<<
>>

Оценка психического IV состояния и личности

При оценке психической сферьі можно использовать различного рода зкспериметально-психологические методики, но для зтого н'уж- но владеть ими либо иметь возможность прибегнуть к помощи меди- цинского психолога.

Хорошо верифицированньїе зкспериметально-психологические методики позволяют достаточно полно и точно судить об отдельних психических функциях, но они трудоемки и требуют специальньїх знаний и времени, так что использовать их на амбулаторном приеме или в стационаре нереально, разве только самьіе простне, приведен- ньіе в Приложениях.

Оценить состояние психических функций, особенности личности лациента врач может прежде всего в процессе общения, наблюдения, тем более что беседа с человеком, учет его поведения дают порой не меньше, чем зкспериметально-психологические исследования, да и представление о психических функциях складьівается более цельное.

Оценка психического состояния

Наиболее богатую информацию о психическом состоянии пациента врач получает в первой беседе с ним, при сборе анамнеза, наблюде- нии.

При последуюгцих всгречах сложившиеся представлення могут коррекгироваться. В ряде случаев возникает необходимость в обьек- тивном анамнезе, получаемом обьічно от родственников.

Психические изменения у женщин во время беременности, родов и в послеродовой период многообразньї. Редко встречаются психозьі, грубне нарушения поведения. Такие расстройства могут бьггь конста- тированьї человеком, мало знакомьім с психическими заболеваниями, но понимайщим на основании жизненного опьгга и здравого смьісла, что поведение'женщиньї стало неадекватним. Труднее оценить без специальньїх врачебньїх психиатрических знаний пограничньїе, на- чальньїе расстройства психической деятельности, которьіе в зтот пе-риод встречаются довольно часто и характеризуются большим разно- образием.

Врач обьічно встречается не с отдельньши симптомами психиче- ского расстройства, а с цельїм их комплексом, которьіе образуют пси- хопатологические синдромьі.

И оценка его, соответственно, может бьіть синдромологической.

Самьій частьій психопатологический синдром пограничного уровня у беременньїх и родильниц, с которьім сталкиваются. врачи, — ас- тенический. Он встречается у большинства женщин и имеет почти универсальньїй характер. Достигает своей наибольшей вьіраженности в последнем триместре беременности и постепенно проходит после родов. Проявляется астения повьіщенной психической и физической утомляемостью, часто возникающей уже на ранних сроках беремен-ности и совпадающей с явленнями раннего токсикоза (нарушение ап-петита, тошнота, рвота, избирательное отношение к пище и т.д.).

Астенический синдром характеризуется неустойчивьім настрое- нием, повьіщенной раздражительностью, плаксивостью, ранимо- стью, реакцией на запахи и другие внешние раздражители, часто по- вьішенной тревожностью.

Для астении беременньїх характерно нарушение сна, обьічно про- являющееся сонливостью днем и увеличением продолжительности ночного сна. Нередко сон становится тревожньїм, с кошмарньши сновидениями, частьши пробуждениями. Изменения сна становятся более вьіраженньїми на последних сроках беременности. Снижается также интеллектуальная продуктивность, способность концентриро- вать внимание. Ближе к родам становится типичной погруженность женщиньї в себя, концентрация интересов на своем здоровье и здоровье ребенка,.

Несмотря на явлення астении, у большинства беременньїх и ро-дильниц повьішена самооценка, вьіявляемая с помощью методики Дембо—Рубинштейн.

Состояние астении сопровождается повьішением внушаемости, в связи с чем легко возникают соматоформньїе расстройства, страхи. Повьішенную внушаемость можно использовать в работе с беремен- ньіми, зто облегчает проведение суггестивной психотерапии.

У части беременньїх тревога за исход родов, своє здоровье, здоровье будущего ребенка, а нередко и беспредметная тревога могут становиться чрезмерньїми, и тогда врач вправе говорить о тревожньос расстройствах. Тревога может сочетаться с вегетативньїми расстройствами, неглубокими депрессивйьіми состояниями, явленнями астении.

В картине тревожньїх расстройств обьічно звучат ситуационньїе моментм.

В период родов нежелательньїе психические изменения чаще на-блюдаются у женщин, которьіе не прошли психопрофилактическую подготовку и недостаточно обученьї поведению во время родов. Пси-хози во время родов редки. Обьічно зто короткие истерические нару- шения сознания с неадекватним поведением. Чаще во время родов встречаются состояния, когда плохо обученние роженици теряют кон-троль над собой и контакт с принимающим родьі персоналом. Родьі становятся трудноуправляемьіми, сопровождаются криками, страхом, сужением обьема сознания, неумением вьіполнять инструкции врача или акушерки. Такие родьі чаще носят осложненньїй характер. Зто следствие недоработки при подготовке женщин к родам, их обучении.

У подавляющего большинства женщин в первую неделю после родов развиваются так назьіваемьіе послеродовие, или материнств, блюзи, послеродовие неврози. На фоне астении и зйфории в связи й состояв- шимися родами появляется неустойчивость настроения, отмечаются бистрая смена ЗМОЦИЙ без видимих внешних причин, переход от глу- бокой кратковременной зйфории к грусти, раздражительности, слез- ливости, внутреннему напряжению, говорливости, а также нарушение сна и аппетита.

В послеродовом периоде с большей частотой возникают различ- нне по глубине, степени вьіраженности и синдромологическим проявленням депрессии. Легкие депрессии, которие встречаются чаще, особенно сложни для диагностики. Частота послеродових депрессий достигает 10-20 % в популяции родильниц.

Акушер-гинеколог должен знать клинику зтих состояний, уметь правильно расспросить женщину о ее настроении, распознать и пр?- д^шредить возможность суицида и инфантицида. Клиника послеродових депрессИвних состояний, послеродових неврозов подробно описана в параграфах 3,4 данного издания. Перед вьіпиской из род- дома следует оценить психическое состояние родильницьі, особенно ее змоциогіальную сферу.

Важно обратить внимание на отношение женщини к ребенку.

Нередко депрессивние жецщини не испьітивают любви к новорож- денному. По данньїм И. Харди (1974), отсутствие любви к ребенку встречается у каждой третьей родильници, однако зто не следует от- носить исключительно на счет депрессии. Такое явление может на- блюдаться у незрелнх личностей с недостаточно развитим инстинк- том материнства, при тяжелих беременности и родах, беременности на фоне психотравмирующей ситуации. В редких случаях — у женщин с вьіраженной личностной патологией — можно наблюдать аг- рессию по отношению к плоду, внутриутробное его избиение (ударьі по брюшной стенке).

У депрессивньїх женщин отсутствие любви к ребенку может носить характер скорбного бесчувствия, при зтом сама женщина стра- дает от отсутствия материнской любви. При тяжельїх депрессиях психотического уровня ребенок может восприниматься неадекватно, казаться уродливьім, больньїм, и зто нередко служит мотивом для расширенного суицида (убийство себя и ребенка).

Послеродовие психозьівстречаются не часто, но зто тяжельїе состояния, в подавляющем большинстве случаев начинающиеся не- посредственно в родильном отделении или вскоре после ВЬІПИСКИ домой.

Начальньїе проявлення психоза — нарушение сна, тревога, подоз-рительность, бредовьіе идеи. Симптоматика бьістро нарастает, пове-дение становится неадекватним. Часто переживання женщиньї отра- жают ситуацию родов, тревогу за ребенка.

В психозах, возникающих после родов, чаще, чем при других пси- хотических состояниях, проявляется кататоническая симптоматика, обьічно возбуждение, реже ступор. У половини женщин с кататони- ческими расстройствами отмечается помрачение сознания по оней- роидному типу. При зтом женщиньї часто повторно переживают роди и другие ситуации, связанние с родами.

Для послеродових психозов характерньї аффективньїе расстройства: депрессии, реже маниакальние состояния, тревога, страх с бредом и галлюцинациями. Такие родильници обично нуждаются в лечении в условиях психиатрического стационара.

У женщин с расстройствами психики в генеративном периоде следует собрать семейньїй анамнез: уточнить наличие психических расстройств у близких родственников или у самой пациентки в дородо- вом периоде.

Зто поможет в диагностике.

У беременньїх, рожениц и родильниц необходимо оценить состояние отдельних психических сфер. В клинической психологической практике принято внделять девять психических функций: ощущение, восприятие, мишление, память, внимание, интеллект, змоции, волю, сознание. Такое деление во многом условно, так как функциониро- вание на уровне личности носит интегративний характер. Однако при патологии может иметь место нарушение отдельних психических функций, и зто делает необходимьш их дифференцированний анализ.

Так, при оценке ощущений и восприятий следует обратить внимание на то, как функционируют анализатори — как женщина слишит, видит, ощущает запахи. В ряде случаев об зтом можно спросить саму исследуемую, уточнить, например, как она переносит боль, ощущает вкус пищи, способна ли определить положение тела в пространстве.

Ощущения принято делить на зкстерорецептивньїе, идущие от ре- цепторов, реагирующих на внешние раздражители, интерорецептив- ние — от внутренних органов и проприорецептивньїе — от рецепто- ров, находящихся в мьішцах, сухожилиях, суставах.

Следует различать количественньїе изменения ощущений — анестезин), гипестезию, гиперестезию (отсутствие, снижение, повише- ние чувствительности).

Одним из частих клинических феноменов является гипересте- зия — повьішенная восприимчивость к обьічньш внешним раздраже- ниям, нейтральним для человека в нормальном СОСТОЯНИИ. Она вхо- дит в структуру астенического состояния, встречается при многнх заболеваниях.

К качественньїм расстройствам ощущений относятся синестезии, парестезии, сенестопатии. Чаще других в практике врача встречаются сенестопатии — разнообразньїе неприятньїе, трудно подцающиеся описанню ощущения в различньїх частях тела, возникающие без видимих соматических изменений, вьіявляемих современними методами.

Восприятие, как и ощущения, распределяется по органам чувств: зрительное, слуховое, вкусовое, обонятельное, осязательное, тактиль- ное. Особое значение для человека имеет восприятие времени, которое может существенно изменяться при болезненньїх состояниях, а также восприятие схеми собственного тела и его частей.

Для сфери восприятий специфичньї иллюзии, галлюцинации (ис- тинньїе, ложньїе), психосенсорньїе расстройства, агнозии.

Следует помнить, что галлюцинации — один из наиболее часто встречающих- ся феноменов и что обьічно критическое отношение к ним у больньїх отсутствует. Если спросить пациентку, что ей кажется, вопрос оста- нется для нее непонятньїм. Следует спросить, не чувствует ли она не- приятньїе запахи, не сльїшит ли голоса и пр.

Мьішление и другие познавательньїе (когнитивньїе) функции оцениваются главньїм образом при речевом контакте с пациентом. Вьіясня- ются правильность произношения слов, структура фраз, словарньїй запас, логическая последовательность ассоциаций, особенности суж- дений и умозаключений, уровень абстрактного мьшіления, темп мьпп- ления. О мьішлении можно также судить на основании наблюдений за поведением. Важно уточнить, правильно ли пациент понимает смисл задаваемьіх вопросов, критичен ли к сложившейся ситуации, своєму состоянию (заболеванию).

Для оценки уровня мислительньїх операций можно использовать пословици, поговорки, метафори, вияснить, доступен ли исследуе- мому их переносний смьісл> подтекст, юмор. Наминать следует с простих заданий и постепенно переходить к более сложньїм.

Можно использовать тест на обобщение понятий — предложить назвать одним словом, обозначающим общее родовое понятие, ряд предметов, например стол, стул, шкаф, кровать, или дать задание на разграничение понятий (оценить разницу между ребенком и карликом, между скупостью и бережливостью), на отьюкание сходства между далекими понятиями (солнце и печка, глобус и бабочка и т.д.), попросить пересказать содержание прочитанной книги, увиденного кинофильма.

Мишление может бьіть нарушено по темпу, целенаправленно- сти, продуктивности. При депрессивньїх состояниях характерно за- медление мишления; при нарУушении логической последовательно- сти мишления речь идет о так назьіваемом разорванном мьішлении, встречающемся у больньїх шизофренией. Особенно важно для кли- нициста виявить и оценить продуктивное расстройство мишления — наличие бредовьіх, сверхценньїх, навязчивьіх мьіслей. Тяжелее всего нарушается поведение при бредовьіх идеях, базирующихся на оши- бочних умозаключениях и суждениях. Критика у таких больньїх от- сутствует, позтому коррекция невозможна. Бред может бьіть причи- ной аїрессивного поведения и других антисоциальньїх действий.

Интеллект (ум, разум) человека оценивается одновременно с оцен- кой уровня мьішления. Параллельно следует определить запас знаний (профессиональньїх, житейских, базисних): уточнить, соответствуют ли мьішление возрасту и полученному образованию, расспросить, как давалась учеба, оценить характер работи, которую вьіполняет па- циент, какие испьітьівает трудносте, обратить внимание на то, как ус- ваиваются новьіе знання во время беседьі, как используется интел- лектуальньїй багаж.

У интеллектуально неполноценньїх (слабоумньїх) людей сужен круг интересов, снижена адаптация к жизненньїм ситуациям. Они не в состоянии сообщить полноценньїе сведения о своем здоровье, сформировать представление о внутренней картине болезни.

В силу скудости оценок, беопомощности, повьішенной внушае- мости таких пациентов работать с ними трудно. Они требуют особого внимания, особьіхдеонтологических приемов, навьїков общения. отрешенность от реального мира, вьіражающаяся в неотчетли- вом восприятии окружающегог затруднении фиксации или полной невозможности цельного восприятия; отражение реальности в виде отдельньїх фрагментов;

нарушение, частичное или полное, ориентировки в месге, вре- мени, ситуации, окружающих лицах, своем физическом (части тела, их расположение в пространстве) и психическом Я (своих мислях, чувсгвах, желаниях);

нарушение процесса мьішления в виде бессвязности с ослабле- нием или полной невозможностью суждений, вьіводов, оценок;

затруднение запоминания происходящих собьітий и субьектив- ньіх болезненньїх явлений (воспоминания о периоде помрачения сознания отрьівочньїе или отсутствуют совсем).

Контакт с лицами, которие находятся в состоянии помрачения сознания, часто невозможен или затруднен. Больньїе могут реагиро- вать только на физические раздражители, не понимая обращенную к ним речь.

При оценке сознания необходимо вьіяснить, ориентирован ли па- циент в окружающей обстановке (знает ли, где находится, что его ок- ружает), во времени (помнитли день, число, месяц, год), вмделяет ли себя из окружающей средьі, сохранена ли его ориентировка в своем Я, физическом и психическом, т.е. правильно ли он воспринимает свои яасти тела, оценивает свой внутренний мир, мьісли, чувства. Следует помнить, что нарушение ориентировки может иметь место не только в связи с нарушением сознания, но и при плохой памяти (амнестиче- ская дезориентировка), слабоумии. В целом же о нарушении сознания судят с учетом всего вьішеперечисленного комплекса расстройств.

Труднн для оценки не тяжельїе, а легкие формьі нарушенного соз-нания: легкая оглушенносгь, начальньїе проявлення делирия, дереа- лизация, деперсонализация, достаточно часто встречающиеся при патологии беременности, во время родов и в послеродовом периоде.

Структура и классификации личности

В структуре психической индивидуальности принято вьіделять (В.Д. Менделевич, 1998):

темперамент (биологическая составляющая);

характер (психическая составляющая);

личность (социальная составляющая).

Под темпераментом понимается совокупность врожденньїх дина- мических особенностей психической деятельности (темп, интен- сивность, ритм отдельньїх психических процессов). К параметрам, с помощью которьіх возможна оценка темперамента, относятся сила и подвижность змоций, скорость мьішления, скорость двигатель- ннх актов, общительность.

При оценке змоциональности учитьівается скорость появлення змоциональньїх реакций, аффектов, степень их вьіраженности, пре- обладающая модальность, временная характеристика (длительность, стабильность—лабильность, вьіраженность и направленность вегета- тивньїх процессов).

Скорость мьішления проявляется темпом ассоциаций, скоростью речи. Люди делятся на «бьістродумов», скорость мьішления у которьіх большая, и «тугодумов» с низкой скоростью ассоциативньїх процес-сов. При оценке темперамента важнм лишь количественньїе показа- тели особенностей мьішления; качественньїе критерии (продуктив- ность, целенаправленность) в расчет не принимаются.

Скорость двигательньїх актов характеризуется бьістротой ответа на раздражитель. Как правило, она коррелирует с общей реактивно- стью (скоростью возникновения ощущений, восприятий, воспроиз- ведения). По темпу сенсомоторньїх реакций вьіделяют лиц со средни- ми показателями, вьіше средних и низкими.

Под общительностью понимается направленность человека на об- щение. С одной сторони, зто критерий темперамента, с другой — от- ражение характера, воспитания. По зтому показателю люди делятся на общительньїх (зкстравертов) и замкнутих (интровертов). В темпе-раменте учитьівается не качество общения, а лишь его направленность и вьіраженность.

Разработан ряд классификаций темпераментов. Параметри тем- перамента-носят врожденньїй характер и отличаются устойчивостью.

Характер формируется на базе темперамента и является совокуп- ностью устойчивьіх индивидуальньїх стереотипов поведения, спожившихся в процессе социализации, воспитания. К совершенноле- тию формирование черт характера практически завершается. Связь параметров темперамента и черт характера не является линейной, но она несомненна.

Личность занимает вьісшую ступень в структуре индивидуально- стн. Качества личности формируются на базе нижележащих уровней (темперамента, характера), однако не определяются исключительно их свойствами.

При исследовании памяти следует обратить внимание, помнит ли пациент дати, различньїе собнтия своей и общественной жизни. При зтом вопроси необходимо задавать с учетом возраста, полученного образования и интересов пациента. Следует вияснить, как удержива- ет память текущие собьітия. С зтой целью достаточно попросить па-циента рассказать, чем он занимался в день посещения врача, вияс-нить, помнит ли число, день, месяц, год и т.д. Следует учитьівать, что память лучше удержйвает старое — снижение памяти обьічно начина- ется с текуших собьітий. Кроме того, собьітия личной жизни обьічно более змоционально окрашеньї и пациент помнит их лучше, чем об- щественньїе. Вьіраженное снижение памяти обьічно сочетается со снижением уровня мишления и интеллекта.

Для проверки механической памяти пациенту можно предложить запомнить 7—10 двухзначних цифр не по порядку, столько же логиче- ски не связанних слов. Материал для запоминания зачитьівается однократно. Немедленное воспроизведение в любой последовательно- сти 6—9 слов (цифр) свидетельствует о сохранности кратковременной памяти. Для оценки способности к репродукции (воспроизведению) предлагается отсроченно (в конце беседьі) вспомнить зти же слова.

Снижение интеллекта, памяти, особенно на текущие собития, обично характерно для органической патологии головного мозга (деменция, олигофрения). Редко встречается психогенная деменция (псевдодеменция) и психогенная (аффекто генная) амнезия. В таком случае налицо должна бьіть психотравмирующая ситуация.

Чтоби оценить внимание, во время беседьі проверяется наблюда- тельность пациента, его способность к длительному сосредоточению, оувлекаемость, переключаемость. Можно предложить больному со- считать числа, перечислить месяци, дни недели в обратном порядке, пропуская вторую или четвертую цифру или название, и таким обра-зом оцейить параметри внимания. Для исследования внимания раз- работано большое количество тестов. Один из них — отсчитьівание по Крепелину — приведе.н в Приложении 2. От функционирования внимания зависит состояние всех психических сфер. Клинически, особенно часто при соматической патологии, наблюдается истощаемость внимания, затруднение концентрации активного внимания.

Змоциональньїе процессьі наряду с волевьіми функциями и, в меньшей мере, мьішпением определяют характер человека, что следует иметь в виду при оценке личностньїх особенностей. При контакте с пациентом необходимо обратить внимание на внешние проявлення змоций: мимику и понтомимику, вьіражение глаз', модуляции голоса, вегетативние реакции (побледнение^покраснение, изменение частоти пульса и т:д.). По внешним проявленням змоций можно опреде- лить, спокоен или взволнован человек, весело ему или грустно либо происходящее с ним не внзивает адекватной змоциональной реакции. Больного следует спросить, какое настроение у него преоблада- ет, как часто оно меняется и по какому поводу (или без повода), как он реагирует на стрессовую психотравмирующую ситуацию, какие факторьі вьізьівают у него состояние аффекта (бьістрая сильная змо- ция), как он ведет себя в зтом состоянии, как долго переживает обиду, бьівает ли злопамятньїм. Нужно уточнить, не изменилась ли змоцио- нальная сфера пациента в связи с болезнью (беременностью, родами), как он переживает своє состояние, не появилась ли неприязнь к здоровим людям, может ли переключиться на другую деятельность и приноситли зтооблегчение. В период беременности и после родов у женщин нередко снижается настроение, наступает депрессия, воз- можньї суицидьі и инфантицидьі, тревожньїе расстройства, позтому змоциональная сфера у них должна исследоваться особенно тща- тельно.

Двигательно-волевая сфера проявляется в активной целенаправлен- ной деятельности человека. Во время беседьі необходимо виявить же- лания и интересн пациента, уточнить, не изменились ли его инстинк- тивние потребности (половое влечение, аппетит), обратить внимание на целенаправленность, упорядоченность поведения, внразительность мимики, жестов, двигательних актов, расспросить, легко ли он прини- мает решения или постоянно сомневается, инициативен ли, когда решение принято, доводит ли начатое дело до конца или бистро преси- щается, переключаясь на «более интересное», держит ли данное слово, развито ли у него чувство ответственности, долга. При зтом важно вияснить состояние двигательно-волевой сфери до болезни.

В клинике встречается повишение, понижение и извращение во- левих функций. В состоянии депрессии, часто встречающейся в по-слеродовом периоде, волевая активность снижается, в маниакальном состоянии — повишается. В картине послеродових психозов части кататонические расстройства (катаїтоническое возбуждение, ступор), свидетельствующие об извращенйи волевнх процессов. Нередки на-рушения инстинктов (отказ от еди, суициди, инфантициди).

Сознание — зто осознание своего Я и окружающей среди. Клини- ческие критерии нарушенного сознания разработани немецким пси- хиатром и философом К. Ясперсом. Для оценки патологии сознания автор рекомендует следующие критерии: Для становлення и проявлення личностньїх качеств существенное значение имеет социальная среда. Личноств определяется относн- тельно уетойчивой системой социально сформированньїх и социаль- но значимих мировоззренческих установок и интересов. Одной из важнейших характеристик личности являются ее ценности, «филосо- фия жизни». Зти ценности, в частности, во многом определяют отно-шение человека к своей болезни и своєму здоровью, влияют на тече-ние и исход заболевания.

В медицине принято различать психопатические (наличие рас- лройства), акцентуированньїе и гармоничньїе личности.

Один из известнейіиих русских психнатров П.Б. Ганнушкин в мо- нографии, посвященной зтой проблеме (1933), предложил следующие крнтерии психопатии.

Психопатия — зто совокупность таких аномалий характера, кото- рьіе, по мнению автора, «определяют весь психический облик индиви- дуума, накладивают на весь его душевний склад свой властивій отпе- чаток <...> в течение жизни не подвергаются сколько-нибудь резким изменениям <:..> мешают<...> приспособиться к окружающей среде» .

В международной классификации болезней принят термин «расстройства личности» — глубоко укоренившиеся стереотипи дезадап- тивного поведения, которие обьічно'распознаются к подростковому периоду или на более раннем зтапе и удерживаются у взрослого человека в продолжении большей части его жизни, хотя в среднем и пожи- лом возрасте часто становятся не столь вьіраженньїми.

Лнчностние расстройства нельзя считать заболеваниями. По своей природе они являются количественньїми, а не категориальньїми незологическимн формами. Между ними и вариантами норми может существовать большое количество переходньїх состояний. В ряде случаев благодаря усилиям, направленньїм на социальную адаптацию таких лиц, и с помощью психотерапии состояние их можно улучшить.

Концепция акцентуированньїх личностей в психиатрии сформули- рована К. Леонгардом (1964,1981). Акцентуация личности в его пони- мауии — зто промежуточное явление между нормой и психопатией (расстройством личности). У акцентуированньїх личностей вьіделя- ются отдельньїе (акцентуированньїе) чертьі личности, которие сами по себе еще не являются патологическими, однако при определенних условиях могут претерпевать развитие в положительном либо отрица- тельном направлений, достигая особой вьіраженности у психопатов и невротиков. Черги зти как бьі являются заострением некоторьіх присущих каждому человеку индивидуальньїх свойств. По исследова- ниям автора, количество акцентуированньїх личностей в популяции достигает 50 %.

Наиболее четкое определение акцентуированной личности дал

А.Е. Личко (1983). Он оценивает акцентуации характера (личности) «как крайние вариантьі его норми, при которьіх отдельньїе чертьі характера чрезмерно усиленьї, от чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенних воздейст- вий при хорошей и даже повьішенной устойчивости к другим».

Автор считает целесообразньїм применительно к подросткам. говорить об акцентуации характера, а не о личности, так как личность у них еще не достигла полной зрелости.

Гармоничная личность имеет свои индивидуальньїе особенности характера и темперамента. Разнообразие гармоничньїх личностей не уступает вариациям акцентуированньїх, но личностньїе особенности сочетаются так, что дают возможность человеку бьіть ада'птирован- ньім в самих крайних обстоятельствах и условиях жизни. Основними параметрами гармоничной личности являются адаптация и самоак- туализация, дающие возможность реально воспринимать действи- тельность, принимать окружающих людей такими, какие они єсть, адаптироваться к обстановке и принимать самого себя. Следует, од-нако, учитьївать, что способность легко приспосабливаться, пренеб- регая принципами, может бить дисгармоничной, приобретая чертн конформизма.

Разнообразие человеческих типов неограниченно, позтому правильнеє описнвать каждого конкретного пациента, не офаничивая его рамками определенной классификации.

Классификации личности только приблизительно отражают су- ществующие вариации. Поведение и реакции человека могут менять- ся в лечебннх учреждениях, в непривнчной для человека обстановке, в зкстремальньїх условиях, и зто еще больше затрудняет оценку типа личности.

Общепринятой кЛассификации психопатий и акцентуаций личности нет. Ниже описнваются личностнне особенности, которне чаще других встречаются в условиях женской консультации и родильного отделения. В подавляющем большинстве они носят характер акцентуаций, но учет их важен при оказании помощи.

Психастенический (ананкастньш, обсессивно-компульсивньш, тревож- но-мнительньїй) тип личности. Психастенические чертьі проявляются уже в школьном возрасте. Таким детям свойственна застенчивость, склонность ктревожньш опасениям, повьішенная впечагглительность, неуверенность в себе, боязливость. Возможен страх темноти, нових предметов, нових людей (А.Е. Личко, 1977).

Основной особенностью психастенической личности является склонность к сомнениям, отсутствие внутренней уверенности, нере- щительность в виборе поведения. Зто чаще всего женщини. Чертьі зти усиливаются вовремя беременности и в послеродовом периоде.

В силу повишенной тревожности и мнительности такие личности отличаются предельной аккуратностью, поглоЩеньї деталями из-за опасения пропустить что-то. Им трудно завершить работу из-за по- стоянньїх сомнений, волнений, что что-то сделано не так. Они не умеют отдьіхать (не остается времени). Чрезмерно совестливьі, недостаточно гибки в вопросах морали. Трудно расстаются с привичними вещами. Часто ригидни, упрямьі. Женщина-психастеник чрезмерно тревожится за детей, за исход болезни, родов; при зтом речь идет

о страхе, тревоге, явно не соответствующим реальной опасности, если таковая вообще существует.

У таких личностей часто встречаются различного рода навязчивие страхи (фобии), навязчивьіе мьісли, защитньїе ритуали, суеверия. Мьішление их носит характер умственной «жвачки» (постоянное бес- плодное возвращение к одним и тем же мислям).

Чтоби психологически правильно вести себя с такой пациенткой, нужно иметь представление о страхе, тревоге, навязчивостях. Следует стремиться установить с ней полноценньїй контакт, побудить расска- зать о своих переживаннях. Уже в ходе рассказа женщини о ее опасе- ниях, страхах, сомнениях внутренняя напряженность смягчается или исчезает вовсе. Следует уметь обьяснить пациентке необоснованность ее страхов, тревоги. При зтом неприемлемьі морализующие наставле- ния, полезна рациональная, поведенческая (условнорефлекторная) психотерапия.

Работа по борьбе с чрезмерньїми страхами, опасениями должна активно вестись при подготовке беременньїх к родам.

Истерический тип личности (демонстративная личность). Чаще встре- чается у женщин. Истерические чертьі более вьіраженьї в молодом ре- продуктивном возрасте.

Само учение об истерии бьіло построено на связи зтого состояния с якобьі передвигающимся в теле «хистероном» (лат. Иузіегиз — матка). Истерические расстройства связнвали с заболеванием матки и ее придатков. Одно время даже проводились операции на зтих органах с целью излечения неврозов и психозов. Позже бьіло обнаружено, что истерия встречается и у мужчин.

Основной чертой истерического характера является своеобразньїй згоцентризм с желанием находиться в центре внимания и собьітий, «жаждой признання», стремлением казаться значительнее. Зтим ли- цам присущи театральность, стремление привлечь к себе внимание благодаря зкстравагантной внешности, преувеличенное проявление змоций, змоциональная лабильность, поверхностность, чрезмерная подверженность влиянию людей и обстоятельств, повьішенная вну- шаемость и самовнушаемость, своеобразная незрелость личности.

У истеричньїх женщин во время беременности часто возникает психогенная тошнота и рвота. Их чрезмерно беспокоит изменение фи- гурьі, потеря женственности, привлекательности. Может встречаться враждебное отношение к беременности. У таких женщин описана и из- вестна со времен Гиппократа мнимая беременность с прекращением месячньїх, увеличением живота за счет вздутия и жировьіх отложений и даже с появлением характерних для беременньїх полос на животе. Некоторме женщиньї в силу инфантильности и психогенного вьітес- нения, наоборот, не замечают признаков явной беременности.

Истеричнме женщиньї часто сексуально фригидньї, холодньї, но их привлекает ситуация ухаживания, обожания. В силу своей склон- ности к фантазированию и псевдологии они могут вьщвигать в адрес врача обвинения в изнасиловании, позтому при гинекологическом исследовании врачам-мужчинам не следует оставаться с такими жен- щинами наедине, без акушерки. Во время родов возможньї истериче- ские ПСИХОЗЬІ.

Нередко у женщин с истерическим складом характера встречаются соматоформньїе конверсионньїе расстройства (Г. Каплан, В. Садок, 1998). По мнению И. Харди (1974), психогенньїе изменения в половьіх органах (зуд, жжение, покальївание в области влагалища и вульвьі) встречаются у 50 % гинекологических больньїх. Зти явлення в свою очередь вьізьівают напряженность, беспокойство, за которьіми скрьі- ваются конфликтьі, страх, чувство виньї. Могут появиться даже вьіде- ления вследствие полового неудовлетворения, конверсионньїе хро- нические боли в нижней части живота, остроумно названньїе $ІоЬи$ аЬсЬтіпаїіз.

В работе с женщинами, имеющими истерические чертьі личности, необходимо использовать их повьішенную внушаемость и гипнабель- ность. В случае различного рода конверсионньїх и диссоциативньїх расстройств показана гипнотерапия. Желательно вьіявить сущест- вующие психотравмирующие факторьі, которьіе провоцируют истерические расстройства, попитаться изменить к ним отношение, де-

закгуализировать их. В ряде случаев психотерапия должна бьіть ди-рективно#, проводиться в императивно-суггестивной манере.

Шизоидньїй тип личности часто детерминирован генетически. От- дельньїе шизоидньїе чертьі могут проявляться уже в 3—4 года. Такие дети предпочитаютодиночество, тихие, уединенньїе занятия, не стре- мятся к активному общению со сверстниками. У них нет стойкой привязанности к родньїм и близким, хотя зависимость от матери мо-жет бьіть чрезмерной. Нередко интеллектуальное развитие опережает формирование навьїков самообслуживания. Рано может обнаружить- ся интерес к отвлеченньїм проблемам, точним наукам, философии.

Шизоидние личности малообщительни, пофуженьї в себя, сдер- жанньї, внешне холодньї, малосинтонньї. По характеристико 3. Креч- мера, шизоид не смешивается со средой, «стеклянная преграда» между ним и окружающими всегда сохраняется (проявление аутизма). Шизоидьі общаются с узким избранньїм кругом людей, с остальньїми контакти носят формальний характер. У них недостаточно развитьі способность к сопереживанию, интуиция, затруднено невербальное общение, отсутствует внутренняя потребность в общении, снижен интерес к сексуальним отношениям.

Моторика шизоидов отличается скованностью, манерностью, их' голос слабо модулирован.

Увлечения шизоидов часто весьма оригинальньї. Они могут зани- маться коллекционированием, создавать оригинальньїе научньїе кон- цепции. Еще 3. Кречмер отметил их богатьій внутренний мир и бед- носгь внешних проявлений, сочетание чрезмерной чувсгвительности (гиперестезии) с внешней змоциональной холодностью (анестезией).

В зависимости от преобладания той или иной змоциональной Пропорции существуют сенситивньїе шизоидьі (мимозоподобньїе, «сверхнежние» мечтатели с преобладанием астенического аффекта) и зкспансивньїе шизоиди (холодние, с преобладание стенического аффекта, решительньїе, мало считающиеся со взглядами и состоянием других, с односторонней деятельностью и не всегда понятньїми интересами).

Контакт врача с шизоидньїми личностями часто затруднен и фор- мален. Для полноценного взаимодействия необходимо знать их ха- рактерологические особенности и интереси. Психотерапия должна носить индивидуальньїй характер с учетом внутреннего мира пациен-та и аффективно значимих ситуаций.

Змоционально-возбудимьій (зпилептоидіїьій) тип личности представ- лен людьми, склонньїми к конфликтам, неуживчивьіми, властннми, мелочно-придирчивьіми, подозрительньїми, требующими подчинения.

В некоторьіх случаях на первьій план вьіступают чрезмерно силь- ньіе влечения (азартньїе игроки, дипсоманьї), сексуальньїе извраще- ния. Начал ьньїе признаки типа могут обнаружиться еще в дошкол ьном возрасте. Такие дети легко озлобляются, кричат. Любьіе ограничения вьізьівают у Них бурннй протест. В младших классах зто трудньїе дети, характеризующиеся излишней подвижностью, угрюмостью, жестоко- стью, злопамятностью.

Для таких личностей типичнм приступьі гнева, ярости, возникающие по любому, даже незначительному, поводу. Могут встречаться приступи мрачного, раздражительного настроения (дисфории). Наряду с вьіраженной зксплозивностью у них может прослеживаться вяз- кость аффекта, педантичность, аккуоатность, обстоятельность. туго- подвижность мьішления.

Зтот тип личности, вьіделяемьій в русскоязьічной литературе, в МКБ-10 отнесен к диссоциальному, змоционально неустойчиво- му расстройству личности.

Женщиньї с такими чертами характера в условиях женской консультации и родильного дома требуютповмшенного внимания. К ним следует предьявлять достаточно жесткие, но справедливьіе и четкие требования, самим не аффектируясь при зтом. В некоторих случаях следует смягчать их зксплозивность и дисфорию медикаментозно.

Астенический (змоционально-лабильньїй) тип личности. Астениче- ский тип личности характеризуется сочетанием повьішенной утомляемости и раздражительной слабости. Астенические чертьі могут проявляться рано в виде врожденной детской нервности. В школь- ном возрасте такие дети отличаются повьішенной утомляемостью, неуверенностью в себе, застенчивостью. В процессе работьі у них бьістро возникает рассеянность, нарушается концентрация внимания, падает продуктивность. Зтим людям свойственньї робость, чрез- мерная чувствительность, сентиментальность, впечатлительность, ранимость, заниженная самооценка. Аффективньїе реакции возни- кают легко и по различному поводу, но аффект нестойкий, кратко- временньїй, р бьістрой истощаемостью и последующим раскаянием и обвинением себя.

Астеник пассивен, довольствуется тем, что оказьівается доступним.

Физические нагрузки и сильньїе волнения бьістро истощают зтих людей. Один из вариантов зтой Лкчности — тип ипохондрика, посто- янно озабоченного своим здоровьем, часто посещающего врача и чув- ствующий себя больньїм.

Астеники нередко жалуются на плохой сон и неприятньїе ощущения в теле. У них компенсаторно могут сформироваться чрезмерная осторожность, сдержанность, консерватизм.

Больщое значение для астенических личностей имеет спокойная обстановка, похвала, доброжелательное отношение окружающих, что компенсирует их особенности. Они охотно принимают и вьіполняют помощь и совети врача.

Аффективньїй тип личности. Среди беременньїх и родивших женщин нам встречались типьі, которьіх следует оценить как аффективньїе вариантьі. Зто гипертимнт личности, отличающиеся повьішенньїм настроением и активностью и постоянно хорошим самочувствием. В большинстве зто оптимистьі, подвижньїе, довольньїе собой, умею- щие пользоваться всеми благами жизни, предприимчивие, говорли- вьіе, легко вступающие в контакт даже с незнакомьіми людьми. Легко могут вспьілить, но уживчивьі, часто оказьіваются «душой компа- нии», хорошими организаторами. Мьішление их не отличается боль- шой глубиной, начатое дело не всегда доводится до конца.

Мимика, жести у гипертимньїх личностей вьіразительньїе, у неко- торьіх из них легко возникают столкновения с окружением, они ввя- зьіваются в ссорьі, вмешиваются в чужие дела. Среди них встречаются згоистичньїе и властньїе личности.

Гипотимнш личности, по П.Б. Ганнушкину, — «прирожденньїе пессимистьі». Они редко находят повод для радости, даже успехи не приносят им зтого чувства. Большую часть времени бьівают мрачньї- ми, неразговорчивьіми. Отличаются заниженной самооценкой, считают себя неудачниками. В спокойной, привьічной обстановке зто добросовестньїе, трудолюбивьіе, тихие, грустньїе люди с практиче- ским складом ума, достаточно глубокой оценкой обстоятельств.

Третий вариант личностей из группьі аффективньїх — циклоидньїе личности — отличается чередованием периодов хорошего настроения, повьішенной активности и грусти, подавленности. Такая смена одних состояний другими происходит на протяжении всей жизни. Иногда их настроение связано с определенной порой года.

При оценке динамики настроения у аффективньїх личностей возникает вопрос о соотношении таких состояний с зндогенньїми заболеваниями. В родильних отделениях, женских консультациях они ну- ждаюТся в индивидуальном подходе, так как их личностньїе черти в период репродуктивного цикла усиливаются и могут проявляться аффективной патологией.

Оценка личности

Для диагностики личности, как и для оценки отдельньїх психических функций, разработан и применяется ряд опросников. Каждьій из них построен по определенной схеме и служит для вьіявления тех или иньїх факторов в психической деятельности обследуемого. Опросники позволяют судить о л ичностних свойствах обследуемого лишь по мате- риалам самооценки. Зти данньїе представляют интерес для врача и сами по себе, но главньїм образом используются для сопоставления с анамнезом, клиническими наблюдениями.

К наиболее известньїм и распространенньїм относятся опросник Кеттелла, Миннесотский многоаспектньїй личностньїй опросник (ММРІ), личностньїе опросники Айзенка.

Для оценки личности используется также ряд проективних мето- дов (тест Роршаха, апперцепции тематической тест (ТАТ), тест фру- страции Розенцвейга, метод незаконченних предложений, Вартегга рисуночннй тест и др.). Недостатком зтих зкспериментально-психо- логических методик является их трудоемкость, необходимость специ- альной психологической подготовки врача, трудность расшифровки, большие временньїе затрати. В повседневной работе практикующего врача зти методи малоприемлемн, они больше годятся для научних исследований.

Сведения о личности, полученнне с помощью опросников, мет- рических и проективних личностних тестов, обьічно точни, но они оторваньї от реалий жизни и не могут заменить тщательного опроса пациента и других информаторов.

Знаток личностной диагностики К. Леонгард (1981) с сожалением пишет о том, что у нас пока нет перечня обязательньїх вопросов, с помощью которих можно бьшо би определить чертьі акцентуированной личности. Тести, по мнению автора, можно использовать с больши- ми оговорками, а главньши методами диагностики личности остают- ся наблюдение и обследование.

Человек полнее проявляет себя в привичной для него обстановке — на работе, дома, среди друзей. В условиях больничних стационаров и поликлиник оценка личности затрудняется, поскольку здесь люди находятся не в том окружении, которое способствовало би проявленню особенностей личности, позволяло вести себя более естественно.

Леонгард придает большое значение наблюдению за мимикой, жестикуляцией и интонациями обследуемого, считает их наиболее достоверннм из всех методов, которие можно привлечь для диагно- стики человеческОй личности, «ибо здесь чисто духовное содержание находит неоосредственное вьіражение, которое также непосредст- венно может бнть воспринято другим человеком, <.. .> о личности человека, просидевшего напротив врача всего какие-то две минути, можно узнать гораздо больше, чем после тщательного обследования с применением тестов и анкет».

Продолжаются также попитки провести корреляцию мезду те- лосложением и психической индивидуальностью человека, начатьіе в 1921 г. основоположником конституционально-психологического направлення в немецкой психиатрии 3. Кречмером.

При оценке особенностей личности важно учитьівать внешний вид пациенки, Макияж, особенности одежди, соответствие ее возрас- ту, культуральной среде, социальному положенню, полу. Много дают для диагностики виражение лица, поза, моторика, пластика движе- ний, темп и модуляция речи.

В оценке личности помогает анамнез жизни, информация о том, в какой семье воспитьівалась женщина, как она оценивает своє детст- во. Некоторие особенности личности (тревожность, замкнутость, истерические, астенические черти) начинают проявлять себя рано, в детском возрасте. В школьном возрасте важно оценить отношение к учебе, взаимоотнощения с родителями и сверстниками.

Богатую информацию д ля оценки личности может дать вьіявление отношений обследуемой с лицами противоположного пола, сексу- альной активности, характера супружеских взаимоотношений и воз- никающих проблем, умения их разрешать.

Следует обратить внимание на «профессиональний маршрут» па- ідаентки: род занятий в настоящее время, характер работи, продвиже- ние по службе, уживчивость в коллекгиве, частота смени места работьі. Зто дает возможность оценить интереси, целеустремленность ЛИЧНОСТИ, способность формировать взаимоотнощения в коллекгиве.

У части женщин, если на то єсть основания, следует уточнить, нет ли зависимости от алкоголя и психоактивньїх веществ.

В ряде случаев целесообразно, предложить пациентке самой оха- ракгеризовать себя, свои личностние особенности. При зтом можно вести диалог, задавать вопроси.

Если перед врачом открьггая, зкстравертированная женщина, контакт с ней устанавливается легко: она охотно рассказивает о том, как заводит знакомства, вступает в дружеские отношения, о своих взглядах на жизнь, семейньїх отношениях, интересах, любимих занятиях.

Если пациентка предположительно замкнутая (интровертирован- ная), следует спросить, трудно ли она завязнвает отношения с окру- жающими, особенно с лицами противоположного пола, любит ли по- бьіть в одиночестве, чтобьі подумать, как проводит свободно время, бьіла ли общительной в детстве, какие игрьі предпочитала. Обьічно такие лица сдержанньї, имеют своє мнение, ведут свою линию в бесе- де. Разговорчивьіми становятся лишь после того, как определят для себя линию поведения и глубину ответов.

Для оценки преморбидньїхсвойств личности в первую очередь об- ращают внимание на змоциональную и волевую функции. Следует расспросить пациентку о настроении, его колебаниях (спонтанньїе или в связи с определенньїми обстоятельствами), характере аффекта, его продолжительности, поведении в состоянии сильного волнения, отношении к обидам, преобладающем змоциональном фоне, вьіяс- нить, добивается ли она поставленной цели, доводит ли начатое дело до конца, умеет ли ждать, легко ли принимает решения, уверена ли в своих силах, что бьі хотела изменить в своей жизни. Если просмат- риваются определенньїе чертьі личности, то дальнейший опрос можно вести «прицельно». Так, при обследовании истерических личностей врачу следует бьіть очень осторожньїм в оценках. Обследуемьіе преподносят себя не такими, каковьі они на сам ом деле, а такими, ка- кими им хочется бьіть. Все у них преувеличенно — тон, жестьі, мими- ка*. Во время беседьі легко перевоплощаются, фантазируют, играют. Такие женщиньї избегают трудностей, неуживчивьі, часто меняют место работьі, сексуального партнера, обращаются к врачам с различ- ньіми соматоформньїми расстройствами. Неопьітньїх молодьіх врачей они достаточно часто вводят в заблужденце.

Для оценки личностньїх особенностей очень важно собрать обьек- тивньїй анамнез, расспросить родньїх об особенностях характера пациентки, ее активности, круге и характере общения, интересах, при- вьічках, взаимоотношениях в семье.

Если анамнез собирается у матери больной, следует узнать о ее состоянии во время беременности, родов, о развитии ребенка в раннем детстве, т.е. получить те сведения, которьіе пациентка сама сообщить не может.

При оценке личности пациентки часто оказьівается, что она сама и ее родственники совершенно расходятся во мнениях относительно ряда черт характера, таких как раздражительность, ревность. Зто следует иметь в виду и попитаться вияснить причину расхождения. Клинически важно дифференцировать личностние особенности (психопатки, акцентуации) с психическими расстройствами в первую очередь пограничного уровня. От зтого во многом зависит тактика врача и характер лечения. В таких случаях следует помнить, что изме-нения психики беременньїх, Послеродовие блюзи и депрессии, раз- личного рода ситуационние реакции с расстройством адаптации — явлення временньїе.

<< | >>
Источник: Сорокина Т.Т.. Роды и психика: Практич. рук. / — Мн.: Новое знание,2003. — 352 с.. 2003

Еще по теме Оценка психического IV состояния и личности:

  1. Глава 2. Исследование и оценка в психологии личности
  2. Занятие 12.4ОЦЕНКА НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО НАПРЯЖЕНИЯ, АСТЕНИИ, СНИЖЕННОГО НАСТРОЕНИ
  3. Глава 3ЛИЧНОСТЬ. ЛИЧНОСТЬ В НОРМЕ И В ПАТОЛОГИИ
  4. Глава 6РАЗВИТИЕ ЛИЧНОСТИ РЕБЕНКА С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИЗДОРОВЬЯ
  5. Оценка психического IV состояния и личности
  6. МЕТОДИКА ОЦЕНКИ ПОКАЗАНИЙ СВИДЕТЕЛЕЙ ПРИ ПОСМЕРТНОЙ СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ В ГРАЖДАНСКОМ ПРОЦЕССЕ
  7. Пограничные нервно-психические расстройства
  8. Глава 3 ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ И ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОЗНАВАТЕЛЬНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ
  9. 23.3. Критерии оценки эффективности психотерапии психогений
  10. 1.6. Исследование психического состояния
  11. Характеристика биологической адаптации — динамика психического состояния
  12. Оценка психического статуса
  13. Глава 3. Психические состояния
  14. § 3. Установление особенностей и динамики психического состояния больных
  15. Электроэнцефалографические исследования при пограничных состояниях.
  16. Исследование и тестирование психического состояния
  17. Определение, классификация и свойства состояний
  18. Характеристика биологической адаптации — динамика психического состояния
  19. ГЛАВА З КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПСИХИЧЕСКОЙ НОРМЫ И ПАТОЛОГИИ
  20. ОЦЕНКА ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ