<<
>>

ГЛАВА 41. БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЬІХАНИЯ

БЕРЕМЕННОСТЬ И ОСТРЬІЕ РЕСПИРАТОРНЬЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Острье респираторнье заболевания (ОРЗ) — группа заболеваний, характеризующаяся поражением различньх отделов респираторного тракта, коротким инкубационньм периодом, непродолжительной лихорадкой и интоксикацией.

Острье респираторнье заболевания включают как ОРВИ, так и болезни, обусловленнье бактериями. СИНОНИМЬ

Острье респираторнье инфекции, ОРВИ, асиіе гезрігаіогу бізеазез, асиіе иррег гезрігаіогу бізеазез, асиіе гезрігаіогу іпїесііопз.

КОД ПО МКБ-10

^06.9 Острая инфекция верхних дьхательньх путей неуточненная.

^02.0 Стрептококковьй фарингит.

^20 Острьй бронхит.

Болезни органов дьхания, осложняющие беременность, родь и послеродовой период.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ

ОРЗ — широко распространеннье заболевания, они составляют около 90% всей инфекционной патологии. В период беременности ОРЗ наблюдают у 2-9% пациенток. Источник инфекции — больной человек. Заражение происходит воздушно-капельньм путем. Заболевания часто протекают в виде ^пидемий. В умеренньх широтах пик заболеваемости наблюдают с конца декабря до начала марта. Заболевание легко распространяется в различньх учреждениях, местах повьшенного скопления людей.

ПРОФИЛАКТИКА

Общие мерь профилактики включают максимальное ограничение общения с посторонними незнакомьми людьми в период повьшенной заболеваемости, прием витаминов. Среди специфических мер профилактики особое значение придают вакцинации (при гриппе). Прием различньх противовирусньх препаратов (амантадин, римантадин, осельтамивир, ацикловир, рибавирин). Следует отметить, что в настоящее время с точки зрения доказательной медицинь ^ффективность таких противовирусньх средств, как диоксотетрагидрокситетрагидронафталин, тетрабромтетрагидроксидифенил, интерферон-а2 в виде назальньх аппликаций не подтверждена.

КЛАССИФИКАЦИЯ

ОРЗ классифицируют по ^тиологическому признаку.

К ним относят как вируснье инфекции, так и болезни, обусловленнье бактериями. Наибольшее значение имеют грипп, парагрипп, аденовирусная, респираторно- синцитиальная, риновирусная и реовирусная инфекции.

^ТИОЛОГИЯ

К возбудителями относят различнье видь вирусов, реже бактериальную инфекцию. Среди вирусов наиболее часто встречают риновирусь, короновирусь, аденовирусь, вирус гриппа и парагриппа. Среди бактериальньх возбудителей наибольшее значение имеют стрептококки. Отмечают также микоплазмь, хламидии, гонококки.

ПАТОГЕНЕЗ

Ворота инфекции — слизистье оболочки дьхательньх путей. Возбудитель, попадая в верхние дьхательнье пути, проникает в цилиндрический мерцательньй ^пителий, где происходит его активная репродукция, которая приводит к повреждению клеток и воспалительной реакции. При тяжельх формах болезни (грипп) могут бьть вовлечень все отдель воздухоносньх путей вплоть до альвеол с развитием осложнений в виде острого бронхита, синусита, отита, пневмонии.

ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Острьй инфекционньй процесс в I триместре беременности оказьвает прямое токсическое влияние на плод вплоть до его гибели. В ряде случаев происходит инфицирование плаценть с развитием в дальнейшем плацентарной недостаточности, формированием ЗРП и внутриутробной инфекционной патологии плода.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационньй период продолжается от нескольких часов до двух суток. Болезнь имеет острое начало: повьшение температурь до 38-40° С, озноб, вьраженная общая интоксикация (головная боль, слабость, боли в мьшцах рук, ног, пояснице, боль в глазах, светобоязнь, адинамия). Могут возникнуть голово-кружение, тошнота, рвота. Лихорадка длится 3-5 дней, снижение температурь происходит критически, с обильньм потоотделением. Позднее может бьть более или менее длительньй субфебрилитет. При осмотре отмечают гиперемию лица, шеи, зева, иньекцию сосудов склер, потливость, брадикардию. Язьк обложен. При исследовании крови вьявляют лейкопению и нейтропению. В лихорадочньй период в моче могут появиться белок, ^ритроцить, цилиндрь.

Катаральньй синдром при гриппе вьражен фарингитом, ринитом, ларингитом, особенно характерен трахеит. При риновирусной, аденовирусной инфекции инкубационньй период длится дольше и может продолжаться неделю и более. Интоксикация вьражена умеренно. Температура тела может оставаться нормальной или субфебрильной. Ведущий синдром — катаральньй; проявляется в виде ринита, коньюнктивита, фарингита, ларингита с появлением сухого кашля.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Отмечают формирование пороков развития (при инфицировании в I триместре беременности — от 1 до 10%), угроза прерьвания беременности в 25-50% случаев, внутриутробное инфицирование плода, плацентарная недостаточность с формированием задержки внутриутробного развития и хронической гипоксии плода. Возможна отслойка плаценть в 3,2% случаев.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза уделяют особое внимание возможньм контактам с больньми, подверженности частьм простудньм заболеваниям.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Физикальное обследование имеет особое значение в диагностике осложнений ОРЗ. Внимательная аускультация позволяет своевременно заподозрить и диагностировать развитие острого бронхита, пневмонии.

ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В период ^пидемических вспьшек диагностика не представляет затруднений, в то время как спорадические случаи болезни (грипп, аденовирусная инфекция) требуют лабораторного подтверждения. Исследование мазков из зева и носа методом ИФА. Серологический метод (ретроспективно) позволяет определить нарастание титра АТ к вирусу в динамике через 5-7 дней. Клинический анализ крови (лейкопения или лейкоцитоз с умеренньм палочкоядерньм сдвигом, СОЗ может бьть нормальньм). Для своевременной диагностики осложнений показано определение при сроке 17-20 нед беременности уровня АФП, Ь-ХГЧ. Исследование в крови гормонов фетоплацентарного комплекса Естриол, ПЛ, прогестерон, кортизол) проводят на с 24 и 32 нед беременности.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В случае подозрения на развитие осложнений ОРЗ (синусита, пневмонии) для уточнения диагноза по жизненньм показаниям возможно проведение рентгенологического исследования.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят между различньми видами ОРЗ (грипп, аденовирусная, респираторно- синцитиальная инфекция), острьм бронхитом и другими острозаразньми инфекциями (корь, краснуха, скарлатина).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Показана при тяжелом течении заболевания с вьраженньми признаками интоксикации, при развитии осложнений в виде бронхита, синусита, пневмонии, отита и т.д.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 33 нед. ОРВИ. Угроза преждевременньх родов.

ЛЕЧЕНИЕ

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Включает своевременное лечение инфекционного процесса.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ Лечение осложнений гестации по триместрам

триместр: симптоматическое лечение ОРВИ. В дальнейшем тщательное наблюдение за развитием беременности, формированием и ростом плода. При развитии осложнений ОРВИ (пневмония, отит, синусит) применяют патогенетическую антибактериальную, противовоспалительную и иммунностимулирующую терапию. При гриппе прерьвание беременности проводят в связи с вьсоким (10%) риском аномалий развития.

и III триместрь: терапия с использованием интерферонов (другие противовируснье препарать запрещень при беременности). При бактериальной инфекции примененяют антибиотики с учетом возможного вредного влияния на плод. При необходимости проводят лечение угрозь прерьівания беременности, плацентарной недостаточности по общепринятьм схемам. При обнаружении признаков внутриутробной инфекции внутривенно вводят иммуноглобулин человека нормальньй по 50 мл через день трехкратно, с последующим назначением интерферонов (интерферон-а2) в виде ректальньх свечей по 500 тьс. МЕ два раза в день ежедневно в течение 10 дней, затем 10 свечей по 500 тьс. МЕ дваждь в день два раза в неделю.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

В родах показано тщательное обезболивание с целью профилактики аномалий родовой деятельности и кровотечения. Профилактика гипоксии плода, лечение аномалий родовой деятельности проводится общепринятьми методами. В послеродовом периоде в первье сутки родильнице следует назначить утеротонические препарать, провести профилактическую антибиотикотерапию ОЦЕНКА ^ФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Проводят по результатам анализа крови на гормонь фетоплацентарного комплекса, УЗИ и данньїм КТГ.

ВЬБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Родоразрешение в острьй период сопряжено с вьсоким риском аномалий родовой деятельности, кровотечения, а также послеродовьх гнойно-септических осложнений.

В связи с ^тим наряду с противовирусной и антибактериальной терапией в ^тот период проводят лечение, направленное на улучшение функции фетоплацентарного комплекса и пролонгирование беременности. Родоразрешение следует проводить после стихания признаков острого инфекционного процесса. Предпочтительньм считают родоразрешение через естественнье родовье пути. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

При ОРВИ больной заразен в течение 5-7 дней от начала заболевания. При возникновении ОРВИ обязательна консультация врача в связи с вьсоким риском возникновения осложнений как у беременной, так и у плода.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Семенов В.М., Дмитраченко Т.И., Зенькова С.К. и др. Острье инфекционнье поражения дьхательной системь. — М., 2006. — 151 с.

ВІаск 5.В., Зіїіпеіїеіб Н.Н., Ргапсе Е.К. еі аі. Еїїесї^епезз ої іпїіиепга уассіпе сіигіпд ргедпапсу іп ргеVепїіпд їюзріїаіігаїіопз апС оиїраїіепї мзіїз їог гезрігаїогу іііпезз іп ргедпапї мотеп апС їїеіг іпїапїз// Ат. ^. Регіпаїоі. — 2004. Аид. - VоІ. 21(6). — Р. 333-339.

ЄеіаНип АпапіН С.V., Реіііег М.Н. еі аі. Асиїе апС сїгопіс гезрігаїогу Сізеазез іп ргедпапсу: аззосіаїіопз міїї ріасепїаі аЬгирїіоп // Ат. ^. ОЬзїеї. Сіпесоі. — 2006, Осі - VоІ. 195(4). — Р. 1180-1184.

^опдтап Н.Е., ^оНпвоп Т.Н. Vі^аІ гезрігаїогу Сізеазе іп ргедпапсу // Сит Оріп. ОЬзїеї. Супесоі. — 2007, Арг. - VоІ. 19(2). — Р. 120-125.

Написсі-Меівв ^е^раі^о^кіі В., Воміев N. еі аі. !пїгаиїегіпе аСепомгаі іпїесїіоп аззосіаїеС міїї їеїаі поп-іттипе їуСгорз // Ргепаї. ^іадп. — 1998, РеЬ. — VоІ. 18(2). - Р. 182-185.

М/еі 5.С., Штооб ^. ^іадпозіз апС тападетепї ої гезрігаїогу їгасї іпїесїіопз їог їїе ргітагу саге рїузісіап // ОЬзїеїгісз апС Супесоіоду СІіпісз. — 2001. — VоІ. 28, N 2. — Р. 154-168.

Уазитіги Т. !пїіиепга сотріісаїіпд ргедпапсу // Мрроп Ріпзїіо. — 2006, Осї. - VоІ. 64(10). — Р. 1930-1933.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ

Хронический бронхит— хроническое воспалительное заболевание бронхов, обусловленное длительньм раздражением воздухоносньх путей летучими поллютантами бьтового и производственного характера и/или инфекционньм повреждением, характеризующееся перестройкой ^пителиальньх структур слизистой оболочки, гиперсекрецией слизи и нарушением очистительной функции бронхов.

КОД ПО МКБ-10

^40.

Бронхит, не уточненньй как острьй или хронический.

^20. Острьй бронхит.

^41.0. Простой хронический бронхит.

^42. Хронический бронхит неуточненньй.

^44.9. ХОБЛ неуточненная.

О.99.5. Болезни органов дьхания, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период. ^ПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространенность хронического бронхита составляет 7-10% общего числа обследованного населения. Доля хронического бронхита в структуре болезней дьхания нетуберкулезной ^тиологии составляет от 30 до 60%. В последние годь отмечают рост частоть хронического бронхита. Болезнь поражает наиболее трудоспособную часть населения в возрасте 20-40 лет.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика включает борьбу с курением, закаливание организма, лечение очагов инфекции в носоглотке, вакцинацию против гриппа в период ожидаемой ^пидемии, соблюдение правил личной гигиень, предупрежднение загрязнения окружающей средь.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время принято вьделять три формь бронхита: острьй, рецидивирующий, хронический. Вьделяют простой, гнойньй и обструктивньй хронический бронхит (ХОБ). Сочетание ХОБ с ^мфиземой легких носит название ХОБЛ. Вьделяют IV степени тяжести ХОБЛ: легкую, среднюю, тяжелую и очень тяжелую. В течение заболевания можно вьделить стадии обострения и ремиссии.

^ТИОЛОГИЯ

Наиболее частая причина хронического бронхита — вирусь, реже бактерии. Среди бактерий наибольшее значение имеют 5. рпеитопіае, В. саіаггНаїіз, Н. Іпїіиепгае. Возросла роль хламидий и микоплазм (от 25 до 40%). Раздражающее действие на слизистую оболочку бронхов оказьвают а^рополлютанть и неиндифферентная пьль (свободнье радикаль табачного дьма, парь формальдегида, бензопирена, винилхлорида; озона, оксидов серь, азота, органических соединений). Хронические инфекции ЛОР-органов и частье ОРВИ также способствуют развитию заболевания.

ПАТОГЕНЕЗ

ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Развитию осложнений беременности и перинатальной патологии способствуют обострения ХОБ и ХОБЛ, сопровождаемье сужением просвета бронхов и нарушением газообмена (гиперкапния, гипоксемия). Среди общих ^ффектов имеет значение системное воспаление и наличие оксидативного стресса с повьшенной концентрацией цитокинов и активацией клеток воспаления. При ^том развивается ДВС-синдром. Все ^ти процессь приводят к гипоксии плода, метаболическим нарушениям в плаценте, микротромбозам и нарушению микроциркуляции с формированием плацентарной недостаточности. Внутриутробная инфекция у беременньх с ХОБ и ХОБЛ связана со снижением противовирусной и противомикробной защить.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При хроническом простом (необструктивном) бронхите в фазе ремиссии пациенть жалоб не предьявляют. При физикальном обследовании отклонений от нормь не обнаруживают. Обострение заболевания, как правило, возникает ранней весной и поздней осенью. Период обострения сопровождается кашлем с вьделением мокроть, возможно возникновение затрудненного дьхания. Самочувствие больньх определяется соотношением двух основньх синдромов — кашлевого и интоксикационного (повьшение температурь тела, головная боль, слабость, потливость и т.д.). Основньми признаками ХОБ считают кашель с вьделением мокроть и одьшку, сопровождаемую сухими дискантовьми хрипами, которье могут бьть сльшнь на расстоянии. Присоединение инфекции усугубляет все признаки заболевания. Мокрота становится гнойной, появляются признаки интоксикации. Обострения также могут бьть связань с неадекватной физической нагрузкой или повьшенньм воздействием ^кзогенньх факторов. По мере прогрессирования ХОБ промежутки между обострениями становятся короче.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Угроза прерьвания беременности, кровотечение, перинатальная патология (гипоксия, повреждение ЦНС гипоксического генеза, ЗРП у 19%, внутриутробная инфекция у 30%).

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза следует обратить внимание на контакть с инфекционньми больньми, частье простуднье заболевания, присутствие факторов риска, таких, как курение, проживание в неблагоприятной ^кологической обстановке, профессиональнье вредности, наличие хронических болезней легких у родственников обследуемого. Важньм прогностическим фактором считают необьяснимое снижение массь тела, чувство дискомфорта в грудной клетке.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При осмотре больного ХОБ вьявляют признаки гиперинфляции легких: бочкообразная грудная клетка, горизонтальное направление ребер, втяжение нижних ребер при вдохе, участие в дьхании вспомогательньх мьшц. При физикальном обследовании больньх в период ремиссии не отмечают отклонений от нормь. У больньх острьм бронхитом и при обострении хронического определяют покраснение слизистой оболочки глотки, шейную лимфаденопатию, вьделения из носа, увеличение миндалин, болезненность синусов при пальпации, повьшение температурь тела. Перкуторнье даннье в начале заболевания часто не изменень. При развитии ^мфиземь определяют коробочньй перкуторньй звук, снижение подвижности нижних краев легких, уменьшение сердечной тупости. Участки с коробочньм перкуторньм звуком нередко чередуются с участками притупления. При аускультации в период ремиссии дьхание везикулярное или ослаблено при наличии ^мфиземь легких, на отдельньх участках может бьть жестким, с небольшим количеством

хрипов. В периоде обострения вьслушиваются сухие или влажнье хрипь. При бронхоспазме на фоне удлиненного вьдоха сльїшньї сухие свистящие хрипь, количество которьх увеличивается при форсированном дьхании. ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В клиническом анализе крови изменения могут отсутствовать. Повьшение НЬ и Нї свидетельствуют о гипоксемии. Умеренньй лейкоцитоз и повьшение СОЗ — аргументь в пользу инфекционной причинь обострения ХОБ. Низкий уровень альбумина при биохимическом исследовании крови отражает пониженньй питательньй статус и является фактором неблагоприятного прогноза у больньх ХОБ. При исследовании мокроть для определения групповой принадлежности возбудителя производят микроскопию с окраской по Граму. Для подбора рациональной антибиотикотерапии культуру исследуют на чувствительность к антибиотикам. Состояние фетоплацентарного комплекса оценивают с помощью определения уровня АФП, Ь-ХГЧ, ^стриола, ПЛ, прогестерона, кортизола на сроке 17-20 нед, 24 и 32 нед.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Спирометрия с проведением бронходилатационного теста позволяет вьявить бронхообструктивньй синдром и его обратимость. Снижение обьема форсированного вьдоха менее 80% от нормальньх значений, а отношение обьема форсированного вьдоха к жизненной емкости легких менее 70% — признаки бронхиальной обструкции. Прирост обьема форсированного вьдоха 315% от нормь свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции, более характерной для БА, хотя и не исключает диагноз ХОБ. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, позволяющее исключить пневмонию, плеврит, пневмоторакс, опухоль, проводят только по жизненньм показаниям при необходимости уточнения диагноза. Всем беременньм показано проведение УЗИ на 11-12 нед, 22-24 нед и 3032 нед беременности для диагностики возможньх пороков развития, НБ, признаков внутриутробной инфекции и ЗРП. С 28 нед беременности возможно проведение кардиомониторного наблюдения за состоянием плода (КТГ). ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с БА, туберкулезом, пневмонией, саркоидозом, фиброзирующим альвеолитом, коклюшем, профессиональньми заболеваниями (например, с асбестозом).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Тяжелое течение заболевания с вьраженной интоксикацией, дьхательной недостаточностью и СН, подозрение на инфекционную патологию (туберкулез, коклюш), развитие осложнений в виде синусита, отита.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 35 нед. Обструктивньй хронический бронхит. Фаза обострения. Угроза преждевременньх родов. ЗРП II степени.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Профилактика осложнений гестации заключается в своевременном лечении инфекционного процесса и нормализации ФВД.

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ Лечение осложнений гестации по триместрам

триместр. При наличии признаков бронхообструкции пульмонологом должна бьть назначена бронхолитическая, противовоспалительная терапия с использованием ингаляционньх Ь-адреномиметиков, холинолитиков и глюкокортикоидов. При наличии гнойной мокроть необходимо провести антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлорь и возможного влияния лекарственньх препаратов на плод. Лечение угрозь прерьівания беременности проводят по общепринятьм правилам.

и IIIтриместри. При бактериальной инфекции проводят антибактериальную терапию с учетом влияния лекарственньх средств на плод. При обнаружении внутриутробной инфекции — внутривенное введение иммуноглобулина с последующим назначением интерферонов. Лечение угрозь прерьівания беременности и плацентарной недостаточности осуществляют по общепринятьм схемам.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

В родах показано обезболивание для профилактики аномалий родовой деятельности и кровотечения. Профилактика гипоксии плода, лечение аномалий родовой деятельности осуществляют общепринятьми методами. В послеродовом периоде в первье сутки родильнице следует назначить сокращающие матку препарать, провести профилактическую антибиотикотерапию.

ОЦЕНКА ^ФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Зффективность лечения оценивают с помощью УЗИ, данньх КТГ, анализов крови на гормонь фетоплацентарного комплекса, спирометрии (ФВД).

ВЬБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Родоразрешение в острьй период сопряжено с вьсоким риском аномалий родовой деятельности, кровотечения, а также послеродовьх гнойно-септических осложнений. В связи с ^тим родоразрешение лучше проводить после стихания острого инфекционного процесса. При отсутствии такой возможности и развитии родовой деятельности в период обострения бронхита показано проведение в родах антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. При доношенной беременности предпочтительньм является ведение родов через естественнье родовье пути. Показание к КС у больньх с ХОБ и ХОБЛ — наличие сердечно-легочной недостаточности, снижение обьема форсированного вьдоха <60% нормь, наличие спонтанньх пневмотораксов в анамнезе, наличие несостоятельного рубца на матке, узкий таз и другая акушерская патология.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Лечение хронического бронхита в период беременности обязательно. Существуют препарать для лечения ^той патологии, разрешеннье для применения при беременности. При стабильном состоянии пациентки, отсутствии обострений заболевания беременность и родь протекают без осложнений.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Авдеев С.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких. — М.: Атмосфера, 2006. — 119 с.

Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких / Под ред. Чучалина А.Г. — М.: Атмосфера,

— 168 с.

Пульмонология. Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких / Под ред. Чучалина А.Г. — М.: Атмосфера, 2003. — 168 с.

СІоЬаІ іпіїіаїме їог Сїігопіс оЬзїшсї^е ^ипд ^І5еа5е5 (0О^^) // МНО могк5Їор герогї. - АргіІ, 2001. — Р. 1-100, ^рСаїеС

2004.

Мозез К±., Раіде Т., СаVаIIІ Є., Вгокег В., МаІШга Н., 5Нгадег ^., Аікіпз ^., Кеапе №. ^а^упдоїгасїеоЬгопсїІїІ5 іп ргедпапсу апсі Ії5 сііпісаі // ОїоІагупдоІ. НеасІ. Nеск. Зигд. — 1997. — Маг. - VоI. 116(3). - Р. 401-403.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ПНЕВМОНИЯ

Пневмония — острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной природь, характеризующееся очаговьм поражением респираторньх отделов легких, наличием внутриальвеолярной ^кссудации.

СИНОНИМЬ Воспаление легких.

КОД ПО МКБ-10

Л8. Пневмония без уточнения возбудителя.

О.99.5 Болезни органов дьхания, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период. ^ПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость пневмонией среди беременньх в США составляет 0,12-0,13%. ^то одна из причин МС и ПС, а также преждевременньх родов. В настоящее время смертность от пневмонии — мировая проблема, на решение которой в 2007 году странами «восьмерки» вьделено 2 млрд долларов (предполагается создание вакцинь как альтернативь не^ффективной антибиотикотерапии). Риск развития осложнений и материнской смерти вьше у курящих женщин, а также при наличии у больньх муковисцидоза. Особенно тяжело протекает пневмония у беременньх, страдающих наркоманией, алкоголизмом, ВИЧ-инфекцией.

ПРОФИЛАКТИКА

Предупреждение ОРЗ, применение вакцин (пневмококковой, гриппозной), ранняя активизация больньх после оперативньх вмешательств, уменьшение длительности ИВЛ.

СКРИНИНГ Не проводится.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Вьделяют следующие видь пневмонии:

внебольничная пневмония (приобретенная вне лечебного учреждения);

нозокомиальная пневмония (приобретенная в лечебном учреждении спустя 48 ч после госпитализации);

аспирационная пневмония;

пневмония, осложняющая иммуннье заболевания (врожденньй иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

^ТИОЛОГИЯ

Типичнье возбудители пневмонии: 5&ер(ососсиз рпеитопіае (30-50%), Наетоїііиз іпіїиепгае (10-20%), 5(арНуІососсиз аигеиз и КІеЬзіеІІа рпеитопіае (3-5%). Определенное значение имеют атипичнье микроорганизмь (10-20%), такие, как СНІатібіа рпеитопіае, Мусоріазта рпеитопіае, ^едіопеIIа рпеиторНІІа. У больньх муковисцидозом часто вьявляется Рзеиботопаз аегидіпоза.

ПАТОГЕНЕЗ

ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Патогенез осложнений гестации при пневмонии аналогичен таковому при ОРЗ и остром бронхите. Микроорганизмь могут оказать прямое токсическое влияние на плод, вьзьвая пороки развития или его гибель, либо привести к инфицированию плаценть с развитием в дальнейшем плацентарной недостаточности, формированию ЗРП или внутриутробной инфекции плода.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Типичнье клинические признаки пневмонии: лихорадка, кашель, одьшка, боли в груди, а также сильное потоотделение, слабость и бьстрая утомляемость.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ К осложнениям гестации относят:

антенатальную гибель плода или формирование пороков развития (при заболевании в первом триместре беременности);

угрозу прерьвания беременности;

внутриутробное инфицирование;

плацентарную недостаточность с формированием ЗРП и хронической гипо-ксии плода.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

Следует обратить внимание на наличие в анамнезе хроничеких заболеваний легких, хронического очага инфекции в носоглотке, частьх простудньх заболеваний.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Укорочение перкуторного звука над пораженньм участком легкого. При аускультации вьслушивают бронхиальное дьхание, мелкопузьрчатье хрипь, инспираторную крепитацию на стороне поражения.

ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ крови (лейкоцитоз >10-12'109/л, с палочкоядерньм сдвигом >10% и повьшением СО^), определение С- реактивного белка. Микробиологическое исследование мокроть, получаемой при откашливании, путем бронхоальвеолярного лаважа или фибробронхоскопии.

Для своевременной диагностики осложнений гестации показано определение уровня АФП, Ь- ХГЧ в крови при сроке 17-20 нед беременности, а также гормонов фетоплацентарного комплекса ^стриол, ПЛ, прогестерон, кортизол) на 24- й нед и 32-й нед беременности.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях позволяет вьявить очаговую инфильтрацию легочной ткани.

Фибробронхоскопию вьполняют при подозрении на туберкулез или при отсутствии продуктивного кашля и др.

УЗИ позволяет диагностировать НБ, возможнье пороки развития, признаки внутриутробной инфекции и ЗРП. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с туберкулезом легких, новообразованиями, ТЗЛА, инфарктом легкого и иммунологическими заболеваниями (волчаночньй пневмонит, аллергический бронхолегочньй аспергилез и др.). ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Терапевт участвует в ведении больной во всех случаях подозреваемой и подтвержденной пневмонии. Консультация фтизиатра требуется при подозрении на туберкулез, онколога — при обнаружении новообразования, консультация кардио-лога позволяет исключить сердечно-сосудистую патологию.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 28 нед, левосторонняя нижнедолевая пневмония, ПН: ЗРП II степени, маловодие, диффузное утолщение плаценть, внутриутробнье инфекции.

ЛЕЧЕНИЕ

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Своевременное лечение пневмонии, назначение антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлорь к антибиотикам, назначение препаратов, улучшающих функцию фетоплацентарного комплекса (фосфолипидь, антикоагулянтная терапия под контролем коагулограммь).

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ Лечение осложнений гестации по триместрам

триместр: патогенетическая антибактериальная (с учетом чувствительности микрофлорь), дезинтоксикационная, противовоспалительная, иммунностимулирующая терапия с последующим прерьванием беременности.

и III триместрь: применение антибиотиков с учетом возможного вредного воздействия на плод. При необходимости лечения угрозь прерьівания беременности, плацентарной недостаточности применяют общепринятье схемь. При обнаружении признаков внутриутробной инфекции назначают внутривенное введение человеческого иммуноглобулина по 50 мл через день трехкратно с последующим назначением интерферонов (интерферон-а2) в виде ректальньх свечей по 500 тьс. МЕ два раза в день ежедневно в течение 10 дней, затем 10 свечей по 500 тьс. МЕ дваждь в день два раза в неделю.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

В родах показано тщательное обезболивание для профилактики аномалий родовой деятельности и кровотечения. Профилактика гипоксии плода, лечение аномалий родовой деятельности проводят по общепринятьм методам. В послеродовом периоде в первье сутки родильнице следует назначить утеротонические препарать (окситоцин по 5 ед. внутримьшечно 3 раза в день в течение 2-3 дней) и продолжать антибактериальную терапию, назначенную до родов. ОЦЕНКА ^ФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Оценку ^ффективности лечения проводят на основании результатов клинического анализа крови, рентгенологического исследования, определения в крови уровня гормонов фетоплацентарного комплекса, УЗИ и данньх КТГ.

ВЬБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Родоразрешение больньх с пневмонией сопряжено с вьсоким риском развития дьхательной недостаточности и СН, аномалий родовой деятельности, кровотечений, а также послеродовьх гнойно-септических осложнений. В связи с ^тим необходимо отсрочить момент родоразрешения до полного вьздоровления беременной. При отсутствии такой возможности родь следует вести через естественнье родовье пути. В ^тот период наряду с продолжающейся антибактериальной и дезинтоксикационной терапией следует проводить лечение, направленное на улучшение функции фетоплацентарного комплекса. Во втором периоде родов для профилактики развития дьхательной и сердечно-сосудистой недостаточности следует ограничить потуги путем проведения пудендальной анестезии и/или перинеотомии. При необходимости бьстрого окончания родов возможно применение вакуум^кстракции или наложение акушерских щипцов.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Лечение пневмонии в период беременности обязательно. Существуют препарать, разрешеннье для лечения данной патологии при беременности. Лечение проводят в стационаре.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Зьірянов С.К. и др. Пульмонология / Зьрянов С.К., Борисова Е.О., Галиева Ж.А. - М., 2006.- 430 с.

Пульмонология. Клинические рекомендации / Под общ. ред. А.Г. Чучалина. - М.: ГЗОТАР-Медиа, 2005. — С. 50-73. Ратзеу Р.5., Катіп К.^. Рпеитопіа іп ргедпапсу // ОЬзїеї. Супаесоі. Сііп. - 2001. - VоІ. 28, N 3. - Р. 49.

Ші М.5., Масїагіапе ^. Т., СоІіНогре С.і Рпеитопіа апС ргедпапсу // Тїогах. - 2001.- VоІ. 56, N 5. - Р. 398-405.

Наггіеіі ^.^, Вгеітап К.Р., Мапбеіі ^А., РІІе Т.М. Ргасїісе диіСеііпез їог тап- адетепї ої соттипіїу-ас^иі^еС рпеитопіа іп аСиіїз. СиіСеііпез їгот їїе іпїес-їіоиз Сізеазез ої Атегіса // Сііп. !пїесї. ^ізеазез. - 2000. - VоІ. 31.- Р. 347-382.

СиіСеііпез їог тападетепї ої аСиії міїї соттипіїу-ас^иі^еС рпеитопіа. ОїНсіаі зїаїетепї ої АТ5 //Ат. ^. Резріг. Сгії. Саге МеС. - 2001. - VоІ. 163. - Р. 1730-1754.

БЕРЕМЕННОСТЬ И БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Бронхиальная астма (БА) — хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественньм поражением бронхов. Основной признак — приступь удушья и/или астматический статус вследствие спазма гладких мьшц бронхов, гиперсекреции, дискринии и отека слизистой дьхательньх путей.

КОД ПО МКБ-10 ^45 Астма.

^45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента.

^45.1 Неаллергическая астма.

^45.8 Смешанная астма.

^45.9 Астма неуточненная.

Болезни органов дьхания, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период. ^ПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость БА значительно возросла в последние три десятилетия. По заключению ^кспертов ВОЗ, БА относят к числу наиболее часто встречаемьх хронических болезней: данное заболевание вьявлено у 8-10% взрослого населения. В России БА страдает более 8 млн человек. Женщинь болеют БА в два раза чаще, чем мужчинь. Как правило, БА проявляется в детстве, что приводит к возрастанию числа больньх детородного возраста.

Профилактика

Основа профилактики — ограничение воздействия аллергенов, провоцирующих заболевание (триггеров). Триггерь вьявляют с помощью аллергических проб.

Мероприятия, направленнье на уменьшение воздействия бьтовьх аллергенов:

использование непроницаемьх покрьтий для матрасов, одеял и подушек;

замена напольньх ковров на линолеум или деревяннье поль;

замена тканевой обивки мебели на кожаную;

замена гардин на жалюзи;

поддержание в помещении низкой влажности;

предотвращение проникновения животньх в жилье помещения;

отказ от курения.

В настоящее время не существует мер профилактики БА, которье можно бьло бь порекомендовать в пренатальньй период. Однако назначение гипоаллергенной диеть в период лактации женщинам группь риска значительно уменьшает вероятность развития атопического заболевания у ребенка. Воздействие табачного дьма, как в пренатальном, так и постнатальном периоде, провоцирует развитие заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией.

Скрининг

Тщательньй сбор анамнеза, аускультация и исследование пиковой скорости вьдоха с помощью пикфлоуметра позволяют вьявить больньх, нуждающихся в дополнительном обследовании (оценка аллергического статуса и исследование ФВД).

КЛАССИФИКАЦИЯ

БА классифицируют на основе ^тиологии и тяжести заболевания, а также временньх характеристик бронхиальной обструкции. В практическом отношении наиболее удобна классификация заболевания по степени тяжести. Данную классификацию применяют при ведении больньх в период беременности. На основе отмеченньх клинических признаков и показателей ФВД вьделень четьре степени тяжести состояния пациента до начала лечения.

БА интермитирующего ^пизодического) течения: симптомь возникают не чаще одного раза в неделю, ночнье симптомь не чаще двух раз в месяц, обострения коротки (от нескольких часов до нескольких дней), показатели функций легких вне обострения — в пределах нормь.

БА легкого персистирующего течения: симптомь удушья возникают чаще одного раза в неделю, но реже одного раза в день, обострения могут нарушать физическую активность и сон, суточнье колебания обьема форсированного вьдоха за 1 с или пиковой скорости вьдоха составляют 20-30%.

БА средней тяжести: симптомь болезни проявляются ежедневно, обострения нарушают физическую активность и сон, ночнье симптомь возникают чаще одного раза в неделю, обьем форсированного вьдоха или пиковая скорость вьдоха составляет от 60 до 80% должньх значений, суточнье колебания обьема форсированного вьдоха или пиковая скорость вьдоха 330%.

БА тяжелого течения: симптомь болезни проявляются ежедневно, обострения и ночнье симптомь часть, физическая активность ограничена, обьем форсированного вьдоха или пиковая скорость вьдоха ?60% от должной величинь, суточнье колебания пиковой скорости вьдоха 330%.

Если пациент уже проходит лечение, определять тяжесть заболевания необходимо, основьваясь на вьявленньх клинических признаках и количестве ежедневно принимаемьх лекарственньх препаратов. Если симптомь легкой персистирующей БА сохраняются, несмотря на проведение соответствующей терапии, заболевание определяют как персистирующую БА средней тяжести. Если на фоне лечения у больного появляются симптомь персистирующей БА средней тяжести, ставят диагноз «БА, тяжелое персистирующее течение».

^ТИОЛОГИЯ

Существуют веские доказательства того, что БА — наследственное заболевание. Дети больньх БА страдают данньм заболеванием чаще, чем дети здоровьх родителей. Вьделяют следующие факторь риска развития БА:

атопия;

гиперреактивность дьхательньх путей, имеющая наследственньй компонент и тесно связанная с уровнем !дЕ в плазме крови, воспалением дьхательньх путей;

аллергень (домашний клещ, шерсть животньх, плесневье и дрожжевье грибь, пьльца растений);

профессиональнье сенсибилизирующие факторь (известно более 300 веществ, имеющих отношение к профессиональной БА);

табакокурение;

загрязненность воздуха (двуокись серь, озон, окисль азота);

ОРЗ.

ПАТОГЕНЕЗ

ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Развитие осложнений беременности и перинатальной патологии связано с тяжестью протекания БА у матери, наличием обострений данного заболевания во время беременности и качеством проводимой терапии. У женщин, имевших обострения БА во время беременности, вероятность возникновения перинатальной патологии в три раза вьше, чем у пациенток со стабильньм течением болезни. К непосредственньм причинам осложненного течения беременности у больньх БА относят:

изменения ФВД (гипоксия);

иммуннье нарушения;

нарушения гемостатического гомеостаза;

метаболические нарушения.

Изменения ФВД — главная причина гипоксии. Они напрямую связань с тяжестью БА и качеством проводимого в период беременности лечения. Иммуннье нарушения способствуют развитию аутоиммунньх процессов (АФС) и снижению противовирусной противомикробной защить. Перечисленнье особенности — главнье причинь часто встречаемой внутриутробной инфекции у беременньх с БА.

В период беременности аутоиммуннье процессь, в частности АФС, могут вьзьвать поражения сосудистого русла плаценть иммунньми комплексами. В результате возникает плацентарная недостаточность и задержка развития плода. Гипоксия и поражение сосудистой стенки вьзьвают расстройство гемостатического гомеостаза (развитие хронического ДВС-синдрома) и нарушение микроциркуляции в плаценте. Еще одна важная причина формирования плацентарной недостаточности у женщин с БА — метаболические нарушения. Исследования показали, что у больньх БА усилено перекисное окисление липидов, снижена антиокислительная активность крови и уменьшена активность внутриклеточньх ферментов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Основнье клинические признаки БА:

приступь удушья (с затруднением вьдоха);

малопродуктивньй приступообразньй кашель;

шумное свистящее дьхание;

одьшка.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

При БА в большинстве случаев беременность не противопоказана. Однако при бесконтрольном течении заболевания частье приступь удушья, вьзьвающие гипоксию, могут привести к развитию осложнений у матери и у плода. Так, у беременньх, больньх БА, развитие преждевременньх родов отмечают у 14,2%, угрозу прерьвания беременности — у 26%, ЗРП — у 27%, гипотрофию плода — у 28%, гипоксии и асфиксии плода при рождении — у 33%, гестозь — у 48%. Оперативное родоразрешение при данном заболевании проводят в 28% случаях.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза устанавливают наличие аллергических заболеваний у пациентки и ее родственников. В ходе исследования вьясняют особенности появления первьх симптомов (время года их появления, связь с физической нагрузкой, воздействием аллергенов), а также сезонность заболевания, наличие профессиональной вредности и жилищнобьтовье условия (наличие домашних животньх). Необходимо уточнить частоту и тяжесть симптомов, а также ^ффект противоастматического лечения.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Результать физикального обследования зависят от стадии болезни. В период ремиссии исследование может не показать никаких отклонений от нормь. В период обострения возникают следующие клинические проявления: учащенное дьхание, повьшение ЧСС, участие в акте дьхания вспомогательньх мьшц. При аускультации отмечают жесткое дьхание и сухие свистящие хрипь. При перкуссии может бьть сльшен коробочньй звук.

ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для своевременной диагностики осложнений гестации показано определение уровня АФП, Ь-ХГЧ на 17-й и 20-й неделе беременности. Исследование в крови гормонов фетоплацентарного комплекса ^стриол, ПЛ, прогестерон, кортизол) проводят на 24-й и 32-й неделе беременности.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови для вьявления ^озинофилии.

Вьявление повьшения содержания !дЕ в плазме крови.

Исследование мокроть для обнаружения спиралей Куршманна, кристаллов Шарко-Лейдена и ^озинофильньх клеток.

Исследование ФВД для вьявления снижения максимальной скорости вьдоха, обьема форсированного вьдоха и уменьшения пиковой скорости вьдоха.

^КГ для установления синусовой тахикардии и перегрузки правьх отделов сердца.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с учетом данньх анамнеза результатов аллергологического и клинического обследования. Дифференциальная диагностика оценки ФВД (наличие обратимой бронхиальной обструкции) с ХОБЛ, СН, муковисцидозом, аллергическим и фиброзирующим альвеолитом, профессиональньми заболеваниями дьхательной системь.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Тяжелое течение заболевания с вьраженньми признаками интоксикации.

Развитие осложнений в виде бронхита, синусита, пневмонии, отита и т.д.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 33 нед. БА персистирующая средней степени тяжести, нестойкая ремиссия. Угроза преждевременньх родов.

ЛЕЧЕНИЕ

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Профилактика осложнений гестации у беременньх с БА состоит в полноценном лечении заболевания. При необходимости проводят базисную терапию с использованием ингаляционньх глюкокортикостероидов согласно рекомендациям группь Глобальной Инициативь по Астме (С^А). Обязательно лечение хронических очагов инфекции: кольпита, заболеваний периодонта и т.д.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ Лечение осложнений гестации по триместрам

В первом триместре лечение БА при возникновении угрозь прерьвания беременности не имеет характерньх особенностей. Терапию проводят по общепринятьм правилам. Во втором и третьем триместре лечение акушерских и перинатальньх осложнений должно включать коррекцию основного легочного заболевания, оптимизацию окислительно-восстановительньх процессов. Для снижения интенсивности липидной пероксидации, стабилизации структурно-функциональньх свойств клеточньх мембран, нормализации и улучшения трофики плода применяют следующие лекарственнье средства:

фосфолипидь+поливитаминь по 5 мл внутривенно в течение 5 дней, затем по 2 таблетки 3 раза в день в течение трех недель;

витамин Е©

актовегин© (400 мг внутривенно 5 дней, затем по 1 таблетке 2-3 раза в день в течение двух недель).

Для предотвращения развития инфекционньх осложнений проводят иммунокоррекцию:

иммунотерапия интерфероном-а2 (по 500 тьсяч ректально дваждь в сутки в течение 10 дней, затем дваждь в сутки через день в течение 10 дней);

антикоагулянтная терапия:

С гепарин натрия (для нормализации показателей гемостаза и связьвания циркулирующих иммунньх комплексов);

С антиагреганть (для повьшения синтеза простациклина сосудистой стенкой, что позволяет снизить внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов): дипиридамол 50 мг 3 раза в день, аминофиллин 250 мг 2 раза в сутки в течение двух недель.

При вьявлении повьшенного уровня !дЕ в плазме крови, маркеров аутоиммунньх процессов (волчаночньй антикоагулянт, АТ к ХГЧ) с признаками внутриутробного страдания плода и отсутствии достаточного ^ффекта от консервативной терапии показано проведение лечебного плазмафереза. Проводят 4-5 процедур 1-2 раза в неделю с вьведением до 30% обьема циркулирующей плазмь. Показания для стационарного лечения — наличие гестоза, угрозь прерьівания беременности, признаков ПН, ЗРП 2-3 степени, гипоксии плода, тяжелого обострения БА.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

Во время родов продолжают терапию, направленную на улучшение функций фетоплацентарного комплекса. Терапия включает введение препаратов, улучшающих плацентарньй кровоток — ксантинола никотинат (10мл с 400мл изотонического раствора натрия хлорида), а также прием пирацетама для профилактики и лечения внутриутробной гипоксии плода (по 2 г в 200мл 5% раствора глюкозь внутривенно капельно). Для предотвращения приступов удушья, провоцирующих развитие гипоксии плода, во время родов продолжают терапию БА с использованием ингаляционньх глюкокортикоидов. Пациентам, принимавшим системнье глюкокортикостероидь, а также при нестабильном течении БА необходимо парентеральное введение преднизолона в дозе 30-60 мг (или дексаметазона в адекватной дозе) в начале первого периода родов, а при продолжительности родов более 6 часов иньекцию глюкокортикостероида повторяют в конце второго периода родов.

ОЦЕНКА ^ФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Зффективность проведенной терапии оценивают по результатам определения в крови гормонов фетоплацентарного комплекса, УЗИ гемодинамики плода и данньїм КТГ.

ВЬБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Родоразрешение беременньх с легким течением заболевания при адекватном обезболивании и корригирующей медикаментозной терапии не представляет затруднений и не вьзьвает ухудшения состояния больньх. У большинства пациенток родь заканчиваются самопроизвольно. Среди осложнений родов наиболее часто наблюдают:

бьстрое течение родов;

дородовое излитие ОВ;

аномалии родовой деятельности.

В связи с возможньм бронхоспастическим действием метил^ргометрина при профилактике кровотечения во втором периоде родов следует отдать предпочтение внутривенному введению окситоцина. У беременньх с тяжелой БА, неконт-ролируемьм течением БА средней степени тяжести, астматическим статусом во время данной беременности или обострением заболевания в конце третьего триместра родоразрешение связано с риском развития тяжелого обострения болезни, острой дьхательной недостаточности, внутриутробной гипоксии плода. Учитьвая вьсокий риск инфицирования и возникновения осложнений, связанньх с операционной травмой, методом вьбора при тяжелом заболевании с признаками дьхательной недостаточности считают плановое родоразрешение через естественнье родовье пути. При родоразрешении через естественнье родовье пути перед родовозбуждением производят пункцию и катетеризацию ^пидурального пространства в грудном отделе на уровне Тї^Ш-ТМХ с введением 0,125% раствора бупивакаина, дающего вьраженньй бронхолитический ^ффект. Затем производят родовозбуждение методом амниотомии. Поведение рожениць в ^тот период активное. После начала регулярной родовой деятельности осуществляют обезболивание родов путем ^пидуральной анестезии на уровне ^I—^II. Введение анестетика с пролонгированньм действием в низкой концентрации не ограничивает подвижность рожениць, не ослабляет потуги во втором периоде родов, оказьвает вьраженное бронхолитическое действие (увеличение форсированной жизненной емкости легких, обьема форсированного вьдоха, пиковой скорости вьдоха) и позволяет создать своего рода гемодинамическую защиту. В результате возможно самопроизвольное родоразрешение без исключения потуг у пациенток с обструктивньми нарушениями дьхания. Для укорочения второго периода родов производят ^пизиотомию. При отсутствии достаточного опьта или технических возможностей проведения ^пидуральной анестезии на грудном уровне следует провести родоразрешение путем КС. Метод вьбора обезболивания при проведении операции КС — ^пидуральная анестезия. Показания к оперативному родоразрешению у беременньх с БА — признаки сердечно- легочной недостаточности у больньх после купирования тяжелого длительного обострения или астматического статуса и наличие спонтанньх пневмотораксов в анамнезе. КС может бьть проведено по акушерским показаниям (например, наличие несостоятельного рубца на матке после предьдущего КС, узкий таз и т.д.).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Терапия БА в период беременности обязательна. Существуют препарать для лечения БА, разрешеннье для применения во время беременности. При стабильном состоянии больного и отсутствии обострений заболевания беременность и родь протекают без осложнений. Необходимо пройти занятия в Астма-школе или самостоятельно ознакомиться с материалами образовательной программь для пациентов.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмь: Доклад рабочей группь С^А (СіоЬаі !піїіаї^е їог Азїїта). — М.: Атмосфера, 2002. — 160 с.

Клинические рекомендации. Пульмонология / Под общ. ред. А.Г. Чучалина. — М.: геОТАР-Медиа, 2005. — 225 с. Махмутходжаев А.Ш., Радионченко А.А., Огородова Л.М. и др. Беременность и родь у женщин с бронхиальной астмой // Вестник Российской Ассоциации акушеров-гинекологов. — 2002. — № 1. — С. 7-11.

Распопина Н.А. Бронхиальная астма при беременности: Автореф. дис. дра мед. наук. - М., 2004. — 44 с.

Клинические рекомендации. Бронхиальная астма у взросльх. Атопический дерматит / Под общ. ред. А.Г. Чучалина. — М.: Атмосфера, 2002. — 177 с.

Шугинин И.О. Беременность и родь у женщин с хроническими неспецифическими заболеваниями легких: Автореф. дис. дра мед. наук. - М., 2004. — 43 с.

^етуеа V.А., NеIзоп М.Н., Магііп В±. А5їїта іп ргедпапсу // АІІегду А5їїта Ргос. — 2005. — VоI. 26 — Р. 323-325. НоІІапсІ 5.М., ТНотзоп К.^. Асиїе 5еVеге а5їїта рге5епїіпд іп Іаїе ргедпапсу // !пї. ^. ОЬ5їеї. Апе5її. — 2006. — VоI. 15 — Р. 75-78.

Мигріїу V.Е, ЄІЬзоп Р, ТаІЬоі Р.І., Сіііїоп V.^. ЗеVе^е а5їїта ехасегЬаїіоп5 Сигіпд ргедпапсу // ОЬ5їеї СупесоІ. — 2005. — VоІ. 106 — Р. 1046-1054.

5сНаіг М. Тїе еїїісасу апС 5аїеїу ої а5їїта теСісаїіоп5 Сигіпд ргедпапсу // Зетіп. РегіпаїоІ. —2001. —Vо^ 25, N 3. — Р. 145-152.

5Неіпег Е., Махог М, ^еVу А. еі аі. Ргедпапсу оиїсоте ої а5їїтаїіс раїіепї5: а рориІаїіоп-Ьа5еС 5їиСу // ^. Маїегп. РеїаІ. NеопаїаІ. МеС. — 2005. — VоІ. 18. — Р. 237-240.

<< | >>
Источник: К. Айламазян . Национальное руководство "Акушерство" Издано в 2009 г.Обьем: 1200 с.. 2009

Еще по теме ГЛАВА 41. БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЬІХАНИЯ:

  1. Глава 20НЕПОСРЕДСТВЕННЫЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
  2. Глава 4ГЕСТОЗЬІ БЕРЕМЕННЬЇХ: патогенез, диагностика, лечение и возможности их зкстракорпоральной коррекции
  3. ГЛАВА 41. БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЬІХАНИЯ
  4. Глава 5Обследование беременной
  5. Глава 10Физиология периода новорожденное™
  6. Глава 21Патология послеродового периода ПОСЛЕРОДОВЬІЕ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЬІЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
  7. Глава 23Беременность и родьі при ^кстрагенитальньх заболеваниях. Возрастнье особенности при беременности
  8. ГЛАВА 2. ОПИСАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННМХ СРЕДСТВ |И ДЕИСТВУЮЩИХ ВЕЩЕСТ
  9. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМИ У БЕРЕМЕННЬЇХ
  10. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЬІХАНИЯ У БЕРЕМЕННЬЇХ
  11. ОСТРЬІЕ РЕСПИРАТОРНЬІЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
  12. Глава 12Основи рационального поведения и питания во время беременности
  13. Глава 32 Беременность и заболевания органов дьхания
  14. Глава 38 Методы обследования гинекологических больных
  15. ГЛАВА 6. Врожденные пороки развития
  16. Глава 4. Воспалительньїе заболевания женских половьіх органов
  17. Глава 1 МЕТОДЬІ ОБСЛЕДОВАНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЬІХ
  18. Глава 4 ИССЛЕДОВАНИЕ ЖИВОТА
  19. ГЛАВА 45 Межреберные мышцы и диафрагм