<<
>>

УНежплевральная анестези

Межплевральная анестезия — методика, разрабо­танная в попытке «упростить» анестезию стен­ки туловища и висцеральную анестезию после хирургических вмешательств на верхней части живота и грудной клетки.

Хотя были выполнены значительные исследования, соотношение риска и пользы межплевральной блокады остаётся не­ясным.

Выбор пациентов

Пациенты, перенёсшие хирургическое вмеша­тельство на верхней части живота или боковой поверхности туловища, или больные в период восстановления после перелома рёбер — наиболее подходящие кандидаты для межплевральной бло­кады. Однако соответствующий критерий выбора для этих пациентов остаётся неопределённым.

Фармакологический выбор

В большинстве случаев через межплевральную иглу или катетер вводят 20-30 мл раствора мест­ного анестетика. Наиболее часто используют 0,25-0,5% раствор бупивакаина и 0,2-0,5% рас­твор ропивакаина.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ

Анатомия

Плевральная полость продолжается от верхушки лёгкого до нижней складки плевры приблизитель­но на уровне Ьг Она также связана со структурами

заднего и переднего средостения, как показано на рис. 34-1.

Положение больного

Пациент чаще всего повёрнут в косое положение, блокируемая сторона находится наверху, как по­казано на рис. 34-2. Анестезиолог располагается лицом к спине пациента.

Пункиия иглой

После того как больного уложили в правиль­ное положение и установили подушку для его поддержания, проводят инфильтрацию кожи с созданием «лимонной корочки» сразу же выше VIII ребра в седьмом межреберье, приблизитель­но на 10 см латеральнее срединной линии.

Если выбрана методика продолжительной анестезии. используют иглу, через которую можно провести катетер (часто эпидуральный). Если выполняют одиночную инъекцию, можно использовать иглу с коротким срезом достаточной длины для дости­жения плевральной полости (сторонники этой блокады чаще выполняют повторные инъекции через катетер, технику одиночной инъекции ис­пользуют редко). Иглу на шприце, содержащем приблизительно 2 мл раствора натрия хлорида, вводят сразу же выше МП ребра, ориентируясь на ощущение «провала» или «утраты сопротивле­ния», — методика, очень похожая на используе­мую при эпидуральнон анестезии. Когда кончик иглы оказывается в плевральной полости, вводят раствор местного анестетика.

Некоторые клиницисты — сторонники моди­фицированной техники «висячей капли» для иден­тификации попадания в плевральную полость. Эти анестезиологии предложили новый термин «снижающегося столбика» в качестве описатель­ной характеристики этой техники. Если поршень шприца, показанного на рис. 34-2. удалить и на­блюдать за столбиком раствора в шприце, попада­ние кончика иглы в плевральнл ю полость можно будет идентифицировать по снижению столбика раствора натрия хлорида. Далее иглу фиксируют и процедуру продолжают, как это делают при ме­тоде с «провалом».

После того как иглу установили, либо вводят раствор местного анестетика (если это будет мето­дика с техникой одной инъекции), либо через иглу проводят катетер. Если применяют катетер, его проводят приблизительно на 10 см в глубь плев­ральной полости, стараясь при этом, чтобы через иглу поступил минимальный объём воздуха. Далее катетер прикрепляют в таком положении, чтобы он не мешал проведению хирургической проце­дуры, и вводят местный анестетик. Обычно инъе­цируют 20-30 мл раствора местного анестетика и пациента переворачивают на спину, чтобы позво­лить местному анестетику распространиться.

Потенциальные осложнения

Хотя может показаться, что пневмоторакс ассо­циирован с любой техникой, сопровождающейся вторжением в плевральную полость, очевидно, что это частая проблема при межплевральной блокаде.

Несмотря на это наблюдение, истинная частота пневмоторакса станет ясной, когда прой­дёт некоторое время. Вторая проблема межплев­ральной анестезии — непредсказуемый характер аналгезии, сопровождающей, казалось бы, прием­лемую в других отношениях техник)'. Это может быть результатом приобретения анестезиологом опыта проведения техники или, возможно, ре­зультатом чрезмерного продвижения методики.

ОСОБЕННОСТИ

Механизм межплевральной анестезии остаётся неясным. Как показано на рис. 34-1, один из пред­ложенных механизмов межплевральной анестезии заключается в том, что местный анестетик диф­фундирует из плевральной полости через межрё- бершто мембран), достигая межрёберных нервов вдоль стенки грудной клетки. Второй возможный механизм: местный анестетик распространяется через плевру и попадает в область заднего средо­стения, где обеспечивает висцеральную аналге- зию, контактируя с большими, малыми и наимень­шими внутренностными нервами. Когда появится больше данных, возможно, мы обнар)жим, что межплевральная анестезия происходит в резуль­тате комбинации этих двух механизмов, а также абсорбции достаточного количества местного ане­стетика из плевральной полости, что создаёт кон­центрацию препарата в крови, обеспечивающую системную аналгезию.

35

<< | >>
Источник: Дэвид Л. Браун. АТЛАС регионарной анестезии. 2009

Еще по теме УНежплевральная анестези:

  1. УНежплевральная анестези