Задать вопрос юристу

ГЛАВА 29. ПАТОЛОГИЯ ОКОЛОПЛОДНЬХ ВОД


Околоплодньїе водьі, или амниотическая жидкость (АЖ) — среда обитания плода, вьіполняющая одновременно несколько функций: создание пространства для свободньїх движений растущего плода, защита от механической травмь, поддержание температурного баланса, предотвращение компрессии пуповинь в родах, осуществление транспортной функции и участие в обмене веществ.
АЖ в начале беременности желтоватая, затем более светлая и прозрачная, в конце беременности — мутная, опалесцирующая; рН — 6,98-7,23, удельньй вес — 1007-1080 г/л, содержание белка — 0,18-0,2%, глюкозь — 22 мг%, мочевинь — 23 мг%. При исследовании центрифугата АЖ вьявляют волось (Іапидо), клетки ^пидермиса, клетки сальньх желез (Vегпіх сазеоза).
Для АЖ характерна большая скорость метаболизма. С помощью радиоактивньх изотопов ^а24) бьло вьяснено, что АЖ в плодном пузьре полностью сменяется за 2,9 ч (Дж. Версбург и др., 1948; А. Барри, 1958), а содержащийся в ней натрий — за 14,5 ч.
Обьем АЖ зависит от срока беременности. Нарастание обьема происходит неравномерно. Р.А. Брейс, ^.Дж. Вольф в 1989 г. определяли обьем АЖ в 705 случаях на сроке 8-43 нед. Пик обьема АЖ зафиксирован на сроке 33,8 нед и составляет 931 мл. Обьем АЖ в промежутке 22-39 нед значительно не меняется (630 мл и 817 мл соответственно) и составляет в среднем 777 мл (рис. 29-1).
ОЇУЬвИ ЛдаЮПЛОДИЖ ВЕЩ, МЛ
Гдааірешмі нщ
Рис. 29-2. Недельньй прирост обьема ОВ (сплошная линия — в миллилитрах; пунктир — в % от имеющегося обьема ОВ).
Относительньй недельньй прирост обьема АЖ снижается в период 8-43 нед беременности и составляет:
8 нед+45%;
15 нед+25%;
24 нед+10%;
33 нед 0%;
40 нед -8%.
На основании вьшеперечисленньх результатов можно определить критерии маловодия и многоводия для каждого срока беременности. Например, в 30 нед беременности средний обьем АЖ составляет 817 мл (при 95% доверительном интервале 318-2100 мл), т.е. маловодием следует считать обьем АЖ <318 мл, а многоводием — обьем АЖ >2100 мл.
Источник АЖ в I триместре не совсем ясен. Предполагают, что образование ОВ происходит путем транссудации материнской плазмь через хорион и амнион или фетальной плазмь через проницаемую кожу до того, как произойдет кератинизация. О причинах образования АЖ во II триместре известно больше. Основной продуцент АЖ — плод. Обьем АЖ зависит от баланса между продукцией (моча и альвеолярная жидкость) и резорбцией жидкости
(заглатьвание плодом и отток через хориальную и амниотическую оболочку в системь материнского и плодового кровотока).
Легкие доношенного плода секретируют 300-400 мл жидкости в сутки. Имеет место активньй перенос хлоридов из капилляров альвеол в просвет бронхов, затем вследствие разниць градиентов в просвет бронхов поступает вода. Таким образом, легочная жидкость представляет собой транссудат, почти лишенньй белка, с осмолярностью, равной осмолярности плазмь плода.
Легочная жидкость не имеет прямого отношения к регуляции гомеостаза жидкости в организме, например, увеличение венозного обьема не ведет к увеличению секреции легочной жидкости. Скорее всего, роль легочной жидкости состоит в расправлении легочной ткани, что обеспечивает рост легких. Количество легочной жидкости должно уменьшаться к моменту родов для обеспечения перехода к внешнему дьханию.
Интересно, что некоторье гормонь, вьброс которьх отмечают у плода во время родов (катехоламинь, вазопрессин), также вьзьвают снижение продукции легочной жидкости. Вместе со снижением секреции жидкости разность осмотиче-ского давления между плодовой плазмой и легочной жидкостью ведет к резорбции жидкости через легочньй ^пителий и за счет клиренса через лимфатические сосудь. Нарушением ^тих механизмов можно обьяснить рост частоть транзиторного тахипно^ у новорожденного или синдром «влажньх легких» у детей после планового КС. Моча плода — один из главньх источников АЖ. Суточное количество мочи плода при доношенной беременности составляет 400-1200 мл. В период 20-40 нед в результате ускоренного созревания почечной ткани продукция мочи плодом возрастает в 10 раз. Нормальная моча — гипотонический раствор; низкая осмоляльность плодовой мочи приводит к значительной гипотоничности АЖ на поздних сроках беременности по сравнению с материнской и плодовой плазмой. Многие вещества, вьделяемье плодом, в том числе вазопрессин, атриальньй натрийуретический фактор, ангиотензин II, альдостерон и ПГ, оказьвают влияние на почечньй кровоток, клубочковую фильтрацию или на скорость мочевьделения.
Полагают, что заглатьвание плодом АЖ — главная причина резорбции АЖ, хотя заглатьваемая жидкость — скорее смесь АЖ с легочной (трахеальной) жидкостью. Заглатьвание жидкости плодом можно наблюдать с 18 нед гестации. Суточная интенсивность заглатьвания возрастает от 200 мл в 18 нед до 500 мл в 40 нед. Подобно мочеотделению суточнье обьемь заглатьвания (в пересчете на массу тела) значительно вьше, чем аналогичнье показатели у взросльх. С развитием поведенческих реакций плода ^пизодь глотания происходят главньм образом во время «активной фазь» сна (т.е. в сочетании с дьхательньми движениями и движениями глазньх яблок). Умеренное повьшение осмоляльности плодовой плазмь ведет к повьшению числа ^пизодов глотания и обьема заглатьваемой жидкости, что доказьвает наличие физиологического механизма «жаждьі» у доношенного плода.
Так как АЖ по сравнению с материнской плазмой — гипотонический раствор, ^то обеспечивает удаление избьтка АЖ и ее переход через хориальную и амниотическую мембрану в материнскую и плодовую плазму. Роль материнской плазмь в ^том процессе невелика в отличие от трансмембранного перехода АЖ в просвет плацентарньх сосудов. Таким образом, трансмембранньй обмен и заглатьвание АЖ плодом — с одной сторонь — и продукция мочи и легочной жидкости — с другой обеспечивают постоянство обьема АЖ.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Согласно большинству отечественньх источников многоводием (роІуіїуСгатпіоп) назьвают избьточное накопление ОВ (более 1500 мл при доношенной беременности). В большинстве зарубежньх монографий фигурирует цифра 2000 мл.
Маловодием (оІідоНуСгатпіоп) принято назьвать уменьшение количества ОВ до 500 мл и менее при доношенной беременности (по иностранньм источникам — 300 мл).
КОД ПО МКБ-10
Многоводие.
Другие нарушения со сторонь АЖ и плодньх оболочек.
ПРПО.
^ПИДЕМИОЛОГИЯ
Многоводие возникает с частотой 0,2-1,25% от всего числа родов (К. Макафи и др., 1970). Клинические проявления обьчно возникают, если обьем ОВ превьшает 3000 мл.
Маловодие особенно часто обнаруживают при перенашивании. ^.Д. Маркс и М.И. Дайвон в 1992 г. вьявляли маловодие на сроке 41 нед и более (индекс АЖ ?5 см) в 12% случаев.
Установлена четкая зависимость между патологией ОВ и частотой ВПР плода. Наиболее часто маловодие сочетается с такими пороками развития, как двусторонняя агенезия и дисгенезия почек, синдром Меккеля-Грубера, синдром Поттера-I, синдром Поттера-И.
В 89% случаев при маловодии наблюдают ЗРП. Крайне неблагоприятньй прог-ностический признак — сочетание маловодия и ЗРП, возникшей во II триместре беременности, что ведет к прерьванию беременности, антенатальной гибели плода или смерти новорожденного в первье дни жизни.
Для новорожденньх, родившихся от матерей с вьраженньм маловодием, характерно снижение адаптационньх возможностей; при уменьшенном обьеме ОВ частота дистресса у плода во время родов составляет 10%, риск внутриутробного инфицирования возрастает в 5 раз. Внутриутробное инфицирование отмечают в 1,6% наблюдений, пневмопатию — в 4,9%.
Резкое увеличение частоть случаев неправильного положения и предлежания плода — одна из характерньх клинических особенностей многоводия; частота поперечньх положений плода при многоводии составляет 2,5%. Частота мертворождений при многоводии составляет 10,2%, причина антенатальной и интранатальной смерти в большинстве случаев — гипоксия плода.
У детей, родившихся от матерей, страдающих многоводием, часто развивается пневмопатия как по причине внутриутробного инфицирования, так и вследствие аспирационного синдрома. При многоводии возрастает число маловесньх новорожденньх в результате частого преждевременного прерьвания беременности и ЗРП, развивающегося на фоне вьраженного многоводия. При многоводии, развившемся на фоне гипергликемии, велика частота рождения детей с массой тела более 4000 г.
В связи с увеличением частоть акушерской патологии у женщин с многоводием повьшается количество акушерских пособий и оперативньх вмешательств.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Как многоводие, так и маловодие может бьть острьм или хроническим, умеренньм или вьраженньм.
^ТИОЛОГИЯ
ПРИЧИНУ МАЛОВОДИЯ
Принято различать следующие причинь маловодия:
связаннье с ВПР плода (задние уретральнье клапань, агенезия или стеноз уретрь, двусторонняя обструкция мочеточников или лоханочномочеточникового соединения, синдром подрезанного живота (ргипе ЬеІІу зупбготе), агенезия почек, двусторонняя мультикистозная дисплазия почек, инфантильная форма поликистозной болезни почек);
связаннье с патологией плода (ЗРП, внутриутробнье инфекции, хромосомнье аномалии);
связаннье с заболеваниями матери (гестоз, хронические сердечно-сосуди-стье, почечнье и коллагеновье заболевания);
связаннье с патологией плаценть (плацентарная недостаточность, аномалии развития, множественнье инфаркть);
переношенная беременность;
ПРПО;
антенатальная гибель плода;
идиопатическое маловодие;
ятрогенное маловодие (длительное назначение ингибиторов простагландинсинтетазь).
ПРИЧИНУ МНОГОВОДИЯ
Принято различать следующие причинь многоводия:
связаннье с заболеваниями матери (СД, инфекционнье и воспалительнье заболевания);
связаннье с патологией плода (СФФГ, асагбіиз-асерЬаІиз, пороки развития ЦНС, ЖКТ, мочеполовой системь, лица, легких, сердца, скелетнье дисплазии, хромосомнье аномалии и наследственнье болезни (синдром Беквита- Видемана и многие другие), неопластические процессь, гематологические нарушения, внутриутробнье инфекции, ГБП, неиммунная водянка плода);
связаннье с патологией плаценть (хорионангиома, плацента, окруженная валиком (ріасепіа сі^ситVаIIаіа);
идиопатическое многоводие (более чем в 60% случаев причинь многоводия остаются невьясненньми).
ПАТОГЕНЕЗ
Обмен АЖ складьвается из двух параллельно происходящих процессов: образование жидкости и уменьшение ее обьема.
ОВ в зависимости от срока беременности образуются из различньх источников. В ранние сроки беременности вся поверхность амниона вьполняет секреторную функцию. Позже обмен происходит преимущественно через амниотическую поверхность плаценть, по^тому патологические изменения плаценть часто сопровождаются изменением количества АЖ. Кроме того, пополнение АЖ происходит вследствие поступления в амниотическую полость мочи плода. Всасьвание части жидкости непосредственно амниотической оболочкой и опосредованно через легкие плода и ЖКТ обеспечивает уменьшение обьема. Полньй обмен АЖ происходит за 3 ч.
Соотношение жидкости и других составньх частей ОВ поддерживается благодаря постоянной динамической регуляции обмена. Расстройство в одном из компонентов системь приводит к нарушению баланса и образованию либо маловодия, либо многоводия.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При маловодии происходит отставание ВДМ и обьема живота от обьчньх для данного срока беременности показателей, при многоводии — опережение. При многоводии положение плода в матке неустойчиво.
ОСЛОЖНЕНИЯ
ПРИ МАЛОВОДИИ
Сращения, образующиеся при резко вьраженном маловодии между кожей и амнионом, по мере роста плода приобретающие характер нитей и тяжей (амниотические тяжи). Иногда тяжи обвивают части плода и пуповину и вьзьвают обезображивание или ампутацию конечностей.
ПРИ МНОГОВОДИИ
Неправильное предлежание плода, мертворождение, ПОНРП, вьпадение петель пуповинь, дородовье и послеродовье кровотечения, увеличение частоть операции КС.
ДИАГНОСТИКА
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Диагностика маловодия основана на клиническом наблюдении за течением беременности. При отставании ВДМ и окружности живота от показателей, обьчньх для предполагаемого срока беременности, снижении двигательной активности плода можно предположить уменьшение обьема ОВ.
В родах определяют «плоский» плодньй пузьрь.
Для многоводия характерно значительное опережение показателей ВДМ и окружности живота, характерньх для определенного срока беременности. При пальпации матки определяют ее напряженность, флюктуацию и повьшенную подвижность плода. В родах при влагалищном исследовании определяют напряженньй плодньй пузьрь независимо от схваток.
Общий осмотр при многоводии вьявляет периферические отеки, варикозно расширеннье вень.
При пальпации живота прощупать части плода можно с трудом, плохо прослушивается сердцебиение плода, возможна флюктуация. При остром многоводии отмечают гладкую и отечную кожу живота, стрии, напряжение матки. ЛАБОРАТОРНУЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проводят серологическое исследование крови на АТ, резусфактор. Диагностика при помощи ПЦР вьявляет возбудителей ТОРСН-комплекса. Возможно вьявление скрьтого СД. По показаниям вьполняют амниоцентез с последующим кариотипированием.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНУЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УЗИ — довольно надежньй метод определения обьема АЖ. Долгое время традиционньм способом определения обьема АЖ бьло измерение наибольшего вертикального «кармана» жидкости. Маловодие диагностировали в том случае, если наибольший «карман» измерений в двух перпендикулярньх плоскостях бьл менее 1 см. Чамберлейн и соавт. сообщали о частоте маловодия, равной 0,85%, вьявленной в результате 7500 ультразвуковьх осмотров. При применении таких жестких критериев постановки диагноза получилось, что маловодие влечет за собой 40-кратное увеличение ПС (187,5/1000); 17-кратное увеличение летально-сти из-за ВПР, таких, как агенезия почек, поликистоз почек или полная обструкция мочеполовьх путей (9,4%) и 8-кратньй рост ЗРП (39%).
Многоводие диагностировали в случае, когда наибольший размер «кармана» в двух перпендикулярньх плоскостях превьшал 8 см. Некоторье исследователи подвергают сомнению точность определения обьема АЖ методом определения наибольшего размера «кармана».
Боттом и соавт. считают, что субьективная оценка обьема АЖ не менее точна, чем измерение «кармана». Исследователи отмечали отрицательную корреляцию количества АЖ с ЗРП и перенашиванием, и положительную корреляцию с крупньм плодом. Ходдик и соавт. отмечают низкую чувствительность метода, основанного на измерении вертикального «кармана», для диагноза маловодия или ЗРП.
В поисках более практичного количественного метода определения обьема АЖ Фелан и соавт. разработали метод определения индекса АЖ. Полость матки мьсленно делят на 4 квадранта двумя перпендикулярньми линиями, проходящими через пупок беременной (рис. 29-3). Далее проводят измерение вертикального диаметра наибольшего пакета свободной АЖ в каждом квадранте. Индекс АЖ представляет собой сумму полученньх измерений. Многоводием считают численнье значения 395 процентиля. Клиническое значение имеют случаи, когда индекс АЖ 324 см. Маловодием назьвают численнье значения ?5 процентиля. Клиническое значение имеют случаи, когда индекс АЖ ?2,5 процентилей. Согласно другому методу диагноз многоводия правомочен при размере максимального измеренного «кармана» 38 см, а маловодие — при величине максимального «кармана» ?2 см.

Рис. 29-3. Схематическое изображение квадрантов для вьчисления индекса АЖ (По «ОЬзїеїпсз: N0117^1 апсі ргоЬІет Ргедпапсіез» — еС. Ьу 5.С. СаЬЬе, 1996).
Мур и Коул модифицировали метод, включая в подсчет только пространства, свободнье от петель пуповинь и конечностей. Техника хорошо воспроизводима. Ошибка при повторньх измерениях или разньми исследователями составляет 1-2 см. При определении индекса АЖ до 20 нед беременности применяют метод двух квадрантов (разделение квадрантов по Ііпеа підга). Применив свой метод, Фелан и др. обнаружили, что индекс Аж в среднем составил 12,9±4,6 см. На сроке 36-42 нед (п=350) у пациенток с индексом АЖ меньше 5 см при доношенной беременности ставили диагноз маловодия, а при индексе АЖ 320 см — многоводие. Ратерфорд и соавт. отмечали, что при индексе АЖ меньше 5 см растет частота реактивного нестрессового теста, децелераций, окрашивания вод меконием, КС и низких баллов по Апгар. Другие исследователи при обнаружении «кармана» 38 см обнаруживали ВПР в 36 случаях из 63. В ^ксперименте на овцах Мур и Брейс доказали корреляцию между индексом АЖ и фактическим количеством АЖ (точность составила 88%). Мур и Коул на основании проспективного наблюдения за течением 791
беременности разработали свои нормативь индекса АЖ (табл. 29-1). При доношенной беременности индекс АЖ в среднем составил 11,5 см (6,8 и 19,6 см — соответственно 5 и 95 процентилей). Мур утверждал, что их метод более точен, чем измерение максимального вертикального «кармана».
Таблица 29-1. Индекс амниотической жидкости, см Гестационньїй срок, нед Индекс АЖ, см 5% 50% 95% 14 2,8 5,0 8,6 16 3,6 5,8 9,6 18 4,6 6,8 11,1 20 5,5 8,0 12,9 22 6,3 9,3 14,9 24 7,0 10,7 16,9 26 7,5 12,0 18,7 28 7,6 13,0 19,9 30 7,5 13,6 20,6 32 7,1 13,6 20,4 34 6,4 12,9 19,4 36 5,6 11,8 17,9 38 4,7 10,3 15,9 40 3,7 8,6 13,9
СКРИНИНГ
Наличие факторов риска по данньм анамнеза. При рутинньх антенатальньх осмотрах — измерение окружности живота и ВДМ, сопоставление полученньх данньх со стандартньми кривьми.
При ультразвуковом скрининге в 12-22-32 нед — определение обьема ОВ (качественньй метод, метод четьрех квадрантов и измерение максимального вертикального «кармана»).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Маловодие дифференцируют с ЗРП, ошибкой в определении срока беременности.
Многоводие дифференцируют с беременностью крупньм плодом или многоплодной беременностью, ошибкой в определении срока гестации.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
При многоводии в сочетании с ВПР или положительньми мягкими генетиче-скими маркерами показана консультация генетика.
ЛЕЧЕНИЕ
С момента установления у беременной маловодия или многоводия следует произвести УЗИ для исключения аномалий развития плода в сочетании с определением уровня АФП и кариотипа плода.
При отсутствии признаков аномалий у плода тактика ведения беременной зависит от срока беременности и степени вьражености маловодия или многоводия.
При нерезко вьраженньх симптомах маловодия или многоводия, развившихся в III триместре, беременность пролонгируют до физиологического завершения на фоне динамического наблюдения и соответствующего лечения.
В случае развития острой или тяжелой формь хронического многоводия на сроке беременности более 28 нед показано лечение до появления признаков зрелости плода. При нарастании клинических симптомов многоводия применяют досрочное родоразрешение.
Тактика ведения беременности и родов при многоводии во многом зависит от времени возникновения и степени вьраженности состояния. Учитьвая вьсокий перинатальньй риск у беременной с ЗРП на фоне вьраженного маловодия, развившегося во II триместре, необходимо решить вопрос о целесообразности дальнейшего пролонгирования беременности. Если маловодие возникло (или вьявлено) при сроке беременности более 28 нед, показано комплексное обследование (гормональное, биохимическое, УЗИ) для определения состояния фетоплацентарного комплекса. В случае вьявления ВПР плода беременность прерьвают по медицинским показаниям. При сочетании маловодия в III триместре беременности с ЗРП исход беременности предсказать сложно. Медикаментозная терапия по поводу ЗРП ^ффективна у 73% беременньх с нормальньм обьемом ОВ и лишь у 12,1% — с маловодием. Такие результать обьясняют сочетанием декомпенсированной плацентарной недостаточности и маловодия, вследствие чего возникает ЗРП. В данной ситуации наиболее оправдано родоразрешение в 37-38 нед беременности. При маловодии, развившемся в III триместре беременности без нарушения роста плода, при правильном ведении беременной возможен благополучньй исход родов.
Прерьвание беременности по медицинским показаниям при маловодии или многоводии проводят:
при сочетании маловодия или многоводия с ВПР;
при остром многоводии, развившемся до 28 нед беременности.
Родь при маловодии или многоводии нередко бьвают осложненньми. При многоводии часто возникают следующие осложнения:
несвоевременное излитие ОВ;
неправильное положение плода (поперечное, косое);
слабость родовой деятельности вследствие перерастяжения снижения возбудимости и сократительной способности матки;
вьпадение петель пуповинь и мелких частей плода во время излития ОВ;
ПОНРП;
гипотонические и атонические кровотечения в послеродовом периоде.
При маловодии часто возникают следующие осложнения:
слабость родовой деятельности, обусловленная плоским плодньм пузьрем и нарушением процессов ретракции и дистракции мьшечньх волокон шейки матки;
вторичная слабость родовой деятельности;
гипоксия плода;
компрессия пуповинь и интранатальная гибель плода;
неправильное положение плода;
послеродовье кровотечения вследствие наличия остатков плодньх оболочек и плацентарной ткани в полости матки. Учитьвая осложнения, возникающие при амниотомии у женщин с многоводием, следует соблюдать следующие правила:
ОВ нужно вьпускать медленно;
во избежание бьстрого излития ОВ плоднье оболочки вскрьвают не в центре, а сбоку, вьше внутреннего зева;
в случае разрьва плодньх оболочек ОВ вьпускают, не извлекая руки из влагалища, чтобь предупредить вьпадение пуповинь или ручки плода;
в случае родовозбуждения или родостимуляции введение окситоцина начинают не ранее чем через 2 ч от момента вьведения ОВ (то есть после медленного сокращения обьема полости матки и уплотнения ее стенок) во избежание ПОНРП;
конец второго и весь третий период родов до полного сокращения матки ведут на фоне применения средств, повьшающих тонус матки.
При маловодии показано:
раннее вскрьтие плодного пузьря (в начале первого периода или сразу же после обнаружения маловодия);
своевременное родоразрешение путем операции КС при наличии совокупности показаний.
Дети, родившиеся от матерей с маловодием или многоводием, требуют особого внимания в раннем неонатальном периоде, учитьвая возможность травмь в родах и внутриутробной инфекции.
ПРОФИЛАКТИКА
Основнье принципь профилактики патологии ОВ:
вьделение в женской консультации беременньх, составляющих группу риска по развитию маловодия или многоводия (женщинь, страдающие гипертонической болезнью, нарушением обмена веществ, СД, хроническими инфекционньми заболеваниями, с резусотрицательной кровью, уродствами плода, маловодием или многоводием в анамнезе, с многоплодной беременностью);
своевременное вьявление и лечение осложнений беременности;
активное вьявление латентньх очагов инфекции, особенно урогенитальной, и своевременное лечение с учетом обнаруженной микрофлорь;
компенсация СД и АГ с ранних сроков беременности;
применение средств, улучшающих маточноплацентарное кровообращение и поддерживающих жизнедеятельность плода;
при установлении диагноза маловодия или многоводия — госпитализация беременной в дородовое отделение для обследования и соответствующего лечения.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Маловодие и многоводие обращают на себя внимание врача не сами по себе, а как свидетельство возможного (не обязательного) неблагополучия у плода. Примерно в половине всех случаев маловодия и многоводия причину найти не удается. Баланс ОВ — процесс вполне автономньй, по^тому от потребления женщиной жидкости напрямую не зависит.
ПРОГНОЗ
Прогноз беременности зависит от ^тиологии многоводия или маловодия. В 60% случаев причину состояния вьявить не удается.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬІ
Мадапп Е.Р., Сїаиїап 5.Р., Мазїіпдїоп М., Мїііїмогїї N.3. еї аі. ШгазоипС езїітаїіоп ої атпіоїіс ЇІиісІ юІите изіпд ЇИе Іагдезї Vе^ЇісаІ роскеї сопїаіпіпд итЬіІісаІ согС: теазиге їо ог їїігоидїі ЇИе согС? // ШгазоипС ОЬзїеї. СупесоІ. — 2002. — N 20(5). — Р. 464-467.
Мадапп Е.Р., ЗапСегзоп М., Магїіп ^.N., Сїаиїап 5. Тїе атпіоїіс ЇІиіС іпСех, зіпдіе Сеерезї роскеї, апС їмо-Сіатеїег роскеї іп погтаІ їитап ргедпапсу // Ат. ^. ОЬзїеї. СупесоІ. — 2000. — VоІ. 182. — Р. 1581-1588.
Магіпо Т. ШїгазоипС аЬпогтаІіїіез ої їїе атпіоїіс ЇІиіС, тетЬгапез, итЬіІісаІ согС, апС рІасепїа // ОЬзїеїгісз апС СупесоІоду СІіпісз. — 2004. — VоІ. 31. — N. 1.
<< | >>
Источник: К. Айламазян . Национальное руководство "Акушерство" Издано в 2009 г.Обьем: 1200 с.. 2009

Еще по теме ГЛАВА 29. ПАТОЛОГИЯ ОКОЛОПЛОДНЬХ ВОД:

  1. ПАТОЛОГИЯ ОКОЛОПЛОДНЬЇХ вод
  2. Глава 17 Внутреннее применение минеральных вод
  3. Глава XII. Охрана и рациональное использование вод
  4. Несвоевременное излитиеОКОЛОПЛОДНЬІХ вод
  5. ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ИЗЛИТИЕ ОКОЛОПЛОДНЬЇХ ВОД
  6. Тема 11 ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И ОХРАНЫ ВОД
  7. ИЗЛИТИЕ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД (преждевременное, раннее)
  8. 9.3. Правовая охрана вод
  9. НЗЛИТИБ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД (ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ, РАННЕЕ)
  10. Очистка сточных вод
  11. Загрязнение вод и истощение водных ресурсов
  12. 11.3. Правовое регулирование охраны и использования вод
  13. ЛАБОРАТОРНАЯ РАБОТА 4.4 Получение ароматных вод
  14. Очистка и обезвреживание промышленных сточных вод
  15. Глава 4 ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
  16. Глава 20. Патология сосудов кожи
  17. Глава 5БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗКСТРАГЕНИТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ
  18. 73. МЕЖДУНАРОДНОЕ МОРСКОЕ ПРАВО.ПРАВОВОЙ РЕЖИМ ВНУТРЕННИХ ВОД И ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО МОРЯ
  19. Глава 13РОЛЬ НИТРАТОВ, НИТРИТОВ И НИТРОЗОСОЕДИНЕНИЙ В ПАТОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА
  20. Глава 11 ВНУТРИМАТОЧНАЯ ПАТОЛОГИЯ