<<
>>

Политравма — современные подходы к диагностике и лечению

Одной из актуальных проблем современной медицины является механическая травма, частота и тяжесть которой возрастают во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, урбанизация, увеличение технологического и социального давления на общество приводят к тому, что травмы стали частью современной жизни во всем мире.

Причем у лиц трудоспособного возраста травмы являются основной причиной смертности и инвалидности. Смертность и инвалидность, связанные с травмами, в развитых странах достигают 7,6 %, в развивающихся странах — 10,7 %. Прогноз на будущее тоже не утешительный: эти показатели в течение 20 лет могут возрасти до 13 %.

В последнее десятилетие возрастает социальное и медицинское значение множественных, сочетанных и комбинированных повреждений — так называемая политравма.

В отечественной литературе первое упоминание «множественной травмы» имеется у И.Н. Еланского в 1942 году в «Военно-полевой хирургии». В «Опыте советской медицины в ВОВ 1941—1945 гг.» приводится развернутая терминология ранений: изолированные, сопутствующие, множественные, комбинированные, сочетанные и др. Однако в эти термины вкладывались различные подходы и критерии. В настоящее время принята следующая классификация травм (повреждений), которая отвечает основным запросам практики:

Изолированная травма — повреждение одного органа в пределах одной анатомо-функциональной области или одного сегмента опорно- двигательного аппарата или изолированное повреждение магистрального сосуда или нерва. Множественная травма — повреждение двух и более органов, или двух и более магистральных сосудов или нервов в одной анатомо- функциональной области, или двух и более сегментов опорно- двигательного аппарата (перелом нескольких сегментов опорно- двигательного аппарата, разрыв печени и селезенки, разрыв легкого и перелом ребер и т.п.).

Сочетанная травма — наличие повреждений внутренних органов в двух и более анатомо-функциональных областях или внутренних органов и сегментов опорно-двигательного аппарата (перелом сегмента конечности и ушиб головного мозга или перелом сегмента конечности, ушиб головного мозга и разрыв селезенки и т.д.).

Комбинированная травма — повреждение, полученное в результате одновременного или последовательного воздействия на организм нескольких поражающих факторов: механического, термического, радиационного, химического и др.

Сочетанная травма является наиболее тяжелым видом механических повреждений.

Наиболее частой причиной сочетанных повреждений является автодорожная и рельсовая травма — 60—65 % всех случаев политравмы, кататравма является причиной до 20 % сочетанных повреждений, избитые составляют 10—14 % пострадавших. Тяжесть сочетанной травмы определяется, как правило, внутричерепными, аб-доминальными, торакальными повреждениями, а также нестабильными переломами позвоночника и таза.

Политравма — сборное понятие, включающее в себя множественные, сочетанные и комбинированные травмы, каждая из которых представляет собой опасность для жизни или здоровья пострадавшего и требует оказания неотложной медицинской помощи. Существуют и другие определения понятия «политравма».

Общепринятой классификации политравмы по степени тяжести нет. За основу принята рабочая классификация, предложенная В.Ф. Пожа- риским (1989 г.).

Легкая и средней степени тяжести политравма — различные сочетания повреждений, непосредственно не угрожающих жизни пострадавших (например, сотрясение головного мозга, неосложненные переломы ребер, закрытые переломы трубчатых костей, неосложненные переломы позвоночника, переломы костей таза без нарушения непрерывности тазового кольца, травмы мягких тканей). Шок компенсированный или отсутствует. Общее состояние больного удовлетворительное или средней тяжести.

Для тяжелой политравмы характерно развитие шока на фоне травм, представляющих угрозу для жизни при несвоевременной медицинской помощи (например, ушиб головного мозга легкой степени, переломы ребер, травма легкого с ограниченным гемопневмотораксом, множе-ственные закрытые переломы длинных трубчатых костей, открытые переломы крупных сегментов, нестабильные переломы таза, повреж-дения внутренних органов). Общее состояние больного средней или тяжелой степени тяжести.

Политравма крайней степени тяжести характеризуется декомпен- сированным шоком и представляет непосредственную угрозу для жизни пострадавшего (например, ушиб головного мозга средней и тяжелой степени тяжести, сдавление головного мозга, полифокальные, окончатые переломы ребер с обширным гемопневмотораксом, абдоминальные повреждения с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением, множественные открытые переломы, травматические ампутации крупных сегментов конечностей, повреждения позвоночника с разрывом спинного мозга).

Состояние больных тяжелое или крайней степени тяжести.

Среди всего количества травмированных больных пострадавшие с политравмой составляют 20—25 %, а при катастрофах — 50—75 %. До 50 % поступивших с политравмой имеют травматический или гемор-рагический шок той или иной степени тяжести. Летальность при мно-жественной травме составляет 15—20 %, при сочетанной травме дости-гает 50 % и более, в то время как при одноименных изолированных повреждениях не превышает 2 %.

Столь неблагоприятные последствия политравмы связаны с патогенетическими особенностями ее течения. Известно, что повреждения любой тяжести и локализации приводят к нарушению анатомической целости тканей и расстройству их функции. Глубина функциональных нарушений зависит от тяжести повреждения и их локализации. При политравме вследствие гибели тканей появляются и лавино-образно усиливаются сверхмощный поток болевой и вегетативной импульсации, кровопотеря и нарушение перфузии тканей. Это основные пусковые механизмы многогранной клинико-физиологической ответной реакции на повреждение, которую принято называть травматической болезнью. И.В. Давыдовский (1960) определил сущность травматической болезни как эволюционно закрепленный циклический многофакторный ответ организма на травму, конечная цель которого — регенерация. Считается, что филогенетически организм приспособлен к ответной реакции на изолированные травмы. Защитные же механизмы при политравме менее совершенны. Это определяет более тяжелое («злокачественное») течение политравмы. Поэтому травматическая болезнь при политравмах — качественно новое патологическое состояние. Ей свойственна особая глубина нарушений физиологических процессов: развитие и усугубление травматического шока, сдвиги гомеостаза в сторону гипокоагуляции и, как следствие, продолжающееся кровотечение, острая почечная недостаточность, жировая эмболия, в последующем пневмония, тромбоэмболические и гнойно-инфекционные осложнения вплоть до сепсиса, некроз тканей, нарушение регенерации, в частности процессов консолидации переломов и др.

При обширных травмах в патогенезе острого периода травматической болезни доминирует выраженная кровопотеря.

Однако врачи часто неадекватно оценивают объем кровопотери, что приводит и к неадекватному лечению. Ориентировочные величины потери крови при переломах представлены в табл. 1 (В.Ф. Пожариский, 1972).

При травме паренхиматозных органов брюшной полости кровопо- теря колеблется от 500 до 3000 мл, а при обширных ранах головы она составляет 2000 мл и более.

Кровопотеря наряду с другими патогенетическими факторами приводит к развитию синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), который является одной из основных причин летальности пострадавших с политравмой (рис. 1). В его основе лежат гиперкатаболизм и

Таблица 1. Ориентировочная величина кровопотери при переломах различной локализации Локализация Объем кровопотери, мл Бедро 500-1000 Голень (закрытый) 300-500 Голень (открытый) До 1500 Лодыжки, стопа До 250 Плечо 300-500 Позвоночник 500-1000 Таз (без шока) 500-1000 Таз (шок) 2500-3000 Множественные переломы 2500-4000

Рисунок 1. Схема развития синдрома полиорганной недостаточности

нарушения периферического кровотока. В свою очередь, гиперкатаболизм в условиях дефицита питания ведет к развитию иммуносупрес- сии, так как все иммунные процессы энергозависимы.

Недостаточное поступление питательных веществ в гастроинтести- нальный тракт, нарушения местного питания кишечных ворсинок на фоне гиперкатаболизма сопровождаются органическими и функциональными нарушениями в органах желудочно-кишечного тракта, что создает благоприятные условия для патологической контаминации кишечника микрофлорой и ее транслокации. Развивающаяся на этом фоне эндогенная интоксикация оказывает иммунносупрессирующее воздействие. Транслокация кишечной флоры на фоне иммуносупрес- сии ведет к развитию септических осложнений и полиорганной недостаточности. Таким образом, контаминация, транслокация кишечной флоры, прогрессирование иммунного дистресс-синдрома являются тесно взаимосвязанными и лежат в основе развития и прогрессирова- ния полиорганной недостаточности.

Другим механизмом развития СПОН при массивном повреждении мягких тканей, переломах костей и кровопотере является синдром системной воспалительной реакции.

При небольших повреждениях этот механизм является компенсаторным, однако при обширной травме этот синдром становится чрезмерным и способствует развитию СПОН.

Это далеко не полный перечень патогенетических механизмов травматической болезни при политравме. С практической точки зрения необходимо выделить следующие особенности ее течения.

Прежде всего необходимо помнить, что политравма — это не простое слагаемое двух и более повреждений, а качественно иной патологический процесс с развитием так называемого синдрома взаимного отягощения. Например, нарушение дыхания при торакальной травме ведет к гипоксии мозга, и, как следствие, развиваются отек мозга и центральные нарушения дыхания. Двигательное возбуждение на фоне гипоксии сопровождается вторичными смещениями костных отломков, которые приводят к дополнительным повреждениям, жировой эмболии и усугубляют шок. Шок и кровопотеря, в свою очередь, приводят к нарастанию недостаточности кровоснабжения головного мозга. Таким образом, возникает порочный круг: повреждение мозга приводит к нарушению всех видов обмена и нервной регуляции процессов метаболизма, а травма конечностей, груди и живота не только усиливает такие изменения, но и создает дополнительные патологические условия, угнетающие деятельность мозга.

Кроме этого, при политравме часто создается положение несовместимости необходимой при отдельных повреждениях терапии. Например, при тяжелой травме опорно-двигательного аппарата показаны назначение и введение наркотических анальгетиков, однако их введение нежелательно при черепно-мозговой травме вследствие угнетения дыхания, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Сочетание переломов ребер и перелома плеча на той же стороне затрудняет фиксацию верхней конечности.

Клиническая картина при политравме не всегда соответствует локализации доминирующего повреждения, наблюдается стертость проявлений клинических симптомов, что может привести к диагностическим ошибкам и просмотру повреждений (наиболее часто — внутренних органов).

На фоне скелетной травмы и шока нередко трудно диагностировать нейротравму.

Особые трудности при диагностике и лечении политравмы возникают у детей, что связано с анатомо-функциональными особенностями растущего организма.

Относительная функциональная незрелость ЦНС у детей приводит к генерализованным ответным реакциям, зачастую независимо от характера и локализации травмы (гипертермия, судороги, диспеп- тические расстройства и т.д.). Несовершенство вегетативной и эндо- кринной регуляции при различных повреждениях нередко приводит к аутоиммунным реакциям, развитию надпочечниковой недостаточности, выраженным функциональным нарушениям различных органов и систем.

В связи с небольшим объемом циркулирующей крови дети тяжело переносят даже незначительную кровопотерю. Однако в начальном периоде травмы важной особенностью детского организма является способность длительно поддерживать нормальный уровень артериального давления даже в условиях выраженной гиповолемии (при 35—40% дефиците объема циркулирующей крови). Несвоевременная компенсация гиповолемии в условиях мнимого благополучия приводит к последующему лавинообразному срыву компенсаторных механизмов с развитием часто уже необратимого декомпенсированного шока. При этом вследствие ограниченных буферных резервов крови у детей млад-шей возрастной группы быстро развиваются нарушения кислотно- щелочного состояния и электролитного баланса.

Высокая гидрофильность мозговой ткани детей обусловливает быстрое развитие отека-набухания головного мозга в ответ не только на черепно-мозговую травму, но и на другие повреждающие действия (травма легкого, кровопотеря, интоксикация и др.).

Необходимо также отметить, что каркас грудной клетки у детей тонкий, эластичный — за счет преобладания хрящевых и соединительнотканных структур, поэтому при закрытых травмах груди возможны ушибы и разрывы внутренних органов без переломов ребер. При этом анатомические особенности строения верхних дыхательных путей способствуют быстрому отеку их слизистой оболочки, что приводит к быстрому про- грессированию недостаточности функции внешнего дыхания.

Недоразвитость мышц передней брюшной стенки в сочетании с от-носительно большой массой и размерами внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства формирует условия для их повреждения не только при травме живота, но и при инерционных воздействиях.

Особенностями опорно-двигательного аппарата являются высокая эластичность костей и связок, наличие эпифизарных зон и очень прочной надкостницы. В связи с этим для детского возраста типичными являются поднадкостничные переломы, эпифизеолизы, остео- эпифизеолизы, апофизеолизы. Гибкость позвоночного столба, эластичность межпозвоночных дисков, связок объясняют крайне редкие случаи осложненных переломов позвоночника, нестабильных его по- вреждений при сочетанной травме. В то же время возможны значи-тельные повреждения спинного мозга (вплоть до анатомического его перерыва) за счет смещения на уровне межпозвоночных дисков и без разрушения костных структур.

Все вышеперечисленные особенности политравмы необходимо учитывать при организации лечебно-диагностического процесса на всех этапах оказания медицинской помощи пострадавшим. Догоспитальный этап

Оказание медицинской помощи при политравме имеет ряд своих особенностей. Обстоятельства возникновения множественных и со-четанных травм настолько драматичны, что первым желанием окру-жающих, включая и врачей, является срочная транспортировка по-страдавшего в ближайшее лечебное учреждение. При этом само- и взаимопомощь, а также первая медицинская помощь на месте проис-шествия осуществляются значительно реже, чем при изолированных травмах. Введение анальгетиков пострадавшим, выполнение ново-каиновых блокад, транспортная иммобилизация, наложение асепти-ческих повязок на раны осуществляются далеко не всегда. При этом следует учитывать, что даже коматозное состояние не препятствует прохождению болевых импульсов и не является барьером, предохра-няющим больного от травматического шока, поэтому все лечебные мероприятия у больных, находящихся в коматозном состоянии, должны проводиться под обезболиванием. Доказано, что 1/3 пострадавших с политравмой умирает из-за не оказанной вовремя неотложной ме-дицинской помощи. Около 50 % смертей на месте происшествия на-ступает в результате дыхательных нарушений. Таким образом, главным в оказании медицинской помощи пострадавшим с множественной и сочетанной травмой является быстрая и своевременная неотложная помощь в полном объеме, начиная с догоспитального этапа.

Врачи, оказывающие первую медицинскую помощь, могут столкнуться со следующими трудностями: а) недооценкой тяжести повреждений при первичном осмотре; в) необходимостью оказания медицинской помощи одновременно нескольким тяжело пострадавшим при массовых катастрофах; б) опасностью возникновения вторичных повреждений при неправильном извлечении пострадавших, неадекватных лечебно-диагностических мероприятий, неправильной укладки больных для последующей транспортировки.

Основным принципом является максимально быстрое проведение реанимационных мероприятий. В связи с этим важнейшим является

максимальное приближение медицинской помощи к очагу и сокращение интервалов между травмой и началом лечебных мероприятий. Первые 60 мин («золотой час») являются определяющими в прогнозе исхода травмы у пострадавших (R.I. Wilder, 1984).

Объем первой медицинской помощи зависит от многих факторов. В первую очередь необходимо решать следующие задачи:

выявление и устранение явлений, угрожающих жизни в данный момент;

выявление причин жизнеопасных нарушений, определение локализации и характера повреждений, установление предварительного диагноза;

профилактика опасных для жизни осложнений;

подготовка пострадавшего к эвакуации, определение профиля учреждения (если нет отделения политравмы) в зависимости от доминирующего повреждения и способа эвакуации;

при массовой травме необходима медицинская сортировка. Особенно важно выделение второй сортировочной группы (пострадавшие с тяжелыми повреждениями, сопровождающимися быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами) и третьей (пострадавшие с тяжелыми и среднетяжелыми повреждениями без непосредственной угрозы для жизни). Все они нуждаются в неотложных или срочных лечебных мероприятиях.

Ко второй сортировочной группе относятся пострадавшие, у которых выявлены:

ЧМТ с признаками компрессии головного мозга;

закрытая и открытая травма груди с множественным переломом ребер, грудины, с открытым или напряженным пневмотораксом, большим гемотораксом;

травма живота с признаками повреждения внутренних органов;

нестабильные повреждения костей таза с повреждением тазовых органов;

отрыв сегмента конечности;

открытые переломы или их отсутствие с повреждением магистрального сосуда;

сдавление конечности в течение 6 часов или размозжение сегмента конечности;

повреждения, сопровождающиеся шоком и значительной крово- потерей.

У пострадавших третьей сортировочной группы выявляются:

закрытая и открытая ЧМТ (ушибы, сотрясения) без нарушения витальных функций и признаков сдавления головного мозга;

закрытые и открытые повреждения груди без выраженной респираторной недостаточности и внутриплевральных осложнений;

повреждения живота или ранения без признаков выраженных внутрибрюшных осложнений;

переломы костей таза без повреждения тазовых органов;

неосложненные переломы позвоночника и крупных сегментов конечностей.

Кроме этого, необходимо выделить доминирующее повреждение (это влияет на эвакуационное предназначение, лечебную тактику, очередность эвакуации и т.д.). Наиболее часто при политравме доминирующими повреждениями являются:

ЧМТ со сдавлением головного мозга;

закрытые и открытые повреждения органов живота и забрюшин- ного пространства;

повреждения органов грудной клетки с нарастающим гемотораксом или напряженным пневмотораксом;

открытые повреждения конечностей с временно остановленным артериальным кровотечением при повреждении магистральных сосудов.

Лечение на догоспитальном этапе проводится по следующей схеме:

Медицинская помощь начинается с действий, быстро устраняющих дальнейшее действие травмирующего агента. Для выявления жизнеопасных осложнений используют правило АВС (триада Софа- ра: А — проходимость верхних дыхательных путей, В — дыхательная функция, С — состояние системы кровообращения). В случае их нарушения лечебно-реанимационные мероприятия начинают с восстановления проходимости дыхательных путей (очищают полость рта от слизи, крови, остатков пищи, земли, вынимают зубные протезы). При необходимости производят коникотомию, искусственное дыхание, интубацию трахеи. При остановке эффективного кровообращения проводят непрямой массаж сердца, интракардиальное введение лекар-ственных веществ (адреналина гидрохлорида 0,1% — 1,0 мл на 10 мл физиологического раствора натрия хлорида). В случае необходимости проводится ИВЛ или вспомогательная вентиляция легких.

После ликвидации нарушений витальных функций производят первичный осмотр пострадавшего для выявления их причин, на который должно быть затрачено не более 3—4 минут. Целью первичного обследования является выявление ведущего (ведущих) повреждения (повреждений). Для этого прежде всего проводят общий осмотр пострадавшего для выявления внешних признаков шока, оценивают пульс и давление. Затем осматривают и пальпируют череп больного, определяют состояние сознания, ширину и симметричность зрачков, наличие ран, гематом, кровотечения или ликвореи из носа и ушей. Оценивают состояние грудной клетки и ее органов, обращая внимание на признаки перелома ребер, наличие и распространенность подкожной эмфиземы, перкуторные и аускультативные признаки повреждения внутренних органов (прежде всего сердца и легких), а также внутриплевральных и медиастинальных осложнений (пневмоторакс, гемоторакс, пневмо- медиастинум). Осматривают и пальпируют живот больного, проводят аускультацию, перкуссию боковых поверхностей, проверяют симптомы раздражения брюшины. Проводят осмотр наружных половых органов. Для оценки состояния опорно-двигательного аппарата пальпируют остистые отростки позвонков, уделяя особое внимание шейному и верхнегрудному отделу позвоночника, определяют выстояние и бо-лезненность отростков позвонков. Пальпируют обе ключицы, диафи- зы обеих плечевых костей, предплечий. Дают нагрузку на гребни под-вздошных костей и лонное сочленение для выявления болезненности и признаков перелома костей таза. Пальпируют последовательно бедро, коленные суставы и голень на каждой конечности. Определяют функцию периферических отделов конечностей (стоп, кистей, пальцев), особенно в ответ на болевые раздражения (с целью выявления парезов и параличей). Одновременно с выявлением закрытых повреждений фиксируют все открытые раны, ссадины, открытые переломы, опреде-ляют наличие и характер травматического кровотечения.

Последовательность осмотра может быть изменена с учетом меха- ногенеза травмы. Оценка механизма травмы необходима для исклю-чения наиболее вероятных повреждений при данном механизме травмы. При наиболее частых механизмах травмы (дорожно-транспортные происшествия и кататравмы) характерны:

— при ДТП — у пострадавших, находившихся в салоне автомобиля: у водителя — повреждение каркаса и органов грудной клетки, повреждение шейного отдела позвоночника, бедра, таза, дистальных отделов правой стопы; у пассажиров — черепно-мозговая травма, перелом бедра, перелом позвоночника; у пешеходов — перелом голени, бедра, костей таза, повреждение органов брюшной полости, черепно-мозговая травма;

— при кататравме — перелом позвоночника, перелом костей таза, пяточных костей, повреждение органов брюшной полости, черепно- мозговая травма.

Знание наиболее типичной локализации повреждений является крайне необходимым для предупреждения и своевременного выявления серьезных осложнений, а детализация характера повреждений опорно-двигательного аппарата, повреждений органов брюшной, грудной полостей, черепа осуществляется на госпитальном этапе. Особенностью диагностики при политравме является соблюдение следующего принципа: повреждение не диагностируется, а исключается в процессе осмотра пострадавшего с головы до пят.

3. Замещение и поддержка функций жизненно важных органов и систем, достижение транспортабельности больного. Основной целью данного этапа является прежде всего борьба с шоком. Стабильные показатели функции внешнего дыхания и гемодинамики при наличии шокогенных повреждений не являются основанием для отказа от проведения противошоковой терапии на догоспитальном этапе. За основу показаний к ее применению необходимо брать характер и тяжесть травмы с учетом предполагаемой кровопотери при переломах трубчатых костей, костей таза, травмы паренхиматозных органов брюшной полости, травмы мягких тканей головы.

Прежде всего проводят остановку кровотечения в зависимости от его характера и локализации. Это могут быть: пальцевое прижатие артерии, наложение жгута на поврежденную конечность, давящая асептическая повязка при венозном кровотечении, тампонада носа и др. В большинстве случаев достаточно наложения давящей повязки. Наложение жгута осуществляется по строгим показаниям: кровотечение из поврежденных магистральных артериальных сосудов; обширные раневые поверхности на конечностях, когда наложить давящую повязку технически не представляется возможным.

Очень важным является адекватное обезболивание. Ведущими методами аналгезии при политравме являются введение наркотических препаратов, а также новокаиновые блокады мест переломов. Сглаженность клинической картины повреждений внутренних органов после введения наркотиков не создает дополнительных трудностей для диагностики у врачей специализированных отделений, использующих информативные инструментальные методы диагностики, внутриполост- ных повреждений (лапароцентез, торакоцентез, лапароскопия и др.). Эффективным методом обезболивания являются местные или про- водниковые новокаиновые блокады (особенно при множественных переломах); при травмах груди — вагосимпатическая или загрудинная блокада (0,5% р-р — 200—250 мл; 1% р-р — 100—125 мл). При этом не-обходимо помнить о возможном снижении артериального давления при введении новокаина, осуществляя его мониторинг и адекватную инфузионную терапию.

Одним из важнейших компонентов противошоковой терапии при скелетной травме является транспортная иммобилизация. Она должна проводиться с использованием стандартных или подручных средств с выполнением обязательного условия: обездвижение как минимум двух смежных с местом повреждения суставов. При наличии даже подозрения на травму позвоночника или ее потенциальной возможности при типичных механизмах иммобилизация обязательна (шейный воротник Шанца либо укладка пострадавшего в зависимости от локализации предполагаемой зоны повреждения на транспортную доску, жесткий щит и др.).

Обязательна инфузионная терапия, даже при отсутствии явных при-знаков внешней кровопотери. Для этого выполняют катетеризацию нескольких (чаще двух) сосудов, в том числе не менее одной централь-ной вены, обеспечивают хорошую фиксацию катетеров. Наиболее це-лесообразна пункция подключичной вены. Для объемных инфузий эффективно использование бедренной вены, после катетеризации ко-торой возможно введение до 1,5 л инфузионных растворов в течение 1 мин. Восполнение объема циркулирующей крови проводят путем введения кровезаменителей: кристаллоидов (изо- и гипертонических), коллоидов, гидроксиэтилкрахмалов. Адекватная инфузионная терапия предполагает не менее 20 мл инфузионного раствора на 1 кг ориенти-ровочного веса пострадавшего. При снижении АД ниже критического (< 80 мм рт.ст.) целесообразно первоначальное быстрое болюсное вве-дение 200—800 мл инфузионного раствора с последующим переходом на струйное или капельное введение в зависимости от динамики пока-зателей центральной гемодинамики. При подозрении на внутриполост- ные кровотечения следует исходить из невозможности их остановки на догоспитальном этапе. Поэтому наряду с максимально быстрой госпи-тализацией адекватная инфузионная терапия является очень важной.

Дальнейшая медикаментозная терапия предусматривает в основном повторное введение анальгетиков, седативных, сердечных и гормо-нальных препаратов, которое не прекращают и во время транспорти-ровки больных в стационар.

Особую тяжесть представляет комбинированная термомеханическая травма. При ней чаще развивается и тяжелее протекает шок травматического и ожогового генеза, для которого характерны быстро развивающиеся гипотензия, дыхательная и почечная недостаточность. При ожогах верхних дыхательных путей резко возрастает опасность легочных осложнений. Последовательность лечебно-диагностических мероприятий в этих случаях та же, но с акцентом на повышенный риск развития шока.

Во всех случаях при политравме на догоспитальном этапе чаще всего возможен лишь ориентировочный диагноз и самым важным является выявление и устранение жизнеопасных осложнений по принципу упреждающей терапии. Госпитальный этап

В крупных городах, имеющих многопрофильную больницу с отделением политравмы, все пострадавшие с множественной и соче- танной травмой, вне зависимости от тяжести повреждений, подлежат госпитализации в специализированное отделение политравмы. Сюда же госпитализируются пострадавшие после ДТП, избиений, падений с высоты, извлечения из-под завалов, а также лица с неизвестным ме-ханизмом травмы, находящиеся в алкогольном или наркотическом опьянении, для исключения потенциально возможных повреждений. В случае доставки больного с крайне тяжелой политравмой необходимо предварительно по рации предупредить сотрудников стационара для своевременной подготовки соответствующих служб.

При выборе профильного отделения для госпитализации больных с политравмой при отсутствии специализированного отделения целесообразно руководствоваться следующими принципами:

Больные с тяжелыми внутричерепными и тяжелыми внечерепны- ми повреждениями госпитализируются в отделение реанимации.

Больные с тяжелыми внутричерепными и нетяжелыми внечереп- ными повреждениями госпитализируются в отделение реанимации или нейрохирургическое отделение.

Больные с нетяжелыми внутричерепными и тяжелыми внечереп- ными повреждениями госпитализируются в зависимости от тяжести ведущего повреждения:

с повреждениями грудной клетки и органов грудной полости, повреждениями органов живота и забрюшинных органов — в хирургическое отделение;

с тяжелыми травмами лицевого скелета — в челюстно-лицевое отделение;

с тяжелыми повреждениями длинных трубчатых костей таза — в травматологическое отделение.

Оказание специализированной медицинской помощи пораженным с сочетанной и множественной травмой имеет свои особенности:

высокая потребность в хирургических и консервативных мероприятиях интенсивной терапии;

необходимость выполнения хирургических вмешательств на фоне тяжелого общего состояния пострадавшего;

необходимость привлечения к лечению специалистов различного профиля;

одномоментное или последовательное выполнение операций на нескольких областях тела;

необходимость ранней профилактики развития тяжелых осложнений.

Одним из главных компонентов комплексного лечения пострадавших с политравмой является интенсивная терапия, которая представляет собой систему мероприятий, направленных на предупреждение и лечение нарушений различных органов и функциональных систем организма, возникших в ответ на травму. К этим нарушениям относятся: нарушения кровообращения и легочного газообмена, эндокринной системы, водно-электролитные, белковые и коагуляционные расстройства, а также функции других органов и систем органов (главным образом центральной нервной системы, почек, желудочно-кишечного тракта и печени).

Интенсивная терапия требует использования большого арсенала фармакологических препаратов; препаратов крови, коллоидных, кристаллоидных растворов, крови и др.; сложных инструментальных методов жизнеобеспечения и протезирования декомпенсированных функций (ИВЛ, гемосорбция, гемодиализ, ГБО и др.).

В остром периоде травмы главная роль в определении тактики интенсивной терапии принадлежит анестезиологам-реаниматологам. Другие специалисты (хирурги, травматологи, нейрохирурги и др.) определяют тактику хирургического лечения и участвуют в послеопе-рационном лечении в зависимости от наличия у пострадавших того или иного вида травмы.

Основная роль в борьбе с циркуляторными расстройствами при травматическом шоке и кровопотере принадлежит инфузионно- трансфузионной терапии. Ее важнейшими задачами являются нормали - зация волемии, коагуляционных нарушений, белково-электролитного обмена, кислотно-основного состояния и парентеральное питание. С этой целью используются коллоидные и кристаллоидные растворы, растворы глюкозы, белков, жировые эмульсии, цельная кровь и компоненты крови.

Вторым обязательным компонентом является нормализация респираторных нарушений и дыхательной недостаточности. Лечение включает обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, обогащение кислородом вдыхаемого воздуха, улучшение кровообращения в легких, искусственную вентиляцию легких и др.

Для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей, нарушение которой развивается в результате избыточного образования в условиях гипоксии бронхиального секрета, его повышенной вязкости, недостаточной функции мерцательного эпителия и угнетения кашле- вого рефлекса, применяются ингаляции, промывание трахеобронхи- ального дерева, физиотерапия. Важным направлением респираторной терапии является предупреждение микроателектазирования, что обеспечивается оптимально подобранными режимами ИВЛ, оптимизацией состава вдыхаемой газовой смеси, хорошим обезболиванием и др.

Кроме этого, проводится комплекс мероприятий, направленных на лечение и предупреждение системных и органоспецифичных осложнений, включая дезинтоксикационную терапию, профилактику и лечение гнойно-септических осложнений, печеночной и почечной недостаточности. Во всех случаях лечение проводится индивидуально с учетом риска развития тех или иных осложнений, характерных для определенных травм или их сочетаний.

Важнейшим компонентом комплексного лечения, определяющим исход повреждения, являются оперативные вмешательства, направленные на обеспечение гемостаза, восстановление целостности поврежденных органов, обеспечение стабильности поврежденных сегментов опорно- двигательного аппарата, декомпрессию закрытых полостей и др.

Подходы к оперативному лечению в последнее время изменились: если раньше оперативные вмешательства выполнялись главным образом после стабилизации общего состояния пострадавших, то современные возможности анестезиологии и реаниматологии позволяют выполнять большую часть операций параллельно с интенсивной терапией.

По срокам выполнения оперативные вмешательства при политравме условно делятся на 5 тактических групп:

1. Реанимационные операции: выполняются в сроки до 20—30 мин с момента поступления. К таким вмешательствам относятся трахеосто- мия; дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе; медиастинотомия при напряженном пневмомедиастинуме, торакотомия при тампонаде сердца, повреждении сердца, крупных сосудов; лапаротомия при повреждении паренхиматозных органов и крупных сосудов с высоким темпом кровопотери; хирургическая обработка ран при продолжающемся профузном кровотечении и др.

Реанимационные вмешательства нередко являются первым этапом оперативного лечения, их основные задачи — обнаружение источника кровотечения и обеспечение надежного гемостаза (временного и окончательного)

Экстренные операции: выполняются в сроки от 30 мин до 2 ч с момента поступления — операции на жизненно важных органах при их повреждениях и быстро нарастающих расстройствах функций. К ним относятся: трепанация черепа при сдавлении мозга, ламинэкто- мия при сдавлении спинного мозга, лапаротомия при повреждении паренхиматозных и полых органов, шунтирование или пластика магистральных сосудов при их повреждении, торакотомия при продолжающемся внутриплевральном кровотечении, первичная хирургическая обработка ран и др.

Срочные операции: выполняются через 3—6 часов после поступления: ПХО проникающих ран черепа, открытых переломов, обширных некровоточащих ран, торакотомия при стойком коллапсе легкого, свернувшийся гемоторакс, стабилизация переломов костей опорно- двигательного аппарата и др.

Отсроченные операции: выполняются через двое и более суток после травмы и направлены на профилактику осложнений, восста-новление анатомии и функции поврежденных органов — остеосинтез длинных трубчатых костей, таза, позвоночника, если они не выполнены ранее.

Плановые (реабилитационные) операции: выполняются в различные сроки после травмы и направлены на восстановление анатомо- функциональной полноценности поврежденных органов и сегментов опорно-двигательного аппарата. Нередко они являются повторными.

Сроки и характер хирургических вмешательств определяются периодом травматической болезни. В 1-й период (период острых нарушений жизненно важных функций — 4—12 часов) проводятся реанимационные, экстренные и срочные операции для устранения жизнеопасных осложнений. Во 2-м периоде (период относительной стабилизации — 12—48 часов) — отсроченные операции. В 3-м периоде (от 3 до 10 су- ток), наиболее опасном для развития осложнений, операции выполняются только по жизненным показаниям. В 4-м (восстановительном) периоде (через 11 суток и более) выполняются реконструктивно- восстановительные операции.

В остром периоде травмы нередко возникает необходимость выполнения двух и более операций одновременно двумя-тремя бригадами хирургов или последовательно. Их очередность определяется доминирующим, конкурентным и сопутствующим повреждением.

Наибольшее количество операций (свыше 40 %) при политравме выполняется на конечностях. Это обусловлено как частотой этой травмы, так и сложностью использования консервативных методов лечения (особенно скелетного вытяжения). Оперативные методы лечения переломов, обеспечивая жесткую фиксацию костных фрагментов, позволяют сохранить мобильность пострадавших и создают условия для их ранней активации.

Наиболее часто с этой целью выполняется остеосинтез (внеоча- говый, накостный, интрамедуллярный). Наряду с основной задачей стабилизации переломов остеосинтез предупреждает развитие респираторного дистресс-синдрома, пневмоний, жировых эмболий и способствует благоприятному течению травматической болезни. Согласно современной концепции хирургической реанимации, остеосинтез должен выполняться настолько рано, насколько позволяет общее состояние пострадавшего. Однако, несмотря на преимущества экстренного и срочного остеосинтеза, при тяжелом шоке, массивной кровопотере, повреждении внутренних органов, тяжелых нарушениях гомеостаза остеосинтез выполняется в отсроченном порядке.

При открытых переломах, наличии размозжения тканей, отслойки кожи выполняется ПХО ран (иссечение нежизнеспособных тканей, тщательный гемостаз, удаление гематом, свободных костных фрагмен-тов, обильное промывание раны), а затем фиксация костных отломков и дренирование области раны. Только крайне тяжелое состояние по-страдавших вынуждает отсрочить ПХО. В этих случаях целесообразно использование так называемых «консервантов ран» (мази на водорас-творимой основе левосин, левомеколь и др.).

Поздние ПХО (через 48 ч и позже) всегда не эффективны.

Задачи ПХО:

1. Рассечение с обеспечением доступа к глубоким очагам повреждения.

Удаление мертвых и явно нежизнеспособных тканей, способствующих распространению очагов вторичного некроза вследствие аутока- талитического ферментативного протеолиза.

Тщательный гемостаз, удаление гематом (межмышечных, субфас- циальных).

Удаление свободных костных отломков, лишенных питания.

Создание оптимальных условий дренирования всех «карманов».

Глухой шов может быть наложен при условии:

отсутствия видимого загрязнения (особенно землей) и воспалительных явлений;

радикального иссечения мертвых тканей (раны с обширным раз- мозжением — не зашивать!);

удовлетворительного состояния кожи вокруг раны;

сближения краев раны без натяжения, применения проточного дренирования;

полноценной обработки костной раны;

возможности иммобилизации;

наблюдения до снятия швов.

Частым повреждением при сочетанной скелетной травме являются переломы костей таза, нередко сопровождающиеся повреждением сосудисто-нервных структур и органов забрюшинного пространства. При стабильных переломах таза в условиях тяжелой механической травмы чаще ограничиваются ортопедической укладкой. При нестабильных переломах таза (нарушение непрерывности переднего и/или заднего полуколец таза) основой хирургического лечения является стабилизация тазового кольца аппаратами внешней фиксации. Реже используют погружной остеосин- тез (разрывы крестцово-подвздошного сочленения с диастазом больше 0,8 см в сочетании с задней нестабильностью таза и разрывы лонного соч-ленения с диастазом больше 5 см и передней нестабильностью таза).

Наибольшие трудности возникают при лечении переломов тазового кольца с обильным кровотечением в забрюшинное пространство. Основные источники кровотечения — пресакральные и превезикальные сосудистые сплетения, спонгиозное вещество костей таза, особенно за-днего полукольца и вертлужной впадины, а также ветви внутренней под-вздошной артерии. Кровотечения носят смешанный артериовенозный характер. У данных больных лечение должно быть комплексным и на-правленным не только на компенсацию кровопотери, но и на профилак-тику рецидивов кровотечения, что обеспечивается с помощью остеосин- теза костей таза.

Тактика лечения ЧМТ у пострадавших с политравмой

В условиях стационара основные усилия направлены на быструю и точную диагностику всех повреждений, определение объема, сроков и очередности экстренных оперативных вмешательств, обеспечение мониторинга пострадавших и проведение адекватной медикаментозной терапии. От своевременно выявленных масштаба и характера черепно-мозговых повреждений зависит правильная нейрохирургическая тактика и вопрос жизни больного в целом. Основой диагностических алгоритмов при сочетанной нейротравме является клинико- неврологическое обследование, эхоэнцефалография, рентгенография черепа и компьютерная томография. Однако применение КТ и/или МР-томографа ограничено, что связано либо с критическим состоянием больного на момент поступления, либо с наличием скелетного вытяжения или металлоконструкций после стабилизации состояния потерпевшего.

При тяжелой нейротравме, в условиях острого дефицита времени и ограниченных диагностических возможностей, сохраняет свою актуальность метод наложения поисковых фрезевых отверстий. Экстренные активные хирургические действия входят в состав основных реанимационных мероприятий. Если исключить травматический внутричерепной объем с помощью доступных диагностических приемов не представляется возможным, то показана срочная эксплоративная трепанация черепа. Выжидательная тактика у пострадавших в состоянии комы, рассчитанная на регрессирование неврологической симптоматики, не применима.

Хирургическая тактика при сочетанной черепно-мозговой травме принципиально не отличается от таковой при изолированной травме мозга, но может существенно трансформироваться в рамках общей концепции лечения больного с политравмой. Множественность болевых источников, значительное кровотечение, нарушение дыхания, общего и мозгового кровообращения предполагают проведение краниотомии с минимальной кровопотерей в сжатый срок и с максимальной эффективностью.

Обладая полной информацией о характере и обширности повреждений, у компенсированных больных предпочтение необходимо отдавать костнопластическим краниотомиям.

Активная диагностика сочетается с тенденцией к консервативному или малоинвазивному ведению пограничных хирургических состояний. Отсутствие выраженного масс-эффекта, незначительные интра- краниальные объемы при условии регулярного МР-мониторинга го-ловного мозга успешно поддаются медикаментозной терапии.

Проведение реконструктивно-восстановительных операций по устранению дефектов костей черепа допустимо в остром периоде, но во многом определяется объемом и видом сочетанных повреждений. Применение титановых трансплантатов существенно упрощает ход операции, сокращает ее продолжительность, обеспечивает надежную фиксацию нестабильных костных фрагментов.

Лечение пострадавших с черепно-лицевой травмой проводится совместной бригадой врачей нейрохирургической и челюстно-лицевой служб исходя из объема и тяжести поражения жизнеобеспечивающих систем. При доминировании тяжелой нейротравмы хирургическая тактика сводится к остановке наружного и внутреннего кровотечения из полости рта и носа путем переднезадней тампонады, первичной хирургической обработке костных и мягкотканных повреждений челюстно-лицевой области. Окончательная лечебная иммобилизация поврежденных костей нижней и средней зон лица выполняется вынужденно отсроченно после стабилизации жизнеобеспечивающих систем. Определяющими в выборе метода лечения челюстно-лицевой травмы являются сочетание минимальной травматичности и высокой скорости выполнения с достаточной адекватной окончательной стабилизацией поврежденных костей средней и нижней зон лица, что положительно влияет на течение и исход всей политравмы.

У пострадавших с краниоскелетной травмой оперативные вмешательства на голове и скелете оптимально проводить одновременно, в первые часы после поступления. Если это невозможно из-за критического состояния пострадавшего, то приоритет отдается нейрохирургической операции как составной части реанимационных мер. Травматологическая коррекция проводится сразу после стабилизации состояния пострадавшего.

Применение систем скелетного вытяжения ограничено в связи с нарушением ортопедического режима по причине грубой психопатологии, двигательного возбуждения, развития делириозных проявлений. Предпочтение отдается оперативным методам лечения переломов, так как полноценная нейрохирургическая коррекция краниоскелет- ной травмы невозможна при отсутствии стабильности поврежденных сегментов и мобильности пострадавшего. Отсутствие подвижности делает недоступным проведение МР-обследования головного мозга в динамике, лишает возможности своевременно и адекватно прини- мать меры оперативной коррекции при осложненном течении травмы мозга, исключает эндолюмбальную санацию. Статическое положение больного способствует возникновению пневмонии, затрудняет уход за больным и увеличивает продолжительность лечения.

Хирургическая тактика при краниоторакальной травме сводится к первоочередному восстановлению функции внешнего дыхания. Пока-заны санация дыхательных путей, обеспечение их проходимости путем интубации или введения ротоглоточного воздуховода, при необходи-мости обеспечение дыхания достигается экспираторными методами. Проводятся диагностические пункции плевральных полостей, с воз-можным последующим их дренированием или торакотомией. После стабилизации дыхательных параметров или полноценного их протези-рования приступают к нейрохирургической коррекции.

Пострадавшие с подозрением на абдоминальную травму подлежат целенаправленному инструментальному обследованию. При невоз-можности исключить повреждение органов брюшной полости пред-принимается активная тактика (лапароцентез, лапаротомия и пр.). Нейрохирургические вмешательства проводят сразу после абдоми-нальной коррекции или симультанно.

Тактика лечения пострадавших с краниовертебральной травмой основывается на приоритетности вмешательств на головном мозге. После удаления внутричерепного объема производятся устранение компрессии спинного мозга и стабилизация позвоночного столба.

Хирургическая тактика у пострадавших с ведущим повреждением груди отличается высокой частотой реанимационных и экстренных операций. Реанимационная торакотомия выполняется при внезапной остановке сердца и безуспешности наружного массажа и дефибрилляции, ранении сердца, размозжении легкого и разрыве главного бронха с массивным продолжающимся кровотечением. Экстренная торако- томия выполняется при одномоментной кровопотере более 1000 мл крови и продолжающемся кровотечении, что подтверждается положительной пробой Рувилуа — Грегуара (сворачивание крови, полученной из плевральной полости), а также при выявлении признаков повреждения легких, диафрагмы и крупных бронхов.

Подозрение на абдоминальную травму требует активной диагностической тактики с активным исключением внутрибрюшных повреждений. Несмотря на высокую информативность современных методов диагностики (УЗИ, КТ, МРТ), в большей части лечебных учреждений чаще используется диагностический лапароцентез с лаважем брюш- ной полости, который позволяет не только выявить признаки гемопе- ритонеума, разрыва полых органов, но и осуществлять динамическое наблюдение в раннем посттравматическом периоде. Тактика хирургического лечения повреждений органов брюшной полости и забрю- шинного пространства — достаточно обширная тема и не может быть рассмотрена в рамках данной лекции, так как зависит от локализации повреждения, сроков, прошедших с момента травмы, наличия местных и общих осложнений и пр.

В целом необходимо констатировать, что лечение пострадавших с тяжелой механической травмой, наиболее частым последствием которой является политравма, целесообразно проводить в специализированных отделениях (с соответствующим штатом подготовленных специалистов), оборудованных современной диагностической и лечебной аппаратурой. Улучшение исходов лечения политравмы может быть обеспечено адекватной медицинской помощью на догоспитальном этапе, своевременной транспортировкой, всесторонним обследованием пораженных одновременно с проведением реанимационных мероприятий, четким определением очередности и объема оперативных вмешательств, своевременным, по возможности ранним радикальным лечением всех повреждений. Бушует морской простор! Далеко, до острова Садо, Стелется Млечный путь.

Басё

<< | >>
Источник: В.В. Никонов и др.. Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3. — 2-е изд. — Донецк: 2011. — 448 с.. 2011

Еще по теме Политравма — современные подходы к диагностике и лечению:

  1. Повреждения опорно-двигательного аппарата. Клиника, диагностика и лечение на этапах медицинской эвакуации
  2. Содержание
  3. Политравма — современные подходы к диагностике и лечению
  4. ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ РЕАНИМАЦИОННОАНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В ЛЕЧЕБНОМ УЧРЕЖДЕНИИПроблемы реанимационно-анестезиологической службы
  5. МОНИТОРИНГ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
  6. СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХПОВРЕЖДЕНИЙ
  7. Терапевтические мероприятия критических состояний
  8. ПОЛИТРАВМА
  9. ЛИТЕРАТУРА
  10. Литература
  11. Глава 16 ПЕРЕЛОМЫ, ВЫВИХИ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАВНЫХ СВЯЗОК
  12. ТЕРМИНОЛОГИЯ, СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ПАТОГЕНЕЗА, КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ РАНЕНИЙ И ТРАВМ
  13. Принципы организации оказания хирургической помощи при боевых сочетанных ранениях