<<
>>

3.7. «Pressure support ventilation» «PSV»

Тайна имени:

Вентиляция с поддержкой давлением. Слово «поддержка»(support) означает, что аппарат ИВЛ поддерживает спонтанный вдохпациента.

Определение понятия:

В режиме«PSV»аппарат ИВЛ в ответ на дыхательную по-пытку пациента поднимает давление в дыхательном контуре до предписанного уровня, поддерживает давление вдоха на заданном уровнев течение всего вдоха и переключается на выдох при уменьшениипотока до установленного уровня.

В режиме«PSV»все вдохи спон-танные (начаты и завершены пациентом).Описание режима

Паттерн ИВЛ: PC-CSV Pressure controlled continuous spontaneous ventilation.

Управляемый параметр для режима«PSV»единственный- это давление (Pressure controlled ventilation)

Фазовые переменные.

3 .1. Триггер.

В режиме«PSV»всегда используется только patienttrigger, то есть пациент сам начинает вдох. Чаще всего этоflow-trigger или pressure-trigger. На аппарате Drager Babylogиспользуется volume trigger.

Предельные параметры вдоха (Limit variable).При управлении вдохом по давлению аппарат ИВЛ

строго выдерживает предписанное давление в дыхательныхпутях, т.е. предел давления уже задан по факту примененияданного способа управления вдохом. Другие пределы не устанавливаются. Переключение с вдоха на выдох (Cycle Variables).В режиме«PSV»переключение с вдоха на выдох выполняется «по потоку» (flow cycling). Поток начинается свысоких значений и снижается по экспоненте. Переключениес вдоха на выдох происходит при значительном снижении потока. Обычно порог переключения с вдоха на выдох составляет 25% от максимального потока. Создатели аппаратов ИВЛустанавливают порог переключения с вдоха на выдох «по потоку» выше нуля для того, чтобы не допустить несоразмер-ного удлинения времени вдоха. Это позволяет избежатьдесинхронизации. На некоторых моделях аппаратов ИВЛпредусмотрена возможность коррекции порогового значенияпотока.

Дополнительные параметры переключения навыдох - это время и давление.

Это сделано для безопасностипациента. В большинстве случаев эти параметры прописаныв программном обеспечении аппарата ИВЛ и при настройкережима устанавливаются автоматически. При«PSV»максимальное возможное время вдоха обычно не превышает 3 секунды. Это позволяет аппарату ИВЛ переключаться на выдохесли критерий переключения по потку не работает. Призначительных утечках (масочная ИВЛ или трубки без герметизирующих манжеток) порог переключения по потоку можетбыть доведен до 5 L/min и труднодостижим. Переключениепо давлению происходит, если давление в дыхательном контуре превысит установленный уровень поддержки на 1,5 мбар

Выдох.

Параметры выдоха определяются уровнем РЕЕР.

Условные переменные.

Условными переменными являются дополнительныепараметры переключения на выдох

Принцип управления - setpoint

Другие имена режима:

«Inspiratory assist» («IA»).

«Inspiratory pressure support» («IPS»).

«Spontaneous pressure support» («SPS»).

«Inspiratory flow assist» («IFA»).

«Assisted spontaneous breathing» («ASB»)

Необходимая ремарка.

На некоторых аппаратах ИВЛ (например «PB7200») режим«PSV»устанавливается после включения «CPAP». На панели управления аппарата горит светодиод, показывающий, что активизирован«CPAP». Если не заметить сигнал светодиода «Pressure support on»,можно подумать, что пациент уже переведен на спонтанное дыха-ние.

Резюме:

Таким образом, в режиме«PSV»частота дыханий, длительность вдоха и дыхательный объём определяются дыхательной активностью пациента. По определению все вдохи в режиме«PSV»самостоятельные (spontaneous), однако, поскольку инспираторноедавление выше уровня baseline pressure, все вдохи выполняются споддержкой давлением (pressure supported).Отличие от режима «CPAP»:

В«CPAP»во время вдоха давление в дыхательных путяхостается на уровне baseline pressure. При«PSV»во время вдоха аппарат ИВЛ поднимает давление в дыхательных путях до предписанного уровня и поддерживает до начала выдоха.

Пример № 1:

«PSV» на аппаратах фирмы Drager называется«Assisted spontaneous breathing» («ASB»)

Устанавливают уровень «СРАР».

Это значит, что если инспиратор-ная попытка пациента слабая и не распознана триггером аппаратаИВЛ, вдох будет происходить как в «СРАР».

Устанавливают уровень давления поддержки вдоха. (PASB) Тоесть, до какого уровня аппарат ИВЛ поднимет давление в дыхательных путях пациента, когда сработает триггер.

Устанавливают чувствительность Flow-trigger (потокового триггера).

На аппаратах серии EVITA есть дополнительный триггер, сраба-тывающий по объёму (для взрослых - 25 мл для детей 12мл). Чувствительность этого триггера постоянная, он включен в

управляющую программу.

5. Устанавливают скорость достижения уровня давления поддержки(От 64 миллисекунд до 2 секунд.). По-английски называетсяTimeramp илиTramp.Чем выше скорость (меньше время), тем кручеграфик давления. Если установлена высокая скорость подъёма, аппарат ИВЛ начинает поддержку вдоха высоким пиковым потоком.Для того, чтобы скорость подъёма давления была небольшой, а график давления пологим, аппарат ИВЛ для поддержки вдоха использует меньший поток.

TRamp

БЫСТРЫЙ ПОДЪЁМ ДАВЛЕНИЯ МЕДЛЕННЫЙ ПОДЪЁМ ДАВЛЕНИЯ

Приводимая ниже схема из инструкции к аппаратам ИВЛ серииEVITA показывает условное деление вдоха на две фазы. В первойфазе достигается давление поддержки, а во второй поддержка длитсядо снижения потока до 25%. Длительность первой фазы -Tramp.

8. Поддержка вдоха прекращается и начинается выдох:

когда поток снижается до 25% от максимального

если время вдоха превысит 4сек

если пациент сам начнёт выдох

второй и третий способы прекращения вдоха «аварийные», и при ихтроекратном повторении включается тревога. При правильных настройках режима и хорошей синхронизации переключение на выдохвыполняется по потоку.

Пример № 2:

«Pressure support ventilation» на аппаратахServo-i и Servo-s фирмы MAQUET.

На аппаратах Servo-i и Servo-s фирмы MAQUET этот режим называется «PSV» «Pressure support ventilation», как на большинстве современных аппаратов ИВЛ.

На панели управления аппарата обозначен как«Pressure support/СРАР»

Устанавливают уровень «PEEP».

Устанавливают уровень давления поддержки вдоха отуровня РЕЕР.

(PS above PEEP) То есть, до какого уровня аппарат ИВЛ поднимет давление в дыхательных путях пациента, когда сработает триггер.

Устанавливают чувствительность триггера. Производителиаппаратов Servo-i и Servo-s рекомендуют Flow-trigger (потоковый триггер). На этих аппаратах устанавливают чувствительность потокового триггера в процентах от базовогопотока (flow by). Предусмотрена возможность использованиятриггера срабатывающего по давлению, чувствительность всм Н2О.

Устанавливают скорость достижения уровня давления под-держки. По английски называетсяInspiratory rise time.Чемвыше скорость (меньше время), тем круче график давления.

Если установлена высокая скорость подъёма, аппарат ИВЛначинает поддержку вдоха высоким пиковым потоком. Длятого чтобы скорость подъёма давления была меньше уве-личиваютInspiratory rise time(время достижения уровнядавления поддержки). Как и в предыдущем примере, врач задает аппарату временной отрезок в секундах , а аппарат самустанавливает величину потока для выполнения поставленной задачи.

5. Поддержка вдоха прекращается и начинается выдох:

когда поток снижается до заданного уровня в процентахот максимального

если время вдоха превысит 2,5 сек для взрослых и 1,5 секдля детей

если давление на вдохе превысит границу alarm (тревога)

если давление на вдохе превысит заданное давление под-держки на 3 см Н2О или 10% от максимальной величины по-тока

если пациент сам начнёт выдох

Все способы прекращения вдоха, кроме первого «аварийные». При правильных настройках режима и хорошей синхронизации переключение на выдох выполняется по потоку.На этих аппаратах ИВЛ величина потока для переключенияна выдох в процентах от максимального может быть установлена от 70% до 10%. При настройке «по умолчанию» аппаратзадаёт 30%.

Пример № 3:

Режим «Pressure support ventilation»на аппаратах «Puritan Bennet»

Аппарат ИВЛ «Puritan Bennet 7200» - ветеран, работающийво многих клиниках, хотя уже снят с производства. Режим«Pressuresupport ventilation»можно активировать как дополнительнуюопцию при включённом режиме «СРАР».

Давление поддержки включается черезpressure triggerилиflow trigger.Переключение навыдох происходит при снижении потока до 5 л/мин. Врач может на-страивать только чувствительность триггера, величину давления поддержки и РЕЕР.

На аппаратах ИВЛ «Puritan Bennet» 740, 760 и 840«Pressuresupport ventilation»представлен на панели управления как отдельный режим. Триггеры -pressureиflow.Скорость перехода с уровняРЕЕР на уровень давления поддержки задаётся с помощью коэффициента или множителя (factor), выраженного в процентах. По-английски называется PS Rise Time Factor или Flow acceleration factor(ускорение потока). Главное запомнить, чем больше этот коэффициент, тем круче подъём кривой давления. Выбор от 1% до 100%. Принастройке режима аппарат предлагает выбрать 50%. В инструкции к«РВ-840» на русском языке этот коэффициент назван так: «процентвремени роста». Тоже красиво. Переключение на выдох можно задать при снижении потока от 1% до 80% от максимального. Аппаратпредлагает выбрать 25%.Резюме:

Режим ИВЛ«PSV»хорошо переносится пациентами. Широкоиспользуется в ходе прекращения респираторной поддержки (weaning).Важно помнить, что если режим настроен хорошо, пациент получает целевой дыхательный объём.

Если не изменить настройки режима, когда активность пациента растет и инспираторное усилие увеличивается, аппарат будетоказывать избыточную поддержку, что может приводить к неоправданному увеличению дыхательного объёма. Следствием будет гипер-вентиляция и угнетение дыхательного центра.

Уровень поддержки должен быть увеличен, когда пациентутомляется и инспираторное усилие снижается, и если растет сопротивление дыхательных путей или снижается комплайнс.Правильная установка уровня тревог по дыхательному и минутномуобъёмам позволит вовремя выполнить коррекцию настроек режима.

Важно! Длябезопасной ИВЛ в режиме «PS» у пациентадолжна быть сохранной функция дыхательного центра!Поскольку мы должны быть готовы к ухудшению состояния, не пренебрегайте опцией «apnoe ventilation»!

<< | >>
Источник: Горячев А.С., Савин И. А.. Основы ИВЛ. Издательство «Медиздат» Москва 2009. 2009

Еще по теме 3.7. «Pressure support ventilation» «PSV»:

  1. 3.3. «CPAP», «Continuous Positive Airway Pressure
  2. 3.4. «CMV», «Continuous mandatory ventilation»
  3. 3.5. «Inverse Ratio Ventilation», «IRV»
  4. 3.6. «Pressure cycled ventilation»
  5. 3.7. «Pressure support ventilation» «PSV»
  6. 3.8. «Intermittent Mandatory Ventilation», «IMV» и«Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation»,«SIMV»
  7. 3.10. «BIPAP» «Biphasic positive airway pressure» отфирмы Drager
  8. 3.11. «BiLevel» на аппарате Puritan Bennet 840
  9. 3.12. «BI-VENT» НА АППАРАТЕ SERVO-I ФИРМЫ MAQUET
  10. 3.15. Двойное управление в течение вдоха -Dual Control Within a Breath
  11. 3.16. «Volume Support», «VS»
  12. 3.17. «Pressure-regulated volume control», «PRVC»- Управление объёмом путем регулировки давлени
  13. 3.20. «Proportional assist ventilation» «PAV»или «Proportional pressure support» «PPS»
  14. 3.21. «NAVA», «Neurally Adjusted Ventilatory Assist»
  15. 3.23. «Adaptive support ventilation», «ASV»,Адаптивная поддерживающая вентиляция.
  16. 3.25. Заключение
  17. 4.7. Вспомогательная вентиляция