<<
>>

Глава 97 Опухоли и опухолевидньїе образования яичников

Опухоли яичников возникают в любом возрасте. В репродуктивном воз- расте обнчнн функциональнне опухолевиднне образования яичников, а у женщин старше 50 лет почти в половине случаев обнаруживают опухоли злокачественного характера.

МКБ-10

^10—^36 Доброкачественние новообразования.

^27 Доброкачественние новообразования яичника.

N83 Невоспалительнне болезни яичника, маточной труби и широкой связки матки.

N83.0 Фолликулярная киста яичника.

N83.1 Киста желтого тела.

N83.2 Другие и неуточненнне кисти яичника.

N83.9 Невоспалительная болезнь яичника, маточной труби и широкой связки матки неуточненная.

^ПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЬІЕ

Опухоли яичников занимают второе место среди всех опухолей женс- ких полових органов (6—8%).

Доброкачественние форми встречаются в 75—80%, из которнх 34% — опухолевиднне процесси, и в 20—25% — зло- качественние опухоли.

Большинство опухолей яичников доброкачественнне, на их долю при- ходится 75—87% всех истинннх опухолей яичников. Значительную часть кистозннх образований яичников составляют опухолевиднне ретенцион- нне образования (70,9%).

Риск заболеть раком яичника на протяжении жизни составляет 1,5%, и 1 из 100 женщин может умереть от зтого заболевания.

По данннм Международного агентства по изучению рака (МАИР), еже- годно в мире регистрируют более 165 000 нових случаев рака яичников, и более 100 тис. женщин погибают от злокачественннх новообразований яичников. В России ежегодно рак яичников внявляют более чем у 11 000 женщин (10,17 на 100 000), он занимает седьмое место в структуре общей онкологической заболеваемости (5%) и третье (30%) — среди гинекологи- ческих опухолей после рака тела и шейки матки. Однако по показателям смертности рак яичника опережает рак тела и шейки матки, занимая 5-е место среди причин смерти от всех опухолей у женщин. За последние 10 лет в стране произошел прирост заболеваемости на 8,5%.

Летальность больних раком яичников на первом году после установления диагноза со- ставляет 35%.

^ТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Гистогенез опухолей яичников, в том числе доброкачественннх, до кон- ца не изучен. Наибольшую роль в развитии ^пителиальних опухолей отво- дят гормональним и генетическим факторам. Роль гормональних факторов обьясняют «овуляторной» гипотезой, по которой риск развития опухолей яичников находится в прямой зависимости от числа овуляторних циклов на протяжении жизни женщини. Покровннй ^пителий яичника, из кото- рого развивается большинство опухолей, подвергается пролиферации и ре- парации после каждого овуляторного цикла. Чем больше число овуляций, тем више потенциальний риск отклонений в репаративних процессах и опухолевой трансформации. Високий уровень гонадотропинов также может обладать стимулирующим ^ффектом на пролиферирующий ^пителий. Наследственние фактори определяют риск развития опухолей яичников, в особенности злокачественних.

В происхождении не^пителиальних опухолей (стромальноклеточннх и герминогенних), встречающихся чаще у женщин молодого возраста и детей, основную роль отводят неблагоприятннм факторам в период ^мбрио- генеза. В развитии гранулезоклеточних опухолей также отмечена связь с гиперстимуляцией яичников кломифеном или гонадотропинами при лече- нии бесплодия.

Фактори риска опухолей яичников:

генетическая предрасположенность;

раннее или позднее менархе;

позднее (после 50 лет) наступление менопаузн;

нарушения менструального цикла;

гипер^строгения;

хронические воспалительньїе заболевания органов малого таза;

оперативнне вмешательства на яичниках;

бесплодие;

^ндокринопатии (сахарннй диабет, ожирение, заболевания щитовидной железн);

структура питания: повншенное потребление жирной и богатой бел- ком пищи приводит к повншенному внбросу гонадотропних и сте- роидних гормонов;

перенесеннне заболевания, преморбидннй фон: в связи с нарушением рефлекторних взаимоотношений в системе гипоталамус—гипо- физ-яичник.

Большинство опухолей яичников развивается в возрасте от 31 до 60 лет, чаще — старше 40 лет, 50% составляют пациентки в постменопаузальном периоде.

Рост опухоли начинается задолго до ее обнаружения. Каждую третью больную наблюдают по поводу обьемного образования придатков матки от нескольких месяцев до 4—5 лет и безуспешно лечат от предпола- гаемого воспаления придатков матки.

Патогенез опухолей яичников характеризуется изменениями в гормо- нальной, иммунной, ^ндокринной и других системах:

угнетение секреции ЛГ в течение всего менструального цикла и ФСГ — в периовуляторннй период, изменение секреции зстрадиола неодина- ковое у всех больннх;

активация трипсино- и химотрипсиноподобннх протеаз, лизосомаль- ннх протеаз;

уменьшение общего содержания и функциональннх способностей Т- и В-лимфоцитов;

изменение чувствительности тканей к действию нормальних концент- раций гормонов (патология рецепторного аппарата);

снижение функции зпифиза, что может служить причиной возникно- вения пролиферативннх процессов в яичниках.

Возрастное повншение концентрации гонадотропинов в крови сочетается с увеличением заболеваемости опухолями яичников, а длительное приме- нение контрацептивннх стероидов, снижающих секрецию гонадотропинов, сопровождается уменьшением частотн опухолей яичников в 2—3 раза.

^пителиальнне опухоли составляют 60% всех новообразований яични- ков и 80—90% их злокачественннх форм. Остальнне опухоли возникают из зародншевнх и стромальннх клеток.

Согласно овуляторной гипотезе возникновения зпителиальннх опухо- лей, циклическая пролиферация покровного зпителия при непрернвннх овуляторних циклах ведет к формированию кист включения. В дальней- шем под влиянием гормонов, внрабатнваемнх в строме яичника, проли- ферирующие зпителиальнне клетки могут формировать аденоми. Високий уровень гонадотропинов также может обладать стимулирующим влиянием на пролиферирующий зпителий.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В современной гинекологии применяют классификацию, разработанную Международннм комитетом ВОЗ (ВОЗ, 1977), основанную на микроско- пической характеристике опухолей с учетом клинического течения забо- левания.

Опухоли яичников различают по происхождению и по структуре. Опухоли каждой нозологической группн подразделяют на доброкачествен- нне, пограничнне и злокачественнне. Некоторне из них — гормонально- активнне.

Классификация опухолей и опухолевиднмх образований яичников

^пителиальние опухоли (цистаденоми).

Серознне опухоли.

Доброкачественние:

цистаденома и папиллярная цистаденома;

поверхностная папиллома;

аденофиброма и цистаденофиброма.

Пограничнне (потенциально низкой злокачественности):

цистаденома и папиллярная цистаденома;

поверхностная папиллома;

аденофиброма и цистаденофиброма.

Злокачественнне:

аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома и цистаденокарци- нома;

поверхностная папиллярная карцинома;

злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма.

Муцинознне опухоли.

Доброкачественнне:

цистаденома;

аденофиброма и цистаденофиброма.

Пограничнне (потенциально низкой злокачественности):

цистаденома;

аденофиброма и цистаденофиброма.

Злокачественнне:

аденокарцинома и цистаденокарцинома;

злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма.

^ндометриоидние кистн и опухоли.

Доброкачественнне:

аденома и цистаденома;

аденофиброма и цистаденофиброма.

Пограничнне (потенциально низкой злокачественности):

аденома и цистаденома;

Злокачественнне:

карцинома:

аденокарцинома;

аденоакантома;

злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма.

^ндометриоидная стромальная саркома.

Светлоклеточнне опухоли.

Доброкачественнне: аденофиброма.

Пограничнне (потенциально низкой злокачественности).

Злокачественние: карцинома и аденокарцинома.

Опухоли Бреннера.

Доброкачественнне.

Пограничнне.

Злокачественнне.

Смешаннне ^пителиальние опухоли.

Доброкачественнне.

Пограничнне (пограничной злокачественности).

Злокачественнне.

Недифференцированние карциноми.

Неклассифицируемне ^пителиальние опухоли.

Опухоли строми полового тяжа.

Гранулезостромальноклеточнне опухоли.

Гранулезоклеточная опухоль.

Группа теком-фибром:

текома;

фиброма;

неклассифицируемие.

Андробластомн: опухоли из клеток Сертоли и Лейдига.

Високодифференцированние:

опухоль из клеток Сертоли;

опухоли из клеток Сертоли с накоплением липидов (Лессена);

опухоли из клеток Сертоли и Лейдига;

опухоли из клеток Лейдига, опухоль из хилюснмх клеток.

Промежуточнне (переходной дифференцировки).

Низкодифференцированнне (саркоматоиднне).

С гетерологическими злементами.

Гинандробластома.

Неклассифицируемне опухоли строми полового тяжа.

Герминогенние опухоли.

Дисгерминома.

Опухоль зпидермального синуса.

Хорионзпителиома.

^мбриональная карцинома.

Тератоми:

Незрелне.

Зрелие:

солидние;

кистозние: дермоидная киста, дермоидная киста с малигнизацией.

Монодермальнне (високоспециализированние):

струма яичника;

карциноид;

струма яичника и карциноид;

другие.

Смешаннне герминогеннне опухоли.

Гонадобластома.

Опухоли, неспецифичнне для яичников.

Неклассифицируемне опухоли.

Вторичние (метастатические) опухоли.

Опухолевидние процесси.

Лютеома беременности.

Гиперплазия строми яичника и гипертекоз.

Массивннй отек яичника.

Единичная фолликулярная киста и киста желтого тела.

Множественнне фолликулярнне кисти (поликистознне яичники).

Множественнне фолликулярнне кисти и/или желтне тела.

^ндометриоз.

Поверхностние зпителиальние кисти включения.

Простие кисти.

Воспалительнне процесси.

Параовариальнне кисти.

В номенклатуре зпителиальннх опухолей, помимо указания гистотипа (серозная, муцинозная, зндометриоидная, мезонефроидная, опухоль Брен- нера, смешанная), определен вид опухоли (доброкачественная, погранич- ная, низкой степени злокачественности и злокачественная).

СКРИНИНГ И ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Для предотвращения повторного образования функциональннх кист показано восстановление ритма менструаций с учетом гормонального стату- са.

При НЛФ менструального цикла назначают прогестагенн с 16-го по 25-й день не менее 6 мес. В случае гипозстрогении (снижение функции яичников) показано применение микродозированних КОК не менее 6 мес. В последующем показана циклическая витаминотерапия в течение 3 мес.

При вьіявлении хронических воспалительньїх заболеваний органов малого таза, провоцирующих рецидив кисти, проводят их лечение.

Диагностика

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Для опухолевидньїх образованей и опухолей яичников характерно дли- тельное бессимптомное течение, вследствие чего своевременная диагнос- тика бивает затруднена; опухоли виявляют лишь при профилактических осмотрах. Ведущий симптом при опухолях яичников — боли различной интенсивности в низу живота, реже — нарушения менструальной и репро- дуктивной функции (бесплодие). При больших размерах опухоли наблю- дают увеличение обьема живота, нарушение функции соседних органов: учащенное мочеиспускание, запори.

Наиболее яркая клиническая картина разворачивается при осложнен- ном течении опухолей и опухолевидних образований яичников (• перекрут ножки опухоли яичника, • разрив капсули, • нагноение, • кровоизлияние в капсулу). В клинической практике чаще всего бивает перекрут ножки опухоли яичника (см. «Неотложнне состояния в гинекологии»).

Опухолевидние образования яичников.

Фолликулярная киста может бить в любом возрасте, но наиболее часто — в репродуктивном периоде и пременопаузе. Клиническая картина может бить бессимптомной или сопровождаться болями в низу живота и пояснице, а также нарушениями менструального цикла, типичними для персистенции фолликула (гипер^строгения). Иногда больньїе обра- щаются с жалобой на бесплодие.

Кистьі желтого тела могут визвать задержку менструаций от 2—3 нед до 2—3 мес. В ^то время у больной появляются признаки, типичнне для беременности (тошнота, нагрубание молочних желез), боли в низу живота тянущего характера. При длительном существовании кисти возможни нарушения менструального цикла (менометроррагия); в ^н- дометрии происходит децидуообразная реакция.

Параовариальньїе кисть в большинстве случаев обнаруживают при проведении профилактических осмотров.

Клиническая картина скудна симптоматикой, ведущий симптом — боли в низу живота и пояснице различной интенсивности.

Зндометриоидньїе кисть ^ндометриомьі) сопровождаются цикличес- кими болями в низу живота, нередко перитонеальними явлениями, визванними микроперфорацией кист, в связи с чем больних госпи- тализируют в стационарн с явлениями «острого живота». Характерно изменение размеров ^ндометриодних кист в зависимости от фази менструального цикла.

Опухоли яичников

^пителиальние опухоли яичников. Доброкачественнне опухоли яичников, независимо от строения, имеют сходньїе клинические проявления. Опухоли яичников чаще возникают бессимптомно у женщин старше 40-45 лет. Специфически достоверннх клинических симптомов какой-либо опу- холи не существует. Однако при более тщательном сборе анамнеза можно виявить тупне, ноющие боли различной внраженности в низу живота, в поясничной и пахових областях. Боли могут сопровождаться дизуричес- кими явлениями, обусловленннми, по-видимому, давлением опухоли на мочевой пузнрь, увеличением живота. Основнне симптомн:

тупне ноющие боли в низу живота, в поясничной и паховой областях, нередко иррадиирующие в нижние конечности и пояснично- крестцовую область;

отсутствие связи боли с менструацией;

нарушение менструальной функции;

запорн и дизурические явления (появляются при новообразованиях больших размеров). Чаще всего доброкачественние опухоли яични- ков обнаруживают на профосмотрах случайно.

Приступообразнне или острне боли обусловленн перекрутом ножки опухоли (частичннм или полннм) или перфорацией капсули опухоли. Как правило, боли не связанн с менструальним циклом. Они возникают вследствие раздражения и воспаления серозних покровов, спазма гладкой мускулатурн полнх органов, раздражения нервннх окончаний и сплетений сосудистой системи органов малого таза, а также из-за натяжения капсули опухоли, нарушения кровоснабжения стенки опухоли. Болевне ощущения зависят от индивидуальннх особенностей ЦНС.

Папиллярньїе серозньїе цистаденомьі. Боли возникают раньше, чем при других формах опухолей яичников. По-видимому, зто обусловлено анатомическими особенностями папиллярннх опухолей яичника (ин- тралигаментарное расположение, двусторонний процесс, папилляр- нне разрастания и спаечннй процесс в малом тазу). При папиллярннх цистаденомах, чаще двусторонних, возможен асцит. Возникновение асцита связано с разрастанием сосочков по поверхности опухоли и по брюшине и вследствие нарушения резорбтивной способности брюшинн маточно-прямокишечного пространства.

Звертирующие папиллярньїе серозньїе цистаденомьі — расположение со- сочков по наружной поверхности капсулн. Течение заболевания более тяжелое, гораздо чаще наблюдают двустороннее поражение яичников. При зтой форме в два раза чаще развивается асцит. Все зто позволяет считать знвертирующую папиллярную опухоль в клиническом отно- шении более тяжелой, чем инвертирующую (расположение сосочков по внутренней поверхности капсули). Самим серьезннм осложнением папиллярной цистаденомн считают малигнизацию. При больших опу- холях, чаще муцинозннх, возникает чувство тяжести в низу живота, живот увеличивается, нарушается функция соседних органов в виде запоров и дизурических явлений. Неспецифические симптоми — сла- бость, повншенная утомляемость, одншка — встречаются реже. Репродуктивная функция нарушена у каждой пятой обследуемой (первичное или вторичное бесплодие). Вторая по частоте жалоба — нарушение менструального цикла.

Псевдомиксомьі. Распознавание до операции крайне затруднительно. Характерннх клинических признаков, на основании которнх можно било би поставить диагноз, нет. Основная жалоба — боль в низу живота, чаще тупая, реже приступообразная. Заболевание нередко начина-

ется постепенно, имитируя хронический рецидивирующий аппендицит или опухоль брюшной полости неопределенной локализации. Часто женщини обращаются к врачу в связи с бистрим увеличением живота. Живот округлий, шарообразннй, его форма не меняется при измене- нии положения тела больной. При перкуссии отмечают притупление перкуторного звука по всему животу, пальпаторно определяют тесто- ватость, характерний «коллоидннй» треск или «хруст», поскольку кол- лоиднне масси при псевдомиксоме не переливаются, как при асците. Разлитой реактивний перитонит формирует обширннй спаечннй процесс, нередко нарушая функции органов брюшной полости. Больньїе жалуются на потерю аппетита, метеоризм, диспепсические явления. Возможни формирование кишечних свищей, отеки, кахексия, пови- шение температури тела, изменение лейкоцитарной формули крови. Смерть может наступить вследствие нарастающей интоксикации и сер- дечно-сосудистой недостаточности.

Смешаннне ^пителиальние опухоли. Клиническая картина не имеет су- щественннх отличий от однокомпонентних ^пителиальних опухолей.

Опухоли строми полового тяжа. К ним относят гранулезостромальнокле- точние опухоли (гранулезоклеточная опухоль и группа теком-фибром) и андробластомн. ^то гормонально-активнне опухоли. Внделяют • фемини- зирующие (гранулезоклеточние и текома) и • маскулинизирующие (анд- робластома) опухоли. Частота встречаемости среди всех опухолей яичника составляет 8%. Развиваются в любом возрасте.

Феминизирующие опухоли.

При развитии в препубертатном периоде приводят к преждевремен- ному половому созреванию; у девочек на фоне повишенного содер- жания ^строгенов возникают нерегулярнне кровянистне внделения и признаки гипер^строгении (симптом «зрачка», цианотичность вульви, увеличение размеров матки), однако костньїй возраст соот- ветствует календарному.

В репродуктивном периоде сопровождаются дисфункциональними маточними кровотечениями.

У женщин в климактерии появляются метроррагии, развиваются пролиферативнне процессн в ^ндометрии. Повишенний уровень ^строгенов приводит к «омоложению» пациентки. В ^ндометрии развивается железистая гиперплазия, а под влиянием длительной гипер- ^строгении возможно возникновение рака ^ндометрия.

К группе ^строгенпродуцирующих новообразований относят • грануле- зоклеточнне опухоли и • текоми.

Гранулезоклеточная опухоль составляет 0,6—3% всех новообразований яичников. Чаще ^ти опухоли расположенн в боковом своде, од- носторонние, овальной форми, плотной консистенции, различних размеров — от горошини до голови взрослого человека, подвижнне, безболезненние. Капсула четко виражена, поверхность гладкая или неровная.

Текоми обнаруживают в три раза реже гранулезоклеточннх опухолей. Они поражают преимущественно женщин пожилого возраста.

Течение феминизирующих опухолей может бить доброкачественним (в 75-80% наблюдений) и злокачественним. Метастази возникают пре- имущественно в области серозного покрова органов брюшной полости, париетальной брюшинн и сальника. Клинические проявления связанн с гормональной активностью зтих опухолей.

Обьем операции при феминизирующих опухолях зависит от возраста больной, состояния второго яичника. У пациенток репродуктивного периода надо стремиться к минимальному обьему — резекции яичника в пределах здорових тканей, удалению придатков пораженной сторо- нн. В пожилом и старческом возрасте производят операцию в обьеме удаления матки с придатками. Желательно срочное гистологическое исследование удаленннх органов.

Фиброми бнвают редко и не проявляют гормональной активности. Чаще зто односторонние образования, иногда значительной величини, под- вижнне, овальной или округлой форми, располагающиеся позади или сбоку от матки, плотной консистенции. Фиброма яичника отличается медленннм ростом, величина от горошинн до размеров головн взрос- лого человека. На разрезе опухоль перламутрового цвета. При фиброме яичника может развиться классический симптомокомплекс, известннй под названием синдрома Мейгса (триада Мейгса), весьма редкий и за- ключающийся в накоплении транссудата в брюшной и плевральной по- лости (асцит, гидроторакс) и анемии. Характерна последовательность накопления жидкости: асцит, правосторонний, левосторонний гидрото- ракс, гидроперикард. Жидкость идентична во всех полостях, всегда лишена злокачественннх клеток и представляет собой транссудат соломен- но-желтого цвета. Единственннй достоверннй критерий подтверждения синдрома Мейгса — весьма бнстрое внздоровление после удаления опу- холи. Жидкость исчезает в обратном порядке накопления. Консервативное лечение всегда безрезультативное. Продолжительность заболевания может достигать многих лет, если оно не распознано, и больнне погибают от интеркуррентннх заболеваний, резкого сниже- ния иммунитета, кахексии. Клиническая картина полностью отвечает степени накопления жидкости в полостях, степени потери белка и не имеет каких-либо патогномоничннх симптомов.

Больнне крайне редко поступают первично к гинекологу — обнчно после обследования терапевтом, онкологом, фтизиатром, хирургом. Первичнне диагнозн нередко следующие: злокачественнне опухоли, туберкулез брюшной полости, цирроз печени, декомпенсированнне пороки сердца, полисерозит, ревматические болезни. Течение фибро- мн доброкачественное, лечение оперативное, в обьеме удаления при- датков пораженной сторонн.

Маскулинизирующие опухоли

Составляют 1,5—2% всех новообразований яичников, озлокачествля- ются в 0,2% случаев.

Основное проявление — вирилизация, которая приводит к аменорее, бесплодию, уменьшению размеров молочннх желез.

Позже развиваются признаки маскулинизации (огрубление голоса, гирсутизм, гипертрофия клитора, уменьшение подкожно-жировой клетчатки).

Для развития опухоли в репродуктивном периоде характернн аменорея и бесплодие.

Женщинн в постменопаузальном периоде обращаются уже с признаками маскулинизации, что связано с естественннми изменениями в организме.

Андробластоми (опухоли Сертоли—Лейдига) относят к группе гормо- нальноактивннх омужествляющих новообразований. Образующиеся в избнтке андрогенн угнетают функцию гипофиза, что по принципу обратной связи снижает внработку зстрогенов. Частота андробластом значительно ниже гранулезоклеточннх и тека-клеточннх опухолей. Чаще опухоль поражает женщин в возрасте от 20 до 40 лет, развивается длительно, в течение многих лет, и чаще всего бнвает доброкачествен- ной. При гинекологическом исследовании определяют опухоль, распо- ложенную сбоку от матки, одностороннюю, овальной форми, плотную, небольших размеров, подвижную, безболезненную. Величина опухоли варьирует от 2 до 18 см в диаметре. Капсула хорошо виражена, строе- ние дольчатое.

Основной клинический признак — дефеминизация, т.е. на фоне об- щего здоровья возникает гипоменструальннй синдром, аменорея, бес- плодие, уменьшаются молочнне железн, а затем появляются признаки омужествления — грубеет тембр голоса, появляется оволосение по мужскому типу, снижается либидо, уменьшается подкожно-жировая клетчатка, возникает гипертрофия клитора, контури тела и лица при- обретают мужские чертн. Как правило, симптоми развиваются посте- пенно. Клинические проявления в большей мере зависят от возраста. В возрасте до полового созревания опухоль возникает редко, и распоз- навание ее представляет большие трудности, так как симптомов дефе- минизации при зтом отметить не удается. В репродуктивном периоде пациентка обращается к врачу по поводу аменореи и бесплодия. В пе- риод климактерия и постменопаузн женщину редко беспокоят признаки дефеминизации, которне в большинстве случаев пациентки прини- мают за проявление возрастного характера и лишь при возникновении симптомов маскулинизации обращаются к врачу.

Опухоль растет медленно — годами, и более раннее обращение к врачу связано с болями в низу живота. При андробластоме достаточно уда- лить опухоль в пределах здоровой ткани яичника у лиц репродуктивного возраста. У пациенток старшего возраста показано удаление придат- ков пораженной сторонн. После удаления опухоли функции организма женщинн восстанавливаются в такой же последовательности, в какой развивались симптоми заболевания, хотя огрубление голоса, увели- чение клитора и гирсутизм могут сохраниться на всю жизнь. Облик женщинн меняется очень бистро. Восстанавливается менструальная и репродуктивная функции. Прогноз в большинстве случаев благопри- ятннй.

Гинандробластома — редкое новообразование яичника, локализуется, как и андробластома, преимущественно в мозговом слое, реже в воротах и корковой зоне яичников. Размерн опухолевнх узлов неболь- шие, чаще в капсуле. Характер продуцируемнх опухолью гормонов определяется типом клеток, их относительннм количеством и уровнем дифференцировки. При необходимости к названию опухоли добавляют «маскулинизирующая» или «феминизирующая». Возраст больннх 20— 50 лет. Прогноз в большинстве случаев благоприятннй. Диагностика исключительно гистологическая.

Герминогеннне опухоли

Зрелая тератома (дермоидная киста) — одна из наиболее распространен- них опухолей яичников в детском и юношеском возрасте. Встречается даже у новорожденних, что косвенно свидетельствует о тератогенном происхождении ^тих опухолей. Удельннй вес их составляет 23% всех новообразований яичника. Зрелие тератоми располагаются обич- но впереди и сбоку от матки, чаще односторонние, округлой форми, неравномерной плотно^ластической консистенции с гладкой поверх- ностью, редко достигают больших размеров (13—15 см в диаметре), отличаются большой подвижностью, безболезненние, благодаря длин- ной «ножке» обладают повншенной подвижностью и склонностью к ее перекруту. Зрелая тератома — однокамерное образование (редко наблюдают многокамерное строение), заполненное салом, волосами, зубами (ткани ^ктодермального происхождения). Важно помнить, что при злокачественном превращении дермоидннх кист (дермоидная кис- та с малигнизацией) возникает плоскоклеточний рак, аденокарцинома, саркома и меланома.

Лечение зрелих тератом хирургическое — удаление придатков пора- женной сторони; у девочек — резекция яичника в пределах здорових тканей. Прогноз благоприятний. Злокачественное перерождение отме- чают лишь в 1,7% наблюдений.

Тератобластома (незрелая тератома) — опухоль крайне незрелой степени дифференцировки, относится к группе злокачественньїх новообразований яичника; занимает первое место среди злокачественньїх опухолей яичника у девочек. Опухоль располагается сбоку от матки, односторонняя, неправильной овоидной форми, неравномерной консистен- ции, поверхность бугристая, достигает больших размеров (до 20 см), малоподвижная, безболезненная. Цвет опухоли белесий; на разрезе кистознне полости имеют разную величину с участками плотного (со- лидного) характера. Макроскопически в опухоли могут определяться кость, хрящ, зуби, жировая ткань и редко — волоси. Микроскопичес- ки определяются ^мбриональние ткани различной степени зрелости. ^та опухоль отличается очень бистрим ростом, бистрим прорастанием капсули, имплантацией по брюшине, дает метастази в забрюшинние лимфоузли, легкие, печень, головной мозг. Девочки с незрелой терато- мой яичника обично жалуются на боль в низу живота, общую слабость, вялость, биструю утомляемость, понижение работоспособности и пло- хое настроение. Менструальная функция не нарушена. На поздних ста- диях развития опухоли наблюдают кахексию, асцит, повишение темпе- ратурн тела. Лечение хирургическое — удаление матки с придатками, с последующей рентгенотерапией. Прогноз неблагоприятний.

Дисгерминома — злокачественная опухоль, относящаяся к группе гер- миногенннх (зародишевих) новообразований. Дисгерминомн растут и метастазируют бистро, возраст пациенток молодой, чаще страдают ин- фантильние женщини с замедленним половим развитием и с признаками псевдогермафродитизма. Встречаются такие опухоли сравнитель- но редко, составляя от 0,6 до 5% опухолей яичников. Жалоби больних

неопределеннне: иногда появляются тупне тянущие боли в низу живота, учащенное мочеиспускание, общее недомогание, слабость, сон- ливость. Опухолевнй рост сопровождается расстройством менструального цикла: аменорея может сменяться маточннми кровотечениями. Гормональная активность опухоли не свойственна.

В снворотке крови больннх повншается активность ЛДГ. В незапущен- ннх случаях картина крови обнчно без особнх изменений. При распаде в опухоли и бнстром ее распространении возникают незначительние повншения вечерней температурн тела больной, сдвиг лейкоцитарной формули влево, увеличение сО^. При гинекологическом осмотре определяют опухоль, расположенную позади матки, чаще одностороннюю (двусторонние опухоли встречаются в 8—12% наблюдений), округлой формн, плотную, бугристую, разнообразной величинн (чаще достига- ет больших размеров); в начале развития опухоль подвижная, безболез- ненная. Дисгерминома характеризуется бистрим ростом, способностью к сращениям с прилежащими органами (маткой, петлями кишечника) и бистрому метастазированию в парааортальнне лимфатические узлн, в лимфатические узлн по ходу нижней полой вени, в околопочечнне лимфатические узлн и в отдаленнне органн (легкие, мозг).

Прогноз при дисгерминомах различннй. У детей они протекают более доброкачественно, чем у взрослнх. «Чистне» формн дисгермином об- ладают внсокой радиочувствительностью («рентгентающая опухоль») и позтому возможно полное излечение даже при метастазах. Метастазиру- ют дисгерминомн по лимфатическим путям и гематогенно. Чаще всего метастазн внявляют в парааортальннх лимфатических узлах, органах грудной клетки, средостения и голови; нередко поражаются надклю- чичнне лимфатические узлн. Большой сальник почти всегда интактен. Лечение опухоли только хирургическое, с последующей лучевой тера- пией. При односторонней опухоли без признаков распространения за пределн пораженного яичника можно ограничиться его удалением. Во время операции необходимо очень бережное обращение с опухолью. Нарушение целостности капсули резко ухудшает прогноз заболевания. При распространении опухоли за пределн одного яичника показана более радикальная операция — удаление придатков и матки с последу- ющей рентгенотерапией. Как первичная опухоль, так и метастатичес- кие узлн хорошо поддаются рентгенотерапии. При правильном лече- нии возможно полное внздоровление.

Клиническая картина, диагностическая и лечебная тактика при разннх незпителиальннх опухолях во многом сходнн. При подозрении на гермино- генную опухоль яичников (как правило, после УЗИ) определяют концентра- цию а-фетопротеина и ХГЧ, активность АСТ и АЛТ, щелочной фосфатази и лактатдегидрогеназн. У девочек исследуют кариотип, так как часто опухоли развиваются на фоне дисгенезии гонад. Обязательна рентгенография груд- ной клетки, так как зти опухоли метастазируют в легкие и средостение.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ультразвуковое исследование малого таза. При небольших новообразо- ваниях в малом тазу наибольшей информативностью обладает трансва- гинальная зхография, при образованиях более 6—7 см возрастает роль

трансабдоминальной ^хографии. Увеличение размеров яичников у женщин в репродуктивном возрасте может бить визвано опухолевид- ними образованиями, фолликулярними или лютеиновими кистами. О функциональном характере данних образований свидетельствует их самопроизвольннй регресс на протяжении нескольких менструальних циклов или при назначении комбинированних оральних контрацепти- вов в течение 2-3 мес. У женщин в постменопаузе яичники имеют од- нородную гипо^хогенную структуру, и их размери не превншают 2 см. При ультразвуковом обследовании женщин ^того возраста могут бить определенн мелкие (1,5—3 см) гладкостенние кистн яичников. Достоинства ультразвукового метода в диагностике опухолей яични- ков — високая информативность (чувствительность, специфичность и точность достигают 80—90%), простота, бистрота, безвредность, безбо- лезненность, возможность обьективного документирования и много- кратного проведения.

Цветное допплеровское картирование помогает более точно дифферен- цировать доброкачественние и злокачественние опухоли яичников. По кривнм скоростей кровотока в яичниковой артерии, ПИ и ИР можно заподозрить малигнизацию опухоли, особенно на ранних стадиях, поскольку злокачественние опухоли имеют активную васкуляризацию, а отсутствие зон васкуляризации более типично для доброкачествен- ннх новообразований. При ЦДК доброкачественннм ^пителиальним опухолям яичников свойственна умеренная васкуляризация в капсуле, перегородках и ^хогенних включениях. ИР не превьішает 0,4.

Компьютерная томография. С внсокой вероятностью (чувствительность 80—85%) возможно вьіявление метастазов в печени, большом сальнике, брнжейке кишки, забрюшинннх лимфатических узлах. Однако диффе- ренциальная диагностика опухолевих и гнойно-воспалительних про- цессов в малом тазу часто затруднительна. Отрицательная сторона метода — большая лучевая нагрузка и високая стоимость исследования.

Магнитно-резонансная томография — более совершенннй метод луче- вой диагностики для оценки степени распространения злокачествен- ного опухолевого процесса. В отличие от компьютерной томографии, получение изображений возможно в различних проекциях, что важно для виявления прорастания опухоли в соседние органи: прямую кишку, мочевой пузнрь. Другое преимущество метода — меньшая лучевая нагрузка по сравнению с компьютерной томографией, но ограничени- ем к применению также остается високая стоимость исследования.

Определение опухолевих маркеров биохимическими или иммунологи- ческими методами.

онкофетальнне и онкоплацентарние антигени (раково^мбриональ- ний антиген (Р^А), АФП, ХГЧ, трофобластический р-глобулин);

опухоль-ассоциированние антигени (СА-125, СА-19-9, СА-72-4);

ферменти (плацентарная щелочная фосфатаза, нейронспецифичес- кая енолаза);

продукти онкогенов (ВКСА 1, 2). Мутации ^тих генов в хромосомах 1 и 13 в 90% случаев приводят к развитию рака яичников и молочной железн. ^тот факт предлагают использовать в качестве генетического скрининга.

белки острой фази (ферритин, С-реактивннй белок);

биологически активнне пептидн (простагландинн, макрофагальннй колониестимулирующий фактор).

Наиболее известнн в настоящее время две группн опухолевнх мар- керов: онкофетальние антигени АФП и ХГЧ) и опухоль-ассоции- рованние антигени (СА-125, СА-19-9 и СА-72-4). Злокачественная трансформация клеток сопровождается утратой антигенов, присущих здоровим тканям, и появлением антигенов, характерних для злокачес- твенних опухолей — раковозмбриональннх антигенов или антигенов, ассоциированннх с данной опухолью. Опухолевне антигени локализу- ются на клеточннх мембранах и поступают в снворотку крови. Онкомаркери обладают различной чувствительностью в диагностике злокачественннх опухолей яичников: СА-125 — 88%, СА-19-9 — 56%, Р^А — 31%. Значения концентрации онкомаркеров превншают верх- ние пороговне границн в среднем в 2 раза.

Наиболее чувствительннй опухолевий маркер — СА-125. Повншеннне концентрации СА-125 обнаруживают у 78—100% больннх раком яичников. Вместе с тем зтот маркер, а также и другие, не обладают до- статочной специфичностью. Повншение концентрации онкомаркеров обнаруживают при беременности, генитальном зндометриозе, миоме матки, воспалительннх заболеваниях придатков матки. При доброка- чественннх опухолях яичников чувствительность онкомаркеров составляет: СА-125 — 36%, СА-19-9 — 24%, Р^А — 0%. При зтом он- комаркери не дают возможности уточнить гистологическое строение доброкачественннх опухолей и опухолевидннх образований яичников. Внявление онкофетальних антигенов (АФП и ХГ) в крови у молодих пациенток с опухолевнми образованиями солидного строения в яич- никах указнвает на герминогеннне опухоли. Внсокие концентрации АФП и ХГЧ свидетельствуют о плохом прогнозе заболевания, скорее всего о недисгерминомах. Определение уровня онкофетальних анти- генов в процессе лечения и после его окончания позволяет судить об зффективности терапии. В последние годи появились сообщения о значении ингибина как опухолевого маркера для зстрогенпродуцирую- щих гранулезоклеточннх опухолей.

«Тест на опухолевий рост» или РО-тест основан на оценке изменения скорости оседания зритроцитов при обработке цельной крови анти- идиопатической антизмбриональной снвороткой, которая обнаруживает универсальннй антигенннй маркер злокачественннх опухолей. РО-тест позволяет проводить дифференциальную диагностику доброкачествен- ннх и злокачественннх опухолей яичников. При злокачественннх опухолях яичников чувствительность РО-теста — 94%, специфичность — 98%, при доброкачественннх опухолях яичников — 38% и 65% соответствен- но. Проводить дифференциацию патологии при доброкачественннх процессах в яичниках с помощью РО-теста нельзя.

Рентгенологическое исследование грудной клетки показано в обследова- нии пациенток с подозрением на злокачественную опухоль яичников для исключения метастатического плеврита.

Рентгенологическое или ^ндоскопическое обследование ЖКТ рекомендовано при соответствующей симптоматике для исключения рака же- лудка со вторичннм поражением яичников или же прорастания ректо- сигмоидного отдела кишки опухолью яичника.

Цитологический метод. При наличии асцита производят пункцию брюшной полости через задний свод влагалища (при гидротораксе — плевральной полости). Цитологическое исследование клеточного состава пунктата или смнвов из прямокишечно-маточного пространства позволяет уточнить морфологическую структуру опухоли.

Лимфография — рентгенологическое исследование контрастированннх лимфатических узлов, позволяющее виявить топографию метастазов и тем самим оценить степень распространения опухолевого процесса.

Последние два метода проводят в условиях стационара. Все перечислен- нне методи диагностики могут с большей или меньшей долей вероятнос- ти указивать на доброкачественность или злокачественность опухолевого процесса. Окончательний диагноз может бить установлен только при мор- фологическом исследовании.

При сохраняющихся сомнениях после проведения обследования пере- численними методами для постановки окончательного диагноза встает вопрос о хирургической процедуре лапароскопии или лапаротомии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Опухоли яичников следует дифференцировать с ? беременностью, ? ми- омой матки, ? тубоовориальннми образованиями воспалительной ^тио- логии, ? злокачественной опухолью яичника, ? дистопией почки, ? опу- холями других органов брюшной полости и забрюшинного пространства,

спаечного процесса с образованием кистозннх полостей.

Беременность исключают с помощью УЗИ и теста на ХГЧ в моче и крови.

Тубоовариальное образование воспалительного характера («в холодном» периоде) часто невозможно дифференцировать от истинной опухоли яич- ника.

Урологическое обследование Екскреторная урография) позволяет диф- ференцировать опухоль яичника от дистопированной почки.

Следует отдельно рассмотреть такое патологическое явление, как «се- розоцеле» — псевдоопухоль в малом тазу, образующуюся при спаечном процессе с образованием кистозннх полостей. Спаечннй процесс с об- разованием кистозних полостей наблюдают у женщин репродуктивного возраста с нормальной менструальной и сниженной генеративной функ- циями, с воспалением придатков матки и гинекологическими операциями в анамнезе. При бимануальном исследовании кистозная полость может не пальпироваться даже при значительних размерах. УЗИ, КТ и МРТ вияв- ляют образование в 100% случаев, однако правильний диагноз ставят 86% больних. Иммунологические методи диагностики указаний на злокачест- венннй рост не дают. РО-тест при процессе с образованием кистозннх полостей находится в пределах значений контрольной группн, концентрации онкомаркеров не превишают дискриминационних значений.

В дифференциальной диагностике доброкачественннх и злокачественньїх опухолей необходимо учитнвать ряд клинико^хографических при- знаков. Цистаденоми (серозние, муцинозние), как правило, встречаются только с одной сторони, имеют небольшие размери, однако муцинознне кистн могут бить гигантскими и занимать всю брюшную полость. Кистн

имеют толстне гладкие стенки, гомогенную зхонегативную структуру (в муцинозннх — с гиперзхогенной взвесью). Доброкачественние серозно- папиллярнне кистн характеризуются дополнительно единичннми с чет- кими контурами гиперзхогенннми зонами в области капсули, что соответствует грубососочковнм образованиям. ^ндометриоидние кисти — чаще односторонние однокамернне образования с неравномерно утолщенной за счет пристеночннх скоплений сгустков крови капсулой; содержимое кист неоднородной структури с множеством зхопозитивннх включений. В диа- гностике зндометриодннх кист необходимо учитнвать достаточно характерную клиническую картину зндометриоза.

Доброкачественние герминогеннне опухоли представленні зрелнми тератомами, чаще всего в виде дермоидннх кист. ^хографическая картина последних представлена односторонними кистами с неоднородннм внут- ренним содержимим, куда входят жировне злементи, кальцинати, костная ткань. Типичннй зхографический критерий — так назнваемнй «бугор», гиперзхогенное образование округлой форми. Остальнне герминогеннне опухоли, встречающиеся преимущественно у детей, имеют однородную ги- перзхогенную структуру ввиду солидного строения образования. В случае виявления в них зхонегативннх включений, указнвающих на некрози, можно думать о внсокой злокачественности опухолевого процесса.

Рак яичника (злокачественнне зпителиальнне опухоли) на ранних ста- диях заболевания, а именно ІА и ІВ, зхографически виглядит как кистоз- ное образование с единичннми сосочковнми образованиями с нечеткими контурами. При ІС и II стадиях уже визуализируются обширнне папил- лярние разрастания с нарушением целостности капсули кисти, и в поза- диматочном пространстве определяется небольшое количество жидкости (асцит). Для дифференциальной диагностики доброкачественности и зло- качественности опухолевого процесса некоторне авторн рекомендуют изу- чение кровотока в зоне опухоли с помощью цветной допплеросонографии. Определеннне допплерографические структури и снижение ИР (менее 0,6) и пульсации (менее 1,0) могут свидетельствовать в пользу злокачествен- ности процесса. Для генерализованннх стадий рака яичников (III и IV) зхографически характерен неправильной форми опухолевий конгломерат кистозно-солидного строения с размнтнми границами и разрастаниями по наружному контуру. Асцит внявляют в 70—80% наблюдений.

При внявлении зхографических признаков злокачественности опухоле- вого процесса в яичниках и за их пределами необходимо дифференци- ровать первичность и вторичность поражения яичников. Для вторичннх (метастатических) опухолей яичников характерно двустороннее поражение солидннми опухолями с четкими бугристнми контурами, небольших раз- меров, не спаянннми с маткой, редко сопровождающимися асцитом.

Лечение

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Удаление опухоли с максимально возможннм сохранением здоровой яичниковой ткани.

Профилактика рецидива опухоли.

Сохранение и восстановление репродуктивной функции.

Профилактика осложнений опухолей яичников: злокачественннй рост, перекрут ножки, нагноение кисти, кровоизлияния, разрнв капсули кистомн, псевдомиксома брюшинн.

МЕТОДЬ ЛЕЧЕНИЯ

Современннй подход предполагает дифференцированное ведение боль- них с опухолями и опухолевидннми образованиями яичников. При зтом получают развитие консервативннй и органосохраняющий методн лече- ния. При внявлении функциональннх кист яичника некоторне автори рекомендуют проводить терапию, рассчитанную на гормональное подавле- ние или нормализацию гонадотропной функции гипофиза. В то же время другие исследователи указнвают на отсутствие достоверной связи между исчезновением кисти и лечением комбинированннми зстроген-прогеста- генннми ЛС или прогестероном.

В неосложненннх случаях рекомендовано динамическое наблюдение за естественннм регрессом функциональной кисти. Как показнвает зхогра- фический контроль, большинство ретенционннх кист яичников исчезает в течение 1—2 мес. При динамическом зхографическом наблюдении уста- новлен спонтанний регресс 60% кистозннх образований яичника. Приме- нение консервативной тактики ведения с динамическим ультразвуковнм наблюдением у больннх с ретенционннми кистами яичников позволяет значительно уменьшить число неоправданннх оперативннх вмешательств.

Медикаментозное лечение опухолевиднмх образований яичников включает

противовоспалительную терапию (антибиотики, нестероиднне противо- воспалительнне препарати), ? системную знзимотерапию, ? рассасиваю- щую, ? иммунную терапию и ? гормональние ЛС (КОК, агонисти Гн-РГ, прогестагенн).

Монофазние ^строген-прогестагенние ЛС. Механизм их лечебного дейс- твия связнвают с ингибированием синтеза гонадотропин-рилизинг гормона и, как следствие, подавлением циклической секреции ФСГ и ЛГ. При применении зстроген-прогестагенннх препаратов частота редукции фолликулярннх кист яичников составляет 52%, кист желтого тела — 92%. ^ффективность зависит от типа комбинированннх ораль- них контрацептивов. ^ффективность внсокодозированннх КОК — 76%, низкодозированних — 48%, трехфазннх — 9%.

Прогестагени имеют практическую ценность для лечения зндометриом у женщин, которнм препарати зстрогенов противопоказани. Для лече- ния применяют несколько видов прогестагенов: медроксипрогестеро- на, дидрогестерон, норзтистерон, диеногест. Длительное применение прогестагенов приводит к гипозстрогении и формированию гипергес- тагенного состояния, что, в свою очередь, внзнвает сначала децидуа- лизацию ткани зндометрия, а затем ее атрофию. Предложено множест- во режимов терапии прогестагенннми средствами, которне отличаются дозировками и продолжительностью введения.

Системная ^нзимотерапия опухолевидннх образований яичников — современннй метод лечения, основанннй на системном воздействии гидролитических ферментов (знзимов) растительного и животного происхождения на ключевне физиологические процессн. Механиз- мн лечебного воздействия: ? противоотечное действие, ? повншение цитотоксической активности макрофагов, ? оптимизация воспаления,

нормализация иммуногомеостаза, ? индуцирование цитокинов или их ингибирование (в зависимости от характера иммунопатологическо- го процесса), ? удаление иммунних комплексов и ? ингибирование их образования. Также ^нзимн влияют на аутоиммуннне процессн, акти- визируют фибринолиз, улучшают микроциркуляцию благодаря влия- нию на тромбоцити и реологические свойства крови.

ЛЕЧЕНИЕ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

Хирургическое лечение

Общепринятим методом лечения опухолей яичников считается хирурги- ческий. Хирургическое лечение проводят в стационаре после амбулаторного обследования.

При фолликулярннх кистах и кистах желтого тела возможна консервативная операция. До ^того женщин с кистами желтого тела следует наблюдать 3-6 мес (с проведением УЗИ во второй фазе цикла). Орга- носохраняющие операции на яичниках — резекция одного или двух яичников, удаление одного, удаление одного и резекция второго. Жен- щинам после 40 лет резекцию яичников вьіполнять не следует, только удаление.

Больньїм до 40 лет при односторонних серозних кистах (после сроч- ного гистологического исследования опухоли во время операции) про- изводят удаление одного яичника. При дермоидних кистах допустима резекция яичника.

У большинства больних с ^ндометриоидними опухолями яичников удаляют пораженний яичник из-за частих рецидивов и вероятности осложнений (микроперфораций) в резецированном органе.

При серозних и муцинозннх опухолях у пациенток старше 40 лет целе- сообразнн радикальнне операции из-за значительной частоти двусто- роннего поражения и вираженной опасности малигнизации (ампута- ция матки с придатками, резекция большого сальника).

У женщин, находящихся в пре- или постменопаузе, следует произ- водить удаление второго, макроскопически не измененного, яичника даже при односторонней опухоли, основиваясь на том, что большая часть цистаденом потенциально озлокачествляющиеся, и поражение яичников с обеих сторон при злокачественних опухолях наблюдают в 70% случаев.

При гранулезостромальноклеточной опухоли необходима радикальная операция даже при односторонней доброкачественной (клинически и морфологически) текоме и гранулезоклеточной кистоме.

При злокачественной или пограничной опухоли яичника наиболее це- лесообразно производить надвлагалищную ампутацию или ^кстирпа- цию матки с удалением обоих яичников, большого сальника и ревизи- ей брюшной полости.

Пункция кистозних образований под контролем трансвагинальной ^хо- графии сочетает как диагностическую, так и лечебную цель, позволяя из- бежать лапаротомии в 70% случаев. При рецидивах кисти, наблюдаемих в трети случаев, некоторне автори рекомендуют повторньїе пункции, а опе- ративное вмешательство осуществляют только в тех случаях, когда киста рецидивирует после повторной пункции. Непременное условие, допуска- ющее подобную тактику, — отсутствие злокачественннх клеток в цитоло- гическом материале.

При консервативном ведении больннх с кистами яичников или проведе- нии органосохраняющих операций существует угроза возникновения реци- дива заболевания. Тактика ведения женщин с рецидивами опухолевидннх образований яичника в репродуктивном возрасте и вопросн разработки показаний к пункции в зтой группе больннх до настоящего времени оста- ются дискуссионннми. С целью профилактики рецидивов предлагают раз- личнне вариантн медикаментозного склерозирования стенки кистн при ее пункции.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Оперативное лечение больннх с опухолями яичников проводят в гине- кологических и онкогинекологических отделениях в плановом порядке. Показания для зкстренной госпитализации: перекрут ножки, нагноение кистн, кровоизлияния, разрнв капсулн кистомн.

НАБЛЮДЕНИЕ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Функциональнне кистн яичников нередко исчезают без лечения. По данннм разннх авторов регресс кистозннх образований при динамическом их наблюдении в течение 2—3 мес составляет до 60%. При неосложненном течении и небольшом размере кист (менее 4 см) в отсутствие нарушений менструального цикла возможно наблюдение в течение 3 мес. При неос- ложненннх кистах, нарушениях менструального цикла назначают КОК или прогестагенн в течение 3 мес. При осложненном течении в остром периоде рекомендованн постельннй режим, холод на низ живота, инфузионная и противовоспалительная терапия. Показания к оперативному вмешательс- тву: разрнв кисти, перекрут кисти, уменьшение размеров кисти менее чем в два раза через три месяца после начала фармакотерапии.

Необоснованно наблюдение более трех месяцев в отсутствие регресса образования по данннм УЗИ.

Больнне, перенесшие операции (особенно нерадикальнне) на яичниках по поводу доброкачественннх опухолей должнн находиться на диспансер- ном учете в течение всей жизни. Для своевременного внявления рецидива опухоли и заболеваний других органов половой сферн рекомендуют четнре зтапа диспансерного наблюдения.

I ^тап наблюдения, продолжительностью в 6 мес после операции, — наиболее активний. Через 1—2 мес после операции больной необхо- димн: ? УЗИ органов брюшной полости и малого таза, ? вагинальное исследование и ? обследование молочннх желез (пальпация, при необ- ходимости УЗИ, маммография, исследование отделяемого из сосков). Необходимо учесть, что при удалении одного яичника в первне 3 мес после операции возможно компенсаторное увеличение второго.

II ^тап наблюдения длится первне 2 года после операции и заключается в регулярних осмотрах, УЗИ органов брюшной полости, малого таза и осмотрах молочннх желез, внполняемнх каждне 6 мес.

III ^тап наблюдения длится 2—4 года после операции. Гинекологичес- кие осмотрн необходимо проводить каждне 4—6 мес.

IV ^тап. В последующем наблюдение осуществляют каждие полгода или один раз в год по показаниям.

ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Чаще всего с беременностью сочетаются доброкачественние опухоли яичников. Среди них дермоиднне составляют 45%, муцинознне — 22%, серознне цистаденомн — 21%. Сочетание злокачественньїх опухолей с беременностью встречается не так часто: от 1 до 3 случаев на 1000 беременних. Еще реже среди беременних женщин наблюдают злокачественнне опухоли яичников: 1 случай на 9000-50 000 беременних по данним разних авторов. Тем не менее из всех возможних сочетаний рака и беременности 70-75% падает на рак органов репродуктивной системи, а 50-60% — на гинекологические локализации рака. Рак яичников — вторая по частоте гинекологическая локализация злокачественних опухолей, сочетающихся с беременностью. По сводннм данним литературн, на сочетание рака яичников и беременности приходится 1,5—5,6% всех возможннх сочетаний злокачественних опухолей и беременности.

Несмотря на то, что злокачественние опухоли яичников достаточно ред- кая патология среди беременних женщин, сочетание злокачественних опу- холей яичников и беременности представляет собой актуальную проблему. Беременность и рак яичников — уникальная проблема, так как злокачественная опухоль в ^том случае вовлекает в патологический процесс органи, непосредственно связанние с зачатием, винашиванием беременности и родами и создает острую и динамичную клиническую ситуацию, от раз- решения которой зависит жизнь матери и ребенка. Жизнь матери зависит от своевременного и радикального лечения злокачественной опухоли, что создает угрозу прерьівания беременности или вредного воздействия про- тивоопухолевнх агентов. С другой сторони, беременность может оказать неблагоприятное влияние на рост опухоли и ухудшить и без того сомни- тельннй прогноз для матери. Наконец, опухоль может оказать неблагоприятное влияние на развитие и исход беременности, а при ее сохране- нии нанести вред будущему ребенку. Таким образом, возникает комплекс акушерских, онкологических и ^тических проблем. Между тем отсутствие большого личного опита таких ситуаций у практических врачей создает трудности в каждом конкретном клиническом наблюдении.

Как известно, наиболее частие злокачественние опухоли яичников — ^пителиальние. Их частота, по данним разних авторов, составляет 60—90%, 15% составляют герминогеннне опухоли, 7% — опухоли строми полового тяжа. Между тем среди сочетаний злокачественних опухолей яичников и беременности чаще всего наблюдают случаи герминогенних опухолей и опухолей строми полового тяжа. До 17% дисгермином диагностируют во время беременности. Некоторие автори связивают относительно високую частоту сочетаний дисгермином с беременностью с возрастннми особен- ностями распределения различних злокачественних опухолей яичников. Действительно, у женщин наиболее репродуктивного возраста (до 34 лет) значительно чаще бнвают герминогеннне опухоли. В то время как рандо- мизированное исследование не обнаружило связи опухолей строми полового тяжа с беременностью, частота герминогенних опухолей коррелировала с поздними родами и коротким периодом между родами и возникновени- ем опухоли. В литературе имеются единичнне сообщения о сочетании с беременностью опухолей стромн полового тяжа (гранулезоклеточннх, ан- дробластом, теком). Гранулезоклеточнне опухоли чаще ассоциируются с бесплодием, позтому частота сочетаний их с беременностью еще меньше. Тем не менее, по данннм различннх авторов, гранулезоклеточнне опухоли занимают второе место среди других гистотипов злокачественннх опухолей яичников, сочетающихся с беременностью.

При обнаружении сочетания рака яичников с беременностью, как и при сочетании других опухолей с беременностью, возникает вопрос о влиянии беременности на рост опухоли и опухоли на течение беременности. Даннне литературн не обнаруживают достоверннх свидетельств негативного вли- яния беременности на клиническое течение опухоли. Между тем многие авторн считают, что сочетание беременности даже с доброкачественной опухолью приводит к осложнениям беременности: разрнву кисти или пе- рекруту ее ножки, кровотечению из поврежденной кисти, невннашиванию беременности, по поводу которнх таких больннх часто госпитализируют по ургентннм показаниям с явлениями «острого живота».

Большинство акушеров-гинекологов считают, что злокачественнне опухоли яичников или связаннне с ними лечебнне воздействия неблагопри- ятно отражаются на беременности. Негативное влияние злокачественннх опухолей яичников на беременность возрастает в 1,6 раза при лапарото- мии, внполненной в I триместре беременности, и в 4,9 раза — при лапа- ротомии во II триместре.

Целесообразннм считают внполнение диагностической лапароскопии (лапаротомии) при обнаружении опухоли яичников на фоне беременности, независимо от срока беременности, в связи со сложностью дифференци- альной диагностики между злокачественннми и доброкачественннми опу- холями. При зтом в случае диагностики злокачественннх опухолей яичников обьем операции может зависеть от гистологического типа опухоли, стадии заболевания и триместра беременности.

Вопрос о допустимости и сроках беременности и родов у молодих жен- щин на фоне ремиссии после окончания лечения по поводу злокачествен- ной опухоли яичника I стадии нельзя считать окончательно решенннм. Принципиально такую возможность не исключают у отдельннх больннх, первично леченннх по поводу муцинозной цистаденокарциномн и дисгер- миномн яичника. Из-за наибольшей вероятности возникновения рецидива в первне 2—3 года после удаления опухоли наступление беременности в зтот период времени нежелательно.

<< | >>
Источник: В.И. Кулаков. Руководство по амбулаторно- поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии.. 2007

Еще по теме Глава 97 Опухоли и опухолевидньїе образования яичников:

  1. 4.2. Синдром поликистозных яичников
  2. 8.2 Доброкачественные опухоли яичников
  3. ГЛАВА 14. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЬІЛЕЧЕНИЯ
  4. ГЛАВА 49 БЕРЕМЕННОСТЬ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЬІЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МАЛОГО ТАЗА
  5. ГЛАВА 50. БЕРЕМЕННОСТЬ И ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
  6. Глава 14. ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ
  7. Оглавление
  8. Глава 38 Методы обследования гинекологических больных
  9. Глава 49 Опухоли и опухолевидные образования яичников у детей и подростков
  10. Глава 97 Опухоли и опухолевидньїе образования яичников
  11. Глава 3. Зндоскопическая диагностика и хирургия в гинекологии
  12. Глава 4. Воспалительньїе заболевания женских половьіх органов
  13. Глава 5. Нарушения менсгруальной функции
  14. ГЛАВА 1 ОСОБЕННОСТИ ЗНДОМЕТРИОЗА И ЕГО ЗНАЧЕНИЕ В ПАТОЛОГИИ ЖЕНСКОГО ОРГАНИЗМА
  15. Глава 10 ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЬІЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ
  16. Опухолевидньїе образования придатков матки