<<
>>

6.1. ДИАГНОСТИКА

Методы оценки системы выделения, по крайней мере одного из конечных результатов ее функционирования - мочи, появились тогда, когда появилась медицина. Нет нужды рассуждать о прогрессе в этом деле, но нелишне напомнить, что значимость оцениваемых с древности количества выделяемой мочи, ее окраски, наличия осадка и других простых признаков со временем нисколько не снижается.

В дальнейшем будут изложены особенности оценки простых диагностических критериев соответственно ситуации.

А начать разговор о диагностике данной системы целесообразно с акцентирования взаимосвязи ее с другими функциональными системами человеческого организма.

6.1.1. Взаимосвязь с оценкой других функциональных систем

Эта взаимосвязь обусловлена не только тем, что выделительная функция свойственна кроме почек еще и иным органам. Само по себе функционирование почек напрямую зависит от многих внепочечных факторов, а некоторые из них так называть можно только условно (минутный объем кровообращения и пр.). Здесь уместно напомнить, что не стоит не только принимать решение о методах коррекции функции почек, но и приступать к оценке последней, предварительно не разобравшись в происхождении почечных расстройств.

Одна из внепочечных причин расстройства мочеобразования заключается в изменениях крови и кровообращения (содержание - гемоглобина в циркулирующей крови, ее рН; сердечный выброс, - артериальное давление и пр.). Внепочечные причины дизурий тоже могут быть распознаны по простым признакам (окраска, температура покровов, симптом, белого пятна и пр.). Соответственно о надежности и стойкости купирования почечных расстройств можно думать только тогда, когда помимо диуреза нормализуются и показатели тех систем, расстройство которых привело к дизурии.

Свою задачу по очистке организма от избытка некоторых конечных продуктов жизнедеятельности почки исполняют совместно с органами других функциональных систем.

Примером такой задачи является удаление избытка кислых валентностей и почками, и легкими. Функциональные показатели каждого из этих органов изменяются в соответствии с результативностью работы органа-смежника. Недостаточность функции почек по экскреции кислот сопровождается компенсаторной гипервентиляцией легких. Показатели вентиляции легких определяются довольно просто и могут быть критериями адекватности восстановления функции почек (по крайней мере касательно регуляции рН).

С незапамятных времен известен специфический запах уремического больного. Рвота, анемия, артериальная гипертензия далеко не полный перечень расстройств других функциональных систем, страдающих при почечной недостаточности.

6.1.2. Простые признаки

Для профессионала, имеющего хотя бы некий базовый уровень врачебной подготовки, нет необходимости приводить перечень простых признаков, характеризующих выделительную систему. Но интерпретация этих признаков в конкретной обстановке явно нуждается в обсуждении.

Начнем с самого простого - с диуреза, т. е. с количества мочи, выделяемой за некоторое время. Общепринятыми показателями диуреза являются суточный диурез, ночная его часть, часовой диурез, минутный диурез, выражаемый обычно числом капель. Нужно ли всегда учитывать все эти показатели, достаточно ли одного из них, какой из этих показателей более ценен в данной обстановке? Попытаемся найти ответы. Вряд ли кто из специалистов будет настаивать на необходимости учета всех перечисленных показателей одновременно. Потому вполне логично ограничить задачу одним вопросом: какой показатель надо учитывать в данной ситуации?

При работе с пациентами, не требующими неотложного вмешательства (неосложненный ближайший послеоперационный период), общепринятым является ежечасное измерение контролируемых функциональных показателей. Такой же метод в подобных случаях применим и к контролю диуреза. Из почасового диуреза перед утренней пересменкой вычисляется диурез за сутки. Его величине используется и для оценки гемо-гидробаланса.

Определение белка в суточной порции мочи более информативно, чем этот показатель анализа порции мочи, собранной за короткое время (Е.М. Шифман, 1994).

Опасность сиюминутных осложнений требует более оперативного, чем почасовой, контроля за состоянием пациента. Если отяжеляются расстройства систем дыхания или кровообращения, это сразу отражается внешне да еще подтверждается сигналами мониторов. Такое отяжеление обычно замечается тотчас. Контроль диуреза с часовыми интервалами может дать информацию об ухудшении функции почек с существенным опозданием. Потому при неустойчивом состоянии пациента более оперативный, чем почасовой.контроль диуреза не уступает по значимости оперативному контро пю за дыханием к гемодинамикой. И увеличения трудовых затрат не требуется. Нужно всего-навсего расположить мочеприемник так, чтобы капли мочи были почти всегда а попе зрения медицинского персонала. Стоит лишь однажды за смену посчитать частоту капель, и последующие изменения диуреза будут тотчас замечаться даже без точного подсчета. Сама собой разумеется постоянная проходимость мочевыводящих трубок.

Сложнее обеспечить оперативный контроль за диурезом у неконтактных пациентов мужского пола, когда вместо катетеризации мочевого пузыря используется мочеприемник с наружной фиксацией. В таких случаях опорожнение мочевого пузыря происходит периодически, т.е., в автоматическом режиме после его наполнения.

При внимательном осмотре в сочетании с другими физикальными приемами о диурезе можно достаточно точно судить по признакам наполнения мочевого пузыря. У мужчин эти признаки более демонстративны, чем у женщин. Ну а когда опасность просмотра смертельных осложнений выше опасности мужских осложнений катетеризации, приходится ставить мочевой катетер.

Насмотревшись на яркие рекламные свидетельства технического прогресса, коллеги, подавленные несоответствием родной реальности и великолепия мировых достижений, опускают руки. При этом забывается, что где-то хранится простой, надежный цистоскоп.

А такой прибор наверняка есть в любой больнице с хирургическими койками. Чтобы пользоваться цистоскопом, не нужно урологической и вообще никакой специализации. Безвредные красители, пригодные для введения в вену и выводимые почками, тоже не дефицит. Так что хромоцистоскопию вполне можно отнести к простейшим диагностическим приемам, дающим ценную диагностическую информацию без дорогих ультразвуковых или рентгеновских устройств.

Высокоинформативные лабораторные и технические методы оценки выделительной системы здесь не являются предметом обсуждения. При самом скудном диагностическом оснащении провинциальной больницы, где развернуты палаты интенсивной терапии, грамотная оценка результатов и простейшего обследования тоже позволяет своевременно откорректировать лечебный комплекс, в том числе обоснованно решить вопрос об эвакуации больного в клинику. Одним из важнейших условий грамотной оценки диагностических показателей является цифровое их выражение и точная периодичность их определения. Ценность такого простого признака, как относительная плотность мочи, существенно возрастает при оценке его в комплексе с диурезом. По данным W. Seifart (1973, цит, по М.П. Павловский и соавт., 1987), при диурезе не менее 1000 мл/сут. единица относительной плотности мочи свыше 1000 соответствует 40 ммоль шлаков. В течение суток почками должно быть выведено 1400*100 ммоль шлаков. Зная относительную плотность мочи и диурез, нетрудно рассчитать адекватность выделительной функции почек, должный диурез при известной относительной плотности мочи или должную относительную плотность мочи при известном диурезе. Так получается, что, выделяя за сутки 1000 мл мочи, почки обеспечивают адекватное очищение организма при относительной плотности мочи 1035. Вследствие катаболизма при септических состояниях продукция азотистых шлаков возрастает. Следовательно, очистительная функция почек будет адекватной, если будет больше выделяться мочи или будет выше ее относительная плотность. Так, при перитоните диурез должен быть не менее 1500 мл/сут.

Если при этом еще и сравнивать цифровые результаты простейшего анализа мочи с точно определенными функциональными показателями других систем жизнеобеспечения, то можно обоснованно назначать лечение, направленное не только на выделительную, но и на другие системы (корректировать режим ИВЛ, воздействовать на кровообращение и т.п.).

6.1.3.

Условие сбора материала для лабораторных анализов

Даже самые простые лабораторные анализы дают полезную диагностическую информацию. А для этого необходимо соблюдать хоть и простые, но непременные условия. Описание организации лабораторных исследований, изложенное в классическом руководстве под редакцией профессоров А.М. Левина и Д.Д. Плетнева (1928), здесь не требует дополнения. Уместно лишь привлечь внимание к досадным порокам организации диагностической работы, являющимся скорее проявлением небрежности, чем следствием непонимания их важности.

Напряженный ритм работы в интенсивных блоках часто требует неотложных диагностических мероприятий. Из-за спешки нередко на анализ отправляются малые порции мочи. В результате этого лаборант вместо относительной плотности беспристрастно пишет: м/м, что означает мало мочи. Снижение ценности анализа в данном случае более значимо, чем задержка его даже на час, нужный, чтобы накопить достаточное для урометрии количество мочи.

В предыдущем параграфе было отмечено, что показатель протеинурии более информативен, если он определен при анализе порции мочи, собранной за сутки (Е.М. Шифман, 1994). Оценка результатов анализа именно суточной мочи предпочтительна и по другим ее показателям. Собирание материала для исследования в течение суток и его консервация никаких трудностей не представляют. Об этом свидетельствуют упомянутые А.М. Левин и Д.Д. Плетнев. Тем не менее традиционное обследование пациентов предусматривает анализ именно одной утренней порции мочи. Для функционально стабильных пациентов этот метод вполне пригоден. Но, когда есть необходимость в тщательном отслеживании функциональных сдвигов за продолжительное (в реаниматологическом смысле) время или в расчетах потерь-возмещения, без учета суточного диуреза не обойтись.

Некоторые лабораторные исследования (проба Реберга) предусматривают специфические условия сбора исходного материала. Пренебрежение такой МЕЛОЧЬЮ, как инструктаж палатной медсестры о выполнении диагностических процедур, приводит к получению из лаборатории дезинформации.

Естественно, перед проведением инструктажа врач сам должен знать технологию предстоящего анализа. А она включает в себя помимо лабораторной работы ряд подготовительных мер, начиная с подготовки посуды и гигиенических процедур.

Упоминание гигиенических процедур приведено не только с целью предупредить загрязнение анализируемой порции мочи смывом с промежности. Соблюдение подготовительной перед сбором порции мочи процедуры позволяет точно определить происхождение элементов, выявленных при анализе (эпителиальные клетки, клетки крови, микробы). Для этого и придуманы 2-стаканный, 3-стаканный методы забора проб мочи для анализа. Они широко известны и здесь не требуют детализации.

Есть необходимость напомнить о важности указания времени взятия пробы мочи и времени выполнения анализа. К сожалению, на ответах из лаборатории не всегда указывается даже дата. А между тем по времени взятия пробы мочи можно точно установить одновременно проводимые лечебные мероприятия и решить вопрос о зависимости состава мочи от общего состояния пациента или от сиюминутного воздействия лечебного фактора. Здесь не стоит доказывать, что на результат анализа влияет и время от взятия порции мочи у больного до анализа.

6.1.4. Обеспечение специальных методов обследования

Диапазон рассматриваемых здесь мероприятий распространяется от проведения пробы на переносимость (эффективность) инфузии раствора манита до подготовки к исследованию с применением сложных технических средств.

Для коллег, не умудренных пока солидным опытом, но стремящихся к быстрейшему его приобретению, в том числе через совершенные методы диагностики, представляется нелишним совет принять как обобщающее предубеждение, что информативные исследования небезразличны для здоровья пациента. Такое предубеждение порождает осторожность и тщательное соблюдение инструктивных рекомендаций по диагностическим процедурам. Интерес к особенностям проведения различных однонаправленных диагностических тестов при этом также повышается. Такая основа позволяет выбрать из диагностических методов наиболее подходящий и по безопасности, и по информативности.

Принятие этого совета позволяет обойтись здесь без пространного изложения процедуры подготовки, скажем, к контрастному исследованию мочевыделения. Такие сведения в деталях можно получить у любого грамотного рентгенолога, предварительное общение с которым всегда полезно для дела. Да и книги с описанием таких методов доступны.

Чтобы завершить тему безопасности исследований, требуется еще несколько фраз о пробе на эффективность осмотических диуретинов. Наиболее популярным из них является манит. О нем и поговорим. Манит как диуретик известен всем интенсивистам. Правда, в наличии он имеется далеко не во всех современных провинциальных больницах. Дефицит рождает навязчивое желание: "Вот бы манитольчика где раздобыть!". В больнице-то манита нет, но "раздобыть" сейчас можно все. Иногда полностью высказаться о дефиците на успеешь, как родичи больного уже принесли: "Вот манит. Чего еще изволите?". Реаниматолог не очень опытный, но окрыленный удачей, берет вожделенный манит и, ничтоже сумняшеся, вливает его, подвергая невинного пациента опасностям побочного действия этой процедуры. Серьезность осложнений лечения манитом (плюс- волемический эффект, эффект рикошета) опытным реаниматологам известна. Известны и приемы предупреждения осложнений. Растущему, любознательному реаниматологу достаточно проштудировать доступную литературу (Л. Пэун, 1974; М.А. Репина, 1988; Г.Н. Хлябич, 1992), и безопасность данного метода для пациента будет обеспечена.

Кроме непосредственной угрозы исследования для здоровья нелишне помнить о самочувствии обследуемого. При этом одинаково важны и эстетика процедуры и причиняемая пациенту боль. Потому среди подготовительных мер должны быть и успокаивающие, и обезболивающие. Приоритет врачебного слова или химической атаки определяется каждый раз индивидуально.

И в лечении, и в диагностике работа реаниматолога всегда связана с риском. Потому всегда мы отмечаем приоритет безопасности. Но диагностические мероприятия должны быть и информативными. А это в свою очередь требует соблюдения определенных условий, иногда представляющихся незначимыми, но без которых дорогое исследование не дает ожидаемой информации, Необходимость жесткого соблюдения определенных условий диагностики системы выделения вытекает из тесной и анатомической, и функциональной взаимосвязи почек с другими органами. Бесполезно использовать дорогую аппаратуру для ультразвукового исследования при переполненном кишечнике, на фоне метеоризма. Зная это, несложно сориентироваться в выборе и использовании методов подготовки к исследованию.

Рецепты для всех случаев нашей практики вряд ли можно собрать в одном, даже очень обширном фолианте. А краткую книгу для интеллектуалов тем более достаточно ограничить изложением общих принципов организации работы.

6.1.5. Сопоставление клиники и результатов обследования

Так же, как в случаях с расстройствами системы пищеварения, нередко расстройства рассматриваемой в этой главе функциональной системы оставляют возможность для довольно устойчивого общего состояния больного человека. Это обстоятельство создает иллюзию благополучия. Оно должно также обострять внимание к результатам лабораторного, инструментального и прочих видов обследования с целью раннего выявления нарушений, внешне не проявляющихся, но создающих предпосылки для смертельных осложнений или необратимых состояний. В условиях интенсивного блока широким фронтом лечебных мероприятий корректируются не только функциональные показатели, видные, так сказать, невооруженным глазом, но и определяемые специальными методами, и даже самочувствие. В такой ситуации особенно важно сопоставление данных интенсивного наблюдения за оцениваемой функциональной системой со всем лечебно-диагностическим комплексом.

Приводимые здесь рассуждения касаются только ситуаций в многопрофильных отделениях реанимации и интенсивной терапии провинциальных больниц. Вопросы лечебно-диагностической тактики, специфические для нефрологических центров, не являются здесь предметом обсуждения. Функция почек человека высоко специализирована и направлена не регуляцию тонких механизмов поддержания гомеостаза. Простыми, доступными при бедном оснащении приемами невозможно не только корректировать расстройства системы выделения, но и получать информацию для ее оценки. Потому речь здесь идет лишь о поводах для обоснованного подозрения возрастающей опасности дизурических расстройств при внешнем благополучии. Признаков свершившейся катастрофы автор касался в предыдущих параграфах.

Так что же требуется для своевременного выявления побочных почечных расстройств? Для этого нужно пунктуально выполнять требования к организации интенсивного наблюдения посистемно.

В многопрофильных интенсивных блоках тяжелые расстройства функции почек чаще всего бывают следствием нарушений функции других систем (длительная артериальная гипотония, опасная гипоксия) или бесконтрольного применения нефротоксичных медикаментов. Из этого вытекает, что при оценке функциональных и резервных возможностей почек необходимо учитывать динамику показателей функции других органов. Назначению самых прогрессивных лечебных средств должны сопутствовать размышления об их токсичности. Рекламные проспекты и аннотации не могут считаться убедительными доказательствами безвредности медикаментов. Современная интенсивная терапия характерна назначением изобилия лекарств. Помимо того, что полипрагмазия принципиально сама по себе порочна, токсическое побочное действие многих ее компонентов взаимно усиливается. Поражаются при этом прежде всего высокодифференцированные клетки жизненно важных органов, в том числе почек. Применяя лекарства, доза которых в отдельности считается безвредной, нелишне опасаться поражения паренхиматозных органов сочетанным токсическим действием этих лекарств. А.С. Слепых и соавт. (1981) предупреждают о взаимном усилении нефротоксичности аминогликозидов и цефалоспоринов, сочетание которых в настоящее время довольно популярно.

Вторичные почечные нарушения обычно развиваются не мгновенно, и есть резерв времени для их обнаружения еще до анурии. Признаки, свидетельствующие об опасности почечной недостаточности, обнаруживаются без сложных методов исследования и специальной аппаратуры. Такими признаками являются уменьшающийся диурез (измеряемый поминутно), изменение прозрачности мочи (а том числе патологическое просветление), отрицательная динамика показателей общего анализа мочи (удельный вес, цитоз, иные примеси). Сопоставляя эти симптомы с другими данными лечебно-диагностического комплекса, можно принять обоснованное решение об углубленном обследовании или изменении лечебной тактики, в том числе с привлечением сил и средств передовых клиник.

В результате более-менее продолжительного наблюдения за больным с анализом показателей, характеризующих функцию почек, делается вывод о направлении обнаруженных сдвигов этих показателей. При этом должны учитываться не только отдельный следующие показатели, но и тенденция, выявляемая при анализе динамики какого либо показателя, определяемого многократно. Тогда несущественность сдвига при одном из измерений (в сравнении с предыдущим) не помешает определить тенденцию, если и раньше выявлен такой же сдвиг, в том же направлении. В качестве примера приводятся результаты последовательных измерений относительной плотности мочи: 1015,. 1010, 1006.

В результате анализа отдельных признаков делается обоснованное заключение об их улучшении, ухудшении или стабильности. Соответственно выставляется оценка +1, -1 или 0. Из преобладающих оценок отдельных симптомов вытекает итоговая оценка всей функциональной системы, свидетельствующая соответственно об улучшении, ухудшении или стабильности.

6.1.6. Допустимые пределы отсрочки специализированной нефрологической помощи

При всей бедности оснащения отечественных больниц возможности оказания специализированной нефрологической помощи имеются. Аппараты гемодиализа и соответственно подготовленный персонал все больше распространяются не только в региональных центрах, но и на уровне районов. И предоставленный природой резерв времени после начала почечной недостаточности и условия транспорта дают возможность для успешной организации специализированной нефрологической помощи больным из провинции. Проблема в рациональном использовании этой возможности. Попытке провинциальных реаниматологов реализовать возможность спасения пациента с острой почечной недостаточностью иногда мешает целая баррикада препятствий. Но детальный анализ ситуации (иногда посмертно) показывает, что баррикада вполне преодолима.

Первым препятствием или помехой спасительному процессу является поспешность, которая порождает бестолковую суету. Спешат и из-за вызванного незнанием страха быстрой смерти больного, и из-за стремления скорее избавиться от опасного пациента, и... оставим дальнейший перечень для другого разговора. В результате на время спешной подготовки к эвакуации и в процессе оной больной остается без лечения. В нефроцентре, куда внезапно привезли уремического пациента, иногда не оказывается подготовленного места. Включается эмоциональный фактор, зато выключается все больше шансов на спасение...

Суетиться не нужно. После прекращения мочевыделительной функции почек есть время для мобилизации резервов выживания. Для поддержки этих резервов нужны деликатные, грамотные лечебные действия. К эвакуации в нефроцентр готовятся параллельно. Непременным компонентом работы с пациентом, готовящимся к эвакуации в нефроцентр, является диагностика. А реаниматологическая диагностика - это посистемная оценка общего состояния в динамике. Диагноз, развернутый во времени, дает основание для прогнозирования, а значит и для упреждающего исправления лечебной тактики. Схема диагностических мероприятий (алгоритм) обозначена в предыдущем параграфе.

Самая грамотная неспешная подготовка тем не менее ограничена. Опыт нашего ремесла дает нам четкие ориентиры, за которые не следует выпускать уремического пациента. В лечебный комплекс должны быть включены средства, замещающие утраченную функцию почек при следующих условиях.

Поскольку показания к, т.с., внепочечному очищению крови - определяются не только по концентрации шлаков, но и по скорости ее нарастания, постольку первым условием должно быть знание исходного состояния пациента (гидратация, содержание ионов, азотистых шлаков, неврологические симптомы). Г.Н. Хлябич (1992) приводит перечень диагностических мероприятий, необходимых при ОПН. Это ЭКГ, обзорные рентгенограммы легких и почек, определение концентрации в крови азотистых шлаков, ионов (прежде всего калия, затем натрия и хлора), показателей КЩС. При повторении этих исследований необходимость в гемодиализе никогда не возникает неожиданно. Отсутствие возможности выполнить биохимический анализ на месте не препятствует направлению порции материала для лабораторного исследования в ближайшее соответственно оснащенное учреждение. Резерв времени есть. Затраты меньше, чем цена жизни человека.

Допустимые пределы отклонений признаков необходимости гемодиализа разными авторами определяются не однозначно. Прежде всего оцениваются клинические признаки. А.Ю. Аксельрод (1988) считает опасным снижение диуреза до 7 капель в минуту, что составляет 1/3 нормы. По данным К.С. Тернового и соавт. (1984), сама по себе олигурия, если она продолжается больше 15 суток, может привести к необратимым изменениям в почках.

Ниже приведены диапазоны предельных концентраций в крови калия, мочевины, креатинина и дефицита оснований, при достижении которых показан гемодиализ:

калий от 5.5 до 7.5 ммоль/л, сопутствующие расстройства сердечного ритма снижают на 1 ммоль/л допустимые пределы гиперкалиемии;

мочевина от 25 до 50 ммоль/л, нарастание ее концентрации в крови, по данным разных авторов, не должно превышать 8.3 -10 ммоль/л/сут;

креатинин от 440 до 707 мкмоль/л;

BE от -12 до -15 ммоль/л (М.П. Павловский и соавт., 1987; В.Н. Серов и соавт., 1987,1989; К.С. Терновой и соавт., 1984; Б.С. Уваров, 1979; Г.Н. Хлябич, 1992).

При ухудшении общего состояния больного методы внепочечного очищения организма должны включаться в лечебный комплекс раньше, чем будут достигнуты вышеуказанные пределы.

<< | >>
Источник: Г.Л. ПОЛЯКОВ. МЕЛОЧИ В ИНТЕНСИВНОЙ МЕДИЦИНЕ. КРАСНОДАР 1998 . 1998

Еще по теме 6.1. ДИАГНОСТИКА:

  1. Глава 6. КРИМИНАЛИСТИЧЕСКИЕ ПРОФИЛАКТИКА, ПРОГНОЗИРОВА-НИЕ И ДИАГНОСТИКА
  2. § 3. Основы криминалистической диагностики
  3. 3.5. Криминалистическая диагностика
  4. Диагностика
  5. Диагностика.
  6. Диагностика.
  7. Диагностика ТЧМТ
  8. Возможности диагностики.
  9. Тема 3. КриминалистическаяИДЕНТИФИКАЦИЯ И ДИАГНОСТИКА
  10. > 5.Криминалистическая диагностика.
  11. 1.2. Криминалистическая идентификация и диагностика
  12. 4.2.8. Люминесцентная диагностика
  13. 7.4. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА ПУЛЬПИТА
  14. 9.7. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА
  15. § 9. Диагностика и изобличение ложности показаний
  16. Оценка пациента и диагностика депрессии.
  17. 3.3.1. Диагностика аномалий психического развития ребенка
  18. 3.3.2. Диагностика психологических нарушений у детей без аномалий психического развития
  19. Признаки, симптомы, диагностика
  20. ДИАГНОСТИКА