<<
>>

ГЛАВА 50. БЕРЕМЕННОСТЬ И ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

БЕРЕМЕННОСТЬ И РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Рак шейки матки (РШМ) — заболевание, очень опасное для здоровья и жизни женщин. Характеризуется атипией клеток ^ндоцервикса или ^кзоцервикса (нарушением дифференцировки, наличием полиморфизма, метастатическим ростом).

Опухоль встречается во многих странах мира с различной частотой.

КОД ПО МКБ10

М80.5-М80.8 Плоскоклеточнье новообразования.

N86 ^розия и ^ктропион шейки матки.

N87 Дисплазия шейки матки.

N88 Другие невоспалительнье болезни шейки матки.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ

В последние годь заболеваемость РШМ (10,8 на 100 000 женщин) и летальность больньх РШМ (5 на 100 000 женщин) сохраняются в РФ на постоянном уровне.

Частота РШМ в разньх странах варьирует, составляя в среднем 10-12 новьх случаев на 100 000 женского населения в год. Благодаря организованной сети смотровьх кабинетов, женских консультаций и цитологических лабораторий стало возможньм вьявлять рак на 0-!а стадиях, при которьх излечение составляет 100%. Тем не менее из-за несвоевременной диагностики ежегодно умирает от 4 до 5 на 100 000 женщин.

У беременньх среди злокачественньх опухолей на первом месте стоит РШМ, составляя от 0,17 до 4,1%. Сочетание беременности и РШМ встречается редко: беременность отмечается только у 1,3-4,2% больньх РШМ. КЛАССИФИКАЦИЯ

Существует две классификации РШМ: ТNМ и ПСО (табл. 50-1).

Таблица 50-1. Сравнительная характеристика классификаций ТNМ и ПСО ТИМ Шейка матки РЮО ТІ5 !п 5Іїи 0 Т1 Ограничена маткой I Т1а Диагностируется только микроскопически !А Т1а1 Глубина <3 мм, ширина <7 мм !А! Т1а2 Глубина >3-5 мм, ширина <7 мм !АИ Т1Ь Клиническая и гистологическая картина в большей степени вьражена, чем при Т1а2 !В Т1Ь1 <4 см В Т1Ь2 >4 см ВИ Т2 Ограничена маткой без перехода на стенки таза или нижнюю треть влагалища II Т2а Нет параметриев НА Т2Ь Параметрии МВ Т3 Переход на нижнюю треть влагалища/стенки таза/гидронефроз III Т3а Нижняя треть влагалища ША Т3Ь Стенки таза/гидронефроз ШВ Т4 Переход на слизистую мочевого пузьря/слизистую прямой кишки/за предель таза МА М1 Отдаленнье метастазь МВ ^ТИОЛОГИЯ

Риск заболеваемости РШМ имеет непосредственную связь с сексуальной и генеративной функциями женщинь: ¦данное заболевание очень редко встречается у девственниц;

¦частота РШМ вьше у замужних женщин, чем у одиноких;

¦заболеваемость вьше у женщин, которье рано вьшли замуж или рано начали половую жизнь;

¦риск заболеваемости возрастает у женщин, имеющих много половьх партнеров или повторно вьходящих замуж за мужчин, имевших много сексуальньх партнеров;

¦заболеваемость связана с социально^кономическими условиями (заболеваемость вьсока в группах женщин с низким социальньм статусом);

¦риск развития заболевания повьшается при курении и длительном приеме оральньх контрацептивов;

¦на частоту заболевания также может влиять число беременностей, циркумцизия, а также наличие ВПГ-2 или ВПЧ (все ^ти даннье требуют дополнительной проверки).

Ассоциация ВПЧ с развитием данного рака в последнее время находит все большее подтверждение, так как ВПЧ 16 и 18 типов обнаруживается в опухолевом компоненте при инвазивньх формах РШМ.

ПАТОГЕНЕЗ

Основньм проявлением прогрессии опухоли является снижение степени дифференцировки.

Низкодифференцированньй рак вьявляется в 2 раза чаще у беременньх, чем у небеременньх. ^тот факт свидетельствует о вьсокой злокачественности РШМ у беременньх.

Неблагоприятньм фактором является также глубокая инвазия опухоли.

В 73% случаев у больньх РШМ I стадии, оперированньх во время или непосредственно после беременности, глубина прорастания опухоли в строму превьшала 1 см. У небеременньх ^тот показатель не превьшал 30%.

Снижение дифференцировки и склонность к метастазированию способствуют бьстрому распространению рака за предель шейки матки, при ^том метастазь в регионарньх лимфатических узлах обнаруживаются в 2 раза чаще у беременньх, чем у небеременньх пациенток.

Способность опухоли к метастазированию реализуется уже в первом триместре беременности, тогда как на более поздних сроках нарастает степень поражения регионарного лимфатического аппарата. Однако в I триместре беременности симптом маточного кровотечения нередко расценивается как начинающийся вькидьш, а во II и III триместрах — как акушерская патология: предлежание или ПОНРП.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина обусловлена:

¦формой роста опухоли ^ндофитная, ^кзофитная, смешанная или язвенно-инфильтративная);

¦стадией заболевания;

¦вариантом распространения заболевания (влагалищньй, маточньй, параметральньй или метастатический).

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

Вьявляются следующие патологические признаки:

¦бели (водянистье или сукровичнье цвета «мясньх помоев» с гнилостньм запахом);

¦кровотечения (контактнье, при физическом напряжении или ациклические);

¦боли;

¦нарушение функций соседних органов;

¦ухудшение общего состояния больной.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Необходимо проводить осмотр шейки матки в зеркалах (ректовагинальную и бимануальную пальпации) с одновременньм взятием мазков с поверхности влагалищной части шейки матки и из цервикального канала, так как цитологическое исследование мазков играет ведущую роль в распознавании РШМ.

¦Применение данньх методов диагностики показано на любом сроке беременности.

ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При подозрении на РШМ необходимь следующие лабораторнье исследования:

¦взятие мазков на онкоцитологию, что позволяет обнаружить преклинические формь рака на 0-!а стадии, когда шейка не имеет видимьх изменений;

¦проведение пробь Шиллера, что позволяет разграничить нормальную (гликогенсодержащую) слизистую от патологически измененной (не содержащих гликоген) тканей с целью последующего проведения биопсии йоднегативньх пятен;

¦проведение молекулярногенетической диагностики ВПЧ с использованием ^ідепе-теста, благодаря которому возможно определить количество единиц вируса; такие даннье терапевтически более значимь: если мь знаем концентрацию вируса в организме, то можем прогнозировать развитие болезни и принимать необходимье терапевтические мерь.

Применение данньх методов диагностики показано на любом сроке беременности.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При необходимости следует провести специальное обследование беременной:

¦инцизионную биопсию очага поражения шейки матки (инфильтрации, изьязвления или опухоли с явньми клиническими проявлениями) на границе измененной и нормальной ткани, при ^том необходимо избегать получения некротических и воспалительньх изменений, которье обьчно сопровождают рост опухоли и протекают под ^той маской;

биопсию следует проводить в стационарньх условиях из-за опасности возникновения кровотечения;

¦полное обследование ^ндоцервикального канала (при отсутствии явного роста) путем вьскабливания или аспирации в зависимости от патанатомического состояния шейки матки;

¦кольпоскопическое обследование с применением операционного микроскопа для точного установления границ патологического процесса, прицельной биопсии и удаления;

¦цистоскопию, проведение которой позволяет определить вовлечение в процесс мочевого пузьря;

¦конусовидную биопсию у пациенток с позитивной цитологией, но без явньх проявлений ^та диагностическая процедура является терапевтической, и одновременно позволяет вьявлять очаги возможного развития рака на месте).

Применение данньх методов диагностики показано на любом сроке беременности.

СКРИНИНГ

Проведение цитологического скрининга, а именно взятие мазков на онкоцитологию с ^ктоцервикса и ^ндоцервикса, позволило получить сведения о частоте вьявления РШМ у беременньх (диагностируется у 0,34%), при ^том частота преинвазивного рака составила 0,31%, инвазивного — 0,04%.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

РШМ следует дифференцировать с доброкакчественньми заболеваниями шейки матки ^ктопия, ^ктропион, цервицит) на основании данньх цитологического исследования мазка и кольпоскопии.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ Во всех случаях показана консультация онколога.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА Беременность 5-6 недель.

Сапсег соїі иіегііп зііи.

ЛЕЧЕНИЕ

При РШМ іп зіїи в I триместре беременности лечение заключается в прерьвании беременности и конусовидной ^ксцизии шейки матки. Во II и III триместрах осуществляется диагностическое кольпоскопическое и цитологическое наблюдение. Через 2-3 месяца после родоразрешения проводится конусовидная ^ксцизия шейки матки.

У женщин, страдающих преинвазивньм и микроинвазивньм РШМ, но желающих иметь детей, возможно осуществление функциональнощадящих методов лечения:

^лектроконизации;

¦криодеструкции;

¦ножевой и лазерной ампутации шейки матки.

Также сегодня получила широкое распространение радиоволновая хирургия (аппарать «Сургитрон», «Визалиус»).

Радиоволновая хирургия — нетравматический метод разреза и коагуляции мягких тканей без их разрушения. ^ффект разреза при радиоволновой хирургии достигается за счет тепла, которое образуется при контакте ^лектрода, передающего вьсокочастотнье радиоволнь, с мягкими тканями. Точечное нагревание фактически испаряет клетку. Для обезболивания применяют внутривенньй наркоз кетамином.

СПослеоперационнье осложнения немногочисленнь и возникают редко. Косметические результать намного превьшают результать после применения других хирургических методов:

-традиционной хирургии;

^лектрохирургии Електрокоагуляции и диатермокоагуляции);

-лазерной деструкции и криодеструкции (воздействия низкими температурами).

СВ ^том случае беременность и родь не оказьвают неблагоприятного влияния на течение основного заболевания. СДиспансерное наблюдение после функциональнощадящего лечения начальньх форм РШМ в 1-й год включает в себя обследование пациентки не менее 6 раз, во 2-й год — 4 раза, и в последующем — 2 раза в год.

Лечение зависит от стадии заболевания и срока беременности:

¦в случае !а стадии заболевания в I или II триместре беременности или после родов проводится ^кстирпация матки с верхней третью влагалища;

¦в случае !Ь стадии в I или II триместре беременности или после родов осуществляется расширенная ^кстирпация матки; в послеоперационном периоде при глубокой инвазии и регионарньх метастазах проводится дистанционное облучение;

Сесли !Ь стадия заболевания диагностирована в III триместре беременности, проводится КС с последующей расширенной ^кстирпацией матки, при ^том в послеоперационном периоде проводится дистанционная лучевая терапия;

¦в случае На стадии в I, II или III триместре беременности проводится расширенная ^кстирпация матки с последующим дистанционньм облучением;

Сесли На стадия заболевания диагностирована в послеродовом периоде, лечение заключается в предоперационном облучении, вьполнении расширенной ^кстирпации матки и проведении дистанционного облучения в послеоперационном периоде при глубокой инвазии и регионарньх метастазах;

¦в случае Нв стадии заболевания в I триместре беременности или после родов проводится сочетанное лучевое лечение (внутриполостное и дистанционное), при ^том лечение в I триместре начинают с искусственного прерьвания беременности в I триместре при II и III стадиях заболевания;

Сесли Нв стадия заболевания диагностирована во II или III триместре беременности, проводится КС и сочетанное лучевое лечение в послеоперационном периоде по вьшеизложенной схеме;

¦в случае III стадии заболевания в I триместре беременности и после родов лечение начинают с сочетаннолучевой терапии;

Сесли III стадия заболевания диагностирована во II или III триместре беременности, лечение начинают с операции КС с последующей сочетанной лучевой терапией.

При проведении лапаротомий для обезболивания используют ^ндотрахеальньй наркоз.

СРОКИ И МЕТОДЬ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Планировать наступление беременности целесообразно не ранее чем через 2 года после функциональнощадящего лечения патологии шейки матки.

Ведение родов через естественнье родовье пути не противопоказано (родоразрешение путем КС осуществляется только по акушерским показаниям).

¦Отмечается повьшение частоть невьнашивания беременности и преждевременньх родов по сравнению со здоровьми женщинами.

¦Наблюдается более вьсокий уровень ПС (11%).

ОЦЕНКА ^ФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Частота рецидивов после органосохраняющего лечения начальньх форм РШМ составила 3,9%, при ^том частота рецидивов в популяции — 1,6-5,0%. Частота наступления беременности после органосохраняющего лечения начальньх форм РШМ составляет от 20,0 до 48,4%.

¦После органосохраняющего лечения возможно развитие следующих осложнений:

Сбесплод ия;

Сневьнашивания беременности (ИЦН);

Сранений мочевого пузьря, мочеточника и кишки.

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика РШМ заключается в предупреждении половой передачи причинно-значимьх вирусов. Перспективна вакцинация. Кроме того, отказ от курения тоже позволит снизить частоту заболевания РШМ.

Вторичная профилактика РШМ достигается посредством цитологического скрининга и лечения предраковьх заболеваний.

¦Благодаря ^ффективности метода, которьй является неотьемлемой частью государственньх программ во многих развитьх странах, наметилась четкая тенденция к снижению инвазивньх форм РШМ и заболеваемости в целом.

¦Для ^ффективной вторичной профилактики необходимо следующее:

Сперсонал должен бьть достаточно подготовлен, чтобь правильно провести забор мазков на цитологическое исследование и интерпретировать результать;

Ссистема здравоохранения должна координировать четкое вьполнение разработанньх методов и следить за ^тапностью лечебнодиагностических мероприятий.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Поскольку вовремя вьполненнье диагностические мероприятия позволяют провести пациентке органосохраняющее лечение, наибольшее значение приобретает оценка факторов риска, а также ранняя диагностика предраковьх процессов, внутри^пителиального и микроинвазивного РШМ в I триместре беременности и особенно до беременности.

Несмотря на снижение заболеваемости и смертности от РШМ, в последние годь отмечается тенденция к увеличению числа случаев РШМ среди молодьх, что может усугубляться сочетанием с беременностью.

¦Частота данного заболевания в сочетании с беременностью в популяции остается невьсокой. Тем не менее полностью исключить такого рода ситуации в практической медицине нельзя, особенно если учесть, что современнье женщинь нередко откладьвают рождение детей на более поздний возраст, когда вероятность возникновения онкологического заболевания вьше.

Прогноз заболевания при ранних формах РШМ (СШ, !А, ті) во время беременности не отличается от такового у небеременньх, однако предсказать биологическое поведение опухоли шейки матки при большом распространении процесса во время беременности крайне затруднительно.

¦Вьбор лечебной тактики зависит не только от стадии заболевания и срока беременности, но и от решения самой больной в отношении беременности и метода лечения. Клиницист, в свою очередь, стоит перед двумя трудньми задачами: информировать пациентку о прогнозе заболевания и о сопутствующих осложнениях при беременности, и провести лечение, беря на себя ответственность нередко за две жизни.

Все женщинь должнь бьть просвещень и заинтересовань следить за состоянием своего здоровья, а именно проходить регулярное обследование: после двух нормальньх цитологических результатов их необходимо подтверждать обследованиями через каждье три года.

ПРОГНОЗ

При вьполнении полного комплекса диагностических мероприятий возможно поставить диагноз предракового состояния и начальньх форм РШМ на 0-!а стадиях в 90-95% случаев. Прогноз в ^том случае благоприятньй. ¦Беременность является неблагоприятньм фактором прогноза РШМ. Начиная со II триместра беременности промедление с лечением ухудшает прогноз заболевания на 5% каждьй месяц.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОИ ЛИТЕРАТУРЬ

Урманчеева А.Ф., Берштейн Л.М., Бурмина М.М. и др. Гормональная реабилитация больньх раком шейки матки после радикального хирургического лечения // Акуш.

и гин. — 2001. — №1. — С. 18-22.

Вгізіот Н.Е., Мопії ЕЛ. СеїлісаІ сапсег апсі ргедпапсу // Сапсег оЬзїеїгісз апсі дупесоїоду / ЕС. Ьу Е^. ТгітЬІе, С.Ь ТгітЬІе. — 1998. — С. 157-175.

СІІЬу МА, ^обзоп МЛ.С, Росіюії К.С. СетсаІ сапсег сотрІісаїеС Ьу ргедпапсу: ерізіоїоту зіїе гесиггепсез їоІІоміпд уадіпаІ СеІіуегу // ОЬзїеї. СупесоІ. — 1994. — VоІ. 84. — Р. 179-182.

Сгеазтап шТ. Сапсег апС Ргедпапсу // Апп. Nем Уогк АсаС. Зсіепсез. — 2001. — VоІ. 943. — Р. 281-286.

Сгопіе Н.5., Vап НепзЬигд Е., М'етапб I. еі аі. Зсгеепіпд їог сеїлісаІ пеорІазіа Сигіпд ргедпапсу // !пї. ^. СупесоІ. ОЬзїеї. —2000. — VоІ. 68. — Р. 19-23.

БЕРЕМЕННОСТЬ И РАК ТЕЛА МАТКИ

Рак тела матки (РТМ) — злокачественная опухоль слизистой оболочки тела матки.

СИНОНИМЬ

Рак ^ндометрия, аденокарцинома ^ндометрия.

КОД МКБ-10

^07.0 Злокачественнье новообразования ^ндометрия.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ

В последние десятилетия заболеваемость раком тела матки увеличилась на 55%, и ^та опухоль в настоящее время занимает первое место среди злокачественньх новообразований женской половой сферь.

Сочетание рака тела матки и беременности встречается редко по двум основньм причинам: из-за значительного снижения генеративной функции у ^тих больньх, а также из-за сильного влияния прогестерона, препятствующего развитию атипической гиперплазии и рака ^ндометрия, при беременности.

Основнье причинь, влияющие на увеличение заболеваемости РТМ:

возрастание продолжительности жизни женщин;

увеличение количества женщин с нейрообменно^ндокринньїми нарушениями (при ожирении до 15 кг риск возникновения рака ^ндометрия увеличивается в 3 раза, до 25 кг — в 10 раз; при СД — в 3 раза);

неадекватное использование гормональньх препаратов с вьсоким содержанием ^строгенов (при длительном приеме ^строгенов риск возникновения РТМ увеличивается в 10-15 раз, при приеме тамоксифена — в 8 раз). КЛАССИФИКАЦИЯ

Морфологическая классификация стадий рака тела матки (ГЮО, 1988).

Стадия !А — опухоль в пределах ^ндометрия.

Стадия !В — инвазия миометрия менее чем на половину его толщинь.

Стадия Ю — инвазия миометрия более чем на половину его толщинь.

Стадия НА — распространение на железь шейки матки.

Стадия НВ — распространение на строму шейки матки.

Стадия ША — прорастание серозной оболочки матки, метастазь в маточнье трубь или яичники или наличие опухолевьх клеток в смьвах из брюшной полости.

Стадия ШВ — распространение на влагалище.

Стадия ШС — метастазь в тазовье или поясничнье лимфатические узль.

Стадия МА — прорастание слизистой мочевого пузьря или прямой кишки.

Стадия МВ — отдаленнье метастазь, в том числе метастазь в пределах брюшной полости, а также метастазь в паховье лимфатические узль.

^ТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

РТМ относят к гормонально-зависимьм опухолям.

Вьделяют два патогенетических варианта возникновения РТМ.

Первьй патогенетический вариант диагностируют у 60-70% больньх. При нем четко вьражень нарушения овуляции (ановуляторнье маточнье кровотечения, бесплодие, позднее наступление менопаузь), сочетающиеся с нарушением метаболизма жиров и углеводов (ожирение различной степени, сахарньй диабет, гипертоническая болезнь). Опухоль возникает на фоне гиперпластического процесса ^ндометрия и стромь яичников, часто сочетается с другими гормонально-зависимьми опухолями (раком молочной железь, феминизирующими опухолями яичников), синдромом Штейна-Левенталя (у 62% больньх Р^ — склерокистознье яичники). У таких больньх опухоль матки характеризуется медленньм ростом, вьсокой степенью дифференцировки, чувствительностью к прогестагенам. Заболевание протекает менее злокачественно и сравнительно редко сопровождается лимфогенньм метастазированием. Следует отметить, что если на первом ^тапе канцерогенеза при данном патогенетическом варианте обменно^ндокринньїе нарушения приводят к возникновению Р^, то на втором ^тапе они играют противоположную роль — обуславливают низкую потенцию к метастазированию и благоприятньй прогноз.

При втором патогенетическом варианте нарушение овуляции и стероидного гомеостаза вьражень нечетко или совсем отсутствуют. Опухоль возникает чаще в постменопаузе на фоне атрофии ^ндометрия, фиброза стромь яичников. Отсутствие гормональной зависимости ведет к прогрессии опухоли, нарастанию ее автономности. В ^тих случаях опухоль низкодифференцированная, склонна к инвазивному росту и лимфогенному метастазированию, мало чувствительна к прогестагенам. Течение заболевания менее благоприятно.

Факторь риска возникновения Р^:

ановуляция и ановуляторнье маточнье кровотечения;

миома матки и генитальньй ^ндометриоз;

синдром Штейна-Левенталя;

гиперпластический процесс в ^ндометрии;

гормонально-зависимье опухоли в анамнезе;

отягощенная наследственность (рак органов репродуктивной системь);

ожирение, гиперлипидемия, сахарньй диабет, гипертоническая болезнь;

бесплодие, отсутствие родов, поздние родь и родь крупньм плодом (более 4 кг).

Значение имеет не столько число факторов риска, сколько сочетание нарушений в двух системах: репродуктивной и ^ндокринной. При сочетании трех и более факторов в различньх системах гомеостаза риск развития Р^ увеличивается в 9 раз.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Наиболее частьй симптом РТМ — маточное кровотечение (у 70-90% больньх). В репродуктивном возрасте кровотечение происходит по типу менометроррагии.

При РТМ боли появляются раньше, чем при РШМ, имеют схваткообразньй характер и сопровождаются усилением вьделений. Боли тупого характера указьвают на распространение опухоли за предель матки и обусловлень сдавлением опухолевьми инфильтратами нервньх стволов малого таза или симпатического ствола метастатически пораженньми парааортальньми лимфатическими узлами.

Общее состояние больной обьчно ухудшается только в запущенньх случаях.

Факторь прогноза при РТМ:

гистологическая структура и степень дифференцировки опухоли;

глубина инвазии в миометрий;

распространение опухоли на цервикальньй канал;

наличие опухолевьх клеток в сосудах;

метастазь в яичниках;

метастазь в лимфатических узлах;

содержание рецепторов прогестерона и ^страдиола в ткани опухоли;

наличие опухолевьх клеток в перитонеальной жидкости (цитологическое исследование).

Метастазирование

Для Р^ характерна ортодоксальность метастазирования: последовательность и ^тапность поражения регионарньх и отдаленньх лимфатических коллекторов и затем присоединение гематогенного распространения.

Лимфогенное метастазирование тесно связано не только с биологическими свойствами опухоли, но и с некоторьми особенностями организма. Лимфогеннье метастазь чаще определяют у больньх пожилого возраста при втором патогенетическом варианте РТМ. У больньх до 30 лет лимфогеннье метастазь отсутствуют, их частота в возрасте 40-49 лет составляет 5,7%, старше 70 лет — 15,4%; при первом патогенетическом варианте — 8,9%, при втором — 13,6%.

Большое значение имеет степень дифференцировки опухоли. Для вьсокодифференцированной аденокарциномь характерно поверхностное прорастание в миометрий, тогда как низкодифференцированнье опухоли отличаются глубокой инвазией и вьсокой потенцией к лимфогенному метастазированию. Частота метастазирования в лимфатические узль при вьсокодифференцированной аденокарциноме — 4,2%, при умеренно

дифференцированной — 10-12%, при низкодифференцированной — 18-26%.

При локализации опухоли в пределах слизистой оболочки метастазь в лимфатические узль практически не вьявляют, при поверхностной инвазии определяют в 5% случаев, а при глубокой — в 35-40%.

ДИАГНОСТИКА

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При обследовании больньх Р^ следует уточнить состояние менструальной функции (длительность репродуктивного периода, наличие ациклических маточньх кровотечений, особенности генеративной функции и течения пременопаузального периода, время наступления менопаузь) и обратить внимание на наличие в анамнезе гиперпластического процесса в ^ндометрии. Большое значение имеют обменнье нарушения (ожирение, сахарньй диабет).

При двуручном гинекологическом исследовании можно обнаружить увеличение размеров матки и яичников. Увеличение яичников может бьть обусловлено наличием первично-множественной опухоли или их метастатическим поражением.

ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови: лейкоцитоз (до 10х109/л), увеличение СО^ до 20 мм/час; анемия легкой степени. Коагулограмма: признаки гиперкоагуляции.

Биохимический анализ крови: гипопротеинемия.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ультразвуковое исследование органов малого таза. Расширение срединной маточной структурь до 20 мм, с неоднородньм, гипер^хогеннньм внутренним содержимьм, нечеткими, неровньми контурами, местами «изьеденньми».

ЦДК. Признаки неоваскуляризации, множество сосудов с низким индексом резистентности (ИР <0,3).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Метастатическое поражение (образования неправильной формь, с гипо^хогенной неоднородной структурой) печени, почек, лимфатических узлов. При ЦДК определяется васкуляризация метастатических узлов.

СКРИНИНГ

Трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Гиперпластический процесс ^ндометрия можно отличить только при проведении ЦДК (отсутствии вьраженного неоангиогенеза, нормальньх показателях ИР).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ Пациентка проходит лечение под наблюдением акушера и онкогинеколога.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 12 нед. Состояние после гормонального лечения рака тела матки, !А стадия.

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Для больньх репродуктивного возраста разработана и рекомендована результативная двух^тапная схема лечения, где первьй ^тап преследует цель достичь излечения онкологического заболевания. Под воздействием больших доз прогестинов происходит постепенное повьшение степени дифференцировки опухоли, а затем активизация секреции желез ^пителия и через фазу секреторного истощения наступает атрофия желез. ^тот ^тап заканчивается констатацией онкологического излечения. Второй ^тап предусматривает коррекцию нарушенного гормонального гомеостаза для восстановления нормального овуляторного менструального цикла.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Клинически первьй ^тап характеризуется прекращением кровотечения и довольно бьстрьм установлением стойкой аменореи на время всего периода лечения (при Аге 6 мес). Больньм с Аге вводят 12,5% раствор 17-а-ОПК по 500 мг в/м 3 раза в неделю в течение 2 мес, суммарно 15 г препарата, до получения «дозь достижения ^ффекта (ДЕР). Затем во время гистероскопии производят забор материала ^ндометрия для оценки чувствительности опухоли по степени вьраженности гормонального патоморфоза. Если патоморфоз хорошо вьражен, считают, что опухоль гормончувствительна, и лечение прогностически ^ффективно. Следующие 2 мес больная получает по 500 мг ОПК в/м

раза в неделю. Данньй ^тап лечения завершается последующим двухмесячньм введением ОПК по 500 мг в/м 1 раз в неделю. Всего на курс лечения больная получает 23-28 г ОПК. Можно использовать не только отечественньй препарат 12,5% раствор 17-ОПК, но и синтетические гестагень импортного производства (провера^, депо- провера^) — таблетированнье формь. Одна таблетка проверь содержит 500 мг медроксипрогестерон-ацетата, таким образом, дозь в схемах лечения остаются теми же.

Назначение и проведение самостоятельной гормонотерапии больньм с Аге требует сугубо индивидуального подхода и зависит от гормональной чувствительности опухоли, исчезновения клинических проявлений, наступления атрофии ^ндометрия, подтвержденной как ^ндоскопически, так и морфологически. Последнее — окончательньй критерий завершения первого онкологического ^тапа лечения.

Следующий, второй ^тап — гормональная реабилитация — направлен на восстановление монофазньх менструальньх циклов. Независимо от тяжести исходной патологии (атипическая гиперплазия или начальная форма рака ^ндометрия) в течение 6 мес искусственно создается менструальньй цикл при помощи комбинированньх ^строген-гестагенньх препаратов первого и второго поколений (нон-овлон^, овидон^, ригевидон^ и т.д.). Среди них предпочтение имеют препарать второго поколения с преобладанием прогестагенной активности. Лечение проводят по контрацептивной схеме, т.е. с 1-го по 21-й день по 1 таблетке с перерьвом на 7 дней. Прием ^тих препаратов позволяет восстановить функциональную активность ^ндометрия.

Учитьвая гормонозависимость АТО и Р^, реальная возможность профилактики рецидива болезни — восстановление овуляции и устранение хронической гипер^строгении. Таким образом, следующая ступень гормональной реабилитации — восстановление овуляции.

Реабилитацию функции яичников осуществляют по индивидуальной программе, что позволяет добиться вьздоровления больной.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Показания к операции:

рак ^ндометрия;

комплексная гиперплазия ^ндометрия с атипией;

кровотечение.

Прот ивопоказания:

тяжелье сопутствующие заболевания при ранних стадиях РТМ. По ^той причине не подвергаются операции только 13% больньх;

запущеннье стадии рака тела матки (Ш-М). У небольшой части больньх РТМ при обследовании вьявляется диссеминация опухоли (массивньй переход опухоли на шейку матки, инфильтрать в параметрии, врастание в мочевой пузьрь или прямую кишку, отдаленнье метастазь), препятствующая операции.

Каждьй случай отказа от операции при РТМ необходимо тщательно аргументировать. Даже в ведущих мировьх

клиниках частота рецидивов после лучевой терапии (как самостоятельного метода лечения РТМ) составляет 10-15%. В связи с ^тим отказ от операции у больной РТМ оправдан только в тех случаях, когда риск летального исхода во

время и после операции превьшает риск смерти от прогрессирования РТМ.

Условия для проведения операции.

Операцию проводят в онкогинекологическом стационаре, располагающем возможностью срочной гистологической диагностики.

Методь обезболивания.

^ндотрахеальньй наркоз позволяет провести оперативное лечение в полном обьеме.

Техника операции.

Редкость РТМ у женщин детородного возраста не позволяет дать общих рекомендаций по внедрению в клиническую практику аблации ^ндометрия и гормонотерапии как самостоятельньх методов лечения РТМ ранних стадий. Вьполняют нижнюю срединную лапаротомию с обходом пупка слева, но возможнь и поперечнье доступь с пересечением прямьх мьшц живота (доступ по М^йл^рду) или с их отсечением от лобковьх костей (доступ по Черни). После вскрьтия брюшной полости вьполняют смьівьі с брюшинь поддиафрагмальной области, боковьх каналов и малого таза. Для смьва с каждой области берут 50 мл изотонического раствора натрия хлорида. Затем проводят ревизию брюшной полости и малого таза, осматривают серозную оболочку матки, тщательно осматривают и пальпируют диафрагму, печень, большой сальник, тазовье и поясничнье лимфатические узль. Основной принцип ревизии органов брюшной полости — последовательность. Начинают со слепой кишки, затем по часовой стрелке исследуют правьй латеральньй канал и восходящую ободочную кишку, правую почку, печень, желчньй пузьрь, правое поддиафрагмальное пространство, мальй сальник, вход в сальниковую сумку, желудок, поперечную ободочную кишку, левое поддиафрагмальное пространство, левьй латеральньй канал, левую почку, нисходящую ободочную, сигмовидную и прямую кишку. Проводят ревизию тонкой кишки и ее брьжейки от связки Трейтца до слепой кишки. При пальпации почек определяют их положение и наличие грубьх анатомических изменений.

После ревизии производят ^кстрафасциальную ^кстирпацию матки с придатками. Поскольку опухоль у многих больньх ограничена телом матки, то верхнюю треть влагалища обьчно не удаляют. Вьполняют биопсию или удаление всех подозрительньх обьемньх образований. Проводят лимфаден^ктомию увеличенньх тазовьх и поясничньх лимфатических узлов.

Определять морфологическую стадию, т.е. вьполнять дополнительнье манипуляции во время операции по поводу РТМ ранних стадий, следует только тем больньм, у которьх лимфаден^ктомия технически возможна, и у которьх вьсок риск вьявления микрометастазов.

Осложнения:

бесплодие;

прерьвание беременности;

тромбо^мболические осложнения;

повреждение мочеточника и мочевого пузьря;

ранение кишки.

Особенности ведения больньх в послеоперационном периоде.

Положение о нежелательности беременности в ближайшие 3-5 лет после лечения злокачественной опухоли может бьть изменено в отношении преинвазивного рака тела матки. Беременность характеризуется сильньм прогестероновьм влиянием на ^ндометрий, что препятствует возникновению рецидивов рака ^ндометрия.

Частота рецидивов после гормонального лечения Р^ !А стадии составляет 10,5%. Для сравнения частота рецидивов в популяции — 10,0-26,6%.

Частота наступления беременности после функционально-щадящего лечения Р^ !А стадии составляет 52,6%.

СРОКИ И МЕТОДЬ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

При наступлении беременности после лечения Аге или Р^ родоразрешение проводят в зависимости от акушерской ситуации.

ПРИМЕРНЬЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Гормональную терапию пациентка проходит амбулаторно. Госпитализация для проведения гистероскопического и морфологического контроля осуществляется по направлению М^С (7-10 суток).

ОЦЕНКА ^ФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Раздельное диагностическое вьскабливание ^ндометрия показано после введения ДД^ для определения степени чувствительности опухоли к гормонам и решения вопроса о продолжении их назначения, а также по завершению первого онкологического ^тапа лечения для оценки степени атрофии ^ндометрия (излеченности процесса). Гистероскопию с прицельной биопсией используют для текущей оценки ^ффективности лечения, ее проводят при достижении половинньх курсовьх доз гестагенов.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

В целях профилактики Р^ необходимо учитьвать факторь риска развития ^того заболевания, проходить регулярнье осмотрь у гинеколога, включая УЗИ с ЦДК. Также необходимо нормализовать менструальньй цикл.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Бениршке К. ^ндометрий // Репродуктивная ^ндокринология. / под ред. Йене С.С. и Джаффе.Б.Б. — М.: Медицина, 1998. — С. 531-560.

Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. — Л.: Медицина, 1989.

Саркисов С^. Хирургическая ^ндоскопия в гинекологии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1999.

Стрижаков А.Н., Давьдов А.И. Гистерорезектоскопия. — М., 1997.

Чернуха Г.Е. Аденоматозная и железистая гиперплазия ^ндометрия в репродуктивном возрасте (патогенез, клиника, лечение): Автореф. дис. .. д-ра мед. наук. — М., 1999. — 42 с.

Вакег Т.Р. РгетаІідпапї СопСіїіопз ої їИе ЕпСотеїгіит (ЕпСотеїгіаІ НурегрІазіа апС АСепосагсіпота іп зіїи) // НапСЬоок ої СупесоІодіс ОпсоІоду / еС. Ьу Ріуег М.З. — 1995. — Р. 133-140.

Вигке ТЖ, ЕіїеІ Р^, Миддіа Р.М. Сапсегз ої їИе Шегіпе ВоСу // Сапсег: РгіпсірІез апС Ргасїісе ої ОпсоІоду— 6їИ еС. — ^ІррІпсоїї МіІІіатз & МіІкіпз, 2001.

^апїоп С^, Ваак ^.Р.А., РаІагго ^.Р. еї аІ. ^е ої сотриїегігеС тогрИотеїгіс апаІузіз ої епСотеїгіаІ ИурегрІазіаз іп їИе

ргеСісїіоп ої соехізїепї сапсег // Атег. ^. ОЬзї. СупесоІ. — 1996. — VоІ. 174, № 5. — Р. 1518-1521.

Рож Н., ВискІеу С.Н. ТИе епСотеїгіаІ ИурегрІазіа апС їИеіг геІаїіопзИір їо епСотеїгіаІ пеорІазіа // НізїораїИоІоду. — 1982. — VоІ. 6. — Р. 493-510.

^оЬо Т., Iтаі М. еї аІ. ЗиссеззїиІ сопзеїлаї^е їгеаїтепї ої епСотеїгіаІ сагсіпота регтіїїіпд зиЬзе^иепї ргедпапсу : герогї

ої їом сазез // Еигор ^. СупаесоІ. ОпсоІ. — 2000. — VоІ. 21(2). — Р. 119-122.

Каки Т., Т5икатоїо N. еї аі. ЕпСотеїгІаІ сагсіпота а55осІаїеС вдіїї їурегрІа5Іа // Супесоі. ОпсоІ. — 1996. — VоI. 60(1). — Р. 22-25.

Каки Т., Уо5їікавда Н. еї аі. Соп5еілаїіуе їїегару їог асІепосагсІпота апС аїурІсаІ епСотеїгіаІ їіурегрІа5Іа ої їїе епСотеїгІит Іп уоипд мотеп: сепїгаі раїїоІодІс геуіем апС їгеаїтепї оиїсоте // Сапсег ^еїїе^5. — 2001. — VоІ. 167. — Р. 39-48.

ЗсїпеІСег ^., Сепїепо М.М., Аи5Іп ^. ^е ої їїе Согпіег рІреІІе а5 їїе опІу теап5 ої рге5игдІсаІ їІ5їоІодІс СІадпо5І5 іп епСотеїгІаІ сагсіпота: адгеетепї Ьеївдееп ІпІїІаІ апС їІпаІ їІ5їоІоду // Еигор. ^. СупаесоІ. ОпсоІ. — 2000. — VоІ. 21 (1). — Р. 74-75.

ЗІІуегЬегд З.С. РгоЬІет5 іп їїе СІїїегепїІаІ СІадпо5І5 ої епСотеїгІаІ їурегрІа5Іа апС сагсіпота // МоС. РаїїоІ. — 2000. — VоІ. 13 (3). — Р. 309-327.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЬЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ

КОД ПО МКБ-10

М844-М849 Кистознье, муцинознье и серознье новообразования.

М859-М867 Специфические новообразования половьх желез.

М900-М903 Фибро^пителиальнье новообразования.

М906-М909 Герминогеннье [зародьшевоклеточнье] новообразования.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ

Рак яичников — вторая по частоте злокачественная опухоль гинекологической локализации, сочетающаяся с беременностью. Частота сочетания рака яичников и беременности не превьшает 1:25 000, а рак ^той локализации составляет 3% от всех опухолей яичников, оперированньх во время беременности.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Используют две классификации рака яичников: ТNМ и ПСО (табл. 50-2).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Болевой синдром отмечают 48% больньх.

Перекрут ножки опухоли яичника у беременньх диагностируют с частотой 29%.

Больнье ^строгенпродуцирующими гранулезотекаклеточньми опухолями часто страдают бесплодием, а в случае наступления беременности у них возможнь вькидьши.

Метастатические опухоли яичников (рак Крукенберга) при беременности диагностируют крайне редко. Во время беременности может произойти спонтанньй разрьв капсуль метастатической опухоли яичников, развиться клиническая картина «острого живота», которая может бьть принята за прервавшуюся внематочную беременность (в I триместре). Особенность ^тих больньх — наличие гигант-ских новообразований яичников при отсутствии четких данньх о локализации первичной опухоли. Вероятно, первичнье опухоли имеют малье размерь, и их бьстрому метастазированию способствует беременность.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

При отсутствии специфических симптомов заболевания большая часть больньх опухолями яичников в сочетании с беременностью попадают в гинекологические стационарь в связи с осложнениями, возникшими в связи с невьнашиванием беременности или перекрутом ножки опухоли яичника.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

С одной или с двух сторон от матки определяют опухоль различного размера, плотной консистенции, неправильной формь, иногда с бугристьми контурами. Подвижность новообразования может бьть ограничена.

При метастатическом поражении брюшинь малого таза при ректовагинальном исследовании возможно обнаружение «шипа» позади шейки матки.

ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови: лейкоцитоз (до 10'109/л), при разрьве капсуль, перекруте ножки опухоли — до 15- 20'109/л; увеличение СО^ до 27-40 мм/ч; анемия легкой степени. Таблица 50- ТИМ, категории 2. Классис РЮО, стадии зикация рака яичников

Пояснения ТХ - Недостаточно данньх для оценки первичной опухоли ТО - Первичная опухоль не определяется Т1 I Опухоль ограничена яичниками Т1а !А Опухоль ограничена одним яичником; капсула интактна, нет опухоли на поверхности яичника; нет злокачественньх клеток в асцитической жидкости или в смьвах из брюшной полости Т1Ь !В Опухоль ограничена двумя яичниками; капсула интактна, нет опухоли на поверхности яичника; нет злокачественньх клеток в асцитической жидкости или в смьвах из брюшной полости Т1с С Опухоль ограничена одним или обоими яичниками со следующими изменениями: капсула поражена, опухоль на поверхности яичника, злокачественнье клетки в асцитической жидкости или в смьвах из брюшной полости Т2 II Опухоль поражает один или оба яичника, распространяется на мальй таз Т2а НА Опухоль с переходом и/или метастазированием на матку и/или маточную(ье) трубу(ь); нет злокачественньх клеток в асцитической жидкости или в смьвах из брюшной полости Т2Ь МВ Опухоль переходит на другие органь малого таза; нет злокачественньх клеток в асцитической жидкости или в смьвах из брюшной полости Т2с МС Опухоль переходит на органь малого таза (НА или МВ), в асцитической жидкости или в смьвах из брюшной полости находят злокачественнье клетки Т3 и/или N1 III Опухоль поражает один или оба яичника с микроскопически подтвержденньми внутрибрюшинньми метастазами за пределами малого таза и/или в региональньх лимфатических узлах Т3а ША Микроскопические внутрибрюшиннье метастазь за пределами малого таза Т3Ь ШВ Макроскопические внутрибрюшиннье метастазь за пределами малого таза максимальньми размерами до 2 см Т3с и/или N1 ШС Внутрибрюшиннье метастазь за пределами малого таза больше 2 см в максимальном размере и/или метастазь в региональнье лимфатические узль М1 IV Отдаленнье метастазь (включая внутрибрюшиннье метастазь)

Примечание: метастазь на капсуле печени — Т3/стадия III, метастазь в паренхиме печени — М1/стадия IV, цитологическое обнаружение злокачественньх клеток в жидкости из плевральной полости — М1/стадия IV. Коагулограмма: гиперкоагуляция (фибриноген >4 мкмоль/л, протромбин 0,8-1,05 мкмоль/л, активированное

парциальное тромбопластиновое время 24-39 с).

Биохимический анализ крови: гипопротеинемия (общий белок <60 г/л).

СА-125, СА-19-9 (?35 МЕ/мл), СА-72-4 (?18 МЕ/мл) превьшает нормальнье показатели в 3-10 раз. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗИ органов малого таза. Одностороннее или двухстороннее обьемное образование сбоку или позади матки, неправильной формь, с бугристой поверхностью, солиднокистозной структурой, многокамерное, с разрастанием тканевого компонента по внутренней капсуле.

ЦДК. Вьраженная васкуляризация наружной и внутренней капсуль опухоли яичников, а также тканевого компонента; «мозаичньй» хаотичньй низкорезистентньй кровоток (ИР=0,2-0,4).

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Метастазь в печени, почках, лимфатических узлах — образования неправильной формь, с гипо^хогенной неоднородной структурой.

ЦДК. Васкуляризация метастатических узлов.

^ГДС, колоноскопию (ректороманоскопию), УЗИ молочньх желез, маммографию необходимо проводить для исключения метастатических поражений яичников из органов ЖКТ (метастазь Крукенберга) и молочньх желез. СКРИНИНГ

Скрининговьй метод определения злокачественньх опухолей яичников — УЗИ. Ультразвуковье признаки опухоли яичника:

увеличение яичника в размерах;

неровнье нечеткие контурь;

утолщение перегородок на отдельньх участках;

наличие солидньх включений в структуре кистозного образования;

чем сложнее ультразвуковое строение опухоли яичника, тем больше вероятность злокачественности;

границь между опухолью и мочевьм пузьрем неодинаковой ширинь. При инфильтративном росте стенки опухоли определяют с трудом. Отмечают фиксированную взаимосвязь с другими органами малого таза. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Доброкачественнье опухоли яичников:

образования округлой или овальной формь, с четкими наружньми и внутренними контурами, гипо- или ан^хогенньм содержимьм;

однокамернье образования, возможно наличие единичньх перегородок;

внутренняя капсула гладкая;

при ЦДК: в наружной капсуле опухоли — кровоток в единичньх сосудах.

Миома матки

Простая миома:

гипер^хогенное новообразование с ^ффектом дистального поглощения звука, периферическое уплотнение в виде капсуль (73%);

сниженньй внутриопухолевьй кровоток миоматозного узла с единичньми цветовьми сигналами по периферии;

ИР: в миометрии — 0,63+0,05; в миоматозньх узлах — 0,59+0,06;

максимальная систолическая скорость — 18,7 см/с.

Пролиферирующая миома:

неоднородная, «пятнистая» структура миоматозньх узлов;

неоваскуляризация;

кровоток с низким сосудистьм сопротивлением, синусоидальнье сосудь с вьсокой скоростью и разнообразньм направлением кровотока;

кровоток с вьраженной яркостью цветового сигнала и «мозаичной» формой картирования, вьсокой плотностью цветовьх сигналов;

ИР в миометрии — 0,53+0,09, в миоматозньх узлах — 0,34+0,06;

максимальная систолическая скорость — 28,9 см/с;

много вен в различньх отделах миоматозного узла с максимальной систолической скоростью — 12,8 см/с. Опухолевидньїе изменения яичников:

округлая или овальная форма;

тонкие стенки;

четкие ровнье внутренние и наружнье контурь;

однокамернье образования;

однородное гипо^хогенное или ан^хогенное внутреннее содержимое;

гладкая внутренняя капсула.

Опухоль толстой кишки:

неправильная форма;

солиднокистозное строение;

при ЦДК — вьраженньй низкорезистентньй кровоток;

яичники не определяются.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При подозрении на злокачественную опухоль яичников во время беременности дифференциальную диагностику и лечение совместно проводят акушер-гинеколог и онколог. При распространенньх злокачественньх опухолях яичников показана консультация терапевта, кардиолога, химиотерапевта, радиолога.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Рак яичников !А стадии. Беременность 13 нед. Угроза прерьвания беременности.

ЛЕЧЕНИЕ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При обнаружении злокачественной опухоли яичника на фоне беременности показана операция. Оптимальньм для вьполнения хирургического вмешательства принято считать срок после 12 нед беременности (14-16 нед), хотя при достоверньх признаках злокачественности операцию проводят во всех триместрах беременности.

Условия для проведения операции

Оперировать больньх целесообразно в онкогинекологическом стационаре, так как необходимь органосохраняющее хирургическое вмешательство и срочное гистологическое исследование удаленньх тканей. После операции больную переводят в акушерский стационар для проведения терапии, направленной на пролонгирование беременности. Методи обезболивания

Оперативное вмешательство необходимо проводить под ^ндотрахеальньм наркозом.

Техника операции

При !А стадии рака яичников по классификации ПСО у молодьх женщин с дисгерминомой или муцинозной цистаденокарциномой и при отсутствии отягощающих прогноз факторов (прорастание капсуль или ее разрьв, спайки и сращения с окружающими органами) вьполняют органосберегающие операции (одностороннее удаление придатков, резекция второго яичника, резекция большого сальника). При серозной цистаденокарциноме органосберегающие операции не показань.

СРОКИ И МЕТОДЬ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

В I триметре при I стадии дисгерминомь возможно вьполнение органосохраняющих операций. При остальньх гистологических типах и стадиях необходимо вьполнение стандартного комбинированного лечения ^кстрипация или надвлагалищная ампутация матки с придатками, резекция большого сальника с последующей химиотерпией). Во

триместре необходим индивидуальньй подход к обьему операции в зависимости от конкретной клинической ситуации и желания женщинь. В III триместре при достижении срока жизнеспособности плода вьполняют КС, а затем — операцию в стандартном для данной стадии обьеме.

В случаях «чистьх» дисгермином !А стадии может бьть вьполнена органосохраняющая операция в обьеме односторонней сальпингоофор^ктомии и омет^ктомии. Вопрос адьювантной химиотерапии при А стадии, по данньм литературь, до конца не решен.

При наиболее частой злокачественной опухоли яичников, сочетающейся с беременностью, — дисгерминоме !А стадии, частота рецидивов после хирургического лечения не превьшает 20%. В связи с ^тим такие больнье могут бьть успешно лечень только хирургическим методом. При развитии рецидива ^ффективна химиотерапия на базе платинь в комбинации с блеомицином и ^топозидом.

За исключением «чистьх» дисгермином и «чистьх» незрельх тератом !А стадии, все другие случаи герминогенньх карцином, диагностированньх в период беременности, необходимо подвергать адьювантной химиотерапии на базе препаратов платинь в связи с агрессивностью ^тих опухолей.

Осложнения:

прерьвание беременности;

ранение кишечника, мочевого пузьря, мочеточника;

перекрут ножки опухоли;

разрьв капсуль опухоли;

¦тромбо^мболия.

Особенности ведения больньїх в послеоперационном периоде Терапия, направленная на пролонгирование беременности:

антиагрегантная терапия (пентоксифиллин, дипиридамол) по показаниям;

сосудорасширяющие препарать (дротаверин, теофиллин);

препарать для снижения гипертонуса матки, улучшения венозного оттока: токолитики (Ь-адреномиметики), препарать магния (магния сульфат).

метаболическая терапия (актовегин©);

антиоксиданть по показаниям;

антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия (цефалоспоринь II поколения).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

При планировании беременности необходимо проведение полного клиниколабораторного обследования, включая уЗи, ЦДК органов малого таза, онкомаркерь СА-125, СА-19-9 при наличии яичникового образования.

Вопрос о допустимости и сроках беременности и родов у молодьх женщин на фоне ремиссии после окончания лечения по поводу злокачественной опухоли яичников Iстадии нельзя считать окончательно решенньм. Принципиально такая возможность не исключается у отдельньх больньх, первично леченньх по поводу муцинозной цистаденокарциномь и дисгерминомь яичника.

Исходя из наибольшей вероятности возникновения рецидива в первье 2-3 года после удаления опухоли, наступление беременности в ^тот период нежелательно.

При локализации злокачественной опухоли в одном яичнике у молодьх женщин, желающих иметь в будущем детей, рекомендуют вьполнять одностороннее удаление придатков матки, резекцию второго яичника и большого сальника, а в дальнейшем — химиотерапию. Частота рецидивов при таком лечении начальньх форм рака яичников составляет 9,1%; в популяции — 23,4-27,0%.

ПРОГНОЗ

Частота наступления беременности после органосохраняющего лечения в указанном обьеме достигает 72,7%. СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. — Л.: Медицина, 1989. — 463 с.

Дамиров М.М., Бакулева Л.П., Слюсарь Н.Н. и др. Дифференциальная диагностика доброкачественньх и злокачественньх опухолей яичников // Акуш. и гинек. — 1996. — № 3. — С. 49-50.

Избраннье лекции по клинической онкологии / Под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. — М., 2000. — 736 с.

Митьков В.В., Медведев М.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. — М.: Видар. — Т. 3. —

— 320 с.

Новикова Е.Г., Чиссов В.И., Чулкова О.В. и др. Органосохраняющее лечение в онкогинекологии. — М.: Видар, 2000. —

с.

Стручкова Н.Ю., Медведев М.В, Зькин Б.И. Возможности допплерографии в дифференциальной диагностике злокачественньх и доброкачественньх опухолей яичников: обзор современной литературь // Ультразвук. диагн. —

— № 3. — С. 5-16.

БЕРЕМЕННОСТЬ И РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЬ

В современной литературе рак молочной жележь (РМЖ), возникший на фоне беременности, лактации либо в течение первого года после завершения беременности, обозначают термином «рМж, ассоциированньй с беременностью». СИНОНИМЬ Сагсіпота татта.

КОД ПО МКБ-10

С50 Злокачественное новообразование молочной железь.

В зависимости от анатомической локализации опухоли заболеванию присваивают статистический шифр.

С50.0 Соска и ареоль.

С50.1 Центральной части молочной железь.

С50.2 Верхневнутреннего квадранта молочной железь.

С50.3 Нижневнутреннего квадранта молочной железь.

С50.4 Верхненаружного квадранта молочной железь.

С50.5 Нижненаружного квадранта молочной железь.

С50.6 Подмьшечной задней части молочной железь.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ

Ежегодно в мире вьявляют более 1 млн новьх случаев РМЖ, прогнозируя рост числа заболевших к 2010 г. до 1,5 млн. В России РМЖ занимает первое место по частоте среди всех злокачественньх новообразований у женщин. Ежегодно регистрируют более 46 тьс. новьх случаев РМЖ. Примерно 1 из 10 женщин на протяжении жизни заболевает РМЖ. Смертность равна половине заболеваемости РМЖ. В 2002 г. в России от РМЖ умерли 22,1 тьс. женщин, что составило 16,7% среди злокачественньх новообразований. Среди всех злокачественньх новообразований, вьявляемьх при беременности, РМЖ занимает второе место по частоте после РШМ. На 3000 беременностей приходится 1 случай РМЖ. Около 3% всех наблюдений РМЖ диагностируют во время беременности. До 7,3% женщин моложе 45 лет, страдающих ^тим заболеванием, — беременнье или кормящие.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация РМЖ, ассоциированного с беременностью, не отличается от таковой у небеременньх и основана на клинических проявлениях заболевания. В ее основу положень восемь признаков: анатомическая локализация и размер опухоли, обьем метастатического поражения лимфатических узлов, наличие отдаленньх метастазов, стадия развития опухоли (как вариант комбинации ее размера и обьема метастатического поражения), а также клеточньй тип, гистопатологический уровень дифференцировки и тип ^кспрессируемьх рецепторов клеток опухоли.

Клиническая классификация первичной опухоли и регионарньх лимфатических узлов (Международньй противораковьй союз, 6-е издание. Перевод и редакция проф. Н.Н. Блинова).

Оценка размеров первичной опухоли (Т):

¦Т0 — нет признаков первичной опухоли;

¦Тх — оценка первичной опухоли невозможна;

¦Тіз — карцинома іп зііи; внутрипротоковая карцинома, дольковая карцинома іп зііи или поражение соска (болезнь Педжета);

¦Т1 — опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении;

¦Т1 тіс — микроинвазия; опухоль 0,1 см или менее 1 см в наибольшем измерении;

¦Т1а — опухоль более 0,1 см, но менее 0,5 см в наибольшем измерении;

¦Т1 ь — опухоль более 0,5 см, но менее 1 см в наибольшем измерении;

¦Т1с — опухоль более 1 см, но менее 2 см в наибольшем измерении;

¦Т2 — опухоль более 2 см, но менее 5 см в наибольшем измерении;

¦Т3 — опухоль более 5 см в наибольшем измерении;

¦Т4 — опухоль любого размера, прорастающая грудную стенку и кожу;

¦Т4а — прорастание грудной стенки;

¦Т4Ь — отек (включая симптом «лимонной» корки) или изьязвление кожи молочной железь;

¦Т4с — сочетание Т4а и Т4Ь;

¦Т4С — воспалительньй РМЖ.

Поражение регионарньх лимфатических узлов ^): NX (если лимфатические узль нельзя исследовать по какойлибо причине), N0 (регионарнье лимфатические узль не пальпируются), N1 (метастазь в ипсилатеральнье подмьшечнье лимфатические узль, при ^том последние подвижнь), N2 (метастазь в ипсилатеральнье подмьшечнье лимфатические узль, которье неподвижно фиксировань друг с другом или с окружающими тканями), N3 (метастазь в надключичнье и подключичнье лимфатические узль на стороне поражения, метастазь в окологрудиннье лимфатические узль на стороне поражения).

Отдаленнье метастазь (М): Мх (наличие отдаленньх метастазов оценить невозможно), М0 (отсутствие метастазов), М1 (есть отдаленнье метастазь; уточнение их локализации в конкретном органе — легком, костях, печени, мозге и т.д.).

Стадии РМЖ:

0 (ТІ5^М0);

I (Т^оМо);

НА (Т^1М0,Т2^М0);

НВ (Т2^М0,Т3^М0);

ША (Т1N2Мо,Т2N2Мо,ТзN1Мо,ТзN2Мо);

ШВ (Т4NоМо,Т4N1Мо,Т4N2Мо);

ШС (любая Т ^Мо);

IV (любая Т любая N М1).

^ТИОЛОГИЯ

На заболеваемость РМЖ оказьвает влияние ряд факторов.

Факторь риска развития РМЖ, связаннье с репродуктивной функцией.

СРаннее менархе, поздняя менопауза.

СНерегулярньй менструальньй цикл.

СОтсутствие беременностей и родов (риск рака снижается на 7% с каждьми родами).

СПоздняя первая беременность и поздние первье родь. У женщин, имевших поздние первье родь (в возрасте старше 30 лет) или не имевших родов вообще, риск заболеть РМЖ в 2-3 раза вьше, чем у родивших до 20 лет. Каждье последующие родь в возрасте до 30 лет сопровождаются дальнейшим снижением риска развития РМЖ. Риск возникновения РМЖ в возрасте до 40 лет в 5,3 раза вьше у женщин, родивших в возрасте старше 30 лет по сравнению с родившими до 20 лет.

СПродолжительность лактации менее 1 мес. Отсутствие лактации сопровождается увеличением риска возникновения РМЖ в 1,5 раза. Прослеживается обратная зависимость между общей длительностью лактаций и риском развития РМЖ.

Наследственнье факторь. В 5-10% наблюдений РМЖ связан с мутацией генов ВРСА1 и ВРСА2, что обьясняет семейнье случаи заболевания. Риск развития РМЖ у женщин-носителей мутантньх генов чрезвьчайно вьсок и составляет 80-95% на протяжении всей жизни. Рожавшие женщиньносители данньх мутаций существенно чаще (в 1,71 раза) заболевают РМЖ в возрасте до 40 лет, чем нерожавшие. Ранний возраст первьх родов в ^той группе не снижает риск развития рака.

¦Факторь риска, связаннье с заболеваниями молочньх желез и других органов.

СНаличие пролиферативной формь фиброзно-кистозной болезни и различньх доброкачественньх опухолей молочньх желез (риск возникновения рака увеличивается в 2,3 раза).

СТравмь молочной железь, неоперированнье лактационнье мастить.

Генитальнье факторь риска.

СРак ^ндометрия, рак яичников повьшают риск развития РМЖ в 2 раза.

СНекомпенсированное влияние ^строгенов также повьшает риск РМЖ. Для женщин, у которьх естественная менопауза наступила в возрасте до 45 лет, риск развития РМЖ снижается вдвое по сравнению с теми, у кого менструации продолжаются после 54 лет. Показано достоверное снижение риска возникновения рака у женщин с хирургической кастрацией до 40 лет на 47% по сравнению с группой женщин с естественной менопаузой в 45-54 года, причем наименьшее число опухолей обнаружено при искусственной менопаузе до 35 лет.

СПрием синтетических прогестинов повьшают риск развития РМЖ.

Факторь внешней средь.

СФакторь риска внешней средь и питания (курение, алкоголь, избьточньй вес).

СИонизирующая радиация. В качестве фактора риска имеет наибольшую опасность в возрасте до 30 лет (в период от пременархе до 18 лет). Ото одна из причин предпочтительного использования УЗИ, а не рентгенологического метода исследования молочньх желез у молодьх женщин.

Зтиологические факторь, влияющие на возникновение РМЖ на фоне сущест-вующей беременности, предположительно, не отличаются от таковьх в группе небеременньх пациенток.

ПАТОГЕНЕЗ

Регуляция нормального функционирования молочной железь происходит под влиянием комплексного взаимодействия между различньми гормонами.

Гормональное влияние на развитие РМЖ хорошо известно. Зстрогень и прогестерон могут вьполнять роль стимуляторов роста опухоли во время беременности, если злокачественная трансформация уже произошла. Зто осуществляется в результате индукции синтеза факторов роста, которье стимулируют пролиферацию ^пителиальньх клеток молочной железь и тормозят апоптоз (транскрипция фактора роста ^ндотелия сосудов индуцируется ^строгенами, что может привести к патологической неоваскуляризации); стимуляции клеточного роста за счет отрицательной обратной связи, согласно которой ^строгень нивелируют ^ффекть ингибирующих факторов роста. Известен ^ффект ^строгенов, вьзьвающих ускорение роста числа микрометастазов, — стимуляция так назьваемьх спящих метастазов. Прогестерон также поддерживает циклическую пролиферацию молочньх желез в течение беременности, стимулируя рост ^пителия. В зависимости от продолжительности воздействия прогестерон может потенциально видоизменять ответ как нормальньх, так и раковьх клеток молочной железь на различньх уровнях. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Гипертрофия, набухание молочньх желез, изменение консистенции, усиленная васкуляризация, а также ряд возможньх осложнений (мастит, галактоцеле) затрудняют осмотр и маскируют развивающуюся опухоль во время беременности и лактации.

Наиболее характерной жалобой у 95% больньх бьвает определение болезненньх неоформленньх опухолевидньх масс в ткани молочной железь, часто сопровождающихся дискомфортом в области соска (болезненность, покальвание, отечность); изменение состояния всей молочной железь в виде асимметричного набухания и уплотнения; одностороннее увеличение лимфатических узлов. Втяжение соска, наличие кожньх симптомов (например, «симптом площадки»), как правило, не отмечают.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

Нередко в анамнезе у заболевших раком на фоне беременности есть пролиферативная форма фиброзно-кистозной болезни, а также различнье доброкачественнье опухоли молочньх желез. В 45-50% случаев пациентки, ранее имевшие беременность, перенесли лечение по поводу лактационного мастита. Нередко пациентки отмечают случаи РМЖ в своей семье. При сборе анамнеза женщинь указьвают на длительньй период наблюдения опухоли. В 82% случаев пациентки самостоятельно вьявляют опухоль в I триместре. Треть заболевших на фоне беременности при первом вьявлении опухоли не обращаются за врачебной помощью, а при подозрении на злокачественньй процесс в 25% случаев отказьваются от диагностических мероприятий. С момента появления первьх симптомов до установления диагноза врачом у беременной женщинь проходит гораздо больше времени, чем в обьчной ситуации (15 и 4 мес соответственно). Поздняя диагностика РМЖ в период беременности приводит к отсрочке начала лечения в среднем на 2-3,5 мес. Установлено, что 1 мес задержки в лечении увеличивает риск метастазирования в подмьшечнье лимфатические узль на 0,9%, а задержка в лечении на 6 мес — на 5,1%. По ^той причине к моменту установления правильного диагноза заболевание нередко находится в неоперабельной стадии.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Физиологическая гипертрофия (средний вес молочньх желез, равньй приблизительно 200 г, удваивается во время беременности до 400 г), изменение консистенции, отек, усиленная васкуляризация затрудняют осмотр. Стандартное пальпаторное исследование мало^ффективно и в большинстве случаев, особенно на поздних сроках гестации, не позволяет дифференцировать опухоль.

ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический и биохимический анализь крови больньх с РМЖ, ассоциированном с беременностью, не отличаются от таковьх у здоровьх беременньх. Изменение биохимических показателей крови, косвенно указьвающих на возможное метастазирование РМЖ в кости или в печень, при беременности не характерно. Так, активность ЩФ при беременности физиологически может увеличиваться от 2 до 4 раз; АЛТ, АСТ, лактатдегидрогеназа обьчно находятся на уровне, соответствующем сроку беременности. Уровень половьх гормонов и пролактина у больньх с РМЖ также соответствует срокам беременности.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенологическое исследование (маммография) ассоциируется с негативньм влиянием на плод. Тем не менее, при адекватном ^кранировании и защите плода в ряде случаев ^тот метод диагностики можно проводить. Так, рентгенография в передней и боковой проекции воздействует на плод в дозе только 0,4-0,5 мрад (0,004-0,005 Гр) при доказанной повреждающей дозе, равной 0,05-0,1 Гр. Однако маммография при беременности существенного диагностического значения не имеет и в 25% случаев дает ложноотрицательную картину — тень опухоли сливается с гипертрофированной железистой тканью (рис. 50-1, см. цв. вклейку). Если удалось визуализировать участок уплотнения (симптом затемнения) в двух проекциях, можно говорить об обьемном процессе. Вьсокоинтенсивное затемнение неправильной формь, нечеткость контура, наличие микрокальцинатов не позволяют исключить злокачественньй процесс. Однако в большинстве случаев четко определить размерь и структуру опухоли весьма затруднительно.

количественную оценку скорости кровотока в визуализируемьх сосудах. В 97% случаев провести дифференциальную диагностику кистозньх образований с солидньми (рис. 50-2, сонографии РМЖ представляет собой гипо^хогенное образование (темносерье оттенки на формь без четких контуров, неоднородной структурь, с гиперваскуляризацией.

Є*ПіЄ*Ґ НйїМСП С饲ЇІҐ

хг. іа-ї? 14.05.05

?. Я40/5.0 ТЇ5 О,.6 (ТІЕ 0.6}

Зтаїї Р-агіі 100*

їггіЕ Й5*

5 , Осів 9?р5

РР5.ІйНг РЙРЗбІНЕ Р-ІІегі гоаЕ

Рис. 50-2. Сонограмма молочной железь. Пациентка, 23 года. Беременность 11 нед. Фиброаденома.

МРТ можно применять во время беременности, так как данньй метод не несет радиоактивного компонента. Тем не менее, контрастньй препарат гадобутрол не рекомендуется использовать при беременности за исключением случаев крайней необходимости. В настоящее время в России МРТ молочньх желез исследуют и используют в диагностике случаев, неоднозначно интерпретируемьх при маммографии и УЗИ. Оценка количественной характеристики динамического накопления контрастного вещества (интенсивное), а также качественнье характеристики вьявленного патологического процесса (нечеткие, тяжистье контурь) позволяют дифференцировать злокачественньй процесс.

Цитологическое и гистологическое исследования пунктатов и биоптатов молочной железь — наиболее достовернье методь диагностики. Результат цитологического исследования у беременньх во многом зависит от опьта работь цитолога с аналогичньми случаями.

^ксцизионную биопсию, вьполняемую под местной анестезией, считают «золотьм стандартом» при любой неясной патологии в молочной железе. При завершенной беременности для снижения риска развития лактационного свища рекомендуют прекратить лактацию приблизительно за неделю до проведения манипуляции (каберголин). После вьполнения биопсии назначают холодовое воздействие на молочнье железь и их тугое бинтование. Техника «Сог- биопсии» образований в молочной железе вьсокоспецифична и вьсокочувствительна (рис. 50-3, см. цв. вклейку) Морфологу, вьполняющему исследование удаленного препарата, необходимо сообщить о наличии беременности у пациентки. «Сог-биопсия» позволяет не только получить достаточное количество материала для верификации диагноза, но и вьполнить цельй набор иммуногистохимических исследований для определения прогноза и тактики лечения пациентки (рецепторньй статус опухоли, ^кспрессия гена Нег2-пеи, Кі-67 и т.д.). РМЖ у беременньх имеет то же гистологическое строение, что и в группе небеременньх. От 70 до 90% опухолей соответствует инфильтративному протоковому РМЖ. У беременньх чаще наблюдают опухоль больших размеров с вьраженньм внутрипротоковьм компонентом, метастатически измененнье регионарнье лимфатические узль, распространение раковьх ^мболов по лимфатическим щелям. Как правило у беременньх, больньх РМЖ, определяют ^строген и прогестеронотрицательнье опухоли.

Рис. 50-3. Аппарат-игла для проведения «Сог-биопсии».

Вьявление отдаленньх метастазов в печени без риска для плода может бьть произведено с помощью УЗИ и МРТ. Радиоизотопное исследование костей скелета для вьявления метастазов вьполняют чрезвьчайно редко, поскольку данньй метод исследования несет 0,00194 Гр лучевой нагрузки на плод.

СКРИНИНГ

Программа скрининга подразумевает маммографическое и физикальное исследования, а также самообследование женщиной молочньх желез. У беременньх наиболее рациональньми, доступньми и информативньми методами скрининга считают самообследование молочньх желез и УЗИ. Схема ультразвукового скрининга при беременности, регламентированная приказом №457 МЗ РФ «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственньх и врожденньх заболеваний у детей» включает три обязательньх исследования в 10-14, 20-24 и 3234 нед беременности, позволяющие своевременно диагностировать ВПР. Считают рациональньм одномоментно вьполнять и контрольнье УЗИ молочньх желез.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику РМЖ у беременньх и кормящих женщин следует проводить с маститом, фиброаденомой, листовидной опухолью молочной железь, галактоцеле, липомой, лимфомой, гамартомой, саркомой, туберкулезом. Постановка диагноза «лактационньй мастит» при наличии злокачественной опухоли в молочной железе — типичная ошибка в клинической практике. Кроме совпадения сроков проявления истинного лактационного мастита и РМЖ не редкостью бьвает и совпадение клинической картинь (рис. 50-4, 50-5, см. цв. вклейку).

Рис. 50-5. Пациентка, 25 лет. Беременность 24 нед. Мастит.

В последние годь все чаще наблюдают стертье формь воспалительньх поражений молочной железь, характеризующиеся, если не полньм отсутствием, то, по крайней мере, слабой вьраженностью типичньх клинических проявлений. Так, гнойньй мастит может протекать с нормальной или субфебрильной температурой, без озноба, без вьраженньх изменений картинь крови, при вялой воспалительной реакции. В клинике возрастает число случаев необоснованного и неадекватного применения лечебньх физиотерапевтических процедур, которье стимулируют диссеминацию злокачественного процесса и приводят к бьстрой инвазии в окружающие ткани, образуя так назьваемье острье, или диффузно-инфильтративнье, формь рака.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При обнаружении опухоли и при ее цитологической верификации необходимо коллегиальное обсуждение полученньх диагностических данньх с участием онколога и акушера. В крупньх медицинских центрах на ^тапе постановки диагноза возможно привлечение медицинского генетика.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

В диагнозе указьвают локализацию опухоли (правая/левая молочная железа) и соответствие стадии по классификации ТNМ. Необходимо указать наличие беременности и срок гестации в неделях.

Рак правой молочной железь Т^0М0 (ІІА стадия). Беременность 23-24 нед.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Целью лечения больного с онкологическим заболеванием считают не только достижение максимально вьраженного клинического ^ффекта, но и увеличение продолжительности и улучшение качества жизни. Определение лечебной тактики зависит прежде всего от стадии заболевания, а не от срока беременности. В том случае, когда больная отказьвается от медицинской помощи и приоритетом для нее и ее семьи представляется защита плода, лечение откладьвают до момента родов. Как правило, прогноз у больньх, вьбравших ^тот вариант, крайне неблагоприятен. Второй вариант подразумевает немедленное завершение беременности и проведение лечения в обьеме, адекватном стадии опухолевого процесса. Дальнейшее лечение не отличается от такового у небеременньх.

Третий вариант, которьй все чаще применяют в мировой практике последние 20 лет — проведение лечения без прерьівания беременности. При ^том можно проводить как оперативнье вмешательства, так и лекарственную терапию.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лечение РМЖ подразумевает комплексньй подход, включающий оперативное вмешательство, лекарственное лечение и лучевую терапию. Несмотря на то что лучевую терапию достаточно часто применяют в обьчной онкологической практике, для беременньх она противопоказана. Тератогеннье свойства лучевой терапии, а также угроза развития онкологической патологии у ребенка, в том числе лейкоза, заставляют воздерживаться от ее применения на протяжении всей беременности. При проведении стандартного курса в суммарной дозе, равной 5000 рад (50 Гр), плод получает лучевую нагрузку в пределах от 3,9-15 рад (0,039-0,15 Гр) в I триместре и 200 рад (2 Гр) — к концу беременности. Пороговой повреждающей дозой для плода в I и II триместрах беременности считают 10 рад (0,1 Гр). Доза от 10-15 рад приводит к дефектам развития, нарушениям ЦНС, доза 50-200 рад — к задержке развития, а доза от 100-250 рад — к уродствам.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Спорньми вопросами бьвают безопасность и возможнье побочнье ^ффекть противоопухолевьх препаратов в период беременности. Наибольший риск развития уродств у плода возникает при проведении химиотерапии в I триместре беременности — частота ВПР составляет 10-20%, возрастает частота спонтанньх абортов. Химиотерапия, проводимая во II и III триместрах беременности, также может приводить к преждевременньм родам и таким осложнениям, как миелосупрессия у матери и плода, кровотечение и инфекционнье заболевания, задержка роста, малая масса тела плода, рождение его мертвьм. Отдаленнье результать проведения химиотерапии во время беременности неизвестнь. Решение о проведении химиотерапии возможно лишь после разьяснительной беседь с беременной и ее семьей.

В случае полной информированности больной о всех возможньх осложнениях и при решении немедленно начать лечение, сохранив плод, во II и III триместрах беременности возможно назначение неоадьювантной полихимиотерапии (доксорубицин, циклофосфамид).

На современном ^тапе нет отдаленньх данньх о судьбе и здоровье детей, родившихся у женщин, подвергшихся специфическому лекарственному лечению.

Одним из наиболее действенньх методов терапии РМЖ считают гормональное лечение. Однако анти^строгенное средство тамоксифен оказьвает тератогенное действие и противопоказан при беременности.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Оперативное лечение считают основньм методом при РМЖ. На начальньх стадиях заболевания возможно вьполнение оперативного вмешательства в качестве первого ^тапа лечения. Радикальная маст^ктомия или органосохраняющая операция, а также сопровождающее анестезиологическое пособие, не опаснь для плода и, как правило, не приводят к самопроизвольному аборту. Радикальная маст^ктомия с сохранением обеих грудньх мьшц — наиболее рациональньй хирургический обьем при начальньх (I, II) стадиях РМЖ в I триместре, когда больная хочет сохранить беременность. Больнье, перенесшие маст^ктомию, не нуждаются в лучевой терапии. Органосохраняющие операции при сохранении беременности нежелательнь, так как требуют дополнительной лучевой терапии, а ее можно проводить только после завершения беременности. Необходимость вьполнения аксиллярной диссекции во всех случаях определяется вьсокой частотой метастазов в регионарнье лимфатические узль.

При отказе больной от полного удаления молочной железь, при начальньх сроках беременности органосохраняющая операция может бьть дополнена полихимиотерапией, начиная со II триместра, и лучевой терапией после раннего родоразрешения.

Если диагноз поставлен в конце II триместра или позже, вариантом вьбора считают радикальную резекцию с последующей дистанционной лучевой терапией после завершения беременности.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Метод лечения у больньх РМЖ, ассоциированньм с беременностью, определяют индивидуально с учетом срока беременности и данньх о распространенности опухоли предпочтительно консилиумом с привлечением хирурга, акушера, химиотерапевта, радиолога, психолога.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализация в онкологический стационар показана в случае согласия больной на тот или иной вид лечения. При госпитализации необходимо заключение акушера о сроке беременности, обьективная инструментальная оценка жизнеспособности плода, наличия или отсутствия его патологии. Акушер предоставляет заключение о противопоказании к тому или иному виду планируемого лечения.

ОЦЕНКА ^ФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ Оценка ^ффективности лечения.

Лечебньй ^ффект от неоадьювантной химиотерапии определяется на основании сравнения размеров опухоли до лечения и после, наличия отека, гиперемии. Если контроль осуществляется на фоне существующей беременности, необходимо подобрать безопаснье для плода методь. После окончания лечения контрольное исследование, включающее, осмотр, маммографию, рентген легких, УЗИ органов брюшной полости, радиоизотопное исследование костей, проводится через 6 месяцев. Последующее обследование — через 1 год.

ВЬБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

При местнораспространенном РМЖ (стадии ІІІА, ІІІВ, ІІІС), при отечноинфильтративньх формах рака и при IV стадии рака, если необходимо проведение химиотерапии и больная согласна на прерьвание беременности, в качестве первого ^тапа лечения рекомендуют прерьвание беременности, причем на любом сроке (с 22-27 недель — «очень ранние» преждевременнье родь). При постановке диагноза в III триместре и при решении пролонгировать беременность возможнь ранние преждевременнье родь в сроке 34 недель.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика основана на программах формирования здорового образа жизни и устранении факторов риска развития рака. Помимо повьшения информированности женщин репродуктивного возраста о возможной злокачественной патологии молочньх желез на фоне беременности необходимо внедрять методь самообследования, а главное — инструментальное исследование молочньх желез в рамках прегравидарной подготовки. Основнье профилактические мерь должнь бьть направлень на вьявление болезни на максимально ранних сроках. Необходимо включить УЗИ молочньх желез в план наблюдения беременной либо на ^тапе планирования, либо в

триместре беременности.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Необходимо информировать женщин о том, что опухолевье клетки не метастазируют в ткани плода; женщина, болеющая раком, должна прекратить лактацию, что связано с необходимостью немедленно начать лечение и принимать различнье лекарственнье препарать. Ошибочно предположение, что будущий ребенок женского пола непременно заболеет РМЖ, если у болеющей матери обнаружень мутации генов ВРСА1 и ВРСА2.

Следует обьяснить, что последующая беременность не ухудшает прогноз у больньх с ранней стадией РМЖ. Вопрос о беременности после проведенного лечения при сохраненной репродуктивной функции следует решать с осторожностью. Необходимо учитьвать стадию заболевания, наличие или отсутствие неблагоприятньх факторов прогноза. Минимальньм интервалом от момента завершения лечения до планирования последующей беременности считают интервал 2-3 года.

После окончания лечения женщина должна находиться под длительньм наблюдением онколога. Срок первого контрольного осмотра — через 6 мес от момента проведения лечения. Затем рекомендована явка через год.

ПРОГНОЗ

При сравнении в рамках одинаковьх стадий и возрастньх групп вьживаемость беременньх, больньх РМЖ, ассоциированньм с беременностью, не отличается от таковой в группе небеременньх. Тем не менее, РМЖ, ассоциированньй с беременностью, имеет худший прогноз, чем в целом РМЖ, что обусловлено большей распространенностью болезни на момент постановки диагноза.

Примернью сроки нетрудоспособности

Ориентировочнье сроки временной нетрудоспособности при злокачественньх новообразованиях молочной железь (класс II по МКБ-10) I стадии составляют 50-75 дней, И-Ш стадии — 80-115 дней. Вопрос об установлении инвалидности решают после завершения оплачиваемого отпуска по беременности и родам.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Давьідов М.И. Злокачественнье новообразования в России и странах СНГ в 2002 г. / М.И. Давьдов, Е.М. Аксель — М.: МИА, 2004 — С. 105.

Кампова-Полевая Е.Б. Рак молочной железь и беременность / Е.Б. Кампова-Полевая, С.М. Портной // Материаль V Ежегодной Российской Онкологической Конференции — М., 2001.

Корженкова Г.П. Комплексное маммографическое и ультразвуковое исследование в диагностике заболеваний молочной железь: Клиническая маммология. Современное состояние проблемь / Г.П. Корженкова; под ред. Е.Б. КамповойПолевой, С.С. Чистякова — М.: геОТАР-Медиа, 2006 — С. 49-84.

АІЬгекізеп Є. Ратіїу їізїогу ої Ьгеазї сапсег апсі зїюгї-їегт еїїесїз ої сїіІСЬігїїз оп Ьгеазї сапсег гізк / С. АІЬгекїзеп,

Неисїі, 3. Тїогезеп, С. Куаїе // !пї. ^. Сапсег. — 2006. — VоІ. 119, N6. — Р, 1468-1474.

СпаШпдіиз 5. Ргедпапсу сїагасїегізїісз апС таїегпаІ гізк ої Ьгеазї сапсег / 3. Спаїїіпдіиз, А. Тоггапд, А. ЕкЬот,

Р. Сгапаїї, С. Реїегззоп, М. ^атЬе // ^АМА. — 2006. — VоІ. 295, N10. — Р. 1124-1125.

Соиііав ^. ЕпСоїїеїіаї сеїїз апС VЕСР іп уазсиїаг СеуеІортепї / Соиїїаз, К. Сїавдепдзакзо-рїак, ^. Роззапї // Nаїиге. — 2005. — N 7070. — Р. 937-945.

Езріпоза. Тїе ^асїаїіпд Вгеазї: Сопїгазї-епїапсеС МР !тадіпд ої Nо^таІ Тіззие апС Сапсег РаСіоїоду / Езріпоза еї аї. — 2005. — VоІ. 237. — Р. 429-436.

Є^евкоVІсЬ ^^. РаСіаїіоп їїіегару іп ргедпапсу: гізк саїсиїаїіоп апС гізк тіпітігаїіоп / ^^. Сгезкомсї, Р. Маскїіз // Зетіп. ОпсоІ. — 2000. — VоІ. 27. — Р. 633-645.

Єтуп К. Вгеазї сапсег Сигіпд ргедпапсу / К. Свдуп, Р. Тїіегіаиїї // ОпсоІоду. — Нипїіпдїоп, NУ, 2001. — VоІ. 15, N1. — Р. 39-46.

^опвоп Р.Н. Тїе їгеаїтепї ої ргедпапї вдотеп вдіїї Ьгеазї сапсег апС їїе оиїсотез ої їїе сїіІСгеп ехрозеС їо сїетоїїегару іп иїего / Р.Н. ^оп5оп, К. Свдуп, N. СогСоп еї аї. // Розїег N 540, АЗСО. — Мау^ипе 2005.

^ипСа С. Вгеазї Сапсег іп Ргедпапсу / С. ^ипСа, М^. Моо, Таесїіп Уи еї. аї. // Агсї. Зигд. — 2003. — VоІ. 138. — Р. 91

98.

Каіо 5. Ргодезїегопе іпсгеазез їіззие їасїог депе ехргеззіоп, ргосоадиїапї асїмїу, апС іпуазіоп іп їїе Ьгеазї сапсег сеїї Ііпе 2Р-75-1 / 3. Каїо, М. Ріпїо, А. Са^аї еї аї. // СІіп. ЕпСосгіпої МеїаЬ. — 2005. — VоІ. 90. — Р. 1181-1188.

МопСІ М.М. Зепїіпеї ^утрї NоСе Віорзу ^и^іпд Ргедпапсу: IпіїіаІ Сїіпісаї Ехрегіепсе / Маїїїевд М. МопСі, Роза Е. Сиепса,

^аVІС М. ОІІіїа еї аї. // Апп. ої Зигд. ОпсоІ. — 2007. — VоІ. 14. — Р. 218-221.

Мігкіп 5. Еїїесїз ої 17Ьеїа-езїгаСіої, ргодезїегопе, зупїїеїіс ргодезїіпз, їіЬоїопе, апС гаїохіїепе оп Vа5сиІа^ епСоїїеїіаї дговдїї їасїог апС ТїготЬозропСіп-1 теззепдег РNА іп Ьгеазї сапсег сеїїз / З. Мігкіп, ВС. Мопд, ^Р. Агсїег // Iпї. ^. Супесої. Сапсег. — 2006. — VоІ. 16, зиррї. 2. —Р. 560-563.

Раігісіа ^. №тапп. Вгеазї Сапсег іп Ргедпапсу — !п^їеС Сгі^ие / Раїгісіа ^. Nитапп // Агсї. Зигд. — 2003. — VоІ. 138. —

Р. 99.

М/езіепепС Р^. А сотрагізоп ої азрігаїіоп суїоїоду апС соге пееСІе Ьіорзу іп їїе еVаІиаїІоп ої Ьгеазї Іезіопз /

Р^ МезїепепС, А.Р. 3еVе^, Н^ Веектап^е VоІСе^, 3^ ^іет // Сапсег. — 2001. — VоІ. 93. — Р. 146-150.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Трофобластическая болезнь — связаннье между собой формь патологического состояния трофобласта: простой пузьірньїй занос, инвазивньй пузьрньй занос, хорионкарцинома, опухоль плацентарного ложа и ^пителиоидно- клеточная трофобластическая опухоль. При последнем пересмотре классификации в 2000 году ПСО рекомендует термин трофобластические опухоли заменить на трофобластические неоплазии (ТН).

КОД ПО МКБ-10

М910 Трофобластические новообразования.

Пузьрньй занос.

Пузьрньй занос классический.

Пузьрньй занос неполньй и частичньй.

001.9 Пузьрньй занос неуточненньй.

Другие анормальнье продукть зачатия.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ

В странах Европь ТН встречаются с частотой 0,6-1,1 на 1000 беременностей, в США — 1 на 1200, в странах Азии и Латинской Америки — 1 на 200, в Японии — 2 на 1000 беременностей.

Частота возникновения различньх форм трофобластической болезни по данньїм одного из самьх крупньх трофобластических центров, (межрегиональньй Центр в Шеффилде, Великобритания): полньй пузьрньй занос — 72,2%, частичньй пузьрньй занос — 5%, хорионкарцинома — 17,5%, другие формь — 5,3%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Вьделяют два вида пузьрньх заносов: полньй и частичньй. Наиболее частая форма пузьрного заноса — полньй пузьрньй занос.

Полньй пузьрньй занос вьявляют в сроки 11-25 нед беременности, он чаще оказьвается диплоидньм — содержит 46ХХ хромосомньй набор, обе хромосомь отцовские. В 3-13% случаев встречается 46ХУ комбинация. Полньй пузьрньй занос характеризуется отсутствием признаков зародьшевого и ^мбрионального развития. Злокачественная трансформация возникает в 20% наблюдений, при наборе хромосом 46ХУ чаще развивается метастатическая опухоль. Первьй клинический признак — несоответствие размеров матки сроку беременности (размерь матки превьшают сроки беременности). Макроскопически вьявляют отечнье хориальнье ворсинки, пузьрьки.

Частичньй пузьрньй занос вьявляют в 25-74% случаев всех пузьрньх заносов, обьчно в сроки от 9 до 34 нед беременности. Клетки частичного пузьрного заноса всегда триплоиднь, при ^том диплоидньй набор — от отца, гаплоидньй — от матери (чаще 69ХХУ, 69ХХХ, реже 69ХУУ). Возможно развитие фрагментов нормальной плаценть и плода. Ранее считалось, что частичньй пузьрньй занос не малигнизируется. В настоящее время доказана возможность злокачественной трансформации (до 5%). Клинически размерь матки меньше или соответствуют сроку беременности, макроскопически определяют фрагменть плода, плаценть и отечнье хориальнье ворсинь. Гистологическая классификация ТН (РІОО, 2000)

Пузьрньй занос (код МКБ-10 М9100/0):

Сполньй пузьрньй занос;

Счастичньй пузьрньй занос (код МКБ-10 М9103/0).

Инвазивньй пузьрньй занос (код МКБ-10 М9100/1).

Хорионкарцинома (код МКБ-10 М9100/3).

Трофобластическая опухоль плацентарного ложа (код МКБ-10 М9104/1).

^пителиоидноклеточная трофобластическая опухоль (код МКБ-10 М9105/3).

Гистологическая форма трофобластической опухоли имеет важное прогностическое значение. Инвазивньй пузьрньй занос, хорионкарцинома, опухоль плацентарного ложа и ^пителиоидноклеточная опухоль относятся к злокачественньм трофобластньм опухолям (ЗТО).

Современная клиническая классификация ТН (табл. 50-3) обьединяет стадии опухолевого роста и группь риска по возникновению резистентности опухоли — главному прогностическому критерию.

Таблица 50-3. Классификация трофобластических новообразований НС0 и ВОЗ, 2000 Стадия Локализация новообразования I Болезнь ограничена маткой II Распространение новообразования за предель матки, но ограничено половьми органами (придатки, широкая связка матки, влагалище) III Метастазь в легких с поражением половьх органов или без него IV Все другие метастазь Количество баллов 0 1 2 4 Возраст, годь ?40 лет >40 лет - - Исход предшествующеі беременности Пузьрньй занос Аборт Род ь Интервал*, мес <4 4-6 7-12 >12 Уровень ХГЧ, МЕ/л <103** 0

-1

0

4^ 5

0

0 >105 Наибольшая опухоль, включая опухоль матки, см <3 3-5 >5 Локализация метастазов Легкие Селезенка, почка ЖКТ Печень головной мозг Количество метастазов - 1-4 5-8 >8 Предьдущая химиотерапия — - 1 препарат Два цитостатика или более

Примечание: *интервал между окончанием предьідущей беременности и началом химиотерапии; **низкий уровень ХГЧ может бьть при трофобластической опухоли плацентарного ложа.

Сумма баллов ?6 соответствует низкому риску развития резистентности опухоли, 37 баллов — вьсокому.

^ТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Пузьрньй занос наиболее часто встречается среди опухолей трофобласта (1:1000 беременностей), причиной его развития служат генетические нарушения беременности. Пузьрньй занос локализуется в матке (реже в маточной трубе), чаще возникает у юньх и пожильх беременньх, в плохой социально^кономической среде. Пузьрньй занос не обладает инвазивньм ростом, не метастазирует. Частота излечения — 100%.

ТН — результат генетических нарушений беременности, при которьх отсутствующее или инактивированное ядро яйцеклетки подвергается оплодотворению либо двумя сперматозоидами (с образованием набора хромосом 46ХХ или 46ХУ), либо происходит дупликация отцовского генетического материала. В результате из мезодермь зародьша развивается пузьрньй занос (по последним представлениям о генезе заболевания).

ТН характеризуются двумя различньми биологическими процессами: персистенцией в организме матери

трофобластических клеток после завершения беременности (феномен наиболее часто встречается после частичного или полного пузьрного заноса) и трофобластической малигнизацией (инвазивньй пузьрньй занос, хорионкарцинома, опухоль плацентарного ложа, ^пителиоидноклеточная опухоль). Злокачественная трансформация ^лементов трофобласта (цито-, синцитиотрофобласта, промежуточньх клеток) может встречаться как во время беременности (нормальной и ^ктопированной) так и после ее завершения (родь, аборт), но наиболее часто ^то происходит после полного пузьрного заноса.

ТН составляют 1% от онкогинекологических опухолей и поражают женщин преимущественно репродуктивного возраста. ТН — уникальнье в биологическом поведении и клинических проявлениях опухоли, характеризующиеся вьсокой степенью озлокачествления, бьстрьм отдаленньм метастазированием и, при ^том, вьсокой частотой излечения только с помощью химиотерапии даже при отдаленньх метастазах. После излечения сохраняется репродуктивная функция у абсолютного большинства молодьх женщин.

ЗТО в 50% случаев развиваются после пузьрного заноса, в 25% — после нормальной беременности и родов, в 25% — после аборта и ^ктопированной беременности. С увеличением числа беременностей риск развития ЗТО возрастает. Инвазивньй пузьрньй занос может развиться одновременно с простьм (полостньм) пузьрньм заносом. Морфологическое подтверждение инвазивного пузьрного заноса возможно лишь в удаленной матке или метастатическом очаге (признаки инвазии ворсинок в миометрий и другие ткани). Инвазивньй пузьрньй занос характеризуется наличием отечньх ворсинок хориона, отсутствием ^мбриональньх сосудов и вторжением пролиферирующих ^лементов цито- и синцитиотрофобласта в миометрий. Опухоль обладает способностью к бьстрой и глубокой инвазии в миометрий и может вьзьвать тяжелое интраперитонеальное кровотечение.

Трофобластическая хорионкарцинома обладает смешанной структурой из ^пителия трофобласта, с ^лементами цито-, синцитиотрофобласта и клеток промежуточного звена, ворсинки отсутствуют. Опухоль обладает способностью к бьстрой и глубокой инвазии в окружающие ткани и стенки сосудов. Бьстрьй рост опухоли сопровождается обширньми центральньми некрозами с сохранением по периферии жизнеспособньх клеток.

Трофобластическая опухоль плацентарного ложа — редкая неворсинчатая опухоль, возникающая на плацентарной части трофобласта преимущественно из клеток синцитиотрофобласта. Опухоль способна к инфильтрирующему росту, внедрению в стенку сосудов и замещению их гладкомьшечньх ^лементов гиалиновьм материалом. Часто протекает с разрушением серозной оболочки матки и массивньм кровотечением. Для трофобластической опухоли плацентарного ложа характерно незначительное повьшение концентрации ХГЧ, более информативно определение ПЛ в сьворотке крови и иммуногистохимическое исследование удаленньх тканей с ПЛ. ^пителиоидно-клеточная трофобластическая опухоль — впервье описана морфологами в 1995 г, самая редкая ТО, развивается из клеток промежуточного звена трофобласта, характеризуется отсутствием ворсин, скоплением атипичньх мононуклеарньх трофобластических клеток и ^лементов синцитиотрофобласта, внешним видом схожих с ^пителиальньми клетками. При микроскопии обнаруживают «острова» трофобластических клеток, которье окружень обширньми некрозами и связань между собой структурами, подобньми гиалину, создавая рисунок «географической карть». При иммуногистохимическом исследовании ^пителиоидноклеточная трофобластическая опухоль позитивна по наличию а-ингибина, цитокератина, ^пидермальному фактору роста и лишь центральная часть опухоли позитивна к ПЛ и ХГЧ. Для опухоли характерна узловая форма роста с инвазией в миометрий, без фокусов некроза и кровоизлияний.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основнье клинические симптомь пузьрного заноса обьчно возникают перед 18 нед беременности:

влагалищное кровотечение (более 90% случаев);

размерь матки превьшают должнье для данного срока беременности (в 50% случаев);

двухсторонние текалютеиновье кисть 8 см и более (20-40%).

При пузьрном заносе могут развиться различнье осложнения:

неукротимая рвота беременньх (20-30% случаев);

АГ, пре^клампсия (10-30%);

симптомь гипертиреоза [теплая кожа, тахикардия, тремор, увеличение щитовидной железь (2-7%)];

разрьв овариальньх кист, кровотечение, инфекционнье осложнения;

трофобластическая ^мболизация встречается у 2-3% пациенток с острьми дьхательньми расстройствами (кашель, тахипно^, цианоз) при размерах матки, соответствующих сроку 20 и более недель (чаще развивается спустя 4 ч от

^вакуации ПЗ);

ДВС.

Клинические особенности ИПЗ:

опухоль обьчно локальная, с инвазивньм ростом и редко метастазирует (20-40%) — преимущественно во влагалище, вульву, легкие;

значительно чаще, чем при простом пузьрном заносе, трансформируется в хорионкарциному;

возможна спонтанная регрессия опухоли;

основной клинический маркер — повьшение концентрации ХГЧ в сьворотке крови;

основной метод визуализации опухоли — ультразвуковая КТ;

вьсокая чувствительность к химиотерапии;

излечение в 100% случаев.

Клинические особенности трофобластической хорионкарциномь:

встречается с частотой 1:20 000 беременностей (1:160 000 нормальньх родов, 1:15 380 абортов, 1:5 330 ^ктопированньх беременностей, 1:40 пузьрньх заносов);

первичная опухоль бьстро растет, способна к глубокой инвазии в стенку матки и ее разрушению с развитием кровотечения;

вьсокая частота метастазирования в отдаленнье органь (легкие — 80%, влагалище — 30%, органь малого таза — 20%, печень, головной мозг — 10%, селезенка, желудок, почки — 5%);

первье клинические симптомь — кровотечение или симптомь роста отдаленньх метастазов;

вьсокая чувствительность к химиотерапии;

излечение в 90% наблюдений.

Клинические особенности трофобластической опухоли плацентарного ложа:

в 95% наблюдений возникает после родов;

чаще — солидная опухоль, растущая в просвет полости матки, проникающая в миометрий и серозную оболочку матки, а так же смежнье органь;

непредсказуемое клиническое течение (в 90% случаев либо регрессирует, либо поддается лечению, в 10% наблюдений метастазирует и слабо чувствительна к стандартной химиотерапии);

оптимальное лечение первичной опухоли — гистер^ктомия, при метастатическом поражении — химиотерапия для вьсокого риска резистентности опухоли.

Клинические особенности ^пителиоидноклеточной трофобластической опухоли:

опухоль чаще локализуется в дне матки, перешейке или слизистой цервикального канала (последняя локализация может симулировать картину рака цервикального канала);

клинические проявления чаще развиваются в репродуктивном возрасте, но возможнь и в более позднем возрастном периоде, спустя годь после последней беременности;

возможно проявление болезни в виде отдаленньх метастазов (без признаков первичного поражения матки);

для дифференцированного диагноза необходимо определить концентрацию ХГЧ в сьворотке крови, провести гистологическое и иммуногистохимическое исследование удаленньх тканей с маркерами;

оптимальное лечение — хирургическое удаление первичной опухоли и метастазов с химиотерапией для вьсокого риска резистентности опухоли;

прогноз трудно предсказать.

ДИАГНОСТИКА ПУЗЬІРНОГО ЗАНОСА

Для постановки диагноза пузьрного заноса необходимо:

оценить клинические симптомь во время беременности;

провести УЗИ, КТ органов малого таза;

определить концентрацию ХГЧ в сьворотке крови (при нормальной беременности пик ХГЧ отмечают в 9-10 нед, он не вьше 150 000 мМЕ/мл, в дальнейшем концентрация снижается).

ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЬХ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ АНАМНЕЗ

Наиболее часто болезнь возникает у женщин репродуктивного возраста, хотя может проявляться у пациенток в перименопаузе. Беременность в анамнезе, завершившаяся родами, абортом (искусственньм или самопроизвольньм), в том числе и ^ктопическая — необходимьй критерий для постановке диагноза. Опухоль может возникнуть и в период развивающейся беременности. Но чаще ЗТО развивается после перенесенного пузьрного заноса.

Жалобь

Абсолютное большинство женщин репродуктивного возраста с ЗТО жалуются на нарушение менструального цикла (аменорея, ациклические кровянье вьделения, олигоменорея, маточнье кровотечения различной интенсивности и продолжительности). Даннье менограммь пациентки после окончания беременности могут дать полезную для своевременной диагностики информацию.

Реже пациентки жалуются на боли внизу живота, в грудной клетке, кашель, кровохарканье, головную боль, различнье проявления токсикоза беременньх, возможно появление симптомов тиреотоксикоза. В отдельньх случаях пациентки самостоятельно обнаруживают метастазь во влагалище или опухоль в малом тазу, пальпируемую через переднюю брюшную стенку.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При гинекологическом осмотре часто можно обнаружить увеличение размеров матки, несоответствие их должньм при данном сроке беременности или длительности послеродового периода. Кроме того, можно пальпировать опухолевье образования в стенке матки, в малом тазу, во влагалище (чаще вьявляют при осмотре в зеркалах).

Патогномоничньй признак ТН — текалютеиновье кисть яичников, часто очень больших размеров. В связи с ^тим возможен перекрут ножки кисть и развитие клиники «острого живота».

Внешние проявления болезни возникают только при значительном распространении опухоли и длительном течении. Как правило, общее состояние больной не нарушено, за исключением редких наблюдений у пациенток со значительньм распространением опухоли (массивное поражение легких, головного мозга, печени и других органов). ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Определение концентрации ХГЧ в сьворотке крови

В норме ХГЧ образуется в синцитиотрофобластических клетках плаценть, что обусловливает вьсокую концентрацию гормона у беременньх. Известно, что любое повьшение уровня ХГЧ, не связанное с развивающейся беременностью, свидетельствует о возникновении ТН. Диагностическая чувствительность ХГЧ при ТН близка к 100%.

Определеннье трудности имеет диагностика ТН во время беременности. Одним из критериев диагноза может бьть отсутствие снижения уровня ХГЧ в сьворотке крови после 12 нед беременности. Целесообразно оценить динамику роста другого гормона беременности — АФП, концентрация которого в норме с 11 нед начинает прогрессивно увеличиваться. Если содержание ХГЧ повьшается после 11 нед беременности, а при ^том отмечается снижение концентрации АФП, можно думать о возникновении ТН. При ^том концентрация ХГЧ в сьворотке крови в несколько раз вьше соответствующей данному сроку нормь.

Наличие у больной репродуктивного возраста нарушений менструального цикла, ациклических кровотечений и беременности в анамнезе всегда требует определения концентрации ХГЧ для исключения у нее ТН.

Плато или увеличение содержания ХГЧ в трех последующих исследованиях в течение 14 дней свидетельствует о развитии ЗТО.

Определение концентрации ПЛ

Такое исследование можно проводить при подозрении на трофобластическую опухоль плацентарного ложа или ^пителиоидноклеточную трофобластическую опухоль — редкие ТН, характеризующиеся невьсокой концентрацией ХГЧ даже при распространенном процессе и значительной ^кспрессией ПЛ. ^ти соотношения лежат в основе дифференциальной диагностики. Но наиболее информативно в данном случае иммуногистохимическое исследование на наличие ПЛ в ткани опухоли.

Критерии диагноза «трофобластическая неоплазия» (рекомендации ВОЗ и РСО, 2000):

плато или увеличение концентрации ХГЧ в сьворотке крови после удаления пузьрного заноса в трех последовательньх исследованиях в течение 2 нед (1-й, 7-й, 14-й день исследования);

повьшенное содержание ХГЧ через 6 и более месяцев после удаления пузьрного заноса;

гистологическая верификация опухоли (хорионкарцинома, трофобластическая опухоль плацентарного ложа, ^пителиоидноклеточная трофобластическая опухоль).

Самьй ранний признак развития трофобластической опухоли — увеличение концентрации ХГЧ в сьворотке крови при динамическом контроле у пациенток с беременностью в анамнезе.

Всем женщинам с различньми нарушениями менструального цикла и беременностью в анамнезе, а так же с вьявленньми метастазами неясной ^тиологии следует определять концентрацию ХГЧ в сьворотке крови. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Даннье морфологического исследования

ТН — единственнье опухоли, для которьх морфологическая верификация не обязательна. Несмотря на ^то необходимо тщательное морфологическое исследование удаленньх тканей (при вьскабливании полости матки, иссечении образований в стенке влагалища и др.) женщин репродуктивного возраста с целью раннего вьявления ТН. Следует сохранять морфологический материал в виде парафиновьх блоков, позволяющих проводить дополнительнье (иммуногистохимические) исследования при необходимости в уточнении диагноза.

У большей части больньх диагноз ТН ставят на основании данньх морфологического исследования. Диагностика пузьрного заноса не вьзьвает трудностей у морфолога.

Верификация хорионкарциномь нередко затруднена, так как при вьскабливании полости матки опухолевая ткань (чаще расположенная интерстициально в стенке матки) зачастую не попадает в соскоб. Повторнье вьскабливания сопряжень с вьсоким риском разрушения опухоли и последующего профузного маточного кровотечения либо перфорации стенки матки, инфильтрированной опухолью, и развитием внутреннего кровотечения.

Морфологический диагноз ИПЗ возможен только в удаленной матке, либо метастазе опухоли.

Морфологическая диагностика ^пителиоидноклеточной трофобластической опухоли сложна из-за отсутствия опьта у морфологов, часто не располагающих данньми о редких наблюдениях, описанньх в литературе только в последние годь.

Роль морфологического исследования возрастает при изучении удаленньх метастазов опухоли. Часто ^то ключ к постановке диагноза у пациенток со стертой картиной болезни, а также у пациенток в менопаузе. Иммуногистохимическое исследование удаленньх тканей с опухолевьми маркерами вносит значительньй вклад в диагностику ЗТО при нетипичном клиническом течении.

Ультразвуковая компьютерная томография

В диагностике первичной опухоли матки наряду с определением концентрации ХГЧ обязательно применяют ультразвуковую КТ — вьсоко информативньй и абсолютно доступньй метод.

Применение вьсокочастотньх трансвагинальньх датчиков дает возможность вьявить опухоль трофобласта (минимальньм диаметром 4 мм) уже на первом ^тапе обследования пациентки, полностью исключив необходимость инвазивньх методов исследования (повторнье вьскабливания, лапароскопия, гистероскопия, тазовая ангиография). Ультразвуковая КТ позволяет бьстро и ^ффективно диаг-ностировать метастазь в органь малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства.

Вьявление метастазов

Для обнаружения метастазов ТО используют следующие методь (РЮО).

Для диагностики легочньх метастазов и определения стадии заболевания — рентгенографию органов грудной полости. Можно использовать и КТ легких.

Метастазь в печени (и других органах брюшной полости и забрюшинного пространства) вьявляют с помощью рентгеновской или ультразвуковой КТ.

Церебральнье метастазь обнаруживают с помощью МРТ или рентгеновской КТ.

Рентгенологическое исследование легких обязательно проводят при первичном обследовании пациенток при развитии у них ТН.

Метастазирование опухолей трофобласта в легкие встречается наиболее часто и составляет до 80% от всех случаев метастазирования. В зависимости от степени распространения метастазь в легких могут определяться в виде солитарньх очагов, очаговьх теней, либо множественньх метастазов до тотального поражения легочной ткани. При ^том у части больньх первичная опухоль матки может не вьявляться.

Рентгеновская КТ — вьсокоинформативньй метод диагностики легочньх метастазов, метастазов ЗТО в паренхиматозньх органах, средостении и забрюшинном пространстве, а также в головном мозге.

В соответствии с соглашением, принятьм клиницистами трофобластических центров, всем больньм с вьсоким риском резистентности ТО (по шкале ПСО), имеющим метастазь в легких и других органах, обязательно вьполняют рентгеновскую КТ головного мозга.

МРТ применяют для диагностики метастазов ЗТО в головном мозге. Диагностическая ценность МРТ значительно превосходит рентгеновскую КТ, особенно при вьполнении с контрастированием.

Позитронная ^миссионная томография — новьй метод исследования больньх трофобластическими опухолями, позволяющий в отдельньх наблюдениях вьявлять опухолевье очаги, не обнаруженнье стандартньми методами исследования.

СКРИНИНГ

Поводят после удаления пузьрного заноса — ежемесячно исследуют концентрацию ХГЧ в сьворотке крови в течение года.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ТН следует дифференцировать от нормальной беременности. Ультразвуковая КТ и динамическое исследование ХГЧ в сьворотке крови позволяют своевременно заподозрить развитие ТН (первьй признак — несоответствие концентрации ХГЧ гестационному сроку).

У женщин репродуктивного возраста при обнаружении очаговьх теней в легких, опухоли в головном мозге, печени, почке и других органах всегда необходимо исключать опухоли трофобласта с помощью определения концентрации ХГЧ в сьворотке крови.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Показаниями служат симптомь, характернье для ^кстрагенитальной локализации опухоли (метастазь в ЦНС, почку, стенку желудка, печень и др.). Необходима консультация нейрохирурга, абдоминального хирурга, уролога и др. ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА Трофобластическая опухоль матки, I стадия.

Трофобластическая опухоль матки, множественнье метастазь в легких и головном мозге, IV стадия.

ЛЕЧЕНИЕ ПУЗЬРНОГО ЗАНОСА Тактика врача при пузьрном заносе:

вакуум^кстракция пузьрного заноса с контрольньм острьм кюретажем;

гистологическое исследование материала;

пациентки с резусотрицательной кровью и частичньм пузьрньм заносом должнь получать Р1і0-(анти^)-1д;

в последующем — тщательньй мониторинг в течение года.

Мониторинг после удаления пузьрного заноса:

еженедельное определение концентрации ХГЧ в сьворотке крови до получения трех последовательньх отрицательньх результатов, затем — ежемесячно до 6 мес, далее — 1 раз в 2 мес в течение следующих 6 мес;

Ультразвуковая КТ органов малого таза через 2 нед после ^кстракции пузьрного заноса, далее — ежемесячно до нормализации содержания ХГЧ;

рентгенография легких после ^вакуации пузьрного заноса, далее — через 4 и 8 нед при динамическом снижении ХГЧ;

обязательное ведение пациенткой менограммь в течение не менее чем трех лет после пузьрного заноса.

В норме концентрация ХГЧ в плазме крови нормализуется через 4-8 нед после ^кстракции пузьрного заноса. Повьшенная концентрация ХГЧ после 8 нед может свидетельствовать о развитии ЗТО, что требует обязательного повторного обследования больной (гинекологический осмотр, ультразвуковая КТ органов малого таза и рентгенография легких). Химиотерапию после удаления пузьрного заноса при динамическом снижении концентрации ХГЧ до нормальной величинь не проводят. Исключение составляют пациентки, у которьх невозможен мониторинг после удаления ПЗ. В ^том случае рекомендуют проведение трех курсов химиотерапии в стандартном режиме (метотрексат, кальция фолинат с профилактической целью).

Контрацепция обязательна в течение года после нормализации концентрации ХГЧ, предпочтительнее— пероральньми контрацептивами.

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Достичь излечения больньх с сохранением молодьм пациенткам репродуктивной функции.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

состояния, угрожающие жизни больной (кровотечения, симптомь метастазов в головном мозге, массивное поражение опухолью внутренних органов и др.);

отсутствие возможности для амбулаторного обследования и лечения (из-за отдаленного места жительства либо общего состояния больной);

лечение, требующее стационарного пребьвания (комбинированная химиотерапия, хирургическое лечение, лучевая терапия метастазов в ЦНС);

угроза осложнений, опасньх для жизни (чаще — в первьй месяц лечения при больших размерах опухоли).

Консультацию и лечение больньх ЗТО следует проводить только в специализированной клинике, располагающей всеми современньми возможностями диагностики, а главное — опьтом успешного лечения таких больньх. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лечение всегда начинают со стандартной химиотерапии I линии (табл. 50-4), режим которой определяется группой риска возникновения резистентности опухоли по шкале РЮО, 2000 г. (см. вьше).

Пациенткам, получавшим ранее нестандартнье режимь химиотерапии, после оценки группь риска следует обязательно начать стандартную химиотерапию.

Кровотечение из опухоли не служит противопоказанием к началу химиотерапии, которую необходимо проводить параллельно с интенсивной гемостатической терапией.

Таблица 50-4. Стандарть химиотерапии I линии Низкий риск Вьсокий риск Метотрексат по 50 мг в/м в 1,3,5,7- й дниКальция фолинат по 6 мг в/м в 2,4,6,8- йдни, через 30ч после введения метотрексатаПовторение курсов с 15-го дня химиотерапии ^топозид по 100 мг/м2 в/в капельно в 1-й и 2-й день химиотерапииДактиномицин по 500 мкг в/в в 1-й и 2-й деньМетотрексат по 100 мг/м2 в/в струйно, с последующей 12-часовой инфузией в дозе 200 мг/м2, в 1-й деньКальция фолинат по 15 мг в/м через 24 ч после введения метотрексата, затем каждье 12 ч — всего 4 дозьЦиклофосфамид по 600 мг/м2 в/в на 8-й деньВинкристин 1мг/м2 в/в струйно на 8-й деньПовторение курсов с 15-го дня химиотерапии В процессе лечения осуществляют еженедельньй динамический контроль концентрации ХГЧ в плазме крови для оценки ^ффективности лечения и раннего вьявления резистентности опухоли.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показания к хирургическому лечению:

кровотечение из первичной опухоли или метастаза, угрожающее жизни больной;

перфорация опухолью стенки матки;

резистентность первичной опухоли;

резистентность солитарньх метастазов.

Оптимальньй обьем операции:

органосохраняющая гистеротомия с иссечением опухоли в пределах здоровьх тканей у больньх репродуктивного возраста;

резекция пораженного органа с резистентньм метастазом в пределах здоровьх тканей (возможно ^ндоскопическим путем).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Наличие симптомов развития метастазов ЗТО в головном мозге, брюшной полости, забрюшинном пространстве. ПРИМЕРНЬЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

У больньх с низким риском резистентности ТН при ^ффективном лечении без осложнений нетрудоспособньй период длится 3 мес, для больньх с вьсоким риском без поражения ЦНС и без осложнений при ^ффективном лечении — 45 мес.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЬХ

Обязательно проводят мониторинг:

концентрации ХГЧ в плазме крови 1 раз в 2 нед в течение первьх трех месяцев, затем ежемесячно до шестого месяца, затем 1 раз в 2 мес до года, в течение второго года — один раз в 2-3 мес, в течение третьего — 1 раз в 6 мес;

менструальной функции — пациентка должна вести менограмму (при нарушении менструального цикла проводят определение ХГЧ);

состояния органов малого таза — контрольную ультразвуковую КТ вьполняют 1 раз в 2 мес до нормализации ультразвуковой картинь, далее — по показаниям;

состояния легких — рентгенологическое исследование легких проводят 1 раз в год;

изменений со сторонь ЦНС (для больньх с церебральньми метастазами) — МРТ головного мозга проводят 1 раз в 6 мес — в течение двух лет.

Беременность разрешается спустя 1 год после окончания лечения — больньм с I -III стадиями болезни; спустя 2 года — больньм с IV стадией.

ПРОФИЛАКТИКА

В настоящее время не разработана.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Необходимо знать, что при правильном и своевременном лечении в специализированном учреждении трофобластическая болезнь излечима в абсолютном большинстве наблюдений независимо от стадии. При ^том удается сохранить детородную функцию у молодьх пациенток. Главное условие для достижения успеха — строго соблюдать все рекомендации врача как во время лечения, так и после его завершения. Обязательно ведение менограммь, обследование в рекомендуемье сроки и последующая контрацепция. При нарушении менструального цикла после окончания лечения следует незамедлительно обратиться к онкогинекологу.

ПРОГНОЗ

Излечение больньх пузьрньм заносом после его удаления происходит в 80% случаев, в 20% возможно развитие ЗТО. Для больньх с низким риском резистентности ТН вероятность излечения составляет 100%, для больньх с вьсоким риском резистентности без метастазов в ЦНС и печени — 90%, при поражении печени и головного мозга излечение возможно в 50-80% случаев. Частота излечения больньх с рецидивом ЗТО — 75%.

Прогноз при ТН у абсолютного большинства больньх определяется вьбором начальной химиотерапии, которая в настоящее время стандартная и принята всеми трофобластическими центрами мира.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Мещерякова Л.А. Злокачественнье трофобластические опухоли: современная диагностика, лечение и прогноз: Дис... дра мед. наук. — М., 2005.

Чекалова М.А. Ультразвуковая диагностика злокачественньх опухолей тела матки: Автореферат дис... д-ра мед. наук. — М., 1998. — С.18-31.

Вегкотііі к.5, ЄоШзіеіп ^.Р. Се5їаїіопаІ їгорІюЬІа5їю пеорІа5іа // Сапсег тесіісіпе. — 1997. — N 4(11). — Р. 2327-2336. Вегкотііг И.5. еі аі. Мападетепї ої дезїаїіопаІ їгорИоЬІазїіс Сізеазе: ЗиЬ5е^иепї ргедпапсу ехрегіепсе // Зетіп. ОпсоІ. —

— N 27. — Р. 678.

СоНп ^.Е., Непод ТЛ. Се5їаїіопаІ їгорІоЬІа5їіс Сі5еа5е5: Nем 5їапСагС5 їог їІегару // Сигг. Оріп. ОпсоІ. 2000. — N 12. — Р. 492.

Кіт ЗЛ. РІасепїаІ 5іїе їгорІоЬІа5їіс їитоиг. Ве5ї Ргасї. Ре5 // СІіп. ОЬ5їеї. СупаесоІ. — 2003. — VоІ. 17, N 6. — Р. 969984.

^аі С.Н., Уеп Т.С., СІіапд Т.С. Ро5іїгоп еті55іоп їотодгарІу ітадіпд їог дупесоІодіс таІідпапсу // Сигг. Оріп. ОЬ5їеї. СупесоІ. — 2007. — VоІ. 19, N 1. — Р. 37-41.

^ап Н.У. ТІе ргасїісаЬіІіїу ої ПСО 2000 5їадіпд їог де5їаїіопаІ їгорІоЬІа5їіс пеорІа5іа // Іпї. ^. СупесоІ. Сапсег. — 2004. — VоІ. 14, N 2. — Р. 202-205.

ЗорегЛ.Т. Се5їаїіопаІ їгорІоЬІа5їіс Сі5еа5е // ОЬ5їеї. СупесоІ. — 2006. — VоІ. 108, N 1. — Р. 176-187.

<< | >>
Источник: К. Айламазян . Национальное руководство "Акушерство" Издано в 2009 г.Обьем: 1200 с.. 2009

Еще по теме ГЛАВА 50. БЕРЕМЕННОСТЬ И ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

  1. ГЛАВА 09. КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЬІ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЬІХ
  2. ГЛАВА 10. ЛАБОРА ТОРНЬІЕ МЕТОДЬІ ДИАГНОСТИКИ.
  3. ГЛАВА 18.ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА И ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННОСТИ
  4. ГЛАВА 45. БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗНДОКРИННАЯ ПАТОЛОГИЯ. БЕРЕМЕННОСТЬ И БОЛЕЗНИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЬІ
  5. ГЛАВА 49 БЕРЕМЕННОСТЬ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЬІЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МАЛОГО ТАЗА
  6. ГЛАВА 50. БЕРЕМЕННОСТЬ И ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
  7. ГЛАВА 2. ОПИСАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННМХ СРЕДСТВ |И ДЕИСТВУЮЩИХ ВЕЩЕСТ
  8. Глава 37 Питание в профилактике и лечении онкологических и гематологических болезней
  9. ГЛАВА78ОСНОВЫ НЕОПЛАЗИИ
  10. Глава 39Организация гинекологической помощи детям и подросткам
  11. Глава 113 Наружнне кровотечения из половьіх путей
  12. Глава 11ОСОБЕННОСТИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ В СПЕЦИАЛЬНЫХ ОБЛАСТЯХ ХИРУРГИИ
  13. Глава 16. Нервно-мышечные заболевания
  14. ЗАБОЛЕВАНИЯСЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙСИСТЕМЫ
  15. Глава 19. ПОРАЖЕНИЯ МОЗГАПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КРОВИ
  16. Глава 6 Клинические приложения
  17. Глава 5ПСИХОЛОГИЯ БОЛЬНОГО