НОВОКАИН

Новокаин (прокаин гидрохлорид, женакаин, полокаин), широко применя­емый в отечественной медицине как местный анестетик, может быть исполь­зован как своеобразное общее анестетическое средство. Белый кристаллический порошок без запаха, очень хорошо растворяющийся в воде (1:1), легко рас­творяющийся в спиртах (в этаноле в соотношении 1:8).

Стоек в кислой среде и легко гидролизируется в основных растворах.

Распределение и биотрансформация в организме. Введенный в кровоток новокаин распределяется в тканевой жидкости, проникает во все органы и системы, включая различные отделы ЦНС. Превращение новокаина в организме человека происходит по трем направлениям: комплексирование с углеводами и белками (преимущественно с альбумином), ацетилирование (в виде ацетиль­ного производного новокаин выводится через почки) и распад на естественные метаболиты организма.

Активно соединяясь с глюкозой, образует глюконовокаин. Поэтому введение новокаина на глюкозированных растворах снижает его резорбтивные и токси­ческие свойства. Индивидуальные особенности плазменного альбумина частично определяют особенности реакции организма на его введение. В связи с этим для проявления системного эффекта новокаина в полной мере приобретает значение одновременное введение в ток крови других веществ, которые могут конкурировать с новокаином за связь с альбумином. Именно связывания с белками плазмы отчасти объясняет зависимость токсического действия ново­каина со скоростью введения в ток крови: чем медленнее введение, тем слабее проявляется токсическое действие.

Новокаин представляет сравнительно простое соединение сложного эфира диэтиламиноэтанола (дЭАЭ) и параминбензойной кислоты (ПАБК). Распадаясь, чуждая организму человека молекула лекарственного средства становится ис­точником этих естественных метаболитов организма. ПАБК одна из главных составных частей витамина Н2 — фолиевой кислоты, оказывающей большое влияние не только на процессы кроветворения, деления клеток, но и на стимуляцию тканевого дыхания и синтетические процессы (синтез гистидина, превращение серина в глицин, наработка нуклеиновых кислот). ПАБК является антиаллергическим и антигистаминным средством, и, что важно, потенцирует действие стероидных гормонов. Процесс расщепления новокаина на дЭАЭ и ПАБК происходит в сроки от 2-х до 30-ти мин, что определяется прежде всего концентрацией препарата и активностью ложной холинэстеразы плазмы, а также основной реакцией крови (оптимум при рН 7,4). Одновременно использование новокаина и других веществ (антигистаминные средства, сук- цинилхолин и др.), которые разрушаются псевдохолинэстеразой, способствует взаимному потенцированию и удлинению их эффектов и даже токсических проявлений резорбтивного действия новокаина. Но есть и другой путь рас­щепления этого вещества. Под влиянием новокаина, вводимого в ток крови, может выявлять свою активность узкоспециализированная эстераза — новока- инэстераза, за счет конформации белковой молекулы плазменного фермента с появлением нового каталитического центра.

Действие на нервные центры и синаптические структуры. Новокаин, вве­денный в общий кровоток, при определенном темпе инфузии, обладает отчет­ливым анальгезирующим действием. Считается, что это действие осуществ­ляется через ретикулярную формацию мозга и зрительный бугор. Точкой приложения системно введенного новокаина являются синаптические контакты, что нарушает межнейрональную передачу ноцицептивного возбуждения. Ново­каин, комплексируясь с активным белком нервной ткани — холинэстеразой, задерживает распад ацетилхолина и потенцирует его действие.

С другой стороны, он препятствует воздействию ацетилхолина на холи- нэргические контакты и тем самым — проведению ноцицептивного возбуж­дения. Тем самым, сохраняется энергия, которая при проведении возбуждения расходуется на перенос иона натрия через клеточные мембраны. Именно с этим связывают известное «трофическое» действие новокаина. Кроме того, последний соединяется с липопротеидами мембран нервных клеток и тем самым повышает их проницаемость для ионов натрия.

Эти эффекты новокаина способствуют усилению действия других анесте­тиков и оправдывают его комбинированное применение в одном анестезиоло­гическом пособии. Внутривенная инфузия новокаина как единственного ане­стетического средства не приводит к выключению сознания, даже при дости­жении токсических эффектов. Но на 10—15-й минуте инфузии при скорости 1 мг/кг МТ в мин выключения сознания больного удается добиться вливанием в вену всего 300 мг тиопентала. В тех случаях, когда анестезию проводят по обычной схеме: вводный наркоз (барбитураты, гемтиамин, виадрил), миоре- лаксация, интубация трахеи с переходом на ИВЛ на фоне постоянной инфузии новокаина, — необходимости дополнительного применения общих анестетиков нет.

Клиника. Обычно для внутривенной анестезии используют 1% раствор новокаина в солевом (!) растворе с начальной скоростью вливания 120— 130 кап в мин. При достижении оптимальной клинической картины (небольшое расширение зрачка с вялой реакцией на свет) темп вливания раствора умень­шают до 40—60 кап в мин. Таким образом, доза активного вещества в первый час операции составляет 3,0—3,5 г, несколько меньше — 2,5—3,0 г для второго часа и 2,0 г для третьего часа операции. Примерно за 10 мин до окончания вмешательства вливание такого раствора прекращают. Удается определить не­которую стадийность развития зрачковых симптомов: ширина зрачка и реакция его на свет (живая, вялая, отсутствует). Оптимальным считают режим инфузии, при котором зрачки больного расширяются примерно на 1/3, а их реакция на свет становится вялой. При капельном введении даже 0,25% раствора новокаина наблюдается нарушение передачи в ганглиях с выключением сосу­дистых рефлексов на периферические болевые стимулы, снимается спазм гладкомышечных структур. Холиноблокирующее действие новокаина на веге­тативные ганглии сочетается со спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру, особенно в зонах сфинктеров. В той дозе, в которой используют новокаин как общий анестетик, он обычно не оказывает существенного влияния на нервные проводники.

Действие на дыхание. Резорбтивное действие новокаина оказывает отчет­ливый угнетающий эффект на дыхательный центр через изменение холинэр- гических механизмов передачи возбуждения. Это проявляется снижением ча­стоты дыхания даже при введении относительно малых доз вещества (1 г за

2— 3 ч) при лечении острой внутрибрюшной патологии (острый холецистит, панкреатит). Понятно, что высокие дозы новокаина в сочетании с препаратами, обладающими центральным миорелаксирующим действием, могут привести к существенным дыхательным расстройствам.

Действие на кровообращение. Изменение частоты сердечных сокращений на фоне новокаинового наркоза характеризуется урежением с тенденцией к нормализации при исходной, преднаркозной тахикардии. Это определяется не только легким ганглиоблокирующим действием, но и мембраностабилизиру­ющими эффектами препарата, снижением интенсивности энергетического об­мена миокарда. Сочетание периферического нейро-сосудистого эффекта и пря­мого воздействия на мышцу сердца может приводить к снижению МОК, но эти изменения гемодинамики проявляются только при повышенной чувстви­тельности к препарату. Коллапс кровообращения вне связи с операционной кровопотерей может стать клиническим признаком передозировки и интокси­кации новокаином.

При оптимальном уровне введения новокаина, на фоне непрерывного ка­пельного вливания раствора, самая поверхностная анестезия протекает более ровно, без перепадов АД и значительного урежения пульса. Такие пациенты менее реагируют на одномоментную значительную кровопотерю и менее чув­ствительны к перегрузке сосудистого русла. Новокаин не повышает давления в легочной артерии, в отличие от такого наркотика как эфир. Это заставляет предпочесть новокаин при выборе анестетика в тех случаях, когда несомненно наличие исходной легочной гипертензии (хронические заболевания легких, пороки сердца). На фоне новокаинового наркоза отсутствуют изменения внут­ричерепного и внутриглазного давления; наоборот, выявляется тенденция к снижению этих, циркуляторно обусловленных функциональных показателей при их исходном повышении за пределы нормального уровня.

Действие на печень и почки. Системно введенный новокаин может оказывать на печень двоякое действие. С одной стороны, мембраностабилизирующий эффект, особенно необходимый в случаях существенных патологических из­менений в гепатоцитах в связи с их токсическим или воспалительным по­вреждением, застоем желчи. С другой стороны, обеспечивается стабилизация печеночного кровотока, уменьшение неблагоприятных сосудистых реакций, связанных с ноцицептивными воздействиями. Не меньшее значение имеет снятие новокаином спазмов гладкомышечных структур, что давно уже приме­няется при оказании помощи при печеночной или желчной коликах. Это воздействие внутривенной инфузии раствора новокаина оказывается полезным и при остром панкреатите, хотя уменьшение деструктивных изменений в поджелудочной железе обосновывают скорее с умеренным цитостатическим действием на активированные клетки паренхимы железы.

Эти же факторы оказывают благоприятное действие на функцию почек. Неоднократно показано, что даже на высоте операционной травмы темп диуреза отчетливо выше на фоне новокаиновой анестезии, чем при таких же по объему оперативных вмешательствах с использованием для анестезии ингаляционного наркоза (эфир, фторотан). Послеоперационное накопление азотистых продуктов у таких пациентов незначительно. Инфузия раствора новокаина облегчает форсирование диуреза. Такие особенности существенны для последействия новокаина, так как известно, что его метаболиты: до 80% ПАБК в неизмененной или конъюгированной форме и до 30% дЭАЭ, образующихся при трансфор­мации новокаина, выделяются с мочой.

Действие на внутреннюю среду и тканевой обмен. Учитывая благоприятные эффекты новокаина на тканевой обмен и его так называемое «противошоковое» действие, можно объяснить отсутствие специфических и значительных изме­нений содержания основных электролитов и кислотно-основного состояния крови, которое подтверждено многими исследованиями. Уровень сахара крови на фоне новокаинового наркоза возрастает значительно меньше, чем при использовании «классического» анестетика эфира.

Один из метаболитов новокаина ПАБК является эффективным ингибитором активации фибринолитической системы, что способствует уменьшению опе­рационной кровопотери, особенно при обстоятельствах, когда активация фиб- ринолиза имеет патогенетически обусловленный механизм (операции на пред­стательной железе при аденоме, на щитовидной железе, плеврэктомия и др.). Другой метаболит, аминоспирт диэтиламиноэтанол в мозговой ткани превра­щается в холин, участвуя таким образом в обменных процессах нервной ткани. И этим влияние анестетика на тканевой обмен в мозге не ограничивается. Наряду с неспецифическим воздействием новокаина с белками плазмы он и оказывает узкоспецифическое действие на тканевые белки: тормозит активность флавиносодержащих окислительных ферментов в нервной ткани, прерывает цепи переноса электронов и несколько подавляет активность тканевого дыхания в нервной ткани, уменьшая одновременно его потребность в кислороде. Мем­браностабилизирующее действие новокаина оказывается полезным при комп­лексной терапии генетического дефекта мышечной ткани, лежащей в основе злокачественной гипертермии.

Показания. Таким образом, методика новокаиновой внутривенной анестезии проста, этот анестетик широко доступен. Но она требует от анестезиолога постоянного внимания к больному, тщательного наблюдения за его состоянием с использованием мониторов, хорошего знания клинической картины наркоза, представления о фармакокинетике новокаина, возможности осложнений и путей их купирования. Опыт анестезирлогов, широко применявших этот вид внут­ривенной анестезии, позволяет считать, что он показан:

— для хирургического обезболивания у больных с заболеваниями сердеч­но-сосудистой системы;

— у пациентов с хирургическими заболеваниями печени и желчевыводящих путей;

— у урологических больных, в том числе у пациентов с умеренной почечной недостаточностью;

— при необходимости проведения средней травматичности операций у пациентов, страдающих выраженными нарушениями обмена веществ: кахексия или ожирение, диабет либо тиреотоксикоз;

— у больных, у которых повышение внутричерепного и внутриглазного давления нежелательно и опасно, а общее обезболивание совершенно необхо­димо.

Недостатки, Несмотря на все перечисленные ранее достоинства новокаина, внутривенная анестезия с его помощью плохо управляема, хотя динамический контроль активной реакции крови и своевременное буферирование внеклеточной жидкости с помощью стандартных растворов натрия гидрокарбоната позволяют ускорить биотрансформацию активного вещества.

Малая терапевтическая широта и особенности контроля глубины общей анестезии новокаином по клиническим признакам требуют высокой квалифи­кации анестезиолога, знаний признаков передозировки и принципов коррекции интоксикации (коллапс кровообращения вне связи с кровопотерей, судороги).

Несомненно, недостатком следует считать невозможность продолжения новокаиновой анестезии при возникновении одномоментной значительной кро- вопотери или при отставании в темпе крововосполнения, что заставляет с этого момента переходить на другой вид общего обезболивания, усиливать миорелаксацию.

Наконец, существует повышенная чувствительность к новокаину и индиви­дуальная непереносимость анестетика, которая может стать причиной тяжелых, а иногда и смертельных реакций организма больного на его введение. Поэтому следует считать обязательным предварительное проведение внутрикожных проб на новокаин и медленное начальное введение раствора новокаина (10—20 кап в мин) на протяжении первых 5—7 мин анестезии.

Противопоказания. Один из убежденных пропагандистов новокаиновой ане­стезии Р. МоИпа (1961) полагал, что единственным противопоказанием к ней является наличие повышенной патологической чувствительности к новокаину и отсутствие вен, доступных для канюлирования с целью установки инфузи- онного тракта.

Относительным противопоказанием может быть гиповолемия с выражен­ными клиническими проявлениями и острое снижение сосудистого тонуса (интоксикация). Наверное, оправданным относительным противопоказанием может быть отсутствие в данном стационаре врача-анестезиолога, хорошо знакомого с клиникой новокаинового наркоза.

<< | >>
Источник: А. Л. КОСТЮЧЕНКО. ВНУТРИВЕННЫЕ НАРКО И АНТИНАРКОТИКИ. 1998

Еще по теме НОВОКАИН:

  1. Ш-63. Новокаин
  2. РЕЦЕПТУРА СРЕДСТВ, УСИЛИВАЮЩИХ И УДЛИНЯЮЩИХ МЕСТНОАНЕСТЕЗИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ НОВОКАИНА
  3. Отравления местными анестетиками (анестезин, лидокаин, новокаин, меновазин)
  4. ПРИЛОЖЕНИЕ
  5. ПЕРИНЕВРАЛЬНЫЕ НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ
  6. БЛОКАДЫ МЕСТ ПЕРЕЛОМОВ
  7. Глава 12 ТЕХНИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ БЛОКАД В МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
  8. ПУНКЦИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
  9. Краткая характеристика отдельных препаратов
  10. Неотложная помощь на догоспитальном этапе
  11. Блокада седалищного нерва
  12. Ингаляционная терапия
  13. Подкожные новокаиновые блокады
  14. ФУТЛЯРНЫЕ БЛОКАДЫ
  15. Парааортальная (загрудинная) блокада