<<
>>

ГЛАВА 4 ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Естественной границей между шеей, с одной стороны, грудью и верхней конечностью,— с другой, является вырезка грудины и обе_ клю­чицы. На границе же между верхней конечностью и грудью находится так называемое надплечье, описываемое обычно в разделе «Верхняя ко­нечность».

Надплечье составляется из трех областей: задней области над- плечья (или лопаточной), боковой области надплечья (или дельтовидной) и передней области надплечья (или подключичной).

На верхней конечности в целом различаются следующие области:

1. Лопаточная — regio scapularis.

2. Дельтовидная — regio deltoidea.

3. Подключичная — regio infraclavicularis.

4. Подмышечная — regio axillaris.

5. Область плеча, передняя и задняя — regio brachii, s. humeri, anterior et posterior.

6. Область локтевого сустава, или локтевая, передняя и задняя — regio articulationis cubiti, s. regio cubiti, anterior et posterior.

7. Область предплечья, передняя и задняя — regio antibrachii ante­rior et posterior.

8. Область лучезапястного сустава (или запястье) — regio articula- tionis radiocarpeae, s. carpi.

9. Область кисти, пальцы — regio manus (s. metacarpi), digiti.

Кровоснабжение конечности осуществляется системой подключичной

артерии; венозным коллектором является подключичная вена. Иннерва­ция верхней конечности осуществляется ветвями плечевого сплетения, а в иннервации надплечья участвуют также ветви шейного сплетения (nn. supraclaviculares).

Лимфатические сосуды отводят лимфу к подмышечным (оттуда к под­ключичным) и надключичным узлам.

Различия в строении кровеносных н лимфатических сосудов, а также нервов имеют практическое значение. Если рассматривать те изменения, которые претерпевает на протяжении фило- и онтогенеза сосудистая система, то окажется, что первоначально она построена в виде сети, которая затем путем слияния одних частей и обратного развития (редукции) других преобразуется в отдельные стволы.

Если основные артериальные стволы делятся на многочисленные ветви высоко, вблизи места отхождения основного ствола, причем между вторичными ветвями образуется много анастомозов, говорят о рассыпной форме сосудов. Когда же сосуд идет в виде одиночного ствола, постепенно и последовательно отдающего вто­ричные ветви, причем анастомозов между ними мало, говорят о маги­стральной форме сосудов. Различия в ветвлении сосудов можно видеть на рис. 342.

При магистральной форме подмышечной и плечевой артерии ветви отходят от них постепенно и последовательно, причем возникновение луче­вой и локтевой артерий происходит у нижней границы локтевой ямки. При рассыпной наблюдается высокое деление a. axillaris (в подмышечной ямке) на лучевую и локтевую артерии, причем одна из последних идет под апоневрозом (как a. brachialis), другая — поверхностно (А. М. Гесе- левич).

Поверхностные вены конечностей имеют в одних случах вид сети, в других — вид разобщенных стволов. В первом случае следует говорить, с точки зрения онтогенеза, о задержанной редукции (т. е. о задержке обрат­ного развития) первичной венозной сети; во втором случае — о крайней степени редукции ее (рис. 14).

Вены, сопровождающие артерии, в одних случаях имеют сетевидный характер (неполное преобразование глубокой венозной сети), в других случаях, напротив, идут в виде разобщенных стволов (полное преобразо­вание глубокой венозной сети).

Различия в строении вен, в частности, на нижней конечности, могут объяснять различное течение патологических процессов (варикозное рас­ширение вен, тромбофлебит) у разных людей. Они вынуждают пользо­ваться и различными оперативными доступами и приемами при лечении этих патологических состояний.

Нервы могут высоко делиться на ряд ветвей (поэтому такая форма изменчивости строения нерва может быть названа рассыпной), причем наблюдается образование многочисленных связей, придающих нервам характер сети, сплетения. Нервные стволы могут делиться низко и отда­вать от себя ветви постепенно и последовательно (отсюда название — магистральная форма), причем связей между ними обычно не отмечается и сети не образуется (рис.

15).

Аксоны нервных клеток, идущие в составе периферических нервов, могут достигать конечной территории различными путями, т. е. в составе различных нервов. Наблюдаются случаи так называемого замещения зон иннервации, когда территория, в которой обычно распространяется ка­кой-либо нерв, получает иннервацию из другого источника. Например, на рис. 15,В видно, что возвратная ветвь мышечно-кожного нерва снаб­жает кожу наружного отдела передней плечевой области, чаще иннерви­руемую ветвями п. cutaneus brachii lateralis.

В ходе периферических нервов нередко (особенно при их сетевидном строении) образуются зоны перекрытий, когда один нерв, заходя на терри­торию другого, перекрывает своими конечными ветвями ветви второго *. Как на пример зоны перекрытия можно указать на область первого меж­костного промежутка тыльной поверхности кисти, где ветви лучевого нерва (его ramus superficialis) перекрываются конечными ветвями мышечно­кожного нерва, точнее — наружного кожного нерва предплечья. Если при этом наблюдается значительный обмен волокнами как в зоне пере­крытия, так и выше нее, то говорят об образовании сложного нервного комплекса. Под нервным комплексом школа акад. В. Н. Шевкуненко

Рис. 14. Различия в строении поверхностных вен плеча и предплечья (из атласа п.од

редакцией В. Н. Шевкуненко).

А — сетевидное строение системы v. basilica и v. cephallca. Б — разобщенный ход v. basili­ca и v. cephalica. I — v. basilica; 2 — анастомоз между поверхностными и глубокими венами Локтевой области; з — анастомозы между поверхностными венами предплечья и лок­тевыми Венами; 4 — анастомозы между поверхностными венами предплечья и лучевыми ве­нами; і — V. cephalica.

Рис. 15. Различии в строении кожных нервов передней поверхности плеча и пред­плечья (из атласа под редакцией В. Н. Шевкуненко).

На рис. А: Кожная иннервация осуществляется семью источниками, отмечаются удвоенные стволы и многочисленные связи между нервными ветвями, а также зоны перекрытия; на рис. Б: кожная иннервация осуществляется пятью источниками, связи между нервными ветвями и зоны перекрытия отсутствуют.

1 — надключичные иервы; 2 — внутренний кожный нерв плеча; 3 — внутренний кожный нерв предплечья; 4 — ладонная кожная ветвь локтевого нерва; 5 — ладонная ветвь срединного нерва; б — наружный кожный нерв предплечья (на рис. Б видна его возвратная ветвь); 7 — на­ружный ножный нерв плеча.

понимает систему нервов, обладающих общностью происхождения из одних и тех же сегментов спинного мозга (сегментарная общность), общ­ностью территории снабжения и наличием соединительных ветвей меж­ду ними. Одним из таких нервных комплексов на верхней конечности и является комплекс ramus superficialis n. radialis — n. cutaneus anti­brachii lateralis.

При сетевидной форме периферических нервов наблюдается образо­вание большого количества нервных дуг и кругов. Последние представляют собой коллатеральные пути при проведении нервных импульсов; их суще­ствование объясняет частичное сохранение функции при повреждении основного нервного ствола.

Практическое значение перечисленных особенностей строения нервов заключается в том, что: 1) признаки заболеваний и повреждений нервов могут быть различными при разных формах изменчивости их; 2) при хи­рургических вмешательствах с целью блокады и в других случаях следует учитывать данные об их изменчивости.

Однако различия в строении отдельных нервов не будут понятны, если не рассматривать их в комплексе всех нервов, формирующихся из того или иного сплетения. И, наоборот, при изучении того или иного спле­тения практическое значение имеет не только строение и формирование самого сплетения, но и взаимоотношение между элементами, из него возни­кающими.

Различия в формировании плечевого сплетения заключаются в том, что в одних случаях оно может быть образовано более высоко расположен­ными сегментами (С4—Dt), в других — более низко расположенными сег­ментами (С5—Da)[32].

В отношении поверхностных вен и нервов конечностей необходимо сделать сле­дующее практически важное замечание.

Не нужно думать, что эти образования распо­лагаются на одной и той же глубине подкожного слоя. Напротив, они распола­гаются в три этажа. Самые мелкие вены, имеющие сетевидное строение, рас­полагаются тотчас под кожей. Второй слой вен образуют притоки крупных венозных коллекторов конечности (vv. basilica и cephalica — на верхней конечности, vv. sa­phena magna и saphena parva — на нижней конечности), располагающиеся в толще подкожножировой клетчатки. Их строение может быть сетевидным или магистральным (могут быть и промежуточные формы). Наконец, самые крупные вены ■— коллекторы располагаются в самом глубоком слое покровов, т. е. между листками поверхностной фасции или между поверхностной и собственной фасцией. Соответственно венам рас­полагаются и кожные нервы. Основные стволы их (например, пп. cutanei antibrachii medialis и lateralis — на верхней конечности, nn. cutanei femoris lateralis и anterio- res, saphenus, suralis, peronaeus superficialis и др.— на нижней) проходят в самом глу­боком слое покровов. Ветви этих нервов располагаются в толще подкожножировой клетчатки, а самые мелкие разветвления могут быть обнаружены тотчас под кожей. Н. И. Пирогов считает, что основные ветви подкожных вен и нервов имеют тонкий фасциальный футляр, посредством которого они связаны с собственной фасцией об­ласти.

На рис. 16 представлена схема периферической и сегментарной иннервации кожи конечностей и туловища. Необходимость изучения этой схемы обусловлена требованиями неврологической диагностики.

Лимфатические сосуды верхней конечности образуют две сети:' поверхностную и глубокую, анастомозирующие между собой. Поверхностные лимфатические коллекторы имеют три основных направле­ния: медиальное, латеральное и среднее вентральное (А. Н. Бриллиан­това). Медиальная, наиболее многочисленная группа отводящих лимфати­ческих сосудов верхней конечности собирает лимфу от V, IV и локтевой стороны III пальца, медиального края кисти и предплечья. Латеральная группа коллекторов отводит лимфу от лучевого края предплечья и кисти и от III, II и I пальцев.

Средняя вентральная группа составляется из второстепенных отводящих лимфатических сосудов кожи в районе се­редины запястья и предплечья. Сосуды средней группы обычно соединяют­ся с сосудами остальных двух групп, заканчивающимися в плечевых лим­фатических узлах.

Сосуды тыльной поверхности предплечья и плеча, имеющие обычно поперечное или косое направление, соединяются с сосудами медиальной и латеральной группы. Отдельные лимфатические сосуды могут самостоя­тельно достигать плечевых и даже подключичных лимфатических узлов. Сюда относится, например, лимфатический ствол, сопровождающий V. cephalica и впадающий в подключичные узлы.

Глубокие лимфатические сосуды сопровождают артериальные стволы конечности.

Регионарными лимфатическими узлами верхней конечности являются локтевые (поверхностные и глубокие), подмышечные и надключичные узлы (рис. 17, 18 и 23). Поверхностные локтевые лимфатические узлы лежат на 1—2 поперечных пальца выше медиального надмыщелка плечевой кости; глубокие локтевые узлы — у места деления плечевой артерии и отхожде- ния общей межкостной артерии от локтевой. Подмышечные узлы образуют несколько групп (о них подробно сказано на стр. 69). Кроме названных узлов, имеются вставочные лимфатические узелки, которые располагаются у места отхождения глубокой артерии плеча, по ходу плечевой артерии в средней трети плеча, по ходу v. basilica у места, где она проникает под соб­ственную фасцию, у места деления общей межкостной артерии на две ветви и в других отделах предплечья (рис. 18).

Связи между поверхностными и глубокими лимфатическими сосудами образуются не только в области регионарных лимфатических узлов, но и в области ладони и суставов — лучезапястного, локтевого и плечевого. Таким образом, на различных участках своего протяжения часть поверх­ностных лимфатических сосудов проходит под собственной фасцией ко­нечности.

В топографической анатомии принято называть надфасциальными, или эпифасциальными, образования, расположенные в различных слоях подкожной клетчатки, вплоть до собственной фасции, т. е. поверхностные нервы, вены, артерии, лимфатические сосуды и узлы в отличие от подфас- циальных,или субфасциальных, образований, к которым относятся мышцы, глубокие сосудисто-нервные пучки, глубокие лимфатические сосуды и узлы. Разделение перечисленных образований по принципу их отношения к собственной фасции имеет практическое значение, поскольку, например, при обработке ран всегда следует учитывать, проникла ли рана под фас­цию или не дошла до фасции. Тактика хирурга в обоих случаях будет различна.

<< | >>
Источник: Д.Н.ЛУБОЦКИЙ. ОСНОВЫ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. 1953

Еще по теме ГЛАВА 4 ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ:

  1. Глава первая. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
  2. Глава 19. ВЕНЫ КОНЕЧНОСТЕЙ
  3. Глава 2 РЕФЛЕКСЫ И ИХ ИЗМЕНЕНИЯ
  4. Глава З ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ, MEMBRUM SUPERIUS
  5. ТЕСТЫ К ГЛАВЕ 3 «ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ»
  6. Глава 4 НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ, MEMBRUM INFERIUS ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА, REGIO FEMORIS ANTERIOR
  7. ГЛАВА 4 ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
  8. ГЛАВА 5 НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
  9. ГЛАВА 1 Словарь термино
  10. ГЛАВА З Все о мышцах
  11. ГЛАВА 4 Длительно существующие вредные факторы
  12. ГЛАВА 7 Грудино-ключично-сосцевидная мышц
  13. ГЛАВА 21 Надостная мышца
  14. ГЛАВА 22 Подостная мышца