<<
>>

Глава 5. Лечение шока Обзор главы Введение

При развитии шока у ребенка с тяжелым заболеванием или травмой, исход во многом зависит от своевременно начатой терапии. В этой главе обсуждаются задачи и первоочередные цели при лечении шока, базовые принципы терапии, общие и дополнительные лечебные мероприятия при шоке, а также особенности лечения шока в зависимости от этиологии.

Задачи при лечении шока

Введение

Задачами лечения шока являются: устранение нарушений перфузии, восстановление баланса между перфузией и уровнем тканевого метаболизма, восстановление функций органов, и предотвращение остановки сердца.

Скорость оказания помощи имеет критическое значение: наличие знаний и навыков, позволяющих начать лечение с момента поступления ребенка с тяжелым заболеванием или травмой, может спасти жизнь. Чем больше проходит времени между развитием критической ситуации и началом реанимационных мероприятий, тем хуже исход. Если у ребенка развивается остановка сердца, прогноз неблагоприятный.

Предостерегающие симптомы

Необходимо внимательно следить за появлением у ребенка с тяжелым заболеванием или травмой симптомов, свидетельствующих об истощении механизмов компенсации; вы и другие члены реанимационной команды должны действовать решительно, проводя эффективные реанимационные мероприятия. Предостерегающие симптомы, указывающие на прогрессию от компенсированного шока к гипотензивному включают:

Выраженная тахикардия

Отсутствие периферического пульса

Слабый периферический пульс

Холодные дистальные участки конечностей, замедленное наполнение капилляров

«Сужение» пульсового давления

Нарушение сознания

Гипотензия (поздняя находка)

Развитие гипотензии, как правило, приводит к значительному ухудшению перфузии органов, при этом функция органов может нарушаться, даже если состояние ребенка не прогрессирует к остановке сердца.

Ранняя диагностика компенсированного шока имеет большое значение для эффективного лечения и хорошего исхода.

Базовые принципы лечения шока Введение

Лечение шока фокусируется на восстановлении доставки кислорода к тканям и улучшении баланса между тканевой перфузией и метаболическими потребностями. Составные части лечения:

Оптимизация содержания кислорода в крови

Оптимизация величины и распределения сердечного выброса

Снижение потребления кислорода

Коррекция метаболических нарушений

Для восстановления эффективной доставки кислорода к тканям, может потребоваться коррекция метаболических нарушений, таких как гипогликемия или глубокий метаболический ацидоз в дополнение к терапии сфокусированной на устранении причины шока.

Оптимизация содержания кислорода в крови

Оптимизация содержания кислорода в крови подразумевает 100% насыщение гемоглобина кислородом. Это достигается при помощи:

Назначения кислорода в высокой концентрации

Проведения гемотрансфузии если вследствие кровопотери или других причин снижается концентрация гемоглобина

Применения CPAP, PEEP или других способов респираторной поддержки для коррекции нарушения V/Q или других дыхательных нарушений, приводящих к снижению оксигенации

Оптимизация величины и распределения сердечного выброса

Характер лечебных мероприятий, направленных на улучшение величины и распределения сердечного выброса зависит от типа шока:

Гиповолемический

Распределительный

Кардиогенный

Обструктивный

Гиповолемический шок

Большинству детей с признаками и симптомами гиповолемического шока показано срочное назначение инфузионной терапии. Оценивайте реакцию ребенка на каждый болюс жидкости, ищите признаки сохраняющейся гиповолемии или потери жидкости, для определения необходимости дополнительной инфузии.

Распределительный шок

Подозревайте распределительный шок, когда есть признаки низкого системного сосудистого сопротивления (повышенное пульсовое давление) и неправильного распределения кровотока (например, вазодилатация и теплые кожные покровы в присутствии нарушения сознания и лактат- ацидоза).

Хотя конечным результатом является недостаточная доставка кислорода к некоторым системам органов, первичным нарушением при распределительном шоке является снижение системного сосудистого сопротивления вследствие реакции организма на инфекционный микроорганизм (например, при сепсисе) или потери тонуса сосудов (например, при анафилаксии, спинальной травме), и увеличения проницаемости капилляров.

При снижении системного сосудистого сопротивления, организм обычно пытается поддержать артериальное давление путем увеличения сердечного выброса (т.е. ударного объема и частоты сердечных сокращений). Клинически у ребенка имеются признаки гипердинамии кровообращения и скачущий пульс. Часто у детей наблюдается гиперемия кожных покровов вследствие вазодилатации. Несмотря на высокий сердечный выброс, распределение кровотока нарушено: в одних тканях кровоток избыточен (например, в скелетной мускулатуре и коже), в то время как в других - снижен. Неадекватность кровотока в некоторых тканях приводит к снижению доставки кислорода. В результате, также как и при других формах шока, нарушается функция органов-мишеней.

При распределительном шоке необходимо быстрое восполнение внутрисосудистого объема для заполнения увеличенной вследствие вазодилатации емкости сосудистого русла. Назначение вазоконстрикторов может быть необходимым для борьбы с низким системным сосудистым сопротивлением. Иногда необходимо применение инотропных агентов для улучшения сократимости.

Кардиогенный шок

Подозревайте кардиогенный шок, когда есть симптомы легочного или системного венозного застоя (например, увеличение работы дыхания, «ворчание» при дыхании, набухание яремных вен, или гепатомегалия). При отсутствии этих симптомов о кардиогенном шоке могут свидетельствовать клинические признаки ухудшения перфузии и респираторной функции в ответ на восстановление объема жидкости.

Если вы распознали кардиогенный шок, сосредоточьте терапию на улучшении сердечного выброса, а также на уменьшении метаболических потребностей если это возможно.

Специфическая терапия может включать использование BiPAP или искусственной вентиляции легких для уменьшения работы дыхания и улучшения оксигенации. Рассмотрите необходимость осторожного назначения жидкости в виде медленной инфузии в объеме 5-10 мл/кг под тщательным наблюдением. Выбор терапии инотропными и сосудорасширяющими препаратами определяется необходимостью поддержания адекватного артериального давления, восстановления тканевой перфузии, и минимизации неблагоприятного влияния инотропных препаратов на потребление кислорода миокардом.

При лечении детей с кардиогенным шоком рекомендуется ранняя консультация специалиста. Выбор самого подходящего вазоактивного препарата может зависеть от информации, полученной при проведении эхокардиографии или других исследований. Часто назначение сосудорасширяющих препаратов показано даже при низком артериальном давлении, потому что главной конечной целью лечения является увеличение кровотока, а не коррекция артериального давления.

Обструктивный шок

Подозревайте обструктивный шок, когда есть признаки повышения ЦВД и венозного застоя на фоне плохой перфузии. Ключом к лечению обструктивного шока является установление вызвавшей его причины и ее устранение. Необходимо поддерживать функцию сердечно-сосудистой системы (например, назначение инфузионной терапии и возможно вазоактивных препаратов), пока выполняются необходимые диагностические исследования. Часто требуется консультация специалиста. Важнейшее значение имеет быстрая диагностика и устранение обструкции.

Снижение потребления кислорода

Дисбаланс между доставкой и потреблением кислорода, существующий при всех типах шока, можно уменьшить путем снижения потребления кислорода. Самыми обычными причинами увеличения потребления кислорода являются:

Увеличение работы дыхания

Лихорадка

Боль и беспокойство

Воздействуя на эти причины можно снизить интенсивность метаболизма, а значит и потребление кислорода. Интубация трахеи и искусственная вентиляция легких позволяют уменьшить работу дыхания.

Выполнение интубации трахеи и проведение искусственной вентиляции легких может потребовать назначения седативных или обезболивающих препаратов, а также миорелаксантов. Используйте седативные и обезболивающие препараты с осторожностью, потому что они подавляют эндокринную реакцию пациента на стресс, которая может быть критически важной для поддержания компенсации. При возникновении лихорадки применяются жаропонижающие препараты и другие способы охлаждения. Для лечения боли и беспокойства используются обезболивающие и седативные препараты, но с учетом указанного выше предостережения.

Коррекция метаболических нарушений

Многие состояния, приводящие к развитию шока, могут осложняться следующими метаболическими расстройствами:

Гипогликемия

Гипокальциемия

Гиперкалиемия

Метаболический ацидоз

Гипогликемия и гипокальциемия часто обнаруживаются у детей с септическим шоком; оба состояния могут оказывать отрицательное влияние на сократимость миокарда. Гиперкалиемия может развиться, когда тяжелый шок осложняется почечной недостаточностью или гибелью клеток, или в присутствии тяжелого метаболического ацидоза. Метаболический ацидоз характерен для всех форм шока.

Гипогликемия - это низкая концентрация глюкозы в сыворотке. Глюкоза жизненно важна для поддержания функции миокарда. Также при гипогликемии возможно повреждение головного мозга.

Гипокальциемия - это снижение концентрации ионизированного кальция в плазме ниже нормы. Кальций влияет на эффективность сердечной функции и тонус сосудов.

Гиперкалиемия - это увеличение концентрации калия в плазме или сыворотке выше нормы, причиной чего может быть нарушение функции почек, гибель клеток, или ацидоз.

Метаболический ацидоз развивается в результате образования кислот, таких как молочная кислота, при недостаточной перфузии тканей. Причиной развития метаболического ацидоза может быть дисфункция почек или желудочно-кишечного тракта. При почечной дисфункции возможна задержка органических кислот или потеря ионов бикарбоната.

Дисфункция желудочно-кишечного тракта, такая как понос, может привести к потере ионов бикарбоната. При тяжелом метаболическом ацидозе возможно угнетение сократимости миокарда и снижение эффекта вазопрессоров.

Вместо непосредственной коррекции метаболического ацидоза, первоначально следует восстановить объем жидкости и назначить инотропную терапию для восстановления перфузии тканей. При эффективности такой терапии, метаболический ацидоз у пациента будет устранен.

В отдельных случаях для быстрой коррекции тяжелого ацидоза может потребоваться применение буферных растворов (например, бикарбоната натрия). Бикарбонат натрия взаимодействует с ионами водорода (кислота) с образованием углекислого газа и воды; углекислый газ удаляется из организма посредством увеличения альвеолярной вентиляции. При использовании бикарбоната натрия для лечения метаболического ацидоза у ребенка в критическом состоянии может потребоваться вспомогательная вентиляция.

Коррекция метаболического ацидоза может иметь большое значение для оптимизации функции органа. Также может потребоваться определение концентрации глюкозы и ионизированного кальция (активная форма кальция в организме), и коррекция при необходимости. Обдумайте применение бикарбоната натрия или трометамина для лечения метаболического ацидоза, рефрактерного к восстановлению объема жидкости и другим попыткам улучшить сердечный выброс.

Конечные цели лечения

Нет единого маркера нормализации перфузии тканей и клеточного гомеостаза, который может использоваться как цель при проведении реанимационных мероприятий [1].

Клинические признаки, указывающие на нормализацию гемодинамики:

Нормальный пульс (отсутствие различий между центральным и периферическим пульсом)

Время заполнения капилляров менее 2 секунд

Теплые конечности

Восстановление сознания

Нормальное артериальное давление

Диурез более 1 мл/кг/час

Снижение уровня лактата в сыворотке

Уменьшение дефицита оснований

Насыщение кислородом венозной крови (SvO2) более 70%

Несмотря на то, что уровень артериального давления легко определить, и он традиционно указывается как цель лечения, важно оценить все показатели тканевой перфузии. Артериальное давление может быть нормальным даже у детей с тяжелым шоком, и его измерение может быть неточным при плохой перфузии.

Общее лечение при шоке Составные части общего лечения

Общие лечебные мероприятия при шоке включают следующее (команда может проводить 2 и более из этих мероприятий одновременно):

Положение

Назначение кислорода

Сосудистый доступ

Восстановление объема жидкости

Мониторинг

Повторная оценка состояния

Вспомогательные исследования

Фармакологическая поддержка

Консультации узких специалистов

Положение

Укладывание критически больного или травмированного ребенка в шоке является важным компонентом оказания первой помощи. При наличии гипотензии, уложите ребенка в положение Тренделенбурга (лёжа на спине, головной конец опускается ниже ног под углом 30°) до тех пор, пока сохраняется эффективное дыхание. Позвольте ребенку в стабильном состоянии остаться в удобном для него положении (например, на руках у матери для младенцев и детей младшего возраста) чтобы уменьшить его беспокойство и активность во время оценки состояния.

Назначение кислорода

Всем детям с шоком показано назначение кислорода большим потоком. Обычно для этого используется устройство с подачей кислорода большим потоком. Иногда необходимо сочетание кислородотерапии и поддержания вентиляции, что может варьировать от применения CPAP или BiPAP до проведения искусственной вентиляции легких после интубации трахеи.

Доступ к сосудам

После обеспечения проходимости дыхательных путей и восстановления дыхания, следующим приоритетом в лечении шока является обеспечение сосудистого доступа для восстановления объема жидкости и введения лекарственных препаратов. При компенсированном шоке в начале предпочтительно попытаться катетеризировать периферическую вену. При гипотензивном шоке, когда необходимо экстренное обеспечение сосудистого доступа, рекомендуется ранняя установка внутрикостного катетера. В зависимости от вашего опыта и квалификации, а также клинических условий, возможна катетеризация центральной вены. Если у ребенка с компенсированным шоком не удается катетеризировать периферическую вену, подходящей альтернативой является катетеризация центральной вены или внутрикостный доступ.

При необходимости будьте готовы экстренно обеспечить внутрикостный доступ при компенсированном или гипотензивном шоке.

Восстановление объема жидкости

Восстановление объема жидкости начинается незамедлительно после обеспечения внутрисосудистого доступа.

Введите изотонический кристаллоидный раствор в виде болюса 20 мл/кг в течение 5-20 минут. Повторяйте болюсы 20 мл/кг для восстановления артериального давления и тканевой перфузии.

Необходимость повторных болюсов жидкости основывается на клинических признаках адекватной перфузии органов-мишеней, включающих частоту сердечных сокращений, время заполнения капилляров, уровень сознания и диурез. Помните, что большие болюсы жидкости не рекомендуются при подозрении на кардиогенный шок; проводя инфузионную терапию, следите за признаками развития отека легких или ухудшения тканевой перфузии. Будьте готовы к поддержанию оксигенации и вентиляции в случае необходимости.

Мониторинг

Для оценки эффективности инфузионной терапии и фармакологической поддержки проводится мониторинг следующих показателей:

Насыщение гемоглобина кислородом методом пульсоксиметрии (SpO2)

Частота сердечных сокращений

Артериальное и пульсовое давление

Уровень сознания

Температура

Диурез

Начните мониторинг SpO2и частоты сердечных сокращений как можно раньше; измерьте артериальное давление при первой возможности. Оцените неврологический статус и определите температуру. Катетеризируйте мочевой пузырь для точного определения диуреза.

Как можно раньше назначьте расширенный мониторинг, в зависимости от вашего опыта катетеризации сосудов (например, катетеризация артерий или центральных вен). Повторная оценка состояния

Необходимо часто повторно оценивать состояние дыхания, кровообращения, а также неврологический статус ребенка для:

Определения динамики в состоянии ребенка

Установления реакции на проводимое лечение

Планирования дальнейших лечебных мероприятий

В любой момент состояние ребенка может ухудшиться и потребовать проведения таких спасательных вмешательств как интубация трахеи или пункционная торакостомия. Продолжайте часто оценивать состояния ребенка до его стабилизации или до передачи ребенка на этап специализированной помощи.

При развитии шока тяжесть состояния ребенка быстро меняется. Непрерывный мониторинг и частые повторные осмотры важны для определения изменений в состоянии ребенка и реакции на проводимое лечение.

Вспомогательные исследования

Вспомогательные лабораторные и инструментальные исследования предоставляют важную информацию, что помогает вам

Определить этиологию и тяжесть шока

Оценить вызванное шоком нарушение функции органов

Идентифицировать метаболические нарушения

Оценить реакцию на лечение

При шоке может нарушаться функция органов-мишеней. Дополнительная информация относительно оценки функции органов-мишеней предоставлена в главе «Лечение в постреанимационном периоде». Проведение диагностики и лечения при недостаточности функции органов-мишеней может потребовать консультации эксперта. В таблице 1 приведены лабораторные исследования, помогающие в установлении этиологии и тяжести шока и в проведении терапии.

Таблица 1. Лабораторная оценка тяжести шока и эффективности лечения. Вспомогательные исследования Результаты Возможные причины Действия/ вмешательства Общий анализ крови Снижение уровня

гемоглобина/

гематокрита • Кровотечение

Возмещение жидкости

Гемолиз • Назначение 100% кислорода

Гемотрансфузия

Остановка кровотечения

Назначение жидкости титрованием Увеличение или снижение количества лейкоцитов • Сепсис • Идентификация возбудителя

Назначение антибактериальной терапии Снижение количества тромбоцитов • Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС)

Снижение продукции • Определение протромбинового времени (ПВ)/ активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), уровня фибриногена и D-димеров

Поиск причины ДВС

Трансфузия тромбоцитов при тяжелом кровотечении у пациента Глюкоза Повышение или снижение • Стресс (как правило, повышение)

Сепсис

Снижение выработки (например, при печеночной недостаточности) • При гипогликемии назначьте болюсное введение декстрозы и начните инфузию содержащих декстрозу растворов Калий Повышение или снижение • Нарушение функции почек

Ацидоз (повышение концентрации калия)

Диурез • Терапия гиперкалиемии или гипокалиемии

Коррекция ацидоза Кальций Снижение (определите концентрацию ионизированного кальция) • Сепсис

Трансфузия компонентов крови • Введение кальция Лактат Повышение - продукт анаэробного метаболизма Повышение - субстрат для глюконеогенеза • Тканевая гипоксия

Увеличение синтеза глюкозы (глюконеогенез) • Оцените дефицит оснований и содержание глюкозы; глюконеогенез вызывает повышение лактата и глюкозы при нормальном дефиците оснований

Корригируйте ацидоз при необходимости

Газы артериальной крови Снижение рН при метаболическом ацидозе, в том числе при лактат-ацидозе Повышение рН при алкалозе • Накопление лактата вследствие недостаточной перфузии тканей

Почечная недостаточность

Врожденное нарушение метаболизма

Диабетический кетоацидоз (ДКА)

Отравление/ передозировка

Диарея или потери через илеостому • Ведение жидкости

Поддержание вентиляции

Устранение шока

Рассмотрите необходимость введения буферных растворов

Оцените анионный промежуток, чтобы определить, является ли причиной ацидоза увеличение содержания неизмеряемых ионов (увеличение анионного промежутка) или же его наиболее вероятной причиной является потеря бикарбоната (нормальный анионный промежуток) Насыщение кислородом венозной крови (SvO2) Вариабельно • Низкое насыщение - неадекватная доставка или увеличение потребления кислорода

Высокое насыщение - нарушение распределения кровотока или снижение потребления кислорода • Стремитесь минимизировать потребность в кислороде и максимально увеличить его доставку.

Фармакологическая поддержка

Применение вазоактивных препаратов при лечении шока обусловлено их влиянием на сократительную функцию миокарда, частоту сердечных сокращений, тонус гладкой мускулатуры сосудов, или сочетанием этих эффектов. Выбор препаратов определяется физиологическим статусом ребенка.

Вазоактивные препараты часто применяются, если признаки шока сохраняются после адекватного восполнения объема жидкости для оптимизации преднагрузки. Например, если у ребенка с септическим шоком, несмотря на введение жидкости, сохраняется гипотензия и плохая перфузия, улучшение состояния возможно после назначения препарата, повышающего системное сосудистое сопротивление. У детей с кардиогенным шоком показано раннее применение вазоактивных препаратов, потому что восполнение объема жидкости у них, как правило, несущественно. Большинству детей с кардиогенным шоком полезно снижение постнагрузки для улучшения сердечного выброса (при условии, что уровень артериального давления адекватен).

Лекарственные препараты

При лечении шока обычно используются препараты следующих групп: инотропы, ингибиторы фосфодиэстеразы (так называемые инодилаторы), вазодилататоры, и вазопрессоры. В таблице 2 перечисляются лекарственные препараты в соответствии с их фармакологическим эффектом.

Таблица 2. Лекарственные препараты, используемые при лечении шока. Класс Лекарственные препараты Эффект Инотропы* Дофамин

Адреналин

Добутамин Увеличение сократимости миокарда

Увеличение частоты сердечных сокращений

Вариабельное воздействие на системное сосудистое сопротивление (ССС)

*Включая препараты с а-адренергическим и Ь- адренергическим эффектом Ингибиторы фосфодиэстеразы (инодилаторы) Милринон Амринон • Снижение постнагрузки

Повышение кровотока в коронарных артериях

Увеличение сократимости миокарда Вазодилататоры Нитроглицерин Нитропруссид • Снижение постнагрузки

Снижение тонуса вен Вазопрессоры (вазоконстрикторы) Адреналин Норадреналин Дофамин Вазопрессин • Увеличение системного сосудистого сопротивления

Норадреналин обладает инотропной активностью, тогда как вазопрессин - чистый вазоконстриктор

Консультации специалистов

Отдельные виды шока могут потребовать проведения лечебных и диагностических спасательных мероприятий, которые находятся вне сферы вашей практической деятельности. Например, вы можете не иметь подготовки для интерпретации эхокардиограммы, или возможно никогда не выполняли торакостомию или перикардиоцентез. Необходимо осознавать предел своих практических возможностей и важность обращения за помощью в случае необходимости. Ранняя консультация специалиста (например, детского реаниматолога, кардиолога или хирурга) является важным компонентом лечения шока и может повлиять на исход.

Резюме: Лечебные мероприятия общего характера

Описанные в данном разделе компоненты общего лечения при шоке обобщены в Таблице 3.

Таблица 3. Лечебные мероприятия общего характера при шоке

Положение ребенка

Стабильное состояние - позвольте остаться с мамой

Нестабильное состояние - при наличии гипотензии, уложите ребенка в положение Тренделенбурга до тех пор, пока сохраняется эффективное дыхание

Оптимизация содержания кислорода в крови

Назначьте кислород в высокой концентрации

В случае кровопотери выполните гемотрансфузию

Рассмотрите необходимость использования CPAP, BiPAP или искусственной вентиляции легких с ПДКВ.

Вспомогательная вентиляция при необходимости (инвазивная или неинвазивная)

Сосудистый доступ

Рассмотрите раннее использование внутрикостного доступа

Восстановление объема жидкости

Введите изотонический кристаллоидный раствор в виде болюса 20 мл/кг в течение 5-20 минут. Повторяйте болюсы 20 мл/кг для восстановления артериального давления и тканевой перфузии. При травме и кровотечении назначьте, если необходимо переливание эритроцитной массы.

Ограничьте объем и скорость введения жидкости при подозрении на кардиогенный шок или тяжелую дисфункцию миокарда

Мониторинг

SpO2

Частота сердечных сокращений

Артериальное давление

Неврологический статус

Температура

Диурез

Повторная оценка состояния

Определение динамики состояния

Установление реакции на лечение

Вспомогательные исследования

Определение этиологии и тяжести шока

Выявление вызванной шоком дисфункции органов

Идентификация метаболических нарушений

Оценка реакции на лечебные мероприятия

Фармакологическая поддержка - смотри Таблицу 2: Лекарственные препараты, используемые при лечении шока.

Улучшение или перераспределение сердечного выброса (увеличение сократимости, снижение или увеличение постнагрузки, улучшение перфузии органов)

Коррекция метаболических нарушений

Лечение боли и беспокойства

Консультации узких специалистов Квалифицированные лечебные мероприятия при шоке Введение

После оказания первой помощи, дальнейшее лечение проводят с инвазивным мониторингом гемодинамики для оценки и коррекции преднагрузки, системного сосудистого сопротивления, сердечного выброса и доставки кислорода. Инвазивный мониторинг включает измерение:

Среднего артериального давления (СрАД)

Центрального венозного давления (ЦВД)

Насыщения кислородом смешанной венозной крови (SmvO2) или центральной венозной крови (SvO2) Среднее артериальное давление

Установка артериального катетера позволяет проводить непрерывный мониторинг артериального давления. Изучение кривой артериального давления позволяет лучше оценить гемодинамику ребенка. Например:

Альтернирующий пульс при кардиогенном шоке (переменная высота пульсовой волны) указывает на снижение сердечного выброса и значительное снижение функции миокарда.

При отсутствии механического препятствия, форма восходящего колена артериальной волны характеризует силу сердечного сокращения. При хорошей сократимости положение восходящего колена артериальной волны вертикальное, тогда как наклонное положение указывает на снижение сократимости.

Центральное венозное давление (ЦВД)

Использование центрального венного катетера для измерения ЦВД позволяет определять конечно- диастолическое давление в правом желудочке (преднагрузку). С помощью центрального венозного катетера возможно лишь непрямое измерение преднагрузки правого желудочка. Важно также помнить, что ЦВД и преднагрузка (конечно-диастолический объем) не являются одним и тем же. Обычно увеличение ЦВД свидетельствует об увеличении преднагрузки, а снижение ЦВД - об уменьшении преднагрузки.

Использование вазодилататоров и ПДКВ, в дополнение к другим воздействиям, может нарушить эту взаимосвязь. Также важно знать, что давление в левом желудочке и его преднагрузка могут быть равны, ниже, или выше, конечно-диастолического давления в правом желудочке.

Мониторинг ЦВД помогает определить характер изменений клинического состояния:

При снижении сократимости миокарда у ребенка, для поддержания ударного объема может потребоваться более высокое, чем в норме давление наполнения.

При септическом шоке, измерение ЦВД у детей с гипотензией позволяет отличить пациентов, которым необходимо дополнительное введение жидкости от тех, кто нуждается в титровании вазоактивных препаратов. При высоком ЦВД и плохой перфузии маловероятно, что дополнительное введение жидкости будет полезным, таким пациентам требуется лечение вазоактивными препаратами.

Мониторинг ЦВД может помочь в диагностике обструктивного шока. При тампонаде перикарда и напряженном пневмотораксе ЦВД возрастает, несмотря на снижение наполнения правого предсердия. При массивной эмболии легочной артерии внезапное увеличение постнагрузки правого желудочка вызывает острую правожелудочковую недостаточность, что приводит к повышению давления в правом предсердии. Обнаружение повышенного ЦВД в сочетании с признаками венозного застоя (например, набухание вен шеи) и гипотензией является патогномоничным для обструктивного шока.

Насыщение кислородом смешанной или центральной венозной крови

Как правило, для мониторинга сердечного выброса требуется установка катетера в легочной артерии. У младенцев и детей младшего возраста эта процедура может быть технически трудной и сопровождается большим числом осложнений. Хотя измерение насыщения кислородом крови в легочной артерии является идеальным для определения общего потребления кислорода (смешанная венозная кровь, SvO2), вместо этого для определения адекватности доставки кислорода к тканям (что зависит от сердечного выброса и содержания кислорода в артериальной крови) может использоваться проба крови из центральной вены (ScvO2). При измерении насыщения кислородом крови не в легочной артерии (SvO2), а в центральной вене (ScvO2), необходимо учитывать положение центрального венозного катетера. В общем, насыщение кислородом крови в нижней полой вене выше, чем в верхней полой вене, потому что экстракция кислорода головным мозгом выше по сравнению с туловищем.

Если катетер находится в правом предсердии, интерпретация результатов должна быть осторожной, так как проба может содержать кровь из коронарного синуса, для которой характерно более низкое (<60 %) насыщение кислородом.

При условии, что потребление кислорода и его содержание в артериальной крови остаются постоянными, насыщение смешанной венозной крови кислородом (SvO2) прямо пропорционально сердечному выбросу. Другими словами, при замедлении тканевого кровотока повышается экстракция кислорода из артериальной крови. Это приводит к снижению насыщения кислородом венозной крови.

При септическом шоке, экстракция кислорода тканями нарушается из-за увеличения кровотока в некоторых тканях сверх метаболических потребностей в сочетании с нарушением использования кислорода вследствие митохондриальной дисфункции у части пациентов. Поэтому при сепсисе SvO2 часто повышено, однако присутствие лактат-ацидоза вследствие тканевой гипоксии, отражает неадекватность кровотока в некоторых органах (например, в области спланхнического кровотока) и нарушение использования кислорода клетками.

Инфузионная терапия

Введение

Шок является показанием для назначения инфузионной терапии. Главной целью при возмещении жидкости является восстановление внутрисосудистого объема и таким образом тканевой перфузии. При гиповолемическом и распределительном шоке требуется быстрое и агрессивное возмещение жидкости. При кардиогенном и обструктивном шоке, также как и при особых условиях развития шока (например, при тяжелом отравлении или диабетическом кетоацидозе [ДКА]) могут потребоваться альтернативные методики возмещения жидкости.

Возместить объем жидкости можно с помощью или изотонических кристаллоидных растворов, или коллоидных растворов. Кровь и компоненты крови, как правило, не являются препаратами первого выбора для быстрого увеличения внутрисосудистого объема у детей с шоком, однако они используются для возмещения кровопотери или коррекции некоторых коагулопатий.

Изотонические кристаллоидные растворы

Изотонические кристаллоидные растворы, такие как изотонический раствор хлорида натрия или раствор Рингера с лактатом являются приоритетными стартовыми растворами для восполнения объема жидкости при лечении шока. Они дешевы, легко доступны, и не вызывают аллергических реакций.

Изотонические кристаллоиды эффективно увеличивают объем интерстициальной жидкости и устраняют дефицит натрия. Однако они не эффективны при восполнении объема циркулирующей крови, потому что только % от введенных изотонических кристаллоидов остается в просвете сосудов. Сравнение изотонического раствора хлорида натрия и альбумина в большом исследовании показало, что для восполнения объема жидкости требуется в 1,5 раза больше кристаллоида по сравнению с альбумином [2].

Поскольку изотонические кристаллоиды повсеместно распределяются во внеклеточном пространстве, для восстановления внутрисосудистого объема кристаллоидными растворами может потребоваться большой объем инфузии. Быстрое введение большого объема жидкости обычно хорошо переносится здоровыми детьми, но у тяжело больных детей с лежащей в основе патологией сердечно-сосудистой системы или почек может привести к отеку легких или периферическим отекам.

Коллоидные растворы

Благодаря содержанию высокомолекулярных веществ, коллоидные растворы задерживаются в сосудистом русле на несколько часов дольше, чем изотонические кристаллоиды. Как результат они более эффективно увеличивают объем циркулирующей крови, чем кристаллоидные растворы [3]. К коллоидным растворам относятся 5% раствор альбумина, свежезамороженная плазма, и синтетические плазмозаменители (например, раствор гидроксиэтилированного крахмала, декстран 40, и декстран 60).

При применении полученных из крови коллоидных растворов возможно развитие аллергических реакций. Синтетические коллоиды могут вызвать коагулопатию; обычно их использование ограничивается 20-40 мл/кг. Как и при применении кристаллоидов, чрезмерное введение коллоидных растворов может привести к развитию отека легких, особенно у детей с заболеваниями сердца или легких. Кристаллоиды или коллоиды?

При анализе проводимых в течение десятилетий исследований по сравнению коллоидных и кристаллоидных растворов при шоке получены противоречивые результаты. В общем, выбор инфузионных растворов при проведении реанимационных мероприятий зависит от состояния пациента и ответа на стартовую терапию изотоническими кристаллоидами.

У большинства детей с шоком, в начале реанимационных мероприятий как изотонические кристаллоидные растворы, так и коллоиды одинаково эффективны [2].

Если после применения 20-60 мл/кг изотонического кристаллоида требуется дальнейшее введение жидкости, рассмотрите необходимость назначения коллоидов. Также назначение коллоидов может потребоваться при снижении онкотического давления плазмы (например, при нарушениях питания, гипопротеинемии, нефротическом синдроме).

Скорость и объем инфузионной терапии

При шоке начинайте восстановление объема жидкости с введения 20 мл/кг изотонического кристаллоида в виде болюса в течение 5-20 минут. Если необходимо, проводите повторные болюсы 20 мл/кг для восстановления артериального давления и перфузии.

Зачастую трудно предположить необходимый объем жидкости на основании анамнеза. Вместо этого следует использовать данные клинического обследования пациента и результаты лабораторных исследований, имеющие большую ценность для определения необходимого объема жидкости.

Скорость введения жидкости должна быть выше при лечении гипотензивного и септического шока. Большинству детей с гипотензивным или септическим шоком для восполнения объема может потребоваться введение как минимум 40-80 мл/кг изотонических кристаллоидных растворов в течение первого часа терапии; около 240 мл/кг может потребоваться в течение первых 8 часов лечения септического шока [4-6].

Вводите меньшие объемы жидкости с меньшей скоростью, если присутствует или подозревается миокардиальная дисфункция или обструктивный шок.

Детям с шоком, ассоциированном с диабетическим кетоацидозом, ожогами, и некоторыми отравлениями (особенно при передозировке блокаторов кальциевых каналов и b-адреноблокаторов) показана модификация возмещения объема жидкости.

Ниже в таблице 4 обобщены данные по объему болюса и скорости введения жидкости в зависимости от причин шока.

Таблица 4. Объем болюса и скорость введения жидкости в зависимости от причины шока. Тип шока Объем жидкости Скорость введения Гиповолемический шок (не ДКА) Распределительный шок Обструктивный шок Болюс 20 мл/кг (повторять при необходимости) Быстрое введение (в течение 510 минут) Кардиогенный шок (не отравление) Болюс 5-10 мл/кг (повторять при необходимости) Более медленное введение (в течение 10-20 минут) Диабетический кетоацидоз (ДКА) 10-20 мл/кг Введение в течение 1 часа Отравление (например, блокаторами кальциевых каналов, Ь-блокаторами) 5-10 мл/кг (повторять при необходимости) Более медленное введение (в течение 10-20 минут)

Быстрое введение жидкости

Системы для микрокапельного введения жидкости, обычно используемые в педиатрии для проведения инфузионной терапии, не позволяют ввести болюс жидкости так быстро, как это требуется для лечения шока. Для быстрого введения жидкости используйте следующее:

Катетер достаточного диаметра, особенно при необходимости введения крови или коллоидов

Установка в системе для внутривенной инфузии трехходового запорного крана

Шприцы емкостью 35-60 мл, для быстрого введения жидкости через запорный кран

Мешок с раздуваемым баллоном (остерегайтесь воздушной эмболии)

Устройства для быстрой инфузии

Важно: В зависимости от массы тела пациента, инфузионный насос может не обеспечить необходимую скорость введения жидкости. Например, пациент весом 50 кг с септическим шоком, в идеале должен получить 1 литр кристаллоида в течение 15 минут, а не в течение часа, необходимого при использовании инфузионного насоса.

Повторная оценка состояния во время инфузионной терапии

Повторная оценка состояние при возмещении жидкости имеет большое значение для эффективного лечения шока. Для проведения адекватной инфузионной терапии необходимо:

Оценивать реакцию на лечение после каждого болюса жидкости

Определить необходимость в последующих болюсах жидкости

Распознать развитие отека легких во время и после возмещения объема жидкости

Положительная динамика выражается в улучшении перфузии, увеличении диуреза, тенденции к нормализации артериального давления, частоты сердечных сокращений и частоты дыхания, улучшении уровня сознания.

Если состояние ребенка не улучшается, установление причины шока поможет вам определить характер дальнейшего лечения. Например, сохранение замедленного наполнения капилляров, несмотря на начало инфузионной терапии может указывать на продолжение кровотечения или других потерь жидкости. Ухудшение состояния ребенка в ответ на инфузионную терапию может указывать на кардиогенный или обструктивный шок. Увеличение работы дыхания может быть признаком отека легких.

Показания для применения компонентов крови

У детей с шоком кровь и компоненты крови не являются препаратами первого выбора для быстрого увеличения внутрисосудистого объема. Назначение крови для возмещения объема у детей с травмой рекомендуется при сохранении неадекватной перфузии, несмотря на применение 2-3 болюсов 20 мл/кг изотонического кристаллоида. При этом, как только будет доступна эритроцитная масса, она должна быть назначена врачом и введена в объеме 10 мл/кг.

Приоритет при переливании препаратов крови следующий:

Перекрестно совместимая кровь

Одногрупная кровь

Кровь O (I) группы

Полностью перекрестно совместимая кровь является препаратом первого выбора. Поскольку большинству банков крови требуется около 1 часа для определения перекрестной совместимости, перекрестно совместимая кровь в критических ситуациях обычно не доступна. Перекрестно совместимая кровь может применяться у пациентов, чье состояние быстро стабилизировано кристаллоидами, но имеющих продолжающуюся кровопотерю.

Одногрупная кровь назначается, если продолжающаяся потеря крови проводит к гипотензии, несмотря на назначение кристаллоидов. Большинство банков крови могут предоставить одногрупную кровь в течение 10 минут. Одногрупная кровь совместима по системе ABO и Rh-фактору, однако в отличие от полностью перекрестно совместимой крови может быть несовместима по другим системам антигенов.

Кровь O (I) группы используется в случаях, когда необходима немедленная трансфузия во избежание остановки сердца. Для предупреждения Rh-сенсибилизации, женщинам детородного возраста предпочтительна трансфузия крови O (I) группы, Rh-отрицательной.

Осложнения быстрого переливания компонентов крови

Быстрое переливание холодной крови или ее компонентов, особенно в большом объеме, может привести к развитию различных осложнений, включая [7]:

Гипотермия

Дисфункция миокарда

Снижение концентрации ионизированного кальция

Гипотермия оказывает неблагоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему и обмен веществ, включая нарушение метаболизма цитрата, который содержится в консервированной крови. В свою очередь нарушение клиренса цитрата приводит к снижению концентрации ионизированного кальция. Сочетание гипотермии и гипокальциемии вызывает тяжелую дисфункцию миокарда.

Для сведения этих нарушений к минимуму, кровь и компоненты крови должны быть согреты с помощью специальных устройств прежде или во время быстрого внутривенного ведения. Препараты кальция должны быть в наличии и в некоторых случаях необходимо их эмпирическое применение во время быстрых трансфузий.

Глюкоза

Введение

Мониторинг концентрации глюкозы в крови является одним из компонентов лечения шока. Гипогликемия часто развивается у детей в критическом состоянии [8], и при отсутствии диагностики и эффективного лечения может привести к повреждению головного мозга. При обследовании детей, которым в отделении неотложной помощи проводились реанимационные мероприятия в связи с нарушением сознания, эпилептическим статусом, дыхательной недостаточностью, сердечной недостаточностью, остановкой сердца, гипогликемия была выявлена в 18% случаев [8].

Мониторинг уровня глюкозы

Измерение концентрации глюкозы в сыворотке необходимо проводить всем детям при коме, шоке, или дыхательной недостаточности. Концентрацию глюкозы можно определить у постели больного или в лаборатории. Для измерения концентрации глюкозы в сыворотке можно использовать капиллярную, венозную или артериальную кровь.

У младенцев и детей с хроническими заболеваниями запасы гликогена ограничены и быстро иссякают во время эпизодов нарушения сердечной функции, что приводит к гипогликемии. Младенцы, получающие внутривенно не содержащие глюкозу растворы, имеют больший риск развития гипогликемии [9].

У всех детей с тяжелым заболеванием или травмой необходимо быстро определить концентрацию глюкозы для исключения гликемии как причины шока или фактора, способствующего ухудшению клинического состояния.

Гипергликемия, обычно наблюдаемая у детей с тяжелым заболеванием или травмой, может быть следствием инсулинрезистентного состояния из-за высокого уровня эндогенных катехоламинов и кортизола. Несмотря на то, что применение инсулина для коррекции гипергликемии у взрослых пациентов с тяжелым заболеванием улучшает исход, имеется недостаточно данных, чтобы рекомендовать этот подход для лечения тяжело больных детей. В общем, рекомендуется по возможности избегать гипергликемии и при необходимости проводить ее коррекцию у пациентов высокого риска, таких как дети с черепно-мозговой травмой.

Диагноз гипогликемии

Распознать гипогликемию может быть непросто. У детей и младенцев симптоматика может отсутствовать, несмотря на снижение уровня глюкозы в крови (бессимптомная гипогликемия). С другой стороны клинические симптомы гипогликемии (плохая перфузия, профузное потоотделение, тахикардия, гипотермия, гипотензия, возбуждение или заторможенность) неспецифичны и также присутствуют при гипоксемии, ишемии или шоке.

В дополнение к приведенным ниже пороговым концентрациям глюкозы, симптоматическая гипогликемия характеризуется такими клиническими признаками как изменение психического статуса, потливость, тахикардия, или снижение перфузии. Несмотря на индивидуальные особенности каждого пациента, следующие минимально допустимые уровни глюкозы могут применяться для определения гипогликемии [10]: Возраст Согласованное определение гипогликемии Недоношенные новорожденные Доношенные новорожденные <45 мг/дл (2,5 ммоль/л) Младенцы Дети

Подростки <60 мг/дл (3,3 ммоль/л) •

Приведенные критерии гипогликемии, как правило, имеют отношение к результатам исследований, проводимых у детей в покое, натощак. У детей в состоянии стресса, в критическом состоянии или получивших травму критерии гипогликемии могут быть другими.

Лечение гипогликемии

Если снижение концентрации глюкозы сопровождается минимальной симптоматикой, глюкоза может быть назначена перорально (например, апельсиновый сок или другая содержащая глюкозу жидкость). Если уровень глюкозы очень низок или у пациента имеются симптомы гипогликемии, глюкоза должна быть назначена внутривенно (декстроза и глюкоза это одно и тоже). Декстроза обычно применяется внутривенно в виде 25% раствора (2-4 мл/кг) или 10% раствора (5-10 мл/кг, или 0,5-1 г/кг). После назначения декстрозы повторите определение концентрации глюкозы в сыворотке

Не применяйте содержащие глюкозу растворы для возмещения жидкости при шоке. Это может привести к гипергликемии, повышению осмоляльности сыворотки, и к осмотическому диурезу, который может усилить гиповолемию и шок. Также возможно развитие электролитных нарушений (например, гипонатриемии).

Лечение отдельных типов шока Введение

Для достижения успеха в лечении шока необходимо устранить его причину. В зависимости от этиологических факторов, в руководстве PALS выделяется 4 типа шока. Следует отметить, что это слишком упрощенный подход к классификации патофизиологических процессов у отдельных пациентов. У некоторых детей с шоком могут одновременно быть признаки гиповолемического, распределительного, и кардиогенного шока с доминированием одного из типов. При тяжелом шоке у всех детей происходит нарушение функции миокарда и перераспределение кровотока. Более подробное обсуждение этиологии шока смотрите: Глава 4. Диагностика шока.

В этом разделе обсуждается лечение при следующих типах шока:

Гиповолемический шок

Распределительный шок

Кардиогенный шок

Обструктивный шок

Лечение гиповолемического шока Введение

Восстановление объема жидкости является главным компонентом лечения гиповолемического шока. Дети с гиповолемическим шоком, получающие адекватный объем жидкости в течение первого часа реанимационных мероприятий, имеют больше шансов на выживание и выздоровление. Своевременное начало инфузионной терапии является основным условием, предотвращающим ухудшение состояния пациента от относительно стабильного компенсированного гиповолемического шока к рефрактерному гипотензивному шоку.

Избегайте таких частых ошибок как недостаточное или отсроченное возмещение жидкости при гиповолемическом шоке.

Другими компонентами эффективного лечения гиповолемического шока являются:

Определение типа теряемой жидкости (негеморрагический или геморрагический)

Восстановление как объема циркулирующей крови, так и объема внеклеточной жидкости

Устранение продолжающихся потерь жидкости (например, остановка кровотечения)

Восстановление кислотно-щелочного баланса

Коррекция метаболических нарушений

Адекватное возмещение жидкости

Для адекватного возмещения жидкости при гиповолемическом шоке следует установить:

Объем потерянной жидкости

Тип потерянной жидкости (например, кровь, жидкость содержащая электролиты, жидкость содержащая электролиты и белок) Объем потерянной жидкости может быть недооценен и, следовательно, недостаточно возмещен. Во многих случаях недостаточное возмещение жидкости осложняет состояние больных с дегидратацией. Для определения степени дегидратации проводится оценка следующих клинических параметров [11]: • Общий внешний вид • Эластичность кожных покровов • Наличие слез • Качество пульса • Количество мочи • Влажность слизистых оболочек • Внешний вид глаз (т.е. нормальные или запавшие) • Частота сердечных сокращений • Частота и глубина дыхания • Время заполнения капилляров

Как правило, у детей обезвоживание проявляется клинически при потере около 4% массы тела, что соответствует дефициту жидкости в объеме 40 мл/кг [12]. Поэтому, введение ребенку с клиническими проявлениями дегидратации одного болюса 20 мл/кг изотонического кристаллоида может быть недостаточным. С другой стороны, обычно нет необходимости полностью корригировать предполагаемый дефицит жидкости в течение первого часа. После восстановления перфузии и выведения ребенка из шока, полная коррекция дефицита жидкости проводится в течение последующих 24-48 часов.

Стартовой терапией при всех формах гиповолемического шока является быстрая инфузия изотонического кристаллоидного раствора, для оптимизации же дальнейшего лечения требуется определить характер потерь жидкости. Потери жидкости могут быть классифицированы как геморрагические и негеморрагические. Последние включают потерю жидкостей, содержащих электролиты (например, при диарее, рвоте, осмотическом диурезе, ассоциированном с диабетическим кетоацидозом), и жидкостей, содержащих электролиты и белок (например, при ожогах и перитоните).

Негеморрагический гиповолемический шок

Обычные источники негеморрагических потерь жидкости - это желудочно-кишечный тракт (рвота и понос), мочевыделительная система (диабетический кетоацидоз), и капиллярная утечка (например, при ожогах). Степень гиповолемии при негеморрагических потерях жидкости определяется, как правило, процентом дефицита массы тела (Таблица 5).

Точной корреляции между артериальным давлением и дефицитом жидкости нет. Тем не менее, хотя гипотензивный шок может наблюдаться при дефиците жидкости 50-100 мл/кг, чаще он развивается при дефиците в 100 мл/кг и более.

Лечение

Для эффективного лечения детей с развившимся вследствие дегидратации гиповолемическим шоком проводится быстрое введение 20 мл/кг болюсов изотонического кристаллоида. Отсутствие улучшения состояния ребенка после введения трех болюсов (60 мл/кг) изотонического кристаллоида указывает на:

Недооценку объема потерянной жидкости

Необходимость изменения состава инфузии (например, назначение коллоидов или компонентов крови)

Продолжающиеся потери жидкости (например, скрытое кровотечение)

Более сложную или отличающуюся от вашего первоначального предположения этиологию шока

Продолжающиеся потери жидкости (например, при диарее, диабетическом кетоацидозе, ожогах) должны возмещаться наряду с восполнением существующего дефицита жидкости.

Коллоиды не должны рутинно применяться в качестве стартовых растворов при лечении гиповолемического шока. Однако альбумин и другие коллоиды успешно применяются для восстановления объема жидкости у больных с большими потерями в «третье пространство» или дефицитом белка [14-15].

Таблица 5. Оценка степени дегидратации [13]. Степень тяжести дегидратации Дефицит массы тела, % (мл/кг) Клинические признаки Затруднения при оценке состояния Младенцы Подростки Легкая 5% (50) 3% (30) • Сухость слизистых оболочек

Олигурия • Слизистая оболочка полости рта может быть влажной при хроническом ротовом дыхании

Частоту мочеиспускания и объем мочи трудно оценить при диарее, особенно у девочек Средняя 10% (100) 5% - 6% (50 - 60) • Снижение тургора кожи

Запавший родничок

Выраженная олигурия

Тахикардия

«Тихое тахипноэ» • Зависит от концентрации натрия

При повышенной концентрации натрия внутрисосудистый объем относительно стабилен

Родничок открыт только у младенцев

Выраженность олигурии зависит от лихорадки, концентрации натрия, основного заболевания Тяжелая 15% (150) 7% - 9% (70 - 90) • Выраженная тахикардия

Ослабление или отсутствие

периферического пульса

«Сужение» пульсового давления

«Тихое» тахипноэ

Гипотензия и изменение уровня сознания (поздние находки) Клинические симптомы определяются лихорадкой, концентрацией натрия, основным заболеванием

Дефицит массы тела указывает на объем потерянной жидкости в процентах относительно нормальной массы тела или мл/кг.

Геморрагический гиповолемический шок

Геморрагический гиповолемический шок классифицируется на основании степени тяжести кровопотери (Таблица 6). Граница между компенсированным (l и II степень тяжести кровопотери) и гипотензивным (III и IV степень тяжести кровопотери) соответствует потере примерно 30% объема циркулирующей крови.

Лечение

Возмещение жидкости при геморрагическом шоке начинается с быстрого введения изотонического кристаллоида болюсами 20 мл/кг. Поскольку изотонические кристаллоиды перераспределяются во внеклеточной жидкости (25% остается в просвете сосудов и 75% переходит в интерстиций), для возмещения потери 25% ОЦК может потребоваться введение трех болюсов по 20 мл/кг (или в общей сложности 60 мл/кг). Другими словами, для возмещения каждого миллилитра потерянной крови требуется около 3 миллилитров кристаллоида. Если гемодинамика ребенка остается нестабильной, несмотря на введение 2-3 болюсов по 20 мл/кг изотонического кристаллоида, оцените необходимость трансфузии эритроцитной массы

Для восполнения кровопотери применяют эритроцитную массу болюсами по 10 мл/кг. Для уменьшения неблагоприятных эффектов, необходимо согреть эритроцитную массу перед трансфузией. Вместо концентрата эритроцитов может применяться цельная кровь (20 мл/кг), однако ее получение и проверка трудоемки и занимают много времени, кроме того, значительно увеличивается риск трансфузионных реакций.

Показания к трансфузии при геморрагическом шоке включают:

Рефрактерная к кристаллоидам гипотензия или плохая перфузия

Установленная тяжелая кровопотеря

Гипотензия, сохраняющаяся несмотря на применение кристаллоидов в объеме 60 мл/кг, определяется как рефрактерный к кристаллоидам геморрагический шок [14]. У детей с острым кровотечением, проводите гемотрансфузию при концентрации гемоглобина менее чем 7 мг/дл, поскольку при этой степени анемии увеличивается риск гипоксии тканей.

Таблица 6. Классификация тяжести кровопотери и шока у детей с травмой, основанная на системных признаках снижения перфузии органов и тканей. Система Легкая кровопотеря, Компенсированный шок, Легкая гиповолемия (потеря объема крови <30%) Кровопотеря средней степени,

Декомпенсированный шок, Выраженная гиповолемия (потеря объема крови 30%- 45%) Тяжелая кровопотеря, Сердечно-легочная недостаточность, Глубокая гиповолемия (потеря объема крови >45%) Сердечно-сосудистая Легкая тахикардия

Периферический пульс слабый, центральный пульс сильный

Артериальное давление на нижней границе нормы (САД >70 тт Нд + [2 х возраст в годах])

Легкий ацидоз Умеренная тахикардия

Периферический пульс нитевидный, центральный пульс слабый

Выраженная гипотензия (САД <70 тт Нд + [2 х возраст в годах])

Умеренный ацидоз Выраженная тахикардия

Периферический пульс отсутствует, центральный пульс нитевидный

Глубокая гипотензия (САД <50 тт Нд)

Тяжелый ацидоз Дыхательная Легкое тахипноэ Умеренное тахипноэ Тяжелое тахипноэ Нервная Раздражительность, спутанность Возбуждение, апатия Оглушение, кома Кожные покровы Конечности холодные, мраморность

Ухудшение наполнения капилляров (>2 секунд) Конечности холодные, бледность

Замедление наполнения капилляров (>3 секунд) Конечности холодные, цианоз

Удлинение наполнения капилляров (>5 секунд) Выделительная Умеренная олигурия, повышение удельного веса мочи Выраженная олигурия, повышение азота мочевины крови Анурия САД обозначает систолическое артериальное давление

Использовано/воспроизведено с разрешения Комитета по травме Коллегии американских хирургов, из Advanced Trauma Life Support for Doctors (ATLS®) Student Manual, 1997 (6th) Edition, American College of Surgeons. Chicago: First Impressions, 1997.

Фармакологическая поддержка

Вазоактивные препараты не показаны при лечении гиповолемического шока. Отсутствие ответа на инфузионную терапию указывает на недооценку объема потерь жидкости: неверно определен вид потерь, потеря жидкости продолжается (например, кровотечение), или механизм шока более сложен (например, при септическом или обструктивном шоке).

Агонирующим детям с глубоким гиповолемическим шоком и гипотензией может требоваться кратковременное назначение вазоактивных препаратов, таких как адреналин, для восстановления сократимости миокарда и тонуса сосудов, пока проводится адекватное возмещение объема жидкости.

Кислотно-основной баланс

На раннем этапе может быть замечен вызванный тахипноэ респираторный алкалоз, который однако не компенсирует полностью метаболический ацидоз (лактат-ацидоз) вызванный гиповолемическим шоком. При длительном или тяжелом шоке, угнетение дыхательного центра, или слабость дыхательной мускулатуры, может привести к падению pH в отсутствие компенсаторного респираторного алкалоза.

Стойкий ацидоз и плохая перфузия указывают на неадекватность реанимационных мероприятий или продолжающуюся кровопотерю (при геморрагическом шоке). Рутинное применение бикарбоната натрия для лечения вторичного к гиповолемическому шоку метаболического ацидоза не рекомендуется. За время, пока возмещение жидкости восстанавливает перфузию и функцию органов-мишеней, метаболический ацидоз хорошо переносится и постепенно корригируется. Если причиной метаболического ацидоза являются значительные желудочно-кишечные или почечные потери бикарбоната (т.е. имеется метаболический ацидоз с нормальным анионным промежутком), назначение ребенку бикарбоната будет полезным, потому что компенсировать продолжающиеся потери бикарбоната непросто.

Резюме

В дополнение к лечебным мероприятиям общего характера (Таблица 3), ниже указаны особенности лечения при гиповолемическом шоке.

Таблица 7. Особенности лечения гиповолемического шока:

Как можно быстрее начните возмещение объема жидкости.

Всем пациентам вводите изотонический кристаллоид (изотонический раствор хлорида натрия или раствор Рингера с лактатом) быстрыми болюсами по 20 мл/кг.

Пациентам с геморрагическим шоком, рефрактерным к кристаллоидам, проводите трансфузию эритроцитной массы 10 мл/кг.

При потере содержащих белок жидкостей или подозрении на низкую концентрацию альбумина в крови, рассмотрите использование коллоидных растворов при отсутствии эффекта от кристаллоидных растворов.

Корригируйте метаболические нарушения.

Установите тип теряемой жидкости (геморрагический или негеморрагический) для проведения лучшего

лечения.

Остановите наружное кровотечение прижатием сосудов; измеряйте и возмещайте продолжающиеся

потери (например, при длительной диарее).

Рассмотрите необходимость проведения дополнительных исследований:

Общий анализ крови

Определение группы крови и совместимости

Газы артериальной крови с определением дефицита оснований

Определение концентрации электролитов для вычисления анионного промежутка

Концентрация лактата в сыворотке или плазме

Рентгенография органов грудной клетки

Лечение распределительного шока Введение

При распределительном шоке необходимо быстрое восполнение внутрисосудистого объема для коррекции гиповолемии и заполнения увеличенной вследствие венодилатации емкости сосудистого русла. Если у ребенка, несмотря на быстрое введение жидкости, сохраняется гипотензия или плохая перфузия, а диастолическое артериальное давление низкое с повышенным пульсовым давлением, показано назначение вазоконстрикторов.

В этом разделе обсуждается лечение следующих форм распределительного шока:

Септический шок

Анафилактический шок

Нейрогенный шок

Лечение септического шока Введение

Клинические, гемодинамические и метаболические изменения, наблюдаемые при септическом шоке, являются результатом реакции организма на инфекцию, когда высвобождаются или активируются медиаторы воспаления. Главными целями стартовой терапии при септическом шоке являются:

Стабилизация гемодинамики

Идентификация и контроль инфекции

К основным задачам лечения относятся увеличение доставки кислорода к тканям, оптимизация сердечного выброса и содержания кислорода в артериальной крови, а также минимизация потребления кислорода тканями.

Своевременная диагностика септического шока у ребенка является ключом к началу реанимационных мероприятий и предупреждению остановки сердца.

Алгоритм лечения септического шока (обзор)

Лечебные мероприятия, рекомендуемые для стабилизации гемодинамики у детей с септическим шоком, приводятся в алгоритме лечения септического шока (рисунок), включающем 3 уровня:

Стартовая терапия, включающая агрессивное введение изотонических растворов, проводится в течение первого часа всем пациентам с септическим шоком.

Лечение септического шока, рефрактерного к инфузионной терапии - если ребенок не отвечает на стартовую терапию.

Заподозрите недостаточность надпочечников и введите стрессовую дозу гидрокортизона, если ребенок не отвечает на инфузионную терапию и требуется поддержка вазоактивными препаратами.

Стартовая терапия

Адекватное лечение в течение первого часа имеет критическое значение для достижения благоприятного исхода у ребенка с септическим шоком. Может потребоваться ранняя интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких. Компоненты стартовой терапии септического шока [4-6, 9, 16-19]:

Быстрое, агрессивное введение жидкости

Идентификация и коррекция метаболических нарушений (например, гипогликемии, гипокальциемии)

Быстрое назначение антибактериальной терапии после получения бактериальной культуры

Применение при необходимости вазопрессоров и стрессовой дозы гидрокортизона

Лабораторные исследования, такие как концентрация лактата, дефицит оснований, и насыщение кислородом венозной крови, для определения тяжести шока и мониторинга эффективности инфузионной терапии

Начните агрессивное введение жидкости, чтобы поддержать гемодинамику. Снижение внутрисосудистого объема быстро приводит к падению ударного объема и развитию гипотензии. Для восстановления перфузии у ребенка с септическим шоком обычно требуется введение большого объема жидкости. Быстро введите 3-4 болюса (по 20 мл/кг каждый) изотонического кристаллоида. Оцените эффективность болюсов по клиническим показателям адекватности тканевой перфузии и сердечного выброса, включая частоту сердечных сокращений, периферический пульс и температуру кожи, диурез, время заполнения капилляров, и уровень сознания.

У некоторых детей во время проведения инфузионной терапии при септическом шоке может развиться отек легких. Однако при недостаточном возмещении жидкости процент развития кардиогенного или некардиогенного отека легких более высок. Как правило, необходимо быстрое введение жидкости, даже если повышена проницаемость капилляров. При развитии тяжелого отека легких, ребенку может потребоваться проведение искусственной вентиляции легких с повышением концентрации кислорода и ПДКВ.

Гипогликемия и снижение концентрации ионизированного кальция - типичные метаболические нарушения при септическом шоке. Незамедлительно идентифицируйте и устраните эти нарушения, так как они могут способствовать миокардиальной дисфункции.

Возьмите пробу крови для получения бактериальной культуры и чувствительности к антибиотикам; как можно раньше введите первую дозу антибиотика. При тяжелом сепсисе получение пробы ликвора для бактериологического исследования не должно задерживать начало антибактериальной терапии. Если возможно, возьмите пробу артериальной или центральной венозной крови, или обе для анализа газового состава и измерения концентрации лактата. Определение насыщения кислородом центральной венозной крови помогает выявить недостаточность перфузии.

Будьте готовы к необходимости применения вазопрессоров и стрессовой дозы гидрокортизона. Заблаговременно получите эти препараты у фармацевта и подготовьте к немедленному применению у постели больного при отсутствии эффекта от инфузионной терапии или наличии у ребенка признаков развития надпочечниковой недостаточности.

После проведения стартовой терапии, характер последующих вмешательств определяется артериальным давлением и перфузией. При возвращении артериального давления и перфузии к норме, рассматривают перевод ребенка в отделение интенсивной терапии для проведения мониторинга. Если артериальное давление и перфузия не нормализуются, переходят к следующему уровню алгоритма лечения септического шока - лечению септического шока, рефрактерного к инфузионной терапии.

*Примечание: Пациенты с шоком рефрактерным к введению жидкости и зависимые от дофамина или норадреналина составляют группу риска по недостаточности надпочечников.

1 Определите исходный уровень кортизола;

стимуляц в сомнительных случаях проведите тест со ией АКТГ Если подозревается недостаточность надпочечников, введите гидрокортизон в дозе 2 мг/кг внутривенно болюсом (максимальная доза 100 мг)

Алгоритм лечения септического шока PALS. С изменениями из Parker MM, Hazelzet JA, Carcillo JA. Pediatric considerations. Crit Care Med. 2004;32:S591-S594.

Лечение септического шока рефрактерного к инфузионной терапии

При персистировании тяжелого шока, несмотря на быстрое, агрессивное введение жидкости в течение первого часа терапии, приступите к лечению септического шока рефрактерного к инфузионной терапии:

Установите артериальный и центральный венозный катетеры, если не выполнено ранее.

Назначьте вазопрессоры или вазоактивнные препараты для повышения тканевой перфузии и артериального давления.

Вводите дополнительные болюсы 20 мл/кг изотонического кристаллоида и рассмотрите введение коллоидных растворов.

При концентрации гемоглобина ниже 100 г/л, проведите гемотрансфузию для оптимизации SaO2и кислородной емкости крови.

Характер медикаментозной терапии зависит от вида септического шока, который определяется по уровню артериального давления, тканевой перфузии, и SvO2.

На основании одного лишь осмотра не всегда можно с уверенностью судить о вазодилатации или вазоконстрикции - у некоторых пациентов с холодными кожными покровами имеется вазодилатация, но перфузия недостаточна из-за низкого ударного объема и слабой сердечной деятельности.

Ниже приведены рекомендации по выбору лекарственных препаратов в зависимости от вида шока. Теплый шок [16]

Норадреналин является вазоактивным препаратом выбора у детей с рефрактерным к инфузионной терапии септическим шоком, у которых есть признаки вазодилатации (теплого шока) с плохой перфузией или гипотензией. Выбор норадреналина основан на его мощном а-адренергическом сосудосуживающем действии, кроме того, он повышает сократимость миокарда при небольшом влиянии на частоту сердечных сокращений. Таким образом, норадреналин восстанавливает артериальное давление, повышая системное сосудистое сопротивление, тонус вен и ударный объем.

При рефрактерности шока к норадреналину может быть полезной инфузия вазопрессина. Вазопрессин противодействует механизмам сепсис-опосредованной вазодилатации и синергично с эндогенными и экзогенными катехоламинами стабилизирует артериальное давление, однако не влияет на сократимость миокарда [17, 18].

Шок при нормальном артериальном давлении

Дофамин является вазоактивным препаратом выбора у детей с рефрактерным к инфузионной терапии септическим шоком, у которых есть признаки сниженной перфузии, но отсутствует гипотензия. Так как дофамин повышает тонус гладкой мускулатуры сосудов, его лучше применять у детей с повышенным пульсовым давлением и низким системным сосудистым сопротивлением. Также дофамин обладает положительным инотропным действием, однако он не столь эффективен как адреналин или норадреналин в качестве инотропного агента. Если инфузия дофамина не приводит к быстрому улучшению перфузии у ребенка, начните введение адреналина или норадреналина. Опираясь на величину пульсового давления и данные клинического обследования, используйте адреналин, если системное сосудистое сопротивление у ребенка нормальное или высокое; используйте норадреналин при низком системном сосудистом сопротивлении.

Вазодилататоры могут быть полезны для улучшения перфузии тканей у детей с нормальным артериальным давлением, но имеющих высокое системное сосудистое сопротивление, несмотря на возмещение объема жидкости и инотропную поддержку.

Если несмотря на использование дофамина сохраняется плохая перфузия, рассмотрите добавление к схеме лечения милринона или нитропруссида. Милринон - ингибитор фосфодиэстеразы, обдающий как инотропным, так и сосудорасширяющим действием. Нитропруссид является чистым вазодилататором.

Также можно рассмотреть применение добутамина. Добутамин обеспечивает как инотропный, так и сосудорасширяющий эффекты, однако он часто вызывает значительную тахикардию и может существенно снизить системное сосудистое сопротивление.

Холодный шок

Адреналин является предпочтительным вазоактивным препаратом для лечения холодного шока. Адреналин обладает мощным инотропным действием, что увеличивает ударный объем. Действие адреналина зависит от применяемой дозы, так в низких дозах адреналин может понизить системное сосудистое сопротивление (Ь-адренергическое действие), а в более высоких дозах - повышает системное сосудистое сопротивление (а-адренергическое действие), поддерживая артериальное давление и перфузию тканей. В дозе 0,3 мкг/кг в минуту и выше обычно преобладает а-адренергическое действие адреналина. Также можно рассмотреть комбинацию добутамина и норадреналина, учитывая ее эффективное использование у взрослых пациентов с септическим шоком. Норадреналин уравновешивает эффекты добутамина, препятствуя чрезмерному падению системного сосудистого сопротивления и, по-видимому, лучше восстанавливает спланхническую перфузию.

Коррекция недостаточности надпочечников

Пациенты с септическим шоком рефрактерным к инфузионной терапии и зависимые от дофамина или норадреналина составляют группу риска по недостаточности надпочечников. В этом случае необходимо определить исходный уровень кортизола. За недостатком проспективных данных для установления недостаточности надпочечников на основании уровня кортизола, недостаточность надпочечников можно предположить, если при случайном исследовании определяется уровень кортизола менее 18 мкг% (496 нмоль/л).

В сомнительных случаях для подтверждения диагноза недостаточности надпочечников проводится тест со стимуляцией адренокортикотропным гормоном (АКТГ). Через 30 и 60 мин

повторно исследуют уровень кортизола. При повышении уровня кортизола на 9 мкг% (248

нмоль/л) и менее, диагноз недостаточности надпочечников подтверждается [20].

Если вы подтверждаете или подозреваете недостаточность надпочечников, введите гидрокортизон в дозе 2 мг/кг внутривенно болюсом (максимальная доза 100 мг).

Конечные цели лечения

Вазоактивные препараты при септическом шоке применяются в дозировках, необходимых для достижения конечных целей лечения, особенно:

Хорошего качества периферического пульса и перфузии

Адекватного артериального давления

SvO2 выше 70%

Уменьшения метаболического ацидоза и концентрации лактата

Рекомендуется строгое следование конечным целям лечения во избежание чрезмерной вазоконстрикции в ключевых органах.

Лечение анафилактического шока

Введение

Лечение анафилактического шока сосредоточено на терапии угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения и устранении действия медиаторов, высвобожденных в ходе неконтролируемой аллергической реакции [21-24]. Так как ангионевротический отек (набухание тканей вследствие увеличения проницаемости капилляров) может привести к полной обструкции верхних дыхательных путей, показана ранняя интубация трахеи. При необходимости, проводите вспомогательную вентиляцию. Основой лечения является введение адреналина для устранения гипотензии, развивающейся вследствие высвобождения гистамина и других аллергических медиаторов. Инфузионная терапия также может помочь в восстановлении артериального давления.

Обзор особенностей лечения

указаны особенности

В дополнение к лечебным мероприятиям общего характера (Таблица 3), ниже лечения при анафилактическом шоке.

Таблица 8. Особенности лечения анафилактического шока.

Срочно обеспечьте фармакологическую поддержку ребенку с симптомами шока.

Адреналин

L-адреналин или автоинжектор с адреналином (детский или взрослый в зависимости от возраста ребенка)

Это самый важный препарат при лечении анафилаксии

При тяжелой анафилаксии может быть необходимо применение в виде инфузии

Альбутерол

Применяйте альбутерол при бронхоспазме в виде дозированного аэрозоля или непрерывной ингаляции

Антигистаминные препараты

Н1-блокаторы (дифенгидрамин)

Рассмотрите необходимость применения Н2-блокаторов

Важно: Комбинация Н1 и Н2-блокаторов может быть более эффективной чем назначение только одного из антигистаминных препаратов

Кортикостероиды

Метилпреднизолон или другой кортикостероид в эквивалентной дозе

При гипотензии рефрактерной к инфузии и внутримышечному введению адреналина применяйте вазопрессоры в соответствии с рекомендациями

Адреналин в инфузии, подбирайте дозу по мере необходимости

Показано наблюдение за ребенком для обнаружения и лечения симптомов поздней фазы, которые могут развиться спустя несколько часов после возникновения симптомов острой фазы [23]. Вероятность развития симптомов поздней фазы возрастает пропорционально тяжести симптомов острой фазы.

Лечение нейрогенного шока

Введение

Типичные проявления нейрогенного шока у детей это гипотензия, брадикардия, и иногда гипотермия. В большинстве случаев наблюдается минимальная реакция на возмещение жидкости. Артериальное давление характеризуется низким диастолическим давлением с повышенным пульсовым давлением из- за падения сосудистого тонуса. Дети со спинальным шоком могут быть более чувствительными к изменениям окружающей температуры и потребовать дополнительного согревания или охлаждения.

Обзор особенностей лечения

В дополнение к лечебным мероприятиям общего характера (Таблица 3), ниже указаны особенности лечения при нейрогенном шоке.

Таблица 9. Особенности лечения нейрогенного шока.

Уложите пациента в положение Тренделенбурга для улучшения венозного возврата.

Используйте вазопрессоры (например, норадреналин, адреналин) при гипотензии рефрактерной к

инфузионной терапии.

При необходимости проводите согревание или охлаждение ребенка.

Лечение кардиогенного шока Введение

Кардиогенный шок - это состояние недостаточной перфузии тканей вследствие миокардиальной дисфункции. Начальные проявления кардиогенного шока могут напоминать гиповолемический шок, что затрудняет кардиальную этиологию шока. При подозрении на кардиогенный шок, проводите медленное (в течение 10-20 минут) введение жидкости (объем болюса 5-10 мл/кг) внимательно наблюдая за реакцией ребенка. На вероятность кардиогенного шока указывает отсутствие улучшения или ухудшение состояния ребенка, включая ухудшение респираторной функции или развитие отека легких. Признаки венозного застоя (например, набухание яремных вен или гепатомегалия) и кардиомегалия (на рентгенограмме органов грудной клетки) также указывают на кардиальную этиологию шока.

Основные задачи

Основные задачи при лечении кардиогенного шока это повышение эффективности сердечной деятельности и восстановление сердечного выброса благодаря улучшению опорожнения желудочков, и минимизация внешних воздействий или ответных реакций организма, увеличивающих его метаболические потребности.

У большинства детей с кардиогенным шоком преднагрузка высокая и проведение дополнительной инфузионной терапии не требуется. Остальным может потребоваться осторожное введение болюса жидкости для увеличения преднагрузки. Самым эффективным способом увеличения ударного объема является снижение постнагрузки (системного сосудистого сопротивления), а не назначение инотропных препаратов, которые наряду с увеличением сердечной сократимости, увеличивают потребность миокарда в кислороде. Полезно также снижение потребности в кислороде. Специфическое лечение включает:

Осторожное назначение жидкости и мониторинг

Лабораторные и инструментальные исследования

Фармакологическую поддержку

При первой возможности получите консультацию детского кардиолога для уточнения диагноза (например, проведения эхокардиографии), согласования дальнейшего лечения и перевода для оказания специализированной помощи.

Осторожное назначение жидкости и мониторинг

Достаточность объема внутрисосудистой жидкости при кардиогенном шоке можно определить по увеличению размеров сердца на рентгенограмме органов грудной клетки. Более объективные данные о преднагрузке сердца могут быть получены при эхокардиографии. Если объективные данные или анамнез пациента (например, рвота или недостаточное поступление жидкости) согласуются с низкой преднагрузкой, можно с осторожностью ввести болюс жидкости. Во время инфузионной терапии, проводите частую оценку дыхания, ожидая развитие отека легких. Назначьте кислород и подготовьтесь к проведению вспомогательной вентиляции легких. Использование BiPAP снижает потребность в искусственной вентиляции легких благодаря снижению работы дыхания и улучшению оксигенации.

Рассмотрите необходимость установки центрального венозного катетера. Центральный венозный доступ позволяет измерять центральное венозное давление как показатель состояния преднагрузки, обеспечивает возможность инфузии различных препаратов, и позволяет контролировать насыщение центральной венозной крови кислородом как индикатор адекватности перфузии тканей относительно метаболических потребностей пациента. Проведение инвазивного мониторинга с помощью катетера в легочной артерии в условиях отделения интенсивной терапии не требуется для диагностики кардиогенного шока, однако он может быть полезным при возмещении объема жидкости и инфузии вазоактивных препаратов, особенно если необходимо определение преднагрузки левого желудочка.

Лабораторные исследования

Проведение лабораторных исследований позволяет оценить нарушение функции органов-мишеней при шоке. Не существует единственного лабораторного исследования, достаточно чувствительного и специфичного при кардиогенном шоке. К необходимым исследованиям относятся:

Анализ газов артериальной крови для определения тяжести метаболического ацидоза, а также адекватности оксигенации и вентиляции

Контроль концентрации гемоглобина для гарантии достаточной кислородной емкости крови

Определение концентрации лактата и насыщения гемоглобина центральной венозной крови кислородом как индикаторов адекватного сердечного выброса, а также определение концентрации сердечных ферментов и функции щитовидной железы

Инструментальные исследования чаще включают следующее: Исследование Применение Рентгенография органов грудной клетки Предоставляет информацию о размерах сердца, сосудистом рисунке и наличии отека легких, сопутствующей патологии легких ЭКГ Позволяет выявить аритмию, признаки повреждения миокарда, ишемической болезни сердца, или токсического действия лекарств Эхокардиография Может быть диагностической, выявляя врожденные пороки сердца, акинезию или дискинезию стенок желудочков, или клапанную дисфункцию; также обеспечивает объективное измерение объема желудочков (т.е. преднагрузки)

Фармакологическая поддержка

Обычно фармакологическая терапия при кардиогенном шоке состоит из диуретиков и вазодилататоров. Диуретики показаны при наличии у пациента признаков отека легких или системного венозного застоя. Вазодилататоры типично применяются в виде непрерывной инфузии. Милринон является предпочтительным лекарственным препаратом во многих лечебных центрах.

В порочном круге кардиогенного шока имеет значение увеличение метаболических потребностей, особенно увеличение потребности миокарда в кислороде. Таким образом, снижение метаболических потребностей является важным компонентом лечения кардиогенного шока и может быть достигнуто с помощью вспомогательного дыхания и жаропонижающих средств. Может быть полезным назначение анальгетиков и седативных препаратов. Применяйте эти препараты в малых дозах, при внимательном наблюдении за ребенком. Анальгетики и седативные препараты ослабляют реакцию организма на стресс, что влияет на способность поддерживать пограничные значения сердечно-сосудистой функции.

Для увеличения сердечного выброса младенцам и детям с кардиогенным шоком может потребоваться назначение лекарственных препаратов, повышающих сократимость миокарда; многим необходимо назначение препаратов, уменьшающих сосудистое сопротивление. Эта терапия включает применение вазодилататоров, инотропных препаратов, ингибиторов фосфодиэстеразы (также называемых инодилаторами). Более подробное обсуждение этих препаратов смотрите в разделе «Общее лечение при шоке. Фармакологическая поддержка».

Резюме

В дополнение к лечебным мероприятиям общего характера (Таблица 3), ниже указаны особенности лечения при кардиогенном шоке.

Таблица 10. Особенности лечения кардиогенного шока.

Проводите возмещение объема жидкости с осторожностью.

Выполните инфузию изотонического кристаллоида в объеме 5-10 мл/кг.

Вводите медленно (в течение 10-20 минут), повторите при необходимости.

Примените ингаляцию кислорода и рассмотрите необходимость BiPAP или искусственной вентиляции легких.

Проводите оценку дыхания для выявления отека легких.

Будьте готовы к проведению вспомогательной вентиляции.

Своевременно получите консультацию специалиста.

Назначьте лабораторные и инструментальные исследования для выявления основной причины шока. Обеспечьте фармакологическую поддержку (например, вазодилататоры, ингибиторы фосфодиэстеразы, инотропы, анальгетики, жаропонижающие средства). 1. Лечение обструктивного шока Введение

Лечение обструктивного шока зависит от вида обструкции. В этой главе обсуждается лечение следующих состояний:

Тампонада сердца

Напряженный пневмоторакс

Дуктус-зависимые врожденные пороки сердца

Массивная эмболия легочной артерии

Основные задачи

Ранние клинические признаки обструктивного шока могут напоминать гиповолемический шок. Поэтому стартовая терапия может включать введение диагностического болюса жидкости (10-20 мл/кг изотонического кристаллоида). Быстрая идентификация обструктивного шока в ходе исследований второго и третьего порядка имеет важное значение для проведения эффективной терапии. Основные задачи при лечении обструктивного шока:

Устранение причины обструкции и снижения сердечного выброса

Восстановление перфузии тканей

Состояние детей с обструктивным шоком быстро ухудшается с развитием сердечной недостаточности и остановки сердца. Для спасения жизни необходимо быстрое выявление и устранение причины обструкции.

Общее лечение при обструктивном шоке

В дополнение к рекомендациям по лечению шока в зависимости от вида обструкции, следуйте принципам стартовой терапии, приведенным в разделе «Базовые принципы лечения шока».

Особенности лечения при тампонаде сердца

При тампонаде сердца скопление жидкости, крови, или воздуха в полости перикарда приводит к снижению системного венозного возврата, уменьшению наполнения желудочков и снижению сердечного выброса. Для благоприятного исхода необходимо срочно установить диагноз и безотлагательно провести лечение. До выполнения перикардиоцентеза, инфузионная терапия может улучшить состояние ребенка благодаря увеличению сердечного выброса и тканевой перфузии.

Устранение тампонады сердца

Получите консультацию специалистов (например, детского реаниматолога, детского кардиолога, детского хирурга). Перикардиоцентез должен выполняться прошедшим соответствующее обучение квалифицированным специалистом, часто под контролем эхокардиографии или рентгеноскопии. Экстренная пункция перикарда может быть выполнена при остановке или угрозе остановки кровообращения, когда имеются сильные подозрения на тампонаду перикарда.

Особенности лечения при напряженном пневмотораксе

Напряженный пневмоторакс характеризуется скоплением воздуха под давлением в плевральной полости. Воздух, находящийся в плевральной полости под повышенным давлением, препятствует нормальному расправлению легких, сдавливает сердце и крупные вены. Для благоприятного исхода необходимо срочно установить диагноз и безотлагательно провести лечение.

Устранение напряженного пневмоторакса

Для устранения напряженного пневмоторакса производят экстренную декомпрессию иглой с последующим срочным дренированием плевральной полости. Для экстренной декомпрессии иглу 18- 20G вводят по верхнему краю третьего ребра по среднеключичной линии. Выход через иглу струи воздуха является признаком успешной декомпрессии, обозначая снижение давления в плевральной полости.

Дуктус-зависимые врожденные пороки сердца

Дуктус-зависимые пороки - это врожденные пороки сердца, симптомы которых обычно проявляются в первые недели жизни. Незамедлительное лечение в виде непрерывной инфузии простагландина E для поддержания артериального протока в открытом состоянии может спасти жизнь.

Устранение причины обструкции и снижения сердечного выброса

Простагландин E1восстанавливает проходимость артериального протока благодаря вазодилатации.

Другие мероприятия

К другим мероприятиям при ведении ребенка с дуктус-зависимым врожденным пороком сердца относятся:

Вспомогательное дыхание с разумным назначением кислорода

Консультация соответствующего специалиста

Проведение эхокардиографии для диагностики и управления терапией

Применение инотропных средств для улучшения сократимости миокарда

Разумное назначение жидкости для улучшения сердечного выброса

Коррекция нарушений метаболизма, включая метаболический ацидоз

Особенности лечения при массивной эмболии легочной артерии

Массивная эмболия легочной артерии - это внезапное возникновение препятствия кровотоку на уровне ствола или ветвей легочной артерии. Причиной нарушения кровотока обычно является тромб, перенесенный из другой части тела, но также это могут быть другие субстанции, включая жир, воздух, амниотическую жидкость, фрагмент катетера, или введенные внутривенно вещества.

Лечение массивной эмболии легочной артерии

Стартовая терапия является поддерживающей и включает назначение кислорода, поддержание дыхания, и инфузионную терапию, если у ребенка плохая перфузия. Для подтверждения диагноза консультируйтесь со специалистами, которые могут выполнить эхокардиографию, компьютерную томографию (КТ) с внутривенным контрастированием, или ангиографию. Антикоагулянты (например, гепарин, эноксапарин) являются препаратами радикальной терапии для большинства детей с эмболией легочной артерии, у которых не шока. Так как антикоагулянты не вызывают немедленного уменьшения обструкции, у детей с тяжелым нарушением функции сердечно-сосудистой системы можно рассмотреть применение тромболитиков (например, урокиназы, стрептокиназы, альтеплазы).

Другие мероприятия

КТ ангиография является диагностическим методом выбора благодаря быстроте выполнения и меньшей инвазивности по сравнению с простой ангиографией. К дополнительным диагностическим исследованиям, которые могут быть полезными при эмболии легочной артерии, относятся: анализ газов артериальной крови, общий анализ крови, определение уровня D-димеров, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, и эхокардиография [25-32].

Список литературы

Samotowka M, Ivy M, Burns GA. Endpoints of resuscitation. Trauma Q.1997;13:231-245.

Finfer S, Bellomo R, Boyce N, et al. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit.N Engl J Med. 2004;350(22):2247-2256.

Griffel Ml, Kaufman BS. Pharmacology of colloids and crystalloids. Crit Care Clin. 1992;8(2):235-253.

Powell KR, Sugarman LI, Eskenazi AE, et al. Normalization of plasma arginine vasopressin concentrations when children with meningitis are given maintenance plus replacement fluid therapy. J Pediatr. 1990;117(4):515-522.

Carcillo JA, Davis AL, Zaritsky A. Role of early fluid resuscitation in pediatric septic shock. JAMA.1991;266(9):1242-1245.

Ceneviva G, Paschall JA, Maffei F, et al. Hemodynamic support in fluid-refractory pediatric septic shock. Pediatrics. 1998;102(2):e19.

Nacht A. The use of blood products in shock. Crit Care Clin. 1992;8(2):255-291.

Losek JD. Hypoglycemia and the ABC'S (sugar) of pediatric resuscitation. Ann Emerg Med. 2000;35(1):43- 46.

Parker MM, Hazelzet JA, Carcillo JA. Pediatric considerations. Crit Care Med. 2004;32(11 suppl):S591- S594.

Cornblath M, Hawdon JM, Williams AF, et al. Controversies regarding definition of neonatal hypoglycemia: suggested operational thresholds. Pediatrics. 2000;105(5):1141-1145.

Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO. Validity and reliability of clinical signs in the diagnosis of dehydration in children. Pediatrics. 1997;99(5):E6.

Mackenzie A, Barnes G, Shann F. Clinical signs of dehydration in children. Lancet. 1989;2(8663):605-607.

Zaritsky A, Dieckmann R, the EMSC Taskforce. EMSC definitions and pediatric assessment approaches. In preparation.

De Bruin WJ, Greenwald BM, Notterman DA. Fluid resuscitation in pediatrics. Crit Care Clin. 1992;8(2):423- 438.

Haupt MT, Kaufman BS, Carlson RW. Fluid resuscitation in patients with increased vascular permeability. Crit Care Clin. 1992;8(2):341-353.

Landry D RJ. Pro/con: vasopressin in the treatment of vasodilatory shock. Paper presented at: 33rd Critical Care Congress; February 23, 2004; Orlando, Fla.

Holmes CL, Walley KR, Chittock DR, et al. The effects of vasopressin on hemodynamics and renal function in severe septic shock: a case series. Intensive Care Med.2001 ;27(8):1416-1421.

Patel BM, Chittock DR, Russell JA, et al. Beneficial effects of short-term vasopressin infusion during severe septic shock. Anesthesiology. 2002;96(3):576-582.

Carcillo JA, Fields Al. [Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock.] J Pediatr (Rio J). 2002;78(6):449-466.

Pizarro CF, Troster EJ, Damiani D, et al. Absolute and relative adrenal insufficiency in children with septic shock. Crit Care Med. 2005;33(4):855-859.

Dibs SD, Baker MD. Anaphylaxis in children: a 5-year experience. Pediatrics. 1997;99(1):E7.

Korenblat P, Lundie MJ, Dankner RE, et al. A retrospective study of epinephrine administration for anaphylaxis: how many doses are needed? Allergy Asthma Proc. 1999;20(6):383-386.

Lee JM, Greenes DS. Biphasic anaphylactic reactions in pediatrics. Pediatrics. 2000;106(4):762-766.

Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report - Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol. 2006;117(2):391-397.

Beitzke A, Zobel G, Zenz W, et al. Catheter-directed thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute pulmonary embolism after fontan operation. Pediatr Cardiol. 1996;17(6):410-412.

David M, Andrew M. Venous thromboembolic complications in children. J Pediatr.1993; 123(3):337-346.

Dollery CM. Pulmonary embolism in parenteral nutrition. Arch Dis Child. 1996;74(2):95-98.

Kossel H, Bartsch H, Philippi W, et al. Pulmonary embolism and myocardial hypoxia during extracorporeal membrane oxygenation. J Pediatr Surg. 1999;34(3):485-487.

Kossoff EH, Poirier MP. Peripherally inserted central venous catheter fracture and embolization to the lung. Pediatr Emerg Care. 1998;14(6):403-405.

Vichinsky EP, Neumayr LD, Earles AN, et al. Causes and outcomes of the acute chest syndrome in sickle cell disease. National Acute Chest Syndrome Study Group.N Engl J Med. 2000;342(25):1855-1865.

Monagle P, Michelson AD, Bovill E, et al. Antithrombotic therapy in children. Chest.2001 ;119(1 suppl):344S-370S.

Monagle P, Chan A, Massicotte P, et al. Antithrombotic therapy in children: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126(3 suppl):645S-687S.

<< | >>
Источник: Карбовский П.В.. Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии. 2006. 2006

Еще по теме Глава 5. Лечение шока Обзор главы Введение:

  1. ГЛАВА VII. ПЕРВИЧНАЯ ПОМОЩЬНОВОРОЖДЕННОМУ В РОДИЛЬНОЙ КОМНАТЕ. АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
  2. Глава 1. Оценка состояния ребенка
  3. Глава 3. Лечение респираторного дистресса и дыхательной недостаточности
  4. Глава 4. Диагностика шока Обзор главы Введение
  5. Глава 5. Лечение шока Обзор главы Введение
  6. Глава 6. Диагностика и лечение брадиаритмий и тахиаритмий
  7. Глава 7. Диагностика и лечение остановки кровообращения
  8. Глава 8. Лечение в постреанимационном периоде
  9. ГЛАВА 55. РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ
  10. Глава 18Заболевания поджелудочной железы
  11. Глава 4ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
  12. Глава 11ОСОБЕННОСТИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ В СПЕЦИАЛЬНЫХ ОБЛАСТЯХ ХИРУРГИИ