КЕТАМ И НОВЫЙ НАРКОЗ НА ФОНЕ ГАНГЛИОНАРНОЙ БЛОКАДЫ

Исходя из отмеченных особенностей фармакологии кетамина и происхож­дения его основных нежелательных влияний на организм больного, представ­лялось целесообразным использовать этот анестетик в условиях управ­ляемой ганглиолитиками гипотонии [Дьяченко П.

К., Лобач Б. И., 1976). Предпосылкой к такому предложению явились ранее выполненные исследования, которые привели к разработке метода ганглионарного блока без гипотонии [Дьяченко П. К., Виноградов В. М., Тимофеев В. В., 1963]. Методика кетаминового мононаркоза, усовершенствованного ганглионарным блоком, до­статочно проста.

При относительно коротких вмешательствах на фоне обычной премедикации (атропин, пиполфен в общепринятых дозах) под контролем артериального давления в операционной начинали капельно вводить 0,5% раствор арфонада КосЬе до тех пор, пока максимальное системное давление стабильно не сни­жалось до уровня 100 мм рт. ст. На таком фоне внутривенно болюсно инъ­ецировался кетамин из расчета примерно 2,5 мг/кг МТ больного. В дальнейшем, в течение всей операции оптимальный уровень АД поддерживали введением раствора арфорнада со скоростью 40—50 капель в мин,

У больных, идущих на заведомо длительные операции, вместо арфонада следует использовать пентамин (примерно 0,5—1 мг/кг) или бензогек- соний 0,5 мг/кг в виде болюсной внутривенной инъекции. Если после следующего за этим введением кетамина АД остается относительно низким, его можно искусственно поднять до оптимального уровня капельным введением мезотона, эффортила, лучше тиурония. Правда, потребность в сосудотонизи­рующей поддержке* по нашим данным, возникает редко. У пациентов с об­ширными ранами и значительной кровопотерей кетаминовый наркоз с ганг­лионарным блоком допустим только в условиях полноценной организации интенсивной инфузионной терапии (наличие надежного сосудистого доступа, достаточный резерв кровезамещающих растворов и эритроцитсодержащих сред). Иначе повышение системного АД под влиянием кетамина может быть принято за признак благополучия там, где остается опасность гиповолемических рас­стройств кровообращения. У больных подобного рода ганглионарную блокаду выгодно сочетать с введением преднизолона или метипреда (90—150 мг), надеясь на его венотонизирующее действие. Не увлекаясь особенно сосудосу­живающими препаратами адренэргической направленности (мезотон, норад- реналин и др.), предпочтение следует отдавать миотропным вазопрессорам типа тиурония, но не стремиться с их помощью поднимать систолическое АД выше 100—110 мм рт. ст. у пациентов-нормотоников и гипертоников.

На опыте лечения достаточно разнородной группы больных показано, что, используя данную модификацию кетаминового мононаркоза, удается явно улучшить качество анестезии (по клиническим признакам), избежать многих недостатков наркотика и значительно расширить показания к нему у различных категорий хирургических больных (табл. 10).

Таблица 10

Характеристика больных, оперированных в течение 1975 года под внутривенным кетаминовым наркозом с ганглионарным блоком

Внутривенный кетаминовый наркоз

Виды вмешательства Без

ганглиолити­

С ганглиолитиками. Степень риска Всего
ков 1 2 3 4 5
Экстренные чревосечения по поводу: проникающих ранений живота, острого холецистита, перфоративной язвы желудка, панкреонекроза, межкишечных и поддиафрагмальных абсцес­сов 6 10 29 16 1 56
Хирургическая обработка об­ширных ран и отрывов конеч­ностей с явлениями шока и тя­желой кровопотери 5 3 2 4 9
Ранний остеосинтез закры­тых переломов длинных труб­чатых костей 11 14 8 2 1 25
Тяжелые аппендэктомии, грыжесечения и др 13 11 18 9 38
Итого 35 25 39 42 21 1 128

Как видно из табл.

10, всего было проведено 163 кетаминовые анестезии, главным образом экстренные, из которых 128 раз анестетик вводили на фоне ганглионарного блока. Сравнительная общая характеристика анестезии в обеих группах показала, что предварительное введение ганглиолитиков позволяет полностью исключить развитие артериальной гипертензии и возникновение тахикардии, столь характерных для наркоза «чистым» кетамином. Но ганг­лионарная блокада не сказывается на глубине наркоза, длительности его хи­рургической стадии и фазы пробуждения. Стабильность показателей кровооб­ращения и устойчивость больных к операционной травме достигаются не усилением наркотического, анальгезирующего и других эффектов кетамина за счет увеличения его дозы, а путем превентивного выключения тех перифери­ческих нервных структур и эффектов медиаторов, которые кетамин косвенно или непосредственно стимулирует при обычном мононаркозе. Ганглиолитики выводят надпочечники из участия в ответе организма на травму, прерывают проведение ноцицептивных стимулов на уровне симпатических и парасимпа­тических узлов, тем самым предупреждая перепады системного АД, а также другие реакции, которые реализуются по каналам вегетативной иннервации. Кроме того, ганглионарная блокада лишает кетамин способности стимулировать секрецию слюнных и бронхиальных желез.

Таким образом, ганглионарный блок купирует в ответе организма больного на кетамин те свойства анестетика, которые относят к числу явно нежелательных в ходе такого наркоза и вмешательства. В условиях ганглионарного блока наркоз протекает более стабильно без тахикардии, гипертензии, возбуждения, гиперсаливации и других побочных реакций, что особенно важно для пациентов с обширными травмами, сопутствующими инволютивными и морбидными нарушениями функций, которые обычно обуславливают высокую степень хи­рургического риска.

Кетаминовый наркоз с ганглионарным блоком исключает диплопию, потерю зрения и постнаркотические галлюцинации. После него быстро восстанавли­вается полноценное самостоятельное дыхание, если в ходе анестезии применяли ИВЛ, никогда не наблюдали снижения темпа диуреза и нарастания гепатоп- ривных расстройств, несмотря на тяжесть травмы и обширность вмешательства. Частота психопатологических реакций в виде сновидных нарушений психики и изредка галлюцинаций составила всего 15 случаев на 128 пациентов, оперированных в таких условиях при длительности периода оглушенности 117 ± 7мин. Тогда как без дополнения кетаминовой анестезии ганглионарной блокадой эти расстройства более выражены, сопровождались гиперсаливацией, тошнотой, психомоторным возбуждением, и частота их составила 16 на 35 больных этой группы (х2 = 20,62; р < 0,001).

Стабильность гемодинамики и легочного газообмена, во время обширных вмешательств и сразу после них, позволяла персоналу отделения интенсивной терапии активно вести послеоперационный период с полным участием больных в уходе и достижением самообслуживания в первый день после операции. Сюда входили и больные с политравмами, если у них не было ограничения двигательной активности из-за повреждения головного мозга, переломов по­звоночника. Раннюю двигательную активность с наибольшей настойчивостью обычно планировали у стариков. Именно у них обездвиживание, даже на короткий срок, нередко оборачивается осложнениями, которые связывают с неадекватностью обезболивания (тромбозы, эмболии, пневмонии, паротиты и др.). Именно рациональное использование кетамина позволило рекомендовать мононаркоз этим анестетиком как метод выбора обезболивания в специали­зированных областях хирургической деятельности.

<< | >>
Источник: А. Л. КОСТЮЧЕНКО. ВНУТРИВЕННЫЕ НАРКО И АНТИНАРКОТИКИ. 1998

Еще по теме КЕТАМ И НОВЫЙ НАРКОЗ НА ФОНЕ ГАНГЛИОНАРНОЙ БЛОКАДЫ:

  1. ВНУТРИВЕННЫЙ НАРКОЗ НА ФОНЕ ЭНДОТОКСИКОЗА
  2. Ганглионарная нервная система и появление простейших программ поведения
  3. СОЧЕТАНИЕ ПОЛНОЙ БЛОКАДЫ ПРАВОЙ НОЖКИ И БЛОКАДЫ ПЕРЕДНЕВЕРХНЕГО РАЗВЕТВЛЕНИЯ ЛЕВОЙ НОЖКИ (ДВУХПУЧКОВАЯ БЛОКАДА)
  4. СОЧЕТАНИЕ ПОЛНОЙ БЛОКАДЫ ПРАВОЙ НОЖКИ И БЛОКАДЫ ЗАДНЕНИЖНЕГО РАЗВЕТВЛЕНИЯ ЛЕВОЙ НОЖКИ (ДВУХПУЧКОВАЯ БЛОКАДА)
  5. АНТЕРОГРАДНАЯ АВ БЛОКАДА I СТЕПЕНИ, ИЛИ НЕПОЛНАЯ АВ БЛОКАДА С УДЛИНЕНИЕМ ВРЕМЕНИ АВ ПРОВЕДЕНИЯ
  6. АНТЕРОГРАДНАЯ АВ БЛОКАДА III СТЕПЕНИ, ИЛИ ПОЛНАЯ АВ БЛОКАДА
  7. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ БЛОКАД. ЛЕЧЕБНЫЕ МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ БЛОКАДЫ
  8. НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ КОРЕШКОВ Паравертебральная блокада
  9. Периферические блокады. Блокады нервных сплетенийи нервов
  10. ПАХОВАЯ ПЕРИВАСКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА (БЛОКАДА «3 В 1»)
  11. ПАХОВАЯ ПЕРИВАСКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА (БЛОКАДА «3 В 1»)
  12. АНТЕРОГРАДНЫЕ АВ БЛОКАДЫ II СТЕПЕНИ, ИЛИ НЕПОЛНЫЕ АВ БЛОКАДЫ С ОТСУТСТВИЕМ ПРОВЕДЕНИЯ ОДНОГО ИЛИ НЕСКОЛЬКИХ ПОДРЯД СИНУСОВЫХ (ПРЕДСЕРДНЫХ) ИМПУЛЬСОВ
  13. Розділ 1. ОСНОВИ НАРКОЗУ