ЭТОМИДАТ

Этомидат (Амидат АЪЪоН: ЬаЬ., Гипномидат 1ап5&еп-5Паё, Раденаркон А\ЩЭ) по строению представляет этил-2,1(метил-бензил)-имидазол-5-каробоксилата с относительной молекулярной массой 244 Д. Исходное вещество — желтоватый кристаллический, реже аморфный порошок, почти нерастворимый в воде, но хорошо растворимый в растворах кислот и спирте.

В связи с этим выпускается этомидата сульфат, имеющий в водном растворе рН 3,4, что позволяет такую соль растворять в фосфатном буфере. Обычная форма препарата — ампулы по 10 мл раствора этомидата в 0,2% растворе.

Биотрансформация в организме. Введенный болюсно этомидат быстро разрушается и в виде неактивных продуктов распада выводится почками. Инактивация активного вещества препарата происходит в печени путем быс­трого гидролитического расщепления эфирной группы, вследствие чего обра­зуется карбоксиловая кислота как главный метаболит этомидата [Вепай О. е1 а1., 1987]. Установлено, что 75% продуктов гидролиза выделяется почками в течение первых суток, менее 15% — с калом. Период полувыведения составляет 2,9 ± 1,1 часа [Рга^еп К. 1991].

Действие на центральную нервную систему. Обладает преимущественно корковым эффектом, поэтому в обычных дозировках не обеспечивает сколь­ко-нибудь отчетливой анальгезии. Введение в анестезию этомидатом спокойное, особенно при капельном введении низкоконцентрированных растворов. При болюсном введении анестетика в оптимальной дозе (0,3 мг/кг МТ) выключение сознания наступает через 30—60 с. Этомидат действует на протяжении одного кругооборота «рука-мозг». Стадии возбуждения нет, хотя во время быстрой индукции довольно часто возникают мышечные подергивания — миоклонии. Миоклонии связаны с растормаживающим действием анестетика на уровне спинного мозга. На фоне наркотического сна зрачки умеренно сужены, цен­трально фиксированы; реакция зрачков на свет на таком фоне активная, в ответ на боль зрачки расширяются. Гортанные и глоточные рефлексы сохранены, чтр не позволяет интубировать больного без миорелаксантов [Бунятян А. А. и др., 1982]. Изменения на ЭЭГ подобны изменениям, характерным для барбитуратов, и связаны с воздействием преимущественно на неокортикальные функции ЦНС.

Одна ампула гипномидата 1апззеп-ЗЦа§ или раденаркона АО\У, содержащая 20 мг в 10 мл раствора, обычно достаточна для сна продолжительностью минимум 4—7 мин. Наркотический сон может поддерживаться фракционным введением препарата в половинной дозе или длительной инфузией этомидата. Пробуждение наступает через 8—10 мин после прекращения инъекции или капельного введения этомидата. Сразу после пробуждения больные хорошо ориентируются в окружающей обстановке, отмечают полную амнезию этапа индукции и поддержания анестезии, отсутствие каких-либо расстройств созна­ния после пробуждения (галлюцинации). Восстановление нормального уровня психомоторных реакций и внимания происходит через 30—60 мин после пробуждения и не отражается на последующей способности больного водить автомобиль или работать с другой техникой. В тех случаях, когда этомидат используют для длительной непрерывной седации, полное пробуждение зани­мает примерно 40 мин [Рга^еп К. I., 1991]. При хронических заболеваниях печени фармакокинетика этого средства отличается несущественно, однако у пациентов с циррозом печени восстановление сознания происходит отчетливо медленнее [8епап Р. е1 а1., 1988].

Действие на дыхание. Все исследователи и клиницисты, использовавшие этомидат, указывают на отсутствие его существенного влияния на эту жизненно важную функцию даже при длительном, многочасовом или даже многосуточном применении препарата. Остановки дыхания наблюдаются очень редко, только у пациентов пожилого возраста, и этомидат не оказывает влияния на брон­хомоторный тонус [Рга§еп К. I., 1991]. Хотя изменения частоты дыхания и снижение дыхательного объема при наркозе этомидатом всегда оказывались незначительными, в пробах артериальной крови улавливается статистически достоверное снижение РаСЬ 0 и повышение РаССЬ 0, которое обычно не выходило за пределы нормальных величин у пациентов с исходно ненарушен­ным состоянием легочного газообмена [8аауе11о К. е* а!., 1982]. При длительной седации этомидатом в инфузии (в течение 48—60 ч) сохраняется стабильность показателей газообмена как на спонтанном дыхании больных, так и на ИВЛ [Нойтапп Р., 8сЬоскепЬой В., 1982].

Действие на кровообращение. С самого начала клинического применения анестетика установлено, что на фоне наркоза этомидатом редко возникают депрессорные кардиоваскулярные расстройства [СоМп V. Н. е1 а1., 1974]. На фоне самостоятельного дыхания этомидат вызывает небольшое снижение си­стемного АД (не более чем на 15—20% от исходного уровня), сосудистого сопротивления и работы левого желудочка, без существенных изменений ча­стоты сердечных сокращений, легочного АД, легочно-капиллярного давления и ЦВД, чем отличается от многих других внутривенных наркотиков [Нетре1шапп У/, е* а1., 1977]. Лишь при более высоких дозировках препарата (0,45 мг/кг МТ) отмечается снижение УО и МОК на протяжении первых 10 мин после его введения. Но в этих случаях сердечных аритмий не бывает, сосудистое сопротивление как в системном кровотоке, так и в легочных сосудах не меняется [Спайо А. е* а1, 1980].

Подобно другим внутривенным гипнотикам, этомидат повышает коронар­ный кровоток без соответствующего повышения обмена в миокарде [Ке«1ег Б. е* а1., 1977]. Некоторое снижение потребления кислорода миокардом на фоне этомидата позволяет применять его у пациентов с острыми и хроническими (ИБС) расстройствами кровообращения. Поэтому в целом этомидат может быть рекомендован для анестезии у больных с исходно тяжелыми нарушениями моторной функции сердца [Бунятян А. А. и др., 1977]. Введение повторной дозы анестетика через 10 мин после завершения вливания первой дозы ока­зывает такое же действие на изменения сознания, а также дыхания и крово­обращения, как и начальная доза. Этомидат понижает повышенное внутриче­репное давление [Сипкг О, е1 а1., 1978; Кепои А. М. е* а1., 1978; Мозз Е. е* а!., 1979] и снижает внутриглазное давление [Ратеуго С.

Е> е1 а1., 1977]. Поэтому он предпочтителен как гипнотик выбора у больных с ИБС и, возможно, у тех, кто подвергается на ее фоне нейрохирургическим и внутриглазным вме­шательствам.

Действие на внутреннюю среду и тканевой обмен. В связи с отсутствием существенного влияния данного анестетика на органы жизнеобеспечения в посленаркозном периоде при отсутствии значительной хирургической травмы, не выявляются изменения аминотрансфераз крови, концентрации гистамина, мочевины, креатинина, электролитов и показателей кислотно-основного состо­яния крови, за исключением небольшого снижения концентрации калия в плазме. Именно этомидат может использоваться как средство выбора для вводного наркоза у пациентов с приступами острой перемежающейся порфирии [В1еккепЬюг51 О. А. е* а1., 1980].

Не так давно появились сообщения о некотором угнетении активности адренокортикальной системы, как при краткосрочном, так и особенно при длительном, инфузионном введении этомидата [ЬесИп^йат I. М. ег а!., 1983; АУа&пег К. Ь, АУЬке Р, Р., 1984]. Вызывая дозозависимый блок ферментов, отвечающих за синтез прегнолона, общего предшественника альдостерона и кортизола, этомидат уменьшает существенно ответ надпочечников на АКТГ [Рга§еп К. I. е* а!., 1984].

Показания к применению. Этомидат в анестезиологии чаще всего исполь­зуют для вводного наркоза и для выключения сознания при проведении диагностических процедур, когда надо обездвиживать больного (цистоскопия, катетеризация сосудов и ангиография). Для этого вводят 10 мл 0,2% раствора анестетика после премедикации диазепамом и атропином (0,5 мг). Более рациональна методика индукции с капельным введением 20 мл препарата, растворенного в 250 мл изотонического солевого кровезаменителя. Погружение в сон более полное, несмотря на использование меньшего количества препарата (70—90 мл раствора — примерно 0,15 мг/кг МТ). Этого количества оказывается достаточно для гипнотического сна в течение 20—30 мин. Такие особенности этомидата позволяют применять его и для амбулаторных операций на фоне спонтанного дыхания с предварительным введением за 1—2 мин до начала наркоза «малых» анальгетиков — например, 30 мг пентазоцина (лексира, фор- трала) и 0,3 мг/кг этомидата. Сон наступает в процессе введения анестетика, существенных изменений показателей кровообращения и дыхания не возникает [Нойшапп Р. е1 а1.} 1980].

Инфузионное применение этомидата с фракционным введением фентанила и ИВЛ считают одним из методов выбора при операциях средней травматич- ности. Сочетание этомидата с закисью азота позволяет использовать его в ситуациях, требующих минимального воздействия на дыхание (например, при кесаревом сечении до момента извлечения плода, при необходимости операций у больных миастенией). Этомидат может служить основным компонентом анестезии при нейрохирургических и офтальмохирургических операциях, осо­бенно при операциях у больных с глаукомой. Во всяком случае, его следует считать препаратом первого выбора для пациентов с черепно-мозговой травмой и повышенным внутричерепным давлением [Беагс1еп N. М. е1 а1., 1985].

Этомидат с одинаковым успехом применим у детей и у пожилых пациентов. Для них наркотическая доза этомидата не должна превышать 0,2 мг/кг МТ. Внутривенное болюсное введение этомидата можно использовать для снятия психомоторного возбуждения при оказании неотложной помощи, инфузия разведенного препарата для длительной седации (48—60 ч) больных с алко­гольным делирием, а также у пациентов, нуждающихся в медикаментозной адаптации к аппарату ИВЛ.

Недостатки этомидата. Основным недостатком анестетика следует считать отсутствие анальгетической активности, что ограничивает его использование как мононаркотика. К побочным действиям препарата следует отнести появ­ление жжения и болей в месте внутривенной инъекции (особенно при исполь­зовании для этого мелких вен) без развития постинъекционного флебита, а также подергивания и судорожные сокращения отдельных произвольных мышц или их групп — миоклонии. Первый недостаток может быть с успехом преодолен добавлением лидокаина прямо в шприц с анестетиком из расчета 1:1 (по массе активного вещества — те же 0,3 мг/кг МТ). Этот прием снижает частоту появления болей в 3,5 раза, но не влияет на частоту непроизвольных движений [Вгонит! Р. М., Мо55 Е., 1981]. Непосредственная премедикация диазепамом либо мидокаламом (как протекторами судорожной активности) практически исключает возникновение миоклоний. Альтернативой этим препаратам может быть предшествующее вливанию этомидата внутривенное введение 100 мкг фентанила [Рга^еп К. I., 1991].

Недостатком этомидата считается также более частое, по отношению к другим современным наркотикам, возникновение тошноты и рвоты (при изо­лированном введении иногда более 50% случаев), что практически полностью купируется включением в премедикацию диметпрамида или метаклопрамида (реглана, церукала АЖ)) или домперидона (мотилиум 1ап88еп) в таблетках.

Противопоказания. Существенных противопоказаний к использованию это­мидата не выявлено, хотя считается, что его лучше избегать у пациентов с наклонностями к судорожным реакциям. Нецелесообразно использовать по­вторные дозы этамидата у больных со значительным нарушением функции печени и почек, при отчетливой несостоятельности этих органов, что связывают с особенностью метаболизации препарата. Некоторые исследователи указывают в связи с этим на беременность, как относительное противопоказание для выбора этого анестетика.

Данные о действии анестетика на активность коры надпочечников застав­ляют с осторожностью использовать препараты этомидата у больных с известной или предполагаемой адренокортикальной недостаточностью, хотя в обычных условиях применения наркотика снижение уровня кортикостероидов не ниже и сохраняется не дольше, чем в ответ на введение морфина или налбуфина роешске А., 1985], а нормализация плазменной концентрации гормонов легко достигается введением соответствующих гормоноактивных препаратов.

<< | >>
Источник: А. Л. КОСТЮЧЕНКО. ВНУТРИВЕННЫЕ НАРКО И АНТИНАРКОТИКИ. 1998

Еще по теме ЭТОМИДАТ:

  1. Синдром послеоперационной тошноты и рвоты
  2. Влияние на желудочно-кишечный тракт и почки
  3. Влияние на эндокринный ответ
  4. Предостережения
  5. Электроэнцефалографическая картина
  6. Признаки возбуждения и миокдонии
  7. Место в терапии
  8. Переносимость и побочные эффекты
  9. Боль при введении
  10. Влияние на мозговой кровоток
  11. Противопоказания
  12. Другие эффекты
  13. Требования к выбору метода общей анестезии
  14. ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
  15. Механизм действия и фармакологические эффекты
  16. Другие эффекты
  17. Благоприятные сочетания
  18. НЕЙРОЛЕПТИКИ, ПРОИЗВОДНЫЕ БУТИРОФЕНОНА