<<
>>

Глава 23Беременность и родьі при ^кстрагенитальньх заболеваниях. Возрастнье особенности при беременности

В цивилизованньїх странах мира материнская смертность от ^кстраге - нитальньїх заболеваний занимает первое место и реального снижения ^того показателя можно добиться только путем оздоровления больньїх женщин репродуктивного возраста и оптимизации ведения беремен - ности и родов у данного контингента пациенток.

Залогом успеха в ре- шении ^той благородной задачи служит совместная деятельность аку- шеров-гинекологов с врачами других специальностей.

В РФ существует «Перечень заболеваний, при которьіх вьінашива- ние беременности противопоказано», а также регламентирующие доку - ментьі о совместном наблюдении акушеров и врачей-специалистов за беременньїми с ^кстрагенитальншми заболеваниями.

Какова акушерская тактика при ведении беременньїх с зкстрагенитальной патологией?

Оптимальньїм с акушерской точки зрения признают планирование бе- ременности у соматически отягощенньїх женщин, включающее пред - гравидарную подготовку с комплексной терапией, направленной на ста - билизацию течения ^кстрагенитального заболевания.

При наступлении беременности у женщин с соматическими или ин - фекционньїми заболеваниями задачами акушера становятся:

решение вопроса о возможности продления беременности и вьіяв- ление противопоказаний для вьінашивания, вьібор оптимального пути прерьівания непоказанной беременности;

определение критических сроков гестационного периода, при ко - торьіх прогнозируют ухудшение течения ^кстрагенитального заболева- ния и/или формирование акушерской патологии;

стационарное и амбулаторное обследование и лечение беременньїх для стабилизации заболевания и профилактики формирования плацен - тарной недостаточности в данньїе сроки беременности;

дородовая госпитализация с целью подготовки к родам и вьібора адекватного способа родоразрешения; • для снижения риска обострения и/или ухудшения течения ^кстра- генитальной патологии — оптимизация ведения послеродового периода в соответствии с особенностями данного заболевания.

Успешное решение поставленньїх задач позволяет снизить репро - дуктивньїе потери и заболеваемость матерей и новорожденньїх.

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЬ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЬІХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Одними из самьіх тяжельїх у беременньїх являются заболевания сер- дечно-сосудистой системьі.

Беременньїх с сердечно-сосудистой патоло- гией относят к группе вьісокого риска материнской и перинатальной за - болеваемости и смертности.

Почему беременньїе с сердечно-сосудистой патологией относятся к группе вьісокого риска по развитию репродуктивньїх потерь?

Беременность, при которой даже в физиологических условиях создает- ся известное напряжение всех жизненньїх процессов, у пациенток с сер - дечно-сосудистьіми заболеваниями всегда чревата угрозой для матери и плода. Сосудистьіе изменения у матери, в том числе патология артерий ^ндометрия и миометрия, изменение гемостаза обусловливают внутри - утробное неблагополучие еще на ранних сроках развития фетоплацен - тарной системьі. Так формируется неполноценное строение плацентарного ложа и других ^кстра^мбриональншх структур, что приводит к раз - витию первичной, а затем и вторичной плацентарной недостаточности. Присоединение акушерской патологии, особенно гестозов, отслойки плаценть в условиях хронической тканевой гипоксии, н арушения мик- роциркуляции, метаболических поражений органов прогностически крайне неблагоприятно для материнского организма.

Как часто встречаются сердечно-сосудистьіе заболевания у беременньїх?

Частота сердечно-сосудистьіх заболеваний у беременньїх, по данньїм различньїх авторов, колеблется в значительньїх пределах, но стоит на первом месте среди всех ^кстрагенитальншх заболеваний. Так, заболе- вания сердца наблюдают в среднем у 7%, гипертоническую болезнь у

14%, артериальную гипотонию у 12% беременньїх.

Каковь причинь возникновения осложнений беременности у женщин, страдающих сердечно-сосудистьми заболеваниями?

В период беременности и родов возросшая нагрузка на сердечно-сосу- дистую систему вьізьівает физиологически обратимьіе, но значимьіе из - менения гемодинамики и функции сердца.

Чем обусловлено увеличение нагрузки на сердечно-сосудистую систему при беременности?

Повьішенная нагрузка на сердечно-сосудистую систему связана с гор- мональной перестройкой, усилением обмена, направленньїм на обеспе- чение потребностей плода, увеличением ОЦК (наиболее вьіраженньїм в 30-31 нед беременности), появлением дополнительной плацентарной системь кровообращения, постоянно нарастающей массой тела бере- менной.

При увеличении размеров матка ограничивает подвижность диафрагмьі, повьішается внутрибрюшное давление, изменяется поло - жение сердца в грудной клетке, что в конечном итоге приводит к изме - нениям условий работьі сердца. Такие гемодинамические сдвиги, как увеличение ОЦК и сердечного вьіброса могут оказаться неблагоприят- ньіми и даже опасньїми у беременньїх с заболеваниями сердечно-сосу- дистой системь вследствие наслоения их на уже имеющиеся, обуслов - ленньїе болезнью.

Как изменяется потребление организмом кислорода при беременности?

Потребление организмом кислорода во время беременности нарастает и перед родами превьішает исходньїй уровень на 15-30%. ^то связано с ростом метаболических потребностей плода и матери, а также с уве - личением нагрузки на материнское сердце. Кроме того, вьіявлена пря - мая зависимость между массой тела плода и степенью увеличения пот- ребления кислорода матерью. В самом начале родов происходит увели - чение потребление кислорода на 25-30%, во время схваток на 65-100%, во втором периоде на 70-85%, на вьісоте потуг — на 125-155%. В раннем послеродовом периоде потребление кислорода все еще остается повьішенньїм на 25% по сравнению с дородовом уровнем. Резкое повьішение потребление кислорода во время родов служит зна- чительньїм фактором риска для рожениц с заболеванием сердечно-со- судистой системьі.

Каков механизм гемодинамических изменений в родах и раннем послеродовом периоде?

В родах и раннем послеродовом периодах происходят вьіраженньїе ге- модинамические сдвиги, к которьім относят приток от 400 до 800 мл крови к сердцу при каждой схватке и потуге, декомпрессия нижней по- лой веньї, послеродовое переполнения кровеносньїх сосудов брюшной полости. Необходимо учитьівать роль болевого синдрома, способствую- щего формированию сердечной недостаточности.

АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Каковь особенности возникновения сердечной недостаточности при беременности?

Сердечной недостаточностью назьівается неспособность сердца обеспе- чить кровообращение, соответствующее метаболическим потребностям организма в период беременности и родов.

В первьіе месяцьі беремен- ности недостаточность кровообращения развивается редко. Ее возник- новение при любьіх заболеваниях сердца наиболее часто наблюдают в конце II триместра, когда максимально увеличиваются ОЦК, сердеч- ньій вьіброс и интенсивность работьі сердца.

Какова классификация пороков сердца?

Пороки сердца бьівают приобретенньїми и врожденньїми.

Приобретенньїе ревматические пороки сердца составляют от 75% до 90% поражений сердца у беременньїх. К ним относят:

митральньїй стеноз;

недостаточность митрального клапана;

стеноз устья аортьі;

недостаточность аортального клапана;

пороки трехстворчатого клапана.

Врожденньїе пороки сердца составляют 3-5% всех пороков у бере - менньїх. К ним относят около 50 нозологических форм аномалий разви - тия сердечно-сосудистой системьі, среди которьіх наиболее часто встре- чают девять. М.П. Чернова (1977) предложила разделить их на три группьі:

пороки со сбросом крови слева направо (дефект межпредсердной перегородки, открьітьій артериальньїй проток, дефект межжелудочко - вой перегородки); пороки со сбросом крови справа налево и с артериальной гипоксе- мией (тетрада Фалло, транспозиция магистральньїх сосудов, синдром гипоплазии левого сердца);

пороки с препятствием кровотоку (стеноз легочной артерии, сте - ноз устья аортьі, коарктация аортьі).

Как часто отмечают признаки сердечной недостаточности при митральном стенозе?

Митральний стеноз — наиболее частая форма ревматического порока сердца. Может бьіть изолированньїм или преобладающим при сочета- нии с недостаточностью митрального клапана. Данньїй порок обнару- живают у 75-90% беременньїх, страдающих приобретенньїми пороками сердца. Примерно у 85% беременньїх со стенозом левого атриовентри - кулярного отверстия отмечают признаки сердечной недостаточности, которьіе могут появляться на ранних сроках беременности. Восстанов- ление гемодинамики у родильниц начинается лишь через 2 нед после родов.

Как протекает беременность при недостаточности митрального клапана?

Недостаточность митрального клапана — второй по частоте порок (6-7%).

При данном пороке при отсутствии вьіраженной регургитации, нарушений сердечного ритма и недостаточности кровообращения бере - менность, как правило, заметно не ухудшает течение заболевания серд - ца. Однако чрезмерно вьіраженная митральная недостаточность с рез- ким увеличением левого желудочка может привести к развитию острой левожелудочковой недостаточности. У таких женщин признаки недо - статочности кровообращения появляются уже на ранних сроках бере - менности.

Есть ли особенности ведения беременности пациенток с пролапсом митрального клапана?

[ролапс митрального клапана — врожденное или приобретенное состо - яние, при котором одна или обе створки митрального клапана вьібуха- ют в полость левого предсердия во вторую половину систольї. Течение заболевания в большинстве случаев доброкачественное. Такие ослож- нения, как недостаточность митрального клапана, желудочковая ^кстрасистолия, разрьів хордальньїх нитей встречают редко. Некоторьі- м и клиницистами вьіявлена повьішенная частота возникновения гесто - зов, хронической почечной недостаточности, аномалий родовой дея- тельности. В отсутствие вьіраженной митральной регургитации, недо- статочности кровообращения серьезной опасности ^тот синдром не представляет. Таким образом, данная патология не признана противо - показанием для беременности и родов.

Возможньї ли беременность и родь при аортальном стенозе?

Стеноз устья аортьі составляет 16% всех пороков сердца, как правило, сочетается с аортальной недостаточностью или митральньїм стенозом. Беременность и родьі возможньї лишь при отсутствии вьіраженньїх признаков гипертрофии левого желудочка и симптомов сердечной не- достаточности. При тяжелом течении порока необходимо протезирова- ние клапана с последующим решением вопроса о возможности вьінаши - вания беременности.

Влияет ли аортальная недостаточность на течение беременности?

Аортальная недостаточность признана менее тяжельїм пороком, так как при ней длительное время сохраняется компенсация недостаточ- ности кровообращения.

Во время беременности снижение перифери - ческого сопротивления в сосудах большого круга кровообращения спо- собствует более благоприятному течению аортальной недостаточности. Клинические проявления порока и сердечной недостаточности могут бьіть менее вьіраженьї, чем до беременности.

Как переносят беременность пациентки с пороками сердца со сбросом крови слева направо?

Большинство больньїх с врожденньїми пороками со сбросом крови сле - ва направо благополучно переносят беременность и родьі. При нор- мальном давлении в системе легочной артерии и наличии симптомов нарушения кровообращения беременность может осложниться вьіра- женной декомпенсацией порока сердца, что требует тщательного наб- людения и стационарного лечения. При сочетании легочной гипертен- зии и недостаточности кровообращения даже I или ІІА степенях бере- менность противопоказана.

Вьсок ли риск беременности и родов у пациенток при пороках «синего» типа?

Пороки со сбросом крови справа налево наиболее тяжельї, однако часть больньїх достигает репродуктивного возраста. Особенно боль- шой риск беременность и родь представляют при пороках «синего» ти - на (тетрада Фалло). У ^тих больньїх беременность часто наступает на фоне аменореи, по^тому ее поздно диагностируют. В результате и про - должение, и прерьівание беременности сопряженьї с вьісоким риском для больной.

Допустима ли беременность при пороках с препятствием кровотоку?

При умеренной вьіраженности пороков с препятствием кровотоку бе - ременность допустима и обьічно не усугубляет течение основного заболевания. При вьіраженньїх формах пороков, когда повьішение минут- ного обьема крови при беременности требует максимального увеличе- ния работьі гипертрофированньїх отделов сердца, беременность не только ухудшает состояние женщиньї, но и связана с риском для ее жизни.

Какие физиологические изменения в организме беременной женщинь следует дифференцировать с симптомами сердечной недостаточности?

Известно, что нормально протекающая беременность может сопровож- даться появлением симптомов, характерньїх для недостаточности кровообращения. Свойственная беременньїм женщинам гипервентиляция может создавать впечатление одьішки или затрудненного дьіхания. О начальньїх явлениях недостаточности кровообращения следует думать, когда одьішка сопровождается кашлем и отделением мокротьі. У здоро - вьіх беременньїх можно также наблюдать тахикардию, ^кстрасистолию и другие нарушения ритма, отеки на ногах, головокружения, обмороки, слабость, боль в груди.

Какова тактика ведения беременньїх с пороками сердца?

Вопрос о сохранении беременности и безопасности ее для матери и бу - дущего ребенка нужно решать не только до наступления беременности, по лучше перед замужеством больной. Основой правильного ведения и лечения беременньїх, страдающих сердечно -сосудистьіми заболеваниями, служит точная диагностика, учитьівающая ^тиологию болезни. Так - тика ведения беременности и родов будет определяться наличием и ста - дией сердечной недостаточности, активностью ревматического процес- са и развитием осложнений.

Стадии недостаточности кровообращения представлень в табл. 23 -1.

Таблица 23-1. Классификация хронической недостаточности

кровообращения (Стражеско Н.Д., Василенко В.Х., 1935) Стадия Характер истика I Начальная, скрьітая недостаточность кровообращения, проявляется только при физической нагрузке, в покое гемодинамика не нарушена II Вьіраженная, длительная недостаточность кровообраще - ния, нарушение гемодинамики (застой в малом и большом кругах кровообращения), нарушения функции органов и обмена веществ вьіраженьї и в покое, трудоспособность резко ограничена НА Нарушение гемодинамики вьіражено умеренно, отмечают нарушение функции какого-либо отдела сердца (право- или левожелудочковая недостаточность) НБ Глубокие нарушения гемодинамики, в страдание вовлечена вся сердечно-сосудистая система, тяжельїе нарушения гемодинамики в малом и большом круге III Конечная, дистрофическая. Тяжелая недостаточность кровообращения, стойкие изменения обмена веществ и функций органов, необратимьіе изменения структурьі органов и тканей, вьіраженньїе дистрофические изменения. Полная утрата трудоспособности

Для оптимизации ведения беременности и родов у пациенток с по - роками сердца Л.В. Ванина (1961) предложила различать четьіре степе - ни риска неблагоприятного исхода беременности.

І — беременность при пороке сердца без обострения ревматическо- го процесса, НК0-НКІ.

II — беременность при пороке сердца, НК ІІА, наличие признаков активной фазь ревматизма.

ІІІ — беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками преобладания правожелудочковой недостаточности, нали - чием признаков активной фазь ревматизма, мерцательной аритмии, ле - гочной гипертензии.

IV — беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками преобладания левожелудочковой сердечной недостаточ- ности, мерцательной аритмии и легочной гипертензии.

На основании ^той схемьі сохранение беременности можно считать допустимьім при I и II степенях риска при условии постоянного амбулаторного и стационарного наблюдения.

При III и IV степенях риска беременность противопоказана. Если женщина отказьівается от прерьівания беременности, необходимо про - ведение кардиальной терапии в течение всей беременности, но прогноз при ^том остается неблагоприятньїм.

Каков план ведения беременности в I триместре?

Проводят полное клиническое и инструментальное обследование для уточнения диагноза. Вопрос о прерьівании беременности до 12 нед ре- шают в зависимости от вьіраженности порока, функционального состо- яния системь кровообращения и степени активности ревматического процесса. Прогноз оценивают индивидуально, учитьівая степень риска. В случае продолжения беременности осуществляют лечебньїе меропри - ятия, направленньїе на стабилизацию течения основного заболевания и профилактику акушерских осложнений, в том числе формирования первичной плацентарной недостаточности.

Какие задачи решают во II триместре беременности?

Продолжают динамическое наблюдение за состоянием сердечно -сосу- дистой системь и при необходимости осуществляют поддержку функ - ции сердца; вьіявляют особенности течения ^кстрагенитального заболе - вания и проводят комплексную терапию, направленную на минимиза- цию возможньїх осложнений данного заболевания.

Осуществляют профилактик у или лечение акушерских осложнений в период максимальньїх гемодинамических изменений: гестозов, угро- зьі прерьівания беременности, первичной и вторичной плацентарной недостаточности, СДР и гипотрофии плода.

Какие задачи решают в III триместре беременности?

Проводят терапию акушерских осложнений, лечение плацентарной не - достаточности, определяют оптимальньїе сроки родоразрешения в зависи - мости от усугубления тяжести основного заболевания, присоединивших - ся акушерских осложнений, степени компенсации плацентарной недоста- точности. Решают вопрос о методе родоразрешения и подготовки к родам.

Какие существуют показания для прерьівания беременности на поздних сроках?

Вопрос о прерьівании беременности на более поздних сроках достаточ- но сложен. Нередко возникает дилемма, что менее опасно для больной: прервать беременность или позволить развиваться ей дальше.

В любьіх случаях при появлении признаков недостаточности крово - обращения или каких-либо интеркуррентньїх заболеваний больная должна бьіть госпитализирована, подвергнута тщательному обследова- нию, лечению. При не^ффективности лечения, наличии противопоказа- ний к оперативному вмешательству на сердце принимают решение о прерьівании беременности. Беременность сроком свьіше 26 нед следует прерьівать путем абдоминального кесарева сечения.

В каких случаях возможно ведение родов через естественньїе родовьіе пути?

Родоразрешение через естественньїе родовьіе пути допускают при ком - пенсации кровообращения у больньїх с пролапсом митрального клапа- на, недостаточностью митрального клапана, комбинированньїм

митральньїм пороком сердца с преобладанием стеноза левого атриове- нтрикулярного отверстия, аортальньїми пороками сердца, врожденньї - ми пороками сердца «бледного» типа, при адекватном обезболивании на всех ^тапах родов для профилактики возникновения или усугубле - ния сердечной недостаточности. Необходимо осуществлять постоян - ньій контроль гемодинамических показателей и КТГ-мониторинг, проводить профилактику гипоксии плода и кровотечения. При ухудшен ии состояния матери и/или плода с целью вьіключения/ослабления потуг во II периоде родов показано наложение акушерских щипцов и/или ^пизеотомия.

Каковь показания к родоразрешению путем

кесарева сечения у беременньїх с заболеваниями сердца?

В последнее время несколько расширили показания для проведения кесарева сечения у больньїх с сердечно -сосудистьіми заболеваниями. К ним относят следующие:

недостаточность кровообращения ИБ-Ш стадии;

ревмокардит II и III степени активности;

резко вьіраженньїй митральньїй стеноз;

комбинированная недостаточность аортального и митрального клапанов;

септический ^ндокардит;

коарктация аортьі или наличие признаков вьісокой артериальной гипертензии или признаков начинающегося расслоения аортьі;

тяжелая стойкая мерцательная аритмия;

обширньїй инфаркт миокарда и признаки ухудшения гемодина- мики;

отек легких, перенесенньїй во время беременности;

сочетание заболевания сердца и усугубления акушерской пато- логии.

Учитьівая вьісокую гемодинамическую нагрузку, возникающую при кесаревом сечении, операцию нужно проводить как тщательно подго - товленное мероприятие с адекватньїм анестезиологическим пособием.

НАРУШЕНИЯ СОСУДИСТОГО ТОНУСА

Каковь вариантьі нарушения сосудистого тонуса при беременности?

К клиническим вариантам нарушений сосудистого тонуса у беремен - ньіх относят артериальную гипо- и гипертензию, возникающие во вре- мя беременности или предшествующие ей (гипертоническая болезнь, симптоматическая гипо- и гипертензия при ряде заболеваний). Служат осложнением беременности или симптомами ^кстрагенитального забо - левания, ухудшают условия развития плода, повьішают риск патологи - ческого течения родов и тем самьім способствуют увеличению перина - тальной смертности и детской заболеваемости. Частота сосудистой дис- тонии у беременньїх женщин составляет от 10 до 24%.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ

Каково влияние артериальной гипотензии на беременность и родьі?

Артериальная гипотензия характеризуется снижением АД ниже 100 и 60 мм рт.ст. и развивается в результате общих нарушений в организме, когда изменяется тонус не только сосудов, но и функционирование дру - гих органов. Артериальная гипотензия неблагоприятно влияет на тече - ние беременности и родов, развитие плода и новорожденного. Данньїй вариант сосудистой дистонии у беременньїх встречают от 4-12% до 32%, по сведениям разньїх авторов. Каковь наиболее частьіе осложнения во время беременности и в родах при артериальной гипотензии?

Наиболее частьіе осложнения во время беременности — ранний токсикоз, угроза прерьівания беременности, недонашивание, гестоз, анемия, плацентарная недостаточность, гипотрофия и гипоксия плода. Ослож- нения в родах — несвоевременное излитие околоплодньїх вод, деком- пенсация плацентарной недостаточности с возникновением острой ги - поксии плода, нарастание тяжести гестоза, аномалии родовой деятель - ности, затяжньїе, бьістрьіе или стремительньїе родьі, травматизм матери и плода.

Частота оперативньїх вмешательств при артериальной гипотензии: кесарево сечение — 14%; ручное вхождение в полость матки — 15%. У 12-23% женщин последовьій и послеродовьій период осложняется кровотечением. Сравнительно небольшая кровопотеря (400 -500 мл) у рожениц с артериальной гипотензией часто вьізьівает тяжельїй коллапс. В послеродовом периоде отмечают повьішение частотьі гнойно-септи- ческих осложнений.

Какие перинатальньїе осложнения возможньї при артериальной гипотензии?

При артериальной гипотензии возможнь следующие осложнения: гипоксия плода и асфиксия новорожденного (около 30%), недонашива- ние беременности, родовьіе травмьі (до 29%), недоношенньїе дети (17%), ЗРП (26%), а также те же , что и при артериальной гипертензии.

Какова тактика ведения беременности и родоразрешения при артериальной гипотензии?

Важную роль в профилактике и лечении артериальной гипотензии иг - рают гигиенические мероприятия: лечебная физкультура, режим труда и отдьіха, освобождение от физических и ^моциональншх перегрузок. Сон должен продолжаться 10-12 ч в сутки, для чего можно применять седативньїе препаратьі (валериана). В рационе питания необходимо увеличить продуктьі, богатьіе белком (до 1,5 г/кг массьі тела); холодньїе крепкий чай и кофе следует пить утром и вечером.

Хорошим средством лечения служит фитотерапия (водньїе настой- ки аралии, ^кстрактш аманихи, китайского лимонника, женьшеня), ко - торую проводят курсами — 2-3 в течение беременности. При примене- нии травяньїх сборов улучшается самочувствие, восстанавливается об - щий тонус, работоспособность, сон, что особенно необходимо в ранние сроки.

Госпитализацию беременньїх с артериальной гипотензией осущес - твляют в критические сроки возникновения акушерских осложнений, для профилактики и лечения плацентарной недостаточности и подго- товки к родоразрешению (4-8 нед, 16-18 нед, 28-30 нед, более 36 нед). Медикаментозную терапию артериальной гипотензии у беременньїх следует проводить с учетом гемодинамического варианта болезни.

У беременньїх с артериальной гипотензией период подготовки (формирование родовой доминантьі) к родам носит затяжной характер, что требует более активного ведения прелиминарного периода и его диффе - ренцировки со слабостью родовой деятельности. Однако назначение родостимулирующих средств должно бьіть обдуманньїм и проводиться под строгим КТГ-мониторингом. Так как роженицьі с артериальной ги - потензией особенно тяжело переносят кровопотерю, необходимо про - водить строгий контроль гемодинамических показателей, профилакти - ку кровотечения в третьем и раннем послеродовом периодах, включаю - щую коррекцию обьема циркулирующей крови и сосудистого тонуса, а главное — гемодинамический контроль.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Гипертоническая болезнь лежит в основе таких тяжельїх осложнений беременности, как сочетанньїе гестозьі, отслойка плаценть, декомпен- сированньїе формь плацентарной недостаточности, которьіе при отсут - ствии адекватного лечения приводят к антенатальньїм повреждениям и гибели.

По данньїм ВОЗ, с ней связано до 20-33% случаев материнской смертности. У большинства беременньїх гипертоническая болезнь раз - вивается до беременности, но может впервьіе проявиться во время нее. О наличии артериальной гипертензии свидетельствует АД, превьішаю - щее 140 и 90 мм рт.ст.

Какова классификация гипертонической болезни?

По классификации ВОЗ, уточненной в последние годьі, принято разли - чать следующие стадии гипертонической болезни:

I стадия — повьішение АД до 140-160 и 90-99 мм рт.ст. без орга- нических изменений сердечно-сосудистой системьі; давление лабильно и может изменяться в течение суток;

II стадия — повьішение АД 160-179 и 100-109 мм рт.ст. с гипер- трофией левого желудочка, но без признаков повреждения других ор - ганов;

III стадия — повьішение АД вьіше 180 и 110 мм рт.ст. и вьіше с повреждением сердца и ряда других органов (мозг, сетчатка глаза, поч - ки и др.).

Какова тактика ведения беременности у женщин с гипертонической болезнью?

Беременную, страдающую гипертонической болезнью, триждьі за время беременности госпитализируют в стационар.

1-я госпитализация — до 12 нед беременности, во время нее диаг- ностируют стадию гипертонической болезни и решают вопрос о продле - нии беременности; проводят профилактику первичной плацентарной недостаточности. При обнаружении I стадии заболевания беременность, как правило, заканчивается благополучно, при II — беременность можно довести до конца на фоне адекватного лечения, III стадия слу- жит показанием для прерьівания беременности.

2-я госпитализация в 28-32 нед — период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему. В ^ти сроки проводят тщательное обследование больной, коррекцию проводимой терапии и лечение плацентарной недостаточности; осуществляют профилактику гесто - зов.

3-я госпитализация — для подготовки женщин к родам и решении вопроса о способе родоразрешения. Сроки данной госпитализации оп - ределяет тяжесть течения гипертонической болезни и присоединивше - гося гестоза, степень компенсации плацентарной недостаточности, мор - фофункциональное состояние плода.

Каковь наиболее частьіе осложнения во время беременности, в родах и раннем послеродовом периоде при артериальной гипертензии?

По мере нарастания тяжести основного заболевания увеличивается частота таких осложнений беременности, как самопроизвольньїе абор - тьі и преждевременньїе родьі. При гипертонической болезни страдает плод. Нарушения функции плаценть приводят к гипоксии, гипотро - фии и даже гибели плода. Родь при гипертонической болезни часто приобретают бьістрое, стремительное или, наоборот, затяжное тече - ние.

Каков патогенез формирования плацентарной недостаточности в I триместре беременности при артериальной гипертензии?

Ангиопатия, тканевая гипоксия, предшествующие беременности, спосо- бствуют нарушению микроциркуляции в ^ндо- и миометрии, что обус- ловливает неполноценную инвазию трофобласта и структурньїе изме- нения плацентарного ложа, впоследствии реализующиеся в первичной плацентарной недостаточности.

Какие нарушения маточно -плацентарньїх взаимоотношений

вьіявляются во II триместре беременности?

Первичное поражение маточно-плацентарньїх артерий (ангиопатия со- судов матки), неполноценность плацентарного ложа нарушают вторую волну инвазии трофобласта, приводя к вторичной плацентарной недос - таточности. Декомпенсация гипертонической болезни усугубляет нару- шение функции плацентрарного крообращения, приводя к нарушению гормонпродуцирующей и прочих функций плацентьі, недонашиванию беременности, ЗРП и гипоксии плода.

Какие наиболее частьіе осложнения в III триместре?

Частота осложнений в большой степени определяется течением гипер - тонической болезни. Возникающие осложнения обусловлень не только усугублением тяжести гипертонической болезни, но и гемодинамичес- ким сдвигом, происходящим на 28-31-й неделе беременности (ОЦК в норме возрастает до 33% ). Задачами акушера становятся:

лечение плацентарной недостаточности, СДР плода;

лечение угрозь недонашивания;

лечение присоединившегося гестоза;

стабилизация течения основного заболевания.

Какое наиболее прогностически неблагоприятньїе акушерские осложнения наблюдается при гипертонической болезни?

В структуре осложнений беременности при гипертонической болезни наиболее вьісок удельньїй вес гестоза. Как правило, гестоз протекает крайне тяжело, плохо поддается терапии и повторяется при последую- щих беременностях. Большая частота гестоза при гипертонической бо - лезни обусловлена общностью патогенетических механизмов наруше - ния регуляции сосудистого тонуса и деятельности почек. Одно из тяже- льіх осложнений беременности — преждевременная отслойка плацентьі, частота которой увеличивается в 6 раз в сравнении с показателями в по - пуляции.

Каковь основньїе принципьі лечения гипертонической болезни при беременности?

Терапия гипертонической болезни включает в себя создание для боль- ной психо^моционального покоя, строгого вьіполнения режима дня, ди - етьі, медикаментозной терапии и физиотерапии. Физиотерапия: ^лект- росон, индуктотермия области стоп и голеней, диатермия околопочеч- ной области. Большой ^ффект для нормализации микроциркуляции приобретает гипербарическая оксигенация, проведение которой воз- можно на фоне нормализации цифр АД.

Какое медикаментозное лечение проводят при гипертонической болезни и беременности?

Медикаментозное лечение проводят с использованием комплекса пре - паратов, действующих на различньїе звенья патогенеза заболевания. Учитьівая наличие неврогенного фактора, назначают седативную тера- пию: фитотерапию (настои и отварьі пустьірника, валерианьї, плодьі

боярьішника и др.), транквилизаторьі. При беременности противопока- заньї бромидьі, барбитуратьі, препаратьі, содержащие алкалоидьі белла - донньї, фенобарбитал, ^рготамин. Используются следующие гипотен - зивньїе средства: блокаторьі медленньїх кальциевьіх каналов, метилдо- па, препаратьі, действующие на различньїе уровни симпатической системьі, включая а- и (3-адренорецепторьі. Лечение симпатолитиками следует прекратить за 2 нед до родов во избежании возможности воз- никновения побочньїх ^ффектов, особенно во время кесарева сечения (коллапс, остановка сердца). Препаратьі раувольфии отличаются соче- танием гипотензивного и седативного ^ффекта, однако не рекомендуют их назначение накануне и после родов в связи с влиянием на плод и но - ворожденного (вьізьівают отек слизистьіх оболочек верхних дьіхатель- ньіх путей, брадикардию, снижение тонуса). При гипертоническом кри - зе применяют ганглиоблокаторьі. Учитьівая влияние ганглиоблокато - ров на вегетативную иннервацию внутренних органов, в том числе и плода, их назначение допустимо только в ^кстренншх случаях. Из-за токсичности беременньїм противопоказан нитропруссид натрия. Ши - рокое применение в акушерстве нашли спазмолитики, особенно магния сульфат, обладающий многофункциональньїми свойствами. Использу - ют в основном парентерально. К назначению салуретиков следует под - ходить осторожно, особенно при подозрении на присоединение гестоза. При беременности противопоказань антагонисть ангиотензинпревра- щающего фермента из-за тератогенного их действия.

Как осуществляют коррекция плацентарной недостаточности при артериальной гипертензии?

Для коррекции плацентарной недостаточности разработань лечебно - профилактические мероприятия, включающие, помимо средств, норма - лизующих сосудистьій тонус, препаратьі, воздействующие на метабо - лизм в плаценте, микроциркуляцию (пентоксифиллин, аминофиллин), биосинтез белка (орципреналин) и био^нергетику плаценть (фосфоли - пидьі).

В чем заключается тактика ведения родов у женщин с гипертонической болезнью?

Чаще всего родьі проводят через естественньїе родовьіе пути. В первом периоде необходимь адекватное обезболивание, гипотензивная тера- пия, ранняя амниотомия. В период изгнания гипотензивную терапию усиливают с помощью ганглиоблокаторов, используя метод «управляе- мой нормотонии». В зависимости от состояния роженицьі и плода второй период сокращают, производя ^пизиотомию или наложение аку - шерских щипцов. В третьем и раннем послеродовом периоде осущес- твляют профилактику кровотечения. На протяжении всего родового акта проводят КТГ-мониторинг и профилактику гипоксии плода.

АНЕМИИ БЕРЕМЕННИХ

Почему проблема анемии чрезвьічайно актуальна в современном акушерстве?

Анемия занимает одно из ведущих мест в структуре ^кстрагенитальной заболеваемости беременньїх. Несмотря на большое количество работ, посвященньїх изучению данной патологии, к настоящему времени не отмечено тенденции к снижению ее частотьі. Более того, в последние де - сять лет в СНГ и в России отмечен рост числа беременньїх с анемией. Установлено, что анемию у беременньїх в РФ и Московском мегаполи - се встречают в 42% случаев, из них в 12% она существует до беременнос - ти, а развитие ее симптомов чаще имеет место во П-Ш триместрах гес- тации с прогрессированием ее проявлений после родов. Анемии беременньїх разделяют на приобретенньїе (дефицит железа, белка, фолиевой кислотьі) и врожденньїе (серповидно-клеточньїе). Частота анемий, определенньїх по снижению уровня гемоглобина в крови с использованием стандартов ВОЗ, колеблется в различньїх регионах ми - ра в пределах 21-80%. Частота анемии, по данньїм Минздра - всоцразвития РФ, за последние 10 лет увеличилось в 6,3 раза. По степе - ни тяжести вьіделяют легкую (гемоглобин 90-115 г/л), средней тяжес- ти (гемоглобин 80-90 г/л) и тяжелую (гемоглобин меньше 80 г/л) ане- мии. Различают две группьі анемий: диагностируемьіе во время бере - менности и существовавшие до ее наступления. Ряд авторов подразде - ляют заболевание на «анемию беременньїх» и «анемию у беременньїх», подразумевая малокровие, существовавшее еще до гестационного про - цесса. «Анемия беременньїх» протекает тяжелее вследствие недостаточ- ной адаптации организма. «Анемия беременньїх», по мнению ряда кли - ницистов, представляет собой один из вариантов позднего гестоза. Ча- ще всего наблюдают анемии, возникшие при беременности.

До последнего времени считалось, что наиболее распространена (около 80%) железодефицитная анемия. Однако к настоящему времени доказано, что весьма часто при низких показателях гемоглобина содер - жание железа и трансферрина в крови нормальное, а в генезе анемии су - щественная роль принадлежит дефициту белка в рационе. Формирова- ние анемии алиментарного генеза с ведущей ролью дефицита белка в рационе сопряжено с нарушением молекулярньїх механизмов биосин- теза белка в плаценте, что позволило отнести недостаточное и несбалан - сированное по нутриентам питание женщин во время беременности к важньїм факторам развития плацентарной недостаточности при анемии беременньїх.

Каковь причинь возникновения анемии во время беременности?

Анемии беременньїх являются следствием многих причин, в том числе и вьізванньїх беременностью: вьісокий уровень ^строгенов, ранние ток- сикозьі, препятствующие всасьіванию в желудочно -кишечном тракте ^лементов железа, магния, фосфора, необходимьіх для кроветворения. Как уже бьіло указано, особую роль играет дефицит белка в пищевом рационе.

Для развития анемических состояний при беременности определен - ное значение имеют частьіе родьі с длительньїм лактационньїм перио- дом, истощающие запасьі железа и других антианемических веществ в организме женщин. Анемии часто сопутствуют ревматизму, сахарному диабету, гастриту, патологии почек и инфекционньїм заболеваниям. Ежедневная потребность в железе — 800 мг (300 мг — плоду). При не- достаточном поступлении железа в организм или недостаточном его ус - воении из-за дефицита белка у беременной развивается железодефи - цитная анемия с гемоглобином ниже 110 г/л.

Предрасполагают к развитию малокровия у беременной хрониче - ские внутренние заболевания (заболевания почек, ЖКТ, ревматизм, са- харньїй диабет, инфекционньїе заболевания и др.), осложнения бере - менности, такие как гестозьі и кровотечения при предлежании плацен - тьі. Нельзя исключить и влияние иммунологических факторов.

У большинства женщин к 28-30 нед беременности развивается ане- мия, связанная с неодинаковьім увеличением обьема циркулирующей плазмьі крови и обьема ^ритроцитов. В результате снижается гематокрит, уменьшается количество ^ритроцитов, падает показатель гемогло - бина. Подобньїе изменения картиньї красной крови, как правило, не от - ражаются на состоянии и самочувствии беременной.

Какие маточно-плацентарньїе взаимоотношения формируются при анемиях?

Анемия беременньїх как кислорододефицитное состояние служит наи - более удачной клинической моделью для изучения различньїх аспектов действия гипоксии на организм матери и плода. Следствием общих ге - модинамических нарушений в организме беременной с анемией стано- вится изменение маточного кровообращения. По данньїм реогистеро - графии, у женщин с анемией в конце беременности наблюдают низкое кровенаполнение сосудов матки при бьістром притоке и затруднении оттока крови. Образуется порочньїй круг плацентарного кровообраще- ния с развитием плацентарной недостаточности и исходом ее в гипок - сию и/или гипотрофию плода.

Исследования последних лет (Рьімашевский А.Н., 2006) показали, что анемия — ведущий фактор реализации инфекционно-воспалитель- ньіх заболеваний как причиньї фетоплацентарной недостаточности: со - четание хронического пиелонефрита с анемией всегда приводит к пла- центарной недостаточности, как правило в декомпенсированной фор - ме (ЗРП), в то время как хронический пиелонефрит в о тсутствие ане- мии подобньїх последствий не вьізьівает. ^то в полной мере относится к сифилису, гепатиту С и туберкулезу. Влияние указанньїх болезней на осложнения беременности и развитие плода прямо пропорционально тяжести анемии и минимально при отсутствии последней.

Каковь морфологические особенности плацентарного ложа у беременньїх с анемией?

Морфологические особенности плацентарного ложа у беременньїх с вьіраженной анемией — резкое сужение спиральньїх артерий, их пони- женная ^ластичность, приводящая к отсутствию второй волньї инва- зии.

Неполноценность гестационньїх изменений ^ндометриального и ми - ометрального сегментов маточно-плацентарньїх артерий плацентарного ложа приводят к незрелости и нарушению структурь ворсин хориона и формированию вторичной плацентарной недостаточности, характер ко - торой зависит от тяжести анемизирующего синдрома.

Какое влияние оказьівает анемия на величину кровопотери в родах?

Влияние анемии на кровотечение в родах неожиданно, хотя и предска- зуемо: частота кровотечений у женщин с анемией больше, чем у жен- щин без нее, а величина кровопотери обратно пропорциональна содер - жанию гемоглобина.

Какова связь между анемией и хроническими воспалительнь ми заболеваниями?

Во многих отечественньїх публикациях не отражена роль хронических воспалительньїх процессов в развитии анемии. Однако ^тот фактор нас - только важен, что специально вьіделен термин «инфект-анемия», которая составляет около 4% всех анемий у беременньїх. Здесь уместно под - черкнуть, что раннее начало половой жизни, низкий социальньїй уро- вень, отсутствие информации о планировании семьи, безопасном сексе способствует широкому распространению инфекционно-воспалитель- ньіх заболеваний женской половой сферьі. Анемия приводит к дефици- ту гликогена во влагалищном ^пителии, следствием чего становятся влагалищньїе дисбиозьі — бактериальньїй вагиноз и кольпит, роль кото - рьіх хорошо известна в возникновении перинатальной инфекции. Лече - ние ^тих дисбиотических процессов во многом определяется очередньїм порочньїм кругом, в котором отсутствие гликогена препятствует нормальному содержанию лактобактерий, вьіработке молочной кислотьі и увеличению рН. Частота осложнений хронических инфекционно -вос- палительньїх заболеваний при анемии составляет 37%, а дисбиоза поло - вьіх органов — 47%.

Каковь формь вторичной плацентарной недостаточности?

Компенсированная — при анемии I степени.

Субкомпенсированная — при анемии II—III степени.

Присоединение гестоза приводит к срьіву адаптационно-гомеоста- тических реакций фетоплацентарной системь и развитию декомпенси - рованной плацентарной недостаточности.

Каковьі основньїе принципьі диагностики анемии?

Необходима оценка тяжести заболевания, уровня гематокрита, конце- нтрации железа в плазме крови, железосвязьівающей способности трансферрина и показателя насьіщения трансферрина железом. По ме- ре развития заболевания концентрация железа в плазме крови снижает- ся, а железосвязьівающая способность увеличивается, в результате на- сьіщение трансферрина железом снижается до 15% и меньше (в норме 35-50%). Снижается показатель гематокрита до 0,3 и ниже.

О запасах железа судят по уровню в сьіворотке крови ферритина с помощью радиоиммунного метода. Кроме того, проводят другие биохимические исследования показателей крови, исследуют функ - цию печени, почек, ЖКТ. Необходимо исключить наличие специфи - ческих инфекционньїх заболеваний, опухолей различной локализа - ции.

Каковь наиболее частьіе осложнения во время беременности и в родах при анемии?

Организм беременной при малокровии находится в состоянии тканевой гипоксии, вьізьівающей различньїе морфофункциональньїе изменения в органах и системах. Отмечают различньїе дистрофические изменения в плаценте, что приводит к снижению гормонпродуцнрующей, дьіха- тельной, обменной и других функций плаценть.

Среди осложнений беременности при анемии на первом месте нахо- дятся ранние токсикозьі (15%). Угрозу прерьівания беременности встречают почти с одинаковой частотой как в ранние (10%), так и в поздние (10%) сроки беременности.

Каков риск плацентарной недостаточности при анемии?

Развитие плацентарной недостаточности при анемии у беременньїх способствует увеличению риска рождения детей с малой массой тела. До 29% новорожденньх рождаются в состоянии асфиксии.

Чем осложняются родьі?

Родь осложняются аномалиями родовой деятельности и СДР плода. В послеродовом периоде отмечают повьішение частотьі гнойно -септичес- ких заболеваний. У матерей новорожденньх возможно развитие гипога - лактии. При анемии беременньїх в последовом и раннем послеродовом периодах часто возникает такое грозное осложнение, как кровотечение.

В связи с частьім возникновением аномалий родовой деятельности, ухудшением состояния плода в родах осуществляют КТГ -контроль и используют налаженную инфузионную систему.

Какое влияние оказьівает анемия на новорожденного?

Доказанньїм при анемии беременньїх можно считать:

повьішение перинатальной смертности до 14-32%;

повьішение перинатальной заболеваемости до 1000%о;

частоту ЗРП 32%;

гипоксию — 63%;

гипоксическую травму мозга новорожденньх — 40%;

Кроме того, анемия беременньїх — фактор риска, оказьівающий вли - яние на становление функции внешнего дьіхания у новорожденньх.

Как влияет анемия матери на постнатальное развитие ребенка?

Отставание развития массьі тела, роста, повьішение инфекционной за - болеваемости, снижение показателей гуморального иммунитета и т.д. Все ^то позволяет отнести детей, родившихся от матерей с анемией, к группе вьісокого риска по развитию перинатальной и младенческой за- болеваемости.

Почему проводимая во время беременности медикаментозная коррекция анемии часто дает неудовлетворительньїй с позиций перинатологии ^ффект?

Возможньїми причинами ^того могут бьіть:

запаздьівание лечебньїх мероприятий — начало лечения после 20

нед;

нарушение формирования плацентарного ложа и ранней плаценть вследствие анемической ангиопатии;

иммунная недостаточность у женщин с циркуляторньїм гипокси - ческим синдромом;

дефицит аминокислот и белков-предшественников для синтеза белковой субьединицьі гемоглобина.

Какие главнь е вопрось необходимо решить при ведении беременной с анемией?

Вьібор срока начала лечения.

Подбор оптимального комплекса оздоровительньїх факторов (ме- дикаментозное и немедикаментозное лечение).

Оптимизация критериев ^ффективности терапии.

Разработка особенности родоразрешения женщин с анемией.

Какие принципь терапии являются патогенетически обоснованньїми при лечении беременньїх с анемией?

Диета (полноценньїй белок — более 120 г в день, олигопептидьі, полиненасьіщенньїе жирньїе кислотьі). Используют пищевьіе продуктьі для лечебного питания: фемилак (по 45 г в сутки) и сухая белковая смесь (до 12 г в сутки).

Препаратьі железа (предпочтение отдают медикаментам, содержа- щим двухвалентное железо).

Сумма токоферолов.

Каротиноидьі.

Мальїе дозьі ацетилсалициловой кислотьі.

АктовегинА.

Пробиотики.

Метилксантиньї.

Витаминотерапия (аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, ви - таминь группь В).

Многие клиницистьі, учитьівая иммунологический механизм воз - никновения анемий у беременньїх, к курсу лечения добавляют мальїе дозь глюкокортикоидов. Кроме того, при анемии средней и тяжелой степеней проводят стабилизацию состояния жизненно важньїх органов. Медикаменть подбирают для каждой беременной с учетом индивиду- альной чувствительности, степени тяжести анемии и вьіраженности плацентарной недостаточности.

В чем заключаются мероприятия для профилактики и лечения плацентарной недостаточности при анемии у беременньїх?

Диетотерапия, включающая применение пищевьіх белковьіх про - дуктов.

Целенаправленная метаболическая коррекция плацентарного го - меостаза — фосфолипидьі, пентоксифиллин, аминофиллин, актовегинл.

Повьішение иммунорезистентности организма беременной путем подкожного введения отмьітьіх лимфоцитов мужа или донора.

Коррекция микро^кологии родовьх путей путем применения аци - дофильньїх лактобацилл.

Профилактика реализации инфекции у новорожденньх.

В чем заключаются особенности ведения родов у женщин с анемией?

Учитьівая вьісокий риск развития шоковьіх состояний у рожениц с низ - ким содержанием гемоглобина, оптимальньїй метод родоразрешения — родьі через естественньїе родовьіе пути с обязательньїм проведением трансфузионной терапии при анемиях средней и тяжелой степени.

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК

Среди ^кстрагенитальншх заболеваний беременньїх болезни почек и мочевьіводящих путей занимают второе место после болезней сердеч- но-сосудистой системь и представляют опасность как для матери, так и плода, поскольку часто вьізьівают тяжельїе осложнения беременности. Беременность являет собой своего рода «тест» на латентно существую - щие заболевания почек.

Какие факторьі являются предрасполагающими в развитии почечной патологии у беременньїх?

Одной из причин обострения заболеваний почек при беременности слу - жит физиологическая иммунодепрессия организма матери, влияющая на защитную функцию иммунокомпетентньїх клеток. Несомненная роль принадлежит изменению концентрации и соотношения гормонов. Увеличение ^кскреции прогестерона приводит к замедлению пассажа мочи за счет снижения сократительной способности лоханок и мочеточ- ников, что создает благоприятньїе «термостатньїе» условия для инфи - цирования. Во II триместре беременности отмечают значительное по - вьішение уровня глюкортикоидов в крови беременной, вьізьівающее снижение резистентности организма. При беременности изменяются топографо-анатомические взаимоотношения по мере увеличения раз- меров матки; ослабление связочного аппарата почек, способствующего их патологической подвижности; увеличение частотьі пузьірно-маточ- ного рефлюкса, что приводит к нарушению уродинамики и кровообра- щения в почках.

Каковь особенности течения беременности, родов, послеродового и перинатального периодов при пиелонефрите?

Пиелонефрит — неспецифический инфекционно -воспалительньїй про- цесс, сопровождающийся поражением интерстициальной ткани почек, канальцевого аппарата и чашечно-лоханочной системьі, в результате че- го страдает концентрационная способность почек. ^то наиболее частое заболевание при беременности (от 6 до 12%). Симптоматика зависит от степени распространенности воспалительного процесса и наличия предшествующего заболевания почек (хронический пиелонефрит до беременности, мочекаменная болезнь, поликистоз почек).

Для беременньїх женщин с хроническим пиелонефритом и инфек - цией мочевьіводящих путей характерен отягощенньїй инфекционньїй (хронические инфекции) и акушерский анамнез, в том числе осложнен- ное течение послеродового периода, что обусловливает необходимость вьіделения их в группу вьісокого риска внутриутробного инфицирова- ния, невьінашивания, мертворождаемости и ранней неонатальной смертности.

Каковь особенности течения пиелонефрита при беременности?

Течение пиелонефрита зависит от срока гестации. В I триместре заболе - вание носит типичньїй характер — вьіраженньїй болевой синдром в по- ясничной области и нижних отделах живота.

Во II и III триместре жалобьі менее вьіраженьї. Однако заболевание может сопровождаться пиурией, гипертензией и приобретать течение, требующее дифференциальной диагностики с гломерулонефритом.

Какие критические сроки обострения при болезни в течение беременности и послеродовом периоде?

Критический срок обострения заболевания — II триместр беременнос- ти (22-28 нед), а формирование акушерских (угроза прерьівания бере - менности, гестозьі) и перинатальньїх (гипоксия и гипотрофия плода) осложнений — 21-30 нед. При пиелонефрите в родах возникают такие осложнения, как аномалии родовьіх сил, кровотечения, гипоксия плода и асфиксия новорожденного. Перинатальная смертность составляет 24%о. Пиелонефрит родильниц обьічно развивается на 4-6-12-е сутки послеродового периода, что совпадает с наиболее частьіми сроками воз- никновения акушерских септических осложнений.

В чем заключаются основньїе принципьі лечения пиелонефрита?

Беременньїе, больньїе пиелонефритом, должньї бьіть госпитализирова- нь при обострении заболевания, при появлении признаков гестоза, не - вьінашивании и ухудшении состояния плода (гипоксия и гипотрофия). Принципьі лечения заключаются в улучшении пассажа мочи, ликвида- ции ее застоя, интенсивном вьіведении микробов и их токсинов и сана - ции мочевьіводящих путей.

Какое лечение проводят при пиелонефрите?

Показана полноценная витаминизированная диета. В меню рекоменду- ют вводить клюкву (снижает рН, «подкисляя» мочу), виноград, дьіню, арбуз, груши, крьіжовник, персики, черную смородину, огурцьі, мор - ковь, свеклу. Коленно-локтевое положение на 10-15 мин несколько раз в день и сон на здоровом боку, диатермия околопочечной области, питье низкоминерализованньїх вод, клюквенного морса.

Антибактериальную терапию проводят на фоне инфузионной (до 1,5 л в день). Антимикробное лечение — вьібор средства в зависимости от чувствительности микроорганизма к антибиотикам и уросептикам. Также следует помнить, что предпочтение следует отдавать антибакте- риальньїм препаратам, оказьівающим минимальное влияние на состоя- ние плода (цефалоспориньї, полусинтетические пенициллиньї). До по- лучения анализа посева мочи на чувствительность к антибиотикам сле - дует начинать лечение с антибиотиков широкого спектра действия. При вьіборе антибиотиков принимают во внимание возможное его влияние на плод.

Каковь особенности терапии в зависимости от срока беременности?

В I триместре препарат вьібора — ампициллин. Во II и III триместрах допустимо использование аминогликозидов, макролидов и цефалоспо - ринов при среднетяжельїх и тяжельїх формах заболевания. При приме - нении антибактериальной терапии необходимо назначение десенсиби- лизирующих препаратов и профилактика дисбактериозов и бактери - альньїх вагинозов.

Дезинтоксикационная терапия — 0,9% раствор натрия хлорида, низ- комолекулярньїе декстраньї. Для нормализации белкового обмена при - меняют растворь альбуминов, протеинов. Для улучшения плацентар - ного кровотока внутривенное введение дезагрегантов и диализать телячьей крови. Для улучшения пассажа мочи используются спазмоли- тики — баралгин 5 мл внутримьішечно, амми зубной ^кстракт (ависанА) по 0,05 г 3 раза в день; фитотерапия — сбор трав, толокнянка, канеф- ронА, почечньїй чай.

Для улучшения пассажа мочи используют щадящие методь ее отве- дения: катетеризация и стентирование. При абсцедирующих формах бе- ременньїх переводят в специализированньїе уро-нефрологические ста- ционарь для хирургического лечения.

Что назьівают гломерулонефритом беременньїх?

Гломерулонефрит беременньїх встречают с частотой от 0,1% до 0,2%. ^то диффузное заболевание почек, развивающееся преимущественно на иммунной основе и сопровождающееся поражением клубочкового аппарата почек. Возбудитель — (3-гемолитический стрептококк группьі А. Чаще всего ^то заболевание возникает в течение 2-3-й неделе после перенесенньїх ангиньї, гриппа.

Какова акушерская тактика при гломерулонефрите?

В ранние сроки беременности необходимо обследование и решение во- проса о возможности сохранения беременности. Противопоказаниями для продления беременности служат острьій гломерулонефрит, а также хронический гломерулонефрит в стадии обострения с вьіраженной ги - пертензией и азотемией. После перенесенного острого гломерулонеф- рита беременность возможна не ранее чем через 3-5 лет. Допустимо продолжение беременности при гломерулонефрите с нефротическим синдромом, которьій характеризуется благоприятньїм течением. Пло - хой прогноз характерен для смешанной и гипертензионной форм.

Каковь особенности терапии в зависимости от срока беременности?

Ведение и лечение женщин с гломерулонефритом осуществляют аку- шер-гинеколог совместно с нефрологом. Кроме первичной госпитализа- ции в ранние сроки беременности показано стационарное лечение в лю - бьіе ее сроки при ухудшении общего состояния, признаках угрозьі пре - рьівания беременности, гестоза, гипоксии и гипотрофии плода. Течение беременности в значительной мере определяется формой гломеруло - нефрита и присоединившимися акушерскими осложнениями. Обостре- ние гломерулонефрита в любьіе сроки беременности в 40% случаев при- водит к антенатальной гибели плода. Состояние плода корелирует с уровнем гипертензии и азотемии. Почти у половинь беременньїх тече - ние гестационного периода осложняется гестозом, для которого харак - терно раннее начало (до 28 нед) и тяжелое течение. Характерньїе для гломерулонефрита гиперлипидемия, снижение обьема плазмьі создают условия для тромбо^мболических осложнений. Нарушение микроцир - куляции, тканевая гипоксия и нарушение коагуляционньїх свойств кро - ви приводят к преждевременной отслойке плацентьі и кровотечению, которое бьістро приобретает коагулопатический характер.

Какова тактика врача при вьіборе времени и метода родоразрешения?

При сроке беременности 36-37 нед необходима плановая госпитализация в отделение патологии беременньїх для подготовки к родам и вьібо - ра метода родоразрешения. Показанием для досрочного родоразреше - ния считают обострение хронического гломерулонефрита, сопровожда- ющееся нарушением функции почек (уменьшение суточного диуреза, клубочковой фильтрации, почечного кровотока, нарушение белкового обмена, нарастание азотемии, повьішение АД, присоединение тяжельїх форм гестоза, отсутствие ^ффекта от проводимого лечения).

Как проводить родоразрешение в плановом порядке?

Используют общепринятьіе схемьі подготовки родовьх путей и родовозбуждения. В родах применяют спазмолитики, анальгетики, проводят профилактику кровотечения. Второй период родов ведут в зависимости от цифр АД, состояния плода (управляемая нормотония, акушерские щипцьі, перинеотомия). Кесарево сечение у беременньїх с гломерулонефритом производят редко, в основном по акушерским по - казаниям. В послеродовом периоде при ухудшении состояния родиль - ницу переводят в специализированньїй стационар, в дальнейшем она находится под наблюдением терапевта или нефролога.

Какова клиническая картина мочекаменной болезни и показания к досрочному родоразрешению?

Клиническая картина характеризуется классической триадой — боль, гематурия, отхождение конкрементов. Приступ возникает внезапно — боль в пояснице с иррадиацией в паховьіе области, половьіе губьі, в но - гу, ^пигастрий. Дифференцируют с острьім аппендицитом, холецисти - том. Больньїе пьітаются найти удобное положение — коленно-локтевое, на боку. У беременньїх чаще возникает правосторонняя колика. Симп- том Пастернацкого положительньш. Анализ крови в норме, в анализах мочи — ^ритроцитш, лейкоцитьі, кристалльї солей. Приступ приводит к угрозе прерьівания беременности, преждевременньїм родам. В некото- рьіх случаях приходится проводить досрочное родоразрешение, если приступ не удается купировать.

Оперативное лечение мочекаменной болезни в плановом порядке у беременньїх не производят. ^кстренно оперируют женщин с наличием длительно не купирующейся почечной колики, наличием анурии, острого пиелонефрита и когда путем катетеризации лоханок не удалось восстановить отток мочи.

В чем заключаются мероприятия по купированию приступа почечной колики?

С ^той целью применяют следующие медикаментозньїе средства: 2%

раствор тримепередина 1,0 мл внутримьішечно, 50% раствор метамизо - ла натрия 2,0 мл, баралгин 5,0 мл, 2,5% раствор бенциклана 2,0 мл, 2% раствор папаверина, 2% раствор дротаверина 2,0 мл внутримьішечно или внутривенно. Цистеналл по 8-12 капель, ависанЛ по 0,05 г 3 раза в день.

При лечении необходимо учитьівать, что почти в 80% случаев моче - каменная болезнь у беременньїх сопровождается пиелонефритом.

САХАРНЬІЙ ДИАБЕТ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Проблема ведения беременности и родов у женщин, страдающих сахар - ньім диабетом (СД), актуальна во всем мире в связи с вьісоким риском осложнений как со сторонь матери, так и плода. Распространенность СД может варьировать от 1% до 14% всех беременностей в зависимости от популяции женщин. Беременность следует рассматривать как диабе- тогенньїй фактор.

Какие существуют видьі сахарного диабета?

В клинической практике различают три основньїх вида СД:

СД I типа, инсулинозависимьш — деструкция Р-клеток, приводя- щая к абсолютной инсулиновой недостаточности;

СД II типа, инсулинонезависимьій— относительная инсулиновая недостаточность и секреторньїй дефект;

другие типьі СД (генетические дефектьі (3 -клеточной функции, де - фектьі в действии ^ндогенного инсулина; диабет, индуцированньїй ле - карствами, химикалиями, инфекциями; иммуноопосредорванньїй СД);

СД III типа, гестационньш сахарньш диабет(ГСД), — развивается после 28 нед беременности и представляет собой транзиторное наруше - ние утилизации глюкозь у женщин во время беременности.

Для акушерской практики принципиально вьіделение двух типов СД: предгестационньїй СД (СД I, II и другие типьі) и ГСД, куда входит манифестирующие во время беременности СД I, II и другие типьі и собственно ГСД. При ГСД не отмечают таких осложнений, как пороки развития плода и раннее самопроизвольное прерьівание беременности. В группу вьісокого риска по ГСД входят беременньїе, имеющие два и более признака:

ожирение и другие ^ндокринопатии;

СД у ближайших родственников;

отягощенньїй акушерский анамнез (мертворождение, макро - сомии);

глюкозурия;

ГСД в анамнезе.

В чем заключаются особенности течения сахарного диабета у больньїх в первьіе недели беременности?

Течение СД в первьіе недели беременности у большинства пациенток остается без изменений или наблюдают улучшение толерантности к углеводам, что обьясняют стимулирующим влиянием ^строгенов на ин- сулинсекретирующую функцию поджелудочной железьі, а также улуч - шением периферического усвоения глюкозьі. ^то сопровождается сни - жением уровня гликемии, что необходимо учитьівать при подборе доз инсулина во избежание гипогликемических состояний. Очень важно добиться компенсации СД в I триместре беременности для предупреж - дения формирования первичной плацентарной недостаточности.

В чем заключаются особенности течения СД у больньїх во II триместре беременности?

Во второй половине беременности (с23-24 нед) из-за повьішенной деятельности контринсулярньїх гормонов (глюкагон, плацентарньїй лакто - ген, пролактин) ухудшается толерантность к углеводам, усиливаются диабетические жалобьі (полиурия, полидипсия, потеря веса), повьіша- ется уровень гликемии, вплоть до возникновения гликемической комьі, повьішается глюкозурия, возможно развитие кетоацидоза. В ^то время необходимо увеличение дозь вводимого инсулина и сахароснижающих преператов.

В чем заключаются особенности течения сахарного диабета у больньїх в III триместре беременности, в родах и раннем послеродовом периоде?

К концу беременности отмечают улучшение течения СД. Снижение уровня гликемии обьясняют уменьшением уровня контринсулярньїх горомонов, а ткаже за счет продуцируемого плодом инсулина (после 30 нед).

В родах у беременньїх СД возможна как вьісокая гипергликемия, состояние ацидоза, так и гипогликемическое состояние в результате по - вьішенной ^моциональной нагрузки, повьішения метаболических про - цессов, стрессовьіх реакций. На уровень гликемии влияет физическая нагрузка и боль.

В первьіе дни послеродового периода уровень гликемии падает, в даль- нейшем к 4-5-му дню нарастает.

Какова тактика ведения беременнь х с СД?

При ведении беременньїх СД вьіполняют следующие рекомендации.

Планирование беременности; предгравидарная подготовка.

Раннее вьіявление среди беременньїх скрьіто протекающих и кли - нически явньїх форм СД.

Своевременное определение степени риска для решения вопроса о целесообразности сохранения беременности.

Госпитализации беременньїх в 7-8, 21-25, 30-32 и более 36 нед.

Строгая компенсация СД до беременности, во время беременнос- ти, в родах и в послеродовом периоде.

Профилактика и лечение осложнений беременности.

Вьібор срока и метода родоразрешения.

Адекватньїе реанимационньїе мероприятия и тщательное вьіхажи- вание новорожденньїх.

Дальнейшее наблюдение за потомством больньїх СД матерей.

Для чего целесообразна госпитализация в ранние сроки женщин, страдающих сахарньїм диабетом?

я госпитализация— в ранние сроки беременности для обследования, решении вопроса о сохранении беременности, формировании групп риска по ГСД, проведения профилактического лечения, компенсации СД. В сроки 12-16 нед обязательно проведение диагностических тестов и манипуляций, направленньїх на вьіявление аномалий развития плода.

Для чего нужна вторая госпитализация женщин, страдающих сахарньїм диабетом?

я госпитализацияв стационар при сроке беременности 21-25 нед в связи с ожидаемьім ухудшением течения СД, вьіявлением осложнений беременности, что требует проведения соответствующего лечения, про - филактики плацентарной недостаточности и тщательной коррекции до - зь инсулина.

Для чего нужна третья госпитализация женщин, страдающих сахарньїм диабетом?

я госпитализацияпри сроке беременности 30-32 нед необходима для тщательного наблюдения за функциональньїм состоянием плода, пла- центарной системьі, лечения акушерских и диабетических осложнений, вьібора срока и метода родоразрешения.

Для чего нужна четвертая госпитализация женщин, страдающих сахарньїм диабетом?

я госпитализиция— более 36 нед — вьібор срока и метода родоразре - шения.

В чем заключаются основньїе принципьі ведения беременности при СД?

Обучение самоконтролю.

Дозированньїе физические нагрузки.

Соблюдение диетьі — в среднем суточная калорийность пищи сос - тавляет 1600-2000 ккал, причем 55% общей калорийности пищи пок- рьівают за счет углеводов, 30% — жиров, 15% — белков, достаточное количество витаминов и минеральньїх веществ.

Строгая стабильная компенсация СД, что предусматривает норма - лизацию углеводного обмена (у беременньїх с СД уровень гликемии на - тощак должен бьіть в пределах 3,3-4,4 ммоль/л, а через 2 ч после едьі — не более 6,7 ммоль/л).

Тщательньїй метаболический контроль.

Профилактика и своевременная терапия акушерских и диабети- ческих осложнений.

Адекватная акушерская помощь.

Каковь особенности наблюдения за беременньїми с СД?

Повьішенная склонность беременньїх с СД к развитию тяжельїх форм позднего гестоза и других осложнений беременности диктует необходи - мость строжайшего наблюдения за динамикой массь тела, артериально - го давления, анализами мочи и крови, а также педантичного соблюде- ния режима самой беременной.

Как определяют срок родоразрешения?

Срок родоразрешения беременньїх с СД определяют индивидуально с учетом тяжести течения, степени компенсации заболевания, функцио - нального состояния плода, наличия акушерских осложнений.

При СД возможно запоздалое созревание функциональньїх систем плода, по^тому оптимальньї своевременньїе родьі. Однако нарастание различньїх осложнений к концу беременности (плацентарная недоста- точность, гестоз и др.) диктует необходимость родоразрешения боль- ньіх в 37-38 нед.

Каковь противопоказания к беременности при СД?

Наличие бьістро прогрессирующих сосудистьіх осложнений, кото - рьіе обьічно встречают при тяжело протекающем заболевании (ретино- патия, нефропатия), осложняющие течение беременности и значитель- но ухудшающие прогноз для матери и плода.

Наличие инсулинорезистентньїх и лабильньїх форм СД, комьі в анамнезе.

Наличие СД у обоих родителей, что резко увеличивает возмож- ность заболевания у детей.

Сочетание СД и резус-сенсибилизации матери, которое значи- тельно ухудшает прогноз для плода.

Сочетание СД и активного туберкулеза легких, прн котором бере - менность нередко приводит к тяжелому обострению процесса.

Вопрос о возможности беременности, ее сохранении или необхо - димости прерьівания решают консультативно при участии врачей акушеров-гинекологов, терапевта, ^ндокринолога до срока беременнос- ти 12 нед.

В чем заключаются основньїе принципьі ведения родов при СД?

Родоразрешение через естественньїе родовьіе пути считают допусти- мьім при компенсации СД и отсутствии диабетической фетопатии пло - да, при максимальной его зрелости.

Какие бьівают формь фетопатии?

Диабетическая фетопатия бьівает двух форм: гипертрофическая и ги - попластическая.

Как характеризуется гипертрофическая форма фетопатии?

Гипертрофическая форма характеризуется макросомией плода (масса тела обьічно вьіше 4 кг) за счет ожирения. Длина тела, как правило, средняя. Увеличеньї размерьі и масса плаценть. Типично «кушинго - идное» ожирение с преимущественньїм отложением жира на лице и туловище, относительно тонкие конечности, отечность тканей, чаще спинь и конечностей. Для детей характерна незрелость, нарушение адаптации в раннем неонатальном периоде. В связи с васкулопатиями новорожденньїх повьішается частота внутрижелудочковьіх кровоиз - лияний.

Как характеризуется гипотрофическая форма фетопатии?

Гипопластическая форма диабетической фетопатии формируется на фоне вьіраженной плацентарной недостаточности и в прогностическом плане хуже, чем гипертрофическая. Характеризуется задержкой внут- риутробного развития с низкой массой тела при рождении, уменьшен - ньіми размерами плаценть и более тяжельїми симптомами внутриут- робной гипоксии и асфиксии при рождении.

Какова тактика родоразрешения при фетопатиях?

Родоразрешение через естественньїе родовьіе пути проводят под посто - янньїм контролем уровня гликемии (каждьіе 2 ч), внутривенном введе - нием 5% раствора глюкозьі и адекватной инсулинотерапии с использо- ванием простого, не пролонгированного инсулина. В родах проводят те - рапию фетоплацентарной недостаточности, профилактику гипоксии плода, контроль гемодинамических показателей роженицьі. При подготовленньїх родовьх путях программируемьіе родьі це - лесообразно начинать с амниотомии. При ^ффективной родовой де - ятельности родьі продолжают через естественньїе родовьіе пути с широким применением спазмолитических средств. Для предупреж - дения вторичной слабости родовьх сил при раскрьітии шейки матки на 7-8 см приступают к внутривенному введению окситоцина и про - должают его введение до рождения ребенка, чтобьі обеспечить ак - тивную родовую деятельность к моменту рождения массивного пле - чевого пояса плода.

При гипертрофической форме диабетической фетопатии родьі про- водят с функциональной оценкой таза. Профилактикой дистоции пле - чиков служит строгое соблюдение биомеханизма родов. При гипоплас- тической форме диабетической фетопатии родь ведут без коррекции аномалий родовой деятельности с расширением показаний к операции кесарева сечения.

Родьі у беременньїх с СД ведут с адекватньїм обезболиванием. Обя- зательна профилактика кровотечения в третьем и раннем послеродовом периодах, учитьівая наличие микроангиопатии, нарушение коагулаци- онньїх свойств крови у матери и прогнозируемое снижение сократи - тельной способности матки после рождения крупного плода.

Каковь показания к родоразрешению путем кесарева сечения при сахарном диабете?

До настоящего времени абсолютньїх показаний к плановому кесареву сечению при СД не существует. Тем не менее можно вьіделить следую - щие (кроме общепринятьіх в акушерстве):

вьіраженньїе или прогрессирующие осложнения СД (нефропатия, ретинопатия и т.д.);

акушерские осложнения, угрожающие состоянию матери;

диабетическая фетопатия, особенно ее гипопластическая форма;

декомпенсация плацентарной недостаточности;

не поддающаяся коррекции декомпенсация СД.

Какие акушерские осложнения возможнь у больньїх СД во время беременности и родов?

Первая половина беременности у большинства больньїх СД протекает без особьіх осложнений. Исключение составляет угроза самопроизволь- ного вьїкидьіша.

Во второй половине беременности чаще возможнь такие акушер - ские осложнения, как угроза преждевременньїх родов, гестоз, преждев - ременная отслойка плаценть, СДР и гипоксия плода, многоводие, ма- ловодие, обострение хронических очагов инфекции. Течение родов ос - ложняет наличие крупного плода, что служит причиной целого ряда дальнейших осложнений в родах: слабость родовь х сил, несвоевремен- ное излитие околоплодньїх вод, гипоксия плода, клинически узкий таз, затрудненное рождение плечевого пояса (дистоция плечиков), родовой травматизм матери и плода, кровотечение, развитие гнойно-септичес- ких осложнений матери и плода.

Каковь перинатальнье осложнения при СД?

СД беременной оказьівает большое влияние на развитие плода и ново - рожденного. Существует ряд особенностей, отличающих детей, рожден - ньіх больньїми СД женщинами, от потомства здоровьіх матерей. К ним относят характерньїй внешний вид (круглое лунообразное лицо, чрез- мерно развитая подкожная жировая клетчатка), большое количество кровоизлияний на коже лица и конечностях, отечность, цианотичность; большая масса тела, значительная частота пороков развития, функцио - нальная незрелость органов и систем. Дети, рожденньїе с гипопласти- ческой формой фетопатии имеют низкую массу тела, легко травмиру- ются, часто рождаются в состоянии асфиксии. Наиболее тяжелое след- ствие диабетической фетопатии — вьісокая перинатальная смертность детей. Основньїе причиньї смерти — синдром дьіхательной недостаточности, виутрижелудочковьіе кровоизлияния, врожденньїе пороки раз - вития. Так, врожденньїе пороки сердца у детей, рожденньїх от матерей с СД, встречают в пять раз чаще, как и пороки развития почек, ЖКТ. У нелеченньїх во время беременности женщин она достигает 70-80%. При условии квалифицированного (в женской консультации, а лучше в пе- ринатальном центре или совместно женской консультацией и ^ндокри - нологическим диспансером) наблюдения за страдающими СД беремен- ньіми перинатальная смертность детей резко снижается и достигает 150%о. Сегодня во многих клиниках ^та цифра не превьішает 70 - 80%о.

Период новорожденности у потомства больньїх СД отличает замед- ление и неполноценность процессов адаптации к услови ям внеутробно- го существования, что проявляется вялостью, гипотонией и гипореф- лексией ребенка, неустойчивостью показателей его гемодинамики, за- медленньїм восстановлением веса, повьішенной склонностью к тяже - льім респираторньїм расстройствам.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЬІ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Какова роль тиреоидньх гормонов при беременности?

Тиреоидньїе гормоньї оказьівают влияние на синтез белка и рост кле- ток, активируют тканевое дьіхание, влияют на все видьі обмена, по^- тому их роль при беременности особенно велика. Гормонь щитовид- ной железь имеют большое значение для развития плода, роста и дифференциации тканей. Нарушения функции щитовидной железьі приводят к аномалиям развития плода, вьїкидьішам и мертворож - дению.

Какие изменения гипофизарно-тиреоидньх систем матери и плода происходят при физиологической беременности?

Вьісокий уровень ^строгенов, вьірабатьіваемьіх плацентой, вьізьівает увеличение концентрации тироксинсвязьівающих глобулинов уже че - рез несколько недель после зачатия, что приводит к возрастанию свя- занньїх форм тиреоидньх гормонов. К 20-й неделе уровень связанньїх фракций тиреоидньх гормонов достигает плато и остается таким до конца беременности. Однако состояния гипертиреоза не возникает, так как активньїх фракций тиреоидньх гормонов не становится больше. ^то состояние назьівается «гипертиреоз без тиреотоксикоза». После ро - дов концентрация тироксинсвязьівающего глобулина снижается и сред- ний уровень тироксина (Т4) нормализуется к 6-й неделе.

Во время физиологической беременности уровень тиреотропного гормона (ТТГ) гипофиза в сьіворотке практически не изменяется. Сле - довательно, его повьішение указьівает на гипофункцию, а снижение — на гиперфункцию щитовидной железьі.

ТТГ не проходит через гематоплацентарньїй барьер, а Т 4 и трийодти- ронин (Т3) проникают через плаценту, причем в обоих направлениях — от матери к плоду и от плода к матери.

Щитовидная железа плода начинает функционировать с 12 — 16-й не- дели внутриутробного периода, к моменту родов гипофизарно-тиреоид- ная система становится функционально-активной.

Какие факторь могут стимулировать функцию щитовидной железь во время беременности?

Во время беременности функцию щитовидной железь могут стимули - ровать три фактора:

увеличение степени связьівания тиреоидньїх гормонов белками плазмьі;

недостаточное снабжение щитовидной железь йодом из-за повь - шенной ^кскреции йода с мочой и его потребления в синтезе тиреоид - ньіх гормонов плода;

повьішение в плазме ХГТ, которьій действует как слабьій аналог ТТГ.

Последнее обстоятельство в 1-2% случаев может вьізьівать повьішение активньїх фракций тиреотропньїх гормонов, что сопровождается клини - кой тиреотоксикоза. ^тот синдром назван «гестационньїй транзиторньїй тиреотоксикоз», которьій разрешается ко II триместру беременности.

ДИФФУЗНЬЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ

Чем характеризуется диффузньй токсический зоб?

Характеризуется повьішенной функцией щитовидной железьі и ее уве - личением. По данньїм различньїх авторов, частота встречаемости диф - фузного токсического зоба у беременньїх составляет от 0,05% до 4%. Различают три степени тяжести течения ^того заболевания:

легкое: повьішенная нервная возбудимость, гипергидроз, тахикар - дия (до 100 ударов в минуту), потеря массь тела (до 15%);

средней тяжести: гипергидроз, тахикардия (до 120 ударов в минуту), потеря массьі тела (до 20%), вьіраженньїй тремор, снижение АД;

тяжелое: тахикардия (до 140 ударов в минуту), потеря массь тела (до 50%), мерцательная аритмия, потеря трудоспособности.

Какие особенности течения диффузного токсического зоба при беременности?

Течение заболевания зависит от степени тяжести. При легкой форме диффузного токсического зоба клиническая картина может напоминать проявления самой беременности (одьішка, тахикардия, повьішенньїй аппетит). Однако вьіраженность ^тих признаков, а также появление не - которьіх специфических синдромов (зоб, офтальмопатия) указьівают на наличие тиреотоксикоза. Со второй половинь беременности состоя- ние женщиньї, как правило, улучшается, что обьясняют увеличением гормоносвязьівающих свойств крови.

При средней тяжести тиреотоксикоза у большинства пациенток, на- чиная с III триместра, наблюдается декомпенсация болезни и развива- ются явления сердечной недостаточности, что обьясняют изменениями гемодинамики, характерньїми для данного периода беременности.

При тяжелой форме болезни беременность противопоказана. Какие осложнения беременности встречаются при тиреотоксикозе?

Наиболее частое осложнение диффузного токсического зоба — невьіна- шивание. Признаки угрожающего вьїкидьіша или преждевременньїх ро - дов встречают у 46% больньїх, чаще при заболевании средней тяжести. Угроза прерьівания беременности, как правило, возникает на ранних сроках, что обьясняют значительньїм повьішением функции щитовид- ной железьі и отрицательньїм влиянием тироксина на имплантацию и развитие плодного яйца.

Довольно часто у больньїх с гиперфункцией щитовидной железьі развивается токсикоз первой половинь беременности, что связано с ^н- докринньїми нарушениями, свойственньїми основному заболеванию. Иногда тяжесть токсикоза и его резистентность к проводимой терапии требуют прерьівания беременности. Гестоз развивается реже и, как правило, протекает с преобладанием гипертензионного синдрома.

Какие осложнения родов и послеродового периода возникают при тиреотоксикозе?

Родьі у большинства больньїх тиреотоксикозом протекают физиологи - чески; характерно бьістрое течение родового процесса. Такие осложне- ния родового акта, как слабость родовой деятельности, преждевремен- ное излитие околоплодньїх вод, связаньї с отягощенньїм акушерским анамнезом (инструментальньїе вмешательства при самопроизвольньїх абортах).

В III и раннем послеродовом периодах вьісок риск кровотечения, что обусловлено нарушениями в системе гемостаза, развивающимися при патологии щитовидной железьі.

Основньїми осложнениями послеродового периода служат недоста- точная лактация и обострение тиреотоксикоза вплоть до тиреотокси- ческого криза.

Какова тактика ведения беременности и родов при тиреотоксикозе?

Необходимое условие благоприятного исхода — планирование бере- менности с учетом полной компенсации основного заболевания, отсут- ствия тиреостимулирующих иммуноглобулинов в плазме. Иначе они поступят в кровь плода и разовьется врожденньїй тиреотоксикоз.

Как решают вопрос о продолжении беременности?

^тот вопрос решают в зависимости от тяжести течения тиреотоксикоза. При легкой форме заболевания беременность может бьіть сохранена с учетом обязательного наблюдения акушера-гинеколога и ^ндокриноло- га и адекватной терапии в первой половине беременности.

Тиреотоксикоз средней тяжести служит показанием к оперативному лечению в конце I начале II триместра или прерьівания беременности с обязательньїм последующим лечением. При тяжелой форме болезни бе - ременность противопоказана.

Первую госпитализацию нужно проводить в ранние сроки беремен - ности, так как в ^то время чаще всего наблюдают обострение заболевания и возникает угроза прерьівания. Последующее стационарное лече- ние может понадобится для коррекции гормональньїх нарушений и ле - чения присоединившихся акушерских осложнений.

Как проводить родоразрешение?

Родоразрешение нужно производить на фоне ^утиреоза, чтобьі не спро- воцировать тиреотоксический криз. Родьі через естественньїе родовьіе пути вести с адекватньїм обезболиванием, под обязательньїм контролем гемодинамических показателей, КТГ-мониторингом. При угрозе разви- тия декомпенсации кровообращения применять кардинальньїе сред - ства. Проводить профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. Кесарево сечение проводят по акушерским по - казаниям.

Каковь основньїе принципь лечения гипертиреоза у беременньїх?

Важную роль в комплексной терапии больньїх гипертиреозом играют гигиенические мероприятия — соблюдение режима труда и отдьіха, иск - лючение ^моционального перенапряжения. Больньїм рекомендуют дие - ту, богатую витаминами. Медикаментозная симптоматическая терапия включает: седативньїе средства, | 3-адреноблокаторьі или блокаторьі мед - ленньїх кальциевьіх каналов, резерпин.

Каковь особенности терапии тиреостатиками?

Тиреостатическое лечение проводят тиамазолом, постепенно уменьшая дозу после достижения ремиссии. Во II и III триместрах тиреостатики можно отменить. Хотя, по мнению некоторьіх авторов, терапию низки - ми дозами следует продолжать до конца беременности, учитьівая стрес - сорное воздействие родов и опасность развития тиреотоксического кри- за в послеродовом периоде.

Лечение тиреостатиками небезопасно, поскольку они обладают це - льім рядом побочньїх ^ффектов (лейкопения, агранулоцитоз, наруше - ния функции печени и др.), преодолевают плацентарньїй барьер и могут вьізвать врожденньїй зоб, гипотиреоз и кретинизм у новорожденного. Однако у беременньїх с тиреотоксикозом вьісок риск рождения мерт- вого ребенка, преждевременньїх родов, развития гестоза, гипотрофии плода. У новорожденньх, родившихся от матерей с декомпенсирован- ньім диффузньїм токсическим зобом, повьішен риск врожденньїх поро - ков (до 6%).

Каковь показания к оперативному лечению?

Показания к оперативному лечению: отсутствие ^ффекта от консерва- тивной терапии, необходимость использовать вьісокие дозьі тиреоста- тиков, подозрение на малигнизацию. Предоперационная подготовка включает назначение тиамазола с целью достижения ^утиреоидного состояния, преднизолона, витаминов. В послеоперационном периоде необходимо назначать средства, снижающие возбудимость матки. Важно помнить, что лечение тиреотоксикоза сопряжено с необходимостью назначать препаратьі, обладающие тератогенньїм и фетотоксичесим действием, по^тому прдолжать беременность при тяжельїх формах ти - реотоксикоза небезопасно как для матери, так и для плода.

Какие перинатальньїе исходь наблюдаются при болезнях щитовидной железь?

Нарушения функционального состояния плода и новорожденного наб- людают как при гиперфункции щитовидной железь, так и при гипоти - реозе матери. У 65% детей от матерей с нелеченой патологией щитовид- ной железь вьіявляют те или иньїе органические или функциональньїе нарушения.

При подавлении деятельности щитовидной железь материнским ти - роксином возникают пороки развития мозга, сердечно -сосудистой сис- темьі, половьіх органов, болезнь Дауна, патология ЦНС.

Трансплацентарньїй перенос тиреостимулирующего иммуноглобу - лина может привести к врожденному тиреотоксикозу, которьій длится 2-3 мес и самопроизвольно исчезает, отсутствие положительной дина- мики на фоне лечения свидетельствует о развитии диффузного тирео- токсикоза.

ГИПОТИРЕОЗ

Чем характеризуется гипотиреоз у беременньїх?

Гипотиреоз — сиидромокомилекс, которьій возникает при значитель- ном снижении поступления в организм тиреоидньїх гормонов. У бере - менньїх гипотиреоз характеризуется неблагоприятньїм влиянием дефи - цита гормонов щитовидной железь на репродуктивную систему.

Понижение функциональной активности щитовидной железь имеет различньїе причиньї, связанньїе с поражением самой железьі (первич- ньій гипотиреоз, встречают в 90-95% случаев), патологией гипофиза (вторичньїй гипотиреоз) или поражением гипоталамических центров (третичньїй гипотиреоз).

Какие патологические изменения происходят в организме беременной женщиньї при гипотиреозе?

Беременность повьішает потребность в тиреоидньїх гормонах, способ- ствует развитию относительной йодной недостаточности, что в свою очередь увеличивает тяжесть уже существующего гипотиреоза и при - водит к декомпенсации субклинического течения заболевания. Сни - жение уровня тиреоидньїх гормонов приводит к угнетению всех видов обмена, снижению активности ферментньїх систем, газообмена и ос - новного обмена. У женщин с гипотиреозом репродуктивная функция резко угнетена, беременность наступает не часто. Нелеченьїй или де - комленсированньїй гипотиреоз увеличивает частоту самопроизволь - ньіх абортов и мертворождений; приводит к бесплодию, преждевре - менному прерьіванию беременности, рождению неполноценньїх детей.

Каковь особенности течения заболевания во время беременности?

С развитием беременности наблюдают уменьшение симптомов гипоти - реоза. У некоторьіх пациенток, постоянно принимавших определенньїе дозьі тиреоидньїх гормонов, во второй половине беременности возни- кают симптомь гиперфункции щитовидной железь (например, тахи - кардия). ^ти изменения связаньї с компенсаторньїм увеличением активности щитовидной железь плода. На более поздних сроках бере - менности возможна ремиссия гипотиреоза.

Какие акушерские осложнения наблюдаются при гипотиреозе?

Беременность при гипотиреозе нередко осложняется гестозом и ги - белью плода. Даже субклинические формь данного заболевания могут привести к невьінашиванию беременности. Довольно частьім осложне - нием беременности у женщин, страдающих гипотиреозом, становится железофолиеводефицитная анемия (тиреопривная). Наиболее харак - терное осложнение родового процесса — слабость сократительной дея- тельности матки. Мертворождаемость у женщин, страдающих гипоти- реозом, наблюдают в 2 раза чаще, чем у здоровьіх. Отсутствие адекват - ной компенсации гипофункции щитовидной железь во время беремен - ности в дальнейшем приводит к задержке умственного и физического развития у детей.

Какова врачебная тактика при беременности и гипотиреозе?

Беременньїх с любьіми формами гипотиреоза относят к группе вьісоко - го перинатального риска, что предполагает соответствующую диспансе - ризацию; у беременньїх с первичньїм гипотиреозом необходимьім усло - вием служит оценка функционального состояния щитовидной железь и заместительная терапия под контролем лабораторньїх показателей.

Родьі через естественньїе родовьіе пути необходимо вести под тща- тельньїм КТГ-мониторингом, учитьівая риск развития слабости родо- вой деятельности и гипоксии плода. Кесарево сечение у больньїх со сни- женной функцией щитовидной железь следует проводить по акушер - ским показаниям желательно при полной компенсации гипотиреоза. В послеродовом периоде у больньїх гипотиреозом отмечена вьісокая частота гипотонических кровотечений.

Особого подхода к решению вопроса о планировании и продолже- ния беременности требуют врожденньїе формь гипотиреоза. В ^тих случаях необходимо медико-генетическое консультирование из-за вь - соко риска рождения неполноценного потомства.

Каковь основнье принципь лечения гипотиреоза у беременньїх?

Основньїм принципом лечения беременньїх, страдающих гипофункци - ей щитовидной железьі, признано назначение заместительной терапии, которую проводят всю беременность. В III триместре дозу гормонов уменьшают, что связано с поступлением тиреоиднь х гормонов от плода к матери. Лечение гипотиреоза двух^тапное:

ликвидация дефицита тиреоидньїх гормонов;

поддержание состояния компенсации.

Терапию начинают с мальїх доз, постепенно увеличивая дозу каж- дьіе 7-10 дней; дозьі препаратов титруют, учитьівая срок беременности, общее состояние больной и лабораторньїе показатели (ТТГ, Т3, Т4, свя- занньїй белками йод). Для повьішения толерантности к тиреоидньїм гормонам применяют Р-адреноблокаторьі.

ВИРУСНЬІЕ ГЕПАТИТИ И БЕРЕМЕННОСТЬ

С чем связан рост вирусньх гепатитов?

В настоящее время увеличивается число вирусньх инфекций, в том числе и заболеваний, передаваемьіх половьім путем. Хотя вирусньїй ге - патит встречают сравнительно редко, беременньїе заболевают им в пять раз чаще, чем небеременньїе, что можно обьяснить вьісокой восприим- чивостью первьіх к вирусу инфекционного гепатита вследствие измене- ния функции печени, напряженности иммунитета беременной.

У беременньїх вирусньїе гепатитьі протекают тяжелее, чем у небере- менньїх, и представляют серьезную опасность для матери и плода. Бере - менньїх с ^тим заболеванием относят к группе повьішенного риска. В настоящее время вьіделено несколько форм вирусньх гепатитов (А, В, С, Б, Е, Р, ТТУ).

ВИРУСНЬЇЙ ГЕПАТИТА

Источник инфекции — больной человек. Механизм передачи — фе- кально-оральньїй. Основньїе факторьі передачи — вода, пища, грязньїе руки, предметьі обихода и др. Особенно опасен с ^пидемиологической точки зрения персонал пищеблока. Инкубационньїй период от 2 нед до

мес. Наиболее массивное вьіделение вируса происходит в последние 7-10 дней инкубационного периода. Заболевание имеет сезонность — июль-август, октябрь-ноябрь.

Каковь особенности течения вирусного гепатита А у беременньїх, рожениц и родильниц?

В целом вирусньїй гепатит А при беременности протекает благоприят- но. Особенность течения заболевания у беременньїх — чаще развивается латентньїй продромальньїй период, генерализованньїй кожньїй зуд, более резко вьіражен холестатический синдром.

Клиническое течение:

преджелтушньїй период (продромальньїй) — от 2 до 10 дней, про- является в следующих формах: диспептической, латентной, гриппопо - добной, смешанной;

желтушньїй период — фаза нарастания, разгара и угасания, каждая фаза в среднем 7 дней;

заключительньїй период (послежелтушньїй), или период реконва - лесценции, — вьіздоровление.

У беременньїх отмечают удлинение преджелтушного периода до

3 нед, которьій протекает с преобладанием диспепсических явлений:

плохой аппетит, отвращение к пище, тяжесть в подложечной области, тошнота, рвота, а также кожньїй зуд. Очень важно провести дифферен - циальньїй диагноз с гестозом. Риск недонашивания повьішается при - мерно вдвое, особенно во II и III триместрах.

Каковь особенности родоразрешения при вирусном гепатите А?

При ведении родов в острой стадии следует прежде всего оценивать состояния плода. Родьі ведутся по принципам ведения преждевремен- ньіх родов. Плод практически всегда находится в состоянии гипоксии.

Родьі в острой стадии вирусного гепатита А не грозят роженице ка- кими-либо осложнениями, связанньїми с гепатитом. Родоразрешение путем кесарева сечения проводят по акушерским показаниям. Вирус- ньій гепатит А не служит противопоказанием. Если родьі произошли в острой фазе вирусного гепатита А, то повьішен риск гнойно-септиче- ских осложнений у родильниць и новорожденного.

Что можно обнаружить при исследовании крови?

В анализах крови: анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличенная СО^. Биохимический анализ крови: гипербилирубинемия, диспротеине мия

(снижение альбуминов и повьішение концентрации глобулинов), увели - чение активности аминотрансфераз в 10 раз и более, повьішение тимоло - вой пробьі, увеличение холестерина и щелочной фосфатазьі.

Какой метод диагностики окончателен?

Окончательньїм методом диагностики вирусного гепатита А служит оп- ределение в сьіворотке крови специфических антител к вирусу гепати - та А из класса иммуноглобулинов М с помощью иммуноферментного или радиоиммунного анализа.

ВИРУСНЬЇЙ ГЕПАТИТ В

Каковь пути заражения?

Механизмьі передачи вирусного гепатита В — парентеральньїй, поло - вой и вертикальньїй. По^тому, как правило, в анамнезе у больньїх — пе- реливание крови, иньекции различньїх препаратов при операциях, зу - боврачебньїх вмешательствах. Заражение половьім путем возможно при накоплении вируса в цервикальном канале, во влагалище.

Возбудитель вирусного гепатита В устойчив, по^тому инструмента- рий надо подвергать тщательной обработке (автоклавировать не менее 45 мин при температуре 120 °С).

Кто служит источником инфекции?

Источники инфекции вирусного гепатита В — больньїе во все периодьі болезни, а также «носители» НВвАд.

Каковь особенности клинических проявлений и лабораторньх показателей при вирусном гепатите В?

Инкубационньїй период — от 6 нед до 6 мес. Преджелтушная стадия — 14 дней. В ^тот период развивается астеновегетативньїй синдром, отме- чают диспепсические проявления, аллергию в виде кожньїх вьісьіпаний, артралгии. По сравнению с вирусньїм гепатитом А при вирусном гепа - тите В более вьіражена интоксикация, в том числе и в желтушном периоде. Острьій вирусньїй гепатит В протекает значительно тяжелее и представляет большую опасность для матери и плода.

Клинические симптомьі: гепатоспленомегалия, потемнение мочи,

обесцвечивание кала, очень интенсивньїй зуд. Изменение биохимичес- кого анализа крови — вьісокие показатели билирубина, аминотрансфе - раз, снижение протромбина и сулемовой пробьі. Отличить вирусньїй ге - патит А от вирусного гепатита В по клинико-лабораторньїм данньїм не - возможно, но течение вирусного гепатита В обьічно тяжелее, возможное осложнение — острая печеночная недостаточность.

Для подтверждения диагноза определяют следующие маркерьі виру - са: НВвАд, апіі-НВеАд, апіі-НВсогІдМ, апіі-НВсогІдО.

Может ли бьть инфицирован ребенок?

При вирусном гепатите А у беременньїх ребенок не подвержен инфици - рованию (вирусньїй гепатит А перинатально не передается), а при ви - русном гепатите В заражение плода может происходить трансплацен - тарно или во время родов через его кожу, в результате заглатьівания и аспирации околоплодньїх вод. Риск внутриутробного заражения сос - тавляет 25-50%.

ВИРУСНЬЇЙ ГЕПАТИТ С

Среди вирусньїх гепатитов наиболее грозен для жизни беременньїх женщин. Материнская летальность, по данньїм различньїх авторов, дос- тигает 20-25%. Механизмьі передачи — парентеральньїй, половой и вертикальньїй. Источник инфекции — больньїе во все периодьі болезни, а также вирусоносители.

Каковь особенности течения гепатита С у беременньїх?

Характерная особенность ^того гепатита — вьісокая частота невьінаши- вания и осложнений во II и III триместрах беременности. Другая харак - терная особенность — развитие острой печеночной ^нцефалопатии в ко - роткий промежуток времени. Ухудшению состояния больной предше- ствуют симптомьі угрозьі прерьівания беременности: боли в низу живо - та, пояснице, повьішение тонуса матки. ^та симптоматика сочетается с бьістро нарастающими симптомами интоксикации и ^нцефалопатии, болями в области печени, уменьшением ее размеров.

Как верифицируется вирусньїй гепатит С?

Диагноз вирусного гепатита С верифицируют с помощью определения РНК-НСУ в сьіворотке крови уже через 1-2 нед после заражения. Для подтверждения клинического диагноза вирусного гепатита С использу- ют также определение антител к НСУ.

Что можно отнести к симптомам ухудшения течения гепатита С?

Симптомь ухудшения течения гепатита — явления острой печеночной ^нцефалопатии — особенно бьістро и грозно развиваются после прерьі- вания беременности. Одним из ранних признаков ухудшения течения становится гемоглобинурия. Наличие гемоглобина в моче — первое проявление характерного для ^той формь гепатита у беременньїх ДВС-синдрома. Развивается почечная недостаточность. Кровотечение во время родов встречают не чаще, чем при других гепатитах. Могут бьіть поздние послеродовьіе кровотечения (5-7-й день после родов).

Как влияет вирусньїй гепатит С у беременньїх на состояние плода?

Дети погибают в аите- и интраиатальном периодах в течение 1 -го меся- ца жизни. Для детей, оставшихся в живьіх, характерно отставание в фи - зическом и психомоторном развитии и повьішенная заболеваемость.

Что следует делать для предупреждения заражения новорожденньїх?

Для предупреждения заражения новорожденньїх все беременньїе долж- ньі бьіть обследованьї на наличие НВвАд на ранних сроках и в 32 нед беременности. Родьі у рожениц с острьім вирусньїм гепатитом В проводят в специализированньїх инфекционньїх стационарах. Беременньїе с хро- ническим гепатитом В и носительницьі НВ3Ад должньї рожать в специализированньїх отделениях роддомов со строгим соблюдением проти - во^пидемиологических мероприятий.

Профилактику вирусного гепатита В у новорожденньїх, матери ко - торьіх являются носителями вирусного гепатита В или перенесли его в III триместре, осуществляют в первьіе 24 ч после рождения, а также че - рез 1, 2 и 12 мес.

Можно ли прерьвать беременность?

Искусственное прерьівание беременности противопоказано в острой стадии при вирусньїх гепатитах В и С. При угрозе прерьівания следует проводить терапию, направленную на сохранение беременности. В сро - ки до 12 нед по желанию женщинь можно произвести аборт в конце желтушной стадии. Во всех других случаях прерьівание беременности проводят по жизненньїм показателям: кровотечение при отслойке пла- центьі, угроза разрьіва матки.

Какие осложнения беременности и родов чаще всего встречаются при гепатитах?

При тяжельїх формах вирусного гепатита спонтанное прерьівание бере - менности может привести к ухудшению его течения вплоть до развития комьі и гибели больной. Беременньїе, больньїе вирусньїм гепатитом, должньї находиться под постоянньїм наблюдением врача акушера-гине- колога, основная задача которого предупреждать досрочное прерьіва- ние беременности.

При заболевании беременной вирусньїм гепатитом в ранние сроки беременности могут возникнуть повреждения плода (уродства, анома- лии развития), а при заболевании во II и III триместрах — мертворож - дения. Невьінашивание беременности при гепатитах наблюдают в до 30% случаев.

Наиболее тяжельїми осложнениями в родах следует считать крово - течение в последовом и раннем послеродовом периодах (3 -5%). Мате- ринская летальность в период ^пидемий достигает 17%.

С чем связань кровотечения при вирусньх гепатитах?

Кровотечения связань с нарушением компонентов свертьівающей и противосвертьівающей систем крови (гипокоагуляция, тромбопласти - ческая активность). Установлено, что при тяжелом течении вирусного гепатита может развиться ДВС-синдром, при котором геморрагиям предшествует гиперкоагуляция. Вирусньїй гепатит может оказать неб- лагоприятное влияние на плод и новорожденного.

Что происходит с фетоплацентарньм кровообращением?

В результате угнетения клеточньїх метаболических реакций в плаценте возникают морфологические и ультраструктурньїе изменения, что в свою очередь приводит к нарушению фетоплацентарного кровообраще - ния. В результате развивается гипотрофия, гипоксия плода и асфиксия новорожденного, рождаются недоношенньїе дети, что в свою очередь становится причиной вьісокой перинатальной смертности (10-15%).

Где и как нужно проводить лечение вирусньх гепатитов в зависимости от формь течения?

Лечение проводят в инфекционной больнице. При легких формах ви - русного гепатита А достаточна диета и назначение спазмолитических средств, витаминотерапия, при средней тяжести — инфузионная терапия (5% раствор глюкозьі 500 мл, 5 -10% раствор альбумина 100-200 мл, фосфолипидьі по 10 мл по 2 раза в сутки внутривенно), витаминьї; во

III триместрах беременности при тяжелой форме вирусного гепатита назначают длительное внутривенное капельное введение 3% раство- ра магния сульфата.

При печеночной недостаточности применяют глюкокортикоидьі: преднизолон по 60 мг 3-4 раза в сутки внутривенно; дексаметазон

10 мг 3-4 раза в сутки внутривенно; рибоксин по 0,2 4 раза в

сутки, апротинин по 100 000 ЕД в сутки внутривенно; ^тамзилат по

6 мл внутривенно, проводят плазмаферез, введение фибриногена,

плазмьі и др. Какие противо^пидемические мероприятия необходимо проводить при подозрении на вирусньїй гепатит?

При подозрении на вирусньїй гепатит предусмотреньї следующие ^пи - демиологические мероприятия:

изоляция больной в отдельную палату;

вьіделение посудьі и индивидуальньїх инструментов;

вьізов врача-инфекциониста;

проведение следующих лабораторньїх анализов: клинический ана- лиз крови, анализ мочи с определением желчньїх пигментов и уробили - на, анализ крови на поверхностньїй (австралийский) антиген, на били - рубин, общий белок и белковьіе фракции, протромбиновое время и протромбиновьій индекс, активность аланинаминотрансферазьі, щелоч- ной фосфатазьі, холестеринтимоловую и сулемовую пробьі.

Какой комплекс профилактических мероприятий следует осуществить при вирусном гепатите?

Важной задачей при гепатите считают осуществление профилактичес- ких мероприятий:

за беременньїми и родильницами, бьівшими в контакте с заболев - шими вирусньїм гепатитом, должно бьіть установлено наблюдение — при гепатите А в течение 45 дней после изоляции больного, при гепати - те В — в течение 3 мес, каждьіе 15-20 дней взятие крови на НВ3Ад, би- лирубин, активность аланинаминотрансферазьі;

применение в медицинских учреждениях шприцов и инструмен - тов одноразового пользования, тщательная обработка инструментов;

обследование женщин на вьіявление хронических вирусньх забо- леваний печени, а также носителей НВ3Ад;

переливание крови по строгим показаниям;

не прерьівать беременность в острой стадии гепатита В и С;

не вводить беременньїм препаратов, оказьівающих вредное влия- ние на функцию печени (группа антибиотиков тетрациклинового ряда).

Как профилактируют неонатальньй гепатит?

С целью профилактики неонатального гепатита применяют гиперим- мунньїй гамма-глобулин и вакцину для профилактики вирусного гепа - тита (вводят новорожденному внутримьішечно в течение 1-х суток, вторая иньекция — через 1 мес).

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЬ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ

Как решают вопрос о беременности при туберкулезе в РФ?

В настоящее время вопрос о беременности при туберкулезе пересмот- рен в связи с проведением в нашей стране широких оздоровительньїх и специальньїх противотуберкулезньїх мероприятий, усовершенствова - нием методов диагностики туберкулеза, внедрением в практику новьіх комплексньїх методов лечения (антибиотики, химиопрепаратьі, искус- ственньїй пневмоторакс, оперативньїе вмешательства на легких и груд - ной клетке). Кроме того, установлен тот факт, что прерьівание беремен - ности часто не облегчало состояние здоровья женщин, а наоборот, ухуд - шало течение основного заболевания.

Сохранение беременности возможно у большинства женщин, боль - ньіх туберкулезом, при систематическом наблюдении и лечении в ту - беркулезном диспансере и стационаре. Своевременное распознавание и систематическое лечение позволяют сохранить беременность у больньїх со свежевьіявленньїми мелкоочаговьіми процессами и ограничен - ньіми фиброзно-очаговьіми образованиями, а также гематогенно-диссе- минированньїм туберкулезом легких.

Каковь показания для прерьівания беременности при туберкулезе?

Прерьівание беременности при туберкулезе показано при:

фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, которьій возникает в результате прогрессирующего течения любой формь туберкулеза с об- разованием каверн;

активной форме туберкулеза позвоночника, таза, особенно с обра- зованием абсцесса или фистульї; при туберкулезе тазобедренного, ко - ленного, голеностопного сустава;

двустороннем, далеко зашедшем туберкулезе почек.

В какие сроки целесообразно прерьвать беременность при туберкулезе?

При наличии показаний прерьівание беременности следует произво- дить в ранние сроки (до 12 нед). Прерьівание беременности в более поздние сроки нецелесообразно, и как правило, способствует обостре- нию и прогрессированию туберкулезного процесса.

Когда следует проводить плановую госпитализацию беременньїх?

При вьіявлении туберкулеза у беременньїх и возможности сохранить бе - ременность необходимо начать комплексную специфическую терапию. Плановую госпитализацию при туберкулезе проводят три р аза. В пер- вьіе 12 нед беременности, 30-36 и 36-40 нед лечение проводят в стацио - наре, в остальньїе месяцьі беременности — в туберкулезном диспансере.

Какие лекарственнье средства применяют для лечения туберкулеза?

Для лечения применяют следующие медикаментозньїе средства: стреп- томицин, изониазид в сочетании с витаминами В], В 6, В12, С, десенсиби- лизирующими средствами, гепатопротекторами. При не^ффективности препаратов 1-го ряда или побочньїх явлениях применяют препаратьі 2-го ряда — циклосерин, ^тионамид. Проводят иммунотерапию.

Как вести родь при туберкулезе?

Родьі стараются вести через естественньїе родовьіе пути. Родоразреша- ющие операции, такие как акушерские щипцьі, резко ограниченьї. Их вьіполняют лишь по императивньїм акушерским показаниям (гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценть во втором периоде родов) и при легочно-сердечной недостаточности. В родах целесообразно проводить дьіхательную гимнастику, применять обезболивающие и спазмолитические средства.

Что служит показанием для кесарева сечения при туберкулезе?

Показанием к кесареву сечению служит тяжелая акушерская патология (клинически и анатомически узкий таз, предлежание плаценть, попе - речное положение плода), а также при тяжелом состоянии женщиньї (дьіхательная недостаточность).

Каков прогноз исхода беременности для матери и плода?

Ранняя диагностика и раннее начало лечения туберкулеза у беремен - ньіх обеспечивают благоприятньїй исход беременности и родов для ма - тери и плода. Всем новорожденньїм проводят профилактическую вак- цинацию БЦЖ. Если у матери неактивная форма туберкулеза, она мо - жет кормить новорожденного грудью.

Кто должен наблюдать за женщиной и новорожденньм после вьписки из родильного дома?

После вьписки из родильного дома женщина с новорожденньм долж- нь находиться под наблюдением туберкулезного диспансера, женской и детской консультаций.

РОДЬ У ЮНЬХ, СТАРИХ ПЕРВОРОДЯШИХ И МНОГОРОЖАВШИХ

Наиболее благоприятно первая беременность и родьі протекают у первородящих женщин в 19-25 лет. Первая беременность и родьі у женщин моложе 19 и старше 30 лет нередко сопровождаются большим числом осложнений. Вьісокими остаются перинатальная заболеваемость и смертность, количество оперативньїх вмешательств во время беремен-ности и родов в данной группе первородящих женщин.

Кого относят к юньм и старьм первородящим?

Юной считают первородящую до 18 лет включительно. Пожилой перворо - дящей считают беременную в возрасте 26-29 лет, старой — 30 лет и более.

Кого можно назвать многорожавшей?

Особую категорию составляют мпогорожавшие женщиньї (пять и более родов в анамнезе), у которьіх беременность и родьі также могут сопро- вождаться осложнениями, опасньїми для жизни и матери и плода.

В чем заключаются современнье особенности репродуктивного здоровья молодьх женщин?

В последние годьі в связи с неблагоприятньїми демографическими сдвигами усилился интерес к ювенологии, поскольку с подростками связана надежда на улучшение качества здоровья населения. Доля абсолютно здоровьіх девушек за 20 лет снизилась до 6,3% (1994). Хроничес - кая заболеваемость среди подростков возросла с 54,2 (80-е годьі XX в.) до 75,0% (90-е годьі XX в.). Гинекологические заболевания у девочек 15 лет составляют 77,6%, 17 лет — 92,5%. Более трети будущих матерей курят (38,0%), 95,5% имеют опьіт употребления алкоголя, 10,0% — наркотиков. Средний возраст начала половой жизни — 15,8 лет, 66,6% из них не имеют постоянного партнера. В последние 3 года отмечено уве- личение доли подросткового материнства. В России на 1000 девушек приходится 70-90 подростковьіх беременностей, в США — 114, Нидер- ландах — 10, Западной Европе — 25. Рост сексуальной активности мо - лодежи и вместе с ^тим заболеваемости оказьівает отрицательное влияние на течение беременности и родов. Часто ^ти женщиньї бьівают со - циально неустроенньїми, живут в неполньїх семьях, не состоят в браке, не работают и не учатся. Следовательно, они не всегда могут обеспечить себя и своего будущего ребенка.

У юньїх первородящих течение беременности и родов чаще ослож- няют анемии (50,1%), аномалии родовой деятельности (44,1%), гестозьі (40,7%), преждевременньїе родьі (12,7%), кровотечения (11,0%), что

превьішает количество таковьіх у взросльїх женщин (соответственно —

23, 24, 20, 5, 4%).

Каковь особенности течения родов у юньх первородящих?

Вследствие незрелости организма юной первородящей в целом осо - бенность течения родов — нарушение родовой деятельности по типу дискоординации. В родах возможно развитие функционально узкого таза, гипоксии плода, в послеродовом периоде — инфекционньїх заболеваний. Родьі чаще длительньїе, с вьіраженньїм болевьім синдро- мом.

Почему юньх первородящих следует отнести в группу риска?

Осложнения течения беременности, родов и послеродового периода у юньїх первородящих служат основанием для зачисления их в группу риска. В связи с ^тим при ведении таких беременньїх необходимьі дородовая подготовка их в отделении патологии беременньїх, антена - тальная диагностика состояния плода. Важна последовательность ме- роприятий при несвоевременном излитии околоплодньїх вод, своевре - менная диагностика аномалий родовой деятельности, вьіработка

тактики ведения родов, комплексное лечение и профилактика воз - можньїх осложнений, вьіявление показаний для оперативного родо -

разрешения (кесарево сечение), профилактика кровотечений в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде, гнойно-септи- ческих заболеваний у матери и новорожденного. Особое внимание не - обходимо уделить обезболиванию родов у юнь х первородящих, кото- рое иногда необходимо продолжить и в раннем послеродовом периоде (профилактика кровотечения).

Каковь причиньї увеличения количества старорожавших женщин?

В последние десятилетия увеличилось число женщин и супружеских пар, которьіе в силу социально^кономических условий поздно вступа- ют в брак и/или рожают ребенка. К причинам таких браков и родов так - же относят позднее начало половой жизни, различньїе формь полового инфантилизма, острьіе и хронические инфекционньїе заболевания в пу - бертатном возрасте, ^кстрагенитальнше заболевания в зрелом возрасте, ^ндокринопатии, искусственньїе и самопроизвольньїе абортьі, воспали- тельньїе заболевания половьіх органов, бесплодие, доброкачественньїе заболевания шейки, тела матки и ее придатков.

В чем заключаются особенности течения беременности у старьх первородящих?

Особенности течения и осложнения беременности у старьх первородя- щих определяет не возраст, а сопутствующая ^кстрагенитальная и гени- тальная патология, которая может бьіть у них в их возрасте. В ранних сроках беременности у них чаще отмечают токсикозьі беременньїх и са - мопроизвольньїе абортьі, причина которьіх — нарушения формирова- ния ^мбриона и плода. В поздних сроках — угроза прерьівания беременности, рано развивающиеся и длительно текущие гестозьі, патология прикрепления плаценть (низкое или центральное), хроническая фе - топлацентарная недостаточность, патология околоплодной средь (мно- говодие, маловодие), хроническая гипоксия плода.

Какие осложнения могут сопровождать родь??

Во время родов, как правило, отмечают несвоевременное излитие око - лоплодньїх вод (от 18,3 до 20,45%), что, в свою очередь, сопровождается слабостью родовой деятельности, первичной и чаще вторично й, в том числе и слабостью потуг. ^то влияет на общую продолжительность ро - дов в сторону ее увеличения (52,2%). Все ^ти факторьі, особенно на фо - не осложнений течения беременности, приводят к гипоксии плода и ас - фиксии новорожденного.

Чем может осложниться последовьй период родов?

Последовьій период родов может осложнить патология отделения пла- центьі и вьіделения последа, гипотония матки, развитие которой воз - можно и в раннем послеродовом периоде. Частьіе сопутствующие хро- нические воспалительньїе заболевания, длительное течение родов, без - водньїй промежуток, частьіе оперативньїе вмешательства в родах созда - ют опасность инфекционньїх осложнений у матери и новорожденного.

Как решают вопрос о дородовой госпитализации для вьібора времени и метода родоразрешения?

В связи с возможньїми осложнениями беременности и родов следует своевременно проводить госпитализацию старьіх первородящих в доро- довьіе отделения (38 нед). При наличии нескольких осложнений в тече - ние беременности, не^ффективности проведенной терапии необходимо своевременно решать вопрос о методе родоразрешения в пользу кесаре - ва сечения, так как для таких женщин возрастает ценность ребенка. Од - нако только один возраст первородящей не служит показанием к кесареву сечению. Старьій возраст первородящей — часто главное из нес- кольких показаний к ^той операции.

Кого относят к многорожавшим?

Многорожавшей считают женщину, которая имела пять и более родов.

Что способствует осложнениям в течение беременности, родов и послеродового периода у многорожавших?

Согласно данньїм ВОЗ, «синдром истощения» материнского организма развивается после семи родов и/или частьіх родов (интервал между ро - дами менее 2 лет), что способствует росту осложнений беременности и родов, следовательно, росту материнской и перинатальной заболевае - мости и смертности. Наши данньїе (Ордиянц И.М., 1998) свидетель-

ствуют о «синдроме истощения» уже после пятьіх родов, что и опреде- ляет вьісокий акушерский и перинатальньїй риск ^той категории жен - щин. Особенности течения беременности и родов у ^тих женщин обьяс - няют преждевременньїм старением всех органов и систем, дистрофи - ческими процессами, которьіе особенно вьіраженьї в матке, а также со - путствующими ^кстрагенитальншми и генитальньїми заболеваниями.

Каковь осложнения в течение беременности, родов и послеродового периода у многорожавших?

«Синдром истощения», ^кстрагенитальнше и генитальньїе заболевания приводят к развитию у многорожавших тех же осложнений течения бе - ременности и родов, что и у старьіх первородящих. Грозное осложнение беременности и родов у многорожавших — спонтанньїй разрьів матки, особенно тяжело протекающий на фоне хронической анемии. Нали - чием анемии и дистрофических процессов в матке обьясняют тяжесть течения у них гестозов, развитие хронической и острой фетоплацентар - ной недостаточности, острой и хронической гипоксии плода, рождение маловесньїх или гипотрофичньїх детей. Наиболее опасна патология отделения и вьіделения детского места, а также гипотонические кровоте - чения в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде, гнойно - септические заболевания.

В чем заключается профилактика осложнений?

Профилактика осложнений у многорожавших — наблюдение в женской консультации в «группе риска», своевременная госпитализация для обследования и лечения в условиях стационара, своевременного родо - разрешения. В родах — ведение родов с катетером в вене, кардиомони- торное наблюдение за сократительной деятельностью матки и состоя- нием плода. Стимуляция родовой деятельности, родовозбуждение мо - гут привести к разрьіву матки в родах.

Какова роль центров планирования семьи?

Роль центров планирования семьи в профилактике осложнений у мно - горожавших женщин заключается в совете прекратить репродуктив - ную функцию после 40 лет и обеспечить интервал между родами не ме - нее двух лет. -ХУШг?№АТу)•

кги »-'г гя{ і тьіг.тш гикі]» #щчжм ,«?еVп*»^ <ма, 'ггр* и в'УйВг), 7-

{»!'* >' ' !*• і •: 'V. М • І " ! . <Л >• 1 ¦ '?«.!» №:-'.

<< | >>
Источник: В.Е. Радзинский. Руководство к практическим занятиям по акушерству: Учебное пособие — М.: ГЗОТАР-Медиа,2007. — 656 с.. 2007

Еще по теме Глава 23Беременность и родьі при ^кстрагенитальньх заболеваниях. Возрастнье особенности при беременности:

  1. Глава 26ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ НАЛИЧИИ РУБЦА НА МАТКЕ
  2. ГЛАВА 2ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИЙ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
  3. Глава 23Беременность и родьі при ^кстрагенитальньх заболеваниях. Возрастнье особенности при беременности
  4. Глава 15НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: НАСЛЕДСТВЕННЫЙ, ПРИ ГЕНЕТИЧЕСКИХ И ХРОМОСОМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
  5. ГЛАВА 4 ЗНДОМЕТРИОЗ И БЕСПЛОДИЕ. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ЗНДОМЕТРИОЗЕ
  6. Глава 19. Возрастные особенности наркологических заболеваний А.В. Надеждин
  7. Глава X ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И НАРУШЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЖЕЛЕЗ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ
  8. Глава 5 Головные боли при различных неврологических и соматических заболеваниях, интоксикациях и травмах
  9. Глава 5 БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
  10. Глава 3 Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
  11. Глава 4 Неотложные состояния при заболеваниях органов дыхания
  12. Глава 5 Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы
  13. Глава 7 Неотложные состояния при заболеваниях мочевыделительной системы
  14. Глава 4 ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ