<<
>>

Сочетанная черепно-мозговая травма

Сочетанная черепно-мозговая травма (СЧМТ) представляет собой особый вид повреждения, при котором один травмирующий фактор (механическая сила) вызывает одномоментное поражение двух и более органов пострадавшего, при этом одним из слагаемых являются различной степени выраженности повреждения черепа и головного мозга.

Для этого вида травмы характерны нарушения регуляторной функции поврежденных органов и систем, синдром взаимного перекрытия и отягощения, что усугубляет трудности распознавания ведущей причины тяжести состояния больного, определение адекватной лечебной тактики.

По данным ВОЗ, в структуре причин смертности травма занимает третье место, а среди населения до 40 лет — первое.

При этом до 70 % летальных исходов от травм обусловлены сочетанными и множественными повреждениями, хотя их удельный вес в структуре травм не превышает 10 % (Е.К. Гуманенко). Особое место среди повреждений занимает черепно-мозговая травма (ЧМТ), которая продолжает удерживать лидирующие позиции в структуре причин смертности от травм, и ее негативная роль существенно увеличивается у пострадавших с политравмой.

Среди летальных исходов травм на долю сочетанных и множественных повреждений приходится более 70 %, хотя они составляют 8—10 % (по некоторым данным, до 25 %) в структуре травм мирного времени. Несмотря на то что проблема сочетанных повреждений разрабатывается много лет, летальность пострадавших достигает 35,1—45 % и даже 70 %. В настоящее время сочетанные повреждения являются одной из трех основных причин смертности населения, причем у населения в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое место. Травмы и их последствия занимают ведущее место в структуре заболеваемости, смертности и инвалидности лиц трудоспособного возраста, превышая смертность от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных заболеваний вместе взятых.

Лидирующие позиции в структуре смертности от травм продолжает удерживать нейротравма, и ее негативная роль существенно увеличивается у больных с политравмой.

При любом механизме повреждения ЧМТ чаще носит сочетанный и множественный характер (в особенности это касается дорожно- транспортных происшествий — ДТП и падений с высоты): в 65,7 % случаев у пострадавших выявляются два сочетанных повреждения, в 26,3 % — три; в 7,3 % — четыре; в 97 % случаев были повреждены смежные области.

По данных зарубежных авторов, более двух третей пациентов с тяжелой механической травмой поступали в отделения с ЧМТ различной степени тяжести, которая сочеталась с повреждениями конечностей у 63 % пациентов, с торакальной травмой — у 41 %, с абдоминальной травмой — у 22 % пациентов. По материалам отделения политравмы в НИИСП им. Н.В. Склифосовского, в составе политравмы имели черепно-мозговую травму 47 % пострадавших, закрытую травму груди — 36 %, переломы костей конечностей, главным образом нижних, — 56 %, переломы таза — 23 %, позвоночника — 7 %. Такая же частота ЧМТ у пострадавших с политравмой (47 %) отмечена В.В. Агаджаняном (2006).

В целом этиология СЧМТ соответствует этиологии тяжелой механической травмы. Чаще всего СЧМТ получают в результате ДТП, ка- татравмы и насильственных действий. В Украине ДТП являются при-чиной сочетанных повреждений у 50 % пострадавших, при этом если у водителей преобладают повреждения грудной клетки и ее органов, то у пассажиров и пешеходов преобладает ЧМТ — 42 и 78 % соответ-ственно. Другой частый механизм — падения с высоты. По данным Р.Б. Постолаки и соавт. (2003), ЧМТ отмечалась у 78 % больных с ка- татравмой. При этом в большей части случаев наблюдались тяжелые и крайне тяжелые повреждения, а наиболее частым сочетанным по-вреждением была скелетная, торакальная, вертебральная и фациаль- ная травма.

По данным многих авторов, тяжелая ЧМТ является независимым предиктором неблагоприятного исхода сочетанных повреждений, зна- чительно повышая вероятность летального исхода. При этом причины смерти были связаны с ЧМТ в 67,8 %, с другими повреждениями — в 6,6 %, с теми и другими причинами — в 25,6 % случаев. В Москве общая летальность при сочетанной ЧМТ равнялась 20 %, а послеоперационная — 42 %, что было соответственно в 3 и 1,5 раза больше, чем при изолированной ЧМТ. В Украине число умерших от ЧМТ составляет от 11 до 12 тыс. человек за год.

Основной причиной травм с летальным исходом являются дорожно- транспортные происшествия.

В Украине количество ДТП возрастает ежегодно в среднем на 7—10 %. С 1995 по 2000 г. при ДТП пострадало более 222 тыс. человек, из них более 35 тыс. погибло, причем большая часть пострадавших были в возрасте 17—37 лет. В России только в 2005 году в результате 200 тыс. ДТП погибли почти 35 тыс. и ранены 250 тыс. человек.

Наиболее неблагоприятное влияние на исход сочетанной черепно- мозговой травмы в первые трое суток после травмы оказывают черепно-мозговые повреждения, особенно тяжелые ушибы головного мозга с компрессией на фоне субарахноидального кровоизлияния и субдуральных гематом, сопровождающихся переломами свода и осно-вания черепа. Торакальные повреждения, особенно ушибы и разрывы легких и множественные переломы ребер, оказывают значительное влияние на исход в первые трое суток после травмы. Из абдоминальных повреждений наиболее значимое влияние на исход травмы оказывают разрывы печени, селезенки и полых органов, причем это влияние в первые трое суток менее выражено, чем влияние черепно-мозговой и торакальной травмы, но оно возрастает к 4-7-м суткам после травмы. Из скелетных повреждений в течение первых трех суток наиболее зна-чимыми для летального исхода являются множественные переломы таза, к седьмым суткам возрастает роль переломов бедренной кости и костей голени. В позднем периоде травмы (через 15 суток и более) с ле-тальными исходами связаны осложненные переломы позвоночника.

При классификации сочетанной черепно-мозговой травмы учиты-ваются локализация и степень тяжести как черепно-мозгового, так и внечерепного повреждения.

Учитывая локализацию внечерепных повреждений, Л.Б. Лихтер- ман и А.П. Фраерман (1977) выделяют 6 основных видов сочетания черепно-мозговой травмы с поражениями:

лицевого скелета — краниолицевая травма;

грудной клетки и ее органов — краниоторакальная травма;

органов брюшной полости и забрюшинного пространства — кра- ниоабдоминальная травма;

позвоночника и спинного мозга — краниовертебральная травма;

костей конечностей и таза — краниоскелетная травма;

множественные поражения органов и тканей — краниомноже- ственная травма.

При характеристике сочетанной черепно-мозговой травмы необходимо учитывать отдельно каждое из слагаемых повреждений, тяжесть черепно-мозгового и внечерепного поражения.

Тяжесть травмы оценивается по морфологическому субстрату по-вреждения мозга или другого органа, тканей.

Понятия «тяжесть травмы» и «тяжесть состояния больного» у большинства пострадавших совпадают, но иногда эти оценки расходятся. Локализация и тяжесть повреждения, состояние больного определяют в значительной мере выбор лечебного учреждения для госпитализации, характер лечебной тактики, позволяют судить и о прогнозе заболевания.

В настоящее время среди клиницистов бытует подразделение черепно-мозговой травмы на нетяжелую и тяжелую.

К нетяжелой (легкой) черепно-мозговой травме относят сотрясение и ушиб мозга легкой степени, к тяжелой черепно-мозговой травме — ушиб мозга средней и тяжелой степени, сдавление мозга, вызванное внутричерепными гематомами, гидромами, вдавленными переломами костей черепа.

Нетяжелые внечерепные повреждения представляют ушибы мягких тканей, закрытые переломы мелких костей, отдельных костей предплечья, голени, переломы 1-3-го ребер без ранения легкого и т.п.

К тяжелым внечерепным повреждениям относят повреждения внутренних органов брюшной и грудной полостей, множественные переломы ребер, переломы бедра, плеча, особенно со смещением отломков, переломы таза, позвоночника и т.п.

При учете тяжести ЧМТ и внечерепных повреждений выделяли четыре группы СЧМТ:

Легкая ЧМТ и легкие внечерепные повреждения.

Легкая ЧМТ и тяжелые внечерепные повреждения.

Тяжелая ЧМТ и легкие внечерепные повреждения.

Тяжелая ЧМТ и тяжелые внечерепные повреждения.

Сочетанная нейротравма представляет собой очень разнообразную

группу повреждений в плане вариабельности как черепно-мозговых повреждений, так и травм других анатомо-функциональных областей.

Каждое из сочетанных повреждений характеризуется определенными клиническими особенностями, исходом и организацией помощи пострадавшим. В связи с этим отдельно рассмотрены особенности наиболее распространенных видов сочетанных повреждений.

Краниолицевая травма

Анатомическая близость мозгового и лицевого черепа определяет большую частоту одновременного поражения головного мозга и лицевого скелета.

Сочетанные повреждения лица и костей лицевого скелета при ней- ротравме относятся к тяжелым повреждениям.

Деформации лица, переломы костей лицевого скелета, нарушения функции внешнего дыхания, другие проявления и осложнения лицевой травмы также за-трудняют диагностику повреждений и требуют особого внимания.

Особенностями сочетанной краниолицевой травмы являются:

значительная деформация лица, его отек затрудняют исследование функций черепно-мозговых нервов;

несоответствие внешнего вида пострадавшего и тяжести травмы;

возможность грубых расстройств внешнего дыхания, обусловленных обтурацией дыхательных путей кровью, слизью, рвотными массами, обрывками мягких тканей полости рта, съемными протезами, западанием языка и т.п.

частое повреждение глаз, уха, языка, требующее осмотра и лечения у офтальмолога, стоматолога, ЛОР-врача;

возможность значительной кровопотери, обусловленной повреждением лицевой и челюстной артерий, мягких тканей этой области;

частое повреждение базальных отделов лобных долей;

наличие пневмоцефалии в связи с повреждением основания черепа;

нередко наличие ликвореи, воспалительных осложнений.

Диагностика собственно лицевых повреждений чаще всего не вызывает затруднений, так как сопровождалась демонстративными клиническими проявлениями в виде отека мягких тканей, подкожных кровоизлияний, нарушениями артикуляции и др. Сложность при диагностике этого вида травм состоит в верификации диагноза черепно- мозговой травмы, так как осмотр затруднен в связи с посттравматической деформацией лица, периорбитальным отеком у пострадавших. Вербальный контакт часто затруднен в связи с алкогольным опьянением и переломом челюстей у пострадавших.

У пострадавших с повреждениями лица и костей лицевого скелета надо обращать внимание на следующие моменты:

При наличии лицевых повреждений необходим тщательный анализ периферических проявлений черепно-мозговой травмы, так как неврологическая симптоматика может быть замаскирована лицевой травмой и сопутствующим алкогольным опьянением. У 27,5 % паци-ентов верификация черепно-мозговых повреждений осуществляется через сутки и более после травмы, что может привести к отсрочке не-обходимого оперативного вмешательства.

Лицевая травма на фоне сочетанной нейротравмы сопровождается высоким риском аспирационного синдрома, что необходимо учитывать у пострадавших с нарушениями сознания и своевременно осуществлять санационные мероприятия.

Нередко переломы лицевого скелета сопровождаются переломами основания черепа, а черепно-мозговая травма носит открытый характер, что повышает риск развития посттравматического менингита, который может быть причиной летального исхода в позднем периоде травмы.

При сочетанной краниолицевой травме нередко выявляются расстройства вегетативных функций, что связано с частой травматизаци- ей шейных симпатических узлов.

Важное значение в диагностике этого вида травмы принадлежит рентгенографии мозгового и лицевого черепа.

Краниовертебральная травма

Сочетанные повреждения позвоночника при черепно-мозговой травме относятся к менее распространенным, но тяжелым повреждениям, которые сопровождаются не только высокой летальностью, но и стойкой инвалидизацией пострадавших.

Особенности клинических проявлений этих видов повреждений создают значительные трудности при диагностике и лечении травмированных, что нашло подтверждение в существующих публикациях, посвященных данной проблеме.

Краниовертебральная травма диагностируется у 6,5 % пострадавших с сочетанной ЧМТ, летальность в различные сроки посттравма-тического периода достигает 31,6 %. Наиболее частой причиной кра- ниовертебральной травмы являются: падения с высоты — 41,3 %, на втором месте по распространенности — ДТП, в 20,4 % случаев постра-давшие — пешеходы.

Диагностика вертебральной травмы у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой затруднена в связи с наличием сходной неврологической симптоматики, особенно у больных с тяжелой черепно- мозговой травмой. Неврологические симптомы интерпретируются как проявления черепно-мозговой травмы.

Длительная и глубокая утрата сознания, наличие афазии, астереог- ноза и других нарушений высших корковых функций, наличие кра- ниобазальных симптомов, ликвореи, наличие на краниограммах переломов черепа свидетельствует о поражении головного мозга.

О поражении позвоночника и спинного мозга свидетельствуют травматические повреждения мягких тканей (ссадины, кровоподтеки, раны), выстояние или западение остистых отростков, болезненность при пальпации и перкуссии вдоль оси позвоночника и т.п. В неврологическом статусе часто определяются грубые двигательные расстройства (парезы, параличи), двустороннее выпадение или ожив-ление надкостнично-сухожильных рефлексов, появление патологиче-ских рефлексов с двух сторон, нарушение функции тазовых органов. Однако такая симптоматика может наблюдаться и при двустороннем поражении (ушибы, множественные гематомы) головного мозга. Важную роль в диагностике при этом играет спондилография, нередко выявляющая травматические изменения со стороны позвонков. Следует отметить, что отрицательные рентгенологические данные не исключают травму позвоночника и спинного мозга. Для выявления повреждений позвоночника иногда требуются специальные укладки, томография.

При необходимости хирургического вмешательства при сочетанной краниовертебральной травме с наличием одновременно внутричерепной гематомы, вдавленного перелома свода черепа и компрессионного синдрома спинного мозга сначала производится оперативное вмеша-тельство на черепе и головном мозге, а затем на позвоночнике и спинном мозге.

Показания к оперативному вмешательству на позвоночнике определяются деформацией позвоночника с сужением просвета его канала (вывих, подвывих, компрессионно-оскольчатый перелом, грыжа диска), ведущим к спиральным расстройствам и нарушению проходимо-сти ликворных путей (полный или клапанный ликвородинамический блок).

Раннее оперативное вмешательство позволяет устранить все формы сдавления спинного мозга, улучшая тем самым его кровообращение, ликвороциркуляцию, что способствует улучшению восстановления утраченных функций.

Наиболее распространенными хирургическими методами лечения повреждений позвоночника и спинного мозга являются декомпрес- сивная ламинэктомия с резекцией и репозицией смещенных тел позвонков и задним комбинированным спондилодезом, вправление вывихов, передняя декомпрессия с корпородезом. Следует отметить, что изолированная ламинэктомия не обеспечивает полную декомпрессию спинного мозга, а при осложненной травме, особенно в шейном отделе, она затрудняет последующую стабилизацию пораженного сегмента. При применении ламинэктомии необходимо производить удаление дужки не только поврежденного позвонка, но также выше- и нижеле-жащего. Операцию заканчивают фиксацией позвоночника.

Прямыми показаниями для проведения ламинэктомии является перелом заднего полукольца с внедрением в просвет позвоночного ка-нала сломанной дужки, фрагмента остистого отростка.

Таким образом, можно отметить следующие особенности кранио- вертебральной травмы:

Диагностика повреждений позвоночника у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой затруднена: клиническая симптоматика маскируется проявлениями травмы головного мозга и имеет низкую диагностическую ценность; первичное рентгенологическое исследование, выполненное в ургентном порядке, у 23,0 % пациентов не информативно, так как требует специальных укладок, особенно у пострадавших с повреждениями верхних отделов позвоночника (шейного и верхнегрудного).

При краниовертебральной травме в остром периоде травмы наиболее частыми причинами летальных исходов являются тяжелые повреждения головного мозга и шок, в позднем — полиорганная недостаточность на фоне гнойно-воспалительных осложнений, в частности посттравматической пневмонии.

Неблагоприятные исходы вертебральной травмы чаще развиваются на фоне краниомножественных повреждений и обусловлены как тяжелыми повреждениями головного мозга, так и тяжелыми сочетан- ными повреждениями других локализаций.

При диагностике и выработке лечебной тактики у пострадавших с тяжелой механической травмой необходим учет механизма травмы: в случаях падений с высоты, повреждений внутри автотранспортного средства необходимо активное исключение вертебральной травмы, а при отсутствии возможности ранней верификации диагноза — превентивные профилактические мероприятия, направленные на предотвращение осложнений вероятной травмы позвоночника (фиксация шейного отдела позвоночника, бережное перекладывание и «спиналь- ная» укладка пострадавших).

Краниоторакальная травма

По данным многих исследователей, одним из наиболее частых и наиболее тяжелых видов сочетанных повреждений является краниотора- кальная травма. Нарушения функции внешнего дыхания развиваются даже при незначительных повреждениях груди, а развивающиеся расстройства газообмена усугубляются на фоне черепно-мозговой травмы в результате нарушений центральных механизмов регуляции дыхания. Эти факторы неизбежно приводят к развитию системной гипоксии и часто являются причиной вторичных повреждений головного мозга. В связи с этим торакальная травма приобретает особую актуальность у пострадавших с СЧМТ.

Черепно-мозговая травма, сочетанная с повреждениями грудной клетки и ее органов, наблюдается довольно часто — у 34 % больных с травматическим поражением головного мозга.

Тяжелая травма груди с повреждением реберного каркаса, легкого приводит к тяжелому состоянию пострадавшего, нередко являясь причиной его гибели. При этом нарушается легочная вентиляция, проявляется легочно-сердечная недостаточность, особенно выраженная при открытом пневмотораксе, напряженном гемопневмотораксе. Такие по-вреждения нередко сопровождаются маятникообразными движениями средостения, резким смещением его в противоположную сторону, что обусловливает выраженные расстройства кровообращения и дыхания.

При ушибах грудной клетки с повреждением ребер появляется выраженный болевой синдром, затрудняющий откашливание и ведущий к закупорке секретом, слизью дыхательных путей. Особенно опасны множественные двусторонние переломы ребер.

При обследовании больных обращают внимание бледность с синюшным оттенком кожных покровов и слизистых оболочек, одышка, кашель с кровохарканием, чувство стеснения в груди. Способствует диагностике выявление гемо- или пневмоторакса, подкожной эмфиземы, ателектаза легкого.

Закрытая травма груди с повреждением внутренних органов рано проявляется острой дыхательной недостаточностью, нарушением кро- вообращения, болевым синдромом, связанным с повреждением ребер, легкого, сердца и т.п. Сопутствующий шок, острая кровопотеря, частое нарушение сознания снижают диагностическую ценность клинических симптомов до минимума. Важная роль при этом виде сочетанной травмы принадлежит рентгенографии грудной клетки, уточняющей наличие повреждений и часто их характер.

При травме сердца (сотрясение, ушиб) обращают внимание боли в области сердца, нарушение сердечного ритма, иногда расширение границ сердечной тупости, часто ослабление тонов сердца, снижение артериального и повышение венозного давления.

Длительное сдавление грудной клетки, наблюдаемое при авто-, железнодорожном травматизме, обвалах, ведет к развитию синдрома верхней полой вены, асфиксии.

У пострадавших в связи с развитием гипоксии отмечаются возбуждение или заторможенность вплоть до полного выключения сознания, синюшность кожных покровов, видимых слизистых, появление пете- хиальных кровоизлияний на коже лица, шеи, верхней трети груди, поверхностное, учащенное дыхание с наличием при аускультации множественных влажных хрипов. Артериальное давление часто понижено.

Лечебная тактика при краниоторакальной травме решается совместно нейрохирургом, пульмонологом, хирургом, которые при необходимости проводят хирургические вмешательства.

Последние показаны при профузном внутреннем кровотечении в связи с повреждением внутренних органов, стремительном нарастании компрессионно-дислокационного синдрома, обусловленном внутричерепной гематомой.

Диагноз внутреннего кровотечения является безусловным показанием к немедленной операции.

Диагностические мероприятия, направленные на выявление торакальной травмы, включают: оценку анамнестических данных и жалоб пострадавших, анализ физикальных данных, данные инструментальных исследований (рентгенологические и электрокардиография) и специальных методов исследования (пункция плевральной полости, перикардиоцентез).

Можно выделить следующие особенности краниоторакальной травмы:

1. По мере возрастания тяжести черепно-мозговой травмы затрудняется диагностика торакальных повреждений у больных с кранио- торакальной травмой, что при наличии тяжелой и крайне тяжелой черепно-мозговой травмы приводит к запоздалой диагностике тора-кальных повреждений у 32,06 % пострадавших, а в 21,37 % случаев — к диагностическим ошибкам.

Нейротравма и торакальные повреждения взаимоотягощают течение посттравматического периода, что проявляется увеличением частоты развития отека мозга по мере нарастания тяжести торакальной травмы с 1,9 до 9 %, а частоты пневмонии при торакальной травме по мере увеличения тяжести нейротравмы — с 22,59 до 37,40 %.

В остром периоде травмы наибольшее влияние на исход краниото- ракальных повреждений оказывает тяжесть нейротравмы, и наибольшее значение в развитии летального исхода имеют тяжелые ушибы головного мозга, сопровождающиеся переломами свода и основания черепа и компрессией головного мозга на фоне внутричерепных кровоизлияний и отека головного мозга, в позднем периоде краниоторакальной травмы возрастает роль тяжелых торакальных повреждений с развитием дыхательной недостаточности и гнойно-воспалительных осложнений на фоне ушибов легких и множественных переломов ребер.

Краниоабдоминальная травма

Тяжелой, оказывающей значительное влияние на исход сочетанной нейротравмы является абдоминальная травма, для которой характерны высокая частота жизнеопасных осложнений и зависимость исходов от своевременности диагностики и оперативного лечения. Сочетанная краниоабдоминальная травма встречается у 21 % пострадавших с со- четанной черепно-мозговой травмой. Летальность при данном виде травмы достигает 45 %.

При оценке тяжести абдоминальной травмы используется шкала ISS на основе шкалы AIS-90, но, в отличие от данной градации повреждений, к тяжелым повреждениям относятся также и незначительные повреждения паренхиматозных и полых органов у пострадавших, которым выполнена лапаротомия, так как широкая лапаротомия с ревизией брюшной полости на фоне нейротравмы сама по себе является значительной травмой, оказывающей влияние на исход. В связи с этим легкими абдоминальными повреждениями (1—2 балла по шкале AIS-90) считаются повреждения мягких тканей передней брюшной стенки, ушибы почек, печени, не требующие оперативной коррекции. Тяжелыми повреждениями органов брюшной полости считаются: разрывы полых органов (желудка, тонкого и толстого кишечника, мочевого пузыря, уретры, желчного пузыря), разрывы паренхиматозных органов (селезенки, печени, почек, поджелудочной железы); разрывы брыжейки с нарушением кровоснабжения органов и все случаи вну- трибрюшных гематом, проявившиеся гемоперитонеумом и потребовавшие оперативного вмешательства.

Для диагностики как абдоминальных повреждений, так и торакальной травмы, используются анамнестические данные, данные физи- кального и инструментального методов исследования, но их роль в диагностическом процессе значительно отличалась.

Физикальные методы исследования (опрос, изучение анамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация) для диагностики повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства обладают ограниченной ценностью. Прямые признаки абдоминальной травмы (боли в животе, наличие симптомов раздражения брюшины, признаков гемо- и пневмоперитонеума) выявляются лишь у 28,64 % пострадавших.

При ранней госпитализации (в первые часы после травмы) явные клинические признаки интраабдоминальных повреждений чаще всего отсутствуют. Абдоминальную травму у этих пациентов можно заподо-зрить в связи с наличием нестабильной гемодинамики при отсутствии признаков наружного кровотечения. Однако интерпретация этих данных затруднена у пострадавших с нарушениями сознания в результате тяжелой черепно-мозговой травмы, а также при наличии алкогольного опьянения.

Во всех случаях при подозрении на абдоминальную травму (особенно в случаях избиений, ДТП и кататравмы) для диагностики следует использовать инструментальные методы исследования: рентгенография и рентгеноскопия живота, цистография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, а также диагностический лапароцентез по методике шарящего катетера с перитонеальным лаважем.

Таким образом, необходимо отметить следующее:

Физикальная диагностика абдоминальных повреждений на фоне нейротравмы малоинформативна и позволяет выявить их лишь у 28,6 % пострадавших. В случаях краниоабдоминальной травмы целесообразно использование активных методов диагностики — лапаро- центеза методом шарящего катетера и перитонеального лаважа, а также ультразвукового исследования брюшной полости.

Наличие признаков шока при отсутствии явных источников кровотечения у больных с тяжелой нейротравмой чаще всего свидетельствует о наличии абдоминальных повреждений.

3. Исход краниоабдоминальных повреждений в раннем периоде травмы определяется главным образом тяжестью внутрибрюшных повреждений, в более поздние сроки — тяжелыми повреждениями головного мозга и их осложнениями.

Краниоскелетная травма

Наиболее представительной группой сочетанных повреждений при нейротравме являются повреждения опорно-двигательного аппарата — скелетная травма. Сочетанная краниоскелетная травма диагностируется у 50—60 % пострадавших с сочетанной травмой. Летальность при данном виде травмы достигает 27 %. Травма крупных сегментов конечностей и таза является шокогенной и оказывает неблагоприятное влияние на исход краниоскелетных повреждений. В остром периоде краниоскелетной травмы причиной летальных исходов являются как тяжелая и крайне тяжелая нейротравма, так и травматический шок на фоне переломов, особенно множественных, крупных сегментов конечностей. В позднем периоде травмы возрастает роль гнойно- воспалительных, особенно дыхательных, осложнений, формирующих интоксикационный и гипоксический порочный круг и приводящих к летальным исходам в результате полиорганной недостаточности.

При оценке тяжести скелетной травмы при использовании шкалы ISS (на основе шкалы AIS-90) к легким повреждениям отнесены: ушиб конечностей; переломы или вывихи пальцев кисти или стопы; переломы костей предплечья, неосложненные переломы одной кости голени, одиночные неосложненные стабильные переломы таза. Тяжелыми повреждениями скелета считали: нестабильные и множественные переломы костей таза, перелом бедра; вывих в крупных суставах; отрыв верхней конечности; отрыв нижней конечности или размозжение нижней конечности, множественные переломы нижних конечностей.

Диагностика скелетной травмы основывается на данных физикаль- ного и рентгенологического исследования. Их информативность при диагностике повреждений конечностей практически идентична. Рент-генологическое исследование является уточняющим и назначается при наличии клинических признаков. Клинические проявление переломов таза, особенно стабильных, единичных, менее демонстративны, в связи с этим рентгенография костей таза входит в стандартный комплекс обследования пострадавших при ДТП и в результате кататравмы, а также у пострадавших в тяжелом состоянии, которые не могут сами передвигаться. Правильный диагноз в течение первых часов госпита-лизации возможно поставить практически всем пострадавшим.

Таким образом, можно выделить следующие особенности кранио- скелетной травмы:

Диагностика повреждений опорно-двигательного аппарата, основанная на физикальном и рентгенологическом исследовании с соблюдением протоколов исследования пострадавшего с сочетанной травмой, позволяет практически в 100 % случаев поставить правильный диагноз в первые часы после травмы.

Переломы крупных сегментов конечностей и множественная скелетная травма часто сопровождаются развитием травматического шока, который наряду с тяжелой и крайне тяжелой черепно-мозговой травмой является причиной летальных исходов в остром периоде травмы.

Вынужденная длительная иммобилизация пострадавших со скелетной травмой, необходимая для лечения переломов, приводит к увеличению частоты гнойно-воспалительных осложнений, в частности пневмоний, которые являются основной причиной развития полиорганной недостаточности и летальных исходов в позднем периоде травмы.

Одним из грозных осложнений краниоскелетной травмы является жировая эмболия сосудов мозга.

Жировая эмболия сосудов мозга при сочетанной черепно-мозговой травме наблюдается не так уже и редко, часто она не диагностируется. При переломе костей жир попадает в венозную систему не только из костного мозга, но и образуется из жиров сыворотки крови непосред-ственно в кровеносном русле.

Каждый перелом костей сопровождается попаданием жира в кровь, но клинически жировая эмболия проявляется всего у 1 % больных, а избирательно при переломах костей нижних конечностей — у 2—14 %. Н.Е. Полищук и соавт. (1987) наблюдали жировую эмболию при сочетанной черепно-мозговой травме у 2,5 % больных.

Развитие жировой эмболии сосудов мозга на фоне тяжелой общей травмы и нередко шока проявляется полиморфизмом клинической картины, создает значительные трудности в ее распознавании. Распознаванию жировой эмболии способствуют: появление жира в моче, повышение содержания липазы в сыворотке крови, появление петехи- альной сыпи на коже шеи, плеча, груди, живота и слизистых, изменения на глазном дне. Однако указанные изменения выявляются сравнительно редко, в определенные сроки после травмы. Так, петехиальные кровоизлияния на коже наблюдаются лишь у 10—20 % больных, жир в моче обнаруживается только на 2-е — 3-и сутки, повышение липазы в сыворотке крови — на 3-и — 4-е сутки, изменения на глазном дне проявляются ангиоретинопатией, а также появлением на глазном дне кругловатых, нерезко очерченных пятен бело-серого цвета (симптом Пурчера) на 2-4-й день после травмы.

Клинически для жировой эмболии сосудов мозга характерны: отсутствие или слабая выраженность головной боли, внезапность потери сознания после светлого промежутка, как бы «обрыв светлого промежутка» с внезапным наступлением сопора или комы. Патогномонич- ным признаком считается (при возможности контакта с больным) наличие своеобразного феномена — исчезновение ранее выраженных болевых ощущений.

Характерно нарушение дыхания, особенно в ранние сроки проявления эмболии, оно учащенное (до 30—60/мин), поверхностное, иногда шумное, клокочущее. При сохранности сознания больные жалуются на одышку, боли за грудиной, кашель, кровохарканье. Нарушение ритма дыхания не отмечается. Тахипноэ при жировой эмболии сосудов мозга — один из ранних, первых симптомов заболевания. Обращают внимание бледность кожных покровов, цианоз, гипергидроз. Часто выявляются тахикардия (90—180 уд/мин), повышение температуры тела (до 40 °С и более) в начальном периоде заболевания.

Методы лечения сочетанной травмы конечностей остаются теми же, что и при изолированных повреждениях, но несколько меняется тактика лечения. Больные с тяжелой черепно-мозговой травмой нуждаются в активном уходе, профилактике развития пневмоний, пролежней, тромбэмболий. В ряде случаев возникает необходимость проведения спинномозговой пункции, томографии мозга, наложения трефинационных отверстий в поисках внутричерепной гематомы. Эти мероприятия требуют перекладывания больного, транспортировки. В связи с этим возникает проблема рациональной фиксации переломов конечностей при достаточной мобильности пострадавшего. При этом необходимо учитывать сроки, объем, показания к проведению консервативного или хирургического метода лечения.

Выбор метода лечения при изолированных переломах костей конечностей решается с учетом локализации и характера черепно- мозговой травмы, общего состояния больного, сохранности витальных функций.

Среди сочетанной краниоскелетной травмы особую группу состав- ляют повреждения таза, возникающие преимущественно (48,2 %) при автодорожных катастрофах. Эти повреждения характеризуются продолжительным и обильным кровотечением в забрюшинное пространство, частым повреждением мочевого пузыря и уретры.

При переломах костей тазового кольца наблюдаются одно- или двусторонние переломы ветвей лобковой и седалищной кости, разрывы симфиза, разрыв крестцово-подвздошного сочленения, переломы переднего и заднего полукольца типа Мальгеня. Нередки переломы вертлужной впадины (краевые переломы вертлужной впадины, центральный вывих бедра с переломом дна вертлужной впадины).

В ряде наблюдений отмечаются сравнительно нетяжелые переломы костей таза, переломы подвздошной кости, крестца, копчика.

При тяжелых переломах таза ведущим клиническим симптомом является шок (у 74,5 %), у 20 % пострадавших шок является непосредственной причиной смерти в ранние сроки после травмы.

Краниомножественная травма

Особую и наиболее тяжелую группу пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой составляют больные, у которых травма головного мозга сочетается с множественными внечерепными повреждениями. Этот вид травмы представляет собой наиболее сложный раздел сочетанных травм, отличается значительными диагностическими и лечебно-тактическими трудностями. При этом виде травмы у одного и того же больного наряду с травматическим повреждением головного мозга отмечается одновременное поражение двух и более органов или систем.

Краниомножественная травма диагностируется у 22 % пострадавших, летальность у данной группы пострадавших достигает 66 %. Наиболее частой причиной краниомножественных повреждений являются ДТП (до 43 % пострадавших) и кататравма (до 25 %).

Диагностика краниомножественных повреждений затруднена в связи с частым тяжелым и крайне тяжелым состоянием пострадавших при поступлении, что не дает возможности проведения диагностических мероприятий в полном объеме, кроме того, наблюдаются трудности, аналогичные диагностическим затруднениям при отдельных видах травм. В связи с тяжелым общим состоянием пострадавших в большинстве случаев (70 %) целесообразно проведение обследования их в условиях операционной или реанимационного зала параллельно с реанимационными пособиями и интенсивной терапией. Во всех слу- чаях диагностика должна быть активной, с широким использованием правила четырех катетеров. Правильный и полный диагноз в раннем периоде травмы может быть поставлен у 57 % пострадавших.

Многообразие сочетания повреждений различных органов и тканей, среди которых преобладают переломы конечностей, поражение органов брюшной полости и забрюшинного пространства, челюстно- лицевой области и др., диктуют необходимость строго индивидуального подхода в выборе лечебной тактики.

В ранние сроки после травмы проводятся лишь те оперативные вмешательства, которые являются жизненно необходимыми.

Следует отметить, что при тяжелой черепно-мозговой травме и множественных внечерепных повреждениях нередко возникают тактические затруднения, вызванные тем, что мероприятие, необходимое для лечения одного повреждения может быть нежелательным, а иногда даже противопоказанным для лечения другого повреждения.

В таких случаях в выборе лечебной тактики необходимо учитывать жизненную опасность слагаемых множественных повреждений, стараться совместить лечение при повреждении различных органов. Так, при повреждении органов брюшной полости требуется введение больших количеств жидкости, а при поражении мозга с развитием отека — дегидратационная терапия.

Клиническое течение травматических повреждений резко ухудшается при присоединении травматического шока, жировой эмболии, кровотечения.

Травматический шок представляет собой фазово развивающийся патологический процесс, важнейшим патогенетическим моментом которого является несоответствие энергетических запросов тканей их циркуляторному обеспечению.

Степень шока определяется в соответствии с классификацией на основе гемодинамических показателей: I степень — систолическое артериальное давление снижено до 90 мм рт.ст., пульс 90—100 уд/мин (индекс Альговера — до 1,0); II степень — систолическое АД 90—70 мм рт.ст., пульс 100—120 уд/мин (индекс Альговера — до 1,5); III степень — систолическое АД 70—50 мм рт.ст., пульс 120—140 уд/мин (индекс Альговера — 1,5—2); IV степень — АД ниже 50 мм рт.ст., пульс определяется только на крупных артериях (сонная, бедренная).

Изолированная черепно-мозговая травма редко осложняется шоком — 1—1,5 %, частота его резко возрастает при сочетанных черепно- мозговых повреждениях (21—61 %), особенно сопровождающихся наружным или внутренним кровотечением. Кровотечение усиливает тяжесть шока, осложняет его клиническое течение, затрудняет лечебную тактику, приводит к развитию вторичных патологических изменений в органах и системах.

Доминирующее значение в развитии шока при сочетанной черепно- мозговой травме принадлежит внечерепным повреждениям, особенно поражению органов брюшной полости, переломам костей конечностей и таза (35 %), реже — челюстно-лицевым (16,8 %) повреждениям и поражениям грудной клетки и ее органов (10,6 %).

Шок отягощает и видоизменяет течение черепно-мозговой травмы, а последняя, в свою очередь, накладывает отпечаток на проявление и течение шока. Шок при сочетанной черепно-мозговой травме обычно проявляется на фоне восстанавливающегося или утраченного сознания, при выраженных расстройствах артериального давления с превалированием его повышения, отличается особой тяжестью и представляет большую опасность для жизни.

Противошоковым мероприятием является восполнение объема циркулирующей крови, достигаемое переливанием крови, кровезаме-нителей.

Таким образом, краниомножественная травма имеет следующие особенности:

Диагностика сочетанных повреждений при краниомножествен- ной травме затруднительна, и частота неполной диагностики достигает 43 %. Целесообразна активная диагностика с использованием правила четырех катетеров и дополнительных методов исследования, причем диагностические мероприятия целесообразно проводить в условиях операционной параллельно с реанимационными мероприятиями и интенсивной противошоковой терапией.

Исход краниомножественных повреждений в раннем периоде травмы определяется наличием травматического шока, в меньшей степени — тяжелыми черепно-мозговыми повреждениями с формированием внутричерепных кровоизлияний. В более поздние сроки летальные исходы развиваются на фоне полиорганной недостаточности, обусловленной гнойно-воспалительными осложнениями.

Лечебная тактика при сочетанной нейротравме в последние годы претерпела существенную эволюцию. Стали чаще использоваться двухбригадный метод оперативных вмешательств, ургентная стабилизация переломов нижних конечностей и таза (в течение первых суток с момента поступления), активное использование лечебно- профилактических мероприятий, направленных на лечение и предупреждение системной гипоксии, лежащей в основе вторичных повреждений головного мозга (пролонгированная ИВЛ, трахеостомия, активная санация трахеобронхиального дерева, оптимизация режимов ИВЛ и др.), значительно расширился арсенал средств консервативной терапии, используемой как для лечения и профилактики черепно- мозговых повреждений, так и повреждений других локализаций.

Улучшению результатов лечения СЧМТ способствуют повышение эффективности диагностики отдельных видов сочетанной травмы, соблюдение стандартных протоколов диагностики; широкое внедрение МРТ-исследования, а также активных инвазивных методов диагностики; активная лечебная тактика с учетом тяжести травмы и тяжести состояния пострадавших с помощью прогностических моделей; вы-полнение первичных реанимационных и диагностических мероприятий в условиях операционной; сопоставление объема выполняемых операций с тяжестью состояния пострадавшего; широкое применение первичной стабилизации переломов сегментов опорно-двигательного аппарата (особенно нижних конечностей и таза); ранняя активная профилактика респираторных осложнений, особенно при наличии сочетанных торакальных повреждений.

Таким образом, установлено, что наиболее значимыми факторами риска летального исхода сочетанной нейротравмы являются: тяжелые ушибы головного мозга, сопровождающиеся переломами свода и основания черепа, компрессией головного мозга на фоне субарахнои- дального кровоизлияния и субдуральных гематом; суммарная тяжесть травмы в соответствии с оценкой по шкале ISS, наличие множественных переломов ребер, ушибов и разрывов легких, разрывов печени и селезенки, множественных переломов таза, переломов бедра и голени. Вероятность летального исхода возрастает с увеличением давности травмы, возраста пострадавших, а также при наличии алкогольного опьянения и сопутствующей общесоматической патологии.

Оптимальным является госпитализация больных с сочетанной ЧМТ в отделения политравмы с круглосуточным дежурством бригады врачей, в состав которой входят хирурги, травматологи, нейрохирурги, анестезиологи-реаниматологи, или в многопрофильные больницы скорой помощи с наличием специализированных отделений, осна-щенных современной аппаратурой, что позволяет в короткие сроки произвести обследование пострадавшего и оказать ему специализиро-ванную помощь.

<< | >>
Источник: В.В. Никонов и др.. Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3. — 2-е изд. — Донецк: 2011. — 448 с.. 2011

Еще по теме Сочетанная черепно-мозговая травма:

  1. Сочетанная черепно-мозговая травма
  2. Черепно-мозговая травма
  3. ГЛАВА 6Черепно-мозговая травма
  4. Черепно-мозговая травма. Хирургическое лечение
  5. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
  6. Черепно-мозговая травма
  7. Черепно-мозговая травма
  8. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
  9. Гпава 54 Черепно-мозговая травма
  10. Черепно-мозговая травма
  11. Закрытая черепно-мозговая травма
  12. ОСТРАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА