<<
>>

Острая печеночная недостаточность

Острая печеночная недостаточность (ОПеН) — клинико-лабораторный синдром, который развивается как осложнение большого количества заболеваний и патологических процессов, основу и сущность которого составляют не- кробиотические изменения гепатоцитов, генерализованное поражение всех основных функций печени, многокомпонентная эндогенная интоксикация и активное патологическое влияние на другие органы вплоть до развития поли-органной недостаточности.

До настоящего момента нет единого мнения в самом определении понятия острой печеночной недостаточности.

Как правило, этим термином обозначают как быстро прогрессирующую печеночную недостаточность (ПеН) с развитием энцефалопатии в течение 8 недель после проявления первых клинических симптомов у пациентов без предшествующих заболеваний печени, так и терминальную стадию печеночной недостаточности у больных хроническими за-болеваниями печени. Тем не менее, разграничение печеночной недостаточности на различные, в зависимости от сроков ее развития, варианты, в значительной степени определяет тактику лечения и прогноз.

Тяжелой разновидностью ПеН является фульминантная печеночная недо-статочность (ФПН). Прогноз при ФПН намного хуже, чем при хронической, однако при ФПН поражение печени может быть обратимым и выжившие больные могут полностью выздороветь.

Термином «молниеносная (фульминантная) печеночная недостаточность» обозначают клинический синдром, характеризующийся внезапной тяжелой печеночной дисфункций у здорового человека. Основным признаком ФПН является ее развитие в течение 8 нед. с момента появления первых признаков за-болевания или желтухи. Если энцефалопатия возникает через 8 недель — 6 месяцев после начала заболевания, применяется термин «отсроченная печеночная недостаточность».

Снижение или полное выпадение биотрансформационной функции печени с развитием ОПеН, а затем и комы может иметь различное происхождение, однако механизм возникновения печеночного некроза принципиально не отличается при разного рода ее поражении.

Цитолитический синдром представляет собой совокупность всех изменений гепатоцитов в их клиническом, биохимическом и морфологическом проявлениях. Он характеризуется прогрессирующим течением вплоть до некроза гепатоцитов. Характерной особенностью синдрома цитолиза является его неспецифический характер, что подтверждается клиническими наблюдениями и экспериментальными исследованиями. Биохимические процессы, которые лежат в основе некроза печеночных клеток, сводятся, главным образом, к нарушениям окислительных процессов.

В ходе клеточного дыхания происходит образование фосфатных соединений (АТФ), необходимых для жизнедеятельности клеток. Система окислительного фосфорилирования находится в митохондриях гепатоцитов. При дей-ствии повреждающих факторов в них падает концентрация АТФ и НАД, что снижает возможности по поддержанию стабильности и функций клеточных мембран. Дополнительными синергическими факторами выступают активация свободнорадикальных реакций и перекисного окисления липидов, которые способствуют дезорганизации рецепторов и ионных каналов, снижают активность №-К- и Са-АТФаз. Следствием этих процессов является нарушение проницаемости клеточных мембран. Входя в клетки, кальций еще больше тормозит процессы окислительного фосфорилирования и энергопродукции. Это приводит к выключению ряда функций гепатоцитов, которые требуют затрат энергии. При этом страдает синтез белка, мочевины, гиппуровой кислоты и т.д., что уже на этой стадии значительно уменьшает дезинтоксикационные возможности печени. При печеночной недостаточности имеют место разрывы и уплотнение наружной мембраны с проникновением участков цитоплазмы в пространство Диссе; увеличение лизосом и свободных рибосом, подобно на-буханию, деформация митохонрий и частичное расплавление. Одновременно уплотненная эндоплазма содержит большое количество электронноплотных частиц и зерен желчного пигмента. Значительную роль в дальнейшем прогрес- сировании лизиса гепатоцитов играют лизосомы. Нестабильность мембран лизосом в связи с их нарастающим энергодефицитом заканчивается их разрывом и выходом в цитоплазму гидролитических ферментов, которые находятся в этих органеллах.

Этот процесс сопровождается распадом основных клеточных структур и заканчивается полным некрозом гепатоцитов. В развитии и прогрессировании данного процесса важную роль играют расстройства органного кровообращения, которые усиливают ишемизацию гепатоцитов и являются одной из дополнительных причин нарастания некротической фазы цито- литического синдрома. Таким образом, острое развитие массивных некрозов печени является морфологической основой гепатаргии, что называют также синдромом «отсутствия печени».

Называя термином «острая печеночная недостаточность» различные нарушения функционального состояния печени, ученые едины во мнении, что их принципиальное отличие — обязательное наличие у больного церебральных нарушений. Печеночная энцефалопатия (ПЭ) — это обратимое нейропсихиче- ское расстройство, осложняющее течение болезней печени, проявляющееся сложным комплексом нарушений, ни одно из которых не имеет исчерпывающего объяснения.

Патогенез развития печеночной энцефалопатии сложен и не до конца изучен. У 90 % больных с печеночной энцефалопатией повышен уровень аммиака. В норме аммиак образуется в толстой кишке при расщеплении белков, аминокислот, пуринов и пиримидинов. В печени аммиак преобразуется в мочевину и глутамин. При нарушении мочевинообразовательной функции печени развивается гипераммониемия. В головном мозге цикл мочевины не функционирует, поэтому удаление из него аммиака происходит другим путем: в астроцитах под действием глутаминсинтетазы из глутамата и аммиака синтезируется глутамин. В условиях избытка аммиака запасы глутамина (важного возбуждающего медиатора ЦНС) истощаются и происходит накопление глутамина, который вызывает осмотический отек клетки. Из других токсических метаболитов, ответственных за развитие ПЭ, следует отметить производные метионина — меркаптаны, фенолы, жирные кислоты, которые в условиях ПЭ действуют как синергисты. Таким образом, печень является фильтром, при прохождении через который портальная кровь очищается от потенциально токсических соеди-нений.

Поскольку к действию токсинов наиболее чувствительна нервная система, особенно нейроны головного мозга, прежде всего проявляется цитоток- сический эффект.

В патогенезе ОПеН большое значение имеет состояние обмена электролитов и кислотно-щелочного баланса. Вследствие вторичного гиперальдостеро- низма и патологических потерь калия развивается гипокалиемия, что приводит к перераспределению электролитов и поступлению в клетки ионов натрия и водорода. Вместе с гипервентиляцией это приводит к возникновению гипо- калиемического внеклеточного смешанного алкалоза в сочетании с внутриклеточным ацидозом. Эти изменения кислотно-щелочного состояния усиливают токсическое действие аммиака, способствуют его проникновению в клетки и в совокупности с внутриклеточной гипернатриемией вызывают отек и токсическое поражение нейронов головного мозга с развитием так называемой энце-фалопатии, прекомы и комы, которые являются постоянными спутниками тяжелых форм ОПеН.

На действие патогенных факторов организм реагирует неспецифической реакцией в виде активации симпатоадреналовой, гипоталамо-гипофизарно- адренокортикальной систем. В крови увеличивается содержание адреналина, норадреналина, глюкокортикоидов, тироксина, трийодтиронина, глюкагона, кортикотропина, кортиколиберина. Все эти гормоны повышают липолиз и вместе с жирными кислотами, их перекисями, экзоперекисями повышают агрегацию тромбоцитов, активируют внутренний и внешний механизмы свертывания крови. Гиперкоагуляция, возникновение тромбов в микроциркуля- торном русле вызывают нарушение микроциркуляции, ишемию, гипоксию тканей и органов.

Нарушения белкового обмена, возникающие при ОПеН, приводят к гипо- протеинемии. Это вызывает снижение онкотического давления с последую-щим формированием интерстициальных отеков и асцита. Формируется внут- рипеченочный сосудистый блок, повышающий давление в системе воротной вены, что ускоряет появление асцита и отеков, а гипопротеинемия усиливает этот процесс. Нарушение белковообразующей функции печени проявляется также снижением синтеза протромбина и других прокоагулянтов, что обусловливает возможность развития кровотечений.

При всасывании излившейся крови из любой полости ухудшается функция печени и усугубляется печеночная недо статочно сть.

Развитие ОПеН сопровождается образованием портокавальных анастомозов, благодаря чему снижается поступление токсинов в печень, но в то же время уменьшение кровотока через гепатоциты усиливает их гипоксию и создает предпосылки для повышения концентрации аммиака в системном кровотоке.

Интерстициальный отек легочной ткани вызывает увеличение шунтирования венозной крови через легкие, в результате чего усиливается гипоксия всех органов и систем, в частности, самой печени. Гипоксия возрастает из-за нару-шений альвеолярно-капиллярной диффузии на фоне развивающегося дистресс-синдрома легких. В конечном итоге формируется гемическая гипоксия, которая в свою очередь сопровождается гистотоксической гипоксией.

Тяжелая форма ОПеН практически всегда осложняется нефропатией, а при ее наличии в плазме повышается уровень эндогенного инсулина вследствие повреждения синтеза почечной инсулиназы. В итоге при ОПеН могут наблюдаться гипогликемические состояния.

Патогенетически выделяют две формы ПеН:

эндогенную, или печеночно-клеточную, обусловленную массивным некрозом гепатоцитов и, вследствие этого, попаданием в системный кровоток значительного количества токсических продуктов распада. Кроме того, результатом выпадения антитоксической функции печени является поступление из ки-шечника в кровоток продуктов белкового метаболизма;

экзогенную, или портосистемную, развивающуюся у больных с высокой портальной гипертензией и развитыми портокавальными анастомозами, следствием чего является сброс продуктов белкового метаболизма из кишечника в системный кровоток.

По клиническим проявлениям обе эти формы близки друг к другу.

Таким образом, ОПеН сопровождается нарушением всех видов метаболизма, а также гипоксической, циркуляторной, гемической и гистотоксической гипоксией. Для нее характерно поражение легких (гипертензия в малом круге, интерстициальный и альвеолярный отек, шунтирование), сердца (аритмии, артериальная гипотония), кишечника (эрозии, кровотечения), головного мозга (энцефалопатия) и почек (ОПН).

Заболевания, вызывающие развитие ПеН, можно представить 5 группами.

Заболевания печени: острый и хронический гепатит, циррозы печени (портальный, постнекротический, билиарный), злокачественные новообразования, альвеолококкоз и др.

В этих случаях ПеН является основным проявлением болезни, определяет клиническую картину и характер изменений биохи-мических показателей. Среди заболеваний этой группы наиболее часто развитие ПеН встречается при вирусном гепатите (вследствие развития острых массивных некрозов печени).

Обтурация желчных протоков. Механизмы формирования ПеН: повышение давления в желчных протоках приводит к развитию желчной гипертензии и нарушению секреции гепатоцитов, так как для выделения секрета в просвет желчных капилляров (в которых имеется застой желчи) печеночной клетке приходится преодолевать большое сопротивление. Желчная гипертензия приводит к нарушению крово- и лимфообращения в печени, изменению органной микро-циркуляции, что ведет к развитию дистрофических изменений гепатоцитов и билиарному циррозу печени. Изменения органной гемодинамики и секреции гепатоцитов наблюдаются также при резкой декомпрессии желчных протоков после длительной их обтурации во время оперативного вмешательства.

Заболевания других органов и систем — сосудов, сердца, системные заболевания соединительной ткани, эндокринные и инфекционные болезни. Как правило, ПеН возникает при хроническом течении этих заболеваний.

Отравления гепатотропными токсическими веществами. К веществам с гепатотоксическим действием относятся:

природные (фаллоидин, фаллоин в строчках, бета-аманитин в бледной поганке);

химические, используемые в быту, сельскохозяйственные, промыш-ленные;

органические соединения (растворители).

Понятие о гепатотоксичности яда подразумевает как истинную токсич-ность агента, зависящую от дозы, так и идиосинкразию, которая является индивидуальной реакцией и может реализоваться по различным механизмам, в том числе иммуноаллергическим. Попадая в организм, химические вещества подвергаются биотрансформации в печени путем деструкции (окисление, восстановление, гидролиз) либо связывания (конъюгация). Некоторые вещества или их метаболиты, образующиеся в процессе биотрансформации, могут вызывать поражение печени. Воздействие большинства гепатотоксичных ве-ществ сопровождается либо непосредственным повреждением паренхимы печени, либо повреждением паренхимы, обусловленным действием их ток-сических метаболитов. Ферменты, метаболизирующие токсин, превращают его в полярные метаболиты, которые ковалентно связываются с печеночными молекулами, необходимыми для жизнедеятельности гепатоцита, результатом чего является развитие некроза. Параллельно этому истощаются запасы детоксицирующих внутриклеточных веществ, например глутатиона. Кроме того, при окислительных реакциях с участием цитохрома Р450 образуются ме-таболиты с неспаренным электроном — свободные радикалы. Они могут ко-валентно связываться с белками, ненасыщенными жирными кислотами кле-точных мембран и, вызывая перекисное окисление липидов (ПОЛ), приводят к их повреждению. В итоге, в результате чрезмерной концентрации кальция и подавления функции митохондрий, гепатоцит погибает.

В зависимости от химической природы и дозы яда механизм его действия различен:

нарушение ферментных систем эндоплазматического ретикулума гепа- тоцита, следствием чего является некроз печеночной клетки (отравление четы- реххлористым углеродом);

блокада сульфгидрильных групп ферментов гепатоцита (отравление солями тяжелых металлов);

повреждение мембран митохондрий (следствием чего является угнетение окислительного фосфорилирования), эндоплазматического ретикулума, лизосом при поражении фаллотоксинами;

подавление полимеризации актина с развитием холестаза (фаллоидин);

ингибирование ДНК, РНК с угнетением синтеза белка, следствием чего является аутолиз клетки (аманитотоксины).

Разновидностью гепатотоксичных ядов являются лекарственные вещества. По механизму повреждения они подразделяются на 2 группы.

Истинные гепатотоксины. Подразумеваются лекарства, которые вызывают поражение гепатоцитов путем опосредованного действия через метаболиты, приводящие к нарушению какого-либо обменного процесса. В этой группе выделяют цитотоксические (тетрациклин) и холестатические — вызывающие поражение печени путем избирательного нарушения секреции в желчные канальцы (анаболические стероиды).

Гепатотоксины, вызывающие идиосинкразию с факультативными реакциями. Предполагают, что их метаболиты выступают в роли гаптенов, связы-вающихся с макромолекулами клеток и образующих антигены. Тем самым индуцируются иммунопатологические реакции, ведущие к поражению гепатоцита. В ряде случаев нарушения метаболизма лекарств генетически детерминированы и могут вызываться любым препаратом. Каждому лекарству присущ определенный морфологический вариант изменений в печени. Однако ряд препаратов может вызывать, в зависимости от индивидуальной чувствительности, различные морфологические изменения. Например, фторотан (галотан) и изониазид вызывают массивный некроз печени; альфа-метилдофа — острый или хронический гепатит, а в ряде случаев — массивный некроз печени.

Характерным морфологическим признаком токсического повреждения гепатоцитов считают отек и деформацию митохондрий, сопровождающиеся угнетением окислительного фосфорилирования.

Некроз гепатоцитов наиболее выражен в так называемой зоне 3. Эта зона гепатоцитов локализуется на периферии ацинуса, наиболее удалена от микро- циркуляторного сосудистого русла, находится в наихудших условиях кровоснабжения и является наименее регенераторно потентной. В гепатоцитах третьей зоны отмечается самая высокая концентрация ферментов, метаболизирую- щих токсины, а напряжение кислорода в крови минимально.

5. Экстремальные воздействия на организм. Как правило, в качестве таких воздействий выступает совокупность факторов (травмы, ожоги, размозжение тканей, тяжелое оперативное вмешательство, сопровождающееся образованием обширной раневой поверхности, массивные кровопотери, гемотрансфузии, тяжелые гнойные осложнения). Определенное значение в развитии ПеН может иметь аллергизация организма, на фоне которой даже небольшие раздражители приводят к развитию симптомокомплекса ПеН.

Что касается фульминантной печеночной недостаточности, то ее развитие часто определяется географическим фактором. Так, острый вирусный гепатит — наиболее частая ее причина в США и в некоторых странах Европы. В то же время в Англии подавляющее число случаев ФПН обусловлено передозировкой парацетамола. Если вирусные гепатиты А, В, О и Е вызывают пре-имущественно молниеносную печеночную недостаточность, то гепатит С — отсроченную печеночную недостаточность. К редким причинам фульминантной печеночной недостаточности относятся болезнь Вильсона, аутоиммунный хронический активный гепатит, синдром Бадда — Киари, острая жировая дистрофия печени беременных, диффузные злокачественные опухоли печени, реактивация гепатита В и гипертермия. Однако у 14-41 % больных причинный фактор ФПН остается неидентифицированным.

Клиническая картина. При печеночной недостаточности рассматривают следующие синдромы.

Синдром нарушенного питания — ухудшение аппетита, развитие тошноты, непереносимости жирной и белковой пищи, боли в животе, вздутие живота, неустойчивый стул, слабость, исхудание, изменения кожи (ее сухость, истончение, складчатость), развитие невритов, анемии. В основе этого синдрома лежит нарушение обменных процессов.

Печеночная энцефалопатия — это обратимое нейропсихическое рас-стройство, осложняющее течение болезней печени, проявляющееся сложным комплексом нарушений, ни одно из которых не имеет исчерпывающего объяснения.

Клинические проявления ПЭ варьируются от минимальной сонливости, нарушения внимания до глубокой комы. Кома при острой печеночной недостаточности часто сопровождается психомоторным возбуждением и отеком головного мозга, в то время как для хронических энцефалопатий, связанных с печеночной недостаточностью, характерны заторможенность и сонливость. При печеночной энцефалопатии поражаются все отделы головного мозга, по- этому клиническая симптоматика представляет собой комплекс различных синдромов.

Синдром лихорадки — при терминальных заболеваниях печени возможно развитие лихорадки до 38 °С, даже до 40 °С, которая сопровождается сдвигом лейкоцитарной формулы. Гипертермия резистентна к приему антибиотиков и связана только с поражением печени.

Не исключено истинное септическое состояние, поскольку у таких больных реактивность существенно снижается, однако чаще отмечается субфеб- рильная температура тела. Механизм лихорадки сложен — некрозы, поступление токсических продуктов в кровь, бактериемия, возможно поступление ми-кроорганизмов из кишечника.

В терминальной стадии часто развивается септицемия. Бактерии, в основном кишечные, попадают в системный кровоток либо через поврежденный печеночный фильтр, либо через портосистемные коллатерали. В связи с системной токсемией нарушается функция ретикуло-эндотелиальной системы (клеток Купфера и полиморфноядерных лейкоцитов). Вследствие этого могут развиться: спонтанный бактериальный перитонит (у больных с циррозом печени в 75 % случаев), инфекции мочевых путей, пневмонии, лимфаденит, эндокардит. В двух третях случаев инфицирование вызвано грамположительными бактериями, часто стафилококками, в одной трети случаев возбудителями являются грамотрицательные бактерии.

Особенностью течения сепсиса при фульминантной печеночной недостаточности является отсутствие лейкоцитоза и лихорадки. В качестве возбудителей у 2/3 больных выступают грампозитивные микроорганизмы (обычно стафилококки, реже стрептококки и грамотрицательные бактерии). У 1/3 больных развивается грибковая инфекция, которая остается нераспознанной и пред-ставляет угрозу для жизни.

Синдром желтухи — массивный некроз практически всегда сопровождается нарастанием желтухи.

Характерна системная артериальная гипотензия при высоком сердечном выбросе и низком периферическом сосудистом сопротивлении. Состояние по-вышенной вазодилатации при печеночной недостаточности способствует гипоксии тканей. Вазодилататоры, принимающие участие в изменении гемодинамики, точно не установлены, однако, какова бы ни была их природа, они зависят от пораженных гепатоцитов: либо синтезируются в них, либо не инакти- вируются, либо минуют их через внутри- и внепеченочные портосистемные шунты. При циррозе повышенная проницаемость слизистой оболочки кишечника и портосистемное шунтирование приводят к попаданию в сосудистое русло эндотоксинов, цитокинов, что, возможно, объясняет изменения гемодинамики. Предполагают, что определенную роль в формировании гипердинамического типа кровообращения с последующим развитием портальной ги- пертензии, асцита, гепаторенального синдрома оказывают оксид азота и про- стагландины (Е1, Е2). Под действием вазоактивных метаболитов происходит развитие неактивных в норме артериовенозных анастомозов, увеличивается артериальный и сосудистый объем, вследствие чего падает эффективный объем артериальной крови. В результате этих нарушений снижается артериове- нозная разница по кислороду и развивается гипоксия. Более всего страдает ор-ганное кровообращение почек, печени, мозга. Клинические изменения гемодинамики проявляются, помимо артериальной гипотензии, гиперемией конечностей, скачущим пульсом и капиллярной пульсацией.

Печеночно-легочный синдром. Аналогичные изменения происходят в микрососудах легких, в тяжелых случаях приводящие к развитию печеночно- легочного синдрома. Клинически этот синдром проявляется цианозом, снижением сатурации кислорода. В 2 % случаев у больных с портальной гипер- тензией, как проявление гипердинамического типа кровообращения, может развиться легочная гипертензия. Вероятной причиной этого может быть по-ступление в кровоток вазоконстрикторных веществ кишечного происхождения (эндотелина-1) посредством портосистемного и портопульмонального шунтирования.

Отечно-асцитический синдром связан со снижением синтеза альбумина и падением онкотического давления; нарушается также инактивация альдосте- рона, что приводит к вторичному гиперальдостеронизму с развитием гиперна- триемии и гипокалиемии.

При печеночной недостаточности возникает специфический печеночный сладковатый запах, который связан с накоплением метилмеркаптана, образующегося из метионина, который накапливается в избытке в связи с нарушением в печени процессов деметилирования.

Синдром геморрагического диатеза — снижение синтеза факторов свер-тывания крови и резкое повышение потребления имеющихся факторов свертывания, что приводит к распространенным тромбозам и даже к синдрому ДВС, а также к кровотечениям. В печени образуются все факторы свертывания крови, за исключением VIII, ингибиторы свертывания и белки фибрино- литической системы. Печень также участвует в выведении активированных факторов свертывания. Коагулопатия при ОПеН имеет сложный генез и обусловлена не только дефицитом факторов свертывания, но и повышением фиб- ринолитической активности, наиболее вероятной причиной которого является внутрисосудистое свертывание. Возникающая коагулопатия предрасполагает к спонтанному кровотечению из слизистых оболочек: могут наблюдаться желудочно-кишечные, маточные, носовые кровотечения. Возможны кровоизлияния в мозг.

При обследовании больных необходимо обращать внимание на наличие синдрома эндокринных расстройств, чрезвычайно разнообразного (атрофия яичек, бесплодие, гинекомастия, выпадение волос, атрофия молочных желез, матки, нарушение менструального цикла, образование и быстрое увеличение сосудистых звездочек, пальмарная эритема, так называемый феномен белых ногтей). Механизм — накопление эстрогенов или уменьшение их инактивации, а также некоторых биогенных аминов.

Манифестация ОПеН складывается из признаков патологии печени и нарушения ее функций и быстропрогрессирующих нервно-психических расстройств.

Так, отмечается быстрое нарастание проявлений интоксикации, интенсивности желтухи. Наблюдаются анорексия, головная боль, тошнота, рвота. Появ-ляются и прогрессируют явления геморрагического синдрома. Характерны тахикардия, гипотония, снижение звучности сердечных тонов, метеоризм, снижение диуреза.

Развитие массивного некроза печени подтверждается быстрым уменьшением ее размеров (симптом «таяния печени»); она становится дряблой, тесто- ватой, перестает пальпироваться ее нижний край, уменьшается и исчезает зона печеночной тупости. Выявляется четкий печеночный запах изо рта и такой же запах пота.

Проявления геморрагического синдрома выявляются в виде желудочно-кишечных, носовых, маточных кровотечений; кровоточат десны, появляются пе- техиальные высыпания, гематомы в местах инъекций, наложения жгута. При желудочно-кишечных кровотечениях наблюдается мелена, в промывных водах желудка — «кофейная гуща». Характерными жалобами являются мышечные и головные боли, слабость.

Церебротоксическое действие метаболитов обусловливает развитие следующих нервно-психических симптомов:

стадия предвестников: нарушение сна (бессонница в ночное время и сонливость днем), конфликтность, ухудшение ориентации в пространстве;

стадия сопора: сонливость с сохранением способности выполнять простые команды, больной реагирует на болевые раздражители или громкий окрик, но, выполняя простые инструкции, быстро устает;

стадия печеночной комы: отсутствие сознания:

а) с реакцией на болевые раздражители;

б) с генерализованной реакцией (судороги) на сильные болевые раздражители;

в) без реакций на болевые раздражители;

стадия необратимой комы: клиническая картина прижизненной смерти мозга.

Необходимо отметить, что сонливость печеночного больного очень может напоминать естественный сон, что может не насторожить родственников или медицинский персонал: нет изменений ритма дыхания, больной как будто спит и спокойно дышит. Если целенаправленно заняться обследованием, то можно выявить патологические рефлексы, ригидность мышц, непроизвольные мочевыделение и дефекацию. Начинает повышаться температура тела, но возможна и смена гипертермии гипотермией.

Критериями ОПеН считаются:

наличие желтухи кожи и слизистых;

уменьшение (чаще) или увеличение (реже при лептоспирозе) размеров печени;

наличие проявлений геморрагического синдрома в виде мелкоточечных высыпаний, синяков, гематом в местах инъекций, кровоточивости десен, носовых, маточных, желудочно-кишечных кровотечений;

содержание общего билирубина более 100 ммоль/л и выше;

гипопротеинемия и диспротеинемия;

повышение активности цитолитических ферментов;

снижение протромбинового индекса до 60 % и ниже;

снижение уровня псевдохолинэстеразы до 5000 ммоль/л и ниже;

общемозговой дефицит 14 баллов и менее по шкале Глазго;

отсутствие эффекта или ухудшение состояния больного в динамике при общепринятой консервативной терапии;

нарушение координации движений согласно функциональным тестам (конструкционный, выход из лабиринта, письмо на нелинованной бумаге, определение скорости реакции).

ОПеН имеет следующие осложнения.

Отек-набухание головного мозга, что проявляется признаками раздра-жения мозговых оболочек, гиперемией, судорожными подергиваниями мышц, симптомами поражения черепно-мозговых нервов, прогрессирующими нарушениями дыхания, повышением АД, тенденцией к брадикардии. Па-тогенез отека головного мозга сложен, ведущими считаются 2 механизма: сосудистый и цитотоксический. Сосудистый механизм обусловлен нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера с выходом плазмы в спинномозговую жидкость. В основе цитотоксического отека мозга лежат изменения клеточной проницаемости, приводящие к переходу воды в клетки головного мозга по осмотическому градиенту. Кроме того, у больных с печеночной комой отмечается неадекватность мозгового кровотока с нарушением его способности к ауторегуляции (в норме обеспечивающего его поддержание, несмотря на снижение системного давления). Повышение внутричерепного давления можно заподозрить при наличии систолической артериальной гипертен- зии и появлении высокого мышечного тонуса с миоклонусом.

Желудочно-кишечные кровотечения (в том числе стрессовые эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта, гастроэнтерит при присоединении почечной недостаточности).

Вторичная инфекция: пневмония, в том числе аспирационная, ангиоген- ный и уретральный сепсис.

Особенностями течения фульминантной печеночной недостаточности является сочетание печеночной энцефалопатии с фактической гепатэктомией. ФПН всегда протекает с полиорганным поражением: в процесс в различной последовательности вовлекаются почки, сердечно-сосудистая система, легкие, поджелудочная железа, головной мозг. Развивающиеся в связи с этим расстройства гомеостаза опасны для жизни, поэтому лечение больных должно проводиться в специализированном отделении, где имеются возможности для проведения временного замещения функции печени (вплоть до трансплантации). Такой подход способствовал повышению выживаемости больных с 20 (начало 70-х годов) до 50 % (90-е годы).

При фульминантной печеночной недостаточности у 55 % больных от-мечается острый канальцевый некроз. Для диагностики нарушений азотовы- делительной функции почек целесообразно использовать показатели креати- нина плазмы, так как в связи с нарушением мочевинообразовательной функции печени уровень мочевины не может быть адекватным критерием оценки степени азотемии. Также более часто при ФПН наблюдаются легочные осложнения. К этому виду осложнений относятся аспирация желудочного содержимого или крови, ателектазы, респираторные инфекции. Гипоксия усугубляется в результате усиления внутрилегочного артериовенозного шунтирования за счет снижения тонуса сосудов легких и раскрытия анастомозов, ранее не функционировавших. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки у больных с ФПН патологические изменения наблюдаются в 50 % случаев. К ним относятся коллапс доли легкого, диффузное усиление легочного рисунка и у 25 % больных — некардиогенный отек легких. Развивающийся острый респираторный дистресс-синдром обычно не поддается лечению и при-водит к смерти больных. Осложнение ФПН острым панкреатитом и панкреа- некрозом также нередко. Их трудно диагностировать у больных, находящихся в коме. Поражение поджелудочной железы может стать причиной смерти больных с ФПН.

Печеночная кома — это одно из самых тяжелых и самых бесперспективных состояний. Часто приходится тратить на последний день жизни пациента больше усилий и препаратов, чем за все предшествующее время лечения.

Основной задачей догоспитального этапа является диагностика ОПеН и быстрая госпитализация больного в реанимационное отделение. На догоспитальном этапе можно начинать борьбу с интоксикацией (введение 5-10% раствора глюкозы).

Интенсивная терапия острой печеночной недостаточности предусматривает интенсивный уход за больными. Прежде всего, обеспечивается надежный венозный доступ путем катетеризации центральной вены (инфузионная терапия, контроль ЦВД, лабораторных показателей, проведение экстракорпоральных методов детоксикации). Для профилактики рвоты и аспирации желудочного содержимого, контрольных промываний желудка, проведения энтераль- ной оксигенотерапии больным вводят назогастральный зонд. Мочевой пузырь требуется промывать 2 раза в сутки 2% раствором колларгола. Для этой процедуры, а также для контроля почасового и суточного диуреза вводится посто- янный катетер типа «Фолей». С целью профилактики пролежней изменяют положение больного в постели каждые 2 часа и дважды в сутки обрабатывают кожу камфорным спиртом.

Профилактика и лечение печеночной энцефалопатии. В соответствии с изложенными механизмами развития печеночной энцефалопатии, лечение ее проводится по следующим направлениям:

установление факторов, способствующих ее развитию;

снижение образования и всасывания аммиака и других токсинов, образующихся в толстой кишке.

Мероприятия этой группы включают уменьшение количества или полный отказ от пищевых белков; стимуляцию опорожнения толстой кишки (клизмы, слабительные); изменение кишечной микрофлоры и внутрикишечной среды. Достижения эффекта по снижению рН внутрикишечного содержимого добиваются назначением лактулозы. Лактулоза — синтетический дисахарид, рас-щепляющийся в толстой кишке бактериями с образованием преимущественно молочной кислоты, что способствует образованию кислой среды каловых масс. При этом подавляется рост таких аммониегенных микроорганизмов, как бактероиды, что вызывает ионизацию аммиака в толстой кишке и уменьшает его всасывание. В присутствии лактулозы и крови бактерии толстой кишки расщепляют лактулозу. Это имеет особое значение при печеночной энцефало-патии, осложнившейся кровотечением. При применении лактулозы давление в толстой кишке повышается. Препарат назначается в дозе по 10-30 мл 3 раза в сутки, что приводит к двукратной дефекации полужидким калом. Кроме того, используют лактиол в дозе 0,3-0,5 г/кг в сутки.

Очищение кишечника проводят слабительными препаратами (магния сульфат). Все клизмы должны быть нейтральными или кислыми, чтобы понизить сорбцию аммиака. Больным показано назначение энтеросорбентов (полисорб, энтеросгель и т.д.). Для стимуляции орнитинового цикла мочевинообразования внутривенно капельно 1 раз в сутки вводится орницетил в дозе 1 г/кг массы.

С целью изменения кишечной микрофлоры применяют антибиотики. Назначаемый перорально неомицин уменьшает в кишечнике образование азотистых соединений. В острых случаях используется по 4-6 г/сутки в течение 5-7 дней. Можно применять метронидазол по 200 мг 4 раза в сутки.

Коррекция нарушений углеводного и энергетического обмена. Внутривенно капельно вводится глюкоза 10-40% раствор в дозе 5 г сухого вещества/кг/сутки с инсулином (1 ЕД инсулина на 4 г глюкозы) с такой скоростью, чтобы уровень глюкозы крови не превышал 7 ммоль/л. 10 мл 2% раствора ри-боксина назначается внутривенно 2 раза в сутки.

Применение гепатопротекторов. В качестве гепатопротекторов применяются: эссенциале — 250 мг — 5,0 мл в/в 4 раза в сутки с переходом на прием 600 мг (2 капс.) 3 раза в день не менее 6 мес: гепасол А (обладает как гепа- топротекторными, так и дезинтоксикационными свойствами) — по 500 мл раствора внутривенно капельно со скоростью 40 кап. в 1 мин 2 раза в сутки; липоевая кислота (эспа-липон) внутривенно капельно в суточной дозе 600-900 мг; гептрал — 0,8-1,6 г/сутки.

Коррекция коагулопатии. Для коррекции коагулопатии прибегают к вну-тривенному введению витамина К (10 мг/сутки на протяжении 3 суток). Эф-фект наступает через 3 часа. При этом происходит устранение гипопротром- бинемии, связанной с нарушением всасывания витамина К вследствие дефицита желчных кислот. В случае кровотечения или предполагаемых инвазив- ных процедур (катетеризация сосуда, перитонеальный диализ) внутривенно вводят свежезамороженную плазму или тромбоцитарную массу (критические цифры, при которых назначается гемотрансфузия, составляют: НЬ менее 90 г/л, Ш менее 30, эритроциты менее 2х1012/л).С учетом возможности развития ДВС-синдрома вводятся прямые антикоагулянты, преимущественно низкомолекулярные (фраксипарин по 0,3 мл подкожно 1 раз в сутки). Перспективным является использование перфторана — по 400 мл внутривенно капельно на фоне оксигенотерапии.

Коррекция нарушений белкового обмена. С этой целью вводится 10-20% раствор альбумина 100-200 мл/сут. внутривенно капельно. Использование аминокислот с разветвленной цепью — дорогостоящий метод, эффективность его спорна.

Антибактериальная терапия. По поводу назначения антибактериальной те-рапии при ОПеН существуют различные мнения. Так, по материалам клиники Королевского колледжа (Ш. Шерлок, Дж. Дули, 1999), парентеральное назначение антибиотиков (цефалоспоринового ряда, например, цефуротоксима по 1,5 г 3 раза в сутки), начатое при отсутствии признаков септических осложнений в сочетании с противогрибковыми препаратами (амфотерицин В — 500 мг/сутки), наполовину снижает частоту их развития у больных. Однако наиболее оптимальным является назначение антибактериальных и/или противогрибковых препаратов при малейших подозрениях на наличие инфекционных осложнений. В слу-чаях, когда причиной ОПеН является лептоспироз, рекомендуется назначать до- ксициклин в течение 5-7 дней (200 мг/сутки в первый день, затем по 100 мг в сутки) с переходом на в/м введение бензилпенициллина в суточной дозе 3 млн ЕД.

Лечение артериальной гипотензии. Следует отметить, что лечение артериальной гипотензии чрезвычайно трудно, иногда невозможно. Если не удается повысить АД инфузией солевых растворов или альбумина, используют дофамин (5 мкг/кг/ч в/в капельно под контролем диуреза). При низком периферическом сосудистом сопротивлении его сочетают с норадреналином и адреналином.

Профилактика и лечение отека головного мозга. Отек головного мозга является частой причиной смерти. При подозрении на повышение внутриче-репного давления (до 25-30 мм рт.ст.) вводят маннитол из расчета 1 г/кг массы тела. У больных с почечной недостаточностью маннитол применяют в со- четании с ультрафильтрацией во избежание гиперосмолярности и гипергидра-тации. В последние годы для профилактики и/или лечения отека мозга широко применяется Ь-лизина эсцинат в дозе 10 мл 1-2 раза в сутки в/в.

Профилактика и лечение стрессовых эрозий и язв. С целью профилактики образования и борьбы с уже образовавшимися гиперазотемическими и стрессовыми эрозиями и язвами обязательным является назначение блокато- ров Н2-гистаминовых рецепторов — кваматела по 20 мг 2 раза в сутки внутривенно или ингибиторов протонной помпы (омепразол, эзомепразол). Перспективным является применение соматостатина, особенно при лептоспирозе.

Применение кортикостероидов. По поводу кортикостероидной терапии существуют достаточные разночтения. Так, А.И. Трещинский, И.И. Титов (1999) при интенсивной терапии острой печеночной недостаточности инфекционной этиологии рекомендуют следующие суточные дозы кортикостероидов: гидрокортизон 250-15000 мг, преднизолон 90-900 мг, дексаметазон 12-120 мг, а при выраженном цитолизе суточную дозу кортикостероидов, эквивалентную 10-15 мг/кг/сут. преднизолона. Если причиной ОПеН является аутоиммунное поражение печени, то необходимость применения кортикостероидов не оспаривается. Эффективность кортикостероидной терапии при фульминантной печеночной недостаточности не доказана, и причина кроется в том, что морфологическим эквивалентом поражения печени является мас-сивный некроз и в незначительной степени жировая инфильтрация, а признаки воспаления отсутствуют.

Усиление и протезирование дезинтоксикационной функции печени. С этой целью применяются диуретики (фуросемид по 250-500 мг в сутки в комбинации с верошпироном — 75 мг/сут.), эуфиллин 2% — 5-6 раз в сутки в/в.

Практически все растворы для инфузионной терапии рационально вводить непосредственно в воротную вену, так как при этом исключаются физиологические фильтры — легкие и кишечник.

Выбор методов детоксикации проводится с учетом каждой конкретной клинической ситуации, показаний и противопоказаний к каждому из них, технических возможностей. Среди большого количества разнообразных эфферентных методов детоксикации предпочтение отдается плазмаферезу и гемодиализу. Возможно также применение острого перитонеального диализа, ма-лотоксичной трансмембранной оксигенации крови воротной вены, гипербарической оксигенации.

При фульминантной печеночной недостаточности, вызванной парацетамолом, показано назначение К-ацетилцистеина. Своевременное введение этого препарата в течение нескольких часов после приема парацетамола предупреждает тяжелое поражение печени, а назначение препарата в более поздние сроки (через 40-80 ч) от начала интоксикации сопровождается более редким воз-никновением отека мозга и гипотонии, а также большей выживаемостью больных. Без пересадки печени общий уровень смертности при фульминантной печеночной недостаточности (независимо от причины) составляет 70 %. Если причиной ФПН является гепатит А или отравление парацетамолом, смертность в специализированных отделениях не превышает 50 %. Исход заболевания зависит от способности печени к регенерации, предсказать его невозможно. Неблагоприятными прогностическими признаками являются:

возраст (младше 11 и старше 40 лет);

длительность желтухи до момента развития энцефалопатии более 7 суток;

уровень суточного билирубина выше 300 мкмоль/л;

протромбиновое время более 50 с (норма 12-16 с) после введения вита-мина К.

При ФПН у больных, находящихся в коматозном состоянии, выживаемость без пересадки печени не превышает 10 %.

Осыпался. Но в сердце будет цвести всегда Этот пион.

Бусон

<< | >>
Источник: В.В. Никонов и др.. Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции — Т. 2. — Донецк: 2007. — 408 с.. 2007

Еще по теме Острая печеночная недостаточность:

  1. Острая печеночная недостаточность
  2. Острая печеночная недостаточность
  3. ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
  4. ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
  5. Глава 62.ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
  6. Острая печеночная недостаточность
  7. Глава IX. ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
  8. Порто-кавальная печеночная недостаточность.
  9. Глава 34 I ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
  10. РАЗДЕЛ 18. ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.
  11. Глава 12 Острая печеночная недостаточность
  12. Острая печеночная недостаточность