<<
>>

ВЫБОР АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЭНДОКРИННОЙ ПАТОЛОГИИ

Из всех операций на надпочечниках вмешательство при феохромоцитоме представляет наибольшую опасность для больного. Феохромоцитома является опухолью хромаффинной ткани надпочечника с нередким злокачественным течением (дает метастазы) и избыточной гормональной активностью (проду­цирует адреналин, норадреналин, другие высокоактивные субстанции).

Активная феохромоцитома способна вырабатывать значительные количества адреналина: если в норме в надпочечниках содержится около 4,5 мг адреналина, то при развитии феохромоцитомы его содержание в организме больного резко воз­растает и доходит до 500—1000, и даже 4810 мг [Воскресенский М. П., 1960].

Она развивается из мозгового вещества надпочечника, но может возникать и во вненадпочечниковой хромофинной ткани, эмбрионально формируемых параганглиях — телах Цукеркандия, располагающихся в широкой маточной связке, воротах почки, параганглиях забрюшинного пространства, стенке мо­чевого пузыря и других органах. Некоторые из этих локализаций активной опухоли являются метастатическими. Удаление метастатической опухоли из ткани легкого, мочевого пузыря или брюшной полости иногда предпринимается раньше вмешательства на основном очаге. Опухоль обычно разрушает все слои эндокринной железы, а потому второй надпочечник гипертрофируется, при­нимая на себя функцию обеспечения организма кортикостероидами. Если такой гипертрофии нет, а пораженная железа функционально деятельна, то удаление ее может вызывать надпочечниковую недостаточность, иногда с по­требностью долгое время проводить поддерживающее лечение полноценными кортикостероидами (кортизол, гидрокортизон).

Существуют определенные опасности стандартной анестезии при феохро­моцитоме, особенно при современной тенденции к поверхностному наркозу:

— возможность развития тяжелого гипертенионного криза во время под­готовки больного к наркозу или индукции в наркоз с развитием острой сердечной слабости с отеком легких или кровоизлияния в головной мозг;

— развитие такого же криза в момент ее ощупывания или выделения опухоли (прямое травмирование за счет быстрого прямого нерефлекторного), поступления активных адреналовых гормонов в системный кровоток;

— одновременное с подъемом давления резкое возрастание уровня сахара в крови, достигающее иногда 15—17 ммоль/л при исходно нормальном уровне;

— острая гипотензия, возникающая после питающих опухоль сосудов, или удаления феохромоцитомы вследствие снижения уровня катехоламинов в крови, к которому адаптирован тонус периферической сосудистой системы;

— вероятность кортикоидной недостаточности, особенно когда топическая диагностика опухоли оказалась неверной или процесс поражает оба надпочеч­ника (10% случаев), либо, наконец, когда остающийся надпочечник не покрывает потребностей в стероидных гормонах.

При проведении анестезии при данной эндокринной патологии можно выделить как особенности премедикадии, вводного наркоза, так и основного этапа анестезии. Все анестетики, повышающие тонус симпато-адреналовой системы, в этой ситуации нежелательны, также как и спинномозговая и эпидуральная анестезия. Премедикация заключается в назначении анальгетика (промедол 20 мг) и антигистаминного препарата (пиполфен 25 мг), и спе­циального холинолитика (скополомина 0,5 мг или гликопирролата).

Приме­нения атропина как средства, инъецирующего тахикардию, предпочитают из­бегать. Для индукции в наркоз допустимы барбитураты, но в малых дозах (только до засыпания) и медленном введении малоконцентрированных рас­творов (1% для типентала). Быстрая индукция вызывает гипотензию и служит стимулом острого выброса избытка адреналина надпочечниками. По этой же причине следует избегать гипоксии, гиперкапнии, а по ходу вмешательства — значительного отставания в компенсации кровопотери. Из внутривенных ане­стетиков наиболее подходящим в данной ситуации считали виадрил. Этот препарат может использоваться как для индукции, так и для поддержания наркоза на избранной глубине.

Достоинства предиона позволяли бы рекомендовать этот наркотик как препарат выбора основного компонента анестезии при удалении надпочечников при другой патологии этого органа — гиперкортизолизме (синдром Иценко- Кушинга). Правда, для этой цели могут быть использованы и другие варианты современного внутривенного общего обезболивания [Трофимов В. М., 1988]. Но редкость такого заболевания не позволила получить достаточно убедительных доказательств преимущества такого сложного метода обезболивания как НЛА-Н перед мононаркозом предионом.

При органическом гиперинсулинизме, напротив, оправдан выбор методов анестезии, при которых стимуляция симпато-адреналовой системы с выбросом контраинсулярных гормонов позволяет преодолевать опасность интраопераци- онной критической гипогликемии. По понятным причинам в такой ситуации методом выбора хирургического обезболивания может быть кетаминовый нар­коз с ИВЛ. Стимулирующее действие кетамина с выбросом катехоламинов в данной клинической ситуации является полезным на первом этапе операции — лапаротомии, ревизии поджелудочной железы, удалении инсулиномы или ре­зекции гормоноактивной части железы. Мониторный контроль уровня сахара в крови (при исключении инфузии растворов глюкозы и декстранов по ходу вмешательства) позволяет четко уловить момент достижения эффекта операции. Более того, резкий подъем концентрации глюкозы крови доказывает, что цель операции достигнута. Введением ганглиолитиков на этом фоне не только оптимизируется дальнейшее течение анестезии, но и облегчается коррекция гипогликемии экзогенным инсулином после удаления гормоноактивной ткани поджелудочной железы.

Тиреотоксикоз. В хирургическом лечении больных с тиреотоксикозом имеют значение два аспекта: операция по поводу тиротоксического зоба и операции у больного с тиреотоксикозом по поводу других, в основном острых хирур­гических заболеваний. При операциях по поводу зоба испытаны все методы хирургического обезболивания, за исключением разве спинномозговой анесте­зии [Петровский Б. В., Семенов В. С., 1961; Дьяченко П. К., Виноградов В. М., 1962; Николаев О. В., 1962; Скрипниченко Д. Ф., Дацюк А. С., 1970; Скрип- ниченко Д. Ф., Рановская Д. И., 1976; Люлька А. Н., Денисюк В. К., 1979].

Раньше главную тревогу вызывали значительная степень тиреотоксикоза и острые гормональные расстройства вплоть до тиреотоксических кризов с угрозой для жизни оперированного больного [Смольников В. П., Павлова 3. В., 1967; Лукомский Г. И. и др., 1981]. Эта острота спала к настоящему времени при плановых операциях, когда реализовали основное требование предоперационной подготовки: операция выполняется только на фоне эутиреоза. Внедрение методов экстракорпоральной гемокоррекции и детоксикации в практику лечения боль­ных с тиреотоксикозом позволяет добиться желаемого гормонального фона даже в тех случаях, когда у больного имеется непереносимость медикаментозной антитиреоидной терапии.

Но иногда приходится решаться на операцию по поводу зоба в неопти­мальной обстановке, когда степень тиреотоксикоза остается значительной, на­пример, у больного с злокачественной опухолью другой локализации или острым хирургическим заболеванием органов живота (холецистит). Иногда приходится идти даже на симультантные операции. Здесь есть несколько функционально важных моментов. Так, значительная степень данной эндок- ринопатии сопровождается недостаточностью надпочечников различной выра­женности. После операции на гиперсекретирующей щитовидной железе в те­чение 3—5 дней наблюдается снижение кортикостероидной активности плазмы крови, затем она стабилизируется. Предельно выраженный тиреотоксикоз с максимально высоким основным обменом (кахектическая стадия по Ш. Милку) характеризуется признаками истощения корковой функции надпочечников: предполагаемая или подтвержденная кортикостероидная недостаточность за­ставляет обращаться к назначению глюкокортикостероидов (ГКС). Если по­зволяет время, короткая 4—5-дневная программа дооперационной гормоноте­рапии ГКС и ее форсированное (2—3 сут) послеоперационное продолжение предупреждают многие осложнения, которые в той или иной степени можно связать со сдвигами в гипоталамо-гипофизо-адреналовой системе.

Известны различные сочетания гормональной дисфункции с другими рас­стройствами жизненно важных функций, среди которых нарушения в сердеч­но-сосудистой системе особенно тревожны. Они обычно выражены и стойки у больных с высоким основным обменом, а потому плохо поддаются коррекции известными средствами. Нет такого тиреотоксического зоба, который бы не сопровождался недостаточностью сократительной функции миокарда. Выражен­ные дистрофические изменения сердечной мышцы, нарушения темпа и ритма сердечных сокращений (синусовая тахикардия, экстрасистолии, мерцание пред­сердий) и расстройства коронарного кровообращения являются постоянными спутниками тиреотоксикоза.

Явное преобладание симпатической иннервации, отчетливая гиперфункция мозгового вещества надпочечников при высоком содержании тиреоидных гор­монов в крови лежат в основе стойкой тахикардии у таких пациентов. Арте­риальное кровяное давление, как правило, не только повышено, но и подвержено большим колебаниям под влиянием психических раздражений и обстановки операционной. Отсюда три важных следствия для анестезиолога:

— премедикация и анестезия избираются с учетом минимальной токсич­ности ее компонентов для миокарда;

— желательно принять тактику предупреждения неблагоприятных сердеч­но-сосудистых реакций;

— наконец, в связи с высокой чувствительностью больных с тиреотокси­козом к катехоламинам, препараты с симпатомиметическими эффектами дол­жны быть исключены из обычной программы медикаментозной поддержки и остаются в резерве на случай крайней необходимости.

Главное внимание отводится выбору основного препарата для анестезии. Здесь следует строго учитывать достоинства и недостатки анестетика с точки зрения его воздействия на уже имеющиеся расстройства внутренней среды и гормональной регуляции или с точки зрения предупреждения наиболее частых расстройств в ходе анестезии, операции и послеоперационной адаптации. При­ходится избирать оптимальный вариант путем сопоставления опасности для больного предстоящего вмешательства, исходной активности эндокринной па­тологии с тремя главными отличиями фармакодинамики имеющихся в рас­поряжении анестезиологов препаратов. Анестетик может либо усугублять вы­явленные нарушения, либо ненадежно закрывать каналы реализации их не­благоприятных эффектов, не защищая процессы ауторегуляции от избыточного действия гуморальных агентов, либо сам служить причиной стимуляции или угнетения отдельных эндокринообусловленных расстройств гомеостаза больного.

При ведении больного с тиреотоксикозом через опасности хирургического стресса анестезиологу приходится решать несколько задач, главными из которых являются следующие четыре:

— ограждение лабильной психической сферы такого пациента, что наилуч­шим образом достигается назначением транквилизаторов и снотворных в отдаленной премедикации в ходе непосредственной подготовки к операции;

— для введения в анестезию желательно избирать наркотический агент или сочетание агентов с мягким начальным периодом индукции, без раздражения рефлексогенных дыхательных зон, стимуляции вагусных эффектов и других побочных реакций;

— эффективная оксигенация на вводном наркозе с ранним переходом на ИВЛ, ибо операции у больных с сохраненным сознанием и дыханием для выявления повреждения возвратного нерва обоснованно ушли в прошлое;

— включение в программу хирургического обезболивания средств, которые бы исключали гиперактивацию гипертиреоза, или обеспечивали реакции, вы­зывающие тормозное влияние на избыточное выделение и действие тиреоидных гормональных стимулов на системы жизнеобеспечения. К числу таких агентов можно отнести ганглиоблокаторы, дроперидол, /?-блокаторы (анаприлин — ин- дерал, обзидан, талинол — корданум, лабеталол, проксодолол), оксибутират лития. Именно применение последнего в непосредственную премедикацию в дозе 400 мг перед использованием натрия оксибутирата как анестетика обес­печивает наиболее совершенное введение в наркоз и эффективную антистрес- сорную защиту со снижением уровня тиреоидных гормонов [Леоненков В. В. и др., 1993].

Полагаем, что из внутривенных анестетиков при операциях на фоне ти­реотоксикоза показаны оксибутират натрия, виадрил или редко кетамин (с предварительно введенным ганглиолитиком) в условиях премедикации, целе­направленной на адреноблокаду. Одним из предпочтительных вариантов ане­стезии, которые можно использовать при операции по поводу зоба в висце- ропатической или кахектической стадии тиреотоксикоза, а также при срочной операции по поводу острого хирургического заболевания у больного с тирео­токсикозом может быть новокаиновый базис-наркоз. Легкое адренолитическое и ганглиоблокирующее действие, умеренные антиаритмические свойства этого вещества в сочетании с мембраностабилизирующим действием новокаина могут оказаться благоприятными в данной клинической ситуации. Вводный наркоз в режиме коиндукции, миорелаксация и рациональная ИВЛ позволяют более широко использовать у таких пациентов резорбтивное действие новокаина, так как уменьшают его отрицательные эффекты.

Медленное капельное введение 1% раствора новокаина (10 кап в мин) в течение 5—7 мин после стандартной премедикации или после введения 2,5—5 мг дроперидола позволяет уточнить переносимость препарата. Затем темп инфузии увеличивают до 120—130 кап в мин. При достижении клинической картины новокаиновой седатации (небольшое расширение зрачка, его вялая реакция на свет, уменьшение тахикардии, стабилизация уровня системного АД) можно ввести небольшую дозу барбитуратов (например, 60—100 мл 1% раствора тиопентала или 10 мл раствора бриетала), добиться полного выключения сознания и интубировать больного. При умеренной выраженности тиреоток­сикоза анестезию можно начать сразу с вводного наркоза барбтуратами [Обо­ленский С. В., 1968].

При достижении достаточной глубины анестезии (по клиническим при­знакам) темп вливания раствора новокаина уменьшают до 40—60 кап в мин с таким расчетом, чтобы за первый час операции влить не более 300—350 мл 1% раствора новокаина, во второй час количество раствора должно быть меньше (около 200—250 мл) и предполагая в третий час менее 200 мл. Примерно за 10 мин до окончания операции введение раствора новокаина следует прекратить и завершить анестезию инфузией раствора Лабори (10% раствор глюкозы с добавлением хлорида К, Са, сульфата М§) с инсулином. При пробуждении больного раньше (вследствие высокого темпа обмена) ушивание кожной раны можно закончить под инфильтративной анестезией краев операционного раз­реза.

Отдельную задачу составляет также профилактика и устранение интраопе- рационного и особенно послеоперационного тиреотоксического криза. Юшни- чески это осложнение характеризуется прогрессирующим повышением темпе­ратуры тела больного до уровня высокой лихорадки, стойкой тахикардией, повышением систолического и понижением диастолического АД, выраженным недомоганием и слабостью, энцефалопатией в форме галлюцинаций, невме­няемостью с переходом в прострацию, внезапным развитием трудно обратимого коллапса кровообращения и другими признаками развития угрожающего жизни состояния с индивидуальными сочетаниями этих симптомов.

Для решения последней задачи есть несколько подходов, проверенных практикой: гипотермия, нейроплегия, глюкокортикостероиды, поставленные в порядок по степени эффективности для наиболее трудных клинических ситу­аций. Быстрое общее охлаждение пациента является едва ли не лучшим из доступных средств терапии тиреотоксического криза. После самой простой премедикации (оксибутират лития) необходимо ввести больного в наркоз оксибутиратом натрия и обеспечить гипотермию, укутав больного мокрыми простынями и направив на него бытовой вентилятор. Подчеркнем начально необычно высокий расход анестетика для сохранения наркотического сна. Другой вариант лечебного наркоза — использование геминеврина в общей дозе до 4 г, как препарата близкого к естественным метаболитам организма.

Под контролем внутренней температуры (датчик в прямой кишке, пищеводе или слуховом проходе) необходимо достичь умеренной гипотермии (35—36°С) и сохранять ее в течение всего ближайшего послеоперационного периода, контролируя гемодинамику (ЭКГ), волемию (при необходимости коррекции переливание замороженной плазмы), коагулограмму, ионограмму и другие показатели состояния внутренней среды с подключением средств интенсивной терапии. Устойчивая гемодинамика и удовлетворительное состояние гомеостаза позволяют вывести пациента из наркоза, согреть и перейти к обычным приемам послеоперационного ведения больного.

<< | >>
Источник: А. Л. КОСТЮЧЕНКО. ВНУТРИВЕННЫЕ НАРКО И АНТИНАРКОТИКИ. 1998 {original}

Еще по теме ВЫБОР АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЭНДОКРИННОЙ ПАТОЛОГИИ:

  1. Глава 20. ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
  2. ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА МЕТОДА АНЕСТЕЗИИ ПРИ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
  3. ЭНДОКРИННАЯ ПАТОЛОГИЯ
  4. 15. Анестезия в пластической, эндокринной и сосудистой хирурги
  5. Выбор метода анестезии
  6. ВЫБОР МЕТОДА АНЕСТЕЗИИ
  7. 34.9. Патология эндокринной системы
  8. Требования к выбору метода общей анестезии
  9. ПАТОЛОГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ ЭНДОКРИННОГО ГЕНЕЗ
  10. ГЛАВА 15. ОСТРАЯ ЭНДОКРИННАЯ ПАТОЛОГИЯ