пальца вверх во время перкуссии должно быть не более 1-1,5 см и до момента перехода тимпанического звука в аб­солютно тупой. По каждой линии делается отметка по наружному краю пальца-плессиметра, то есть снизу. Соединив точки, можно получить представление о положении нижнего края печени, его конфигурации.

У здорового нормостеника нижний край печени располагается:

• по правой срединно-ключичной линии — у края реберной дуги;

• по правой парастернальной линии — на 2 см ниже края ребер­ной дуги;

• по передней подмышечной линии справа — на IX ребре;

• по средней подмышечной линии справа — на X ребре;

• по передней срединной линии — на 3-6 см ниже края мечевидно­го отростка,

• по левой парастернальной линии — у края реберной дуги (VII— VIII ребро).

У астеников нижний край печени по срединной линии находится на средине расстояния от основания мечевидного отростка до пупка, у гиперстеников с широкой грудной клеткой — на уровне верхней трети этого расстояния, а иногда у вершины мечевидного отрост­ка. При большом газовом пузыре желудка, вздутом кишечнике, а также при краевом положении печени (разворот печени по фронтальной оси назад) нижний край печени иногда найти не­возможно.

Наибольшее распространение в клинической практике получила методика оценки размеров печени по М.Г. Курлову {рис. 430). Ис­пользуя обычную посредственную перкуссию, определяются три размера печени:

• первый размер — срединно-ключичный; перкуссия проводится по срединно-ключичной линии сверху до относительной и абсолют­ной печеночной тупости и снизу; он отражает размер (толщину) правой доли печени;

• второй размер — срединный размер; верхнюю точку перкуторно не определяют из-за слияния сердечной и печеночной тупости,

tp

N

А

Б

Рис. 430. Перкуторное определение границ и размеров печени по М.Г. Курлову.

А. Рисунок отражает положение пальца при перкуссии, место начала и завершения перкуссии.

Срединно-ключичный размер:

— начало перкуссии от 11-ІII межреберья справа,

— верхняя граница относительно печеночной тупости находится на Vребре, абсолютной — на VI ребре,

— начало перкуссии снизу от уровня пупка;

— нижняя граница печени находится у края реберной дуги Срединный размер:

— за верхний уровень печени берется основание мечевидного отростка (уровень купола диафрагмы);

— начало перкуссии снизу от уровня пупка;

— нижняя граница печени находится чуть выше средины расстояния от мечевидного отростка до пупка (зависит от типа конституции).

Косой размер:

— верхней точкой служит основание мечевидного отростка;

— начало перкуссии от левой срединно-ключичной линии, перкутируют по реберной дуге;

— нижняя граница тупости находится на пересечении левой парастер- нальной линии и реберной дуги.

Б. А-Б — срединно-ключичный размер, от относительной печеночной ту­пости равен 12 см, от абсолютной печеночной тупости (А,-Б) равен 10 см. Этот размер отражает толщину правой доли. В-Г — срединный размер ра­вен — 9 см, отражает толщину левой доли. В-Д — косой размер равен 8 см, отражает длину левой доли.

Формула размеров печени по М.Г. Курлову: для мужчин = 12(10), 9, 8 для женщин — на 1-2 см меньше, чем у мужчин.

ее находят проведением перпендикуляра от точки относитель­ной печеночной тупости до его пересечения со срединной ли­нией; это чаще соответствует основанию мечевидного отростка (уровень диафрагмы); нижняя точка второго размера определя­ется перкуссией от уровня пупка до печеночной тупости. Вто­рой размер отражает толщину печени в средней ее части — го есть толщину левой доли;

• третий размер — перкуссия начинается с определения нижней границы печени у края левой реберной дуги, палец-плессиметр устанавливается перпендикулярно реберной дуге на уровне сре­динно-ключичной линии и перкутируют по реберной дуге вверх до появления печеночной тупости; измерение производится от найденной точки до основания мечевидного отростка; этот размер отражает длину левой доли печени.

Для нормостеника со средним ростом размеры печени по М.Г. Курлову примерно равны:

• первый — 12 см при измерении от относительной печеночной ту­пости; 10 см при измерении от абсолютной печеночной тупости;

• второй — 9 см;

• третий — 8 см.

У женщин размеры печени на 1-2 см меньше, чем у мужчин При высоком и низком росте делается поправка на 2 см на каждые 10 см отклонения от среднего роста.

Существует вариант определения размеров печени по М.Г. Кур­лову, при нем перкуторно определяется лишь верхняя точка I раз­мера Нижние точки всех трех размеров устанавливаются пальпа-

торно.

Такая модификация в ряде случаев может дать более точные результаты, особенно при вздутии живота.

Результаты исследования размеров печени по М.Г. Курлову мо­гут быть записаны в виде формулы:

Перкуторные показатели размеров печени могут существенно отличаться от нормальных из-за истинной патологии печени, при водящей к увеличению или уменьшению органа. Однако в ряде случаев при нормальном состоянии печени перкуторные дан­ные могут быть завышены или занижены (ложное отклонение) Это бывает при патологии соседних органов, дающих тупой звук, сливающийся с печеночным, или тимпанический, «поглощаю­щий» печеночную тупость.

Истинное увеличение всех трех размеров печени чаще связано с диффузным поражением печени при гепатите, гепатоцеллюлярном раке печени, эхинококкозе, амилоидозе, жировом перерождении, внезапном нарушении оттока желчи, циррозе, абсцедировании, а также при сердечной недостаточности. Следует подчеркнуть то, что увеличение печени всегда сопровождается смещением в основ­ном ее нижней границы, верхняя почти всегда остается на прежнем уровне.

Ложное увеличение размеров печеночной тупости наблюдается при возникновении уплотнения в нижней доле правого легкого, скоплении жидкости в правой плевральной полости, при осум- кованном диафрагмальном плеврите, поддиафрагмальном абсцес­се, релаксации диафрагмы, а также при значительном увеличении желчного пузыря, опухоли брюшной полости, располагающейся в правом подреберье.

Истинное уменьшение размеров печени бывает при острой атро­фии печени и атрофическом варианте цирроза печени.

Ложное уменьшение печеночной тупости отмечается при при­крытии печени вздутыми легкими (эмфизема), вздутыми кишками и желудком, при пневмоперитонеуме, при скоплении воздуха над печенью из-за прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при краевом положении («запрокидывании») пе­чени.

Исчезновение печеночной тупости может быть по следующим причинам:

• пневмоперитонеум;

• пневмоперитонит при прободении брюшной стенки, прободе­нии желудка и кишечника;

• крайняя степень желтой атрофии печени («блуждающая печень»);

• выраженный поворот печени вокруг фронтальной оси — кра­евое я вверх или вниз. Смещение их вверх может быть обус­ловлено высоким внутрибрюшным давлением при беременности, ожирении, асците, кисте брюшной полости очень больших размеров, а также при уменьшении объема правого легкого (сморщивание, резекция) и релаксации правого купола диа­фрагмы.

Одновременное смещение верхних и нижних границ вниз воз­можно при выраженной эмфиземе легких, висцероптозе, право­стороннем напряженном пневмотораксе.

Перкуссия желчного пузыря (рис. 431)

Перкуссия желчного пузыря при нормальных его размерах мало­информативна. Это обусловлено тем, что он выступает ниже края печени не более, чем на 0,5-1,2 см. Лишь при увеличении желч­ного пузыря можно получить зону тупого (притупленного) звука над местом его проекции на брюшную стенку: пересечение края реберной дуги с наружным краем правой прямой мышцы живота.

Для перкуссии палец-плессиметр укладывается на брюшной стенке на уровне пупка горизонтально так, чтобы средина второй фаланги находилась у наружного края прямой мышцы. Используя тихую или тишайшую перкуссию, палец медленно перемещается вверх к реберной дуге. Совпадение уровня притупления с грани­цей нижнего края печени свидетельствует о нормальных размерах желчного пузыря.

Если до перкуссии желчного пузыря был уже определен нижний край печени по топографическим линиям, и он оказался ровным, то перкутировать желчный пузырь нет смысла. Если же край пече­ни имеет деформацию с выбуханием вниз по срединно-ключичной линии или чуть вправо или влево, то есть основание предположить увеличение желчного пузыря.

Пальпация печени и желчного пузыря

Метод пальпации является определяющим при исследовании печени и желчного пузыря, он позволяет получить наиболее пол­

ную информацию о физичес­ком состоянии этих органов:

• локализации;

• величине;

• форме;

Рис. 431. Перкуссия желчного пу­зыря.

Палец-плессиметр устанавливает­ся на уровне пупка горизонталь­но, средина фаланги должна нахо­диться у наружного края прямой мышцы. Пузырь локализуется в области пересечения края ребер­ной дуги и наружного края пря­мой мышцы.

• характере поверхности;

• характере края печени;

• чувствительности;

• смещаемости.

Каждый раз после пальпации печени и желчного пузыря врач должен дать им характеристику по представленной выше схеме.

Сложности пальпации печени и желчного пузыря заключаются в том, что большая часть этих органов лежит глубоко в подреберье и пальпации доступны лишь небольшие их участки:

• передняя поверхность левой доли печени;

• передне-нижний край печени от правой срединно-ключичной до левой парастернальной линии;

• частично нижняя поверхность правой доли печени;

• дно желчного пузыря.

Однако часто из-за значительной толщины передней брюшной стенки, напряжения ее мышц переднюю поверхность левой доли печени и нижний ее край пропальпировать не удается и врачу при­ходится судить о состоянии печени, ориентируясь лишь на пальпа­цию ее нижнего края у реберной дуги по срединно-ключичной ли­нии. Только при слабой брюшной стенке, пониженном питании, опущении и увеличении печени и желчного пузыря информация может быть достаточно полной.

Рис. 432. Бимануальная пальпация пе­чени

Пальпация печени и желчного пузыря проводится по принципам глубокой пальпации органов брюшной полости {рис. 432). Пациент обычно находится в горизонтальном положении, реже исследова­ние проводится в вертикаль­ном положении, лежа на ле­вом боку и сидя.

Обратите внимание на положение рук врача. Левая рука охватывает и сжимает реберную дугу, ограничивая ее движение во время вдоха, чем способствует больше­му смещению печени вниз.

Пальцы правой руки уста­навливаются параллельно краю печени, рука лежит на животе, наискось, ладонь располагается над пупком.

Особенностью прощупывания печени в положении лежа явля­ется то, что мышцы живота должны быть максимально расслаблены, плечи слегка прижаты к грудной клетке, предплечья и кисти уло­жены на грудь. Смысл такого положения рук заключается в том, чтобы существенно ограничить верхне-реберное дыхание и усилить диафрагмальное. Этим достигается максимальное смещение пече­ни вниз при глубоком вдохе, выход ее из подреберья и большая доступность исследованию.

Дополнительным в пальпации печени является участие левой руки врача. Кисть левой руки укладывается на правую поясничную об­ласть от уровня последних двух ребер перпендикулярно позвоноч­нику и максимально погружается в нее, что приводит к значитель­ному смещению задней брюшной стенки вперед. Большой палец этой же руки устанавливается на край реберной дуги спереди. Таким образом создаются условия существенного уменьшения задне-бо­кового отдела нижней части грудной клетки, что препятствует ее расширению при глубоком вдохе и способствует большей смещае- мости печени вниз из подреберья.

Ладонь правой руки врача кладется плашмя на живот в правом под­реберье с вытянутыми четырьмя пальцами и слегка согнутым средним пальцем так, чтобы концы пальцев находились на одной линии парал­лельно предполагаемому или уже известному по перкуссии нижнему краю печени. Кончики пальцев необходимо расположить на 1-2 см ниже края печени (реберной дуги) по срединно-ключичной линии и сделать небольшую кожную складку, сместив кожу вниз.

После установки рук пациенту предлагается делать вдохи и вы­дохи средней глубины, во время каждого выдоха пальцы постепенно и осторожно (не грубо) погружаются в глубину правого подреберья (вниз и вперед под печень). Надо обращать внимание на то, чтобы во время вдоха пальцы оставались погруженными, оказывая сопротив­ление поднимающейся брюшной стенке. Обычно бывает достаточно 2-3 дыхательных циклов.

Глубина погружения пальцев будет зависеть от сопротивления брюшной стенки пациента и его ощущений, при появлении уме­ренной боли исследование прекращается. Необходимо первое по­гружение пальцев делать неглубоким (около 2 см), учитывая то, что край печени лежит поверхностно сразу за брюшной стенкой.

После вхождения пальцев в брюшную полость исследуемо­му предлагается сделать спокойный, но глубокий вдох животом. При этом печень опускается и передне-нижний край печени по­падает в искусственный карман (дубликатура брюшной стенки), образовавшийся при вдавлений брюшной стенки пальцами врача. На высоте вдоха при неглубоком погружении пальцев край печени выскальзывает из кармана и обходит пальцы. При глубоком погруже­нии врач делает движение кончиками пальцев вверх к реберной дуге, скользя по нижней поверхности печени, а потом и по ее краю.

Пальпаторный прием повторяется несколько раз, степень пог­ружения пальцев в глубину подреберья постепенно увеличивается. В дальнейшем аналогичное исследование проводится со смещени­ем пальпирующей руки врача вправо и влево от срединно-ключич­ной линии. По возможности надо исследовать край печени на всем протяжении от правой до левой реберной дуги.

Если пальпация не удается, край печени не улавливается, надо поменять положение пальцев, сместив их несколько вниз или вверх.

Описанным способом печень можно пропальпировать у боль­шинства здоровых людей (до 88% у молодых). Не удается ее про­пальпировать по следующим причинам:

• мощное развитие мускулатуры брюшной стенки;

• сопротивление исследуемого пальпации;

• ожирение;

• разворот печени назад вокруг фронтальной оси (краевое поло­жение — нижний край печени отодвигается вверх, а верхний — назад и вниз);

• скопление вздутых петель кишечника между брюшной стенкой и передней поверхностью печени, что оттесняет печень назад. Чаще всего край нормальной печени пальпаторно определяется

у края реберной дуги по срединно-ключичной линии, а на высоте вдо­ха он опускается на 1-2 см ниже края ребер. По другим вертикаль­ным линиям, особенно по правой парастернальной и передней срединной, печень чаще не пальпируется из-за напряженных прямых мышц. По правой передней подмышечной линии нормальная пе­чень также не пальпируется, но из-за глубины расположения под реберной дугой.

Если брюшная стенка не оказывает сильного сопротивления и нет ожирения, вздутия живота, а печень не пальпируется (это обычно сочетается со значительным уменьшением печеночной тупости), можно применить метод прощупывания печени в вер­тикальном положении или в положении исследуемого на левом боку. Принцип пальпации тот же. Пальпация стоя проводится с некоторым наклоном исследуемого вперед, что способствует рас­слаблению мышц живота и опущению печени на 1-2 см.

Пальпация печени и желчного пузыря в положении пациента сидя {рис. 433). Этот способ не описан в учебниках, однако, он обладает рядом достоинств. Он удобен, прост, нередко более информати­вен, чем классическая пальпация в положении пациента лежа.

Исследуемый сидит на жесткой кушетке или стуле, несколько наклонившись вперед и упершись руками в ее край. Этим дости­гается расслабление мышц живота. Наклон может меняться, дыха­тельные движения совершаются животом.

Врач, располагаясь спереди и справа от пациента, левой рукой удерживает его за плечо, меняя наклон туловища до максимально­го расслабления мышц живота. Правая рука врача устанавливается у наружного края правой прямой мышцы перпендикулярно брюшной стенке, но ладонью вверх. С каждым выдохом (2-3 дыхательных цикла) пальцы, не меняя положения, погружаются вглубь подребе­рья вплоть до задней стенки. После этого пациента просят сделать медленный глубокий вдох. В этот момент печень опускается и ложит­ся нижней поверхностью на ладонь, создавая идеальные условия для ощупывания.

Легким сгибанием пальцев врач делает скользящее движение

к реберной дуге (краю печени), полу­чая при этом представление об элас­тичности печени, характере нижней поверхности и крае печени, их чувс­твительности. Последовательно пере­мещая руку латеральнеє и медиальнее, можно получить представление о боль­шей части нижней поверхности печени и ее крае. Иногда во время пальпации у края прямой мышцы можно пропаль­пировать желчный пузырь или локаль­ную болезненность. Особенно это уда­ется у лиц со слабой брюшной стенкой и при увеличенном желчном пузыре. При классическом способе пальпации это удается реже.

™ „ Нужно отметить, что при класси-

Рис. 433. Пальпация пе- ^

ческом способе пальпации печени

чени и желчного пузыря в

пальцы врача касаются органа лишь положении пациента сидя. F F

предногтевыми участками конечных фаланг и преимущественно наиболее выступающих, доступных отделов печени. При паль­пации в положении сидя печень и желчный пузырь ощупываются всей поверхностью конечных фаланг, обладающих наибольшей чувс­твительностью, да и площадь исследования значительно больше. Эта методика нередко позволяет дифференцировать причину бо­лей в правом подреберье — обусловлена ли она патологией пече­ни или желчного пузыря, либо тем и другим, либо заболеванием двенадцатиперстной кишки.

Печень здорового человека при пальпации эластична, ее поверх­ность гладкая, ровная, край печени острый, или несколько закруглен, безболезненный, иногда при исследовании он может слегка подво­рачиваться.

При пальпации нижнего края печени в редких случаях удается определить две вырезки: одна локализуется справа у края прямой мышцы и соответствует местоположению желчного пузыря, другая у передней срединной линии тела.

Помимо описанных приемов пальпации печени при наличии асцита можно воспользоваться так называемой «баллотирующей» или толчкообразной пальпацией {рис. 434). Для этого врач уста­навливает сжатые II, III и IV пальцы правой руки на брюшную стенку над заинтересованным участком и делает короткие, толч­кообразные движения вглубь брюшной полости на глубину 3-5 см. Исследование начинают от нижней трети живота, идя вверх к пе­чени, лучше придерживаться топографических линий.

При касании печени пальцы воспринимают плотное тело, ко­торое легко смещается вниз, а затем всплывает подобно льдинке в воде и ударяет в пальцы.

Аналогичный прием с некоторыми особенностями можно ис­пользовать и при отсутствии асцита с целью определения края пе­чени, особенно у людей со слабой брюшной стенкой и при увели­чении печени. Для этого двумя или тремя пальцами правой руки врач делает скользящие с легкими толчками движения (можно и без них) от мечевидного отростка, от края реберной дуги вниз. Там, где есть печень — пальцы воспринимают сопротивление, где она конча­ется — сопротивление исчезает и пальцы легко проваливаются в глу­бину брюшной полости. Можно прием несколько видоизменить — идти от уровня пупка вверх. Первое сопротивление пальцам будет обусловлено краем печени.

Рис. 434. Толчкообразная пальпация печени при наличии асцита (А.Ф. То- милов, 1990).

А — исходное положение руки, Б — голчок и удар пальцев о печень (стрел­ками показана растекающаяся жидкость из пространства между брюшной стенкой и печенью), В — печень после удара уходит вглубь живота, жид­кость вновь заполняет пространство между брюшной стенкой и печенью, Г — печень всплывает — второй удар, ощущаемый пальцами.

При перкуссии и пальпации печени иногда возникают сложнос­ти из-за ее поворота вокруг фронтальной (поперечной) оси впе­ред или назад {рис. 435). При повороте назад край печени уходит в подреберье, перкуторно передние размеры печени уменьшают­ся и она не пальпируется. При повороте вперед передний край печени опускается ниже реберной дуги при сохранении верхней границы относительной печеночной тупости на прежнем уровне. Перкуторно передние размеры печени увеличиваются и создается ложное впечатление об ее увеличении.

Рис. 435. Схема поворота печени вокруг фронтальной оси.

А — поворот назад, Б — поворот вперед (краевое стояние печени).

Для дифференциации истинного и ложного увеличения или умень­шения размеров печени после определения передних ее размеров не­обходимо определить величину печеночной тупости по вертикальным топографическим линиям сзади, где в норме полоса тупости равна 4-6 см. При повороте печени вперед — полоса окажется суженой или может исчезнуть, при повороте назад — увеличивается. Для более точного определения размеров используются УЗИ печени и ска­нирование.

Исследование печени должно обязательно включать перкуссию с определением границ и размеров печени, затем пальпацию. Эту последовательность важно учесть потому, что возможно опущение печени, иногда ее нижний край может оказаться на уровне пуп­ка, что при отсутствии перкуссии создает ложное представление об увеличении органа. На это особо обращал внимание Н.Д. Стра- жеско {рис. 436).

Методика пальпации желчного пузыря не отличается от мето­дики подобного исследования печени, однако, более информа­тивной, на наш взгляд, является пальпация в сидячем положении исследуемого {рис. 433). Зона прощупывания желчного пузыря —

2- 3 см ниже места его проекции или несколько правее на уровне срединно-ключичной линии. У здорового человека желчный пузырь не пальпируется, так как его плотность меньше плотности брюш­ной стенки, исследование безболезненное.

Рис. 436. Варианты положения пече­ни в брюшной полости:

1 — нормальное положение, 2 — уме­ренное опущение печени; 3 — значи­тельное опущение.

Обратите внимание, опускается в ос­новном правый наружный отдел пе­чени.

Существует особая методи­ка пальпаторного исследования желчного пузыря {рис. 437). Она состоит в том, что левая ладонь врача накладывается на ребер­ную дугу исследуемого так, чтобы первая фаланга большого пальца оказалась над областью желчно­го пузыря, а остальные лежали на поверхности грудной стенки. На высоте вдоха большой палец ощупывает зону расположения желчного пузыря, делая сколь­зящее движение в разные стороны и постепенно погружаясь на

2- 3 см в подреберье.

Признаки патологии, выявленные при пальпации печени:

• увеличение или уменьшение размеров печени, что оценивается по уровню стояния нижнего края печени;

• изменение характера нижнего края и передней поверхности пе­чени;

• наличие болезненности при пальпации;

• наличие пульсации печени.

Об увеличении или уменьшении размеров печени врач судит в первую очередь по результатам перкуссии, о чем подробно было сказано выше. Однако это можно сделать и по результатам паль­пации, по уровню стояния нижнего края. Как известно, верхний уровень печени обладает значительной стабильностью положения, а при изменении величины органа смещается лишь его нижняя граница.

Увеличение печени может быть равномерным и неравномерным. Равномерное увеличение печени возникает при отеке печени (застой крови, воспаление, нарушение оттока желчи), при болез­нях накопления (жировой гепатоз, гемохроматоз, нарушение об­мена меди, амилоидоз), при диффузном развитии соеди­нительной ткани, диффуз­ном росте опухоли и очагов кроветворения. Наибольшее увеличение печени, когда ее нижний край доходит до пуп­ка и даже подвздошной кос­ти, характерно для застойной печени, гепатоцеллюлярной карциномы, гипертрофичес­кого цирроза печени, амило- идоза.

Рис. 437. Пальпация желчного пузыря левой рукой.

Неравномерное увеличе­ние печени обусловлено раз­растанием в одной из долей опухоли, образованием сифи- тической гуммы, ростом аль­веолярного или однокамерно­го эхинококка печени.

Уменьшение размеров печени бывает при острой атрофии пече­ни, атрофическом циррозе печени, иногда при сифилисе.

Вновь обращаем внимание на то, что увеличение или умень­шение размера печени может быть ложным из-за поворота печени вокруг фронтальной оси вперед или назад.

Край печени должен быть исследован с особой тщательностью на всем протяжении. Необходимо его характеризовать по следующим качествам:

• локализация;

• направленность края;

• плотность (консистенция);

• форма;

• характер поверхности края;

• пульсация;

• болезненность.

Локализация нижнего края печени обычно оценивается по 4 вер­тикальным линиям: правой срединно-ключичной, правой парас- тернальной, срединной и левой парастернальной. Он может быть опущен при увеличении печени, при опущении печени, при разво­роте ее по фронтальной оси вперед. Край печени может быть раз­

вернут вправо по сагиттальной оси, при этом правая доля печени будет опущена, а левая приподнята. Таким образом, край печени идет косо вверх справа налево.

Край печени может не пальпироваться, чему способствуют уменьшение печени в размерах, поворот печени назад (краевое положение), прикрытие печени газом или вздутыми кишками.

Плотность края печени может быть увеличена или уменьшена. Умеренное уплотнение края наблюдается при развивающейся пра­вожелудочковой недостаточности, при гепатите, жировом гепато- зе, сифилисе. Значительная плотность бывает при циррозе печени, раке, лейкозе, эхинококкозе, но особенно при амилоидозе (дере­вянистая плотность).

Мягкая, тестоватой консистенции печень отмечается при острой атрофии печени.

По форме при патологических состояниях край печени может быть острым, утолщенным, закругленным и волнистым.

Острым край становится при циррозе печени, это всегда сочета­ется и с нарастанием его плотности. Закругленным он бывает при венозном застое (правожелудочковой недостаточности), жировой дегенерации, амилоидозе. Волнистую форму край приобретает при циррозе и раке печени. Утолщенным край становится при веноз­ном застое, при воспалительном поражении печени, при затрудне­нии оттока желчи.

Передняя и нижняя поверхность печени при патологических со­стояниях может быть ровной, гладкой, но может быть и бугристой. Ровная поверхность отмечается при гепатите, болезнях накопления, лейкозе, гепатоцеллюлярной карциноме. Бугристую поверхность печень имеет при циррозе, метастатическом раке, эхинококкозе, сифилисе (гумма). При эхинококковой кисте, расположенной на передней поверхности печени, может определяться округлое, без­болезненное, эластичное образование.

Пульсация всего края печени, всей ее поверхности наблюдает­ся при недостаточности трехстворчатого клапана сердца. Пульсация печени только по срединной линии — это передаточная пульсация от брюшной аорты.

Болезненность печени при пальпации обусловлена механичес­ким раздражением перерастянутой печеночной капсулы, что бывает при застойной печени, гепатите, абцессе, холангите, быстром рос­те опухоли, эхинококке, сифилисе. Боль при пальпации возникает при раздражении воспаленной брюшины, покрывающей нижнюю поверхность печени, то есть, при перигепатите. При амилоидозе, циррозе, болезнях накопления, лейкозе, раке печени при пальпации зачастую боли не бывает.

Патологическое состояние желчного пузыря пальпаторно может проявиться:

• увеличением пузыря;

• болезненностью в области расположения желчного пузыря. Увеличение желчного пузыря бывает за счет увеличения его со­держимого:

• нарастания количества желчи;

• наличия камней;

• накопления воспалительной жидкости серозного или гнойного характера;

• водянки желчного пузыря; а также роста опухоли пузыря. Увеличение желчного пузыря в объеме возникает из-за нару­шения оттока желчи при плохой проходимости желчных путей в области пузырного или общего желчного протока (камень, сдавле­ние, рубцы, опухоль). Объем желчного пузыря увеличивается при его атонии, а также при его водянке. Водянка развивается на фоне длительной закупорки камнем или сдавлении пузырного протока, пузырная желчь всасывается, а пузырь наполняется транссудатом.

Увеличенный желчный пузырь пальпаторно воспринимается как эластичное округлое или грушевидное образование, чаще легко сме­щаемое в стороны. Лишь при опухоли он приобретает неправиль­ную форму, бугристость и плотную консистенцию.

Болезненность при пальпации желчного пузыря наблюдает­ся при его перерастяжении, воспалении его стенки, в том числе и воспалении покрывающей его брюшины (перихолецистит). Боль часто отмечается и при наличии камней или рака желчного пузы­ря.

Существует несколько провоцирующих боль пальпаторных при­емов, применяемых для диагностики патологии желчного пузыря.

1. Проникающая пальпация с целью выявления симптома Кера (рис. 438) и симптома Образцова-Мерфи (рис. 439).

Рука врача укладывается на живот так, чтобы конечные фалан­ги II и III пальцев находились над точкой желчного пузыря — мес­та пересечения реберной дуги и наружного края правой прямой мышцы. Далее пациента просят глубоко вдохнуть. На высоте вдоха пальцы погружаются в глубину подреберья. Появление боли ука-

Рис. 438. Положение руки при Рис. 439. Положение руки при иссле-

исследовании симптома Кера довании симптома Образцова-Мерфи.

//

зывает на патологию желчного пузыря — положительный симптом Кера, отсутствие боли — симптом Кера (-).

Рис. 440. Выявление симптома Греко- ва-Ортнера.

Рука врача плоско укладывается вдоль прямых мышц живота так, чтобы конечная фаланга большого пальца находилась в точ­ке желчного пузыря. Далее на фоне спокойного дыхания пациента палец осторожно погружается в подреберье на 3-5 см. Затем па­циенту предлагается сделать спокойный глубокий вдох, во время которого большой палец врача должен оставаться в подреберье, оказывая давление на брюшную стенку. Во время вдоха желчный пузырь «натыкается» на палец. При его патологии возникает боль, симптом Образцова-Мерфи положительный, отсутствие боли — симптом (-).

2. Поколачивание уль- нарной частью ладони по реберной дуге слева, затем справа — выявление сим­птома Г рекова-Ортнера {рис. 440). При патологии желчного пузыря покола­чивание справа вызывает боль.

3. Давление указатель­ным пальцем в надключич­ных областях слева, затем справа между ножками ки­вательных мышц — выявле­ние симптома Мюсси (фре- н и кус-симптом, рис. 441). При патологии желчного пузыря давление справа вы­зывает боль.

Рис. 441. Выявление симптома Мюсси.

Выявление при пальпации увеличенного, с гладкими, напряженными стенками, бо­лезненного, смещаемого во время вдоха и пальпации желчного пузыря опреде­ляется как положительный симптом Курвуазье-Терье.

Аускультация печени и желчного пузыря

Рис. 442. Выслушивание шума трения брюшины при перигепатите и перихо- лецистите.

Аускультация печени мало информативна. Ее цель — выявить шум трения брюшины, возникающий при развитии перигепатита и перихолецистита (рис. 442). Выслушивание проводится с после­довательным перемещением фонендоскопа над передней поверх­ностью печени (верхняя половина эпигастрия) и у края реберной дуги по срединно-ключичной линии справа. Пациент во время аускультации делает спокойные глубокие вдохи и выдохи живо­том, что способствует боль­шей смещаемости печени, желчного пузыря и трению листков брюшины.

У здоровых шум трения брюшины над печенью и желчным пузырем отсутс­твует, ухо чаще улавливает лишь звуки перистальтики газосодержащих органов.

При перигепатите, пери- холецистите выслушивается шум трения брюшины, на­поминающий шум трения плевры, интенсивность его может быть разной.

Исследование селезенки Краткая анатомия и физиология

Селезенка (С) — непарный паренхиматозный орган, ее длина

8.0- 15,0 см, ширина — 6,0-9,0 см, толщина — 4,0-6,0 см, вес около 170 г. Форма С овоидная с заостренным нижним полюсом. Разли­чают наружную выпуклую диафрагмальную поверхность, прилега­ющую к реберной части диафрагмы, и висцеральную поверхность, обращенную к другим органам брюшной полости. Передним участ­ком висцеральной поверхности С прилегает к желудку (желудоч­ная поверхность), задне-нижним участком — прилежит к почке и надпочечнику (почечная поверхность). Снизу С соприкасается с изгибом толстого кишечника. На границе переднего и заднего участ­ков нижней поверхности имеются ворота селезенки — место вхожде­ния артерий, нервов и выхода из нее вен, лимфатических сосудов.

С лежит непосредственно под левым куполом диафрагмы между IX и XI ребрами. Длинная ось С совпадает с X ребром. Сзади верх­не-задний край С на 3-4 см не доходит до позвоночника, спереди — ее передне-нижний край не выходит за переднюю аксиллярную линию и реберную дугу. У астеников С лежит более вертикально и ниже, у гиперстеников — более горизонтально и высоко.

Величина, наполнение, положение желудка и поперечно-обо­дочной кишки значительно сказываются на положении С.

Брюшина покрывает С со всех сторон, исключая ворота и учас­ток, к которому прилегает хвост поджелудочной железы. Дублика- туры брюшины образуют связки: желудочно-селезеночную, диа­фрагмально-селезеночную, селезеночно-почечную. Фиксация С обеспечивается за счет внутрибрюшного давления, диафрагмаль­но-селезеночной и диафрагмально-ободочной связок. Селезенка имеет собственную фиброзную капсулу.

Кровоснабжение С осуществляется селезеночной артери­ей, наиболее крупной ветвью чревного ствола. Длина артерии

8.0- 30,0 см, диаметр — 0,5-1,2 см, селезеночная вена в 1,5 раза крупнее селезеночной артерии.

Лимфоотток С совершается через лимфатические сосуды и лимфоузлы, сконцентрированные в зоне ее ворот. Лимфа отте­кает в чревные лимфатические узлы.

Иннервируется С ветвями чревного сплетения и блуждающих нервов, формирующими мощное субсерозное и более тонкое спле­тение в зоне ворот С.

С относится к числу жизненно важных органов. Она выпол­няет иммунологическую, фильтрационную и кроветворную фун­кции, принимает участие в обмене веществ, в частности, железа, белков и др.

Иммунная функция С заключается в захвате и переработке мак­рофагами вредных веществ, очищении крови от различных чуже­родных агентов: бактерий, вирусов, эндотоксинов, а также нерас­творимых компонентов клеточного детрита при ожогах, травмах и др. Клетки С распознают чужеродные антитела и синтезируют специфические антитела.

С осуществляет контроль за циркулирующими клетками крови, в ней разрушаются стареющие и дефективные эритроциты, уда­ляются из эритроцитов гранулярные включения (тельца Жолли, Гейнца, гранулы железа). Селезеночные макрофаги реутилизируют железо из разрушенных эритроцитов, превращая его в трансферрин.

Существует мнение, что гибель лейкоцитов происходит не толь­ко в легких, печени, но и в селезенке; тромбоциты разрушаются в печени и селезенке.

С не только разрушает, но и накапливает форменные элементы крови — эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. От 30 до 50% цир­кулирующих тромбоцитов депонируется в С и при необходимости они могут быть выброшены в кровь.

В норме С содержит не более 20-40 мл крови, однако при опре­деленных условиях в ней может быть создано депо.

С участвует в обмене белков, синтезирует альбумины, глобин (белковый компонент гемоглобина), VIII фактор свертывающей системы крови. Важное значение имеет участие С в образовании иммуноглобулинов, она продуцирует лимфоциты и моноциты.

Осмотр

Исследование селезенки начинается с оценки величины живо­та, симметричности его левой и правой половины, оценки выра­женности углубления живота у края левой реберной дуги.

У здорового человека величина и форма живота соответствует типу конституции, полу, степени упитанности и физическому раз­витию. При осмотре живота в горизонтальном положении обыч­но определяется небольшое углубление у края реберных дуг слева и справа.

Патологические процессы селезенки всегда сопровождаются ее увеличением от незначительного до колоссальных размеров, когда селезенка может достигать подвздошной ямки. При большом уве­личении селезенки живот увеличивается в размерах, приобретает ассиметричность с выбуханием левой половины, а в горизонталь­ном положении пациента через брюшную стенку можно увидеть очертания увеличенной селезенки. Особенно это заметно у исто­щенных, кахектичных больных. Наряду с этим сглаживается или исчезает углубление живота у левого края реберной дуги, и возможно даже выпячивание нижней части левой половины грудной клетки.

Перкуссия

Приступая к перкуссии селезенки, важно помнить то, что она располагается в заднем отделе левого подреберья, что этот орган мал по размерам, что 1/3 селезенки лежит очень глубоко и перкус­сии недоступна. Лишь 2/3 ее диафрагмальной поверхности, лежа­щие непосредственно под грудной стенкой, можно проперкути- ровать. Площадь проекции селезенки на грудную стенку напоминает овал с усеченной задней частью. Проецируется овал на боковую по­верхность грудной клетки между IX и XI ребрами, длинник его лежит на X ребре (рис. 443).

Рис. 443. Проекция овала се­лезенки на грудную стенку. Длинник овала лежит на X ребре, поперечник — между IX и XI ребрами.

Доступная для перкуссии часть селезенки окружена воздухо­содержащими органами (легкие, желудок, кишечник), поэто­му перкутировать ее лучше тихой непосредственной перкуссией по Г.Ф. Яновскому, получая как резуль­тат абсолютную тупость. Но можно использовать и глубокую посредс­твенную перкуссию, при этом над селезенкой будет определяться лишь притупление из-за вовлечения в пер­куторную сферу окружающих тка­ней, дающих громкий тимпаничес­кий звук.

Перкуссия селезенки проводится в вертикальном или в горизонтальном положении пациента на правом боку (рис. 444). В этих положениях жид­кое содержимое желудка смеща­ется от селезенки либо вниз, либо вправо, что улучшает условия ис­следования. Палец-плессиметр ус­танавливается и на ребра, и на межреберья.

Рис. 444. Перкуссия селезенки в по­ложении пациента на правом боку. Последовательность определения границ.

После перкуссии измеряет­ся длинник и поперечник се­лезенки, в норме длинник ра­вен 6-8 см, поперечник 4-6 см.

Определяется 2 размера овала селезенки — длинник и поперечник. Задне-верхний край длинника перкутируется по десятому ребру или межре­берью. Исследование начина­ется от позвоночника, палец- плессиметр устанавливается параллельно позвоночнику.

При появлении тупости или притупления, отметка делается по наружному краю пальца.

Для определения передне-нижнего края длинника селезенки пер­куссию начинают от пупка, устанавливая палец вдоль срединной линии, и продолжают ее по направлению к краю реберной дуги, до появления тупости или притупления.

Задне-верхний край селезенки в норме располагается по X ребру на уровне лопаточной или задней аксиллярной линии, передне-ниж­ний — не выходит за край реберной дуги.

Поперечник селезенки определяется по средней аксиллярной ли­нии, сверху перкуссию начинают от V-VI ребра, снизу от края реберной дуги или чуть ниже. Можно этот размер определить, перкутируя по перпендикуляру к средине длинника селезенки, идя от передней, а затем от задней аксиллярной линии. Поперечник селезенки обычно располагается между IX и XI ребрами, хотя он может смещаться, что зависит от типа конституции.

В норме длинник селезенки равен 6-8 см, поперечник — 4-6 см.

В клинической практике существует много ситуаций, когда оценить результаты перкуссии селезенки бывает трудно. Пер­куторные данные могут отличаться от истинных размеров селе­зенки:

• при уплотнении нижней доли легкого слева или левостороннем плевральном выпоте, будет выявляться ложное увеличение раз­меров селезенки;

• при эмфиземе легких вздутые легкие смещают селезенку вниз и прикрывают ее, что «уменьшает» размеры селезенки;

• при значительном увеличении левой доли печени происходит слияние перкуторной тупости печени и селезенки, создавая ложное представление об увеличении селезенки;

• при сильном переполнении соседствующих с селезенкой ки­шечных петель твердым или жидким содержимым происходит «увеличение» площади селезеночной тупости;

• при вздутии кишечника, когда его петли располагаются между селезенкой и грудной стенкой или вздутые петли огтесняют се­лезенку под диафрагму, площадь селезеночной тупости умень­шается;

• при значительном выпоте в брюшную полость в горизонталь­ном положении пациента определить селезеночную тупость не­возможно из-за слияния двух тупостей.

Таким образом, исходя из представленного, об увеличении се­лезенки можно судить лишь при значительном увеличении площади ее перкуторной тупости и при условии благополучного состояния ок­ружающих селезенку органов.

Истинное увеличение перкуторной тупости селезенки — безус­ловный признак патологии, и возникает оно по многим причинам, о чем будет сказано в разделе пальпации селезенки. В тех случа­ях, когда при осмотре живота и поверхностной пальпации живота выявляются явные признаки спленомегалии, определять размеры селезенки с помощью перкуссии нет смысла, более информативной будет ее пальпация.

Пальпация

Пальпация относится к основным методам исследования се­лезенки. Проводя поверхностную пальпацию живота, необходимо внимательно исследовать область левого подреберья, так как даже при небольшом увеличении селезенки у края реберной дуги можно ее ощутить в виде плотного конусовидного образования, исходящего из подреберья.

Пальпаторное исследование селезенки проводится в положении пациента на спине и/или в диагональном положении на правом боку

под углом 45° (рис. 445). Принцип пальпации в обоих случаях оди­наковый. Положение на правом боку считается более удачным, оно способствует большему расслаблению мышц левой половины живота и некоторому смещению селезенки вниз, однако в это же

А

Рис. 445. Пальпация селезенки.

А — пальпация в положении пациента на спине (вид сверху), Б — паль­пация в положении пациента на боку. Врач приседает у кушетки или становится на колено

время создаются некоторые неудобства врачу: для лучшего про­никновения пальпирующих пальцев в подреберье врач вынужден присесть у кушетки или стать на колено на пол. Пальпация в вер­тикальном положении пациента зачастую затруднительна из-за на­пряжения мышц живота.

При пальпации селезенки в положении пациента на спине он должен приблизиться к правому краю кровати, ноги лучше держать вытянутыми, а руки уложить вдоль туловища. Врач занимает обыч­ное положение у кровати. Левая рука врача кладется на левую по­ловину грудной клетки пациента на уровне передней подмышечной линии вдоль VII-X ребер пальцами в сторону позвоночника. Во время дыхания исследуемого она должна сдерживать движения реберной дуги, создавая условия большему смещению селезенки вниз.

Правая кисть со слегка согнутыми концевыми фалангами паль­цев укладывается плашмя на живот пальцами перпендикулярно к реберной дуге на уровне конца X ребра или передней аксилляр- ной линии непосредственно у края реберной дуги или несколько отступая от нее. Если уже есть информация о положении нижнего полюса селезенки по результатам поверхностной пальпации или перкуссии, то пальцы устанавливаются на 1-2 см ниже его. Далее делается кожная складка со смещением пальцев на 3-4 см вниз от реберной дуги.

При каждом выдохе пациента пальцы правой руки осторожно по­гружаются в глубину подреберья под углом 35-45°, образуя карман

аналогично тому, как это делается при пальпации печени. Обыч­но бывает достаточно 2-3 погружений. Если пальцы пойдут по­верхностно под реберной дугой, то они могут оттолкнуть или оттеснить селезенку назад в глубину подреберья, под диафрагму. Поэтому подчеркиваем еще раз — пальцы погружаются вперед и вниз.

Проникнув глубоко в подреберье, врач просит пациента сделать спокойный, глубокий вдох «животом». На высоте вдоха селезенка максимально опускается вниз и входит в карман между реберной дугой и тыльной поверхностью пальцев. На выдохе она возвраща­ется в прежнее положение, скользя по пальцам. В это время врач оценивает ее качества. Лучше на высоте вдоха сделать скользящее движение пальцами в сторону наружного края реберной дуги, то есть активно выйти из подреберья, не отступая от края ребер.

В некоторых случаях селезенка может не попасть в карман, а лишь коснуться, натолкнувшись на пальцы врача, и это тоже цен­ная информация.

При пальпации селезенки в положении пациента на боку он разворачивается вправо до 45° к плоскости кушетки, обе руки под- кладывает под правую щеку, правая нога его вытянута, а левая — полусогнута с целью расслабления мышц живота. Врач может за­нимать обычное положение, если же кушетка низкая и нет до­статочной пластичности в лучезапястном суставе, то необходимо присесть на корточки или встать на правое колено. Этим дости­гается более удобное положение правой руки, которая, как и при исследовании на спине, должна лежать плоско на животе исследу­емого. Дальнейшая техника пальпации не отличается от вышеопи­санной.

При любом способе пальпации у здорового человека селезенка не пальпируется. Лишь в редких случаях у астеничных женщин с низким стоянием диафрагмы, приводящим к смещению селе­зенки вниз, удается прощупать нижний полюс селезенки. Он оп­ределяется в виде эластичного, безболезненного, легко смещаемого язычка. Если же селезенка пальпируется в любой другой ситуации, то это признак либо ее увеличения, либо опущения. Увеличенная селезенка всегда становится более плотной, чем в норме.

Если селезенка большая и значительно выступает из-под ре­берной дуги, то представленные выше методы ее пальпации не применяются. Такая селезенка ощупывается через брюшную стенку, исследуется вся доступная поверхность и весь контур.

Пальпируемая селезенка должна быть описана по следующей схеме:

• величина;

• форма;

• плотность;

• характер поверхности и края;

• наличие вырезок по переднему краю;

• подвижность;

• болезненность.

Некоторые патологические процессы селезенки (травматичес­кое повреждение, спонтанный разрыв, абсцесс) сопровождаются рефлекторным напряжением мышц передней брюшной стенки, кото­рое выявляется уже при поверхностной пальпации, глубокая паль­пация в этом случае не проводится. Напряжение обычно локали­зуется в левой половине живота и особенно у края левой реберной дуги.

Травматическое повреждение селезенки возникает при ударе в область селезенки, сдавлении грудной клетки, переломе ребер слева, падении на левый бок. Спонтанный разрыв селезенки иног­да бывает при инфекционном мононуклеозе, лимфосаркоме, ми- елолейкозе, распаде опухоли селезенки, перерастяжении капсулы при спленомегалии. При абсцессе селезенки воспалительный про­цесс может распространяться на капсулу селезенки с вовлечением брюшины, развивается локальный перитонит.

Расположение селезенки нормальных размеров (и увеличенной) может быть атипичным. При диспозиции внутренних органов она располагается справа, а при слабой ее фиксации связочным аппара­том селезенка опускается ниже реберной дуги, порой значительно. Иногда она может оказаться в грыжевом мешке пупочной грыжи («селезеночная грыжа»).

Увеличенная селезенка легко пальпируется. Увеличение условно подразделяют на:

• небольшое или умеренное;

• очень большое.

Небольшим увеличением считается такое, когда селезенка высту­пает из-под края реберной дуги на 2-6 см. Очень большое — ког­да нижний полюс селезенки достигает левой подвздошной ямки и даже переходит на правую половину живота.

Небольшое увеличение селезенки наблюдается при острых инфек­ционных заболеваниях (сепсис, тиф, гепатит, малярия, сифилис) и при некоторых хронических инфекциях (малярия, сифилис), при циррозе печени, при некоторых болезнях крови (некоторые виды анемии, иолицитемия, острый и хронический миелоз), а так­же при туберкулезе селезенки, лимфогранулематозе, системных заболеваниях соединиіельной ткани, болезнях накопления.

Чрезмерное увеличение селезенки (спленомегалия) наблюдает­ся при лейкозе, амилоидозе, лейшманиозе, хронической малярии, при циррозе печени, тромбозе селезеночной вены, эхинококкозе селезенки, при абсцессе селезенки.

Плотность увеличенной селезенки может быть разной. Существу­ет взаимозависимость между увеличением и плотностью селезенки, чем больше селезенка, тем она плотнее. Небольшое уплотнение селезенки отмечается при острых инфекционных заболеваниях, при хронических заболеваниях плотность нарастает. Обращаем внимание на особую реакцию селезенки при острых инфекциях — она увеличивается незначительно, слегка уплотняется и приобретает тес- товатую консистенцию. Деревянистая плотность селезенки отмеча­ется при амилоидозе, раке селезенки.

Поверхность увеличенной селезенки может быть ровной и буг­ристой. Часто даже при значитальном увеличении поверхность ее сохраняется ровной. Бугристой селезенка становится при пери- сплените в результате отложения на ее поверхности фибрина, при гуммозном процессе (сифилис), при раке селезенки, после пере­несенных инфарктов селезенки, иногда при хроническом лейкозе. Ограниченное выпячивание на передней поверхности селезенки наблюдается при однокамерном эхинококке, кисте и абсцессе се­лезенки. Пальпируя увеличенную селезенку, на переднем ее крае можно определить одну или несколько, нередко глубоких горизон­тальных вырезок. Наличие вырезок подтверждает, что это селезен­ка, а не почка или опухоль.

Болезненность при пальпации нормальной и в большинстве слу­чаев увеличенной селезенки отсутствует. Она возникает лишь при:

• быстром увеличении селезенки и, в связи с этим, быстрым рас­тяжением ее чувствительной капсулы;

• воспалении брюшины, покрывающей селезенку, а также быст­ром ее растяжении;

• разрыве селезенки;

• перекручивании ножки подвижной селезенки.

Быстрое увеличение селезенки чаще отмечается при малярии и возвратном тифе, при других инфекциях это происходит медленно и увеличенная селезенка безболезненна. Быстрое растяжение кап­сулы селезенки возможно при тромбозе селезеночной и печеночной вен, при абсцессе селезенки, подкапсульной гематоме, что всегда со­провождается болезненностью при пальпации.

Медленно нарастающее увеличение селезенки вплоть до спле- номегалии пальпаторной боли не дает.

Селезенка с воспаленной покрывающей ее брюшиной всегда при пальпации болезненна. Выраженность боли может быть разной. Воспаление брюшины — периспленит, развивается при переходе воспаления с селезенки или соседних органов на брюшину. Боль из-за раздражения брюшины возникает не только во время паль­пации, но и при перемене положения пациента, глубоком вдохе, кашле, чихании.

Увеличенная селезенка иногда напоминает увеличенную ле­вую почку. Для дифференциации надо использовать пальпацию этих органов в вертикальном положении пациента. В этих усло­виях селезенка обычно уходит назад в подреберье и пальпируется хуже, а почка наоборот — несколько опускается и пальпируется более четко.

При асците пропальпировать селезенку трудно. Если выпот большой, то лучше применять баллотирующую пальпацию, как это делается при пальпации печени. Пациент должен находиться на спине, врач укладывает правую кисть так же, как при пальпации селезенки, кончики пальцев должны располагаться у края ребер­ной дуги. Не отрывая пальцев от кожи, делаются короткие толч­кообразные погружения вглубь брюшной полости в направлении предполагаемого расположения селезенки. Если возникает ощу­щение удара о твердое тело, уходящее вглубь после толчка, а затем всплывающее под пальцы, то есть основание предполагать увели­чение селезенки («симптом плавающей льдинки»). Таким образом обследуется вся область левого подреберья, а также ниже вплоть до пупка.

Аускультация селезенки

Она имеет ограниченное значение. Ее проводят на фоне спо­койного, а затем углубленного диафрагмального дыхания (дыхания «животом»). Фонендоскоп устанавливается при неувеличенной се­лезенке у края реберной дуги, а при увеличенной — непосредствен­но над селезенкой (рис. 446). Достаточно выслушивание в течение

3- 4 дыхательных циклов. Обследуется вся доступная пальпации поверхность.

У здорового человека при аускультации области селезенки шума трения листков брюшины не слышно, выслушивается лишь кишечная перистальтика.

При развитии периспленита над селезенкой можно выслушать шум трения брюшины, напоминающий шум трения плевры.

Исследование почек Краткая анатомия и физиология

Почки (П, рис. 447у 448) — парный орган, лежат они в забрю- шинном пространстве экстраперитонсально по обе стороны от позвоночника на уровне XI—XII грудного и 11-ІII поясничных позвонков. Положение П в значительной степени обусловлено типом конституции, степенью развития мускулатуры, поддержи­вающей внутрибрюшное дав­ление, а также положением исследуемого. Для гиперсте­ника характерно высокое по­ложение П, для астеников — низкое.

Ворота П находятся на уров­не 1-ІI поясничных позвонков, проекция XII ребра приходится на средину левой почки. Правая почка располагается на 2-3 см ниже левой. У женщин П лежат несколько ниже, чем у мужчин. Рис. 446. Аускультация селезенки п занимают ложбины, ограни-

Рис. 448. Схема строения почечного тельца.

Рис. 447. Строение почки.

А. Общий вид. Б. Увеличенный в несколько раз участок почечной тка­ни.

1 — капсула почечного клубочка, 2 — извитой каналец первого порядка, 3 — петля нефрона, 4 — извитой каналец второго порядка, 5 — собирательная трубка.

1 — приносящий сосуд, 2 — выно­сящий сосуд, 3 — капилляры клу­бочка, 4 — полость капсулы, 5 — из­витой каналец, 6 — капсула.

ченные латерально поперечной мышцей живота, сзади квадратной мышцей поясницы, медиально — большой поясничной мышцей, прикрывающей позвоночник.

П покрыты брюшиной только спереди. Значительную часть пе­редней поверхности правой почки закрывает печень, ближе к меди­альному краю спереди проходит двенадцатиперстная кишка, ниже изгиб ободочной кишки. Левая почка передней поверхностью свер­ху соприкасается с желудком, несколько ниже — с поджелудочной железой и еще ниже с тонкой кишкой. Селезенка прикрывает ла­теральный край левой почки спереди, а сзади к нему спускается нисходящая ободочная кишка.

Задней поверхностью П прилежат к диафрагме, поперечной мышце живота и квадратной мышце поясницы.

П покрыты соединительнотканной капсулой, снаружи которой располагается жировая капсула. В фиксации П существенную роль играет почечная фасция, соединительнотканные пучки от которой пронизывают жировую капсулу и врастают в фиброзную капсулу П, адвентицию лоханки и крупных сосудов. Эти пучки как бы подтягивают почку к фасции.

Почечная фасция, окружающая жировую капсулу, совершенно открыта книзу. Вот почему при значительном похудании почки приобретают большую смещаемость. В фиксации почек большое значение имеет внутрибрюшное давление, сосуды, мочеточники. В норме почки обладают некоторой подвижностью, они смещают­ся при дыхании, прыжках, поднятии тяжестей.

П имеют бобовидную форму, масса 120-200 г, длина 10-15 см, ширина 5-7 см, толщина 3-5 см. Различают переднюю и заднюю поверхности, внутренний (вогнутый) и наружный (выпуклый) края, верхний и нижний полюсы. Верхний полюс закруглен, при­крыт надпочечником, нижний заострен. Почти в средине внут­реннего края П имеется глубокая выемка — почечные ворота, в которых располагается почечная ножка, состоящая из почечной артерии, вены и мочеточника; между элементами почечной ножки лежит рыхлая клетчатка, лимфатические узлы и нервное сплетение.

На фронтальном разрезе П четко просматриваются 2 слоя, на­ружный — корковое вещество почки, внутренний — мозговое ве­щество. Корковое вещество имеет желто-красный цвет, темные и менее темные радиарно расположенные полосы. Мозговое вещес­тво имеет густой лиловый цвет и разделено на 8-18 поперечных пирамид, между которыми располагается 10-15 почечных столбов.

Усеченная и закругленная верхушка пирамиды образует почечный сосочек, имеющий 10-25 отверстий, которыми заканчиваются со­сочковые протоки. Вершины пирамид почечных сосочков обра­щены в полости почечных чашечек, число которых от 8 до 10. Две или три малые чашечки образуют большие почечные чашечки, ко­торые открываются в общий мочеприемник — почечную лоханку. От лоханки начинается мочеточник, его длина 30-35 см. Мочеточ­ники, опустившись в малый таз, сзади и снизу впадают в мочевой пузырь.

Стенки чашечек, лоханки и мочеточников состоят из 3 слоев: наружного — соединительнотканного, среднего — мышечного, внутреннего — слизистого. Мышцы постоянно ритмично сокра­щаются и перистальтические волны транспортируют мочу от ма­лых чашечек до мочевого пузыря.

Мочеточник обладает автономной моторной функцией. Гене­ратором различных сокращений является пейсмекер (водитель ритма), расположенный чаще в области верхушки лоханочно-мо­четочникового соустья. При активном сокращении мочеточник укорачивается, его просвет сужается. Частота его сокращений

3- 5 в минуту, длительность волны 2-5 с. При этом почечная ло­ханка сокращается в 3 раза чаще, чем мочеточник. Более высокое по сравнению с лоханкой и мочевым пузырем давление в мочеточ­нике (40 см вод. ст. в верхнем отделе, до 6 см вод. ст. в нижнем отделе) обеспечивают максимальную перфизию мочи и тем обес­печивают нормальную уродинамику.

Кровоснабжение П осуществляется через почечные артерии, отходящие от аорты: левая — на уровне I поясничного позвон­ка, правая — более длинная, на уровне II поясничного позвонка. В почках артерии делятся на междолевые, сегментарные, дуговые, междольковые, которые завершаются клубочковыми артериолами и артериальными капиллярами, образующими клубочки.

Венозная система П на большом протяжении повторяет стро­ение артериальной системы. Почечные вены впадают в нижнюю полую вену.

Лимфоотток обеспечивается через сеть глубоких лимфатичес­ких капилляров и сосудов, располагающихся вокруг артерий и вен паренхимы П. Имеется также сеть поверхностных сосудов, одна из которых локализуется в фиброзной капсуле. Лимфатическая сис­тема П имеет многочисленные связи с лимфатическими сосудами надпочечников, печени, поджелудочной железы, яичка, яичника, червеобразного отростка.

Иннервация П осуществляется ветвями чревного сплетения, к которым присоединяются периферические разветвления блуждаю­щего нерва и конечные ветви чревных нервов

П являются одним из основных гомеостатических органов, они участвуют в регуляции концентрации осмотически активных ве­ществ, ионного состава, кислогно-щелочного равновесия и объема жидкостей внутренней среды организма, выполняют метаболичес­кую, эндокринную функцию, 15 Г1 осуществляется процесс образо­вания мочи. В основе многообразных функций П лежат процессы улырафильтрации жидкости в почечных клубочках, реабсорбции и секреции различных веществ клетками почечных канальцев, син­теза в паренхиме Г1 новых соединений.

Клубочковая фильтрация. Начальный этап образования мочи связан с пассивной ульграфильтрацией в клубочках за счет ра зницы между і идростатическим давлением в капилля­рах клубочков (45-52 мм рт. ст.) и суммой онкотического дав­ления плазмы крови (18-26 мм рт. ст.) и гидростатическим давлением в полосги капсулы клубочков (8-15 мм рт. ст.). Отсюда понятно, что снижение АД ниже 50 мм рт. ст. приводит к анурии Затруднение оттока мочи или увеличение венозного дав­ления в П также приводит к снижению фильтрации.

Через обе П ежеминутно проходит от 660 до 1200 мл крови, что составляет 20-25% от объема, выбрасываемого сердцем за 1 мину­ту. Через корковое вещество П протекает до 92% крови, прохо­дящей через П. Фильтрующая поверхность П достигает 50 м2. За 1 мин в обеих П образуется около 120 мл ультрафильтрата (бо­лее 7л в час, 150-200 л в сутки). Ультрафильтрат, поступивший в капсулу клубочков, содержит незначительное количество белка. Прохождению белков через базальную мембрану почечного клу­бочка препятствуют отрицательно заряженные молекулы — поли­анионы и сиалогликопротеиды стенки капилляра. В ультрафиль­трате содержатся ионизированные кристаллоиды (глюкоза, мо­чевина, креатинин), электролиты в таком же количестве, как и в плазме.

Реабсорбция и секреция веществ в проксимальном отделе нефрона.

Большая часть профильтровавшихся веществ вновь всасываются в проксимальном отделе нефрона. Полностью реабсорбируются все физиологически ценные неэлектролиты и около 2/3 ионов натрия, хлора и воды, поступивших в просвет нефрона.

Реабсорбция глюкозы. С ультрафильтратом каждую минуту в просвет нефрона поступает до 100 мг глюкозы. В проксимальном отделе нефрона она почти полностью реабсорбируется клетками нефрона и с мочей в сутки экскретируется не более 130 мг.

Реабсорбция аминокислот. В клубочковом фильтрате концентра­ция аминокислот такая же, как и в плазме крови (2,5-3,5 ммоль/л). Обратному всасыванию подвергается до 99% профильтрованных аминокислот.

Реабсорбция и секреция белка. При фильтрации через поры ба­зальной мембраны проходит небольшое количество белков, среди них измененные белки, а также полипептиды и осколки белковых молекул. Большая часть этих белков и полипептидов гидролизует­ся, и аминокислоты реабсорбируются в кровь. Суточная экскреция белка с мочей в норме не превышает 50 мг.

Секреция калия. Профильтровавшийся калий почти полностью реабсорбируется в нефроне, а секретируемый клетками дисталь­ных отделов нефронов — экскретируется с мочей. Экскреция ка­лия зависит ог кислотно-основного состояния. Алкалоз способству­ет выделению калия, а ацидоз — снижает его выделение

Реабсорбция натрия и хлора. Процессы осморегуляции, отно­сящиеся к одной из основных функций почек, определяются ре­абсорбцией ионов натрия и хлора. Реабсорбция натрия в прок­симальном сегменте канальцев происходит с эквивалентным объемом воды, поэтому осмолярность канальцевой жидкости в этом месте не меняется. Одновременно с натрием реабсорби­руется ион бикарбоната. Для хлора стенка канальца этого отдела нефрона малопроницаема, поэтому его концентрация внутри ка­нальца к конечному отделу проксимального извитого сегмента не­фрона постепенно увеличивается. В прямом отделе проксимально­го нефрона реабсорбция хлора значительно возрастает, ионы хлора пассивно реабсорбируются, увлекая за собой натрий и воду.

Активная реабсорбция хлора происходит в толстом восходя­щем отделе петли нефрона, где функционирует хлорный насос. Ионы натрия здесь реабсорбируются, по-видимому, пассивно. Этот участок канальца практически непроницаем для воды. Та­кие мочегонные как фуросемид и этакриновая кислота блокируют реабсорбцию хлора и тем самым пассивную реабсорбцию натрия, чем способствуют натрийурии.

В дистальном извитом канальце функционирует натриевый на­сос, реабсорбция же хлора осуществляется пассивно.

Следующий за дистальным сегментом нефрона отдел, пред­шествующий собирательной трубочке, обладает уникальной спо­собностью изменять свою проницаемость для молекул воды под влиянием антидиуретического гормона. Натриевый насос, функ­ционирующий здесь, регулируется альдостероном. Этот сегмент нефрона является местом действия спиронолактона, триамтерена и амилорида. Спиролактерон, будучи конкурентным антагонистом альдостерона, снижает реабсорбцию натрия, амилоид и триамте- рен блокируют вдох натрия в клетки этого участка канальцев, на­трий не реабсорбируется и выделяется с мочой.

Реабсорбция кальция. П играют ведущую роль в поддержании постоянного уровня кальция в крови. Большая часть кальция ре­абсорбируется в проксимальном отделе канальцев, остальная — в других отделах. Лишь небольшая часть кальция экскретируется с мочой. Секреция кальция в П не происходит.

Функция П по поддержанию водно-солевого равновесия. П участвуют в осморегуляции, волюморегуляции, стабилизации ионного состава жидкостей внутренней среды. Регулировани­ем выделения воды и солей П поддерживают постоянство объ­ема жидкости в организме. В этом существенное значение имеет инкреторная функция П — секреция в кровь ренина и проста- гландинов. Роль П в осморегуляции определяется возможностью раздельной регуляции выделения П воды и ионов. П регулируют и поддерживают кислотно-щелочное равновесие. Нормальное зна­чение pH крови колеблется в пределах 7,35-7,43.

Экскреторная функция. П принадлежит ведущая роль по выделе­нию из крови нелетучих конечных продуктов обмена, чужеродных веществ, попавших в организм. Это осуществляется посредством фильтрации в почечных клубочках и секреции клетками эпителия почечных канальцев.

Через П выводится ряд веществ, накопившихся в крови в из­быточном количестве, выше физиологических уровней. П принад­лежит ведущая роль в выведении продуктов азотистого обмена — мочевины, мочевой кислоты, креатинина. Мочевина фильтрует­ся в почечных клубочках, частично всасывается, остальное коли­чество — до 30 г в сутки, выводится с мочой. Мочевая кислота так­же фильтруется в клубочках, до 90% ее реабсорбируется, и значи­тельное количество одновременно секретируется. В суточной моче

она содержится в количестве 0,4-1,0 г. Креатинин образуется из креатинфосфорной кислоты, важнейшего компонента мышечной клетки. Суточное выделение креатинина 1-2 г. Для каждого чело­века характерен свой суточный уровень выделяемого креатинина, но, что очень важно, этот уровень достаточно постоянный. Поэ­тому при уменьшении клубочковой фильтрации пропорционально возрастает концентрация креатинина в плазме.

Эндокринная функция. П вырабатывают ряд физиологически ак­тивных веществ, обладающих системным и локальным действием — ренин, эритропоэтин, активную форму витамина Д3 простаглан- дины, брадикинин. Инкреторная функция П осуществляется, в частности, через юкстагломерулярный аппарат.

Секреция ренина стимулируется повышением концентрации натрия в дистальном канальце у «плотного пятна» и раздражением рецепторов растяжения в стенке афферентной артериолы. Секре­ция ренина значительно возрастает при уменьшении кровенапол­нения приносящей артериолы. Выделение ренина способствует уменьшению экскреции натрия и воды почками и сохранению объема крови.

Ренин отщепляет от ангиотензиногена, находящего во фракции глобулина, ангиотензин 1, который состоит из 10 аминокислот. В плазме крови ангиотензин 1 теряет две аминокислоты и пре­вращается в ангиотензин II, обладающий выраженным сосудосу­живающим действием. Он также регулирует реабсорбцию натрия в почечных канальцах и повышает секрецию альдостерона корой надпочечников, стимулирует секрецию вазопрессина, активирует центр жажды, угнетает секрецию ренина в почке.

Метаболическая функция П. В почечной ткани происходит ка­таболизм ряда биологически активных субстанций: инсулин, АДГ, паратгормон, АКТГ, ангиотензин, гастрин. Они фильтруются в клубочках и поступают в просвет канальцев, іде подвергаются каталитическому расщеплению, а затем реабсорбции с дальней­шей утилизацией тканями организма.

В П происходит не только катаболизм глюкозы, но и ее про­дукция. Синтезируется она в корковом веществе, а ее гликолиз — в мозговом веществе. Превращение кислых метаболитов в глюко­зу, являющуюся нейтральным веществом, способствует регуляции pH крови.

В П происходит окисление свободных жирных кислот, поступа­ющих в клетки нефрона из интерстициальной жидкости. В тканях

П жирные кислоты включаются в состав триглицеридов и фосфо­липидов, циркулирующих в крови.

Осмотр

В общем осмотре пациента с целью выявления признаков забо­леваний почек необходимо обратить внимание на общее состоя­ние, положение исследуемого, на отсутствие или наличие отеков, на очертания лица.

Состояние здорового человека удовлетворительное, положение активное, отеки на лице и других частях тела отсутствуют, лицо имеет нормальные очертания и привычные черты.

При заболеваниях почек общее состояние пациента может быть от удовлетворительного до крайне тяжелого с потерей сознания, что зависит от характера, распространенности и выраженности патологического процесса. Тяжелое состояние возможно при ост­ром и хроническом гломерулонефрите, при развитии почечной недостаточности любого генеза, а также при гнойном поражении почек или паранефральных тканей, при опухоли почки, некоторых вариантах мочекаменной болезни.

Большинство пациентов с патологией почек ведут себя актив­но, пассивными они бывают при тяжелом течении острых и хро­нических заболеваний, в период развития почечной недостаточ­ности. При некоторых заболеваниях пациенты занимают особое, вынужденное положение. Так, при паранефрите они чаще лежат на больном боку с согнутыми ногами в тазобедренном и коленном суставах и приведенной ногой к животу на стороне поражения. Это способствует расслаблению поясничной мышцы и ослаблению боли в области почки.

Некоторые виды односторонней почечной патологии (мочека­менная болезнь, острый пиелит, пиелонефрит, паранефрит) при­дают пациенту, находящемуся в вертикальном положении, особую позу — наклон туловища (изгиб тела) в сторону пораженной почки, что облегчает боль. Это является отличительной чертой от позы при радикулите, при нем наклон туловища происходит в проти­воположную от локализации боли сторону. При почечной колике поведение пациента чрезвычайно характерное — он постоянно ме­няет свое положение, ища облегчения невыносимых болей, часто такое поведение сопровождается стонами и криками. В терми­нальном периоде уремии и при почечной эклампсии у пациента отмечаются судороги, потеря сознания.

Отеки — очень характерный признак заболевания почек, но они возникают лишь при развитии остронефритического и не­фротического синдромов. Однако некоторые формы нефритов, мочекаменная болезнь, опухоли почек, эхинококкоз, туберкулез почек отеками не сопровождаются.

Отеки могут быть от незначительных (пастозность) до массив­ных (анасарка). Отеки чаще появляются на лице под глазами или вокруг глаз, возможен отек лица, поясницы, груди, конечностей, накопление жидкости в полостях тела. Почечные отеки бледные, мягкие, легко смещаемые при изменении положения тела.

Особые черты при некоторых почечных заболеваниях, проте­кающих с отеками, приобретает лицо пациента: оно становится бледным, одутловатым, бесформенным, лицо теряет прежние черты и становится неузнаваемым. Овал лица увеличивается, глазные щели сужаются за счет отека мягких тканей глазниц и век. Такое лицо получило название «лица почечного больного».

Кожа при заболеваниях почек может иметь обычную окрас­ку и тургор, однако при выраженных патологических процессах (острый и хронический гломерулонефрит, пиелонефрит) она ста­новится бледной из-за спазма сосудов кожи или анемии. Воско­видной кожа бывает при липоидной дистрофии почек и амилоило- зе. В фазу развития почечной недостаточности отмечается сухое і ь и шелушение кожи со следами расчесов, а на лбу, в складках лица «припудренность» кристаллами мочевины и мочевой кислої ы

Области почек осматриваются спереди и сзади, обязатель­но сравниваются симметричные участки слева и справа. Осмотр спереди проводится в положении пациеша лежа, осмотр сзади — в положении сидя. Спереди оценивается состояние верхних и сред­них отделов фланков живота, сзади — области поясницы (рис. 449) от XII ребра до гребней подвздошных костей слева и справа от поз­воночника. Помимо этого необходимо сзади сравнить состояние нижних отделов грудной клетки с обеих сторон.

При осмотре обращается внимание на конфигурацию симмет­ричных участков, степень их западений и выбуханий, а сзади — еще и на окраску кожных покровов и состояние подкожной клетчатки.

У здорового человека конфигурация почечных областей слева и справа одинаковая. Спереди фланки живота от реберных дуг и ниже хорошо контурируются. Сзади окраска кожных покровов поясничной области не отличается от окраски кожи дрмих ч.кчей тела, слева и справа почечные области имеюі одинаковый рельеф

Рис. 449. Поясничная область парная. Каждая из сторон огра­ничена:

— сверху — XII ребром;

— снаружи — задней подмышеч­ной линией,

— с медиальной стороны — око- лопозвоночной линией;

— снизу — гребнем подвздошной кости.

Нижние отделы грудной клет­ки сзади симметричны.

Патологические процессы почек и околопочечных тканей

могут изменить конфигурацию и рельеф почечных областей. Это возможно при значитель­ном увеличении одной или обеих почек, что бывает при гидроне­фрозе, опухоли, эхинококке, а также при воспалительном отеке околопочечных тканей. Значительно увеличенная почка оттесняет кишечник и приближается к передней брюшной стенке, что приводит к сглаживанию рельефа фланка, либо к выбуханию. Это возможно с одной или с двух сторон.

Увеличение почки назад приводит к давлению на мягкие ткани задней брюшной стенки и появлению выпячивания в поясничной области. При увеличении размера почки вверх можно заметить расширение нижней части грудной клетки на стороне поражения. Накопление гноя или воспалительного экссудата в околопочечном пространстве приводит к сглаживанию или выпячиванию пояс­ничной области, покраснению кожи, отечности кожи и подкож­ной клетчатки, повышению местной температуры.

Пальпация

Пальпации почек должна предшествовать пальпация поясничных областей. Она проводится поглаживанием и небольшим погруже­нием пальцев врача в мягкие ткани пространства от XI—XII ребра до подвздошных костей с обеих сторон от позвоночника.

Ощупыванием оценивается характер рельефа области почек с обеих сторон с целью выявления выбухания или припухлости, определяется локальная температура кожи, тургор кожи и подкож­ной клетчатки. Погружением пальцев в ткани выявляется отечность кожи и подкожной клетчатки, а также болезненность.

У здорового человека ощупывание поясничных областей без­болезненное, их рельеф слева и справа одинаковый, выбуханий, отечности кожи и подкожной клетчатки нет, температура кожи не отличается от температуры других участков тела.

Выраженная болезненность при пальпации поясничной области наблюдается при воспалении околопочечных тканей, особенно при заднем паранефрите, такое возможно при карбункуле почки. Неболь­шая чувствительность в виде гипералгезии может быть при пиело­нефрите, мочекаменной болезни, иногда при опухоли почки.

Выбухание области почки назад, чаще с одной стороны, возни­кает при паранефрите, оно имеет разлитой характер, эластичное, болезненное, с повышенной местной температурой. При компрес­сии пальцем выявляется отек кожи и подкожной клетчатки. Огра­ниченное выбухание в поясничной области возможно при опухоли почки.

Пальпация почек — основной метод их исследования. Ее выпол­нение сопряжено с определенными трудностями из-за глубокого расположения почек, соседства с ними ряда органов брюшной полости (кишечник, печень, желчный пузырь, селезенка), кото­рые порой затрудняют интерпретацию полученных результатов исследования, а также из-за того, что почки сзади не имеют жест­кой поверхности, к которой их можно было бы прижать и ощу­пать. Поэтому основным методом пальпации является бимануальная пальпация, где роль жесткой стенки сзади выполняет одна рука врача, а другая выполняет основные пальпаторные манипуляции Подобный метод применяется также при ощупывании восходящей и нисходящей ободочной кишки.

Бимануальная пальпация почек проводиіся в положении ис­следуемого лежа на спине, на боку и в веріикальпом положении Каждое из них имеет свои преимуществ* в положении лежа и на боку достигается максимальное расслабление мышц живота, в вертикальном положении почки несколько опускаются и ста­новятся более доступными исследованию, однако при этом обес­печить необходимое расслабление мышц живота не удается. Иссле­дование почек лучше проводить после опорожнения кишечника. Пальпация должна выполняться осторожно, без грубых действий и значительного давления, которые могут вызвать даже у здорового человека боль и тошноту.

При прощупывании почки в положении исследуемого лежа он должен максимально расслабиться, уложить руки на грудь так, чтобы не мешать действиям врача, дышать спокойно животом. Ноги лучше держать вытянутыми, изголовье кушетки должно быть низким.

Врач, заняв обычное положение справа от исследуемого, левую ладонь с сомкнуіьіми вытянутыми пальцами подкладывает под по­ясницу так, чтобы пальцы упирались в мышцы позвоночника, а указательный палец боковой стороной касался XII ребра {рис. 450). При пальпации левой почки рука врача просовывается дальше и рас­полагается в аналогичном месте слева, указательный палец также должен касаться XII ребра. Правая рука врача плашмя со слегка согнутыми пальцами укладывается на фланк живота параллельно прямой мышце, чуть отступая от нее в сторону, концы пальцев должны находиться ниже края реберной дуги на 1-2 см. Таким образом, левая и правая рука врача оказываются одна над другой, но под прямым углом. Дальнейшие действия врача заключаются в постепенном, с каждым выдохом исследуемого, сближении рук до максимума. Левая рука, двигаясь вверх, смещает мышцы задней брюшной стенки вперед и вместе с ними приподнимает нижний полюс почки. Правая рука врача движется вниз и в глубину подреберья на­встречу левой руке.

Достигнув через слои мышц соприкосновения рук, врач про­сит исследуемого сделать спокойный глубокий вдох «животом» без

Рис. 450. Бимануальная пальпация правой почки в положении пациен­та лежа.

напряжения мышц брюшной стенки. Почка при глубоком вдохе опускается на 2-3 см, од­нако, у здорового человека она не входит в пространство между руками врача и поэтому не паль­пируется. У истощенных, быст­ро исхудавших, с очень дряблой брюшной стенкой субъектов и особенно при недостаточной фиксации почки опускаются больше, чем у здоровых, и поэ­тому могут пальпироваться.

Пальпация почек в положе­нии исследуемого стоя выгодна тем, что в вертикальном поло­жении они в силу своей тяжес- ти несколько смещаются книзу, особенно при недостаточной их фиксации или низком внутрибрюшном давлении. Положение рук врача, техника прощупывания не отличается от той, что исполь­зуется при пальпации в положении лежа {рис. 451). Особенность лишь та, что исследуемый стоит лицом к врачу, сидящему на стуле, несколько наклонившись вперед для расслабления мышц живота.

Пальпация почек в положении исследуемого на боку. Такое поло­жение преследует цель максимального расслабления мышц брюш­ной стенки, что приблизит почку вперед, а фланк живота станет более свободным от кишечника из-за смещения его вниз. Бедра и колени исследуемого пригибаются к туловищу, дыхание должно быть спокойным с открытым ртом.

При пальпации правой почки исследуемый лежит на левом боку спиной к врачу, правая рука врача занимает обычное положение на животе, а левая укладывается на поясницу параллельно позво­ночнику напротив правой руки, пальцы должны быть несколько согнутыми. Дальнейшая техника пальпация аналогична ранее опи­санной.

При пальпации левой почки пациент лежит на правом боку ли­цом к врачу {рис. 452). Для удобства исследования руки врача ме­няются местами: правая — на пояснице, левая — на животе. Проводя

Рис. 451. Бимануальная пальпация правой и ісвой мочки в по кш'ііип п.і циента стоя. Левую почку можно мл п.пировлп. юном м ш правом рукой

пальпацию, обязательно надо учитывать фазы дыхания ис­следуемого.

Рис. 452. Пальпация левой почки левой рукой в положении пациента на правом боку.

Если одна или обе поч­ки хорошо пальпируются, то это патология — опуще­ние или увеличение органа в 1,5-2 раза.

Чаще между пальцами врача оказывается толь­ко нижний круглый полюс почки. При его появлении врач должен удержать его, захватить между пальцами, оказывая прей муществен но давление сверху правой ру-

кой. Захваченная таким образом почка не ускользает при выдо­хе и лучше поддается исследованию. Далее врач должен сделать скользящее движение пальцами правой руки вниз, почка в этот мо­мент выскальзывает вверх. В описанных условиях можно получить представление о толщине нижнего полюса, его форме, консистенции, характере поверхности, чувствительности и о степени подвижности. При значительном опущении почки ее можно пальцами обойти по окружности. В этих случаях она воспринимается как бобовидное образование с гладкой поверхностью с вырезкой на внутреннем крае. Консистенция почки плотная, упругоэластичная. Даже при умелой пальпации пациенты почти всегда испытывают неприят­ные ощущения и тошноту.

Если почка хорошо пальпируется, но имеются трудности в дифференциации с окружающими органами (желчный пузырь, селезенка, кривизна ободочной кишки), то можно использовать баллотирующую пальпацию. Для этого согнутыми пальцами левой руки, лежащей на пояснице, делаются быстрые и сильные толчки в углу между мышцами позвоночника и XII ребром. Почка при этом толчкообразно смещается вверх. Правая рука врача, лежащая на подреберье, воспринимает эти колебания почки. Другие выше­указанные органы эти колебания не передают.

Можно толчкообразные движения делать пальцами правой руки, лежащей спереди, толчки от почки будут передаваться к левой руке врача, лежащей на пояснице.

При пальпации почки можно прощупать соседние с ней органы брюшной полости, имеющие при определенных условиях сходные с почкой пальпаторные качества:

справа:

• печеночный изгиб толстой кишки;

• правая доля печени и желчный пузырь; слева:

• селезеночный изгиб толстой кишки;

• селезенка.

Подобные диагностические трудности возникают при пере­полнении толстого кишечника плотными каловыми массами, при увеличении желчного пузыря и селезенки, при увеличении самой почки или ее дистопии.

Приводим некоторые дифференциально-диагностические призна­ки, подтверждающие то, что пальпируемый орган есть почка:

• почка в момент ощупывания ускользает вверх и возвращается в прежнее положение после пальпации;

• пальпируемая почка имеет бобовидную форму с округлой на­ружной поверхностью и вырезкой с внутренней стороны;

• поверхность почки гладкая;

• консистенция почки плотная, но эластичная (увеличенная се­лезенка будет плотной, но не эластичной);

• почка пальпируется в глубине подреберья, желчный пузырь рас­положен более поверхностно, рядом с ним лежит край печени;

• блуждающая почка более подвижна, чем желчный пузырь и се­лезенка;

• опущенную почку легко обойти пальпаторно вплоть до верхне­го полюса, у увеличенной селезенки верхний полюс прощупать невозможно;

• у увеличенной почки нижний полюс смещается вниз, у увели­ченной селезенки — вниз и вправо;

• пальпируемая почка способна баллотироваться, другие органы — нет;

• после очистительной клизмы почка пальпируется лучше, а пе­реполненный кишечник очищается и не пальпируется. Пропальпированная почка должна быть охарактеризована по сле­дующей схеме:

• локализация;

• величина;

• характер поверхности;

• консистенция;

• подвижность;

• болезненность.

Отдельно описывается левая и правая почка.

Чаще всего при увеличении почка располагается в типичном для нее месте, а ее нижний край опускается вниз во фланк живота. Обнаружив это, надо указать уровень положения нижнего полюса. При слабой фиксации почка нормальной величины (или увеличен­ная) опускается и может оказаться в любом месте брюшной полос­ти {рис. 453). Выделяют три степени опущения почки:

I степень — удается прощупать только нижний полюс почки;

II степень — почка прощупывается в отдалении от типичного места;

III степень — почка прощупывается в отдалении от типичного места.

Опущенная почка легко смещается, ускользает из-под пальцев в момент исследования.

Величина почки при различных патологических состояниях бы­вает разной, иногда она достигает значительных размеров. Уве­личение может быть односторонним или двусторонним. Размер почки необходимо указать в сантиметрах, отразив длинник и попе­речник. Если пальпируется только нижний полюс почки, то сле­дует указать его толщину в сантиметрах. Значительное увеличение одной почки наблюдается при гидронефрозе, опухоли и эхинокок-

Рис. 453. Варианты и степени смещения почки.

ке почки. Обе почки увеличиваются при гидронефрозе, поли- кистозе.

Характер поверхности почки при ее увеличении может не ме­няться, она будет ровной и гладкой. Это характерно для диффуз­ных патологических процессов — острый и хронический гломе­рулонефрит, амилоидоз, липоидная дистрофия. Бугристой почка становится при раке, поликистозе, эхинококкозе.

Консистенция почки меняется при раке почки, она становится твердой. При гидронефрозе почка мягкая, иногда флюктуирует.

Болезненность при пальпации почек возникает при паранеф­рите, а также во многих случаях быстрого увеличения почки и растяжении ее капсулы (острый и хронический гломерулонефрит, карбункул почки), при воспалительном процессе лоханок и моче­каменной болезни.

Пальпация почек завершается определением болевых точек. Чаще исследуются две задние и три передние точки. Задние точки паль­пируются в положении пациента сидя, передние — в положении лежа на спине.

При исследовании сзади указательный или средний палец пра­вой руки осторожно, но глубоко погружается в ткани. При иссле­довании спереди палец устанавливается над точкой вертикально и глубоко погружается с каждым выдохом пациента до достижения задней брюшной стенки. Исследуются симметричные места. Задние почечные точки (рис. 454):

• реберно-позвоночная — место пересечения нижнего края XII ребра и края позвоночника;

• реберно-поясничная — место пересечения XII ребра и края поясничной мышцы (эта точка лежит чуть ниже и латеральнеє реберно-позвоночной).

Рис. 454. Задние болевые почечные точки:

— реберно-позвоночные — места пере­сечения XII ребер и края позвоноч­ника,

— реберно-поясничные — места пере­сечения XII ребер и края пояснич­ных мышц (точки лежат чуть ниже и латеральнеє реберно-позвоночных).

Передние 3 точки, первая — почечная точка, две другие — мо­четочниковые {рис. 455):

Рис. 455. Передние болевые точки:

— почечная подреберная точка — находится у переднего края X ребра,

— верхняя мочеточниковая —

расположена у наружного края прямой мышцы живота на

уровне пупка,

— средняя мочеточниковая —

расположена у наружного края прямой мышцы живота на

уровне ее пересечения с гре- бешковой линией.

• подреберная — находится у переднего края X ребра;

• верхняя мочеточниковая рас­положена у наружного края прямой мышцы живота на уровне пупка;

• средняя мочеточниковая рас­положена у наружного края прямой мышцы живота на уровне пересечения его с гре- бешковой линией.

У здорового человека комп­рессия в указанных точках боли не вызывает, она появляется лишь при патологии почек и мо­четочников.

Перкуссия

Из-за расположения почек в глубине подреберий, прикрытос- ти сзади толстым слоем спинных и поясничных мышц, а спереди — петлями кишечника, их перкус­сия при нормальных размерах органов неинформативна и ее, как правило, не проводят. Сзади всегда определяется тупой звук, а спереди тимпанит.

Перкуссию почек применяют лишь тогда, когда один или оба органа значительно увеличиваются, что бывает при опухоли, гид­ронефрозе, эхинококкозе. Такая почка выходит из подреберья, опускается вниз во фланк живота, она спереди оттесняет кишеч­ные петли и приближается к передней брюшной стенке. Как без­воздушный орган ее можно проперкутировать спереди и получить тупой звук.

Исследование начинается от подвздошной ямки, перкутируя вверх к реберной дуге, палец-плессиметр располагается горизон­тально, используется глубокая пальпаторная перкуссия. Цель пер­куссии — определить уровень нижнего полюса почки и определить характер звука выше, вплоть до реберной дуги.

Из перкуторных приемов наибольшее распространение получил метод поколачивания, который был предложен Г.И. Пастернацким {рис. 456). Техника исследования: левая рука врача укладывается на поясницу пациента в зоне проекции почки, а правая рука ребром ладони или сжатым кулаком наносит по ней удары, чем достигает­ся сотрясение почки и окружающих ее тканей. Первый удар дол­жен быть минимальной силы, второй и третий несколько сильнее. Сильные удары недопустимы. Исследование прекращается при появлении у пациента болевых ощущений — симптом положи­тельный.

У здорового человека симптом Пастернацкого отрицательный, то есть боль не возникает.

Положительный симптом Пастернацкого наблюдается при пато­логических процессах, приводящих к быстрому увеличению почки с растяжением ее капсулы (острый или обострившийся гломеру­лонефрит, карбункул почки, острый и хронический пиелонефрит), а также при патологических процессах лоханки (мочекаменная болезнь, пиелит, туберкулез, гидронефроз). Боль при покола- чивании области почек возникает при паранефрите, а также при миозите мышц спины, при радикулите, при хондрите XII и XI ребер, что свидетельствует о неспецифичности симптома Пастернацкого.

Рис. 456. Три варианта определения симптома Пастернацкого.

Аускультация

Выслушивание почек неинформативно. Оно применяется лишь для выявления патологии почечных сосудов в целях диагностики реноваскулярной артериальной гипертензии (см. исследование почечных артерий, стр. 265). У здорового человека шумы не вы­слушиваются. При сужении просвета почечной артерии (аномалия развития, сдавление сосуда извне, формирование атероматозной бляшки, тромба) появляется систолический шум.

Исследование мочевого пузыря Краткая анатомия и физиология

Мочевой пузырь (МП) — полый мышечный орган, служащий резервуаром для мочи, притекающей по мочеточникам и периоди­чески выводящейся по мочеиспускательному каналу.

Мочевой пузырь расположен в полости малого таза непосредс­твенно за лобковым сочленением. В МП различают дно, верхушку, тело и шейку, которая, суживаясь, переходи і в мочеиспускатель­ный канал.

Размеры и форма, отношение МГІ к брюшине меняется в зави­симости от степени наполнения его мочей. С задней поверхности МП брюшина у мужчин переходит на поверхность прямой кишки, у женщин — на переднюю поверхность матки.

Пустой МП целиком лежит на мочеполовой диафрагме, не­значительно возвышаясь над лобковым симфизом. У наполнен­ного МП верхушка выступает над лобковым сочленением на 5 см и больше. У мужчин позади МП располагаются семенные пу­зырьки, ампула семявыносящих протоков и прямая кишка, снизу к шейке МП прилежит предстательная железа. У женщин МП находится непосредственно на мочеполовой диафрагме, назад от него расположена матка с верхней частью влагалища.

Стенка МП, помимо частично его покрывающего серозного слоя, имеет мышечную и слизистую оболочки. В мышечной обо­лочке различают 3 взаимно переплетающихся слоя, они образуют единую мышцу, изгоняющую мочу. Наиболее развитый мышечный слой имеется в области внутреннего отверстия мочеиспускатель­ного канала, здесь он образует сфинктер шейки МП. Внутренняя поверхность МП покрыта слизистой оболочкой.

В нижней части МП располагается внутреннее отверстие моче­испускательного канала, назад от него — мочепузырный треуголь­ник с вершиной, направленной к внутреннему отверстию, а на углах его основания открываются отверстия мочеточников.

Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется из анастомо- зирующих между собой верхних и нижних мочепузырных артерий, первые из которых отходят от пупочных артерий, вторые — от вет­вей внутренних подвздошных артерий. МП также получает кровь от внутренней полой, запирательной, средней прямокишечной ар­терии. Вены МП спереди анастомозируют с половым венозным сплетением, сзади — с венозным сплетением прямой кишки.

Лимфоотток из МП совершается через капилляры, субсерозное и подслизистое сплетения, сосуды которых направляются во внут­ренние подвздошные лимфатические узлы. У мужчин лимфати­ческие сосуды МП анастомозируются с лимфатическими сосудами семенных пузырьков, предстательной железы и через них с лимфа­тическим руслом прямой кишки.

Иннервация МП обеспечивается верхним и нижним подчрев­ными сплетениями. Парасимпатическая иннервация реализуется через тазовые внутренностные нервы, чем обеспечивается сокра­щение мышцы, изгоняющей мочу и расслабление сфинктера МП.

Симпатические волокна подходят к МП в составе подчревных нервов и вызывают расслабление детрузора и сокращение сфинк­тера МП.

Физиологическая функция МП — накопление, удержание и удаление мочи. Накопление мочи в количестве 200-400 мл вы­зывает позыв к мочеиспусканию. У женщин этот объем несколько меньше, чем у мужчин. Из-за ослабления мускулатуры у пожи­лых людей емкость МП увеличивается. Из мочеточников в МП каждые 20-30 с асинхронно поступает определенная порция мочи. Ритм зависит от объема принятой жидкости, от психоэмоциональ­ного состояния человека. Существенное значение имеет скорость наполнения МП и рост гидростатического давления. В МП име­ются 2 вида механорецепторов — одни раздражаются при быст­ром изменении объема пузыря, другие при медленном увеличении внутрипузырного давления. При быстром поступлении даже не­большого количества жидкости напряжение мускулатуры пузыря может быстро возрасти и вызвать позыв к мочеотделению.

Эвакуаторная функция МП осуществляется с помощью:

• сокращения пузыря при значительном растяжении его стенок;

• раздражения механорецепторов уретры, проникающей в нее

мочой;

• расслабления мускулатуры уретры при раздражении стенок пу­зыря.

Эвакуация мочи из МП происходит 4-6 раз в сутки. На частоту мочеиспускания значительно влияют пищевой и водный режимы, температура окружающей среды, состояние кишечника и тазовых органов. После мочеиспускания в мочевом пузыре остается до 50 мл мочи.

Осмотр

Пустой и умеренно наполненный мочевой пузырь физическо­му исследованию недоступен из-за его расположения в полости малого таза непосредственно за лонным сочленением. Как только размеры пузыря существенно увеличиваются, он выходит за преде­лы симфиза, что меняет конфигурацию живота в нижней части от лона до пупка, пузырь становится доступен перкуссии и пальпации При осмотре нижней части живота переполненный мочевой пу­зырь определяется в виде куполообразного, овального выпячивания, напоминающего беременную матку, верхний край которою может доходить до пупка и выше.

Переполнение пузыря может быть обусловлено волевой задерж­кой мочеиспускания, но чаще его причинами являются:

• стриктура уретры;

• фимоз;

• сдавление уретры при аденоме предстательной железы;

• опухоль мочевого пузыря в области шейки;

• закупорка мочевого пузыря в области шейки;

• закупорка уретры опустившимся почечным камнем или камнем мочевого пузыря.

Другими причинами переполнения мочевого пузыря могут быть парез мышц пузыря при инфекционных заболеваниях, патология ЦНС и спинного мозга (травма черепа, кровоизлияние в мозг, трав­ма позвоночника, заболевания спинного мозга, бессознательное состояние).

Перкуссия мочевого пузыря применяется с целью определения уровня стояния дна переполненного мочевого пузыря (рис. 457). Если при поверхностной пальпации живота и при осмотре над­лобковой области не выявлено признаков переполнения пузыря, то его перкуссия не имеет смысла. Нормальной величины мочевой пузырь с верхней границей у края лонного сочленения или чуть выше перкуторно не выявляется из-за кишечного тимпанита.

Рис. 457. Перкуссия и пальпация мочевого пузыря.

При явном переполнении мочевого пузыря, при наличии у паци­ента одного из перечисленных выше заболеваний и состояний, при­водящих к нарушению опорожнения пузыря, перкуссия его обяза­тельна.

Перкуторное исследование выполняется по передней средин­ной линии сверху вниз, начиная от уровня пупка и вплоть до лон­ного симфиза. Палец-плессиметр располагается горизонтально. Если визуально предполагается уровень мочевого пузыря у пупка, то перкуссию надо начинать от средины эпигастрия. Исследование можно повторить по парастернальным линиям. Верхний уровень пузыря отмечается на коже маркером. Для перкуссии используется тихая (тишайшая) перкуссия, что обусловлено окружающим тим­панитом. За границу пузыря принимается появление притупления или тупости. Изменение положения пациента уровня тупости не меняет.

Переполненный мочевой пузырь следует повторно проперкути- ровать после мочеиспускания или выведения мочи катетером.

Пальпация (рис. 457). Если мочевой пузырь значительно пере­полнен, а брюшная стенка не напряжена и ее жировой слой тон­кий, то уже при поверхностной пальпации можно определить в надлобковой области и выше округлое, эластичное, флюктуиру­ющее образование. Однако более четкое представление о пузыре можно получить лишь при глубокой пальпации. Она проводится по топографическим линиям, как и перкуссия. Исследование луч­ше начинать от уровня пупка. Ладонь врача плоско укладывается на живот вдоль срединной линии так, чтобы конечные фаланги находились у пупка. С учетом дыхания пальцы постепенно по­гружаются в брюшную полость. Если эластичное образование под пальцами не определяется, то пальцы смещаются на 2-3 см ниже, и так до лонного сочленения.

После обнаружения края мочевого пузыря пальпацию необходи­мо продолжать и далее, лишь уменьшив глубину погружения паль­цев, так как это обычно вызывает болевые ощущения у пациента. Кратковременным глубоким погружением пальцев в тело мочевого пузыря можно вызвать зыбление.

Переполненный мочевой пузырь пальпаторно определяется как округлое, эластичное, сливающееся с лоном, слегка подвижное в стороны образование. При быстром и значительном переполне­нии пузыря может определяться умеренная болезненность.

По показаниям мочевой пузырь может быть исследован бима­нуально, подобно гинекологическому исследованию. Отдифферен­цировать переполненный мочевой пузырь от увеличенной матки или кисты яичника у женщин можно лишь после эвакуации мочи и гинекологического исследования.

При глубокой пальпации над лоном иногда удается прощупать новообразование мочевого пузыря в виде бугристой опухоли, кам­ни мочевого пузыря прощупываются редко.

Аускультация мочевого пузыря не проводится.

Кукес Владимир Григорьевич Маринин Валерий Федорович Реуцкий Иван Арсентьевич Сивков Сергей Иванович

<< |
Источник: Кукес В.Г., Маринин В.Ф., Реуцкий И.А., Сивков С.И.. Врачебные методы диагностики. 2006

Еще по теме Глава 4 ИССЛЕДОВАНИЕ ЖИВОТА:

  1. ГЛАВА 2. ОПИСАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННМХ СРЕДСТВ |И ДЕИСТВУЮЩИХ ВЕЩЕСТ
  2. Глава 1Методы непосредственного исследования больного с патологией органов пищеварительной системы
  3. Глава 7Боль в животе
  4. ГЛАВА 2. ОПИСАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТ
  5. ГЛАВА 39 'ВЗДУТИЕ ЖИВОТА И АСЦИТ
  6. ГЛАВА 10 РАНЕНИЯ ЖИВОТА
  7. Глава 1 МЕТОДЬІ ОБСЛЕДОВАНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЬІХ
  8. Глава 17 Повреждения живота
  9. Глава 1 ФИЗИОЛОГИЯ РЕБЕНКА
  10. Глава 13 ТРАВМА ЖИВОТА И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
  11. Глава 83 ЛАЗЕРЫ В ХИРУРГИИ, ВКЛЮ ЧАЯ ЭН ДО С КО ПИЮ, ЛАПАРОСКОПИЮ И ТОРАКОСКОПИЮ
  12. Глава 4 ИССЛЕДОВАНИЕ ЖИВОТА
  13. ГЛАВА 2 Общий обзор
  14. ГЛАВА З Все о мышцах