<<
>>

Неотложная лучевая диагностика заболевании и повреждении органов брюшной полости

Рентгеновская пластинка подобна дельфийскому оракулу: она объективна, но слишком многозначительна.

Пфаундлер

Неотложная лучевая диагностика является частью неотложной по-мощи.

При этом рентгенологическому исследованию справедливо от-водится одно из центральных мест в распознавании повреждений раз-личных органов и систем. При остром состоянии органов брюшной полости оно может быть признано эффективным лишь при условии, что выполняется в экстренном порядке и не только не удлиняет диа-гностический период, но и способствует его сокращению.

В связи с этим значительно повышается роль и ответственность врача-рентгенолога. Вместе с тем следует подчеркнуть, что успех работы врача-рентгенолога зависит не только от технического оснащения кабинета, но и от правильно избранной методики и техники иссле-дования, от умения вовремя применить и использовать специальные приемы, снимки и т.д.

Тщательное, методически правильно проведенное рентгенологическое исследование благодаря огромным успехам в методике и технике по праву занимает одно из ведущих мест и играет основную роль в диагностике неотложных состояний органов брюшной поло- сти, так как в большинстве случаев позволяет изучить и правильно оценить как морфологические, так и функциональные изменения в этих органах.

1. Рентгенодиагностика травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства — наиболее тяжелый вид повреждения, представляющий значительные диагностические трудности.

Повреждения органов брюшной полости могут возникнуть в связи с уличной травмой, автомобильной катастрофой, падением с высоты, удара в живот и др.

В большинстве случаев клинически при заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости наблюдается картина острого живота. Часто больные находятся в состоянии шока или без сознания.

В связи с этим основное диагностическое значение придается лучевым методам исследования, позволяющим не только установить характер и степень повреждения, но и дать правильное направление рациональным лечебным мероприятиям.

Экстренное рентгенологическое исследование по показаниям в зависимости от состояния больного может быть проведено как в рентгенологическом кабинете, так и у постели больного в реанимационном отделении.

Первая задача: установить или исключить повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства, которые являются угрожающими для жизни больного и требуют срочного оперативного вмешательства.

Оптимальным для решения этой задачи является использование традиционного рентгенологического исследования. Экстренное рент-генологическое исследование по согласованию с лечащим врачом мо-жет быть проведено в рентгеновском кабинете или в палате у постели больного. О повреждении органов брюшной полости и забрюшинно- го пространства судят на основании обнаружения следующих рентге-нологических симптомов:

наличие свободного газа в брюшной полости (пневмопери- тонеум);

скопление свободной жидкости в брюшной полости;

метеоризм;

нарушение положения, формы и функции диафрагмы;

забрюшинное кровоизлияние;

межмышечная эмфизема.

Свободный газ может появиться в результате разрыва стенки полого органа. Методы выявления: рентгеноскопия и рентгенография. Для выявления газа широко используют исследование в вертикальном положении — газ располагается под куполом диафрагмы (рис. 1), латеро- скопию, особенно на левом боку (газ между наружной поверхностью печени и наружным скатом диафрагмы). Для лучшего выявления газа в таком положении больного следует положить на бок за 10—15 минут до снимка. При трохоскопии при наличии свободного газа четко определяется нижний край печени и более четко дифференцируются (на снимках) контуры и очертания поверхностей кишок.

Принято считать, что наличие свободного газа в брюшной полости после травмы живота является достоверным признаком повреждения внутренних органов и почти абсолютным показанием к операции.

Отсутствие свободного газа в брюшной полости не исключает повреждения внутренних органов.

Скопление свободной жидкости принято считать самым частым признаком повреждения органов брюшной полости. Жидкость — чаще кровь или смесь содержимого органов брюшной полости. Источником кровотечения может быть любой орган брюшной полости

Рисунок 1. Под правым куполом диафрагмы серповидная полоска воздуха

или забрюшинного пространства. На обзорных рентгенограммах органов брюшной полости при больших скоплениях жидкости отмечается расширение, а также затенение правого и левого латеральных каналов, которые располагаются между восходящей и нисходящей частями толстой кишки и париетальным листком брюшины. В норме их ширина равна 2—3 мм. При значительных количествах жидкости может наблюдаться также затенение подвздошных ямок и полости малого таза. Такая картина, естественно, может наблюдаться, если приподнят головной конец каталки или пострадавший сидит. При исследовании в горизонтальном положении свободные скопления жидкости обусловливают появление треугольных или овальных теней без четких контуров, между раздутыми газом петлями кишок. При исследовании на латероскопе может быть выявлен симптом «всплытия кишечника».

Обычно наличие свободной жидкости в брюшной полости является показанием к операции.

Наличие свободного газа или жидкости в брюшной полости, в за- брюшинном пространстве или в органах брюшной полости при рентгенологическом исследовании — признак перфорации полого органа. Перфорация органа проявляется пневмоперитонеумом в 75—80 % случаев. Это объясняется тем, что в брюшной полости могут быть спайки, кроме того, возможны прикрытая перфорация или же отсутствие газа в пораженном сегменте кишечника в момент перфорации; в 10 % случаев пневмоперитонеум не выявляется из-за методологических ошибок.

Метеоризм часто обнаруживается после травм брюшной полости. Принято считать, что его возникновение является результатом нервно-рефлекторного воздействия.

Данный симптом особого диагностического значения не имеет (рис. 2).

Нарушение функции диафрагмы наблюдается при повреждении органов брюшной полости (печени, селезенки). Проявляются изменением положения (чаще высокое расположение), купол диафрагмы ограничен в подвижности. Если высокое расположение наблюдается с одной стороны, то это свидетельствует, например, о поражении печени. Появление реактивного выпота в синусах является поздним признаком острой патологии брюшной полости.

Забрюшинное кровоизлияние наблюдается при разрывах почки или забрюшинных кровеносных сосудов. Рентгенологически проявляется размытостью контуров почки и контуров тени М. ileopsoas.

Указанные признаки позволяют предположить повреждение органов забрюшинного пространства.

Вторая задача неотложного рентгенологического исследования — выяснить, какой орган брюшной полости поврежден при травме.

Рисунок 2. Гиперпневматоз при остром панкреатите

Закрытые повреждения желудочно-кишечного тракта занимают первое место. Наиболее часто повреждаются фиксированные отделы желудочно-кишечного тракта: желудок, забрюшинные отделы двенадцатиперстной кишки, тощая кишка вблизи связки Трейца, терминальный отдел подвздошной кишки, сигмовидная и слепая части толстой кишки.

Клиническая картина разрыва желудка напоминает яркую симпто-матику перфорации язвы желудка: картина шока и резкие боли в над-чревной области. При пальпации — доскообразный живот, отсутствие печеночной тупости, в рвотных массах может быть примесь крови.

Рентгенологическое распознавание разрыва желудка основывается на выявлении свободного газа и жидкости в брюшной полости. В связи с тяжестью состояния больных их исследуют на латероскопе на спине или на левом боку. При повреждении желудка могут выявляться и косвенные рентгенологические признаки: высокое стояние и ограничение в подвижности левого купола диафрагмы; возможно затенение левой поддиафрагмальной области за счет наибольшего скопления жидкости вблизи места разрыва.

Таким образом, при разрыве желудка определяются в основном те же рентгенологические признаки, что и при перфорации язвы желудка.

Когда диагноз неясен, рекомендуется вводить через зонд в желудок 400—500 мл кислорода или проводить исследование желудка с контрастными водорастворимыми веществами.

Свободный газ при повреждении тонкой кишки определяется лишь в 1/4 случаев. При повреждении подвздошной кишки в брюшной полости определяется значительное количество жидкости. При разрыве

тонкой кишки на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости может выявляться нерезко выраженное локальное вздутие отдельных петель тонкой кишки с образованием 1—2 мелких «воздушных арок» с нечетко выраженными горизонтальными уровнями. Обычно эти арки выше места повреждения кишки. Может быть спазм кишечной мускулатуры над уровнем разрыва, что и способствует появлению указанных арок.

При подозрении на разрыв тонкой кишки может быть использовано рентгенологическое исследование с водорастворимыми контрастными веществами.

При разрыве толстой кишки клинически выражены явления шока и коллапса, при разрыве внутрибрюшинной части — перитонит, интоксикация. Рентгенодиагностика травматических повреждений вну- трибрюшинной части толстой кишки базируется на выявлении симптома пневмоперитонеума.

При повреждении забрюшинно расположенных отделов толстой кишки основным рентгенологическим симптомом является забрю- шинная эмфизема с последующим развитием флегмоны забрюшин- ной клетчатки.

При гематоме толстой кишки по данным рентгенологического исследования (контрастного) обнаруживаются рентгенологические симптомы сдавления толстой кишки, но, в отличие от опухоли, на большем протяжении. Ультразвуковое исследование (УЗИ)

При ультрасонографии иногда можно диагностировать перфорацию полого органа, сопровождающуюся пневмоперитонеумом, однако она не является оптимальным методом исследования при этой патологии, поскольку не позволяет дифференцировать внутри- и внекишечный газ. Скопление газа при перфорации полого органа вызывает характерные эффекты реверберации, которые выявляются под брюшной стенкой или вокруг сосудов (при забрюшинной перфорации); они не возникают при отражении ультразвука от внутрикишеч- ного газа.

Однако это различие относительно. Большие количества свободного газа или газа в кишечнике мешают проведению ультразвукового исследования, поэтому исследование обычно проводят через боковую стенку.

С помощью ультрасонографии можно обнаружить даже небольшое количество свободной жидкости в ретровезикальном пространстве. Более значительные ее скопления определяют косвенно, по смеще- нию соседних структур. Определить природу внесосудистой жидкости обычно невозможно. Из-за высокой эхогенности достаточно трудно выявить свежую кровь. Компьютерная томография (КТ)

Для обнаружения свободного газа в брюшной полости КТ так же эффективна, как и обзорная рентгенография, хотя сравнительное изучение чувствительности двух методов не проводилось. Точное определение локализации и распределения свободного газа и жидкости позволяет установить диагноз. Например, при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки газ и жидкость находят не только в брюшной полости, но и в переднем паранефральном пространстве. В малый сальник жидкость и газ распространяются при перфорации язвы задней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки; они могут достигать даже поджелудочной железы, при этом клиническая картина напоминает панкреатит.

Инородные тела, которые вызвали перфорацию, КТ выявляет гораздо лучше обычного рентгенологического исследования. В целом введение водорастворимых контрастных веществ (перорально или ректально) позволяет достоверно обнаружить большинство перфораций.

Закрытое повреждение почек встречается в 0,6 % случаев. Может наблюдаться:

а) повреждение только паренхимы почки;

б) повреждение паренхимы и чашечно-лоханочной системы;

в) размозжение почки;

г) повреждение — отрыв почки от сосудов и мочеточника.

Клиническая картина: боли и припухлость в поясничной области,

боли по всему животу, задержка мочеиспускания, гематурия.

Рентгенологически на обзорной рентгенограмме обнаруживаются признаки забрюшинного кровоизлияния, отмеченные выше. Из специальных методов исследования при подозрении на повреждение почек используется экскреторная урография. На урограммах при под- капсульной гематоме отмечается деформация чашечек почки, смещение и сдавление их. При значительном повреждении паренхимы может отмечаться полное отсутствие контрастирования чашечно- лоханочной системы почки или контрастное вещество определяется в виде бесформенной неоднородной тени вне ее пределов. В трудных случаях диагностики используют почечную ангиографию. Повреждения мочевого пузыря клинически проявляются болями в нижней половине живота, невозможностью самостоятельного мо- чеиспускания и гематурией. Для диагностики используют ретроградную цистографию. Показания: многооскольчатый перелом костей таза. Рентгенограммы мочевого пузыря производят в определенной последовательности в прямой и косой проекциях. Прямым рентгено-логическим признаком разрыва мочевого пузыря является затекание контрастного вещества за его контуры. Косвенными признаками яв-ляются смещение и деформация мочевого пузыря.

2. Рентгенодиагностика некоторых острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Рентгенологическое исследование больного с острым заболеванием органов брюшной полости производится только по назначению хирурга или терапевта. Вместе с врачом-рентгенологом определяется место исследования (рентген-кабинет, палата). Специальная подготовка больного не проводится. Применение очистительных клизм и тем более слабительных средств запрещается.

Основная задача: установить или исключить повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства, которые являются угрожающими для жизни больного и требуют срочного оперативного вмешательства.

Рентгенологическое исследование больного с подозрением на острый живот начинают с базисных снимков органов брюшной полости, производимых в положении больного на спине и на левом боку.

Снимок в положении больного на спине делают мягким, пучок рентгеновских лучей идет сверху вниз, захватывается пространство от диафрагмы до верхнего края симфиза. Преимущество этого снимка в том, что он позволяет оценить распределение газа в желудочно- кишечном канале. Иногда при сильном вздутии кишки бывает трудно отдифференцировать толстую кишку от тонкой. Когда больной лежит на спине, ободочная кишка как бы окаймляет тонкую, так что с большей долей достоверности, чем при снимках в других положениях больного, можно судить о том, какая же кишка вздута: тонкая или толстая. По признаку преимущественного вздутия кишки различают синдромы изолированного вздутия тонкой кишки, толстой кишки, синдром комбинированного вздутия (когда вздуты обе кишки) и локализованные вздутия, например двенадцатиперстной кишки. Все они могут сопровождаться горизонтальными уровнями жидкости, но этот признак оценивается на снимке в положении больного на левом боку (горизонтальный пучок лучей направлен в спину больного).

По снимкам в положении больного на спине можно также определить расстояние между вздутыми петлями тонкой кишки, которое в норме составляет 0,1—0,2 см. Это расстояние увеличивается при состояниях, которые приводят к отеку стенки кишки, а именно: при первичном или вторичном поражении мезентериальных сосудов, при некротическом энтероколите.

По снимкам, произведенным в положении больного на спине, оценивается также просвет кишки и состояние контуров стенок. Так, например, при гангрене просвет содержащей газ тонкой кишки становится суженным, а контуры стенок зазубренными, а при завороте просвет вздутых петель или петли тонкой кишки расширен, контуры ее волнистые.

Стенка кишки может содержать газ при первичном повреждении ее газообразующими бактериями, а также при ее некрозе в результате ишемии, и эти изменения видны на снимке в положении больного лежа. Снимки в положении больного на левом боку делают жесткими, горизонтальный пучок лучей направлен в спину больного, живот прижат к кассете, захватывается пространство от диафрагмы до малого таза. Преимущество этих снимков перед снимками в положении больного стоя в том, что можно подвергать исследованию тяжелых больных, которые не могут принять вертикальное положение. Таким образом, можно точно доказать наличие свободного газа в брюшной полости, который локализуется между печенью и грудной стенкой, а также под крылом подвздошной кости (рис. 3). Рисунок 4

Рисунок 3

Рисунок 5

1 — поддиафрагмальный абсцесс; 2 — подпеченочный абсцесс; 3 — абсцесс в области поджелудочной железы; 4 — околопочечный абсцесс; 5 — абсцесс, расположенный в области слепой кишки; 6 — абсцесс

дугласова пространства; 7 — абсцесс между петлями кишки

Базисные снимки брюшной поло-сти на левом боку и на спине по-зволяют выявить газ, расположенный в сальниковой сумке, а также в атипичных местах — между петлями кишки, параллельно брюшной стенке (рис. 3, 4).

Сальниковая сумка (bursa omentalis) представляет собой часть полости брюшины. Это щелевид- ное пространство, расположенное в основном позади малого сальника, представляющего собой дуплика- туру брюшины, идущую от ворот печени к малой кривизне желудка и двенадцатиперстной кишке, и желудка. Газ в сальниковой сумке скапливается чаще всего при про-бодных язвах, расположенных на задней стенке желудка.

Абсцессы, расположенные ре- троперитонеально, могут протекать с образованием газа. Обнаружение этого внекишечно расположенного газа, как правило, вызывает определенные затруднения у рент-генологов. На рис. 5 представлены типичные локализации ретропери- тонеальных абсцессов.

Мы уже упоминали о том, что стенка кишки может содержать газ. Это так называемый экстраперито- неально, но не ретроперитонеально расположенный газ.

На рис. 6, который представляет собой схематическое изображение рентгенограммы, сделанной в положении больного лежа, отмечены места, где можно увидеть этот газ.

По нашему мнению, следует обращать внимание на тенеобра- зующие структуры брюшной полости, которые мы разделяем на Рисунок 6: 1 — газ в желчных ходах; 2 — газ в желчном пузыре; 3 — газ в стенке желчного пузыря; 4 — эмфизема мягких тканей; 5 — газ в стенках желудка и кишки; 6 — газ в стенке мочевого пузыря

нормальные абдоминальные структуры (печень, селезенка, почки, мочевой пузырь, края ш.рБоаБ); атипичные затенения мягкой плотности, образуемые опухолями, абсцессами, асцитом, кровотечениями, и атипичные затемнения, образуемые обызвествлениями (конкременты, отложения извести в паренхиматозных структурах, флеболиты и др.), а также чужеродные структуры брюшной полости (забытые инструменты, зонды, дренажи, скрепки и др.).

Суммируя сказанное выше, обозначим еще раз вопросы, на которые может ответить рентгенолог, изучая эти снимки.

Как распределен газ в желудочно-кишечном тракте?

Есть ли газ вне желудочно-кишечного тракта и если есть, то где?

Изменены ли стенки кишки?

Каково расстояние между вздутыми петлями кишки?

Есть ли атипичные затемнения в брюшной полости?

Есть ли патологический процесс в грудной клетке?

Рентгенологические симптомы обзорных снимков брюшной полости коррелируют с клиническими, дополняются другими исследова-ниями, в том числе рентгенологическими. Таким образом, базисные обзорные снимки органов брюшной полости могут привнести ценную информацию в определение причины острого живота, но отсутствие ярких, бросающихся в глаза рентгенологических симптомов не исключает острый живот, заставляет рентгенолога прибегнуть к до-полнительным, более сложным исследованиям (ирригоскопии, ком-пьютерной томографии, ангиографии).

Методы визуализации Обзорная рентгенография живота

Исследование включает: обзорное полипозиционное исследование грудной и брюшной полостей, контрастное исследование желудочно-

кишечного тракта с использованием разных способов введения контрастных веществ в просвет кишечника.

Экстренное обзорное полипозиционное исследование грудной и брюшной полостей во избежание диагностических ошибок в условиях приемного отделения проводят с таким расчетом, чтобы имелась возможность получить информацию о состоянии всех отделов и органов грудной и брюшной полостей. Это означает использование стандартных методик исследования.

Обзорное полипозиционное исследование начинают с проведения рентгеноскопии органов грудной и брюшной полости в вертикальном положении (если позволяет его состояние). Рентгенография проводится в стандартных проекциях и в различных положениях больного (вертикальное, горизонтальное, латеропозиция).

При исследовании грудной клетки в первую очередь должны быть исключены заболевания, симулирующие острый живот и требующие специального нехирургического лечения. При многопроекционном просвечивании и анализе снимка обращают внимание на положение и функцию диафрагмы, состояние базальных отделов легких, наличие или отсутствие плеврального выпота, пульсацию сердца. В отсутствие изменений в органах грудной клетки произведенный снимок является документом, необходимым для правильной оценки возникающих в послеоперационном периоде легочных осложнений.

Просвечивание брюшной полости по сравнению с рентгенографией менее информативно, так как не позволяет выявить мелкие детали и нерезко выраженные изменения в органах брюшной полости. Поэтому целесообразно исследование органов брюшной полости ограничить производством снимков, на которых нужно получить изображение всех ее отделов: обоих куполов диафрагмы и латеральных карманов, полости малого таза. Для этого производят: 1) прямой передний снимок брюшной полости у вертикальной стойки с продольным расположением кассеты размером 30 х 40 см; 2) прямой задний снимок брюшной полости на столе для снимков при продольном расположении кассеты 30 х 40 см; 3) прямой задний снимок на столе для снимков при поперечном расположении кассеты размером 30 х 40 см; 4) латерограмму брюшной полости на столе для снимков (или на каталке у вертикальной стойки) в положении больного на левом боку. В ряде случаев при получении нечетких признаков свободного газа или возникновении трудностей при проведении дифференциации между толстой и тонкой кишкой для диагностики спаечной кишечной не- проходимости целесообразно производить вторую латерограмму — в положении больного на правом боку.

На снимке брюшной полости, произведенном в вертикальном положении больного, определяют: свободный газ, наличие и степень выраженности вздутия различных отделов желудочно-кишечного тракта, скопление жидкого содержимого и газа в просвете желудка или кишечника с образованием горизонтальных уровней, их преиму-щественную локализацию; атипичные скопления газа (рис. 3, 4, 6).

На снимках брюшной полости, произведенном в горизонтальном положении больного, выявляют: положение, форму, размеры и контуры всех паренхиматозных органов; расположение пневматизиро- ванных желудка и различных отделов кишечника, степень их вздутия, состояние кишечной стенки и складок слизистой оболочки; обращают внимание на затемнение и расширение межпетельных промежутков и/или латеральных каналов, затенение других участков брюшной полости, четкость границ мягких тканей; атипичное скопление газа в брюшной полости (под печенью, между ножками диафрагмы); ограниченное скопление газа в стенках полых органов (желчного пузыря, желудка, кишечника, мочевого пузыря) — так называемый интраму- ральный газ; скопление газа в желчном пузыре, желчных ходах, червеобразном отростке, системе воротной вены, забрюшинном пространстве и т.д.; наличие конкрементов в проекции различных органов; обызвествление мягких тканей и патологических образований; сколиоз поясничного отдела позвоночника; нечеткость контуров больших поясничных мышц.

Для получения более четкого изображения боковых отделов живота раздельно производятся снимки каждого из них на пленке размером 24 х 30 см. На латерограмме так же, как и на снимке, произведенном в вертикальном положении больного, обнаруживают в основном свободный газ над печенью и горизонтальные уровни жидкости в просвете желудка и кишечника.

В тех случаях, когда из-за тяжелого состояния больного невозможно провести исследование грудной клетки и брюшной полости в вертикальном положении, ограничиваются снимком грудной клетки и брюшной полости на столе для снимков (прямые задние снимки).

Производство 2—3 снимков брюшной полости в различных положениях больного необходимо и оправданно, так как при изучении каждого из них удается получить дополнительную информацию, важную для диагностики.

Непригодны для диагностики одиночные снимки, произведенные в вертикальном положении за экраном (без изображения куполов диафрагмы и малого таза) или в горизонтальном положении больного.

При проведении обзорного исследования могут быть получены следующие результаты:

выявлены четкие рентгенологические признаки свободного газа или свободной жидкости (крови) в брюшной полости, нарушения мезентериального кровообращения, перитонита или выраженной острой тонкокишечной непроходимости, требующие экстренного хирургического вмешательства;

обнаружены нечеткие рентгенологические признаки, которые необходимо уточнить при повторном обзорном исследовании (при острой тонкокишечной непроходимости, использовании контрастных методик, при толстокишечной непроходимости, травме желудка или двенадцатиперстной кишки, внематочной беременности) или применении других диагностических методов (ультразвуковое исследование при остром панкреатите, холецистите, внематочной беременности, эндоскопии при прободении гастродуоденальной язвы) и др.;

получены отрицательные результаты, на основании которых, однако, нельзя исключить острое хирургическое заболевание либо травму органа брюшной полости при наличии клиники.

Повторное обзорное рентгенологическое исследование

Его целесообразно проводить при неясной клинической картине и нечетких или отрицательных рентгенологических данных, если нет показаний к выполнению оперативного вмешательства. В приемном отделении повторное исследование наиболее часто выполняют при диагностике острой спаечной тонкокишечной непроходимости и необходимости контролировать эффективность проводимой активной консервативной терапии. Продолжительность интервалов между повторными исследованиями зависит от состояния больного, выраженности клинических проявлений, полученных рентгенологических данных. При нарастании клинических симптомов интервал между двумя исследованиями не должен превышать 2—3 часов, при положительных результатах консервативной терапии интервалы могут быть увеличены до 6—8 часов.

Пневмогастрография методически проста, может быть выполнена в любом рентгеновском кабинете. Ее проводят в случае необходимости исключить или подтвердить прободение стенки желудка или двенадцатиперстной кишки при неясной клинической картине и от- сутствии свободного газа в брюшной полости при обзорном полипозиционном рентгенологическом исследовании. Противопоказаниями к пневмогастрографии являются наличие органического препятствия в пищеводе или кардии для проведения зонда в желудок, сердечнососудистая недостаточность, тяжелое состояние больного, связанное с развитием перитонита.

Пневмогастрографию проводят следующим образом. После введения в желудок зонда и отсасывания через него желудочного содержи-могошприцем Жане в желудок вводят 400—600 мл воздуха или кисло-рода, после чего свободный конец зонда пережимают. Обследование больного осуществляют на трохоскопе, снимки выполняют в прямой и косых проекциях, латерограмму — в положении больного на левом боку на каталке (у вертикальной стойки) (рис. 7, 8).

Чтобы обнаружить свободный газ, рентгенографию органов брюшной полости в положении обследуемого лежа на спине дополняют исследованием в положении стоя или в положении лежа на левом боку. Перед исследованием больной должен находиться в выбранном положении не менее 10 мин. Минимальное количество газа, которое можно выявить рентгенологически в положении лежа на левом боку, составляет 1—2 см3. Рентгенография в положении обследуемого лежа на спине выявляет свободный газ в брюшной полости только у 56 % больных. Исследование в положении стоя позволяет увеличить чувствительность метода до 76 %, а если дополнительно провести рентге-

Рисунок 7. Прицельная рентгенограмма поддиафрагмальных пространств при подозрении на перфорацию полого органа

Рисунок 8. Прицельная рентгенограмма поддиафрагмальных пространств при подозрении на перфорацию полого органа через 15 минут после проведения пневмогастрографии (свободный газ под правым куполом

диафрагмы)

нографию в положении лежа на левом боку, чувствительность ее достигнет 90 %.

При исследовании в прямой проекции газ определяется под диафрагмой (между нею и печенью или желудком), или (в 50 % случаев) под печенью, или в морисовом пространстве (верхней части заднего подпеченочного пространства) в виде линейного или эллипсовидного просветления. Между печенью и боковой брюшной стенкой газ скапливается в положении пациента на левом боку. Газ обрисовывает образования брюшной полости, которые в норме не видны: складки и связки брюшины, например серповидную связку печени, пупочные складки и мочевой проток. Если газа много, на рентгенограмме в положении пациента стоя под диафрагмой выявляется симптом «купола», а значительное количество газа в средних отделах живота в положении обследуемого лежа на спине обусловливает симптом «футбольного мяча» (центральной «шнуровкой» является серповидная связка печени). Другой рентгенологический признак газа в брюшной полости — симптом Риглера, когда газ в кишке и вне ее обрисовывает кишечную стенку с обеих сторон. Часто выявляют одновременно рефлекторное расширение тонкой и толстой кишки с уровнями жидкости.

С газом в брюшной полости можно спутать ряд состояний, которые относят к группе псевдоперитонеума. Диагностика этих состояний важна, чтобы избежать неоправданной лапаротомии.

Попадание воздуха через женские половые органы в брюшную полость наблюдается редко и клинического значения не имеет. Пневмо- перитонеум после лапароскопии и других хирургических вмешательствах может сохраняться в течение одной недели.

При забрюшинной перфорации газ попадает в соответствующие отделы забрюшинного пространства. При перфорации язвы двенадцатиперстной кишки или при перфорации восходящей или нисходящей ободочной кишки газ, проникающий в околоободочное пространство, обычно распределяется по обе стороны от позвоночника, наслаиваясь на контуры поясничных мышц. Газ может проникать краниально до уровня диафрагмы и в прямой проекции симулировать пневмоперитонеум или проникать в средостение (эмфизема средостения). При перфорации задней стенки прямой кишки (обычно ятрогенной) газ проникает в заднее паранефральное пространство и распространяется по боковым отделам забрюшинного пространства медиально только до поясничных мышц; на рентгенограммах он выглядит в виде боковых полос.

Если в брюшной полости или забрюшинном пространстве помимо газа есть жидкость, иногда можно увидеть ее уровни. В этом случае следует исключить абсцесс. Скопление жидкости (гематома, лимфо- целе, билома, уринома) может смещать газосодержащие структуры или затенять обычно видимые контуры других образований, например нижнего края печени или краев поясничных мышц.

Газ может находиться вне петель кишки, например в полости абсцесса, или даже в сосуде или стенке органа при гангрене. Газ в желчном пузыре или в желчных путях находят при перфорации желчного пузыря в кишечник (вследствие травмы, опухоли, желчекаменной болезни, воспаления), что заставляет думать о желчном перитоните. При эмфизематозном холецистите аэробилия сочетается с появлением газа в стенке желчного пузыря. В отличие от газа в портальной системе, который распространяется к периферии печени, газ в желчных путях скаплива-ется в основном в крупных протоках, что объясняется током желчи.

Среди этой группы заболеваний рентгенолог наиболее часто сталки-вается с диагностикой острого желудочно-кишечного кровотечения.

Группы больных с желудочно-кишечными кровотечениями (Н.К. Щербатенко и И.Е. Береснева, 1977):

I группа — больные с желудочно-кишечными кровотечениями, вызванными заболеваниями желудка, тонкой или толстой кишки при подозрении на такое заболевание;

группа — больные с подозрением на наличие портальной гипер- тензии с варикозным расширением вен пищевода и желудка;

группа — больные с кровотечениями неясной этиологии.

Противопоказаниями к исследованию являются: 1) тяжелый коллапс; 2) психическая неполноценность больного; 3) гемипарез; 4) параличи конечностей.

Рентгенологическое исследование должно проводиться только в стационарных условиях! Вначале больным проводят кровоостанавливающую терапию и лишь через 3—4 часа — рентгенологическое исследование, которое начинают с обзорной рентгеноскопии/графии органов грудной клетки и брюшной полости в горизонтальном положении на трохоскопе. На рентгенограмме определяют величину печени и селезенки, состояние кишечника. Присутствие большого количества газа в просвете тонкой и толстой кишки является характерным признаком продолжающегося кровотечения.

Рентген-исследование больных, у которых подозревают патологию в верхних отделах пищеварительного тракта, начинают прежде всего с изучения состояния пищевода приемом 1—2 глотков бариевой взвеси. Больной лежит на трохоскопе в I косом положении. Рентгенолог наблюдает за продвижением бариевой взвеси по пищеводу, желудку и следит за ее поступлением в двенадцатиперстную кишку. Состояние слизистой пищевода и желудка фиксируют на рентгенограммах. Больных с продолжающимся кровотечением исследуют без применения компрессии и пальпации.

Рентгенологическое исследование пациентов с повторными ки-шечными кровотечениями необходимо начинать с экстренной ир- ригоскопии. При ее отрицательных данных необходимо провести исследование желудка. Если диагноз не установлен, рекомендуется селективная ангиография чревной или верхней брыжеечной артерии. Ошибки при установлении причины кровотечения могут быть при наличии эрозий, при явлениях перигастрита (т.к. изменения могут приниматься за язву).

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Прежде всего следует отметить, что основной клинический симптом прободной язвы — кинжальная боль — встречается не всегда. При прободной язве, как свидетельствуют данные литературы, неоднократно ставился диагноз острого аппендицита, холецистита, кишечной непроходимости, почечной колики и даже инфаркта мио- карда. Важная роль в диагностике принадлежит лучевым методам исследования, и в частности рентгенологическому методу.

Основной рентгенологический симптом — пневмоперитонеум, по данным различных авторов, определяется в 47—75 % случаев. Рентгенологическое исследование должно начинаться с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной клетки и брюшной полости. При отсутствии симптома пневмоперитонеума рекомендуется применить следующие методики: пневмогастрографию, исследование желудка с контрастными водорастворимыми веществами и методику двойного контрастирования. В более поздние сроки в легких могут определяться дисковидные ателектазы и реактивный выпот в плевральной полости.

Наличие газа под куполом диафрагмы — прямой признак прободения полого органа. При горизонтальном положении больного газ определяется между печенью и передней брюшной стенкой, а при лате- рографии на левом боку — между боковой поверхностью печени и брюшной стенкой. При рентген-исследовании газ под правым куполом диафрагмы определяется в 80 % случаев, в 5,5% — под левым и в 14,5 % — под обоими. При отсутствии газа показана пневмогастрогра- фия, методика которой была описана выше.

Пневмогастрография противопоказана при наличии органического препятствия в пищеводе или кардиальном отделе, при выраженной сердечно-сосудистой недостаточности, общем тяжелом состоянии, при развитии перитонита. При рентген-исследовании барий не применяют, а пользуются контрастными водорастворимыми веществами.

Методика контрастного исследования при подозрении на перфорацию полого органа: за 10—15 минут до исследования больному п/к вводят 1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 0,1% раствора морфина. Дают выпить 40—60 мл любого контрастного водорастворимого вещества. При наличии прободной язвы определяется выхождение контраста за пределы органа.

Следующим заболеванием, требующим неотложного рентгенологического исследования, является острая механическая кишечная непроходимость.

Механическая непроходимость подразделяется на непроходимость тонкой и толстой кишок, в свою очередь непроходимость тонкой и толстой кишки делят на: 1) обтурационную и 2) странгуляци- онную.

Наиболее полно все виды и механизмы возникновения кишечной непроходимости представлены в классификации В.И. Петрова и соавт. (1964), которую мы и предлагаем читателям.

Классификационная схема различных видов кишечной непроходимости

Странгуляционная непроходимость тонкой кишки:

Заворот всех петель.

Узлообразование между петлями тонкой кишки.

Ущемление в грыжевых отверстиях.

Спаечная непроходимость:

ущемление тяжами;

заворот отдельных петель.

Обтурационная непроходимость тонкой кишки:

Спаечная непроходимость:

перегиб-сдавление вследствие спаек;

сужение рубцовое.

Закупорка опухолью.

Закупорка аскаридами, желчным камнем и др.

Сдавление опухолью или воспалительным инфильтратом.

Внедрение тонкой кишки в толстую.

Перегиб-сдавление при остром расширении желудка и двенадцатиперстной кишки (артериомезентериальная непроходимость).

Сужение врожденное.

Странгуляционная непроходимость толстой кишки:

Заворот сигмовидной кишки.

Заворот слепой кишки.

Заворот других отделов толстой кишки.

Узлообразование между сигмовидной и тонкой кишкой.

Ущемление.

Обтурационная непроходимость толстой кишки:

Перегиб.

Сужение рубцовое.

Закупорка опухолью.

Закупорка каловыми массами.

Сдавление опухолью или воспалительным инфильтратом.

Внедрение толстой кишки в толстую.

Внедрение тонкой кишки в толстую.

Сужение врожденное и другие аномалии кишки.

V. Функциональная непроходимость кишечника:

Непроходимость вследствие нарушения кровообращения в брыжейке:

а) тромбозы и эмболии брыжеечных сосудов;

б) метастазы рака в брыжейку (раковый перитонит).

Непроходимость вследствие интоксикации организма:

а) отравление пищей, свинцом и другими ядами;

б) перитонит (разлитой и ограниченный).

Непроходимость вследствие заболеваний и травм различных органов и систем организма:

а) заболевания желудочно-кишечного тракта (аппендицит, энтерит, колит, дивертикулит);

б) заболевания остальных органов брюшной полости (гепатит, холецистит, сальпингоофорит и пр.);

в) заболевания органов забрюшинной области (панкреатит, пиелит, паранефрит, почечнокаменная болезнь);

г) заболевания брюшной стенки (флегмона, гематома);

д) заболевания органов грудной клетки (пневмония, плеврит, переломы нижних ребер, пневмоторакс, гемоторакс, перикардит, инфаркт миокарда, расслаивающаяся аневризма аорты и пр.);

е) заболевания нервной системы (различные поражения головного и спинного мозга, неврозы, истерия).

При обтурационной кишечной непроходимости происходит закупорка просвета пищевого канала опухолью, клубком глистов, камнем, вследствие чего нарушается продвижение содержимого по кишке.

При странгуляционной кишечной непроходимости закупорка сочетается с вовлечением сосудов брыжейки, сдавлением нервных окончаний, вследствие чего странгуляционная непроходимость протекает более тяжело (шок, рвота, метеоризм).

Каждому пациенту с подозрением на непроходимость показано рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшной полости. Рентгенологическое исследование должно ответить на следующие вопросы: есть ли непроходимость;-ее локализация; причина.

Если позволяет состояние, больному производят просвечивание органов грудной клетки и брюшной полости и рентгенограмму в вертикальном или сидячем положении. При тяжелом состоянии можно в положении на спине, латероскопия на боку.

Основными рентгенологическими симптомами механической ки-шечной непроходимости являются чаши Клойбера, «арки», переме- щение уровней жидкости из одной кишки в другую, постстенотиче- ское спадение кишки. Источником метеоризма являются газы крови, тогда как основную часть жидкого содержимого составляют пищеварительные соки и секрет кишечной стенки.

Первые рентгенологические признаки на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости обычно появляются спустя 3—4 часа после появления первых клинических признаков заболевания.

Но нужно помнить, что наличие избыточного количества газа и уровней в кишечнике — это еще не признак непроходимости. Эти симптомы могут быть у лиц, страдающих умеренными запорами, при кишечном кровотечении, энтерите. Выраженный метеоризм наблюдается при печеночной и почечной коликах. Вздутие одной-двух петель кишки можно иногда наблюдать при остром панкреатите.

В зависимости от уровня препятствия и характера патологического процесса можно наблюдать различную рентгенологическую картину.

Так, при непроходимости тонкой кишки газовые пузыри и уровни жидкости располагаются преимущественно в центральных отделах брюшной полости. Обычно длина уровней преобладает над высотой га-зового пузыря (рис. 9). На фоне растянутой петли видна поперечная ис- черченность, обусловленная керкринговыми складками. Калибр петли редко превышает 5—8 см.

В процессе просвечивания при изменении положения тела исследуемого можно видеть перемещение газовых пузырей и уровней жидкости, а также переливание жидкости из одной петли в другую. Тонкокишечная непроходимость характеризуется также отсутствием газа в толстой кишке.

Рисунок 9. Тонкокишечная непроходимость (латерография)

При непроходимости толстой кишки газ и уровни жидкости в толстой кишке обычно определяются в наружных отделах брюшной полости. Обычно высота газовых пузырей преобладает над шириной уровней жидкости (рис. 10). На контурах кишки можно видеть гаустральные перетяжки, а также линейные или дугообразные тени полулунных складок. Важен симптом постстенотического спадения кишки, характеризующийся отсутствием газа или малым его содержанием в толстой кишке.

К косвенным признакам кишечной непроходимости относятся деформация и смещение желудка и толстой кишки петлями тонкой кишки, содержащими газ и жидкость.

Не менее важным косвенным признаком является наличие жидкости в брюшной полости, обнаруживаемое по затенению боковых каналов брюшной полости. Однако такая типичная рентгенологическая картина кишечной непроходимости встречается, по данным М.К. Щербатенко, в 10—15 % случаев.

Поэтому важное значение в уточнении диагноза кишечной непроходимости уделяется динамическому наблюдению, но при этом необходимо помнить известное выражение Элисона: «Чем дольше больной с острой кишечной непроходимостью живет до операции, тем меньше будет жить после нее».

Рисунок 10. Обтурационная толстокишечная непроходимость

В последние годы для уточнения диагноза кишечной непроходимости стали шире прибегать к применению контрастных методов исследования, которые позволяют в короткие сроки установить наличие механической непроходимости, ее форму.

Методика контрастного исследования основана на изучении пассажа контрастного вещества по тонкой кишке на протяжении 2—3 часов. Пациенту дают 80—100 мл бариевой взвесиper os,рентгенограммы производят с интервалом 20—30 минут.

При наличии стойкого препятствия наблюдается длительная задержка контрастного вещества в расширенной петле, одновременно может иметь место маятникообразное перемещение контрастного вещества над уровнем препятствия.

Постоянным признаком механической тонкокишечной непроходимости является супрастенотическое расширение просвета кишки над местом препятствия. Поперечник тонкой кишки при этом может приближаться по своим размерам к толстой кишке. Керкринговы складки становятся широкими, между ними длительно задерживается контрастное вещество. Решающий момент в установлении диагноза — выявление стойкой задержки контрастного вещества над местом препятствия с сохранением горизонтальных уровней жидкости в тонкой кишке.

При частичной непроходимости может наблюдаться замедленный пассаж контрастного вещества с заполнением и толстой кишки.

Важным является исследование таких больных в положении на ла- тероскопе. При этом создаются условия выявления фиксации петель тонкой кишки и их сращение между собой.

Странгуляционная кишечная непроходимость

В клинической картине наиболее часто наблюдается странгуляци- онная кишечная непроходимость.

Клинико-рентгенологически при развитии тонкокишечной стран- гуляционной кишечной непроходимости выделено 4 стадии (А.П. Хомутова):

І стадия — определяется изолированное вздутие тонкой кишки без горизонтальных уровней жидкости. При рентгенологическом исследовании можно выяснить, какая имеет место непроходимость — полная или частичная. Наличие газа в толстой кишке свидетельствует обычно о неполной непроходимости, отсутствие газа свидетельствует о полной непроходимости тонкой кишки.

П стадия — тонкая кишка вздута в большей степени, появляются уровни жидкости. При полипозиционном исследовании может наблюдаться перемещение уровней жидкости из одной петли в другую.

Ш стадия — резкое вздутие кишки с множественными горизонтальными уровнями.

стадия — тонус кишки резко снижается вследствие развития некроза. Некроз всех слоев стенки кишки приводит к резкому увеличению длины уровней.

Допустимо динамическое рентгенологическое исследование только на I и II стадиях. При III и IV показано экстренное хирургическое лечение.

большинства больных со странгуляционной тонкокишечной непроходимостью обнаруживается заворот отдельных петель или перегиб-сдавление и внутреннее ущемление тонкой кишки.

В группу странгуляционной непроходимости следует отнести ущемление тонкой кишки в наружных грыжах.

Основным рентгенологическим симптомом при этом является скопление газа и жидкости в петле кишки, находящейся в грыже и в брюшной полости над уровнем грыжевых ворот. В более поздние сроки (6—10 часов) после ущемления горизонтальные уровни могут не определяться вследствие наличия в ней большого количества жидкости.

Наиболее частым видом странгуляционной непроходимости толстой кишки является заворот сигмовидной кишки. Рентгеноскопически обнаруживается тень резко расширенной и удлиненной сигмовидной кишки (рис. 11). В трудных случаях распознавания вопрос конкретной диагностики заворота сигмы решается при ирригоско- пии. При контрастной клизме туго выполняется ампула расширенной прямой кишки и дистальный отдел сигмовидной до места перекрута, где выявляется сужение в виде клюва.

Для заворота слепой кишки на обзорной рентгенограмме брюшной полости в вертикальном положении, чаще в правой половине брюшной полости, определяется широкий горизонтальный уровень жидкости с огромным газовым пузырем над ним (необходимо учитывать большую способность слепой кишки к растяжению). Эта «гигантская чаша» располагается в правой половине брюшной полости, но может находиться в центральном отделе живота или даже в левом подреберье. В трудных случаях диагностики существенную помощь оказывает ирригоскопия.

Рентгенологические данные во всех случаях однотипны: контрастная масса доходит до середины восходящего отдела толстой кишки, где выявляется ее полная непроходимость. Исследование с помощью контрастной клизмы является решающим в диагностике заворота слепой кишки.

Толстая кишка может ущемляться в диафрагмаль- ной грыже.

Ущемление толстой кишки в диафрагмальной грыже встречается довольно часто. Для ущемленной диафрагмальной грыжи характерны внезапные боли в груди и животе с одышкой, тахикардией и цианозом. Особую труд-ность для диагностики представляет ущемление толстой кишки при травматической грыже у больных с тяжелой сочетанной травмой, когда

на первый план выступают явления шока. В этих случаях

Рисунок 11. Странгуляционная толстокишечная непроходимость (заворот сигмовидной кишки) решающее значение в диагностике придают рентгенологическому исследованию.

Помимо обзорных рентгенограмм грудной и брюшной полости, важную роль играет рентгеноконтрастное исследование желудочно- кишечного тракта и особенно толстой кишки.

Основными рентгенологическими признаками ущемления толстой кишки при травматических грыжах служат: появление в грудной клетке над диафрагмой округлого тонкостенного образования с горизонтальным уровнем жидкости — блокированной части толстой кишки, возникновение в брюшной полости повышенного вздутия толстой кишки слева и части тонкой кишки; образование препятствия в области толстой кишки под диафрагмой у места ущемления, выявляемого с помощью контрастной клизмы.

Клиническая диагностика ущемления диафрагмальной грыжи не представляет особых затруднений, если ранее она была выявлена у больного. Если же он не знает о существовании у него диафрагмаль- ной грыжи, то важное значение в диагностике имеет своевременное проведение рентгеноконтрастного исследования.

Таким образом, характерными рентгенологическими признаками ущемления толстой кишки в отверстии диафрагмы являются: появление в грудной клетке над диафрагмой полости с горизонтальным уровнем жидкости; перифокальные изменения в легочной ткани и выпот в плевральной полости; вздутие правой половины толстой кишки с горизонтальными уровнями жидкости по ходу тонкой кишки; блоки-рование толстой кишки у места ущемления, выявляемое при ее кон-трастном исследовании.

Обтурационная кишечная непроходимость

Обтурационная непроходимость тонкой кишки может быть вызвана сдавлением инфильтратом, клубком глистов, опухолью, желчным камнем.

Независимо от причины обтурации выше места препятствия кишечные петли расширены, переполнены жидкостью и газом, дисталь- нее уровня стеноза кишка находится в спавшемся состоянии. Ультразвуковая диагностика обтурационной тонкокишечной непро-ходимости

В просвете кишки наблюдается неоднородное жидкостное содержимое за счет внутриполостного депонирования жидкости, сегментарное расширение кишки, усиление перистальтики. По мере прогрес- сирования кишечной непроходимости внутрикишечное содержимое приобретает однородный характер со снижением ее эхогенности.

При локализации непроходимости в тощей кишке складки Кер- кринга сохранены, при локализации в пределах подвздошной кишки — слизистая лишена складок. Выраженное утолщение стенок и складок за счет отека и отложения фибрина определяется непосредственно у места обструкции. В случае кишечной непроходимости на уровне илеоцекального клапана расширенные петли тонкой кишки с жидким кишечным содержимым заполняют все участки в брюшной полости и по диаметру в ряде случаев соизмеримы с толстой кишкой. При среднем уровне тонкокишечной непроходимости патологически измененные петли локализовались в мезогастральной области. В случае высокой проксимальной тонкокишечной непроходимости петли тонкой кишки занимают только левую половину брюшной полости. При этом избыточное количество жидкости определяется в просвете двенадцатиперстной кишки и желудке.

При УЗИ выделяют три стадии обтурационной непроходимости тонкой кишки:

1-я стадия — нервнорефлекторная; повышение пневматизации кишечных петель при нормальном их диаметре. Скопление жидкости в просвете кишки носит локальный характер. Перистальтика не изменена либо активна, с высокой амплитудой волн и увеличением частоты сокращений;

—2-я стадия — компенсации; накопление жидкости в просвете тонкой кишки с расширением ее просвета до 4,0—4,5 см и уменьшением толщины кишечной стенки. Внутреннее содержимое неоднородного характера за счет слизистого содержимого и газа. Наблюдается усиление перистальтики проксимальнее препятствия. Непосредственно в зоне обструкции отмечается утолщение стенок и изменение их структуры в виде диссоциации отдельных слоев. В межпетельном пространстве небольшое количество свободной жидкости;

3-я стадия — декомпенсации; увеличение внутрипросветной жидкости гипоэхогенного характера, снижение перистальтики вплоть до полного ее отсутствия. Внутренний диаметр тонкой кишки превышает 4,5 см. Керкринговы складки не визуализируются. Патогно- моничным признаком можно считать выпрямление стенок. Стенки кишки утолщены более 4 мм за счет отека и отложения фибрина. Эхо- генность стенки значительно возрастает, в результате чего определяется диссоциация на составляющие слои. В двенадцатиперстной кишке и желудке обычно определяется избыточное количество жидкости. В запущенных случаях с развитием перитонита определяется свободная жидкость между кишечными петлями.

Обтурационная непроходимость толстой кишки в последние годы стала встречаться чаще. Основная причина — опухоль толстой кишки.

Рентгенологически при локализации опухоли в правой половине толстой кишки в растянутых петлях престенотического отрезка кишки скапливаются жидкость и газ, что при рентгенологическом исследовании отображается множеством горизонтальных уровней жидкости в тонкой и толстой кишке.

Толстая кишка дистальнее стеноза находится в спавшемся состоянии. При стенозе левой половины толстой кишки тонкая кишка не расширяется и не заполняется газом и жидкостью, но в ряде случаев при обтурирующих опухолях ректосигмоидного угла и сигмовидной кишки может наблюдаться появление горизонтальных уровней жидкости в тонкой кишке, что может быть источником диагности-ческой ошибки. Исключить ее можно путем проведения ирригоис- следования.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковая семиотика зависит от уровня и степени стеноза толстой кишки. При локализации опухоли в слепой кишке вблизи баугиниевой заслонки отчетливо визуализируется утолщение стенок дистального отдела подвздошной кишки за счет их гипертрофии и неспецифического воспаления.

При локализации опухоли в правой половине толстой кишки в растянутых петлях престенотического отрезка кишки возникает застой, скапливаются жидкость и газ. Ультразвуковая картина характеризуется наличием различного количества жидкостного кишечного содержимого. Престенотический участок, в особенности слепая и восходящая ободочная кишка, значительно расширяется, с характерной для стеноза перистальтикой. Баугиниевая заслонка зияет. Отмечается заброс кишечного содержимого из слепой кишки в терминальный отрезок подвздошной кишки с напряженной антиперистальтической волной на этом уровне. Антиперистальтические движения определя-ются не только в данном участке, но и по ходу подвздошной кишки. Толстая кишка дистальнее стеноза обычно находится в спавшемся состоянии.

При локализации опухоли в левой половине толстой кишки и дис- тальнее в растянутых петлях кишечника проксимальнее обструкции находится газ, который затрудняет визуализацию паренхиматозных органов. За счет перемешивания жидкости и кишечного содержимого различной плотности определяется симптом «снежной бури».

В течении толстокишечной непроходимости при УЗИ выделяют два последовательных синдрома — синдром неполной толстокишечной непроходимости при хронической форме вследствие частичной обструкции кишки и синдром полной толстокишечной непроходимости.

В случаях неполной толстокишечной непроходимости, в том числе и на уровне прямой кишки, определяется повышенная пневматиза- ция со скоплением кишечного содержимого в престенотических отделах толстой кишки и нередко в петлях тонкой кишки.

На стадии полной толстокишечной непроходимости при локализации обструкции в правых отделах толстой кишки проксимальнее сужения наблюдаются расширение кишки, разжижение и гомогенизация кишечного содержимого, внутрипросветное депонирование жидкости как в толстой, так и в тонкой кишке, нарушение перистальтики. В этих случаях измененное состояние структуры кишечного со-держимого отчетливо выявляется проксимальнее сужения.

Функциональная кишечная непроходимость

В последние годы принято выделять функциональную непроходимость кишечника. В понятие функциональной непроходимости включают спазмы и параличи кишечника, паралитическую непроходимость (рис. 12), развивающуюся при перитоните, непроходимости, обусловленные нарушением брыжеечного кровообращения, послеоперационные парезы и параличи кишечника, т.е. все случаи острой кишечной непроходимости, возникающие в результате глубоких нарушений моторной функции пищеварительного тракта.

По клиническим признакам функциональная непроходимость может напоминать механическую (задержка стула, отхождение газов, боли, рвота, резкое вздутие живота) (табл. 1).

Рентгенологическая картина выраженной функциональной непроходимости однотипна независимо от вызвавшей ее причины: на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости определяются расширение и утолщение складок слизистой, утолщение всей стенки кишки как проявление ее отека, небольшое количество жидкости, газ. Наиболее выражена функциональная непроходимость при гнойном перитоните, менее выражена при остром холецистите, остром панкреатите, остром холецистите, острых гнойных гинекологических

Ультразвуковая диагностика функциональной кишечной

зуется значительным полиморфизмом. Отмечается повышение пневматизации и вздутие петель кишечника, значительное уменьшение, вплоть до полного исчезновения, перистальтики, а также накопление небольшого количества жидкости, преиму-щественно в тонкой кишке и в правых отделах толстой

кишки, в зависимости от при- рИСунок 12. Паралитическая кишечная чины, вызвавшей парез ки- непроходимость

Таблица 1. Дифференциальная диагностика функциональной и механической кишечной непроходимости Функциональная непроходимость Механическая непроходимость Вздутие кишечника, иногда значи-тельно выраженное, относящееся к петлям тонкой и толстой кишок Вздутие кишечника выражено в мень-шей степени и, как правило, относится к той его части, в которой имеется препятствие Количество жидкого содержимого в раздутых газом кишках сравнительно невелико — газ преобладает над жидкостью Жидкость в кишечных петлях преобла-дает над газом В вертикальном положении больного видны нечетко контурирующиеся чаши, число которых обычно не-велико Чаши четко контурируются и обычно определяются в большом количестве Уровни жидкости в арках располага-ются на одной высоте. Перемещение жидкости из одного колена арки в другое не наблюдается. Иногда арка не содержит жидкости, и тогда концы ее характерным образом закруглены (В.И. Петров) Уровни в арках располагаются на разной высоте. Временами наблюда-ется перемещение жидкости из одного колена в другое Значительное скопление жидкости и газа в желудке в связи с его расши-рением Желудок обычно не содержит большого количества жидкости и газа Латероскопически при положении больного на одном и другом боку отмечается медленное перемещение раздутых газом петель кишки в верхнюю для данного положения больного половину брюшной полости (Н.К. Симагина) Латероскопически свободные и не-фиксированные, раздутые газом петли кишки быстро перемещаются в верхнюю для данного положения больного половину брюшной полости. При необходимости на почве спаечного процесса наблюдается симптом фик-сации: несколько чаш и арок остается в нижней половине брюшной полости Диафрагма высоко расположена и ограниченно подвижна Диафрагма расположена на обычном уровне и хорошо подвижна. Исключение наблюдается при завороте сигмовидной кишки и некоторых других видах непроходимости толстой кишки, когда в связи с резким ее вздутием диафрагма (обычно левый ее купол) располагается выше обычного

шечника. При остром панкреатите определяется ограниченное ско-пление эхонегативной жидкости в поперечной ободочной кишке, при остром аппендиците — в области купола слепой кишки. В отличие от механической непроходимости антиперистальтических движений, переливания жидкости из одной петли кишки в другую не наблюдается. Отмечаются лишь маятникообразные движения кишки в пределах ограниченного сегмента, содержащего жидкость.

Острый холецистит

Острый холецистит по частоте занимает второе место после острого аппендицита среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Больные с острым холециститом составляют 14 % от общего числа больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, 50—60 % из них — пациенты старше 60 лет. У больных пожилого и старческого возраста в первые часы заболевания нередко развиваются деструктивные формы острого холецистита с атипичным течением, что приводит к диагностическим ошибкам. По данным литературы, на догоспитальном этапе диагностические ошибки возникают в 31,8—58 % случаев, в стационаре — в 18—27 %.

В типичных случаях дифференцировать острый холецистит от других заболеваний нетрудно, поэтому при обычном течении острого холецистита диагностические методы применяют в основном для оценки состояния желчного пузыря и желчевыводящих путей. При атипичном течении заболевания задача инструментальных исследований — помочь в дифференциальной диагностике с такими заболеваниями, как острый панкреатит, печеночная или почечная колика, выявить осложнения, установить наличие и степень вовлечения в патологический процесс других жизненно важных органов и окружающих тканей. Рентгенологическое исследование

При неосложненном холецистите его применяют крайне редко. Проведение обзорного полипозиционного исследования грудной клетки и брюшной полости может быть целесообразным для исключения острых заболеваний органов грудной клетки, сопровождающихся клинической картиной острого живота, или для проведения дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями (острый панкреатит, острый аппендицит и др.).

При катаральном холецистите рентгенологические изменения в грудной клетке и брюшной полости обычно отсутствуют.

При деструктивном холецистите на обзорных рентгенограммах брюшной полости, как правило, выявляют умеренно выраженные нарушения функций желудочно-кишечного тракта, преимущественно в правой верхней половине брюшной полости. При этом наиболее часто отмечаются ограниченное вздутие правой половины толстой кишки, иногда с нечетким горизонтальным уровнем жидкости или спазм кишки на уровне печеночного угла при скоплении газа прок- симальнее и дистальнее этого отдела кишки. При этом может определяться небольшое количество газа в отдельных петлях тонкой кишки с образованием небольших арок (двух-трех) без уровней жидкости, которые чаще располагаются справа на уровне L2—L3. В ряде случаев на снимках определяется тень застойного увеличенного желчного пузыря, который особенно хорошо заметен на фоне пневматизирован- ной поперечной ободочной кишки (в виде полуовального вдавления по верхнему контуру кишки). При исследовании грудной клетки наиболее часто выявляют ограничение подвижности правой половины диафрагмы.

Обнаружение тени конкремента в проекции желчного пузыря не всегда указывает на наличие острого холецистита. Совокупность локальных косвенных рентгенологических симптомов, изложенных выше, у тени выявленного конкремента позволяет высказаться в пользу диагноза острого холецистита. Важным признаком острого воспаления желчного пузыря является локальная болезненность на уровне видимого конкремента, имеют значение и другие клинические симптомы.

Форма и величина рентгенпозитивных желчных камней крайне разнообразны. Чаще встречаются сложные камни округлой формы. Нередко на обзорной рентгенограмме брюшной полости обнаруживают мелкие множественные камни, имеющие форму многогранника. Они тесно прилегают друг к другу и образуют скопления, по форме напоминающие желчный пузырь (рис. 13).

Локализовать тень конкремента помогает контрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, проводимое по стандартной методике. При расположении камня кнаружи от луковицы двенадцатиперстной кишки и наличии вдавления по ее наружному контуру можно предположить, что конкремент располагается в увеличенном желчном пузыре. В случае локализации мелкого конкремента медиальнее вертикального колена двенадцатиперстной кишки (на снимке, произведенном в положении больного на животе) вблизи большого сосочка двенадцатиперстной кишки можно высказать предположение, что он находится в просвете общего желчного протока.

Дифференцировать камни желчного пузыря от конкрементов в правой почке помогает снимок брюшной полости в косой проекции: на нем камень в желчном пузыре будет определяться ближе к передней брюшной стенке, камень в правой почке — в задних отделах живота.

Рисунок 13. Камни в желчном пузыре

Наличие газа в просвете желчного пузыря при выявлении клинических признаков острого заболевания соответствует картине эмфизематозного холецистита (рис. 14).

Наличие полосок просветления по периферии газа, находящегося внутри просвета пузыря (так называемый интрамуральный газ), свидетельствует о некрозе стенки желчного пузыря.

Применение внутривенной холецистохолангиографии при остром холецистите нецелесообразно, так как при этом резко нарушается как концентрационная, так и двигательная функция желчного пузыря и в большинстве случаев контрастирование его не наступает или бывает очень слабым.

Использование лапароскопического дренирования желчного пузыря при остром холецистите позволило шире применять рентгенологическое исследование (фистулографию) для контроля за эффективностью проводимой терапии. При фистулографии, проводимой в остром периоде, более четко выявляются признаки деструктивного процесса в стенке желчного пузыря. Контуры контрастированно- го желчного пузыря при этом представляются нечеткими, не совсем

Рисунок 14. Газ в желчных путях

ровными. Нередко в просвете пузыря выявляются мелкие множественные конкременты в виде округлых дефектов наполнения разных размеров. Контрастированная желчь имеет вид неоднородной тени за счет включений фибрина, слизи и пр. Мелкие дефекты наполнения необходимо дифференцировать от рентгенотрицательных конкрементов, комочков фибрина и слизи.

Многие авторы указывают на большие диагностические возможности ретроградной панкреатохолангиографии, особенно при остром хо-лецистите, осложненном механической желтухой. Этот метод целесо-образнее применять после купирования болевого приступа, в среднем на 6-й день от начала заболевания. Канюлирование большого сосочка двенадцатиперстной кишки при остром холецистите, осложненном механической желтухой, удается выполнить у 96 % больных. При этом контрастирование желчных и панкреатического протоков отмечается у 60,4 %, что позволяет установить причину и место обтурации желче- выводящих путей.

Рентгенологическими признаками развития воспалительного инфильтрата вокруг желчного пузыря являются: увеличение тени печени за счет появления затемнения в подпеченочной области, исчезновение контура нижнего края печени, смещение вниз толстой кишки, содержащей газ. При этом более отчетливо определяется ограничение подвижности правой половины диафрагмы, особенно в области ее переднего ската, появляются выпот в плевральной области справа и дисковидные ателектазы в базальных отделах легких.

При прогрессировании процесса правая половина диафрагмы занимает более высокое положение, ее двигательная функция резко ограничена, контур правого купола при этом может быть неровным и нечетким, в плевральной полости увеличивается количество выпота. При прогрессировании воспалительного процесса определяемое под печенью затемнение становится более интенсивным и однородным, увеличивается в размерах, желудок смещается влево, а поперечная ободочная кишка — вниз.

В процессе динамического наблюдения на фоне затемнения может быть обнаружено скопление мелких газовых пузырьков, что свидетельствует о формировании гнойного процесса вокруг желчного пузыря, в области инфильтрата. В ряде случаев выявляется и классический признак абсцесса — полость, содержащая газ и жидкость с горизонтальным уровнем на их границе.

При развитии желчного перитонита рентгенологическая симптоматика очень скудная: наиболее часто определяется умеренное вздутие поперечной ободочной кишки и нескольких петель тонкой кишки с преимущественной локализацией выявленных изменений в верхнем этаже брюшной полости при выраженных реактивных изменениях в органах грудной клетки справа. Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование в настоящее время стало основным методом, который применяют у больных с острой болью в правом верхнем квадранте живота в качестве предварительного исследования, а также для дифференциальной диагностики.

Специфического ультразвукового критерия холецистита нет, однако существуют три основных косвенных признака, которые в сочетании с клиническими и лабораторными данными позволяют установить диагноз. Как уже было сказано, главным этиологическим фактором холецистита служат камни желчного пузыря, и их выявление — обязательное условие для постановки диагноза калькулезного холецистита. В случае холецистита камни очень часто находятся в шейке желчного пузыря или пузырном протоке, что затрудняет их визуализацию, но выявленный камень — высокоспецифичный признак холецистита. Однако самым специфичным признаком острого холецистита является ультразвуковой симптом Мерфи — расположение области наибольшей чувствительности при надавливании датчиком над определяемым при УЗИ желчным пузырем. Благодаря точному совпадению анатомического расположения желчного пузыря с местом максимальной болезненности, выявляемым при пальпации, этот признак считается более достоверным, чем клинический симптом Мерфи.

Утолщение стенки желчного пузыря более 3 мм само по себе не является специфичным признаком холецистита, пока она сохраняет трехслойное строение, которое имеет вид гипоэхогенного пояска с примыкающими к нему с двух сторон гиперэхогенными контурами.

Характерным признаком холецистита служат неравномерные эхо- негативные зоны в желчном пузыре, однако этот признак выявляют примерно в одной трети случаев. Гиперэхогенность содержимого характерна для эмпиемы желчного пузыря.

Ультразвуковые диагностические критерии бескаменного холецистита такие же, за исключением конкрементов, поэтому диагноз основывается на двух косвенных признаках: симптоме Мерфи и негомогенном утолщении стенки желчного пузыря.

Гангренозный холецистит иногда может приводить к отторжению слизистой, которая при УЗИ имеет вид тонкой мембраны, расположенной параллельно стенке желчного пузыря. Гиперэхогенные участки в стенке желчного пузыря с неотчетливой акустической тенью или реверберациями подтверждают диагноз эмфизематозного холецистита.

Осложнения холецистита: при перихолецистите экссудат, скапливающийся вокруг желчного пузыря, имеет диффузную эхогенность. Иногда можно визуализировать непосредственно участок перфорации желчного пузыря, который виден как дефект в его стенке (симптом «дыры»). Гнойный холангит не имеет специфических ультразвуковых признаков. Диагноз его основывается на расширении желчных протоков в сочетании с клиническими признаками сепсиса. Диагноз желчно-кишечного свища подтверждается при обнаружении скоплений газа во внутри- и внепеченочных желчных протоках. Компьютерная томография

Компьютерная томография малоинформативна в диагностике холецистита. КТ выполняют главным образом для диагностики осложнений, особенно билиарного и около пузырного абсцесса (рис. 15). Также компьютерную томографию можно использовать как вспомогательный метод в дифференциальной диагностике желчного пан-

Рисунок 15. Компьютерная томография при эмфизематозном

холецистите, гангрене желчного пузыря

креатита и холецистита, сопровождающегося повышением уровня панкреатических ферментов в крови.

Таким образом, возможности современных методов лучевой диагностики очень широки, но нужно помнить о необходимости сопо-ставления данных лучевых методов исследования с другими объ-ективными данными для правильной интерпретации выявленных симптомов.

<< | >>
Источник: В.В. Никонов и др.. Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3. — 2-е изд. — Донецк: 2011. — 448 с.. 2011

Еще по теме Неотложная лучевая диагностика заболевании и повреждении органов брюшной полости:

  1. ТРАВМА ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИИ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
  2. ОСТРАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ
  3. Неотложная лучевая диагностика заболевании и повреждении органов брюшной полости
  4. ПОСЛЕРОДОВЬІЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
  5. ГЛАВА 51. БЕРЕМЕННОСТЬ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ
  6. ГЛАВА 2. ОПИСАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННМХ СРЕДСТВ |И ДЕИСТВУЮЩИХ ВЕЩЕСТ
  7. Глава 2Лабораторные и инструментальные методы исследования
  8. Глава 4Фармакотерапия болезней органов пищеварения
  9. Глава 8Неотложная наркология
  10. МОНИТОРИНГ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
  11. СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХПОВРЕЖДЕНИЙ