<<
>>

ГЛАВА 42. БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВПИЩЕВАРЕНИЯ

БЕРЕМЕННОСТЬ И ГАСТРОЗЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ (ИЗЖОГА У БЕРЕМЕННЬХ)

Гастроззофагеальная рефлюксная болезнь — невоспалительное и/или воспалительное поражение дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса желудочного и/или дуоденального содержимого, сопровождающееся развитием характерньх симптомов.

Ряд авторов рассматривают изжогу беременньх как отдельньй симптом, появляющийся на фоне беременности и обусловленньй ею.

СИНОНИМЬ Изжога у беременньх.

КОД ПО МКБ-10

К21. Гастро^зофагеальньй рефлюкс.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ

По частоте заболевание занимает 2-3 место среди всех болезней органов пищеварения. У женщин данную патологию отмечают в 3-4 раза реже, чем у мужчин. Болезнь развивается впервье во время беременности в 21-80% случаев (чаще у многорожавших). У 5% беременньх наблюдают симптоматический вариант болезни.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Существует следующая классификация гастро^зофагеальной рефлюксной болезни.

С Рефлюкс^зофагит (с повреждением слизистой оболочки пищевода, обнаруживаемьм при ^ндоскопии).

С Гастро^зофагеальную рефлюксную болезнь без ^зофагита.

По длительности течения различают:

С острьй ^зофагит (остро возникающий и длящийся не более 3 мес);

С подострьй ^зофагит;

С хронический ^зофагит (продолжающийся более 3 мес).

^ТИОЛОГИЯ

Важньми факторами развития данного заболевания считают:

нарушение моторики пищевода и желудка;

агрессивность компонентов желудочного содержимого.

Самая частая причина болезни — рефлюкс агрессивного желудочного сока в пищевод вследствие недостаточности кардиального сфинктера, в результате чего происходит асептический ожог пищевода кислотой желудочного сока. ПАТОГЕНЕЗ

Во время беременности повьшается внутрижелудочное давление, что, наряду с другими механизмами заброса желудочного содержимого (недостаточность кардиального сфинктера пищевода, аксиальнье грьжи пищеводного отверстия диафрагмь), предрасполагает к желудочнопищеводному рефлюксу.

У беременньх чаще развивается так назьваемьй рефлюкс^зофагит.

В патогенезе рефлюкс^зофагита играют роль не только снижение силь сокращения кардиального сфинктера и регургитация кислого содержимого, но и нарушение очищения и опорожнения пищевода от ^того содержимого. Пищевод отделен от желудка нижним пищеводньм сфинктером — круговой мьшцей, играющей роль «привратника», замькающего при сокращении отверстие между желудком и пищеводом.

Во время беременности в крови увеличивается концентрация прогестерона, которьй способствует расслаблению гладкомьшечньх органов, в том числе нижнего пищеводного сфинктера (т.е. исчезает препятствие для попадания желудочного содержимого в пищевод). Кроме того, с ростом матки повьшается внутрибрюшное давление, также способствующее забросу содержимого желудка в пищевод.

ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Изжога не оказьвает неблагоприятного влияния на течение и исход беременности.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В клинической картине вьделяют пищеводнье (изжога, отрьжка, срьгивание кислого содержимого, одинофагия, боли в грудной клетке и/или ^пигастральной области) и внепищеводнье проявления болезни. К клиническим проявлениям гастро^зофагеальной рефлюксной болезни относят:

Изжога — наиболее частьй симптом, развивающийся как минимум у 75% больньх гастро^зофагеальной релюксной болезни. Данньй симптом развивается чаще во II и III триместрах, обьчно после употребления жирной, жареной и острой пищи, при физическом напряжении, наклонах, в положении лежа после едь и продолжается от нескольких минут до часов, возникая несколько раз в день и усиливаясь в горизонтальном положении. Изжога сопровождается чувством тоски, подавленньм настроением. На фоне длительной изжоги возможно появление болей за грудиной, отрьжки воздухом.

Внепищеводнье проявления гастро^зофагеальной рефлюксной болезни условно можно разделить на следующие группь.

С Боли в грудной клетке.

С Легочнье симптомь (хронический кашель, приступь удушья).

С Отоларингофарингеальнье проявления (охриплость, постоянная дисфония, срьівьі голоса, боли в горле, избьточное образование слизи в гортани, гиперсаливация и др.).

С Стоматологические признаки (жжение язька, щек, нарушение вкусовьх ощущений, поражение твердьх тканей зубов).

О Желудочнье проявления (распирание и переполнение желудка, бьстрое насьщение, «вздутие живота» после едь, боль).

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Обострение рефлюкс^зофагита во время беременности наблюдается у 63% больньх: у 11% возникает в I триместре (причем обострению способствует осложнение беременности ранним токсикозом), у 34% — во II триместре, у 54% — в

триместре.

ДИАГНОСТИКА

Для постановки диагноза, как правило, достаточно клинических данньх.

АНАМНЕЗ

У большинства беременньх в анамнезе отмечают заболевания ЖКТ, хотя в некоторьх случаях гастро^зофагеальная рефлюксная болезнь может возникнуть впервье на фоне беременности.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Физикальное исследование имеет небольшое значение в диагностике заболеваний пищевода.

ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Положительньй «щелочной» тест (бьстрое купирование изжоги при приеме всасьвающихся антацидов) служит косвенньм признаком рефлюкс^зофагита.

Омепразоловьй тест используют для диагностики внепищеводньх проявлений.

Данньй тест основан на уменьшении или купировании внепищеводньх симптомов, если они связань с гастро^зофагеальной рефлюксной болезнью, при назначении омепразола в дозе 40 мг. Положительньй результат теста считают важньм признаком гастро^зофагеальной рефлюксной болезни.

Для уточнения причин изжоги по показаниям у беременньх проводят ^зофагогастродуоденоскопию и рН-метрию, манометрию, билиметрию.

Для наилучшей оценки поражения пищевода при рефлюкс^зофагите показана ^ндоскопия.

С При катаральном (поверхностном) ^зофагите отмечают диффузно отечную слизистую оболочку пищевода, с участками разлитой гиперемии, местами покрьтую вязкой слизью. Часто слизистая оболочка легко ранима, имеются подслизистье кровоизлияния.

С При пептическом ^зофагите изменения локализуются в дистальном отделе, часто в пределах 3-5 см над кардией. Слизистая оболочка отечная, легко ранимая, на ней отмечают ^розии различной формь и размеров, а иногда язвь ^розивноязвенньїй ^зофагит), окруженнье тонким ободком насьщенно гиперемированной слизистой оболочки. Часто обнаруживают заброс желудочного содержимого в пищевод. Однако следует помнить, что отрицательнье результать ^зофагоскопии не позволяют полностью исключить диагноз ^зофагита, поставленньй на основании клинической картинь.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Необходима дифференциальная диагностика с наиболее частьми причинами изжоги: функциональной диспепсией, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Симптомь рефлюкс^зофагита во время беременности, как и вне ее, неотличимь от клинических проявлений грьж пищеводного отверстия диафрагмь (изжога и срьгивание, усиливающиеся при наклонах туловища и в горизонтальном положении больной). Большинство больньх жалуются на жжение в горле и неприятньй вкус во рту. Периодически беспокоит боль за грудиной, вьзванная ^зофагоспазмом. Нередко отмечают признаки дисфагии, которье иногда воспринимают в качестве истерического комка в горле (90% таких «комков в горле» купируются при приеме антисекреторньх лекарственньх средств).

Патологический гастро^зофагеальньй рефлюкс обнаруживают у 80% больньх БА, причем у 25% таких пациентов хороший ^ффект в отношении ее течения удается получить при использовании антисекреторньх препаратов.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ Показана консультация терапевта и гастро^нтеролога.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 25 нед. Гастро^зофагеальная рефлюксная болезнь.

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Максимальное усиление факторов защить от желудочнопищеводного рефлюкса и ослабление агрессивного кислотно-пептического фактора.

Устранение сопутствующей дискинезии.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Ниже приведень рекомендации по изменению образа жизни и питания, которье следует соблюдать.

Следует избегать положений, способствующих возникновению изжоги: при отсутствии противопоказаний

рекомендуют спать с приподнятьм головньм концом кровати.

Необходима профилактика запоров, поскольку любое натуживание приводит к повьшению внутрибрюшного давления, забросу кислого желудочного содержимого в пищевод и появлению изжоги.

Рекомендовано соблюдать строгую диету, питаться дробно, мальми порциями, без переедания. Исключают из рациона жирнье, жаренье блюда, шоколад, поскольку ^ти продукть способствуют дополнительному расслаблению сфинктера пищевода. Не следует использовать черньй и красньй перец и другие острье приправь при приготовлении едь. Пьют чай и кофе без кофеина. Нельзя принимать газированнье напитки, так как они могут усиливать изжогу.

Необходимо одевать свободную одежду, которая не давит на область желудка.

В первье 2 ч после едь в желудке вьрабатьвается соляная кислота, необходимая для переваривания пищи. Именно в ^то время наиболее вьсока вероятность появления изжоги. По ^той причине не рекомендуют ложиться сразу после приема пищи. Пешая прогулка после едь способствует ускоренному переходу пищи из желудка в кишечник, а также предупреждению запоров.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При терапии рефлюкс^зофагита во время беременности можно назначать не-всасьвающиеся антацидь, обволакивающие и вяжущие препарать растительного происхождения (алгелдрат + магния гидроксид, алюминия фосфат, отварь ольхи соплодий, ромашки цветков, крахмал), прокинетиков, блокаторов Н2-гистаминовьх рецепторов.

Хороший результат отмечают при применении вяжущих препаратов в комбинации с антацидами. Для купирования сопутствующих дискинезий, нормализации тонуса жКт назначают метоклопрамид внутрь в дозе 10 мг 2-3 раза в сутки в течение 10-14 сут. При использовании антацидов, содержащих магний, возможно послабляющее действие. При назначении натрия гидрокарбоната возникает отрьжка и феномен «отдачи», по^тому его применение противопоказано.

Необходимо избегать длительного приема в вьсоких дозах антацидов, содержащих алюминий.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Не проводится.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Профилактика направлена на раннюю диагностику и лечение основньх заболеваний пищевода. Определенное значение имеет характер питания: следует избегать употребления грубой, плохо прожевьваемой, слишком горячей или холодной пищи. Следует также отказаться от вредньх привьчек (прием алкоголя, курение).

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ Лечение осложнений гестации по триместрам

Лечение беременньх с легкой формой рвоть можно проводить амбулаторно. При рвоте средней тяжести и тяжелой степени лечение осуществляют в стационаре. Важное значение для нормализации функции ЦНС имеет правильно организованньй лечебноохранительньй режим и устранение отрицательньх ^моций. Большое значение в лечении имеет рациональное питание беременньх. Пища должна бьть разнообразной, легкоусвояемой, содержать большое количество витаминов; ее следует принимать в охлажденном виде, небольшими порциями каждье 2-3 ч в положении лежа. Показана минеральная негазированная щелочная вода в небольших обьемах 5-6 раз в день.

При госпитализации больную необходимо поместить в отдельную палату. Принимая во внимание небольшой срок беременности, для исключения отрицательного влияния на плодное яйцо лекарственньх препаратов лечение целесообразно начинать с немедикаментозньх средств. Для нормализации функционального состояния ЦНС и устранения вегетативной дисфункции возможно использование центральной ^лектроаналгезии, иглоукальвания, психотерапии и гипнотерапии.

Применение только ^тих немедикаментозньх методов может бьть достаточно для лечения легкой формь рвоть беременньх. Комплексную терапию продолжают до стойкого прекращения рвоть, нормализации общего состояния, постепенного увеличения массь тела. Лечение рвоть беременньх легкой и средней степени почти всегда бьвает ^ффективньм. Отсутствие в течение трех суток ^ффекта от проводимого лечения при чрезмерной рвоте служит показанием к прерьванию беременности.

Лечение проводят строго под наблюдением врача.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

Лечение в родах и послеродовом периоде проводят по акушерским показаниям.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ Показана консультация терапевта и гастро^нтеролога.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализацию осуществляют по акушерским показаниям.

ОЦЕНКА ^ФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Критерием ^ффективности терапии считают исчезновение симптомов болезни.

ВЬБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ Родь происходят в срок через естественнье родовье пути.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Изжога — не самое приятное ощущение во время беременности, но она не оказьвает никакого отрицательного влияния на Ваше здоровье и на развитие Вашего мальша и в большинстве случаев проходит вскоре после родов. СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Руководство по амбулаторнополиклинической помощи в акушерстве и гинекологии. — М.: ^отар-Медиа, 2007. — 1056 с.

Шехтман М.М. Руководство по ^кстрагенитальной патологии у беременньх / М.М. Шехтман. — М.: ТриадаХ, 2005. — 817 с.

Василенко В.Х., Гребенева А.Л. Пропедевтика внутренних болезней / В.Х. Василенко, А.Л. Гребенева. — М.: Медицина, 1989. — 512 с.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

Хронический гастрит — хроническое поражение слизистой оболочки желудка, сопровождающееся ее структурной перестройкой с прогрессирующей атрофией и нарушением секреторной, моторной и частично инкреторной функций желудка.

КОД ПО МКБ-10

К29.3 Хронический поверхностньй гастрит.

К29.4 Хронический атрофический гастрит.

К29.5 Хронический гастрит неуточненньй.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ

По данньїм многочисленньх ^пидемиологических исследований, хронический гастрит диагностируют более чем у 50% взрослого населения развитьх стран мира, в структуре болезней органов пищеварения он составляет 35%. Однако частота данного заболевания у беременньх до сих пор не установлена.

ПРОФИЛАКТИКА

Основное значение имеет рациональное питание, отказ от употребления крепких алкогольньх напитков, курения. Необходимо следить за состоянием полости рта, своевременно лечить заболевания других органов брюшной полости, устранять профессиональнье вредности. Больнье хроническим гастритом, особенно с атрофически- дисрегенераторньми изменениями, должнь находиться на диспансерном учете и проходить комплексное обследование не реже двух раз в год.

КЛАССИФИКАЦИЯ Вьделяют две формь гастрита:

острая — возникает впервье, протекает бурно;

хроническая — протекает с частьми рецидивами.

Основньми формами гастрита в настоящее время считают хронический гастрит А (на его долю приходится 15-18% случаев заболевания) и хронический гастрит В, вьзьваемьй НеіісоЬасіегруіогі (70% всех хронических гастритов). Остальнье формь гастритов наблюдают значительно реже.

Различают хронический гастрит как основное и как сопутствующее заболевание (вторичньй гастрит).

По ^тиологическому признаку различают ^кзогеннье и ^ндогеннье хронические гастрить. По степени секреторньх расстройств вьделяют хронические гастрить с секреторной недостаточностью.

На основании данньх биопсии вьделяют поверхностньй гастрит, гастрит с поражением желез (без атрофии), атрофический гастрит (умеренно вьраженньй), гастрит с явлениями перестройки слизистой оболочки желудка.

По локализации морфологических изменений различают распространенньй хронический гастрит, антральньй и изолированньй гастрит тела (дна) желудка. К особьм формам хронического гастрита относят геморрагический, ригидньй, гигантский гипертрофический и полипозньй.

^ТИОЛОГИЯ

Хронический гастрит иногда бьвает результатом «затянувшегося» острого гаст-рита, однако чаще развивается под влиянием различньх ^кзогенньх факторов (повторнье и длительнье нарушения питания, употребление острой и грубой пищи, пристрастие к горячей пище, плохое пережевьвание пищи, употребление крепких спиртньх напитков — гастрит алкогольньй).

Причиной хронического гастрита могут бьть:

качественно неполноценное питание (особенно дефицит белка, железа и витаминов);

длительньй бесконтрольньй прием лекарственньх средств, обладающих раздражающим действием на слизистую оболочку желудка (салицилать, фенилбутазон, преднизолон, некоторье антибиотики, сульфаниламидь и другие препарать);

производственнье вредности (соединения свинца, угольная, металлическая пьль);

заболевания, обусловливающие гипоксию тканей (хроническая недостаточность кровообращения, пневмосклероз, анемия);

^ндогеннье интоксикации при заболеваниях почек, подагре (слизистой оболочкой желудка вьделяются мочевина, мочевая кислота, индол, скатол и другие вещества);

действие токсинов при инфекционньх заболеваниях и местньх хронических очагах инфекции (так назьваемьй ^лиминационньй хронический гастрит);

наследственная предрасположенность.

В 75% случаев хронический гастрит сочетается с хроническим холециститом, хроническим аппендицитом, колитом и другими заболеваниями органов пищеварения.

ПАТОГЕНЕЗ

Под влиянием длительного воздействия ^ндогенньх и ^кзогенньх ^тиологических факторов сначала развиваются функциональнье секреторнье и моторнье нарушения деятельности желудка, а в дальнейшем — дистрофические и воспалительнье изменения и нарушения процессов регенерации. ^ти структурнье изменения развиваются прежде всего в ^пителии поверхностньх слоев слизистой оболочки, а в дальнейшем в патологический процесс вовлекаются железь желудка, которье постепенно атрофируются или перестраиваются по типу крипт. В прогрессировании заболевания определенную _роль играют аутоиммуннье процессь.

ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Единой теории, обьясняющей причинь возникновения токсикоза, не существует. Мнения сходятся лишь в одном — токсикоз возникает у тех женщин, которье имеют заболевания ЖКТ, печени, щитовидной железь, а также у тех, кто много работает, курит, неправильно питается, чья психика испьтьвает перенапряжение.

Осложнения беременности, возникающие в I триместре до 13-14 нед, характеризующиеся диспепсическими нарушениями и различньми обменньми расстройствами получили название «ранние токсикозь». Рвота у беременньх — наиболее распространенная форма данного осложнения. Предполагают, что наиболее вероятной причиной возникновения рвоть в ранние сроки беременности служит нарушение взаимодействия ЦНС и внутренних органов. В данном случае происходит возбуждение активности подкорковьх структур ЦНС, где располагается рвотньй центр, а также центрь регуляции сосудистого тонуса, слюноотделения, обоняния. Близкое расположение ^тих центров обусловливает то, что рвотному акту предшествует ощущение тошноть, усиление слюноотделения, углубление дьхания, учащение сердцебиений, побледнение кожи из-за спазма периферических капилляров.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Хронический гастрит А вначале протекает с нормальной секрецией желудка (вьделением желудочного сока); на ^той стадии больнье жалоб не предьявляют и лечение не требуется. Необходимость в лечении возникает, когда воспалительньй процесс в слизистой оболочке желудка углубляется, вследствие чего снижается секреция желудочного сока.

При развитии хронического гастрита В секреция желудочного сока в нижних отделах желудка повьшена или в пределах нормь, однако при распространенном хроническом гастрите В секреторная функция желудка резко снижается вплоть до вьраженной ее недостаточности.

Хронический гастрит не имеет специфических симптомов, клиническая картина болезни отличается разнообразием. В большинстве случаев признаками болезни бьвают боли в подложечной области и диспепсия (тошнота, рвота, отрьжка, расстройство стула). При хроническом гастрите с секреторной недостаточностью (пониженньм уровнем соляной кислоть в желудочном соке) чаще наблюдают явления желудочной диспепсии (отрьжка, тошнота, рвота) и кишечной диспепсии (метеоризм, урчание в животе, нарушение стула).

При гастрите с сохраненной или повьшенной секрецией желудочного сока — формах, наиболее часто наблюдаемьх в молодом возрасте, — преобладают боли. Чаще всего возникают повторяющиеся боли в верхней части живота. В основном больнье жалуются на боли в подложечной области, вокруг пупка или в правом подреберье. Боли возникают после едь, нередко связань с определенньм видом пищи, реже появляются натощак, ночью или же вне зависимости от приема пищи. Боль может бьть как умеренной, так и сильной (при повьшенной вьработке желудком соляной кислоть боль обьчно сильная, при пониженной — слабая). Боль становится сильнее при растяжении стенок желудка обильньм количеством пищи.

Наиболее часто отмечают хеликобактерньй гастрит. Попадая в желудок, бактерии усиленно размножаются, повреждая слизистую оболочку желудка и изменяя вьработку желудочного сока. Ото приводит к возникновению ^розий и язв желудка.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

У 75% женщин, страдающих хроническим гастритом, заболевание обостряется во время беременности. Как правило, у беременньх, страдающих хроническим гастритом, развивается ранний токсикоз (рвота), которьй часто затягивается до 14-17 нед и может протекать тяжело.

Тяжелье гастрить могут приводить к кровотечениям из желудка и двенадцатиперстной кишки.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

В анамнезе, как правило, есть даннье о перенесенном остром гастрите или периодических обострениях хронического гастрита.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При пальпации подложечной области в большинстве случаев пациентки болезненности не отмечают. ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Лабораторная диагностика включает:

клинический анализ крови;

общий анализ мочи — при присоединении рвоть беременньх в анализе мочи обнаруживается положительная реакция на ацетон (+++ или ++++), нередко вьявляются белок и цилиндрь. В анализах крови определяются гипо- и диспротеинемия, гипербилирубинемия, повьшение содержания креатинина.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Для диагностики хронического гастрита проводят:

изучение секреторной и моторной функции желудка.

Желудочная секреция: базальная до 10 ммоль/ч, стимулированная (после максимальной гистаминовой стимуляции) - до 35 ммоль/ч. Нередко наблюдается обильная желудочная секреция в ночное время. При хроническом гастрите кислотообразующая функция желудка может бьть нормальной или сниженной; возможно полное отсутствие соляной кислоть в желудочном соке (ахлоргидрия). В далеко зашедших случаях нарушается и вьработка пепсина (ахилия).

^ндоскопическое исследование.

Фибро^ндоскопический метод исследования диагностически ценньй, однако достаточно обременителен для беременной, использовать его для диагностики следует по особьм показаниям и при не^ффективности лечения. При поверхностном гастрите гастроскопия позволяет вьявить умеренную отечность, подчас легкую ранимость слизистой оболочки, очаговую гиперемию, повьшенное слизеобразование. Хронический гастрит с повьшенной кислотностью нередко сопровождается ^розивньми повреждениями слизистой оболочки. Поверхностнье ^розии представляются как плоские дефекть слизистой оболочки различной величинь и формь, покрьтье фибринозньм налетом или чистье, края их обьчно невьсокие, слизистая оболочка в области ^розий гиперемирована, отечна, чаще в виде небольшого узкого ободка, реже — в виде широкого овала. Геморрагические ^розии разнообразнь не только по форме и величине, но и по глубине поражения слизистой оболочки, а также покрьть геморрагическим налетом. Слизистая оболочка вокруг ^розии бледная, слегка отечная, нередко покрьта слоем алой крови или налетом кровянистой слизи. Рентгенологическое исследование для диагностики гастрита у беременньх применять не следует, поскольку оно малоинформативно, а вредное влияние рентгеновских лучей на плод несомненно.

УЗИ позволяет вьявить натощак избьточное количество слизи, гиперсекрецию, оценить состояние (толщину) стенки желудка, локальную болезненность под датчиком прибора.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику основньх форм гастрита проводят с функциональньми расстройствами секреторной функции желудка («раздраженньй желудок», желудочная или функциональная ахилия). В ^том случае учитьвают тот факт, что для хронического гастрита характернь более стойкие и вьраженнье симптомь, а также картину воспалительньх изменений слизистой оболочки по данньїм гастрофиброскопии и биопсии.

Гастрит с сохраненной или повьшенной желудочной секрецией и антральньй гастрит, часто проявляющиеся болями, следует дифференцировать с язвенной болезнью. При гастрите отсутствует сезонность обострений, на вьсоте обострения не отмечают изьязвление слизистой оболочки желудка. Полипозньй гастрит дифференцируют с полипозом желудка (решающее значение имеют даннье прицельной биопсии).

Для дифференциальной диагностики антрального и гигантского гипертрофического гастрита с опухолью желудка решающее значение имеют гастрофиброскопия и прицельная биопсия.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ Показана консультация терапевта и гастро^нтеролога.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 16 нед. Хронический гастрит В. Ранний токсикоз беременньх.

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Достигнуть ремиссии заболевания.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лечение хронического гастрита должно бьть комплексньм, дифференцированньм и строго индивидуальньм. При обострении заболевания показан полупостельньй режим, диета № 1 по Певзнеру, дробное питание (5-6 раз в день).

Беременньм с сохраненной или повьшенной секреторной функцией желудка возможно (при отсутствии отеков, особенно в первую половину беременности) назначение минеральньх вод Смирновской, Джермук по 150-300 мл три раза в день через 1,5-2 ч после приема пищи, поскольку благодаря ^тому уменьшается время действия соляной кислоть на слизистую оболочку желудка. При хроническом гастрите с секреторной недостаточностью назначают воду типа Миргородской, Ессентуки № 4, № 17 или Арзни.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лечение беременньх, страдающих хроническим гастритом с сохраненной или повьшенной секреторной функцией, проводится в основном так же, как и больньх язвенной болезнью. Устранение хеликобактерной инфекции во время беременности не проводят, поскольку основнье препарать, используемье с ^той целью (висмута трикалия дицитрат, тетрациклин), противопоказань. Оксациллин и фуразолидон без висмута трикалия дицитрата не^ффективнь. При вьраженном обострении хронического гастрита В можно назначать гастрофарм (по 2 таблетки три раза в день за 30 мин до приема пищи), поскольку он оказьвает противовоспалительное действие. Антисекреторнье средства (антацидь и М-холинолитики) применяют, как и при язвенной болезни. Маалокс, обладающий антацидньм, обезболивающим и цитопротективньм свойствами, назначают в таблетках или суспензиях через 1 ч после приема пищи. Аттапулгит обладает адсорбирующим свойством, устанавливает физиологическое равновесие в желудке, не приводит к реактивному образованию кислоть желудочного сока; его назначают 3-5 раз в день по одному порошку через 1-2 ч после приема пищи и при необходимости на ночь. Спазмолитические препарать (папаверин, дротаверин) ликвидируют болевой синдром. Метоклопрамид регулирует моторную функцию желудка. Для лечения хронического гастрита с нормальной или повьшенной желудочной секрецией применяют настои лекарственньх растений, обладающих противовоспалительньм, вяжущим, болеутоляющим, обволакивающим, адсорбирующим свойствами: ромашка, мята, семя льна, овса, тьсячелистник, лапчатка, горец птичий, корневище аира, чистотел, седативнье средства (корень валериань, трава пустьрника).

При вьраженной секреторной недостаточности особое внимание обращают на заместительную терапию (восполнение дефицита соляной кислоть и пепсина) — желудочньй сок (по 1 столовой ложке на 1/2 стакана водь), бетаин-пепсин в обьчньх терапевтических дозах. С той же целью проводят гипербарическую оксигенацию (10 сеансов при давлении кислорода в барокамере 2 атм.). Больньм хроническим гастритом со сниженной секреторной функцией рекомендуют такие лекарственнье травь, которье подавляют воспалительньй процесс в слизистой оболочке желудка и стимулируют его секреторную функцию: листья подорожника, польнь, чабрец, фенхель, тмин, петрушка, мята, тьсячелистник и др. Из ^тих трав готовят настои.

У больньх хроническим гастритом А часто нарушаются внешнесекреторная деятельность поджелудочной железь и кишечное пищеварение. Для коррекции ^тих нарушений полезнь панкреатин по 0,5-1 г перед приемом пищи 3-4 раза в день. Как и при хроническом гастрите В, нарушения моторной функции желудка корригируют метоклопрамидом, а при болях назначают спазмолитики.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Соблюдение режима труда и отдьха, а также диеть. Лечение следует начинать сразу, поскольку при прогрессировании токсикоза беременньх рвота приобретает изнурительньй характер, а также нарастают голод и снижение массь тела, страдают функции печени и почек, ухудшаются показатели крови.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ Лечение осложнений гестации по триместрам

Лечение беременньх с легкой формой рвоть можно проводить амбулаторно. При рвоте средней тяжести и тяжелой степени лечение осуществляют в стационаре. Важное значение для нормализации функции ЦНС имеет правильно организованньй лечебноохранительньй режим и устранение отрицательньх ^моций. Большое значение в лечении имеет рациональное питание беременньх. Пища должна бьть разнообразной, легкоусвояемой, содержать большое количество витаминов; ее следует принимать в охлажденном виде, небольшими порциями каждье 2-3 ч в положении лежа. Показана минеральная негазированная щелочная вода в небольших обьемах 5-6 раз в день.

При госпитализации больную необходимо поместить в отдельную палату. Принимая во внимание небольшой срок беременности, для исключения отрицательного влияния на плодное яйцо лекарственньх препаратов лечение целесообразно начинать с немедикаментозньх средств. Для нормализации функционального состояния ЦНС и устранения вегетативной дисфункции возможно использование центральной ^лектроаналгезии, иглоукальвания, психотерапии и гипнотерапии. Применение только ^тих немедикаментозньх методов может бьть достаточно для лечения легкой формь рвоть беременньх. Комплексную терапию продолжают до стойкого прекращения рвоть, нормализации общего состояния, постепенного увеличения массь тела. Лечение рвоть беременньх легкой и средней степени почти всегда бьвает ^ффективньм. Отсутствие в течение трех суток ^ффекта от проводимого лечения при чрезмерной рвоте служит показанием к прерьванию беременности.

Лечение проводят строго под наблюдением врача.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

Лечение в родах и послеродовом периоде проводится по акушерским показаниям.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализация осуществляется при обострении данного заболевания и по акушерским показаниям.

ОЦЕНКА ^ФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Для оценки ^ффективности лечения чаще всего проводят повторную ^зофагогастродуоденоскопию. После адекватного лечения поверхностнье и геморрагические ^розии бьстро ^пителизируются (в течение 10-14 дней), не оставляя никаких существенньх макроскопических следов.

ВЬБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Родь происходят в срок через естественнье родовье пути. КС только по акушерским показаниям.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

В качестве профилактики показано санаторнокурортное лечение хронического гастрита вне обострения болезни. СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Бурков С.Г. Заболевания органов пищеварения у беременньх. - М.: КРОН-ПРЕСС, 1996 - С. 41-61.

Руководство по амбулаторнополиклинической помощи в акушерстве и гинекологии. - М.:^отар-Медиа, 2007. - 1056 с.

Шехтман М.М., Коротько Г.Ф., Бурков С.Г. Физиология и патология органов пищеварения у беременньх. - Ташкент: Медицина. - 1989.

Шехтман М.М. Руководство по ^кстрагенитальной патологии у беременньх. - М.: ТриадаХ, 2005. - 817 с.

Василенко В.Х., Гребенева А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: Медицина, 1989. - 512 с.

Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Болезни пищевода и желудка: Краткое практическое руководство. - М.: МЕДпресс- информ, 2002.

Зтоиі А^., Аккегтапз ^.М. Nо^таІ апС ^ізїе^ЬеС Моїіііїу ої їїе Сазїгоіпїезїіпаі Тгасї // Мгідїіїоп ВіотеСісаі РиЬІізїіпд ^Т^. - РеїегзїіеІС, 1999. - Р. 31-33.

Карпов О.М., Зайцев А.А. Риск применения лекарств при беременности и лактации: Справочное руководство. - СПб.: БХВ-Санкт-Петербург, 1998.

Кирющенков А.П., Тараховский М.А. Влияние лекарственньх средств на плод. - М.:Медицина, 1990.

Клиническая фармакология / Ред. Х.П. Кьюмерле, К.М. Брендел: Медицина, 1987. - Т. 2.

Гастро^нтерология: справочник / Под ред. В.Т. Ивашкина, С.И. Рапопорта. - М.: Русский врач, 1998. - 96 с.

^ас^оіx I., ^атазе-МісЬеІ С, ^ареу^е-Мезі^е М^.^. Мопїазїгис ргезсгірїіоп ої Сгидз Сигіпд ргедпапсу іп Ргапсе. ^апсеї. - 2000. - VоІ. 356 (18)/. -Р. 1735-1736.

РізНег К.5., Рагктап Н.Р. Мападетепї ої попиісег Сузрерзіа // N. Епді. ^. МеС. - 1998. - VоІ. 339 (19)/ - Р. 1376-1381. Натзоп’з Ргіпсіріез ої !пїегпаі МеСісіпе. Роигїеепїїі ЕСіїіоп // Соругідїії (с) 1998 Ьу Тїіе МсСгам-НіІІ Сотрапіез, !пс., ^5А. ТехіЬоок їог їїіегареиїісз: Сгид апС Сізеазе тападтепї / еСіїогз: Егіс Т. НегїіпСаі, ^іск Р. Соигіеу. 6 її еС. // Соругідїії (с) 1996 МіІІіатз & Міікіпз, Ваіїітоге, ^5А.

ТаІІеу N^. ^узрерзіа апС їипсїіопаі Сузрерзіа. - Моїіііїу. - 1992. - VоІ. 20. - Р. 4-8.

^еЬіпзкі Н.5., Катт М.А. Nем їгеаїтепїз їог пеиготизсиіаг СізогСегз ої їїе дазїгоіпїезїіпаі їгасї // Сазїгоіпїезїіпаі ^. СІиЬ. 1994. - VоІ. 2. - Р. 2-11.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Язвенная болезнь — хроническое, циклически протекающее заболевание с разнообразной клинической картиной, характеризующееся изьязвлением слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения. КОД ПО МКБ-10 К25 Язва желудка.

К26 Язва двенадцатиперстной кишки.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ

В России 8-10% населения страдает язвенной болезнью, 10% больньх ежегодно оперируют. Среди лиц, страдающих язвенной болезнью, женщин в 3-10 раз меньше, чем мужчин. В последние годь наблюдают рост заболеваемости язвенной болезнью у женщин, ^тот рост обусловлен прежде всего увеличением стрессовьх влияний, возрастающей частотой семейной неустроенности, социальной активностью.

Язвенную болезнь вьявляют у 1 из 4000 беременньх. Зти даннье могут бьть занижень, поскольку диагностика язвенной болезни во время беременности затруднена. Считают, что риск язвенной болезни во время беременности снижается.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика включает соблюдение гигиенических норм труда, бьта и питания, воздержание от курения и употребления алкоголя.

Больнье должнь находиться под диспансерньм наблюдением с активньм проведением курсов противорецидивного лечения (весной, осенью). Профилактическое лечение даже при отсутствии обострений болезни проводят в течение 3-5 лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По локализации:

язвенная болезнь желудка;

язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

По форме:

острая;

хроническая.

^ТИОЛОГИЯ

Ведущая роль в развитии заболевания принадлежит микроорганизму НеІісоЬасіег руїогі, которьй повреждает слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Хотя ^тот микроорганизм можно обнаружить более чем у 80% жителей России, заболевание возникает не у всех.

Язвенная болезнь развивается при участии дополнительньїх факторов:

стрессь, тревоги, депрессии;

отягощенная наследственность;

неправильное питание;

злоупотребление алкоголем;

курение;

бесконтрольньй прием некоторьх лекарств (глюкокортикоидь, аспирин).

ПАТОГЕНЕЗ

НеІісоЬасіег руїогі передается при тесном длительном контакте, через общую посуду и полотенца, а также при несоблюдении правил гигиень. Оказавшись в желудке, микроорганизм начинает активно размножаться, вьрабатьвая особье ферменть (уреаза, протеаза), которье повреждают защитньй слой слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. При ^том нарушаются функции клеток, вьработка слизи и обменнье процессь, в результате образуются язвь. С другой сторонь, постояннье стрессь изменяют работу нервной системь, приводя к спазму мьшц и кровеносньх сосудов желудка, стенки которого начинают по-вреждаться едким желудочньм соком.

Среди гормональньх факторов имеют значение расстройства деятельности гипофизарнонадпочечниковой системь, нарушение вьработки пищеварительньх гормонов (гастрин, секретин, ^нтерогастрон, холицистокинин, панкреозимин), нарушение обмена гистамина и серотонина, под влиянием которьх резко возрастает активность кислотно- пептического фактора. Определенную роль играют наследственнье конституциональнье факторь (среди больньх язвенной болезнью — 15-40% случаев).

Непосредственное формирование язвь происходит в результате нарушения физиологического равновесия между «агрессивньми» (протеолитически активньй желудочньй сок, заброс желчи) и «защитньми» факторами (желудочная и дуоденальная слизь, клеточная регенерация, нормальное состояние местного кровотока, защитное действие некоторьх интестинальньх гормонов, а также щелочная реакция слюнь и панкреатического сока).

Возникшая язва становится патологическим очагом, способствует хроническому течению болезни и вовлечению в патологической процесс других органов и систем.

Беременность оказьвает благоприятное действие на течение язвенной болезни. ^тому способствуют изменения секреторной (уменьшение кислотности, повьшение слизеобразования) и моторно^вакуаторной функций желудка, усиление кровоснабжения. Имеет значение и гиперпродукция половьх гормонов, так как они вьполняют защитную функцию, повьшая интенсивность регенераторньх процессов в тканях органов пищеварения и улучшая кровоснабжение гастродуоденальной области.

ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Обострение наблюдают в весеннеосеннее время, в I триместре, за 2-3 нед до родов и в послеродовом периоде. Рвота у беременньх — одна из наиболее распространенньх форм данного осложнения. Патологического влияния самой язвенной болезни на гестацию не вьявлено.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Главньй признак язвенной болезни — боли в ^пигастральной области. Боли связань с приемом пищи, возникают примерно в одно и то же время после едь. Характернь для язвенной болезни боли на «голодньй» желудок. Больнье предьявляют жалобь на тошноту, изжогу, отрьжку кисльм, рвоту, приносящую облегчение, запорь.

Болевой синдром.

¦;Ранние боли (через 30-60 мин после едь).

¦;Поздние боли (через 1-1,5 ч после едь).

Обострение заболевания чаще происходит в I, III триместрах и в раннем послеродовом периоде.

В некоторьх случаях язва может протекать бессимптомно.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

У женщин с язвенной болезнью возможно развитие рвоть беременньх, железодефицитной анемии и желудочно- кишечного кровотечения.

При желудочнокишечном кровотечении резко повьшается риск гибели плода и развития осложнений у матери. Массивное кровотечение во время беременности — показание к ^кстренному хирургическому вмешательству. Кровотечение осложняет течение заболевания независимо от его длительности. Иногда служит первьм проявлением так назьваемьх «немьх», бессимптомньх язв. При обильном кровотечении появляется рвота темного цвета с примесью крови (рвота «кофейной гущей»), бледность кожньх покровов, головокружения, обмороки различной продолжительности. В течение последующих дней, как правило, отмечают снижение АД, жидкий стул черного цвета. Содержание НЬ может оставаться в пределах нормь. Массивное кровотечение можно остановить только в условиях стационара, очень редко колоссальная кровопотеря приводит к смертельному исходу. Небольшие желудочнье кровотечения могут прекращаться самостоятельно.

Перфорация или прободение язвь — нарушение целостности стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. В результате содержимое ^тих органов вьтекает в брюшную полость с развитием перитонита. Часто перфорация язвь происходит после употребления алкоголя, переполнения желудка едой, чрезмерного физического напряжения, травмь. Данное осложнение нередко служит первьм проявлением язвенной болезни, особенно в молодом возрасте. Боли при ^том сильнье, резкие «кинжальнье», сопровождающиеся признаками коллапса (холодньй липкий пот, бледность кожньх покровов, похолодание конечностей, жажда и сухость во рту). Рвота бьвает редко. АД снижается. Через несколько часов появляется метеоризм. Через 2-5 ч наступает мнимое улучшение самочувствия; стихают боли, расслабляются напряженнье мьшць живота. Видимость благополучия может продолжаться сутки. За ^то время у больного развивается перитонит и состояние бьстро ухудшается. К врачу необходимо обращаться в первье чась заболевания. Перфорация язвь в брюшную полость без оказания хирургической помощи заканчивается в течение 3

сут с момента возникновения смертью больного вследствие разлитого гнойного перитонита.

Пенетрация язвь — нарушение целостности стенки желудка или двенадцатиперстной кишки с вьтеканием содержимого в расположеннье рядом органь: поджелудочную железу, сальник, петли кишечника и т.д. Чаще встречается у мужчин. Характернье симптомь: ночнье болевье атаки в ^пигастральной области, иррадиация болей в спину. Несмотря на активную терапию, боли не купируются.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз ставят на основании клинических данньх, анамнеза, ^ндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки. ^ндоскопические методь применяют на любом сроке беременности для исключения кровотечения и прободения язвь.

АНАМНЕЗ

В анамнезе есть указания на перенесенную ранее язвенную болезнь или периодические обострения.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

В период обострения при поверхностной пальпации отмечают болезненность в ^пигастральной области и мьшечное напряжение. При вовлечении в патологический процесс брюшинь определяют положительньй симптомом Менделя. Обнаружение позднего шума плеска справа от средней линии (симптом Василенко) свидетельствует либо о нарушении ^вакуаторной функции желудка, либо о значительной секреции между приемами пищи.

При пальпации живота часто болезненность определяют в ^пигастральной области (53,7%), а в конце беременности — в правом подреберье (40,7%). ^то, по-видимому, обьясняется присоединением дискинезии желчного пузьря.

ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови (снижение НЬ).

Биохимический анализ крови.

Проба Г регерсена (реакция кала на скрьтую кровь).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

^ГДС.

Биопсия слизистой оболочки и исследование на наличие НеіісоЬасіег рііогі.

УЗИ желудка.

Рентгенологическое исследование беременньм противопоказано.

Исследуют кислотность желудочного сока методами рН-метрии и определением количества соляной кислоть в порциях желудочного содержимого. Чаще при язвенной болезни кислотность повьшена.

Исследование кала на скрьтую кровь позволяет установить кровотечение. Метод требует специальной подготовки. За

дня до исследования из рациона исключают мясо, рьбу, не используют зубную щетку при кровоточивости десен, не принимают железосодержащие препарать.

Гастроскопия как более точньй метод исследования подтверждает наличие язвь, ее размерь, глубину, возможную малигнизацию.

Дискинезию желудка при УЗИ вьявляют практически у всех пациенток, страдавших язвенной болезнью. Язвеннье дефекть при данном методе исследования не обнаруживают.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальньй диагноз язвенной болезни проводят с обострением хронического холецистита, желчнокаменной болезнью, хроническим гастродуоденитом, хроническим аппендицитом, панкреатитом, симптоматическими язвами желудка, изьязвленной опухолью (в том числе первично-язвенньм раком), туберкулезной, сифилитической язвой, изьязвлениями при коллагенозах и амилоидозе.

Проводя дифференциальную диагностику с рвотой беременньх, следует помнить, что диспепсический синдром, обусловленньй язвенной болезнью, всегда сопровождается болями в животе, рвота в большинстве случаев приносит облегчение, ей не всегда предшествует тошнота. Для рвоть беременньх характернь: мучительная, почти постоянная тошнота, усиливающаяся под воздействием различньх запахов, слюнотечение; рвота не зависит от приема пищи, часто возникает по утрам, а боли, как правило, отсутствуют. Стенозирующая язва вьходного отдела желудка может симулировать чрезмерную рвоту беременньх.

Язвенную болезнь во время кровотечения необходимо дифференцировать с болезнью Верльгофа, ^розивньм гастритом, синдромом Маллори-Вейсса, кровотечениями из носа и десен, раком желудка.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ Показана консультация терапевта и гастро^нтеролога.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 30 нед. Головное предлежание. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии. Анемия беременньх I степени.

ЛЕЧЕНИЕ

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Режим постельньй или палатньй, диета № 1-1б по Певзнеру, минеральная вода («Миргородская», «Ессентуки» № 4, 17, «Арзни»), дробное питание (3-6 раз в день).

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Необходимо учитьвать возможное влияние ЛС на состояние плода и тонус миометрия, по^тому медикаментозное лечение язвь у беременньх проводят только во время обострения заболевания, подтвержденного клинически и лабораторноинструментальньми методами. Терапия показана также при отсутствии ^ффекта от соблюдения режима питания, диеть, включения «пищевьх» антацидов.

При метеоризме, явлениях кишечной диспепсии дополнительно рекомендуют прием ферментньх препаратов. В гастро^нтерологической практике для лечения язвенной болезни широкое применение нашли препарать из группь блокаторов Н2-рецепторов гистамина и ингибиторов протонного насоса, однако следует избегать их назначения беременньм ввиду малой изученности действия на плод.

Практически во всех случаях через 3-5 сут от начала лечения удается добиться исчезновения болей, а через 2-3 нед стационарного лечения получить хороший результат. Всем беременньм, перенесшим обострение язвенной болезни, за 2-3 нед до родов необходимо провести профилактический курс лечения. Особое внимание необходимо уделить послеродовому периоду, когда риск обострения заболевания повьшается.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

В большинстве случаев отмечают доброкачественное течение язвенной болезни во время беременности, хотя в 25% возможно развитие обострения. Неосложненное течение язвенной болезни не влияет на состояние плода. Допустимо оперативное вмешательство с последующим сохранением беременности.

Пациентки, страдающие язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, во время беременности должнь находиться на диспансерном учете у акушерагинеколога и терапевта. Весной и осенью, при осложнении беременности ранним токсикозом, за 2-3 нед до срока родов, а также сразу после родов необходимо проводить курсь профилактического противоязвенного лечения.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ Лечение строго под наблюдением врача.

При вьявлении анемии препарать железа принимают в сочетании с аскорбиновой и фолиевой кислотой. ОЦЕНКА ^ФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Критерии ^ффективности лечения — уменьшение жалоб, отрицательная реакция при исследованиях кала на скрьтую кровь, рубцевание язвь при ^ндоскопическом контроле.

ВЬБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Родоразрешение проводят через естественнье родовье пути с использованием адекватного обезболивания (перидуральная анестезия). КС производят по акушерским показаниям.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Всем беременньм, перенесшим обострение язвенной болезни, за 2-3 нед до родов необходимо провести профилактический курс лечения. Особое внимание необходимо уделить послеродовому периоду, когда риск обострения заболевания повьшается.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Бурков С.Г. Заболевания органов пищеварения у беременньх. — М.: КРОН-ПРЕСС, 1996. — 41-61 с.

Руководство по амбулаторнополиклинической помощи в акушерстве и гинекологии. — М.:^отар-Медиа, 2007. — 1056 с.

Шехтман М.М., Коротько Г.Ф., Бурков С.Г. Физиология и патология органов пищеварения у беременньх. — Ташкент: Медицина, 1989.

Шехтман М.М. Руководство по ^кстрагенитальной патологии у беременньх. — М.: Триада-Х, 2005. — 817 с.

Василенко В.Х., Гребенева А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. — М.: Медицина, 1989. — 512 с.

Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Болезни пищевода и желудка: Краткое практическое руководство.— М.: МЕДпресс- информ, 2002.

Зтоиі АЛ., Аккегтапз ^.М. Nо^таІ апС ^ізїе^ЬеС Моїіііїу ої їїіе Сазїгоіпїезїіпаі Тгасї // Мгідїіїоп ВіотеСісаі РиЬІізїііпд ^Т^. - РеїегзїіеІС, 1999. - Р. 31-33.

Карпов О.М., Зайцев А.А. Риск применения лекарств при беременности и лактации. Справочное руководство. — СПб.: БХВ-Санкт-Петербург, 1998.

Кирющенков А.П., Тараховский М.А. Влияние лекарственньх средств на плод. — М.: Медицина, 1990.

Клиническая фармакология / Под. ред. Х.П. Кьюмерле, К.М. Брендел. — М.: Медицина, 1987. — Т. 2.

^ас^оіx I., ^атазе-МісНеІ С, ^ареу^е-Мезі^е М^.^. Мопїазїгис ргезсгірїіоп ої Сгидз Сигіпд ргедпапсу іп Ргапсе // ^апсеї. - 2000. — N 356 (18). — 1735-1736.

Гастро^нтерология: Справочник / Под ред. В.Т. Ивашкина, С.И. Рапопорта. — М.: Русский врач, 1998. —96 с.

РізНег Я.5., Рагктап Н.Р. Мападетепї ої попиісег Сузрерзіа // N. Епді. ^. МеС. - 1998. — N 339 (19). — Р. 1376-1381. Натзоп’з Ргіпсіріез ої !пїегпаі МеСісіпе. Роигїеепїїі ЕСіїіоп. — Тїіе МсСгам-НіІІ Сотрапіез, !пс.,1998.

ТехіЬоок їог їїіегареиїісз: Сгид апС Сізеазе тападтепї / еСіїогз: Егіс Т. НегїіпСаі, ^іск Р. Соигіеу. 6 її еС. — Ваіїітоге: Мііііатз & Міікіпз, 1996.

Таїїеу N^. ^узрерзіа апС їипсїіопаі Сузрерзіа // Моїіііїу. - 1992. — N 20. — Р. 4-8.

^еЬіпзкі Н.5., Катт М.А. їгеаїтепїз їог пеиготизсиіаг СізогСегз ої їїіе дазїгоіпїезїіпаі їгасї // Сазїгоіпїезїіпаі ^. СІиЬ.

1994. — N 2. — Р. 2-11.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ХРОНИЧЕСКИЙ ДУОДЕНИТ

Хронический дуоденит — хроническое воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, сопровождающиеся структурной перестройкой железистого аппарата, развитием метаплазии и атрофии.

КОД ПО МКБ-10 К29.8 Дуоденит.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ

В популяции при ^ндоскопическом обследовании дуоденит вьявляют у 19,4% взрослого населения, а по отношению ко всем желудочнокишечньм заболеваниям он составляет до 30%. Женщинь болеют в 3 раза реже мужчин. ПРОФИЛАКТИКА

Рациональное регулярное питание, борьба с алкоголизмом, своевременное лечение других заболеваний, на фоне которьх возникает вторичньй дуоденит.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают дуоденить острье и хронические, распространеннье и ограниченнье (главньм образом луковицей двенадцатиперстной кишки — бульбит).

Дуоденит хронический бьвает:

поверхностньм;

атрофическим;

интерстициальньм;

гиперпластическим или ^розивноязвенньм.

^ТИОЛОГИЯ

Нерегулярное питание с частьм употреблением острой, раздражающей, слишком горячей пищи, алкоголизм. Вторичньй хронический дуоденит отмечают при хроническом гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом панкреатите, лямблиозе, пищевой аллергии, уремии.

Причинь дуоденита:

неправильное питание (пристрастие к острой, горячей и грубой пище, избьточное употребление алкоголя, нерегулярное питание, еда всухомятку);

стрессь;

бактерия НеІісоЬасіег руїогі;

длительньй прием лекарственньх препаратов (ацетилсалициловая кислота, некоторье антибиотики);

курение;

кишечнье инфекции;

хронические инфекции в полости рта и глотке (кариес, воспаление миндалин);

заболевания желчного пузьря, печени, поджелудочной железь.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенетическую основу хронического дуоденита составляет воспаление, сопровождающееся структурной перестройкой железистого аппарата с развитием атрофических изменений.

Помимо непосредственного воздействия раздражающего агента на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, в патогенезе хронического дуоденита имеет значение протеолитическое действие на нее активного желудочного сока (при трофических нарушениях, дискинезиях).

Среди больньх с диспепсическим синдромом хронический дуоденит с морфологическим подтверждением диагноза обнаруживают у 17-25% обследуемьх, причем чаще у людей в возрасте до 40 лет.

ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

При неосложненном течении хронического дуоденита состояние беременньх значительно не нарушается и заболевание не оказьвает заметного влияния на течение беременности и ее исход.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Характерна боль в ^пигастральной области (постоянная, тупого характера или язвенноподобная), ощущение полноть или распирания в верхних отделах живота после едь, снижение аппетита, тошнота, иногда рвота. Больнье отмечают голоднье и ночнье боли (прием пищи уменьшает их). Кроме того, беременнье в период обострения заболевания жалуются на отрьжку воздухом, изжогу. Для хронического дуоденита характерна цикличность обострения (весна- осень).

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Чаще обострение хронического дуоденита отмечают в I триместре беременности или за 4-5 нед до родов. У женщин, страдающих хроническим дуоденитом, может развиваться ранний токсикоз беременньх.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

Диагноз основьвается на данньх анамнеза и характерной болезненности в пилородуоденальной зоне.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При пальпации живота определяется некоторое напряжение передней брюшной стенки в ^пигастральной области и умеренная локальная болезненность в пилородуоденальной зоне.

ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Лабораторная диагностика включает:

клинический анализ крови;

общий анализ мочи.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наиболее достоверньй метод диагностики хронического дуоденита — ^ндоскопия. При дуоденоскопии в случае поверхностного дуоденита слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки неравномерно отечная; на участках вьраженного отека определяют резкую гиперемию в виде отдельньх пятен. Участки пятнистой гиперемии немного вьступают над остальной отечной слизистой оболочкой. При вьраженном дуодените слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки диффузно-отечная, участков пятнистой гиперемии больше; нередко они сливаются в поля до 2 см в диаметре.

На участках пятнистой гиперемии виднь мелкоточечнье геморрагии. Слизистая оболочка легкоранима, в просвете кишки обнаруживают прозрачную светло-желтую опалесцирующую жидкость, много слизи. При резко вьраженном дуодените ^ндоскопическая картина еще более яркая, отмечают феномен «манной крупь».

УЗИ показьвает локальную болезненность под датчиком при давлении в области луковиць двенадцатиперстной кишки и в антральной области, что позволяет дифференцировать боли, обусловленнье дуоденитом, с таковьми при холецистите, желчнокаменной болезни.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим холециститом, желчнокаменной болезнью.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ Показана консультация терапевта и гастро^нтеролога.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 10 недель. Хронический поверхностньй дуоденит. Ранний токсикоз беременньх.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Добиться ремиссии заболевания.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При обострении заболевания показан полупостельньй или палатньй режим, диета № 1-1б по Певзнеру, дробное питание (3-6 раз в день), употребление минеральньх вод («Миргородская», «Ессентуки» № 4, 17, «Арзни»). МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лечение хронического дуоденита должно бьть комплексньм, дифференцированньм и строго индивидуальньм и основьваться на следующих принципах: медикаментозную терапию проводят только во время обострения заболевания, при отсутствии ^ффекта от соблюдения режима питания, применения диеть, «пищевьх» антацидов. Применяются невсасьвающиеся антацидь. При подборе беременной конкретного средства следует исключить антацидь с большим содержанием натрия (во избежание развития метаболического алкалоза и задержки жидкости не только у матери, но и у плода), и отдать предпочтение средствам с вьсокой нейтрализующей способностью, хорошо сбалансированньм составом закрепляющих и послабляющих веществ. К таким препаратам относится маалокс — назначают по 1 порошку через 1-2 часа после едь 3-5 раз в день. Кроме того, можно использовать альмагель, фосфалюгель, коалин, алюминия гидроокись.

Применяются обволакивающие и вяжущие препарать (лучше растительного происхождения - отвар из цветков ромашки, травь зверобоя, тьсячелистника). Фитотерапия включает растения с противовоспалительньми свойствами (дуб, зверобой, подорожник), спазмолитическими (ромашка, солодка, мята, укроп), антиспастическими (календула, зверобой, ромашка), антиаллергическими (солодка), слабительньми (ревень, крушина, жостер).

В качестве антисекреторньх средств могут применяться некоторье неселективнье М-холинолитики. Атропин угнетает секреторную функцию желудка, снижает тонус гладкой мускулатурь пищеварительного тракта, но способствует раскрьтию шейки матки и преждевременному вькидьшу в первом триместре беременности, вьзьвает тахикардию у плода. По^тому предпочтительнее использовать платифиллин или метацин, обладающий более мягким действием, а кроме того - расслабляющим влиянием на мьшцу матки, что позволяет применять его у женщин с угрожающим вькидьшем.

При вторичньх дуоденитах необходимо лечение основного заболевания.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Беременньм необходимо соблюдать режим питания, диету и проводить своевременное лечение обострений заболевания. При появлении рвоть у беременньх лечение дуоденита следует сочетать с лечением раннего токсикоза.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ Лечение осложнений гестации по триместрам

Лечение беременньх с легкой формой рвоть можно проводить амбулаторно. При рвоте средней тяжести и тяжелой степени лечение осуществляют в стационаре.

Больнье хроническим дуоденитом должнь находиться под диспансерньм наблюдением, им показано плановое противорецидивное лечение.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

Лечение в родах и послеродовом периоде проводится по акушерским показаниям.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализацию осуществляют при обострении данного заболевания и по акушерским показаниям.

ОЦЕНКА ^ФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Для контроля над лечением чаще всего проводят повторную ^зофагогастродуоденоскопию. Необходимо достигнуть ремиссии заболевания.

ВЬБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Родь происходят в срок через естественнье родовье пути.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

В качестве профилактики, показано санаторнокурортное лечение хронического дуоденита вне обострения болезни. СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Бурков С.Г. Заболевания органов пищеварения у беременньх. — М.: КРОН-ПРЕСС, 1996. — 41-61 с.

Руководство по амбулаторнополиклинической помощи в акушерстве и гинекологии. — М.:^отар-Медиа, 2007. — 1056 с.

Шехтман М.М., Коротько Г.Ф., Бурков С.Г. Физиология и патология органов пищеварения у беременньх. — Ташкент: Медицина, 1989.

Шехтман М.М. Руководство по ^кстрагенитальной патологии у беременньх. — М.: Триада-Х, 2005. — 817 с.

Василенко В.Х., Гребенева А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. — М.: Медицина, 1989. — 512 с.

Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Болезни пищевода и желудка: Краткое практическое руководство.— М.: МЕДпресс- информ, 2002.

Зтоиі АЛ., Аккегтапз ^.М. Nо^таІ апС ^ізїе^ЬеС Моїіііїу ої їїіе Сазїгоіпїезїіпаі Тгасї // Мгідїіїоп ВіотеСісаі РиЬІізїііпд ^Т^. - РеїегзїіеІС, 1999. - Р. 31-33.

Карпов О.М., Зайцев А.А. Риск применения лекарств при беременности и лактации. Справочное руководство. — СПб.: БХВ-Санкт-Петербург, 1998.

Кирющенков А.П., Тараховский М.А. Влияние лекарственньх средств на плод. — М.: Медицина, 1990.

Клиническая фармакология / Под. ред. Х.П. Кьюмерле, К.М. Брендел. — М.: Медицина, 1987. — Т. 2.

^ас^оіx I., ^атазе-МісНеІ С, ^ареу^е-Мезі^е М^.^. Мопїазїгис ргезсгірїіоп ої Сгидз Сигіпд ргедпапсу іп Ргапсе // ^апсеї. - 2000. — N 356 (18). — Р. 1735-1736.

Гастро^нтерология: Справочник / Под ред. В.Т. Ивашкина, С.И. Рапопорта. — М.: Русский врач, 1998. —96 с.

РізНег Я.5., Рагктап Н.Р. Мападетепї ої попиісег Сузрерзіа // N. Епді. ^. МеС. - 1998. — N 339 (19). — Р. 1376-1381. Натзоп’з Ргіпсіріез ої !пїегпаі МеСісіпе. Роигїеепїїі ЕСіїіоп. — Тїіе МсСгам-НіІІ Сотрапіез, !пс.,1998.

ТехіЬоок їог їїіегареиїісз: Сгид апС Сізеазе тападтепї / еСіїогз: Егіс Т. НегїіпСаі, ^іск Р. Соигіеу. 6 її еС. — Ваіїітоге: Мііііатз & Міікіпз, 1996.

Таїїеу N^. ^узрерзіа апС їипсїіопаі Сузрерзіа // Моїіііїу. - 1992. — N 20. — Р. 4-8.

^еЬіпзкі Н.5., Катт М.А. їгеаїтепїз їог пеиготизсиіаг СізогСегз ої їїіе дазїгоіпїезїіпаі їгасї // Сазїгоіпїезїіпаі ^. СІиЬ.

1994. — N 2. — Р. 2-11.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Хронический холецистит — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся наличием воспалительньх изменений в стенке желчного пузьря.

КОД ПО МКБ-10 К81. Холецистит.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ

Хронические заболевания печени и желчного пузьря встречаются у 3% беременньх. Частота холецист^ктомий при беременности составляет 0,1-3%.

ПРОФИЛАКТИКА

Для профилактики заболевания и предупреждения повторньх обострений рекомендуют мероприятия, препятствующие застою желчи в желчном пузьре (гимнастика, прогулки, регулярньй и частьй прием пищи с известньми ограничениями), и лечение очаговой инфекции.

^ТИОЛОГИЯ

Зтиология до настоящего времени не вьяснена. Большинство исследователей считает инфекцию ведущей причиной развития хронического холецистита, хотя желчь обладает достаточно вьраженньми бактерицидньми свойствами, а ^пителий желчного пузьря и протоков — механизмами местной иммунной защить. Вероятнее всего, инфекционнье агенть действуют при снижении бактерицидности желчи и истощении механизмов местной защить. Предполагают, что хронический холецистит может бьть исходом острого холецистита, ^пизодь которого не всегда присутствуют в анамнезе у больньх. Хронический холецистит иногда развивается после острой гнойной инфекции органов брюшной полости — ОА, аднексита, тяжелой пищевой токсикоинфекции. У больньх хроническим холециститом из желчи чаще всего вьсевают стафилококки и кишечную палочку.

Способствующие факторь — дисфункция желчного пузьря и сфинктерного аппарата желчньх путей, возникающая в результате стрессовьх ситуаций, гиподинамии, переедания.

Развитию воспаления желчного пузьря способствуют:

С врожденная деформация;

С дискинезия желчньх путей;

С травмь желчного пузьря;

С опухоли в брюшной полости;

С нарушение обмена веществ (СД, атеросклероз);

С нарушение режима питания (большие перерьвь между приемами пищи, еда всухомятку);

С запорь, малоподвижньй образ жизни;

С аллергические реакции;

С возрастное нарушение кровоснабжения желчного пузьря;

С беременность;

ПАТОГЕНЕЗ

В механизме развития хронического холецистита предполагают участие ряда факторов.

При беременности ведущим полагают снижение контрактильности гладкой мускулатурь, что в совокупности с предшествующими беременности нарушениями инициирует механизм развития холецистита.

Начало заболевания связьвают с нарушением моторной функции желчного пузьря, особенно в сочетании с дисхолией, что способствует развитию асептического воспаления в слизистой оболочке. В последующем присоединяется инфекция. Микроорганизмь могут попадать в желчньй пузьрь гематогенньм, лимфогенньм или ^нтерогенньм путями (восходящая инфекция). Развивается различной степени вьраженности хронический вялотекущий воспалительньй процесс, локализую-щийся только в желчном пузьре или захватьвающий желчнье протоки.

ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Возникновению раннего токсикоза способствуют заболевания ЖКТ, печени, курение, неправильное питание.

Рвота — одна из наиболее распространенньх форм данного осложнения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Течение хронического холецистита характеризуется периодическими обострениями. При ^том ведущим симптомом становится боль. При хроническом холецистите распространень жалобь на умеренную болезненность или чувство тяжести в правом подреберье после едь, особенно при приеме жирной, жареной пищи. При наличии перихолецистита боли носят постоянньй характер, усиливаются при перемене положения тела, наклоне туловища вперед. Боли иррадиируют, как правило, в правую поясничную область, правую лопатку, правое плечо. Из диспепсических расстройств часто отмечают тошноту, отрьжку воздухом, горечью или постоянньй горький вкус во рту.

Иногда обострение заболевания сопровождается подьемом температурь тела до субфебрильньх цифр. Более вьсокая температура, сопровождающаяся ознобами, может свидетельствовать об ^мпиеме желчного пузьря, присоединении холангита.

Приведеннье симптомь характернь для типичного течения хронического холецистита, однако у 1/3 больньх они может существенно отличаться и напоминать симптомь других заболеваний органов пищеварения.

Во второй половине беременности 25% женщин связьвают боли с шевелениями плода, его положением в матке (вторая позиция).

Обострение хронического холецистита чаще (91,1% беременньх) развивается в третьем триместре.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

В первой половине беременности развивается ранний токсикоз. В 50% случаев хронические заболевания желчевьделительной системь осложняются тошнотой, рвотой, а 15% — слюнотечением. У 23% больньх рвота продолжается более 12 нед, у 9% — до 29-30 нед беременности. Вторая половина беременности чаще, но недостоверно осложняется гестозом (водянка, нефропатия).

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

Диагноз обострения хронического холецистита в период беременности ставят на основании жалоб, тщательно собранного анамнеза, обьективньїх данньх и результатов дополнительньх методов исследования.

В анамнезе есть указания на перенесенньй ранее острьй холецистит или периодические обострения хронического холецистита, чаще — дискинезию желчевьводящих путей.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При пальпации живота отмечают болезненность в проекции желчного пузьря (точка пересечения наружного края правой прямой мьшць живота с реберной дугой), усиливающуюся на вдохе (симптом Кера), а также при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (симптом Ортнера). Однако ^ти симптомь вьявляют не всегда.

При обьективном обследовании определяют зонь кожной гиперестезии Захарьина-Геда в правом подреберье, под правой лопаткой.

ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В анализах периферической крови обьчно не находят отклонений от нормь. В отдельньх случаях отмечают умеренно вьраженньй лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формуль влево и повьшение СО^. Показатели клинического и биохимического анализов крови оценивают с осторожностью, поскольку нейтрофильньй лейкоцитоз может бьть лейкемоидной реакцией на беременность. В биохимическом анализе крови иногда обнаруживают повьшение активности трансаминаз (АЛТ и АСТ), ЩФ и д-глутамилтранспептидазь (ГГТ), гипербилирубинемию и гиперхолестеринемию.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дуоденальное зондирование вьполняют только в первой половине беременности, и крайне редко. Микроскопическое исследование осадка желчи малоинформативно, так как лейкоцить в желчи бьстро разрушаются.

Посев желчи иногда помогает установить ^тиологический фактор воспалительного процесса и определить чувствительность микрофлорь к антибиотикам. Однако результать имеют условное значение, поскольку к пузьрной порции желчи примешивается содержимое двенадцатиперстной кишки. Нередко в посевах желчи, полученной из воспаленного пузьря, вообще нет роста микробов.

УЗИ — ведущий метод диагностики патологии желчного пузьря и хронического холецистита в частности.

С При хроническом холецистите размерь желчного пузьря могут бьть увеличенньми, нормальньми или уменьшенньми. Иногда находят деформированньй и сморщенньй желчньй пузьрь. Основной ^хографический признак хронического холецистита — утолщение стенок более 3 мм. Однако в ряде случаев толщина стенок может бьть нормальной или даже уменьшенной (при атрофической форме холецистита). Утолщение стенок неравномерное, внутренний контур неровньй.

С При обострении одним из ультразвуковьх признаков считают трехслойность стенки желчного пузьря. Содержимое, как правило, негомогенное, с различньми включениями (сгустки неоднородной желчи, микролитов). Зти включения могут свободно плавать в желчи, что легко определяется при перемене положения больного. Также они могут фиксироваться к стенке желч-ного пузьря. Обьчно патологические изменения более вьражень в области шейки желчного пузьря. После желчегонного завтрака определяют сократительную функцию желчного пузьря, которая, как правило, снижена.

Термометрия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальньй диагноз проводят с другими заболеваниями органов пищеварения — хроническим панкреатитом, дуоденитом, гастритом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, синдромом раздраженного кишечника, а также с функциональньми заболеваниями желудка, кишечника и билиарного тракта.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ Показана консультация терапевта и гастро^нтеролога.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 12 нед. Ранний токсикоз. Хронический холецистит.

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Купирование болей.

Восстановление функции желчного пузьря и сфинктерного аппарата желчньх путей.

Подавление инфекции и воспалительного процесса в желчном пузьре.

Восстановление пищеварения, нарушенного из-за билиарной недостаточности в результате недостаточного поступления желчи в двенадцатиперстную кишку.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Важное значение имеет питание, которое должно бьть частьм (4-6 раз в день) и дробньм (небольшими порциями). Ото способствует регулярному опорожнению желчного пузьря. Из рациона исключают жирную, жареную, острую пищу, газированнье напитки, вино, пиво, яичнье желтки, орехи, сдобу, блюда в холодном виде, крем, сьірьіе овощи и фрукть. Назначают диету (5-й стол). По мере стихания болей рацион расширяют: включают овощнье блюда (тертую сьрую морковь), винегреть, арбузь, дьни, изюм, чернослив, курагу и др. Ото способствует не только восстановлению функций желчного пузьря, но и ликвидирует сопутствующие запорь.

При сопутствующей гипомоторной дискинезии предпочтительнь «холецистокинетические» продукть (некрепкие мяснье или рьібньїе бульонь, сметана, яйца в всмятку), богатье липотропньми веществами (творог, белковье омлеть, треска). При гипермоторной форме рекомендуют теплье минеральнье водь низкой минерализации (Ессентуки 17, Арзни, Березовская, Баталинская). Во второй половине беременности, особенно в третьем триместре, когда желательно умеренное по-требление жидкости, лечение минеральньми водами не показано. Желчегонньм действием обладают отварь лекарственньх растений (цветки бессмертника песчаного, кукурузнье рьльца, лист мять перечной, семена укропа, плодь шиповника, корень барбариса).

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Желчегоннье лекарственнье средства показань всем беременньм. Поскольку превалирует гипомоторная форма дисфункции желчевьводящих путей, лучше применять холецистокинетики, обладающие послабляющим ^ффектом. В первом триместре беременности у части больньх наблюдается гиперкинетический тип дискенезии желчньх путей. Им назначают аллохол©, панкреатин, холензим©.

Антибактериальнье препарать назначают только по императивньм показаниям, как правило, до и после хирургического лечения. При их вьборе следует учитьвать срок беременности.

К антибиотикам предьявляют следующие требования:

С хорошее вьведение желчью при приеме внутрь;

С стерилизация желчи и содержимого кишечника;

С устойчивость к ферментам печени;

С отсутствие гепатотоксичности;

С широкий спектр действия.

Спазмолитики и анальгетики показань при вьраженном болевом синдроме (дротаверин, папаверин).

Метоклопрамид нормализует моторику пузьря у беременньх незави-симо от вида дискинезии, в том числе и при рвоте у беременньх.

Тюбажи «слепьіе» рекомендуются для борьбь с застоем желчи с использованием растительного масла (30-40 мл), карловарской соли (1 чайная ложка на стакан водь).

В межприступньй период можно проводить физиотерапевтическое лечение. Оно оказьвает обезболивающее, спазмолитическое, трофическое действие, позволяет дифференцированно влиять на различнье типь дискинезий желч-ного пузьря и сфинктеров: понизить или повьсить их тонус. При гиперкинетической дискинезии используют индуктотермию, ^лектрическое поле УВЧ, микроволновую терапию. Гипотонию и гипокинезию желчного пузьря успешно лечат синусоидальньми модулированньми токами, импульсньми токами низкой частоть. Ультразвуковая терапия и иглорефлексотерапия показана при обоих вариантах дискинезии желчньх путей.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Беременньм, страдающим хроническими холециститами, необходимо провести лечение не только при обострении заболевания, но и профилактически в период ремиссии. С помощью профилактических мероприятий можно предотвратить развитие воспалительного процесса в желчном пузьре, образование конкрементов, обострения хронического холецистита и холелитиаза.

Необходимо проводить:

анализ крови на билирубин, холестерин во И-Ш триместре;

анализ мочи общий на уробилин, желчнье пигменть раз в месяц.

Консультации:

терапевта женской консультации в порядке диспансеризации раз в месяц:

гастро^нтеролога (по показаниям).

Оздоровительнье мероприятия:

диета (стол № 5);

курсь профилактического лечения на 16-й, 28-й, 38-й нед по 7-10 дней с назначением желчегонньх средств, фитотерапии (кукурузнье рьльца, березовье почки, шиповник, перечная мята по 10 г на 200 мл водь по 1/3 стакана 3 раза в день);

спазмолитики;

антибактериальнье средства при обострении процесса.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ Лечение осложнений гестации

Лечение беременньх с легкой формой рвоть можно проводить амбулаторно. При рвоте средней тяжести и тяжелой степени лечение осуществляют в стационаре. Большое значение в лечении имеет рациональное питание беременньх. Пища должна бьть разнообразной, легкоусвояемой. Ее следует принимать в охлажденном виде, небольшими порциями каждье 2-3 ч в положении лежа. Показана минеральная негазированная щелочная вода в неболь-ших обьемах 5-6 раз в день.

Для исключения отрицательного влияния на плодное яйцо медикаментозньх препаратов, лечение целесообразно начать с немедикаментозньх средств — центральной ^лектроаналгезии, иглоукальвания, психо и гипнотерапии.

При возникновении гестоза во II и III триместрах проводят соответствующую терапию. Лечение хронического холецистита, как правило, консервативное. Исключение составляют больнье с вьраженньми болями, грубой деформацией желчного пузьря, частьми обострениями и значительньм снижением сократительной функции.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде Профилактика инфекционньх осложнений в родах и послеродовом периоде.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Лечение хронического холецистита, как правило, консервативное. Исключение составляют больнье с вьраженньми болями, частьми обострениями, грубой деформацией желчного пузьря, и значительньм снижением его сократительной функции.

Госпитализация показана:

при обострении в любом сроке;

дородовая в 38 нед (по показаниям).

В период обострения заболевания лечение целесообразно провести в условиях стационара на протяжении 1014 дней.

ОЦЕНКА ^ФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Необходимо достигнуть ремиссии заболевания.

ВЬБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Родоразрешение проводят через естественнье родовье пути с использованием адекватного обезболивания (перидуральная анестезия). КС производят по акушерским показаниям.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Больньм хроническим холециститом показано санаторнокурортное лечение вне стадии обострения (Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Трускавец, Моршин).

Госпитализация:

при обострении на любом сроке;

дородовая в 38 нед (по показаниям).

Оздоровительнье мероприятия:

диета (стол № 5);

курсь профилактического лечения на 16-й, 28-й, 38-й нед по 7-10 дней с назначением желчегонньх средств, фитотерапии (кукурузнье рьльца, березовье почки, шиповник, перечная мята по 10 г на 200 мл водь по 1/3 стакана 3 раза в день);

спазмолитики;

антибактериальнье средства при обострении процесса.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Руководство по амбулаторнополиклинической помощи в акушерстве и гинекологии. — М.: ^отар-Медиа, 2007. — 1056 с.

Шехтман М.М. Руководство по ^кстрагенитальной патологии у беременньх. —М.: ТриадаХ, 2005. — 817 с.

Василенко В.Х., Гребенева А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. — М.: Медицина, 1989. — 512 с.

Внутренние болезни: Учебник / Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев и др. / Под редакцией Ф.И. Комарова. - М.: Медицина, 1990.

Руководство по гастро^нтерологии. — М.: Медицина, 1995. — Т. 2.

Максимов В.А., Черньїшев А.Л., Тарасов К.М. Дуоденальное зондирование. — М.: Медицинская газета, серия «Интеллектуальноемкие технологии». — 1998. — вьп. 9.

Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчньх путей. — М.: геОТАР-Мед, 2001.

Ильченко А.А., Орлова Ю.Н. Применение Гепабене у больньх хроническим холециститом. Материаль (тезись докладов) 3-го Российского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро2001» / СПб, 2001. — С. 1-2.

Роль Дюспаталина в лечении функциональньх заболеваний желудочнокишечного тракта // РМЖ. Бол. Органов пищеварения. — 2002. — Вьп. 3 (2) — С. 70-2.

Гастро^нтерология: Справочник / Под ред. В.Т. Ивашкина, С.И. Рапопорта. — М.: Русский врач, 1998. — 96 с.

РізГіег Я.5., Рагктап Н.Р. Мападетепї ої попиісег Сузрерзіа. — N. Епді. ^. МеС. - 1998. — VоІ. 339 (19). — Р. 13761381.

Натзоп’з Ргіпсіріез ої Іпїегпаі МеСісіпе. Роигїеепїїі ЕСіїіоп // Соругідїії (с) 1998 Ьу Тїіе МсСгам-НіІІ Сотрапіез, Іпс., ^5А. ТехіЬоок їог їїіегареиїісз: Сгид апС Сізеазе тападтепї / еСіїогз: Егіс Т. НегїіпСаі, ^іск Р. Соигіеу. — 6їїі еС. // Соругідїї (с) 1996 МіІІіатз & Міікіпз, Ваіїітоге, ^5А.

Таїїеу N^. ^узрерзіа апС їипсїіопаі Сузрерзіа / Моїіііїу. - 1992. — N 20. — Р. 4-8.

^еЬіпзкі Н.5., Катт М.А. Nем їгеаїтепїз їог пеиготизсиіаг СізогСегз ої їїіе дазїгоіпїезїіпаі їгасї / Сазїгоіпїезїіпаі ^. СІиЬ.

1994. — N 2. — Р. 2-11.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ТОКСИЧЕСКИЙ АЛКОГОЛЬНЬІЙ ГЕПАТИТ

Токсический гепатит — острое отравление веществом гепатотоксического действия (полигексаметиленгуанидин гидрохлорид), осложненное токсической гепатопатией различной степени тяжести, протекающей по типу холестатического гепатита.

СИНОНИМЬ

Отравление спиртсодержащей жидкостью, осложненное токсическим поражением печени.

КОД ПО МКБ-10

Т65.8 Токсическое действие других уточненньх веществ.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ

В 2006-2007 гг. в РФ отмечают рост заболеваний, проявляющихся внезапньм развитием вьраженной желтухи. Количество заболевших по различньм территориям субьектов РФ колеблется от 100 до 7000 человек. Так, в Иркутской области зарегистрировано 6846 заболевших, из них 36 беременньх женщин. В большинстве случаев заболевают социально неблагополучнье люди в результате употребления дешевьх алкогольньх напитков и различньх спиртсодержащих жидкостей (суррогать алкоголя).

^ТИОЛОГИЯ

В Белгородской, Волгоградской, Воронежской, Тверской, Кировской и Свердловской областях большинство заболевших связьвают появление желтухи с употреблением дезинфицирующих средств (например, «Зкстрасепт1»). В ряде других территорий большинство больньх затрудняются указать название употребленной жидкости, либо указьвают на прием водки, вина, пива.

Полигексаметиленгуанидин гидрохлорид относят к новому классу полимерньх алкилен и оксиалкиленгуанидиновьх антисептиков. Данное соединение — дезинфицирующее средство, растворимо в воде, ^тиловом спирте, нерастворимо в жирах.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез изучен недостаточно. Спиртсодержащие жидкости, включающие полигексаметиленгуанидин гидрохлорид, вьзьвают поражение печени и ЦНС, нарушают углеводньй и белковьй обмен, окислительно-восстановительнье процессь, морфологический состав крови.

Гидрофобнье поли^тиленовье звенья, соединяющиеся в гуанидиновье группировки, способствуют адсорбции полигуанидинов на фосфолипидньх мембранах клеток. Проникая в клетку, они блокируют действие ферментов, препятствуют репликации нуклеиновьх кислот, угнетают дьхательную систему клеток, вьзьвая дистрофию гепатоцитов вплоть до некроза. Вероятно, токсическое действие полиметиленгуанидин гидрохлорида вьзьвает также нарушение метаболизма желчньх кислот, ^кскреции желчи в желчнье капиллярь и оттока по внутрипеченочньм желчньм протокам.

Таким образом, при отравлении веществом гепатотоксического действия, содержащегося в суррогатах алкоголя, возникает токсическая гепатопатия, протекающая по типу холестатического гепатита.

Патогенез осложнений беременности Не изучен.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Все больнье токсическим гепатитом предьявляли жалобь на появление желтухи (склер и кожи), изменение цвета мочи (от темножелтого до темнокоричневого), снижение аппетита, тошноту.

Развитие желтухи возможно после однократного приема 30-500 мл содержащей алкоголь жидкости у беременньх, многократного приема до 1000 мл в день у небеременньх пациентов. Развитие желтухи у всех больньх проявлялось через 2-5 дней после приема содержащей алкоголь жидкости.

У беременньх чаще возникал кожньй зуд и озноб. У всех больньх токсическим гепатитом снижалась критичность оценки своего состояния, возникала легкая оглушенность.

Для беременньх с токсическим гепатитом характерно удовлетворительное самочувствие при тяжелой печеночной недостаточности.

Практически у всех беременньх с токсическим гепатитом в анамнезе отмечали факторь, способствующие поражению печени: хронический алкогольньй гепатит, цирроз печени, перенесенньй гепатит В.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Развитие холестатического гепатита с нарушением свертьвающей системь крови.

Антенатальная гибель плода.

Коагулопатическое кровотечение в раннем послеродовом периоде.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

Появление желтухи после употребления содержащих алкоголь жидкостей. В анамнезе отмечали частое употребление алкогольньх напитков, хронический алкоголизм, хронический алкогольньй гепатит, цирроз печени.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Интенсивное желтушное окрашивание склер, кожи, слизистьх рта (особенно в области уздечки язька). Расчесь на коже, более вьраженнье на животе. Увеличение печени при пальпации при нормальньх размерах селезенки. Тенденция к гипотонии: АД от 90/50 мм рт.ст. до 100/60 мм рт.ст., склонность к брадикардии, ЧСС 62-56 в минуту.

При аускультации отмечают глухие тонь сердца.

ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови: умеренньй лейкоцитоз 12-14'109/л или лейкопения 5-4'109/л с умеренньм палочкоядерньм сдвигом лейкоцитарной формуль влево.

У беременньх в большинстве случаев показатели концентрации мочевинь, креатинина, общего белка крови соответствуют норме.

При биохимическом исследовании крови у беременньх повьшение содержания билирубина до 400-450 мкмоль/л, вне беременности — до 800-850 мкмоль/л. Отмечалось увеличение обеих фракций билирубина с преобладанием прямого билирубина. (например, общий билирубин — 410 мкмоль/л, прямой — 290 мкмоль/л, непрямой — 120 мкмоль/л) Активность ферментов АСТ возрастала в 3-5 раз, активность АЛТ — в 4-10 раз. При ^том отмечали преобладание активности ферментов АЛТ; увеличение активности ЩФ в 3-6 раз, повьшение концентрации холестерина в сьворотке крови до 10-19 мкмоль/л, положительньй результат тимоловой пробь.

При исследовании показателей свертьвающей системь крови:

увеличение протромбинового времени;

снижение протромбинового индекса до 40-52%;

увеличение или снижение содержания фибриногена;

увеличение времени агрегации тромбоцитов в 2-2,5 раза.

В анализе мочи: резко положительная реакция на желчнье пигменть, уробилин, а также умеренная протеинурия (до

г/л). При микроскопии осадка в поле зрения — до 20-35 ^ритроцитов.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗИ печени: диффузная гепатомегалия при нормальньх размерах селезенки.

^лектро^нцефалография: церебральная недостаточность как следствие печеночной ^нцефалопатии.

УЗИ плода: даннье фетометрии соответствуют сроку гестации, специфических изменений в плаценте нет. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Токсический гепатит при беременности дифференцируют с паренхиматозной желтухой (вируснье гепатить), внутрипеченочньм холестазом, острой жировой дистрофией печени беременньх.

Дифференциальная диагностика желтух у беременньх

Токсический гепатит:

С прием алкоголя, социальное неблагополучие;

С развитие в I-II-III триместрах беременности;

С предшествующие симптомь: прием суррогатов алкоголя за 2-5 дней до развития желтухи;

С кожньй зуд;

С возможен диспепсический синдром;

С увеличение печени;

С возможна анемия;

С умеренньй лейкоцитоз;

С гипер или гипокоагуляция;

С гипербилирубинемия повьшена в 5-20 раз за счет прямой фракции;

С показатели холестаза (ЩФ, ГГТ) увеличень в 3-10 раз;

С повьшение активности АЛТ, АСТ;

С УЗИ: увеличение печени.

Острьй вирусньй гепатит:

С в анамнезе — воздействие факторов риска инфицирования;

С развитие возможно в любой триместр;

С симптомь, предшествующие желтухе — продромальньй период;

С при холестатической форме возможен зуд;

С часто возникает диспептический синдром;

С лихорадка в продромальном периоде;

С увеличение печени;

С увеличение селезенки (возможно в 20% случаев);

С при тяжелом течении развивается печеночная недостаточность;

С лимфоцитоз;

С гипокоагуляция, ДВС-синдром при тяжелом течении;

С гипербилирубинемия;

С показатели холестаза (ЩФ, ГГТ) могут бьть изменень;

С повьшенная активность АЛТ, АСТ;

С УЗИ печени малоинформативно.

Хронический гепатит, цирроз печени:

С в анамнезе — острьй вирусньй гепатит, факторь риска инфицирования;

С может развиться в любой триместр беременности;

С симптомь, предшествующие желтухе: может бьть слабость, кожньй зуд и др.;

С возможен кожньй зуд;

С может бьть диспепсический синдром;

С может бьть лихорадка;

С увеличение печени, селезенки, признаки портальной гипертензии;

С часто — уплотнение печени;

С часто — увеличение селезенки;

С печеночная недостаточность;

С может наблюдаться анемия;

С возможна гипокоагуляция;

С часто — гипербилирубинемия;

С показатели холестаза (ЩФ, ГГТ) могут бьть изменень;

С активность АЛТ, АСТ повьшена;

С сьвороточнье маркерь вирусов — при вирусньх хронических заболеваниях печени;

С может бьть показана биопсия печени.

Обтурационная желтуха:

С в анамнезе — желчнье колики, результать прежних исследований желчевьводящих путей;

С возможно развитие в любом триместре беременности;

С симптомь, предшествующие желтухе — лихорадка, болевой абдоминальньй и диспепсический синдром; С возможен кожньй зуд;

С вьражен диспепсический синдром;

С лихорадка;

С увеличение и болезненность печени;

С лейкоцитоз;

С показатели свертьвающей системь крови при длительной желтухе изменень;

С прямая гипербилирубинемия;

С повьшение показателей холестаза (ЩФ, ГГТ);

С активность АЛТ, АСТ повьшена;

С УЗИ печени: холедохолитиаз, расширение желчньх протоков.

Гемолитическая анемия:

С имеет семейньй характер;

С триместр развития — любой;

С симптомь, предшествующие желтухе:

боли в животе;

слабость.

С может возникать болевой абдоминальньй синдром;

С диспепсический синдром возникает редко;

С лихорадка изредка предшествует гемолитической анемии и возникает при кризе;

С возможно увеличение печени;

С часто возникает увеличение селезенки;

С показатели свертьвающей системь крови не изменень;

С непрямая гипербилирубинемия;

С показатели холестаза (ЩФ, ГГТ) не изменень;

С активность АЛТ, АСТ не изменена;

С УЗИ печени: увеличение селезенки.

Дифференциальная диагностика желтух, ассоциированньх с беременностью

Токсический гепатит:

С прием алкоголя, социальное неблагополучие;

С триместр развития: I-II-III;

С симптомь, предшествующие желтухе — прием суррогатов алкоголя за 2-5 дней до развития желтухи;

С кожньй зуд;

С может возникать диспепсический синдром;

С увеличение печени;

С умеренньй лейкоцитоз;

С гипер или гипокоагуляция;

С гипербилирубинемия повьшена в 5-20 раз за счет прямой фракции;

С показатели холестаза (ЩФ, ГГТ) повьшень в 3-10 раз;

С активность АЛТ, АСТ повьшена, более значительно повьшена АЛТ.

Внутрипеченочньй холестаз беременньх:

С в анамнезе — желтуха и зуд при предьдущих беременностях;

С триместр развития — И-Ш;

С симптомь, предшествующие желтухе — кожньй зуд;

С сопровождается кожньм зудом;

С незначительное увеличение печени;

С при длительной желтухе возникают изменения показателей свертьвающей системь крови;

С гипербилирубинемия повьшена в 5 раз;

С показатели холестаза (ЩФ, ГГТ) повьшень в 7-10 раз;

С активность АЛТ, АСТ не изменена.

НЕ^^Р-синдром:

С триместр развития — III;

С желтухе предшествуют симптомь гестоза;

С болевой абдоминальньй синдром;

С вьражен диспепсический синдром;

С печень не изменена или увеличена;

С развивается печеночная недостаточность, кома;

С гипокоагуляция, ДВС-синдром;

С гипербилирубинемия повьшена за счет прямой фракции; С показатели холестаза (ЩФ, ГГТ) могут бьть изменень;

С активность АЛТ, АСТ повьшена в 2-3 раза.

Желтуха при чрезмерной рвоте:

С симптомь, предшествующие желтухе — многодневная, многократная рвота;

С вьражен диспепсический синдром;

С может бьть анемия;

С возможнь изменения показателей свертьвающей системь крови;

С может бьть гипербилирубинемия;

С показатели холестаза (ЩФ, ГГТ) могут бьть изменень;

С активность АЛТ, АСТ может бьть повьшена.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультация токсиколога: беременнье могут находиться в токсикогенной или соматогенной фазе отравления суррогатами алкоголя. Консультация токсиколога позволит определить последовательность проведения лечебньх мероприятий.

Консультация врачаинфекциониста: обследование на предмет вирусного гепатита.

Консультация специалиста по ^кстракорпоральньм методам детоксикации: вьбор методов детоксикации.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 26 нед. Острое отравление суррогатами алкоголя. Токсический гепатит тяжелой степени. Токсическая ^нцефалопатия. ДВС-синдром, фаза гипокоагуляции.

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Поддержание и восстановление функции печени;

устранение ^ндотоксикоза.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Плазмаферез.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В случае поступления беременньх в токсикогенной фазе в первье сутки после употребления алкогольсодержащей жидкости лечение начинают с форсированного диуреза с ощелачиванием плазмь, введением раствора метадоксина (метадоксил©). Препарат вводят внутривенно капельно по 600 мл в сутки в 5% растворе глюкозь или в 0,9% растворе натрия хлорида в течение 1-2 дней.

Метадоксин способствует бьстрому вьведению из организма ^танола, ацетальдегида, устранению синдрома абстиненции, вьзьвает стойкие, положительнье изменения со сторонь функции печени.

При поступлении беременньх в соматогенной фазе отравления с развитием токсического гепатита (через 2-5 дней после приема суррогатов алкоголя), лечение начинают с детоксикационной терапии, направленной на уменьшение или ликвидацию ^ндотоксикоза.

Внутривенная инфузионная терапия направлена на коррекцию водно^лектролитного баланса, КОС, улучшение микроциркуляции.

Форсированньй диурез (метод консервативной детоксикационной терапии) не проводят. При концентрации билирубина вьше 500 мкмоль/л и признаках печеночной ^нцефалопатии показань ^кстракорпоральнье методь детоксикации. Наиболее доступньм и безопасньм методом детоксикации у беременньх считают плазмаферез с инфузией 800-1000 мл плазмь. Повторное проведение осуществляют по показаниям.

Метод непрямой ^лектрохимической детоксикации (внутривенное введение 0,03% раствора гипохлорита натрия) не рекомендуют применять к беременньм в связи с вьсоким риском коагулопатических кровотечений при досрочном родоразрешении.

В качестве основньх гепатопротекторов и мембраностабилизаторов рекомендуют:

Адеметионин (гептрал©) по 400 мл внутривенно капельно 2 раза в сутки в течение 7 дней, либо гепасол-Нео© по 500 мл внутривенно капельно 1-2 раза в сутки или ^ссенциале форте© внутривенно капельно по 250 мл 2 раза в сутки в течение 7 дней, с последующим переходом на пероральньй прием по 1 капсуле 4 раза в сутки в течение месяца.

Глюкокортикоидь: преднизолон от 60 до 180 мг в сутки в течение 7-14 дней.

Гастро^нтеросорбция: активированньй уголь, ^нтеросгель©, полисорб©.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Не проводят.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРУЕМЬЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Острое отравление суррогатами алкоголя, осложненное токсической гепатопатией у беременньх сопровождается нарушениями свертьвающей системь крови. В связи с ^тим для профилактики коагулопатического кровотечения в течение 3-5 дней проводят медикаментозную терапию с последующим прерьванием беременности и продолжением детоксикационной и гепатопротекторной терапии.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Опьт ведения 26 беременньх с токсическим гепатитом 20-30 недель гестации свидетельствует об отсутствии клинических симптомов самопроизвольного прерьівания беременности и угрожающих преждевременньх родов; признаков гестоза и дисфункции плаценть, что, вероятно, связано с острьм отравлением суррогатами алкоголя. У всех беременньх определялись нарушения свертьвающей системь крови — гиперкоагуляция (20-26 недель) или гипокоагуляция (27-30 недель).

Нарушения свертьвающей системь крови возникают в результате токсической гепатопатии. Так, все беременнье в сроке 27-30 недель проходили медикаментозную терапию продолжительностью 2-4 нед. Во всех случаях наблюдения не отмечено улучшений функционирования печени.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

В связи с вьсоким риском атонического и коагулопатического кровотечения прерьвание беременности или досрочное родоразрешение беременньх с токсическим гепатитом необходимо проводить в условиях городских или областньх крупньх многопрофильньх больниц.

При родоразрешении продолжают гепатопротекторную терапию ^ссенциале форте© внутривенно 250 мг 2 раза); глюкокортикоидь (преднизолон до 180 мг/сут).

Во втором и третьем периоде родов при гипокоагуляции проводят инфузию с помощью 300-500 мл свежезамороженной плазмь, стимуляцию сосудистотромбоцитарного звена гемостаза ^тамзилат 4 мл внутривенно через каждье 6-8 ч); ингибитор протеаз 10мг/(кг'ч) апротинин.

Для профилактики гипотонического кровотечения используют утеротонические средства.

В послеродовом периоде продолжают лабораторньй контроль, при отсутствии осложнений возможно вьписать родильницу для амбулаторного наблюдения на 5-е или 6-е сутки после родоразрешения.

ПОКАЗАНИЕ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Все беременнье с желтухой нуждаются в срочной госпитализации. При токсическом гепатите беременнье должнь бьть госпитализировань в городские или областнье многопрофильнье больниць.

ОЦЕНКА ^ФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Опьт лечения пострадавших при массовом отравлении в 2004 г. в Свердловской области показал, что длительное лечение (до 3-4 мес) приводило лишь к незначительному улучшению состояния и показателей функции печени. Проведенная до прерьвания беременности медикаментозная терапия в течение 2-4 нед не приводила к улучшению показателей функции печени и свертьвающей системь крови. Вероятно, беременность усугубляла течение токсической гепатопатии. Ухудшение состояния беременньх сопровождалось повьшением концентрации билирубина, увеличением активности ферментов АСТ, АЛТ, активности ЩФ, нарушениями свертьвающей системь крови, развитием гипокоагуляции. После досрочного прерьвания беременности на 3-5 сут послеродового периода при проведении медикаментозной терапии отмечали снижение концентрации билирубина на 20-30% по сравнению с исходньм содержанием, а также снижение активности ферментов на 25-30%.

ВЬБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

При отравлении суррогатами алкоголя, осложненном токсическим поражением печени, по медицинским показаниям проводят прерьвание беременности.

Досрочное прерьвание беременности осуществляют после обследования и курса медикаментозной терапии длительностью от 3 до 5 дней. Затем подготовка шейки матки (ламинарии слоевища, простенонгель©), индукция родов.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Необходимо разьяснить пациентке, что, употребляя алкоголь и его суррогать, она подвергает плод и свой организм прямому токсическому воздействию. Алкоголь обладает способностью усиливать действие всех токсических веществ. Спирт — жирорастворимое вещество, и потому легко проникает в головной мозг плода, насьщенньй жирами. Необходимо попьтаться помочь пациентке осознать ответственность за жизнь маленького человечка, которого ждет она и вся ее семья.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Неотложная терапия острьх отравлений и ^ндотоксикозов. — М.: «Медицина», 2001. — 32 с.

Федоровский Н.М. Непрямая ^лектрохимическая детоксикация: пособие для последипломной подготовки врачей. — М.: Медицина, 2004. — 144 с.

Российская Федерация. Министерство здравоохранения и социального развития. Клинические проявления, диагностика и лечение отравлений спиртсодержащей жидкостью, осложнившейся токсическим поражением печени. Информационное письмо. - М.,2006.

Организация и оказание медицинской помощи пораженньм при массовьх бьтовьх отравлениях. Методические рекомендации. — М.: ФГУ Всероссийский центр медицинь катастроф «Защита» Росздрава, 2006. — 42 с.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ ГЕПАТОЗ БЕРЕМЕННЬХ

Холестатический гепатоз беременньх (ХГБ) — дистрофическое поражение печени, обусловленное повьшенной чувствительностью гепатоцитов к половьм гормонам и генетически детерминированньми ^нзимопатиями, функциональное проявление которого — обменнье нарушения холестерина и желчньх кислот в гепатоцитах, а вследствие ^того — нарушение процессов желчеобразования и оттока желчи по внутридольковьм желчньм протокам. СИНОНИМЬ

Идиопатическая внутрипеченочая желтуха беременньх, возвратная холестатическая внутрипеченочная желтуха, внутрипеченочньй холестаз беременньх.

КОД ПО МКБ-10

О26.6 Поражения печени во время беременности, родов и послеродовом периоде.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота ХГБ колеблется среди населения различньх стран и некоторьх ^тнических групп. ХГБ широко распространен в Чили, Скандинавии, Боливии, Китае, в северньх регионах России. Причиной может бьть неоднозначная диагностика. Например, в Швеции на 10 000 беременньх приходится от 1,2 до 40 случаев болезни, в России — от 10 до 200 (0,1-2%). В Финляндии распространенность данной патологии составляет 0,5-1%, в Австралии — 0,2%. В различньх субпопуляциях частота ХГБ приближается в среднем к 1,5%.

Заболевание может носить семейньй характер, манифестируя во время беременности зудом и (или) желтухой. Синдром холестаза может развиваться у женщин из ^тих семей при приеме комбинированньх оральньх контрацептивов. В литературе описань истории семей, в которьх заболевание обнаруживали у бабушек, матерей, родньх сестер.

КЛАССИФИКАЦИЯ По степени тяжести:

легкая;

среднетяжелая;

тяжелая.

^ТИОЛОГИЯ

^тиология ХГБ до конца не совсем ясна. Предполагают, что существенную роль в его развитии играют генетические факторь. У женщин с ХГБ существует генетически обусловленная повьшенная чувствительность к ^строгенам.

Повьшение содержания ^строгенов в организме ^тих женщин приводит к развитию холестаза. Беременность в ^том случае играет роль триггерного фактора. Холестаз, кроме беременности, наблюдают при приеме ^строгенсодержащих оральньх контрацептивов, во время менструации, что, учитьвая его тенденцию к рецидивированию при повторньх беременностях, также свидетельствует о влиянии половьх гормонов на развитие ХГБ. Предполагают также, что прогестерон может бьть одним из факторов, вьзьвающих ХГБ у конституционально предрасположенньх к нему женщин. Зтиологические факторь ХГБ можно обьединить в три группь:

генетически обусловленная повьшенная чувствительность гепатоцитов и билиарньх канальцев к половьм гормонам;

врожденнье дефекть синтеза ферментов, ответственньх за транспорт компонентов желчи из гепатоцитов в желчнье протоки;

врожденньй дефект синтеза желчньх кислот вследствие дефицита ферментов, приводящий к образованию атипичньх желчньх кислот, не секретируемьх транспортньми системами канальцевьіх мембран.

ПАТОГЕНЕЗ

В основе формирования холестаза лежат три основньх патогенетических фактора:

чрезмерное поступление ^лементов желчи в кровь;

снижение количества секретируемой желчи в кишечнике;

токсическое воздействие компонентов желчи на гепатоцить и билиарнье канальць.

Бьстрое повьшение продукции половьх гормонов при беременности значительно усиливает ^кскреторную нагрузку на печень, что в сочетании с врожденной конституциональной неполноценностью ферментньх систем печени приводит к манифестации ХГБ. В патогенез ХГБ вовлечень ^строгень и прогестерон. Известно, что избьточная продукция ^строгенов может замедлять ток желчи при нормальной беременности. Доказано, что ^тинил^страдиол снижает текучесть синусоидальньх плазматических мембран гепатоцитов. Массивная доза ^строгенов, продуцируемая плодовоплацентарньм комплексом, подвергается метаболическим превращениям и коньюгации в печени матери. При ^том доказано, что гиперпродукции ^строгенов при ХГБ нет, а их низкая концентрация в моче у беременньх с ^той патологией подтверждает неспособность гепатоцитов адекватно осуществлять ферментативную инактивацию и коньюгацию стероидньх гормонов с глюкуроновой и серной кислотами.

С учетом того, на каком уровне произошла «поломка» образования желчи, различают:

интралобулярньй холестаз, включающий в себя гепатоцеллюлярньй и каналикулярньй холестаз;

^кстралобулярньй (дуктулярньй) холестаз.

Интралобулярньй холестаз, одной из разновидностей которого считают ХГБ, может вьзьваться снижением текучести базолатеральньх и/или каналикулярньх мембран гепатоцитов, ингибированием Nа+,К+-АТФазь и других мембранньх переносчиков, транслокацией их с билиарного на синусоидальньй полюс гепатоцита, а также повреждением цитоскелета гепатоцита, нарушением целостности канальцев и их функции.

При ХГБ патогенетический фактор, приводящий к избьточной концентрации компонентов желчи в гепатоците, — уплотнение его билиарного полюса, снижение текучести (отсутствие пор) каналикулярной мембрань гепатоцитов при сохраненном внутриклеточном транспорте. Точка приложения при развитии ХГБ — каналикулярньй отдел внутрипеченочньх желчньх протоков.

Считают, что избьточное накопление в организме прогестерона и других плацентарньх гормонов тормозит вьделение гонадотропньх гормонов передней доли гипофиза. Гипофиз оказьвает существенное влияние на активность ферментов печени, участвующих в обмене стероидньх гормонов. При снижении функции гипофиза значительно ослабляется вьделение печенью холестерина, синтез которого повьшается во время беременности, а также билирубина. Все ^то приводит к нарушению процессов желчеобразования и желчевьделения.

Таким образом, значительное возрастание ^кскреторной нагрузки на печень вследствие увеличения продукции ^строгенов и прогестерона при беременности лишь вьявляет скрьтье нарушения функции ^того органа. ХГБ — проявление конституциональной неполноценности ферментов, манифестирующей во время беременности в результате сочетанного воздействия ^кзогенньх и ^ндогенньх факторов.

Необходимо отметить, что в основе развития внутрипеченочного холестаза могут лежать дефекть синтеза самих желчньх кислот в печени из холестерина вследствие дефицита ферментов синтеза. Отсутствие первичньх желчньх кислот в желчи сопровождается образованием атипичньх желчньх кислот, оказьваю-щих гепатотоксическое действие, которье не секретируются транспортньми системами канальцевьх мембран и ^лиминируются через базальную мембрану. Диагностическая особенность — отсутствие повьшения ГГТ и обнаружение в моче атипичньх желчньх кислот (метод атомной спектрофотометрии).

ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ ХГБ повьшает риск преждевременньх родов.

У беременньх с ХГБ обнаружень изменения синтеза стероидов плода. В част-ности, снижена способность печени плода к 16-а-гидроксилированию ДГЗАС с образованием неактивного метаболита — ^стриола. В результате количество ДГЗАС увеличивается, переходит в плаценту и там метаболизируется по альтернативному патологическому пути с образованием активного гормона ^страдиола. При ХГБ нарушается активность 16-а- гидроксилазь, повьшается уровень ^страдиола, и в результате происходят преждевременнье родь.

При ХГБ отмечают увеличение случаев послеродового кровотечения. Причина в том, что синтез печенью факторов коагуляции II, VII, IX, X возможен только при достаточном содержании в тканях витамина К. Адекватная абсорбция витамина К из кишечника зависит от секреции достаточного количества желчньх кислот. Дефицит витамина К может развиваться при тяжелом или длительном холестазе, может усугубляться назначением колестирамина, которьй, независимо от холестаза, вьзьвает недостаточность витамина К.

ХГБ может прогрессировать и проявляться существенньм отклонением показателей функционирования печени от нормальньх величин. Зто может свидетельствовать о риске смертельного исхода для плода, необходимости неотложного родоразрешения. Какие величинь показателей печени следует считать критическими, обусловливающими необходимость активного вмешательства при ХГБ, остается дилеммой для акушеров. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ХГБ обьчно дебютирует в третьем триместре (в 28-35 недель), в среднем — на 30-32 неделе беременности.

Ведущий и часто единственньй симптом при ХГБ — кожньй зуд. Интенсивность его может бьть разной: от легкой до вьраженной.

Генерализованньй кожньй зуд описьвают как «мучительньй», «нестерпимьй». Зуд такой интенсивности приводит к ^кскориациям кожньх покровов. Имея тенденцию к усилению в ночное время, приводит к бессоннице, повьшенной утомляемости, ^моциональньм расстройствам. Типичная локализация кожного зуда при ХГБ — передняя брюшная стенка, предплечья, кисти рук, голени.

Желтуху относят к непостоянньм симптомам. По данньм разньх авторов, ее регистрируют в 10-20% случаев. Для ХГБ не характернь гепатоспленомегалия, диспепсия и болевой синдром (табл. 42-1).

Таблица 42-1. Клинические симптомь холестатического гепатоза беременньх Клинические симптомь Частота, % Кожньй зуд 100 в том числе генерализованньй 56,6 Желтушная окраска кожи и слизистьх оболочек 7,7 Нарушение сна 69,8 ^моциональнье расстройства 69,0 ^кскориации кожньх покровов 63,9

Зуд и желтуха обьчно исчезают после родов в течение 7-14 дней, но часто возобновляются при последующих беременностях. В редких случаях ХГБ принимает затяжное течение.

Для правильной и своевременной диагностики ХГБ существенньм становится определение степени тяжести данной патологии, так как от ^того зависит вьбор оптимального режима ведения и лечения, а также исход для матери и плода. Степень тяжести ХГБ определяют с учетом наиболее характерньх для данной патологии клинических, лабораторньх, инструментальньх данньх обследования. Для оценки степени тяжести ХГБ разработана балльная шкала (табл. 42-2).

Таблица 42-2. Шкала оценки степени тяжести холестатического гепатоза беременньх Критерии диагностики ХГБ Балль Кожньй зуд: незначительньй локальньй (передняя брюшная стенка, предплечья, голени) 1 интенсивньй локальньй без нарушения сна 2 генерализованньй с нарушением сна, ^моциональньми расстройствами 3 Состояние кожньх покровов: норма 0 единичнье ^кскориации 1 множественнье ^кскориации 2 Желтуха: отсутствует 0 субиктеричность 1 вьраженная иктеричность 2 Повьшение активности общей ЩФ, ед/л 400-500 1 500-600 2 >600 3 Повьшение содержания общего билирубина, мкмоль/л 20-30 1 30-40 2 >40 3 Повьшение активности аминотрансфераз (АЛТ, АСТ), ед/л 40-60 1 60-80 2 >80 3 Повьшение содержания холестерина, ммоль/л 6-7 1 7-8 2 >8 3 Начало заболевания 30-33 недели 3 34-36 недель 2 >36 недель 1 Длительность заболевания 2-3 нед 1 3-4 нед 2 >4 нед 3 ЗРП нет 0 есть 1

Учет результатов:

<10 баллов — легкая степень;

10-15 баллов — средняя степень тяжести;

>15 баллов — тяжелая степень.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Прогноз для матери благоприятньй, все симптомь исчезают через 8-15 дней после родов. ХГБ, даже при многократном рецидивировании во время последующих беременностей, не оставляет какихлибо изменений в печени матери.

Несмотря на благоприятньй материнский прогноз при ХГБ, для плода он более серьезньй и характеризуется вьсокой ПС. Частота перинатальньх потерь при ХГБ в среднем составляет 4,7%. Риск смерти плода при рецидивирующем холестазе в 4 раза вьше, чем при физиологической беременности. Отмечено также возрастание частоть гипоксии, недоношенности, задержки развития плода до 35% числа всех родов.

Вес новорожденньх, как живьх, так и мертворожденньх, соответствует степени их зрелости. Нарушение плацентарной перфузии или трансфузии не характерно для ^того заболевания.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

У беременньх с ХГБ в 2,5 раза чаще, чем в группе здоровьх беременньх, отмечено невьнашивание беременности. У каждой третьей беременной с ХГБ в анамнезе бьли преждевременнье родь или самопроизвольное прерьвание беременности в III триместре.

У беременньх с ХГБ проанализирован лекарственньй анамнез с учетом использования гепатотоксических препаратов до или во время беременности. Беременнье с ХГБ в 93,8% случаев до или во время беременности применяли

антибактериальнье препарать. Каждая вторая беременная с ХГБ в анамнезе принимала комбинированнье оральнье контрацептивь.

У беременньх с ХГБ, по сравнению со здоровьми беременньми, в 2 раза чаще отмечают аллергические реакции в анамнезе, в основном, на антибактериальнье препарать (макролидь, антибиотики ^ритромицинового ряда).

Среди ^кстрагенитальной патологии у беременньх с ХГБ наиболее часто обнаруживают заболевания ЖКТ и ^ндокринной системь.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При осмотре кожньх покровов нередко обнаруживают расчесь и ссадинь, вьзваннье зудом. Желтушное окрашивание склер, видимьх слизистьх, кожи отмечают при повьшении содержания билирубина более 30 ммоль/л. Для ХГБ не характерно увеличение размеров печени, болезненность или изменение консистенции данного органа. ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Биохимические исследования при ХГБ позволяют обнаружить изменения, характернье для синдрома холестаза. Наиболее чувствительньй маркер для установления диагноза ХГБ — концентрация сьвороточньх желчньх кислот, повьшение которой регистрируют до появления отчетливьх клинических и биохимических признаков внутрипеченочного холестаза. Профиль желчньх кислот при ХГБ определяют путем жидкостной хроматографии вьсокого разрешения. Установлено, что при ХГБ происходит существенное изменение пропорции первичньх желчньх кислот: наряду с повьшением содержания холевой кислоть (64±3,0%) отмечают снижение концентрации хенодезоксихолевой кислоть (20±1,4%).

К специфическим и постоянньм биохимическим маркерам внутрипеченочного холестаза относят повьшение активности ^кскреторньх ферментов: ЩФ, ГГТ, 5'-нуклеотидазь. Отмечают умеренное повьшение а- и Ь-глобулинов, билирубина, Ь-липопротеидов, триглицеридов при умеренном снижении концентрации альбумина. Активность ЩФ и содержание холестерина в сьворотке крови отчетливо повьшень. Активность ЩФ повьшена преимущественно из-за термолабильного (печеночного) изофермента. Отмечают также повьшение активности 5'-нуклеотидазь и лейцинаминопептидазь. ГГТ реагирует незначительно или может оставаться в пределах нормь, в отличие от других форм внутрипеченочного холестаза.

Отмечают повьшение активности аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) от умеренного до значительного. При значительном повьшении аминотрансфераз (в 10-20 раз) необходимо дифференцировать с острьм вирусньм гепатитом. Осадочнье пробь и протеинограмма соответствуют таковьм при нормальной беременности. При длительном холестазе содержание витамина К коррелирует со снижением концентрации протромбина.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При ХГБ применяют УЗИ печени и желчевьводящих путей. Размерь печени при данной патологии не увеличень, ^хогенность печеночной ткани однородная. Отмечают увеличение обьема желчного пузьря. Спленомегалия не характерна для данной патологии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференцируют ХГБ с другими заболеваниями печени (табл. 42-3). Таблица 42 -3. Дифференциальная ХГБ диагностика холестатического Острьій жировой гепатоз беременньх гепатоза беременньх НЕ^^Р-синдром* Вирусньй гепатит Патогенез Застой желчи Истощение

дезинтоксикационной

способности

гепатоцитовИммунодефицитН арушение липотрофической функции печени ГемолизПовьшение

активности

печеночньх

ферментовМалое

количество

тромбоцитов Вирусное поражение ретикулогистио-цитарной системь и паренхимь печени Клиническ

ие

проявлени

я Кожньй

зудЗкскориации

кожньх

покрововСлабая

желтуха СлабостьТошнотаИзжогаРвот аЖелтухаБоли в животе СлабостьПетехиаль

ная

сьп ьЖелтухаМикроа нгиопатия СлабостьТошнотаРвотаЖелту

хаКатаральнье

явленияАртралгии Лабораторнье даннье: Билирубин Повьшается

незначительно Повьшается Повьшается Вьсокий АЛТ, АСТ Повьшень Вьсокие Повьшаются Вьсокие Белок

крови Нормальньй Низкий Низкий Низкий Диспротеи

немия Нет Диспротеинемия Диспротеинемия Диспротеинемия Холестери

н Повьшен Понижен Нормальньй Повьшен ЩФ Повьшена Повьшена Нормальная Повьшена ДВС Нет ДВС ДВС ДВС Течение беременно сти и родов БлагоприятноеПрежде

временнье

родьЗРПХроническая

ПН НеблагоприятноеСрочное

прерьвание

беременностиАнтенатальная гибель плода НеблагоприятноеСр очное прерьвание беременности НеблагоприятноеАнтенатальн ая гибель плода

*Н — гемолиз (Наетоіузе), Е^ — повьшенное содержание печеночньх ферментов (еIеVаіеб №ег етутез), ^Р — низкое количество тромбоцитов (ІотрІа(еІе( соипі).

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА ХГБ, легкой степени тяжести.

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Купирование симптомов ХГБ.

Купирование симптомов угрозь прерьвания беременности.

Улучшение маточноплацентарного кровотока.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Применяют ^фферентную терапию: плазмаферез, гемосорбцию.

Цель: ^лиминация пруритогенов (соединений, вьзьвающих зуд), билирубина.

Показания:

генерализованньй кожньй зуд;

нарастание концентрации первичньх желчньх кислот, билирубина, активности общей ЩФ.

Противопоказания:

гипопротеинемия (общий белок <60 г/л);

тромбоцитопения (<140'109/л);

заболевания крови (болезнь Виллебранда, болезнь Верльгофа);

заболевания ЖКТ (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенньй колит, болезнь Крона).

Подготовка

Перед проведением ^фферентной терапии в обязательном порядке вьполняют следующие исследования:

полньй клинический анализ крови с определением числа тромбоцитов и показателя Нї;

определение группь и резуспринадлежности крови;

анализ крови на сифилис, ВИЧ-носительство, Н^, НВдАд;

определение концентрации сьвороточного белка, в том числе альбумина.

Методика и последующий уход

Курс ^фферентной терапии включает четьре процедурь плазмафереза (с интервалом 1-2 дня) и одну процедуру гемосорбции.

В течение каждой фазь забора крови добавляют 1,5 мл 2,2% раствора натрия цитрата, а при системной гепаринизации — 1,0 мл ^того раствора. При использовании более концентрированного 4% раствора натрия цитрата добавляют 1,0 мл, а при системной гепаринизации — 0,5 мл ^того раствора.

Количество удаляемой плазмь за одну процедуру плазмафереза — около 1/3 обьема циркулирующей плазмь (в среднем 600-700 мл плазмь). Одновременно проводят возмещение удаляемой плазмь изотоническим раствором натрия хлорида из расчета 1:1,4. В качестве антикоагулянта используют раствор натрия цитрата АС^-А, смешанньй с кровью в соотношении 1:12 при умеренной системной гепаринизации из расчета 150 ЕД на 1 кг массь тела. Гемосорбцию проводят через одну локтевую вену с пропусканием через сорбционную колонку 3-3,5 л крови (около

ОЦК), доза поступающей в систему и возвращаемой в сосудистое русло крови беременной за один цикл составляет

мл крови. Для проведения гемосорбции систему собирают так же, как и для плазмафереза, только вместо плазмофильтра используют гемосорбционную колонку с щелевой насадкой-фильтром. После завершения процедурь кровь из системь полностью возвращают в организм беременной.

Расчет удаляемой плазмь

Обьем циркулирующей плазмь взрослого человека со средней массой тела составляет 2,0-2,5 л. Зная ОЦК, составляющий 7% от массь тела, и показатель Нї, проводят расчет обьема циркулирующей плазмь:

Обьем циркулирующей плазмь = ОЦК-(Нї'ОЦК);а100,

С где показатель Нї вьражен в %, а ОЦК и плазмь — в мл.

Обьем циркулирующей плазмь = ОЦК'(100%-Нї), где:

С Обьем циркулирующей плазмь = М'Кк, где:

С М — масса тела (кг);

С Кк — количество крови на 1 кг массь тела (55-70 мл/кг).

Количество удаляемой плазмь

Количество удаляемой плазмь = обьем циркулирующей плазмь 'П'1,05, где:

С П — процент предполагаемого обьема удаляемой плазмь;

С 1,05 — ко^ффициент учета гемоконсерванта.

Восполнение удаляемой плазмь

Соотношение обьема удаленной плазмь к обьему плазмозамещающих растворов составляет 1:1,5-1:2.

В качестве плазмозаменителей у беременньх применяют белковье препарать (альбумин, протеин), а также растворь аминокислот, коллоидь (желатин, реополиглюкин©, гемодез©), солевье растворь. При любом из методов после удаления плазмь сгущенную клеточную массу крови разводят изотоническим раствором натрия хлорида или иньм плазмозаменителем и возвращают пациенту. За один сеанс удаляют от 1/3 до 1/2 обьема циркулирующей плазмь.

При необходимости ^ксфузии больших обьемов плазмь (20% обьема циркулирующей плазмь и более) проводят одноигольньй мембранньй плазмаферез. Преимущество данного способа — мальй обьем ^кстракорпорального контура (до 60 мл), использование только одной вень. Магистраль с плазмофильтром заполняют изотоническим раствором натрия хлорида и раствором натрия цитрата с 5000 ЕД гепарина натрия, флаконь, с которьми закрепляют в специальньх стойках; 10 000 ЕД гепарина натрия вводят больной внутривенно перед подключением к аппарату. Обьем удаляемого фильтрата, содержащего плазму больной и раствор антикоагулянта, составляет 0,75-1,0 л за 1 ч. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В качестве гепатопротекторов и холеретиков применяют препарать артишока листьев ^кстракт (хофитол©), гепабене©. При легкой степени ХГБ хофитол* и гепабене© назначают внутрь по 1 таблетке 2-3 раза в день перед едой в течение 14-21 дней. При средней и тяжелой степени ХГБ терапию следует начинать с внутривенного введения хофитола©

мл на 400 мл изотонического раствора натрия хлорида. Парентеральное введение хофитола© — ежедневно в течение 10-14 дней.

Помимо гепатопротекторов растительного происхождения используют препарат адеметионин. При легкой степени ХГБ его назначают внутрь по 400 мг 2 раза в день между приемами пищи в течение 2-3 нед. При средней и тяжелой степени ХГБ адеметионин назначают в виде двух^тапной схемь: сначала внутривенно (струйно медленно или капельно в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида) в дозе 400 мг в день однократно на протяжении 7

дней. Затем беременньх с ХГБ переводят на пероральньй прием препарата по 400 мг дваждь в день в течение 1

нед. Одновременно с гепатопротекторами назначают препарать урсодезоксихолевой кислоть — урсосан© или урсофальк©. Препарат урсодезоксихолевой кислоть назначают по 1 капсуле 2 раза в день в течение 2-3 нед.

В качестве антиоксидантов при всех формах ХГБ показано применение: токоферола ацетата (витамин Е) по 1 капсуле

раза в день, аскорбиновой кислоть 5% 5,0 мл внутривенно в 20 мл 40% глюкозь ежедневно в течение 10-14 дней. При средней и тяжелой степени ХГБ внутривенно капельно — димеркаптопропансульфонат натрия (унитиол©) по

мл в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида однократно ежедневно в течение 1-2 нед.

Для прерьівания патологической ^нтерогепатической циркуляции и связьвания избьтка желчньх кислот в кишечнике в качестве ^нтеросорбента назначают природньй полимер растительного происхождения — лигнин гидролизньй (полифепан©). Полифепан© назначают по 10 г 2 раза в день в течение 1-2 нед.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое лечение не показано.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

С целью профилактики развития ХГБ целесообразно:

определение беременньх из групп риска с учетом:

С наличия в семье ХГБ у близких родственников;

С ХГБ при предьдущих беременностях;

С хронических заболеваний ЖКТ;

применение гепатопротекторов, холеретиков, антиоксидантов беременньм из группь риска по развитию данной патологии до появления первьх клинических признаков заболевания;

исключение гормональньх, антибактериальньх средств;

соблюдение диеть.

Наиболее неблагоприятньй прогноз течения ХГБ отмечают при вьраженном желтушном и цитолитическом синдромах, при раннем (25-27 недель) развитии заболевания.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ Лечение осложнений гестации по триместрам

При появлении симптомов угрозь прерьівания беременности во И-Ш триместрах применяют инфузии магния сульфата, антиоксидантов, Ь-адреномиметиков.

С целью улучшения маточноплацентарного кровотока проводят инфузии мельдоний (милдроната©), 5% глюкозь,

©

актовегина .

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

В родах рекомендуют применение антиоксидантов (инфузия 5% глюкозь с аскорбиновой кислотой 5,0 мл, унитиолом©

мл). В последовом периоде — ^тамзилат 4-6 мл внутривенно, менадиона натрия бисульфит (викасол©) 3 мл внутривенно.

В послеродовом периоде необходимо также продолжать прием гепатопротекторов, холеретиков в течение 7-14 дней после родоразрешения при наиболее тяжельх формах ХГБ.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультация инфекциониста показана при повьшении активности аминотрансфераз (АЛТ, АСТ), концентрации билирубина более чем в 2-3 раза с целью исключения вирусного гепатита.

Консультация ^ндокринолога — при наличии кожного зуда любой интенсивности (исключение СД).

Консультация дерматолога — при наличии ^кскориаций кожньх покровов (исключение дерматитов, чесотки, ^кземь и др.).

Консультация терапевта — при всех проявлениях ХГБ (исключение других заболеваний гепатобилиарной системь). ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Появление кожного зуда и биохимических маркеров холестаза.

Нарастание кожного зуда при нормальньх биохимических показателях.

Первье проявления ХГБ у беременньх из группь риска по развитию данной патологии.

Наличие симптомов холестаза и угрозь прерьівания беременности.

Наличие симптомов холестаза, признаков плацентарной недостаточности и/или ЗРП.

Для проведения ^фферентной терапии.

ОЦЕНКА ^ФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Исчезновение кожного зуда или уменьшение его интенсивности, улучшение сна.

Снижение содержания первичньх желчньх кислот, активности общей ЩФ, ГГТ, АЛТ, АСТ, билирубина.

Исчезновение симптомов угрозь прерьвания беременности.

Снижение частоть невьнашивания и перинатальньх осложнений.

ВЬБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Досрочное родоразрешение (до 37 недель) показано в случае тяжелого течения ХГБ с нарастанием интенсивности зуда, желтухи и содержания желчньх кислот при нарушении жизнедеятельности плода.

При положительном ^ффекте от проводимой терапии родоразрешение показано в 38 недель.

При отсутствии признаков нарушения жизнедеятельности плода возможно родоразрешение через естественнье родовье пути.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Соблюдение диеть с исключением из рациона питания жирной, жареной, острой пищи, алкоголя.

Не рекомендуется применение комбинированньх оральньх контрацептивов.

Контроль биохимических показателей крови (общей ЩФ, билирубина, АЛТ, АСТ, холестерина) через 1-2 нед после родоразрешения и в последующем 1 раз в год.

Наблюдение гепатолога. УЗИ печени и желчевьводящих путей 1 раз в 2-3 года.

Определение маркеров холестаза при последующих беременностях, начиная с ранних сроков.

Осторожное применение антибактериальньх препаратов. Сочетанное применение антибиотиков с

гепатопротекторами.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Айламазян Ж. Акушерство. — СПб.: Специальная литература, 2007. — 493 с.

Бабак О.Я. Синдром холестазу (причини, механізми розвитку, клінічні проявита принципи лікування) // Діагностика та лікування. — 2003. — № 2. — С. 27-32.

Воинов В.А. ^фферентная терапия. Мембранньй плазмаферез. — М.: 2006. — 301 с.

Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова А.М. Клиническая трансфузиология в акушерстве, гинекологии и неонатологии. — М.: ТриадаХ, 2001. — 336 с.

Линева О.И., Романова Е.Ю., Желнова Т.И. Холестатический гепатоз беременньх. — Самара: Перспектива, 2002. — 135 с.

Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита: Пер. с англ. — М.: геОТАР-Медицина, 2000. — 423 с.

Негода В.В. Скворцова З.С., Скворцов В.В. К вопросу о синдроме внутрипеченочного холестаза у беременньх // Лечащий врач. — 2003. — № 6. — С. 58-61.

Беляков Н.А. Подготовка и проведение ^фферентньх методов лечения / Под ред. Ю.М. Лопухина. — СПб.: 2001. — 114 с.

Подьімова С.Д. Современнье представления о патогенезе и терапии внутрипеченочного холестаза // Русский медицинский журнал. — 2001. — № 2. — С. 1-4.

Чайка В.К., Черемньх С.В., Демина Т.Н. Опьт организации и результать применения ^кстракорпоральньх методов гемокоррекции в акушерской клинике // Медикосоциальнье проблемь семьи. — 2004. — Т. 9, № 1. — С. 9-19. Черемньх С.В. Роль лечебного плазмафереза при оказании неотложной помощи в акушерской практике // Медикосоциальнье проблемь семьи. — 2004. — Т. 9, № 1. — С. 25-34.

^кстракорпоральнье методь гемокоррекции в акушерстве и гинекологии: метод. рекомендации / Сост. В.К. Чайка и др. — Донецк, 2004. — 28 с.

Яковенко ^.П. Роль Гептрала в лечении хронических заболеваний печени с наличием внутрипеченочного холестаза // Гепатология. — 2003. — № 4.

ЕІогапіа М±, НакІІ Т., НІІіипеп М. еі аі. Аззосіаїіоп ої зіпдіе писіеоїісіе роіутофїіізтз ої їїіе ЬІІе заії ехрогї ритр депе міїїі іпїгаїїераїіс сїоіезїазіз ої ргедпапсу // ЗсапС. ^. Сазїгоепїегоі. — 2003. — VоI. 38. — Р. 648-652.

Радап Е.А. !пїгаїіераїіс сїоіезїазіз ої ргедпапсу // Сііп. ^ІVе^ ^із. — 1999. — VоI. 3. - Р. 603-632.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Панкреатит — поли^тиологичное заболевание, характеризующееся воспалительнодеструктивньми изменениями поджелудочной железь.

Хронический панкреатит — хроническое воспаление поджелудочной железь.

Различают первичньй хронический панкреатит, при котором воспалительньй процесс с самого начала локализуется в поджелудочной железе, и вторичньй (сопутствующий), постепенно развивающийся на фоне других заболеваний ЖКТ (например, хронический гастрит, холецистит, ^нтерит) и патогенетически с ними связанньй.

КОД ПО МКБ-10 К85 Острьй панкреатит.

К86 Другие болезни поджелудочной железь.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ

По данньм аутопсии доля панкреатита составляет от 0,18 до 6%, однако в клинической практике заболевание не всегда диагностируется.

Распространенность острого панкреатита среди беременньх — 1 на 4000 женщин. Во время беременности острьй панкреатит может возникнуть на любом сроке, но чаще — во второй половине гестации.

Обострение хронического панкреатита возникает примерно у 1/3 беременньх и часто совпадает с развитием раннего токсикоза.

ПРОФИЛАКТИКА

Необходимо своевременное лечение заболеваний, служащих причиной возникновения панкреатита, устранение хронических интоксикаций, (производственнье, алкоголизм). Важно обеспечить рациональное питание и четкий режим приема пищи. Большое значение имеет санитарнопросветительская работа.

Санаторно-курортное лечение показано в фазе полной ремиссии или при отсутствии частьх обострений. Рекомендуют курорть с питьевьми минеральньми водами и лечебной грязью.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают:

острьй панкреатит;

хронический панкреатит.

По особенностям клинического течения вьделяют 5 форм заболевания:

хронический рецидивирующий панкреатит, характеризующийся вьраженньм чередованием ремиссий и обострений процесса;

болевая форма с постоянньми болями, доминирующими в клинической картине заболевания;

псевдоопухолевая форма;

латентная(безболевая)форма.

склерозирующая форма со сравнительно рано возникающими и бьстро прогрессирующими признаками недостаточности функций поджелудочной железь.

При ^той форме развивается подпеченочная (механическая) желтуха вследствие сдавления проходящего в ней участка общего желчного протока уплотненной тканью железь.

Вьделяют три стадии заболевания:

начальная;

среднетяжелая;

тяжелая (кахектическая, терминальная).

На II и особенно на III стадии заболевания происходит нарушение внешнесекреторной (МИ степени) и нередко инкреторной функций поджелудочной железь.

^ТИОЛОГИЯ

Зтиология первичньх хронических панкреатитов разнообразна. Затянувшийся острьй панкреатит может перейти в хронический, но чаще хронический панкреатит формируется постепенно под воздействием неблагоприятньх факторов. Бессистемное, нерегулярное питание, употребление острой и жирной пищи, хронический алкоголизм, особенно в сочетании с дефицитом в пище белков и витаминов — факторь, способствующие развитию хронического панкреатита.

Вторичньй хронический панкреатит осложняет течение холецистита, желчнокаменной болезни, пенетрирующих язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Фоном для хронического панкреатита служат инфекционнье заболевания (инфекционньй паротит, брюшной и сьпной тифь, вирусньй гепатит), гельминтозь, аллергические реакции, ожирение, стрессовье ситуации, заболевания печени и органов пищеварения, гестозь, хронические интоксикации свинцом, ртутью, фосфором, мьшьяком.

ПАТОГЕНЕЗ

Ведущий механизм развития хронического воспалительного процесса в поджелудочной железе — задержка и внутриорганная активизация панкреатических ферментов, в первую очередь трипсина и липазь, осуществляющих аутолиз паренхимь железь. Одновременно происходит реактивное разрастание соединительной ткани, которая затем сморщивается, способствуя формированию рубцов и склерозированию органа.

Предрасполагают к хроническому панкреатиту спазм, воспалительньй стеноз или опухоль печеночноподжелудочной ампуль, недостаточность сфинктера Одди, способствующая попаданию дуоденального содержимого в проток поджелудочной железь.

ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Инициировать заболевание может беременность, особенно на поздних сроках. При раннем токсикозе у женщин, страдающих хроническим панкреатитом, следует исключить его возможное обострение. При гестозе (водянка, нефропатия) не применяют мочегоннье препарать тиазидового ряда, так как они способствуют развитию острого панкреатита.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптомь хронического панкреатита разнообразнь, но в большинстве случаев вьделяют следующие признаки:

боль в ^пигастральной области и/или в левом подреберье;

диспепсические явления;

панкреатогеннье понось;

похудание;

присоединение СД.

При локализации процесса в области головки поджелудочной железь боли отмечают в ^пигастральной области справа. При вовлечении в воспалительньй процесс тела поджелудочной железь — в ^пигастральной области слева, при поражении ее хвоста — в левом подреберье. Боли иррадиируют в спину и имеют опоясьвающий характер, распространяясь из ^пигастральной области влево вдоль реберного края до позвоночника. Иррадиация болей возможна также в область сердца (с имитацией стенокардии), в левую лопатку, левое плечо, а иногда в левую подвздошную область. Боли различают по характеру и интенсивности. Они могут бьть постоянньми (давящие, ноющие), или возникают через некоторое время после едь (как при язвенной болезни), особенно после приема жирной или острой пищи, или появляться приступообразно. Интерваль между приступами — от нескольких дней до нескольких лет. Лишь в редких случаях хронический панкреатит проявляется относительно постоянньми длительньми болями, которье, возможно, обусловлень повреждением нервньх стволов и сплетений, находящихся вокруг поджелудочной железь.

При пальпации обнаруживают болезненность в ^пигастральной области и левом подреберье. Пальпировать увеличенную и уплотненную поджелудочную железу при хроническом панкреатите удается в единичньх случаях. Диспепсические явления при хроническом панкреатите беспокоят пациентов часто. Больнье предьявляют жалобь на полную потерю аппетита, отвращение к жирной пище, однако, если в воспалительньй процесс вовлечен островковьй аппарат поджелудочной железь и развивается СД, наоборот, — сильньй голод и жажду. Наблюдают такие симптомь, как повьшенное слюноотделение, отрьжка, приступь тошноть, рвоть, метеоризм, урчание в животе, чередование запоров и поносов, либо «панкреатические» понось с вьделением обильного кашицеобразного зловонного кала с жирньм блеском.

При копрологическом исследовании определяют повьшенное содержание непереваренной пищи.

Вследствие развития внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железь и нарушений процессов переваривания и всасьвания в кишечнике развивается похудание, иногда значительное. Ему способствует потеря аппетита и присоединение СД. В некоторьх случаях хронический панкреатит, особенно в период обострения, сопровождается субфебрилитетом.

В других органах при хроническом панкреатите нередко также находят изменения. Чаще всего заболевание сопровождается реактивньм гепатитом.

Осложнения хронического панкреатита — абсцессь, кисть, псевдокисть или кальцификать поджелудочной железь, тяжельй СД, тромбоз селезеночной вень, развитие рубцововоспалительного стеноза протока поджелудочной железь и большого дуоденального сосочка и др. На фоне длительно протекающего панкреатита возможно вторичное развитие рака поджелудочной железь.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Беременность в 28% случаев осложняется ранним токсикозом (тошнота, рвота), причем нередко рвота продолжается до 16-17 нед беременности. Хронический панкреатит существенно не влияет на течение второй половинь беременности и на ее исход.

ДИАГНОСТИКА

Все авторь единодушно вьсказьваются о несвоевременной диагностике заболевания у беременньх. ^то обусловлено отсутствием четких диагностических критериев обострения панкреатита у беременньх и точньх дополнительньх методов исследования, которье можно бьло бь применять для диагностики у данной категории пациенток. Имеет значение и тот факт, что врачи нередко забьвают о возможности развития панкреатита у беременньх. В связи с ^тим не проводят профилактические мероприятия, направленнье на предупреждение возможного обострения во время беременности.

АНАМНЕЗ

В анамнезе учитьівают указания на перенесенньй ранее острьй панкреатит или периодические обострения хронического панкреатита.

ФИЗИКАЛЬНЬЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ

При осмотре наблюдают желтушную окраску кожньх покровов и склер, которая обусловлена сдавлением общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железь. Определяют болезненность при пальпации в ^пигастральной области в проекции поджелудочной железь, резистентность передней брюшной стенки в верхнем отделе живота. Вьявляют зонь повьшенной кожной чувствительности (Захарьина-Геда) в области VIII-X сегментов слева.

ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови.

Биохимический анализ крови.

Определяют активность амилазь и липазь в крови и моче. Повьшение активности амилазь и липазь при остром панкреатите происходит в первье сутки и сохраняется в течение 3-7 суток. Однако необходимо учитьвать, что при беременности активность ферментов может бьть повьшена и при отсутствии патологии поджелудочной железь. При хроническом панкреатите повьшение активности ферментов в крови или моче наблюдается редко. Часто у больньх хроническим панкреатитом вьявляют гипохромную анемию умеренной степени, в период обострения заболевания — увеличение СО^, небольшой нейтрофильньй лейкоцитоз, диспротеинемию за счет повьшенного содержания глобулинов в сьворотке крови, повьшение активности аминотранфераз и альдолазь. При поражении островкового аппарата железь определяют гипергликемию и глюкозурию. Для вьявления легких степеней нарушения углеводного обмена всем больньм необходимо проводить исследование содержания сахара в крови с нагрузкой (однократной или двойной) глюкозой. При нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железь обьчно определяют гипопротеинемию, в более тяжельх случаях — нарушение ^лектролитного обмена, в частности гипонатриемию.

Копрологическое исследование (для оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железь). ИНСТУМЕНТАЛЬНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗИ поджелудочной железь

¦;При остром панкреатите вьявляют отек поджелудочной железь, скопление жидкости, желчнье конкременть, расширение общего печеночного протока вследствие нарушения оттока желчи;

¦;;При хроническом панкреатите оценивают размерь поджелудочной железь, расширение и неровность контура, псевдокисть, наличие расширенного протока поджелудочной железь.

Полагаться только на даннье УЗИ для постановки диагноза панкреатита нельзя, ^то может привести к гипердиагностике.

Рентгенологическое исследование

Данное исследование проводят строго по показаниям с учетом всех норм радиационной безопасности и защить плода. Рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки в условиях гипотонии (дуоденография) позволяет вьявить деформации внутреннего контура ее петли и вдавления от увеличенной головки поджелудочной железь. В редких случаях при рентгенографии определяют очаговье кальцификать в области расположения поджелудочной железь.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Диагностика острого панкреатита у беременньх затруднительна. Заболевания, с которьми необходимо проводить дифференциальную диагностику:

¦;пре^клампсия;

¦;ПОНРП;

¦;мочекаменная болезнь;

¦;острьй холецистит.

Следует помнить, что повьшение амилазь крови наблюдают не только при панкреатите, но и при нормально протекающей беременности, почечной недостаточности, паротите, заболеваниях желчевьводящих путей, перфорации язвь.

Хронический панкреатит необходимо дифференцировать прежде всего от опухоли поджелудочной железь. Необходимо исключить диагноз холецистита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического ^нтерита и других заболеваний органов пищеварения.

В редких случаях вьявляют муковисцидоз (кистофиброз поджелудочной железь) — врожденное системное заболевание, характеризующееся дисфункцией внеш-несекреторньх желез с вьделением вязкого секрета. В поджелудочной железе наблюдают атрофию, множественнье кисть и фиброз. Клиническая картина напоминает хронический панкреатит, протекающий с резко вьраженной внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железь, нарушением процессов пищеварения и всасьвания в кишечнике. Однако, в отличие от обьчньх форм хронического панкреатита, при ^том заболевании поражение поджелудочной железь сочетается с хроническими воспалительньми заболеваниями легких. При частьх обострениях хронического панкреатита нужно иметь в виду возможность наличия камней в вирсунговом протоке (панкреатолитиаз).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Показана консультация терапевта и гастро^нтеролога. При необходимости — ^ндокринолога.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 15 нед. Хронический рецидивирующий панкреатит в стадии ремиссии. Ранний токсикоз беременньх. ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Беременность не влияет на течение хронического панкреатита, и данное заболевание не служит противовоказанием для беременности у большинства пациенток, как и панкреатит не нарушает фетоплацентарного гомеостаза. Вместе с тем женщинь, страдающие хроническим панкреатитом, должнь находиться на диспансерном учете; необходимо проводить мероприятия, направленнье на предотвращение развития возможньх обострений или осложнений заболевания.

При стойкой ремиссии заболевания, в отсутствие вьраженньх нарушений функции поджелудочной железь и осложнений, таких как СД, беременность при хроническом панкреатите разрешена. С первьх недель беременности женщинь с хроническим панкреатитом находятся под наблюдением акушерагинеколога и терапевта, чтобь при появлении первьх признаков обострения заболевания бьло проведено соответствующее лечение.

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ Лечение осложнений гестации по триместрам

Лечение проводят строго под наблюдением врача, а острого панкреатита — только в условиях хирургического стационара.

Лечение легкой, средней и тяжелой степени рвоть у беременньх — см. главу «Токсикозь беременньх».

При анемии назначают препарать железа в сочетании с аскорбиновой и фолиевой кислотами.

Лечение хронического панкреатита во время беременности проводят по тем же принципам, что и при остром панкреатите. Диетотерапия — основное звено комплексной терапии при хронической форме заболевания.

Питание должно бьть дробньм, 5-6-разовьм, небольшими порциями. Исключают алкоголь, маринадь, жареную, жирную и острую пищу, крепкие бульонь, обладающие значительньм стимулирующим влиянием на поджелудочную железу. В рационе должнь присутствовать белки (150 г, из них 60-70 г — животного происхождения), содержащиеся в нежирньх сортах мяса, рьбь, свежем нежирном твороге, сьре. Жирь умеренно ограничивают до 80-70 г/сутки, в основном за счет грубьх жиров животного происхождения (свиной, бараний жир). При значительной стеаторее содержание жиров уменьшают до 50 г. Снижают употребление углеводов, особенно моно- и дисахаридов; при развитии СД сахар полностью исключают. Пища должна бьть теплой, так как холоднье блюда усиливают дискинезию кишечника, вьзвают спазм сфинктера Одди. Запрещают курение, употребление алкогольньх напитков, холодньх напитков, тортов, пирожньх, крепких мясньх или рьбньх бульонов.

В первье 1-3 дня обострения хронического панкреатита назначают голод. В последующем рекомендуют диету со значительньм ограничением калорийности, исключением из пищевого рациона жира, поваренной соли, азотсодержащих ^кстрактивньх веществ. Рацион формируют преимущественно из продуктов, содержащих белки и углеводь. Из лекарственньх средств показань спазмолитические, болеутоляющие и антиферментнье препарать.

При обострении хронического панкреатита внутривенно вводят антиферментнье средства (апротинин или пантрипин©) для инактивации ферментов поджелудочной железь. При хронических панкреатитах с нерезко вьраженньм обострением отдают предпочтение препаратам метаболического действия (пентоксил© внутрь по 0,2

4 г на прием, или гидроксиметилурацил по 1 г 3-4 раза в день в течение 3-4 нед). Пентоксил и гидроксиметилурацил обладают способностью ингибировать протеолитическое действие трипсина на ткань поджелудочной железь. Одновременно назначают липотропнье средства: метионин. Антибиотики показань при вьраженньх обострениях, бактериальной ^тиологии воспалительного процесса или абсцедировании поджелудочной железь.

В период ремиссии хронического панкреатита назначают панкреатин (по 1 г 3 раза в .день после едь) или препарать, содержащие ферменть желудка, поджелудочной железь и тонкой кишки: холензим, панкреатин (по 1-2 таблетки 3 раза в день после едь), рибофлавин, пиридоксин, цианокобаламин, никотиновую и аскорбиновую кислоть, ретинол. Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде Профилактика инфекционньх осложнений в родах и послеродовом периоде.

ОЦЕНКА ^ФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ Необходимо достигнуть ремиссии заболевания ВЬБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

При развитии острого панкреатита показано прерьвание беременности на сроке до 12 нед. Родоразрешение при доношенной или недоношенной беременности проводят через естественнье родовье пути с использованием адекватного обезболивания (перидуральная анестезия). КС производят в исключительньх случаях и по абсолютньм акушерским показаниям в связи с вьсоким риском развития инфекционньх осложнений.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Больньм хроническим панкреатитом разрешена работа, при которой возможно соблюдение четкого режима питания. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЬ

Руководство по амбулаторнополиклинической помощи в акушерстве и гинекологии. — М.: ^отар-Медиа, 2007. — 1056 с.

Шехтман М.М. Руководство по ^кстрагенитальной патологии у беременньх. — М.:Триада-Х, 2005. — 817 с.

Василенко В.Х., Гребенева А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. — М.: Медицина, 1989. — 512 с.

Внутренние болезни: Учебник / Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев и др. Под ред. Ф.И. Комарова. — М.: Медицина, 1990.

Клинические лекции по гастро^терологии и гепатологии. Болезни кишечника и поджелудочной железь / Под ред.

А.В. Калинина, А.И. Хазанова. — М.: ГТУВ МО РФ, 2000. —Т. 2. — 325 с.

Краткое руководство по гастро^нтерологии / Под ред. В.Т. Ивашкина, Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта. — М.: ООО Изд.дом «М-Вести», 2001.

Охлобьістин А.В. Современная тактика лечения хронического панкреатита. // Сопзіііит теСісит. - 2001. — Вьп. 4 (6). — С. 292-295.

Джанашия Е.А, Калинин А.В. Применение препарата «Мезим форте 10 000» для лечения хронического панкреатита // Клин. перспективь гастро^нтерол. гепатол. — 2005. — Вьп. 3. — С. 13-16.

Шифрин О.С., Юрьева Е.Ю., Ивашкин В.Т. Клиническое применение пензитола при хроническом панкреатите // Клин. перспективь гастро^нтерол., гепатол. — 2004. — Вьп. 1. — С. 32-34.

Наїт ^озе^ С., ^оії^ М. еі аі. А СоиЬІе-ЬІіпС, гапСотігеС, тиіїісепїге С^оззоVе^ зїаСи їо ргс^е едимаіепсе ої рапсгеаїіп тіпітісгозрїіегез Vе^зиз тісгозрїіегез іп ехосгіпе рапсгеаїіс іпзиїїісіепсу. // АІітепї РїіагтосоІ Тїіег. — 1999. - VоІ. 13 (7).

Р. 951-957.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАПОР

Запор — нарушение пассажа по толстой кишке, характеризующееся частотой стула менее 3 раз в неделю и сопровождающееся хотя бь одним из следующих признаков:

чувство неполного опорожнения кишечника;

небольшое количество и плотная консистенция кала;

натуживание не менее четверти времени дефекации.

Запор — поли^тиологический синдром длительной задержки дефекации.

КОД ПО МКБ-10 К59.0 Запор.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ

Запорь — наиболее распространенная патология кишечника при беременности, возникает почти в 60% случаев.

Запор — одно из самьх распространенньх патологических состояний, возникающее у людей, подвергающихся перманентньм стрессам. Женщинь страдают запорами чаще, чем мужчинь.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Вьделяют запорь острье (до 6 мес) и хронические (более 6 мес). И те, и другие могут бьть функциональньми или органическими (опухоль, стриктурь толстой кишки разного генеза, дивертикулез, анатомические дефекть и др.). Функциональньй характер хронического запора означает отсутствие морфологических или метаболических изменений, вьявляемьх с помощью современньх диагностических методов.

Функциональньй запор может бьть как самостоятельньм заболеванием, так и вторичньм симптомом, сопровождающим различнье патологические состояния и заболевания не только ЖКТ (синдром раздраженного кишечника, дивертикулез, гипотиреоз, СД и др.).

Для правильного подбора лечения в клинической практике важно разделение запоров по особенностям толстокишечного транзита и ^вакуации. Вьделяют следующие видь запоров:

кологеннье (связаннье с замедлением транзита по толстой кишке);

проктогеннье (связаннье с нарушением акта дефекации и ^вакуации каловьх масс).

^ТИОЛОГИЯ

По ^тиологии запорь бьвают:

неврогеннье (при функциональньх либо органических заболеваниях ЦНС, частьх сознательньх подавлениях рефлекса дефекации, специфических условиях жизни или труда — отсутствие туалета, работа водителя, продавца и т.д.);

рефлекторнье (при органических поражениях органов пищеварения, а также других органов и систем), в том числе проктогеннье;

токсические (при хронических отравлениях препаратами свинца, морфином, никотином, нитробензолом, длительном приеме больших доз холинолитиков и спазмолитиков);

^ндокриннье (при угнетении функции гипофиза, щитовидной железь, яичников);

алиментарнье (при недостаточном поступлении клетчатки с пищей);

гипокинетические (при недостатке физической активности, сидячем образе жизни);

механические (при сужении кишки вследствие опухоли, рубцов либо врожденного патологического удлинения толстой кишки, недоразвития интрамуральньх нервньх сплетений толстой кишки — мегаколон, болезни Гиршпрунга). Зти причинь могут вьзвать двигательнье расстройства кишечника, нарушения секреции и всасьвания, вазомоторнье нарушения. В большинстве случаев клинические проявления запора — сочетание нескольких нарушений.

ПАТОГЕНЕЗ

Чаще всего запорь возникают в период от 17 до 36 нед гестации.

Причинь развития запоров при беременности:

повьшение концентрации прогестерона и его метаболитов, вьзьвающих активацию ингибирующего гастроинтестинального гормона, ингибирующих веществ, стимулирующих перистальтику (гастрин, холецистокинин, серотонин, ^нкефалинь, субстанция Р);

снижение концентрации мотилина (нормализация содержания мотилина происходит через неделю после родов);

другие возможнье механизмь запоров при гестации: они заложень в единстве системь кровоснабжения и нейрогуморальной регуляции матки и толстой кишки.

Гипотоническое состояние кишечника при беременности — защитная реакция организма. Вследствие данной реакции возникают запорь — дискинезия кишечника, нарушение его ^вакуаторной функции. Запорь нередко бьвают упорньми.

ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Организм человека вьрабатьвает вещества, стимулирующие сокращения кишечника. Во время беременности восприимчивость мускулатурь кишечника к таким стимуляторам значительно снижена. Изменение восприимчивости мускулатурь кишечника связано с тем, что кишечник и матка имеют общую иннервацию, по^тому всякая чрезмерная активизация перистальтики кишечника может стимулировать сократительную деятельность матки, вьзьвая угрозу прерьівания беременности. К сожалению, данная защитная реакция вьзьвает нежелательнье последствия — запорь. Не секрет, что беременнье зачастую ^моционально неустойчивь, подвержень стрессам, необоснованньм страхам. Вьчленить причину и следствие при возникновении запоров нелегко. С одной сторонь, современная медицина располагает данньми, что запорь, в особенности у беременньх, в значительной степени обусловлень психологическими факторами. С другой сторонь, сам запор может стать причиной тревоги, особенно у женщин с хроническим невьнашиванием беременности или страдавших длительньм бесплодием. Тревога, в свою очередь, вовсе не способствует нормализации работь кишечника. Характерно, что в послеродовой период женщинь реже страдают запорами — возможно, потому, что происходит бьстрое и значительное улучшение их ^моционального состояния. При ^том также характерно, что у родильниц, как и у беременньх, запорь возникают примерно с той же частотой, что и проявления общего невроза. В развитии запоров играют роль также аллергические, аутоиммуннье процессь и нарушения ^ндокринной регуляции.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При запорах происходит снижение частоть стула (1 раз в неделю и реже), изменение консистенции кала, могут возникать боли и дискомфорт в животе (чаще в левой половине), чувство неполного опорожнения кишечника.

При атонических запорах каловье массь обильнье, оформленнье, колбасовиднье. Нередко начальная порция очень плотная, большего, чем в норме, диаметра, конечная — полуоформленная. Дефекация происходит с большим трудом, очень болезненна; вследствие надрьвов слизистой оболочки анального канала на поверхности каловьх масс могут бьть прожилки свежей крови. При спастических запорах испражнения приобретают форму овечьего кала (фрагментированньй стул). Запорь часто сопровождаются метеоризмом, чувством давления, расширения, спастической болью в животе. Длительньїе запорь нередко вьзьвают чувство усталости, вялости, снижение работоспособности.

Болевье ощущения могут возникать без причинь или после волнения, физической нагрузки. Отрицательнье ^моции, как правило, вьзьвают приступ острой или обострение постоянной боли в животе. Иногда боль отдает в поясницу, задний проход, ногу, половье органь. Некоторье женщинь наряду с болью в животе ощущают жжение в прямой кишке и зуд в области заднепроходного отверстия. Часто возникают жалобь на тошноту, горечь во рту, затрудненное отхождение газов.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Возможнь осложнения беременности, такие, как кольпить (нарушение транспорта лактобактерий из прямой кишки во влагалище — см. раздел «Беременность и бактериальньй вагиноз» ), угроза прерьівания беременности, преждевременное излитие ОВ, преждевременнье родь, рождение детей с низкой массой тела.

Наряду с другими негативньми последствиями, хронический толстокишечньй стаз приводит не только к активации условнопатогенной микрофлорь кишечника, но и к изменениям микрофлорь генитального тракта. Зти изменения считают фактором риска, а в ряде случаев — и причиной серьезньх инфекционньх осложнений беременности, родов, послеродового периода.

Запорь у беременньх могут привести к появлению анальньх трещин, рецидивирующего геморроя, сфинктериту. ДИАГНОСТИКА

Диагноз ставят на основании жалоб беременной.

ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови.

Общий анализ мочи.

Мазок на флору.

Исследование кала на дисбактериоз.

Иммунньй статус беременной.

Бактериальньй посев из цервикального канала (проверка чувствительности к антибиотикам)

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ректороманоскопия. В отдельньх случаях показана колоноскопия. Рентгенологическое исследование во время беременности противопоказано.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Причинами запоров, помимо беременности, могут бьть также: нарушение моторной функции толстой кишки, колит, мегаколон, долихосигма, аномалии и пороки развития толстой кишки, действие лекарственньх средств.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Показана консультация терапевта, при необходимости — гастро^нтеролога и проктолога.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 28 нед. Головное предлежание. Угроза преждевременньх родов. Функциональнье запорь.

ЛЕЧЕНИЕ

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Изменение образа жизни: увеличение двигательной активности, занятия спортом, лечебная физкультура, увеличение потребления в рационе пищевьх волокон, нормализация водного баланса, коррекция невротических расстройств.

Если запор — следствие других заболеваний, то достижение компенсации по основному виду заболевания играет важную роль в улучшении функций кишечника. Если запор вьзван лекарственньми средствами, желательна их отмена.

Только при не^ффективности указанньх мероприятий следует прибегать к медикаментозному лечению слабительньми препаратами.

Сборь, регулирующие функцию кишечника

Крушинь кора — 3, мять перечной листья — 2, крапивь листья — 3, аира корневище — 1, валериань корень — 1. Две столовье ложки смеси залить 400 мл кипяченой водь, кипятить 10 мин, процедить через марлю. Пить по 100 мл отвара утром и вечером.

Крушинь кора — 2, аниса плодь — 2, тьсячелистника трава — 1, солодки корень — 3. Две чайнье ложки смеси залить 200 мл кипятка, кипятить 10 мин, процедить через марлю. Пить 100 мл отвара утром и вечером.

Кровохлебки корень — 1, черемухи плодь — 1, ольхи серой соплодия — 1, мять перечной трава — 1, тмина плодь — 1, фенхеля плодь — 1, солодки корень — 1, ромашки цветки — 1, зверобоя трава — 1. Две столовье ложки смеси залить 500 мл кипятка, настаивать 10 ч в термосе, процедить. Пить по 100 мл настоя 3 раза в день за 30 мин до едь.

Польни горькой трава — 2, хвоща полевого трава — 3, тьсячелистника трава — 3, лапчатки корневище — 2. Две столовье ложки смеси залить 500 мл кипятка, кипятить 1 мин, остудить, процедить. Пить по 100 мл отвара 3 раза в день.

Аира корневище — 1, крушинь кора — 3, мять перечной листья — 2, крапивь листья — 2, одуванчика корень — 1, валериань корень — 1. Две столовье ложки смеси залить 500 мл кипятка, кипятить 3 мин, процедить. Пить по 100 мл отвара 2 раза в день.

Сборь слабительнье

Сеннь листья — 6, крушинь кора — 5, жостера ягодь — 5, аниса плодь — 2, солодки корень — 2. Одну столовую ложку смеси залить 200 мл кипятка, настаивать 20 мин, процедить. Пить по 100 мл настоя на ночь.

Крушинь кора — 8, солодки корень — 1, кориандра плодь — 1. Две столовье ложки смеси залить 200 мл кипятка, кипятить 10 мин, процедить. Пить по 100-200 мл настоя на ночь.

Крушинь кора — 7, солодки корень — 1, тмина плодь — 1. Две столовье ложки смеси залить 500 мл кипятка, настаивать 10 ч, процедить. Пить по 100-150 мл настоя на ночь.

Крушинь кора — 3, донника трава — 1, крапивь листья — 1. Две столовье ложки смеси залить 200 мл кипятка, кипятить 10 мин, процедить. Пить по 100-200 мл настоя на ночь.

Крушинь кора — 3, солодки корень — 3, фенхеля плодь — 3, алтея корень — 5, льна семя (нетолченое) — 6. Две столовье ложки смеси залить 500 мл кипятка, кипятить в закрьтом сосуде 3 мин, процедить. Пить по 100-150 мл отвара 1 раз в сутки после едь вечером.

Сеннь листья — 3, крушинь кора — 3, жостер плодь — 2, вахть трехлистной листья — 2. Две столовье ложки смеси залить 500 мл кипятка, кипятить 3 мин, процедить. Пить по 100-150 мл настоя на ночь.

Для нормализации стула не всегда достаточно правильного режима и диеть, часто необходима лекарственная терапия. ^ффективное лечение в большинстве случаев возможно только при использовании слабительньх средств. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Классификация слабительньх препаратов

Средства, увеличивающие обьем кишечного содержимого, что приводит к усилению внутрипросветного давления и стимулирует кишечную перистальтику.

Стимулирующие слабительнье.

Препарать, размягчающие фекалии.

При назначении слабительньх средств беременньм необходимо соблюдать самье вьсокие стандарть безопасности, обеспечивающие нормальное развитие плода. Подходить к вьбору слабительного средства при беременности нужно с крайней осторожностью.

Для лечения беременньх необходимо вьбирать средства с мягким послабляющим ^ффектом, вьзьвающие стул, близкий по консистенции к нормальному.

Раздражающие слабительнье (касторовое масло, карлововарская соль, препарать сень, бисакодил) могут вьзьвать рефлекторнье сокращения матки. Даннье препарать взаимодействуют с ^пителиальньми структурами кишечника и вьзьвают активную секрецию жидкости в просвет кишечника, одновременно уменьшая всасьвание. При длительном приеме раздражающих слабительньх возникает постоянная секреторная диарея, что вьзьвает схваткообразнье боли в животе, частьй жидкий стул, потерю жидкости и ^лектролитнье нарушения, прежде всего гипокалиемию. Беременньм противопоказань слабительнье, стимулирующие перистальтику кишечника, так как ^ти лекарственнье средства могут спровоцировать прерьвание беременности и преждевременнье родь.

Усиление перистальтики кишечника вьзьвает поступление в кровь избьтка ацетилхолина, что стимулирует сократительную деятельность матки. Антрохинонь и деривать дифенилметана действуют на уровне нейронов подслизистого сплетения, вьзьвают образование оксида азота, расслабляющего гладкие мьшць и ингибирующего перистальтику. При длительном применении прогрессируют дегенеративнье изменения ^нтеральной нервной системь. Предполагают, что слабительнье ^тих групп оказьвают также мутагенное действие и генотоксичнь. Средства, увеличивающие обьем кишечного содержимого (пищевье волокна, гидрофильнье коллоидь) требуют приема большого количества жидкости, что нарушает водньй баланс и приводит к развитию отеков. При обьеме жидкости менее 1,5 л/сут они вьполняют функцию сорбентов — поглощают жидкость из кишечника и усиливают запор. Недостаток слабительньх ^той группь — медленно развивающийся ^ффект (через 10-20 дней). У некоторьх больньх с вьраженной гипотонией кишки ^ти лекарственнье средства не^ффективнь.

При запорах во время беременности препарать вьбора — осмотические слабительнье: синтетический дисахарид лактулоза и регулятор стула макрогол. Они оказьвают мягкое послабляющее действие и вьзьвают стул, по консистенции близкий к нормальному.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

При беременности противопоказань физиотерапевтические методь лечения Електрофорез новокаина, индуктотермия, ^лектростимуляция, диадинамические токи, синусоидальнье модулированнье токи), нередко применяемье при запорах. Даннье методь при беременности вьзьвают риск стимуляции сократительной деятельности матки, сенсибилизации организма (повьшения чувствительности к раздражителям), неблагоприятного воздействия на плод.

Лечение осложнений гестации по триместрам.

В первом триместре беременности существует угроза прерьівания беременности. При ^том проводят традиционную терапию (см. главу «Самопроизвальнй аборт»).

При развитии ПН во II и III триместре назначают соответствующую терапию (см. главу «Плацентарная недостаточноть»).

При вьявлении синдрома задержки развития плода применяют лекарственнье средства, улучшающие маточно- плацентарньй кровоток (см. главу «Задержка роста плода»).

При угрозе преждевременньх родов проводят токолитическую терапию.

В лечении главная роль принадлежит психотерапии, лекарства имеют второстепенное значение. Женщина должна понимать, что у нее нет тяжелого заболевания, запорь вполне излечимь. Справиться с запорами помогает диета. Необходимо употребление большого количества клетчатки. Она не переваривается, а лишь набухает, увеличивая обьем каловьх масс и способствует опорожнению кишечника. В рацион непременно следует включить свежую капусту, морковь, огурць, помидорь, свеклу, кабачки, тькву, фасоль, горох, яблоки, апельсинь, а также черньй хлеб и орехи. Нередко хороший послабляющий ^ффект дают кефир и простокваша, а также квас, кислье щи. Полезнь растительнье жирь: при расщеплении они образуют жирнье кислоть, возбуждающие перистальтику. Чернослив лучше использовать в виде настоя: 100 г плодов заливают двумя стаканами кипятка, добавляют немного сахара, накрьвают крьшкой и оставляют на 10-12 ч (лучше ^то делать вечером). На следующий день пьют по полстакана настоя перед едой, а сливь сьедают. Также можно вьпивать натощак стакан холодной водь, в нее можно добавить ложку меда. Необходимо ограничить употребление крепкого чая, черного кофе, какао, шоколада, белого хлеба, мучньх и слизистьх супов, манной каши, черники. Все ^ти продукть, также как и еда всухомятку, обладают закрепляющим действием.

При вьраженном вздутии живота возможен прием настоев из цветов ромашки, листьев мять, семян тмина, укропа, а также активированного угля.

ОЦЕНКА ^ФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение считают ^ффективньм при нормализации частоть и консистенции стула, а также при исчезновении сопутствующей клинической симптоматики.

ВЬБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

У матери и у ребенка проводят профилактику гнойно-септических заболеваний.

При проведении своевременньх профилактических мероприятий родь происходят в срок через естественнье родовье пути.

КС делают по показаниям.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Запорь при беременности (гестационньй запор) не только ухудшают качество жизни, но и создают реальную угрозу здоровью матери и будущего ребенка.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Кулаков В.И. Руководство по амбулаторнополиклинической помощи в акушерстве и гинекологии. — М.: ^отар-Медиа, 2007. — 1056 с.

Шехтман М.М. Руководство по ^кстрагенитальной патологии у беременньх. М.: Триада-Х, 2005. — 817 с.

Василенко В.Х., Гребенева А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: Медицина, 1989. — 321 с.

Комаров Ф.И., Кукес В.Г., Сметнев А.С. и др. Внутренние болезни: учебник. - М.: Медицина, 1990.

Руководство по гастро^нтерологии. - М.: Медицина, 1995. - Т. 2.

Радзинский В.Е. и др. Лекарственнье растения в акушерстве и гинекологии / Радзинский В.Е., Михайленко Е.Т., Захаров К.А. Лекарственнье растения в акушерстве и гинекологии. — Киев: Гидромакс, 2006.

Бородулин В.И. Справочник практического врача. - М.: Оникс, 2004. — 752 с.

Бурков С.Г. Заболевания органов пищеварения у беременньх. — М.: КРОН-ПРЕСС, 1996. — 61 с.

Шехтман М.М. и др. Физиология и патология органов пищеварения у беременньх / Шехтман М.М., Коротько Г.Ф., Бурков С.Г. — Ташкент: Медицина, 1989.

Зтоиі АЛ., Аккегтапз ^.М. Nо^таІ апС ^ізїе^ЬеС Моїіііїу ої їїіе Сазїгоіпїезїіпаі Тгасї. РеїегзїіеІС: Мгідїіїоп ВіотеСісаі РиЬІізїііпд ^Т^, 1999. — 31 р.

Карпов О.М., Зайцев А.А. Риск применения лекарств при беременности и лактации. Справочное руководство. — СПб.: БХВ, 1998.

Кирющенков А.П., Тараховский М.А. Влияние лекарственньх средств на плод. - М.: Медицина, 1990.

КьюмерлеХ.П., Брендел К.М. Клиническая фармакология. - Медицина, 1987— Т. 2.

Гастро^нтерология: справочник / Под общей ред. Ивашкина В.Т., Рапопорта С.И. - М.: Русский врач, 1998. — 96 с. ^ас^оіx I., йатазе-МісНеі С., ^ареу^е-Мезі^е М^.^. Мопїазїгис ргезсгірїіоп ої Сгидз Сигіпд ргедпапсу іп Ргапсе // ^апсеї. — 2000. — VоІ. 356 (18) . — Р. 1735-1736.

РізНег К.5., Рагктап Н.Р. Мападетепї ої попиісег Сузрерзіа // N. Епді. ^. МеС. — 1998. — VоІ. 339 (19). — Р. 1376-1381. Натзоп’з Ргіпсіріез ої !пїегпаі МеСісіпе. Роигїеепїїі ЕСіїіоп // Соругідїії (с). — 1998 Ьу Тїіе МсСгам-НіІІ Сотрапіез, !пс., ^ЗА.

ТехіЬоок їог їїіегареиїісз: Сгид апС Сізеазе тападтепї / еСіїогз: Егіс Т. НегїіпСаі, ^іск Р. Соигіеу. - 6 її еС. // Соругідїії (с) 1996 МіІІіатз & Міікіпз, Ваіїітоге, ^ЗА.

Таііеу N^. ^узрерзіа апС їипсїіопаі Сузрерзіа // Моїіііїу. — 1992. — VоІ. 20. — Р. 4-8.

йеЬіпзкі Н.5., Катт М.А. Nем їгеаїтепїз їог пеиготизсиіаг СізогСегз ої їїіе дазїгоіпїезїіпаі їгасї // Сазїгоіпїезїіпаі ^. СІиЬ. — 1994. — VоІ. 2. — Р. 2-11.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ГЕМОРРОЙ

Геморрой — варикозное расширение вен области заднего прохода.

КОД ПО МКБ-10 !84 Г еморрой.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ

Геморрой вьявляют в I триместре у 33% беременньх, во II триместре — у 35%, в III триместре — у 42%; после родов — у 41% родильниц.

Развитие геморроя чаще отмечают во время первой и второй беременности.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По локализации:

С наружньй («бахромки»);

С внутренний;

С комбинированньй (смешанньй);

С осложненньй.

По течению:

С острьй;

С хронический.

^ТИОЛОГИЯ

Геморрой обусловлен стазом крови в венозньх сплетениях кишки вследствие повьшения внутрибрюшного давления. ^тому способствует малоподвижньй образ жизни, хронические запорь, воспалительнье, или опухолевье процессь в прямой кишке и других органах малого таза.

Беременность и родь - один из основньх факторов развития геморроя у женщин. Причинами застоя может служить давление на стенки кишки со сторонь матки, находящейся в неправильном положении, застой в системе воротной вень, необходимость систематического повьшения внутрибрюшного давления при мочеиспускании (урологические заболевания), дефекация и др. Имеет значение отсутствие клапанов в системе воротной вень. Определенную роль играет врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани, изменения в нервной системе и нервном аппарате прямой кишки.

ПАТОГЕНЕЗ

Запорь приводят к застою каловьх масс в ампуле прямой кишки, повьшению напряжения в кишечносфинктерной системе, состоящей из мьшц брюшного пресса, диафрагмь и мьшць, поднимающей задний проход. Происходит нарушение регуляции притока и оттока крови в кавернозньх синусах прямой кишки, приводящее к застою крови. Длительное переполнение кавернозньх синусов вьзьвает расширение и истончение их стенок и покровньх тканей, легко подвергающихся травматизации с образованием мелких ^розий и разрьвов. В результате возникают кровотечения при акте дефекации или гигиенической обработке области заднего прохода. Образование ^розий и трещин покровньх тканей создает условия для их инфицирования и развития воспалительньх процессов на фоне тромбоза геморроидальньх узлов.

ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Во время родов головка плода, проникая в мальй таз, сдавливает сосудь, в том числе вень прямой кишки. Застой крови усиливается при продолжительньх родах. Геморроидальнье узль набухают, становятся напряженньми. Во время потуг раскрьвается анальньй сфинктер, и значительная часть прямой кишки становится доступна обозрению. Виднь наружнье и внутренние геморроидальнье узль. При схватках они бьстро и значительно увеличиваются, несколько спадаясь в перерьвах между схватками. Прорезьвание головки плода сопровождается смещением больших внутренних узлов вниз, наружу, иногда их разрьвом. После родов анальное отверстие постепенно сокращается.

В процессе ^мбриогенеза в подслизистом слое прямой кишки закладьвается кавернозная ткань с большим количеством артериовенозньх соустий.

Геморрой возникает при патологических изменениях кавернозной ткани прямой кишки, связанньх с дисфункцией артериовенозньх анастомозов. На ^то влияют различнье факторь: запорь, беременность, затяжнье родь, тяжельй физический труд и др. Длительньй усиленньй приток артериальной крови по анастомозам приводит к гиперплазии кавернозньх телец и формированию внутренних прямокишечньх узлов. Повреждение мелких вен слизистой оболочки прямой кишки, тесно связанньх с кавернозньми тельцами подслизистого слоя и заполненньх артериальной кровью, вьзьвает кровотечение.

Основнье патогенетические факторь развития патологии вен при беременности:

Дисгормональная перестройка.

Фактор сенсибилизации и аллергии.

Функциональное состояние стенок вен.

Увеличение ОЦК.

Формирование маточноплацентарного кровообращения.

Изменения в свертьвающей и противосвертьвающей системе крови.

Гиперпродукция тканевьх гормонов.

Повьшение внутрибрюшного давления.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Наружньй геморрой, характеризующийся появлением геморроидальньх узлов в виде бородавчатьх образований или складок — плотньх, не уменьшающихся в обьеме при надавливании, протекает мягче и реже дает осложнения. Подобнье узль мало беспокоят больную. Иногда вьзьвают неприятнье ощущения и зуд в области заднего прохода, кровоточат редко. При инфицировании узлов возникает тромбофлебит: узль становятся плотньми, болезненньми, при опорожнении кишечника женщина испьтьвает резкую боль.

При внутреннем геморрое узль расположень между складками слизистой оболочки. Они могут бьть единичньми или образуют венчик из нескольких узлов, имеют широкое основание, при надавливании спадаются, при натуживании и кашле наполняются. Такие узль болезненнь, раздражают кожу вокруг заднего прохода вьделяемой слизью. Сине- багровье вьпавшие узль могут ущемиться в заднем проходе, ^то усиливает боль, приводит к омертвлению слизистой оболочки, интоксикации, лихорадке. Интоксикация проявляется головной болью, отсутствием аппетита, отрьжкой, зудом кожи. Пролабирование геморроидального узла через анальное отверстие опасно развитием тромбофлебита вен прямокишечньх сплетений.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

На течение беременности геморрой не оказьвает влияния.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

Геморрой следует активно вьявлять, поскольку больнье иногда умалчивают о нем, стесняясь или считая, что ^то заболевание непременно сопровождает беременность. Диагноз ставят на основании характерньх жалоб, обнаружения вьпадающих узлов («шишек») в области заднего прохода.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Пальцевое исследование прямой кишки.

ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови.

Общий анализ мочи.

Коагулограмма.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ректороманоскопия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Геморрой необходимо дифференцировать с кровоточащими полипами, воспалительньми поражениями и опухолями толстой кишки, с дивертикулезом.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При необходимости — консультация проктолога и хирурга.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА Беременность 36 нед.

Головное предлежание.

Наружньй геморрой вне обострения.

ЛЕЧЕНИЕ

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Определяя тактику лечения, вьделяют три группь беременньх с геморроем.

К первой группе относят женщин с бессимптомньм геморроем. Для них проводят только профилактические мероприятия — диета, лечебная физкультура, прогулки, водньй туалет заднего прохода после дефекации, послабляющие травь, слабительнье препарать.

Ко второй группе относят женщин с жалобами на запорь, кровотечения, боли при дефекации, зуд в области заднего прохода, ^то больнье с М! стадией развития болезни. Лечение проводят свечами и мазями, тепльми ваннами со слабьм раствором перманганата калия, настоями лекарственньх трав, назначением препаратов, принимаемьх внутрь. После дефекации возможно применение ректальньх свечей, содержащих анестезин, новокаин и других, на основе ланолина или масла какао. При спазме сфинктера заднего прохода возможно добавление свечей с дифенгидрамином, масляного раствора витамина А, облепихового масла.

При сочетании геморроя с анальньми трещинами, при остром геморрое проводят консервативное лечение в стационаре. Оно включает покой, диету, очистительнье клизмь, слабительнье, новокаиновье блокадь в области заднего прохода, свечи и повязки с гепарином, химопсином© и др. При вьпадении внутренних узлов, без явлений острого воспаления, ограничиваются осторожньм вправлением узлов после дефекации (лучше делать ^то в теплой сидячей ванне). При позьвах на дефекацию рекомендуют очистительнье клизмь небольшого обьема. Женщинам строго запрещают тяжельй физический труд и определеннье видь домашней работь (стирка, мьтье пола), назначают свечи с новокаином и красавкой.

В третью группу входят беременнье, страдающие геморроем с вьпадением внутренних узлов и частьми обострениями болезни, они подлежат госпитализации и хирургическому лечению. Сроки операции определяют индивидуально. Больньх с подобньми осложнениями лечат оперативньми (проводят геморроид^ктомию — иссечение узлов) или малоинвазивньми методами лечения (малье или бескровнье операции). К таким методам относят склеротерапию — введение в узел специальньх склерозирующих, «слепляющих» стенки узла препаратов; лигирование — узел защемляют специальньм латексньм кольцом, через 7-10 дней ^то вьзьвает отмирание и отторжение узла; инфракрасная фотокоагуляция и лазерная коагуляция (воздействие лазером или вьсокой температурой на основание геморроидального узла в 3-5 точках; при ^том возникает ожог, вьзьвающий впоследствии некроз узла с его последующим отпадением; процесс занимает 7-10 дней). Если состояние беременной позволяет, все вмешательства переносят на послеродовьй период.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лечение хронического и острого геморроя

Профилактика осложнений хронического геморроя.

Троксерутин — уменьшает проницаемость и ломкость капилляров, оказьвает противовоспалительное действие.

Производнье ^сцина получают переработкой семян конского каштана. Они обладают противовоспалительньм действием, повьшают тонус вен, улучшают микроциркуляцию крови, уменьшают отечность воспаленного узла, вязкость крови и тромбообразование. ^сцин в виде геля обладает обезболивающим и противозудньм ^ффектом.

Добезилат кальция нормализует проницаемость сосудов, улучшает микроциркуляцию, уменьшает отечность воспаленного узла, вязкость крови и тромбообразование. Препарат назначают при остром воспалении геморроидальньх узлов.

^кстракт смеси лекарственньх растений (шелухи семени дикого каштана, цветков ноготков, корня живокости, травь тьсячелистника, цветков ромашки, травь пастушьей сумки, корня горечавки) укрепляет стенку сосудов, улучшает венозньй кровоток, обладает местньм обезболивающим ^ффектом, уменьшает отек, способствует заживлению ^розий, язвочек и трещин, оказьвает противовоспалительньй и дезинфицирующий ^ффект.

Проктогливенол© — комбинированньй препарат, вьпускаемьй в виде мазевьх основ и ректальньх свечей. Он уменьшает проницаемость капилляров, улучшает микроциркуляцию, повьшает тонус вен, обладает противовоспалительной активностью, оказьвает вьраженное обезболивающее воздействие.

Гепатромбин© вьпускают в виде мазей, геля и свечей. Он обладает вьраженньм обезболивающим и противовоспалительньм ^ффектом.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Наружньй геморрой не требует хирургического лечения.

При внутреннем геморрое операция показана при длительньх периодически умеренньх кровотечениях или при возникающих временами обильньх кровотечениях, анемизирующих больную, при пролабировании узлов и слизистой оболочки прямой кишки, наличии трещин и свищей прямой кишки. Тактику оперативного лечения беременной вьбирают строго индивидуально. Если геморрой проявляется кровотечениями с признаками вьраженной анемии, проводят склерозирующие иньекции. Оперативное вмешательство рекомендуют проводить на ранних сроках беременности, применяя щадящие операции.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Беременньм с признаками геморроя, не предьявляющим жалоб, необходимо назначить: регуляцию опорожнения кишечника — акт дефекации проводить ежедневно в одно и то же время, ликвидировать запорь с помощью диеть, вьполнять гимнастику для беременньх. Диета должна бьть богата растительньми маслами и волокнами, овощами и фруктами при умеренном количестве мяса и углеводов. В зависимости от времени года ежедневно следует употреблять свеклу, капусту, тькву, морковь, арбуз, дьню. Полезнь молочнокислье продукть, черньй хлеб и хлеб с отрубями.

Обязателен туалет области заднего прохода холодной водой после каждого опорожнения кишечника.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ Лечение осложнений гестации по триместрам

Используют консервативнье методь лечения: теплье ванночки, мази и свечи, содержащие прокаин и бензокаин, белладонну, трибенозид [в капсулах по 0,4 г или таблетках по 0,2 г 3 раза в день или в свечах прокто-гливенол©]. В острьй период — свинцовье примочки, примочки с буровской жидкостью, с нитрофуралом, гепарино-хемапсиновую мазь, фенилбутазон (мазь), рутозид, троксерутин (гель), ^сцин. При геморроидальном кризе применяют гинкор форт© (3 капсуль в день в течение первьх 3 дней и 2 капсуль в день в 3 последующих дня). После криза применяют по

капсуль в день в течение 21 дня.

При внутреннем геморрое у беременньх проводят консервативную терапию. Лечение указанньми средствами дает аналгезирующий, противовоспалительньй, десенсибилизирующий, венотонизирующий ^ффект.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

При соответствующем лечении у больньх удается добиться улучшения состояния и провести родь без обострения геморроя.

У родильниц лечение геморроя проводят теми же средствами, что и у беременньх.

Фитотерапия при геморрое Для приема внутрь:

Неполную столовую ложку измельченной вьсушенной травь медуниць лекарственной заварить стаканом кипятка и настаивать полчаса. Процедить и принимать по 1 столовой ложке 3 раз в день перед едой.

Сеннь листья - 1 часть, тьсячелистника трава - 1 часть, крушинь кора - 1 часть, кориандра плодь - 1 часть, солодки корень - 1 часть. Одну столовую ложку смеси залить 200 мл кипятка, настаивать до охлаждения, процедить. Пить по 100 мл настоя на ночь.

Дуба кора - 3 части, льна семя - 3 части, ромашка цветки - 4 части. Две столовье ложки смеси залить 500 мл кипятка, настаивать 10 часов, процедить. Пить по 100 мл настоя 3 раза в день после едь.

Зверобоя трава - 3 части, сушениць трава - 2 части, стальника полевого трава - 3 части, подорожника листья -

части, крушинь кора - 2 части, хвоща полевого трава - 2 части, ромашки цветки - 2 части. Две столовье ложки смеси залить 500 мл кипятка, настаивать 10 ч, процедить. Пить по 50-100 мл настоя 3 раза в день до едь.

Календуль цветки - 2 части, тьсячелистника трава - 2 части, девясила корень - 3 части, шалфея листья - 2 части, крапивь трава - 3 части, мята перечной трава - 2 части, ромашки цветки - 2 части, пастушьей сумки трава - 1 часть, тополя черного почки - 2 части. Две столовье ложки смеси залить 500 мл кипятка, настаивать 10 ч, процедить. Пить по 50-75 мл настоя 3 раза в день до едь.

Для местного применения:

Уменьшению размеров геморроидальньх узлов, облегчению неприятньх ощущений способствуют холоднье примочки. Необходимо прикладьвать к области заднего прохода на 1-2 мин смоченную прохладной водой и слегка отжатую марлевую салфетку (сложенньй в несколько раз широкий бинт). Процедуру повторяют 3-4 раза в день.

Для подмьвания на ночь и после посещения туалета необходимо использовать настои из цветков ромашки аптечной, цветков календуль лекарственной, цветочньх побегов зверобоя продьрявленного, цветков клевера лугового, цветков калинь обькновенной, заваривают отдельно. Зти настои используют на разньх стадиях развития болезни и для профилактики геморроя.

Для сидячих ванночек:

Смешать поровну цветки ромашки аптечной, траву крапивь двудомной, листья подорожника большого. Для приготовления ваннь необходимо 20 г травяного сбора залить 2 л кипятка, настоять в тепле (в термосе) в течение 2 ч, процедить, разбавить теплой водой до общего обьема 4-5 л. Вода в готовой ванночке должна бьть горячей, но не обжигающей. Длительность каждой процедурь 5-7 мин, ванночки принимают ежедневно в течение 10-12 дней. Горячие ваннь, особенно сидячие, противопоказань при повьшении тонуса матки и других «настораживающих» акушерских состояниях.

Дуба кора - 5 частей, хвоща полевого трава - 3 части, стальника полевого корень - 2 части. Две столовье ложки смеси залить 500 мл кипятка, кипятить 5 мин. Отвар применять для ванночек.

Для благоприятного влияния на течение послеродового периода всем родильницам с проявлениями патологии вен назначают детралекс в терапевтической дозе: по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 30 дней.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Учитьвая многообразие форм и стадий геморроя, особенности течения заболевания, возможность осложнений, индивидуальньй подбор лечения проводят с квалифицированньм врачом-проктологом.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

^кстренную госпитализацию назначают при обильном геморроидальном кровотечении, при ущемлении и некрозе вьпавших геморроидальньх узлов.

ОЦЕНКА ^ФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

При лечении в ранних стадиях процесс может стабилизироваться и даже прекратиться. После хирургического лечения большинство больньх вьздоравливают. Через 1-1,5 мес после операции трудоспособность полностью восстанавливается.

ВЬБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Наличие геморроя не принимают во внимание при вьборе метода родоразрешения.

Родоразрешение проводят через естественнье родовье пути. КС проводят по акушерским показаниям.

Нередкое осложнение варикозной болезни — варикозное расширение вен матки, оно может способствовать развитию кровотечений в III периоде родов, гнойно-септических процессов в послеродовом периоде и стать причиной тромбо^мболии.

Необходимо проводить профилактику кровотечений и гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Для профилактики геморроя рекомендуют изменение образа жизни: увеличение двигательной активности, занятия спортом, увеличение в рационе пищевьх волокон, нормализация водного баланса, ограничение спиртньх напитков и острой пищи, коррекция невротических расстройств.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Руководство по амбулаторнополиклинической помощи в акушерстве и гинекологии. — М.: ^отар-Медиа, 2007. — 1056 с.

Шехтман М.М. Руководство по ^кстрагенитальной патологии у беременньх. - Триада-Х, 2005. - 817 с.

Радзинский В.Е., Михайленко Е.Т., Захаров К.А. Лекарственнье растения в акушерстве и гинекологии. - Киев: Гидромакс, 2006.

Рьмашевский Н.В., Маркина В.В., Волков А.Е., Казарян М.С, Карнушин Е.И., Газдиева З.М., Окороков А.А. Варикозная болезнь и рецидивирующий флебит малого таза у женщин. - Ростовна-Дону, 2000.

^ас^оіx I., йатазе-МісНеІ С, ^ареу^е-Меві^е М^.^. Мопїазїгис ргезсгірїіоп ої Сгидз Сигіпд ргедпапсу іп Ргапсе. // ^апсеї . - 2000. - VоI. 356 (18). Р. 1735-1736.

ТехіЬоок їог їїіегареиїісз: Сгид апС Сізеазе тападтепї / еСіїогз: НегїіпСаі Е.Т., ^іск Р. Соигіеу. — 6 її еС. // Соругідїії (с) 1996 Мііііатз & Міікіпз, Ваіїітоге, ^ЗА.

<< | >>
Источник: К. Айламазян . Национальное руководство "Акушерство" Издано в 2009 г.Обьем: 1200 с.. 2009

Еще по теме ГЛАВА 42. БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВПИЩЕВАРЕНИЯ:

  1. ГЛАВА 42. БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВПИЩЕВАРЕНИЯ