<<
>>

Поясничная симпатическая блокад

Поясничные симпатические блокады обычно вы­полняют для (1) улу чшения кровотока или (2) об­легчения боли в нижних конечностях.

Выбор пациентов

Больных, нуждающихся в поясничной симпати­ческой блокаде, можно разделить на две основ­ные группы: (А) нуждающиеся в симпатической блокаде из-за ишемической болезни нижних ко­нечностей (эти люди часто бывают пожилыми); (Б) нуждающиеся в симпатической блокаде для диагностики и лечения комплексных региональ­ных болевых синдромов нижних конечностей (возраст этих больных сильно варьирует).

Фармакологический выбор

Блокаду симпатической нервной системы можно выполнить с помощью растворов местных анесте­тиков более низких концентраций, чем при почти любой друтой регионарной блокаде. Например, 0,5% раствор лидокаина. 0,125 или 0,25% раствор бупивакаина и 0,1 или 0,2% раствор ропивакаина считают подходящими препаратами.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ

Анатомия

Поясничная симпатическая цепочка с её сопро­вождающими ганглиями локализована в фас­циальном листке сразу же кпереди и латераль- но от тел поясничных позвонков (рис. 41-1). Симпатическая цепочка отделена от соматиче­ских нервов поясничной мышцей и фасцией. Поясничные части Ы,*Ь2 и иногда ЬЗ отдают белые соединительные ветви симпатической цепочке, и все пять поясничных позвонков ассо­циированы с серыми соединительными ветвями.

Нижняя полоя вена

РИС. 41-1.

Поясничная симпатическая блокада: анатомия поперечного се­чения.

РИС. 41-2.

Поясничная симпатическая блокада: А — поверхностная техни­ка: Б — техника в поперечном сечении.

РИС.

41-3.

Поясничная симпатическая блокада: вариации расположения аорты.

Эти ветви длиннее в поясничной области, чем аналогичные им образования в грудном отделе. Эта особенность анатомически важна, посколь­ку она позволяет устанавливать иглу ближе к переднелатеральному краю тела позвонка в по­ясничной области. Концептуально знание анато­мии этой области, необходимое для выполнения поясничной симпатической нервной блокады, также важно и для блокады чревного нервного сплетения.

Положение больного

Опыт автора подсказывает, что поясничн) ю нерв­ную симпатическу ю блокаду наиболее эффектив­но выполнять способом, схожим с таковым при блокаде чревного сплетения. Больной должен ле­жать на животе, с подушкой под средней частью живота для уменьшения поясничного лордоза. (Несмотря на эту рекомендацию, многие клини­цисты продолжают успешно применять латераль­ную позицию.)

Пункиия иглой

Наиболее опытные анестезиологи в настоящее время выполняют эту блокаду через одну иглу. Это возможно, потому что установление кончи­ка иглы у переднелатерального края тела II или III поясничного позвонка позволяет раствору местного анестетика распространиться вдоль фасциального листка, охватывающего симпати­ческую цепочку. Например, идентифицируют ость II поясничного позвонка и делают отметку в горизонтальной плоскости, проходящей через неё, латеральнее на 7-9 см срединной линии, как показано на рис. 41-2. Создают «лимонну ю корочку», затем 15-сантиметровую иглу калибра 20-22 направляют в горизонтальной плоскости под углом 30-45° к вертикальной плоскости, про­ведённой через срединную линию. Её вводят до контакта с латеральной поверхностью тела по­звонка Еп- Если игла контактирует с костью на более поверхностном уровне — с поперечным от­ростком позвонка (на глубине 3-5 см), иглу про­сто перенаправляют в ростральном или каудаль­ном направлении, чтобы избежать поперечного отростка. Тело позвонка обычно находится на глубине 7-12 см.

Если врач уверен, что игла находится на лате­ральной поверхности тела позвонка, он оттяги­вает иглу и перенаправляет её под более острым углом, пока она не соскользнёт с переднелате­ральной поверхности Ьц. И снова обращает на себя внимание тот факт, что процесс введения иглы и её перенаправления почти идентичен таковому, описанному для блокады чревного сплетения. При поясничной симпатической блокаде, после того как игла установлена в нуж­ное положение, через эту иглу вводят приблизи­тельно 15-20 мл раствора местного анестетика. При надлежащем положении кончика иглы этот объём может распространиться по оси симпати­ческой цепочки.

Потенциальные осложнения

Как показано на рис. 41-3, потенциальной про­блемой. ассоциированной с поясничной симпа­тической блокадой, бывает пункция аорты. Стоит сделать акцент на том, что часто это не приводит к негативным последствиям. Тем не менее ане­стезиологи должны знать, что положение аорты по отношению к телам позвонков варьирует от переднелатерального до срединного. Эту особен­ность также стоит помнить при блокаде чревного сплетения. Поскольку иглу направляют к нейроак- сиальным структурам, при неправильном установ­лении иглы возможна эпидуральная и спинальная блокады. Таким образом, развитие постуральной головной боли после поясничной симпатиче­ской блокады должно наводить на мысль о нерас­познанной пункции твёрдой мозговой оболочки. Также, когда используют нейролитические пре­параты, следует знать, что возможно попадание избытка раствора на поясничные корешки, хотя это случается редко.

ОСОБЕННОСТИ

Немногие региональные блокады так же схожи, как поясничная симпатическая блокада и бло­када чревного сплетения. Таким образом, если концепции, лежащие в основе одной техники, поняты, очень просто применить эти анатомиче­ские знання для успешного выполнения другой методики. Адекватную седацию при установле­нии иглы напротив латеральной части II пояс­ничного позвонка также считают необходимым условием комфорта больного (а значит, и анесте­зиолога).

42

<< | >>
Источник: Дэвид Л. Браун. АТЛАС регионарной анестезии. 2009

Еще по теме Поясничная симпатическая блокад:

  1. ОПЕРАЦИОННАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СЕГМЕНТАРНЫХ БЛОКАД
  2. Поясничная солгатическая блокад
  3. Паравертебральные блокад
  4. Поясничная симпатическая блокад
  5. Блокада чревного сплетени
  6. Блокада верхнего подчревного сплетени
  7. НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ КОРЕШКОВ Паравертебральная блокада
  8. Поясничная солгатическая блокад
  9. Паравертебральные блокады
  10. Поясничная симпатическая блокад
  11. Блокада чревного сплетени