<<
>>

Каудальная блокад

Достижения в люмбальной эпидуральной анесте­зии позволили перевести каудальную анестезию в ряд нечасто используемых и обучающих методик.

Тем не менее каудальную анестезию можно эф­фективно применять для проведения аноректаль­ных и промежностных процедур, равно как и для некоторых видов хирургических вмешательств на нижних конечностях.

Выбор пациентов

Подбор пациентов для каудальной анестезии осу­ществляют на основании данных исследования анатомии крестцовой щели. Приблизительно в 5% случаев у взрослых пациентов выполнить канюлирование крестцовой щели иглой или ка­тетером практически невозможно; поэтому для одного из 20 пациентов эта методика не подхо­дит по клиническим причинам. Также есть па­циенты, у которых тканевая масса, налегающая на крестец, осложняет проведение этой проце­дуры; в таком случае, если доступно применение другой методики, каудальной анестезии необхо­димо избегать.

Вероятно, в большей мере, чем при любых дру­гих блокадах, для успешного осуществления этой методики необходимы опытность и уверенность анестезиолога.

Фармакологический выбор

При подборе локального анестетика для каудаль­ной анестезии рассматривают те же факторы, что и перед проведением эпидуральной анестезии. Необходимо осознавать, что при осуществле­нии каудальной анестезии у взрослых требуется

25-35 мл местного анестетика для обеспечения прогнозируемого уровня чувствительности от ТЬХП до ТЬХ.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ

Анатомия

Анатомические образования, имеющие отноше­ние к каудальной анестезии, преимущественно расположены в зоне крестцовой щели (рис. 50-1). Их можно наиболее эффективно локализовать путём нахождения задних верхних подвздошных остей с двух сторон, затем нужно провести ли­нию, соединяющую их, и построить равносторон­ний треугольник в каудальном направлении.

Вершина равностороннего треугольника пере­крывает крестцовую щель (рис. 50-2). Каудальная вершина треугольника расположена возле крест­цовых рогов, представляющих собой несросши- еся остатки остистых отростков V крестцового позвонка.

Над крестцовой щелью располагается фибро­эластическая мембрана — функциональный ана­лог жёлтой связки. Различия в строении крестца у мужчин и женщин имеют, вероятно, более суще­ственное значение, чем другие половые отличия, с которыми сталкиваются при выполнении регио­нарной анестезии. У мужчин крестцовая щель представляет собой гладкую кривую, проходящую от до 5^, в то время как у женщин крестец отно­сительно уплощён от 8Г до 5Ш, с более выражен­ным изгибом в зоне 8[у-8у (рис. 50-3).

Положение

Каудальную блокад}' можно выполнить при гори­зонтальном расположении больного на боку или в положении лёжа на животе. У взрослых автор вы­явил, что наиболее эффективно положение лёжа на животе с подложенной в нижнем отделе живо­та подушкой. В этом положении больным можно провести достаточную седацию, чтобы сделать процедуру блокады более комфортной. Также это позволяет легче определить расположение

РИС. 50-2.

Каудальная блокада: поверхностная анатомия для локализации крестцовой щели.

ЖЕНЩИНЫ

РИС.

50-5.

Каудальная блокада: положение на животе.

средней линии, чем в латеральном положении. Как показано на рис. 50-4, каудальную анестезию в педиатрической практике обычно выполняют, положив ребёнка на бок.

В связи с тем что большинство каудальных блокад в педиатрической практике проводят по­сле индукции общей анестезии, положение на боку становится практически обязательным. Определение средней линии и выполнение бло­кады приводят к меньшем}' количеству ослож­нений в педиатрической практике, что делает положение на боку клинически обоснованным. Чтобы с максимальной точностью определить расположение крестцовой щели, больном}7, нахо­дящемуся в положении лёжа на животе, необходи­мо развести ноги под углом 20°, при этом стопы нужно повернуть внутрь, а колени наружу. Такое положение способствует расслаблению ягодич­ных мышц и облегчает обнаружение крестцовой щели (рис. 50-5).

Введение иглы

Как и при люмбальной эпидуральной анестезии, при каудальной анестезии необходимо принять решение: будет использована однократная инъек­ция или катетерная методика. Для проведения ка­удальной блокады с однократным введением пре­парата подходит практически любая игла доста­точной длины, чтобы проникнуть в нижний отдел крестцового канала. Для взрослых рекомендована игла, по меньшей мере, калибра 22, поскольку она имеет достаточно большой размер, позволяющий быстро ввести раствор для того, чтобы помочь выявить неправильное введение местного анесте­тика.

Если запланировано использование катете­ра, нужна игла достаточно большого размера, чтобы провести по ней катетер. Как показано на рис. 50-6, после того как установлено местополо­жение крестцовой щели, указательный и сред­ний пальцы пальпирующей руки устанавливают

КРУГОШИБОК

РИС. 50-7.

Каудальная блокада: методика пальпации.

на крестцовый рог, иглу вводят под углом при­близительно 45° в крестец.

После того как игла установлена, анестезиолог убеждается в снижении сопротивления по мере того, как он входит в каудальный канал. Затем иглу- продолжают вводить до тех пор, пока она не достигнет кости, это должна быть дорсальная сто­рона вентральной пластины крестца. Иглу’ затем слегка оттягивают назад и перемещают таким об­разом, что утол введения относительно поверхно­сти кожи уменьшается. У пациентов мужского пола этот утол практически параллелен поверхности стола, тогда как V пациентов женского пола необ­ходим несколько более крутой угол. В процессе по­вторного Установления иглы и последующего сни­жения сопротивления иглу дополнительно вводят приблизительно на 1-1,5 см в каудальный канал. Дальнейшее введение не рекомендуют, поскольку потом увеличивается вероятность прокола дураль- ного мешка и непреднамеренного внутрисосуди- стого канюлирования. Перед тем как начать введе­ние терапевтической дозы локального анестетика, необходимо провести исследование аспирации и дозировки, поскольку мог произойти непредна­меренный прокол стенки вены или проникнове­ние в субарахноидальное пространство так же, как и в случае люмбальной эпидуральной анестезии.

Потенциальные осложнения

Каудальная анестезия сопровождается большин­ством осложнений, аналогичных тем, что могут сопровождать люмбальную эпидуральную ане­стезию, хотя существуют некоторые различия. Предполагают, что частота локальной токсично­сти анестетика после каудальной анестезии более выражена, чем при люмбальной эпидуральной

блокаде.

Другое значимое различие заключается в том, что частота прокола субарахноидального пространства значительно ниже при использо­вании каудальной методики. Дуральный мешок заканчивается приблизительно на уровне 8П, по­этому', несмотря на то что иглу вводят глубоко в каудальный канал, проникновение в субарахно- идальное пространство маловероятно. Обращают особое внимание на то, что у детей дуральный мешок расположен в каудальном канале более ди- стально, этот факт следует учитывать в процессе выполнения каудальной анестезии в педиатриче­ской практике.

Возможно, наиболее распространённая про­блема, связанная с каудальной анестезией, — неэф­фективная блокада, что обусловлено значитель­ной вариабельностью анатомического строения крестцовой щели. Если анестезиолог не владеет этой каудальной методикой и игла проходит более впереди по отношению к вентральной пластинке крестца, может произойти прокол прямой кишки (или при анестезии в процессе родовспоможе­ния — травмирование частей плода). Как показано на рис. 50-7. зону, окружающую крестцовую щель, можно рассматривать как потенциальное «кольцо ошибок». Специалист может столкнуться со ще­левидным строением крестца, не позволяющим провести введение иглы без усилия, крестцовая щель может быть расположена более краниально или фактически оказаться закрытой.

Потеря сопротивления может возникать случай­но. если иглу вводят в крестцовое отверстие, а не в крестцовую щель. В латеральной проекции стано­вится очевидным, что иглу можно ошибочно напра­вить в подкожное или периостальное положение, а также в костный мозг крестцовых костей.

ОСОБЕННОСТИ

Чтобы провести эффективную каудальную анесте­зию, анестезиолог должен провести отбор подхо­дящих пациентов. Нет никакого смысла использо­вать эту технику в отношении больных, анатомия которых не позволяет провести такую блокаду. В связи с тем что существуют анатомические вари­ации в зоне, окружающей крестцовую щель, оче­видно. что для проведения этой блокады нужна большая опытность со стороны исполнителя и бо­лее длительное время для получения достаточного опыта по сравнению с многими другими регионар­ными блокадами.

Анестезиолог должен развивать свой профессионализм на больных, чьё анатоми­ческое строение благоприятно для этого.

Один полезный приём, способный подтвер­дить местоположение иглы в процессе проведе­ния каудальной анестезии, проиллюстрирован на рис. 50-8.

Как только игла введена в то место, где пред­положительно проходит каудальный канал, ане­стезиолог должен положить пальпирующую руку поперёк крестцовой зоны дорсально. Затем 5 мл раствора натрия хлорида быстро вводят через игл)'. После того как рука расположена, как показа­но на рисунке, анестезиолог должен немедленно у бедиться в том, что игла установлена подкожно над крестцом. Если игла установлена подкожно неправильно, по средней линии начнёт форми­роваться вздутие в процессе инъекции. Если игла введена правильно в каудальный канал, никакого вздутия по средней линии не будет. Особое внима­ние уделяют тому, что при аккуратном введении иглы в каудальный канал и быстром введении рас­твора у худых людей анестезиолог может ощущать небольшие волны давления более латерально, над крестцовыми отверстиями. Эти волны давления не нужно путать с теми, которые связаны с непра­вильным подкожным установлением иглы.

<< | >>
Источник: Дэвид Л. Браун. АТЛАС регионарной анестезии. 2009

Еще по теме Каудальная блокад:

  1. ОПЕРАЦИОННАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СЕГМЕНТАРНЫХ БЛОКАД
  2. Периферические блокады. Блокады нервных сплетенийи нервов
  3. Блокада седалищного нерв
  4. Блокада латерального кожного бедренного нерв
  5. Блокада шейного сплетени
  6. Межрёберная блокад
  7. Паравертебральные блокад
  8. Блокада верхнего подчревного сплетени
  9. Эпидуральная блокад
  10. Каудальная блокад
  11. Блокада ветвей тройничного нерва
  12. Блокада латерального кожного бедренного нерва
  13. Блокада шейного сплетени
  14. Межрёберная блокад
  15. Паравертебральные блокады