<<
>>

Глава КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ВНУТРИВЕННЫХ АНЕСТЕТИКОВ

Общие замечания о внутривенном наркозе. Предпочтительное использова­ние внутривенных анестетиков во многих хирургических стационарах нередко опирается на реальные возможности анестезиологической службы лечебных учреждений.

Нередко применение традиционных ингаляционных методов хи­рургического обезболивания ограничивается нехваткой сжиженных газов и сложной наркозной аппаратуры, позволяющей точно дозировать ингаляционные анестетики и проводить ИВЛ. Еще больше осложняют проведение ингаляци­онного наркоза отсутствие квалифицированных помощников и примитивные условия проведения хирургического вмешательства, неподготовленность боль­ных к общему обезболиванию, наличие глубоких расстройств жизненно важных функций и гомеостаза, связанных с кровопотерей, шоком, эндогенной инток­сикацией, алиментарным и раневым истощением.

Место внутривенных наркотиков в современном анестезиологическом по­собии определяется конкретными задачами, которые ставит анестезиолог при его проведении. Прежде всего, они могут использоваться для вводного наркоза, когда поддержание общей анестезии обеспечивается другим видом обезболи­вания (ингаляционным или неингаляционным). Во-вторых, — для выключения сознания при сочетанном обезболивании, в том числе и на основе местной, проводниковой или региональной анестезии. И, наконец, третье показание — как основной компонент анестезии. В последнем варианте анестезии иногда для введения в наркоз может применяться другой вид анестетика, а по ходу операции использоваться препараты, усиливающие антиноцицептивное дейст­вие избранного наркотика, но применение этих препаратов не представляет системы. Они используются по мере необходимости лишь на определенных этапах анестезиологического пособия.

Выбор внутривенного наркотика для выполнения конкретной анестезиоло­гической задачи во многом определяется тем, насколько он соответствует основным требованиям, предъявляемым к «идеальному» средству для неинга­ляционного наркоза:

— быстрота наступления медикаментозного сна, без психического и дви­гательного возбуждения;

— достаточный анальгетический и антиноцицептивный эффект;

— отсутствие неблагоприятных влияний на функцию дыхания и кровооб­ращения, состояние внутренней среды и органы жизнеобеспечения организма;

— управляемость анестезии при использовании простых критериев ее глу­бины;

— быстрота выхода из анестезии с минимальным угнетением сознания с первых часов посленаркозного периода, без нежелательных постнаркотических эффектов — стимуляции секреции слюнных и бронхиальных желез, тошноты и рвоты, озноба, угнетения на длительный срок дыхательного и сосудодвига­тельного центров и др.

Этим требованиям удовлетворяет! далеко не каждое из применявшихся ранее и современных неингаляционных средств общей анестезии, что побуждает анестезиологов к поискам рациональной премедикации или сочетаний препа­ратов друг с другом. Таким путем действительно иногда удается нивелировать недостатки отдельных наркотиков и обеспечить нужную стабильность течения анестезии. Возможны два варианта таких сочетаний. Один — применение данного наркотика в сочетании с другим (в одном шприце, в одной капельной инфузии). Таким образом, данная смесь по сути представляет новый анестетик с новыми свойствами, часто отличными от свойств каждого из компонентов этой смеси, но хорошо контролируемыми по клиническим признакам.

С подобными обстоятельствами анестезиологи встречались ранее, например, при проведении ингаляционного наркоза азеотропной смесью, которая подается через один испаритель.

Другой вариант — создание многокомпонентной анестезии, которая пере­страивается по ходу проведения за счет дополнительного, фракционного вве­дения ее компонентов, нередкого использования субнаркотических дозировок препаратов [Шанин С. С., 1981; Осипова Н. А. и др., 1991]. Адекватность анестезии в подобных случаях с трудом контролируется по клиническим признакам и требует участия в проведении анестезии высококвалифицирован­ного врача. Сразу же оговоримся, что неумелое использование этого варианта может дать эффект, обратный ожидаемому: сделать наркоз неуправляемым, действие основного анестетика второстепенным и даже опасным. Вполне ве­роятно, что в такой ситуации на конце инъекционной иглы по соседству с хирургическим сном на теневой стороне такой анестезии может стоять угро­жающее жизни больного состояние.

Иначе говоря, процветающая тенденция к многокомпонентной анестезии, особенно популярная в последнее время, для малоопытного анестезиолога таит в себе (по сравнению с мононаркозом) потенциальную возможность серьезных анестезиологических осложнений. Во всяком случае, в роковых исходах экс­тренных операций такое сложное анестезиологическое пособие играет не по­следнюю роль. Особенно важно избегать нерациональных, часто надуманных, эмпирически подобранных сочетаний внутривенных наркотиков у пациентов с заведомо известным неблагополучием функционального и метаболического статуса: значительная гиповолемия, шок или коллапс, тяжелая бронхиальная астма, возбуждение пациента, глубокие водно-электролитные расстройства, ге­нерализованная миастения, тиреотоксикоз или миксидема и т. д.

Основными достоинствами «тотального» неингаляционного наркоза явля­ются:

— незаметное для больного, но достаточно быстрое введение в наркоз с максимальным устранением психической травмы; некоторые средства позво­ляют начинать наркоз прямо в палате внутримышечным или ректальным введением вводного наркотика;

— отсутствие раздражения слизистой дыхательных путей; как правило, минимальное влияние на паренхиматозные органы, редкость тошноты и рвоты, амнезия периода введения в анестезию;

— техническая простота оснащения (шприц, система для внутривенных вливаний, реже инфузор), что позволяет проводить такую анестезию в самых «примитивных» условиях, неприспособленных для ингаляционного наркоза помещениях и имеет существенное значение для медицины катастроф.

Принципиальные недостатки неингаляционного наркоза:

— нередкая низкая управляемость наркоза и невозможность прекратить ее, как только в анестезии исчезнет необходимость;

— отсутствие у многих внутривенных наркотиков способности блокировать неблагоприятные рефлекторные реакции на хирургическую травму, что привело к разработке методов, обеспечивающих полноценную нейро-вегетативную бло­каду (агаралгезии и нейролептанальгезии);

— склонность многих неингаляционных анестетиков к кумуляции за счет длительно циркулирующих продуктов метаболизма, что затрудняет их исполь­зование при продолжительных операциях и ограничивает повторное применение через короткий интервал времени;

— отчетливая судорожная активность для ряда наркотиков, что заставляет расширять премедикацию с включением типичных противосудорожных средств (мидокалм).

Значительные колебания индивидуальной чувствительности пациентов к некоторым внутривенным наркотикам, склонность к кумуляции, трудность управления глубиной наркотического сна, посленаркозная депрессия сознания заставляют продолжать разработку новых анестетиков.

Тем не менее, уже в настоящее время имеется несколько принципиальных вариантов использования неингаляционных средств для обеспечения общей анестезии:

— вводный наркоз;

— базисный наркоз;

— самостоятельный неингаляционный наркоз.

Вводный наркоз призван ускорять и облегчать введение в анестезию и обеспечивать быстрый переход на ингаляционный наркоз (или неингаляцион­ную анестезию) с доведением его до нужного уровня хирургической стадии, минуя стадию возбуждения. Длительность вводного наркоза в пределах 10— 20 мин. отвечает такой задаче. Полезным свойством анестетика, избранного для вводного наркоза, считается способность подавлять глоточный и ларинге­альный рефлексы, облегчая проведение интубации трахеи.

Базиасый наркоз обеспечивает выключение сознания на период основных этапов операции; необходимая глубина хирургического обезболивания может быть достигнута наслоением ингаляционной анестезии в небольших дозах, в том числе такого слабого как закись азота. Длительность действия неингаля­ционного анестетика для базисного наркоза должна составлять (40—60 мин.), а его биотрансформация в организме больного должна быть достаточно быстрой и полной, допуская повторное (2—3-кратное) введение, без кумуляции и явлений выраженной посленаркозной депрессии сознания.

Самостоятельное неингаляционное хирургическое обезболивание либо как внутривенный мононаркоз, либо как тотальная многокомпонентная неингаля­ционная анестезия может использоваться в двух основных клинических ситу­ациях:

— анестезия лля коротких вмешательств длительностью 6—10 мин с воз­можностью повторного введения при тех же сроках препаратов наркотического действия: анестетик должен обеспечивать достаточную анальгезию с быстрым восстановлением сознания, реакции на окружающую обстановку, координации движений. Это позволит использовать данный вид анестезии в амбулаторных условиях.

— анестезия для продолжительных операций любой длительности (опти­мально 60—90—120 мин.) с возможностью повторного введения анестетика без явлений кумуляции. Конкретные клинические ситуации диктуют необхо­димость иметь средства с различной продолжительностью дозозависимого наркотического эффекта: ультракоротким — с длительностью утраты сознания на 3—6 мин, коротким — 15—30 мин, длительным действием 60—90 мин. и более. К настоящему времени в анестезиологической практике прочно обос­новались производные барбитуровой и тиобарбитуровой кислот, стероидов, тиамина, гамма-оксимасляной кислоты, а также кетамин, пропанидид, диазе- пины и некоторые новые анестезирующие средства (этомидат, пропофол), общая характеристика которых дана в этой главе.

<< | >>
Источник: А. Л. КОСТЮЧЕНКО. ВНУТРИВЕННЫЕ НАРКО И АНТИНАРКОТИКИ. 1998 {original}

Еще по теме Глава КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ВНУТРИВЕННЫХ АНЕСТЕТИКОВ:

  1. Внутривенные анестетики $
  2. 9. Внутривенные анестетики
  3. ВНУТРИВЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ
  4. Внутривенные анестетики
  5. НЕБАРБИТУРОВЫЕ ВНУТРИВЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ
  6. ВНУТРИВЕННЫЕ АНЕСТЕЗИИ СОВРЕМЕННЫМИ КОРОТКОДЕЙСТВУЮЩИМИ АНЕСТЕТИКАМИ
  7. Глава 1. Основные принципы клинической фармакологии
  8. Фармакология местных анестетиков
  9. 15.4. Схема различных комбинаций ингаляционных и внутривенных анестетиков
  10. Глава 16 Основные вопросы клинической фармакологии
  11. ГЛАВА 1.1 МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ Фармакология антидепрессантов
  12. Глава НЕТРАДИЦИОННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ВНУТРИВЕННОЙ АНЕСТЕЗИИ (условные внутривенные наркотики)