<<
>>

ГЛАВА З УЧЕНИЕ Н. И. ПИРОГОВА О ВЗАИМООТНОШЕНИЯХ' КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ И ФАСЦИЙ И О ФУТЛЯРНОМ СТРОЕНИИ ФАСЦИАЛЬНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ КОНЕЧНОСТЕЙ

«Самой высшей для меня наградой я почел бы убеж­дение, что мне удалось доказать нашим врачам, что ана­томия не составляет, как многие думают, одну только азбуку медицины, которую можно без вреда, и забыть, когда мы научимся кое-как читать по складам; но что изучение ее так же необходимо для начинающего учиться, как и для тех, которым доверяется жизнь и здоровье дру­гих».

II. И. Пирогов

(Севастопольские письма[9] и воспоминания,

М., изд. АП СССР, стр. 476, 1950)

Важнейшим моментом в топографии различных областей тела, осо­бенно на конечностях, является положение сосудисто-нервных пучков. Топография -же последних в свою очередь определяется главным образом двумя факторами; во-первых, отношением сосудисто-нервных пучков к мышцам и межмышечным промежуткам, во-вторых, отношением их к фасциям и участием последних в образовании сосудистых влагалищ.

Артериальные влагалища, по выражению Пирогова, «имеют большое значение в произвольной остановке кровотечения, в образовании аневризм, в распространении гнойных затеков», они же принимают «участие во мно­гих других хирургических болезнях» *.

«Отыскивание артерии только тогда может быть произведено с точ­ностью и основательностью... когда положение и отношение фиброзных влагалищ, заключающих в себе артерии, вены, нервы и пр., известны хи- рургу самым точным образом» 2.

Величайшая заслуга Н. И. Пирогова заключается втом, что он первый сформулировал основные законы построения сосудистых влагалищ, оста­ющиеся и в настоящее время непревзойденным образцом точных знаний в этой области и руководством к действию при перевязках сосудов. Впер­вые эти законы >были изложены и разъяснены Пироговым на многочислен­ных примерах в книге «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций», последнее издание которой вышло в С.-Петербурге в 1881—1882 г. Первое издание этого выдающегося труда вышло одновременно на ла­тинском и на немецком языке в 1837 г., т.

е. тогда, когда Пирогову было всего 27 лет.

Надо сказать, что и до Пирогова хирурги занимались перевязкой со­судов. а некоторые из них составили атласы хирургической анатомии артерий. Однако основное внимание хирурги уделяли форме, величине и направлению разрезов для доступа к сосудам, оставляя в стороне вопрос о сосудистых влагалищах, а составители атласов чаще всего изображали артерии изолированными, как бы вырванными из окружающих их фас­циальных пластинок, определяющих важнейшие детали топографии сосу­дов. Атласы эти подверглись серьезной и справедливой критике со сто­роны Н. И. Пирогова. Он впервые с необычайной настойчивостью и на­блюдательностью детально изучил хирургическую анатомию сосудов и фасций. Н. И. Пирогов опубликовал результаты своих-1 исследований в бессмертном труде, оставившем далеко позади себя все, что было известно до него в этой области.

На точном знании взаимоотношений сосудов и фасций и основаны методы обнажения артерий, разработанные Пироговым; именно поэтому его методы «отличаются верностью и безопасностью» *.

13 своей «Прикладной анатомии» Пирогов снова обобщил опыт, на­копленный им при изучении хирургической анатомии сосудисто-нервных лучков, и в сжатой форме повторил основные законы их взаимоотношений с фасциями [10].

Этих законов три.

Первый и основной закон заключается в том, что все сосудистые влагалища образованы «волокнистой», по Пирогову, т. е. плотной соеди­нительной тканыо и «стоят в связи с фасциями». На конечностях сосуди­стые влагалища всегда сливаются с задней стенкой мышечных влагалищ, и их можно рассматривать как удвоения этих глубоких фасциальных пла­стинок. Другими словами, в передних областях конечностей задняя стенка влагалища мышцы является, как правило, передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка, проходящего возле этой мышцы, так как мы­шечное влагалище либо сливается с сосудистым, либо образует его. 13 зад­них областях отношение то же, но говорить приходится, естественно, не о задних стенках мышечных влагалищ, а о глубоких (иначе, передних) пластинках фасций, образующих мышечные влагалища [11].

13 подтверждение первого закона Пирогова можно привести много­численные доказательства. Убедительнее всего это можно показать на примере плагалища плечевой артерии, плечевых вен и срединного нерва, которое образовано расщеплением задней пластинки влагалища двуглавой мышцы. Равным образом на бедре, в его средней трети и у вершины бед­ренного треугольника, передняя стенка влагалища бедренной артерии, бедренной вены и п. saphenus образована задней стенкой влагалища т. sartorius. Это же видно на примере подмышечной артерии и сопрово­ждающих ее нервов, скрытых под задней стенкой влагалища т. согасо- brachialis, или локтевого сосудисто-нервного пучка, влагалище которого образуется за счет задней стенки влагалища m. flexor carpi ulnaris.

Рис. 5. Фасциальные влагалища мышц и сосудисто-нервных пуч­ков в средней трети правого плеча на поперечном разрезе (по Н. И. Пирогову).

1 — V. basilica и ветви n. cutaneus antibrachii medial is; г — n. nlnaris; з — m. triceps brachii; 4 — n. radial Is; s — m. brachialis; 6 — v. cephalica;

7 — n. musculocutaneus; 8 — m. biceps brachii; a — a. brachialis и n.

medianus.

Рис. 5, заимствованный из «Прикладной анатомии» Н. И. Пирогова, отчетливо показывает на поперечном разрезе влагалище плечевых сосудов и срединного нерва в средней трети плеча, а на рис. 6 видно, что задняя стенка влагалища локтевого сгибателя кисти участвует в образовании вла­галища локтевых сосудов и нерва. Эти же отношения можно проследить и на рис. 7, сделанном с препарата Пирогова; на этом препарате топогра­фия плечевой области изучалась методом послойной препаровки. Рисунок поражает исключительной точностью изображения взаимоотношений двух сосудисто-нервных пучков и их влагалищ: 1) а. и w. brachiales и n. medi- anus, 2) v. basilica и п. cutaneus antibrachii medialis. Лучшего показа взаимоотношений фасций на плече в мировой литературе не существует.

До какой степени важно знать эти взаимоотношения, видно из яркого описания Пирогова.

«Я был очевидцем,— пишет Пирогов,— как знаме­нитый Греффе работал целых 3/4 часа, пока нашел артерию в этом месте,

а другого оператора я видел, который дошел до самой кости, а артерии не. нашел. В первом случае операция оттого сделалась трудною, что Греф- фе попал не в артериальное влагалище, ав волокнистую сумку V. b a s і 1 і с а е... В другом случае оператор дошел до кости, не нашед артерии, потому что допустил неопытного ассистента захватить крючком

Риг. 6. Фасциальные влргалигца мышц, сосудов и нервов правого предплечья на границе средней и нижней трети (по­перечный разрез) (по Н. И. Пирогову).

і — разрез для обнажения лучевой артерии; 2 — сухожилие ш. flexor carp! radialls; з — ш. flexor digitorum subiimis ип. medianus;

4-а. radial is; 5 —сухожилие m. brachloradiaiis; 6 — m. flexor pollicis longus; 7 — ramus superficialis n. radialis; 8 — сухожилие m. extensor carpi radialls brevis; 9 — сухожилие m. extensor carpi radial із longus; 10 — лучевая кость; и — mm. extensor pollicis brevis и abductor pollicis longus; 12 — m. extensor pollicis longus;

13 — m. extensor digitorum communis; 14 — межкостная перепонка;

15 — m. extensor carpi uinarls; 16 — локтевая кость; 17 —- m. pro­nator quadrat us и a. ipterossea volaris; 18 — m. flexor digitorum profundus; 19 — а. и n. ulnaris; 20 — m. flexor carpi ulnaris; 21 — сухожилие m. palmaris longus; 22 — разрез для обнажения локтевой

артерии.

средний нерв, а ассистент, захватив с нервом и артерию, оттянул их слиш- ком кнаружи; от этого обнажился п. согасоbrachialis (perforans Casserii)[12] и был принят оператором за medianus»[13].

Рис. 7. Взаимоотношение влагалищ сосудисто-нервных пучков передней области

плеча (по Н. И. Пирогову).

I — m. latissimus dorst, покрытый фасцией; 2 — влагалище v. basilica и n. cutaneus anti- bvachii medlalis; з — перегородка между указанным влагалищем и влагалищем плечевых сосудов и срединного нерва; 4 — m.

triceps, покрытый фасцией; 5 — поверхностный локтевой лимфатический узел; 6 — анастомоз между поверхностными и глубокими венами локтевой области; 7 —у. cephalica; S — v. basilica ип cutaneus antibrachii medialis; 9 — m. biceps brachii; 10 — а. и v. brachialis n. medianus, 11 — задняя стенка влагалища m. biceps; 12 — передняя стенка влагалища m. biceps; із — n. musculocutaneus, скрытый под фасци­ей, образующей заднюю стенку влагалища m biceps; 14 — поверхностные подмышечные лимфатические узлы; 15 — m pectoralis major, покрытый фасцией; 16 — n. cutaneus brachii medialis; 17 — пп. Intercostobrachtales.

Второй закон Пирогова касается формы сосудистого влагалища. Если стенки мышечных влагалищ, имеющие отношение к сосудам, будут натянуты, то «наружный вид... артериальных влагалищ представляется в поперечном разрезе почти призматическим»[14], основание призмы обращено кпереди, а вершина — кзади. «Основание, или более широкая часть призматического сосудистого влагалища,— указывает Пирогов[15],— обык­новенно покрывается краем мышцы, так как сосудистое влагалище сли­вается... с глубоким листком фиброзного мышечного влагалища или даже образуется им». Говоря о призматической форме влагалища, Пирогов имеет в виду трехгранную призму, расположенную таким образом, что одна грань обращена кпереди, а две другие грани — кнутри и кнаружи. Обращенное кзади ребро призмы Пирогов называет верхушкой, а грань, обращенную кпереди,— основанием призмы (рис. 5, 13).

Третий закон Пирогова касается отношения сосудистых влага­лищ к глубоким тканям. Вершина призматического влагалища, как пра­вило, «находится в посредственном или непосредственном соединении с близлежащей костыо»[16]. Это соединение осуществляется либо путем сра­щения заднего ребра сосудистого влагалища с надкостницей рядом лежа­щей кости, либо посредством плотного фиброзного тяжа, идущего к кости или к межмышечной перегородке, в свою очередь связанной с костью. Так, влагалище общей сонной артерии связано с поперечными отростками шейных позвонков, в частности, VI шейного позвонка.

Влагалища луче­вой и локтевой артерий подтянуты посредством фасциальных тяжей к со­ответствующим костям предплечья. Отрог фасции плеча соединяет влага­лище плечевых сосудов и срединного нерва с внутренней межмышечной перегородкой и вместе с ней достигает плечевой кости. То же относится и к бедренным сосудам, влагалище которых связано с бедренной костью (рис. 5, 6, 12 и 13).

В некоторых областях от призматического влагалища тянутся фи­брозные пластинки, фиксирующие его к капсуле близлежащего сустава или к межкостной перепонке. Так, у основания бедренного треугольнику сосудистое влагалище бедренной артерии и вены связано с сумкой тазо­бедренного сустава посредством отростка фасции, уходящего в глубину между m. iliopsoas и т. pectineus. В подколенной области влагалище

а. и V. poplitea связано с капсулой коленного сустава. Влагалище задней большеберцовой артерии связано посредством тонкого листка глубокой фасции с межкостной перепонкой голени [17].

Прикладное значение установленных Пироговым особенностей строения сосудистых влагалищ показано им при изложении вопроса о

доступе к бедренной артерии в средней трети бедра. В образований влага­лища a. femoralis в этом отделе участвуют фасциальные пластинки (отроги широкой фасции), принадлежащие влагалищам трех мышц и внутренней межмышечной перегородке. Снаружи влагалище артерии образуется фас­цией т. vastus medialis, снутри — фасцией m. adductor longus, спереди — фасцией т. sartorius. Вершина призмы (ребро) подтянута к кости (точнее, к lin. aspera femoris) посредством межмышечной перегородки. Из этого описания следует, что к артерии можно подойти с нескольких сторон в за­висимости от показаний к ее обнажению (характер ранения, топография аневризмы и т. д.). Н. И. Пирогов пишет, что «влагалище бедренной арте­рии может быть открыто с трех различных сторон, так как оно составляет трехгранную призму: спереди, т. е. со стороны длинной мышцы

бедра *, снутри, т. е. со стороны приводящих мышц, и с н а р у ж и, со стороны внутренней гЙловки общего разгибателя» [18]. По мнению Пиро­гова, удобнее всего вскрывать артериальное влагалище спереди, со сто­роны m. sartorius, так как внутренняя стенка влагалища артерии самая узкая, причем здесь легче может быть повреждена бедренная вена [19], в то время как наружная стенка тесно соединена с m. vastus medialis, а перед­няя стенка — самая широкая (она образуется задней стенкой влагалища портняжной мышцы).

Для того чтобы еще убедительнее показать целесообразность обна­жения бедренной артерии через влагалище портняжной мышцы, Пирогов приготовил распил бедра в направлении, параллельном ходу этой мышцы. Рис. 8, взятый из атласа распилов, с исключительной наглядностью пока­зывает отношение бедренных сосудов к влагалищу портняжной мышцы [20].

Ввиду того что сосудистые влагалища связаны с глубокими тканями, мышечные сокращения могут оказывать на сосуды значительное влияние, как на это обратил внимание Пирогов. Нам представляется поэтому есте­ственным предположить, что самопроизвольная остановка кровотечения при огнестрельных ранениях с переломами костей может быть связана со смещением отломков, увлекающих за собой сосудистые влагалища; это в свою очередь может приводить к перегибу сосудов, повороту их вокруг продольной оси и в конечном итоге к сдавлению сосудов. Различ­ное положение конечностей может также обусловить различное состояние артерии: она может быть или напряжена, или расслаблена. Последнее важно потому, Что облегчает подведение лигатуры под артерию при ее пе­ревязке. Напряжение же артерии может способствовать, как предполагал Пирогов, возникновению вторичных кровотечений.

Таковы основные законы Пирогова о строении и форме сосудистых влагалищ и их связи с глубокими образованиями. К этому нужно доба­вить еще одну важную деталь, на которую Пирогов справедливо обращает внимание. Речь идет о наличии в пределах сосудистого влагалища перего-

Рис. 8. Косой распил левого бедра, проведенный в направлении, параллельном внутреннему краю портняжной мышцы (по Н. И. Пирогову). Рисунок изображает внутреннюю поверхность распила.

родок, отделяющих артерию от сопровождающей ее вены и нерва. При этом имеются в виду главным образом крупные сосудисто-нервные пучки, в которых артерия сопровождается одной веной. Такая перегородка, на­пример, между бедренной артерией и веной, хорошо выражена в самом верхнем отделе бедренного треугольника, тотчас под паховой связкой '. Другим примером хорошо выраженных перегородок между элементами сосудисто-нервного пучка являются фасциальные пучки, отделяющие на шее общую сонную артерию от внутренней яремной вены и блуждаю­щего нерва в их общем фасциальном влагалище. Равным образом на плече тонкая соединительнотканная перегородка отделяет срединный нерв от плечевых сосудов, а в подвздошной ямке такая перегородка отделяет наружную подвздошную артерию от сопутствующей вены. В других случаях нерв, сопровождающий артерию, лежит совершенно изолиро­ванно, и, таким образом, перегородкой, отделяющей сосуды от нерва, является сосудистое влагалище. В качестве примера может служить со­судистое влагалище подключичной артерии, совершенно отделяющее ее от плечевого сплетения.

Для хирурга недостаточно знать строение сосудистых влагалищ, необходимо знание и проекционных линий артериальных стволов. Изуче­нию их Пирогов уделял также много внимания, причем вывел заключение о предпочтительном использовании костных точек при проведении проек­ционных линий. Так, соглашаясь в принципе с Лисфранком, предложив­шим для локтевой артерии проекционную линию, соединяющую внутрен­ний мыщелок с сухожилием ш. palmaris longus или ш. flexor carpi ulna­ris, Пирогов дает свою проекционную линию, соединяющую наружный край гороховидной косточки с верхушкой внутреннего мыщелка плече­вой кости. Для тыльной артерии стопы Пирогов дает проекционную линию от середины голеностопного сустава (иначе середины расстояния между лодыжками) к первому межплюсневому промежутку.

Второй деталью, значительно помогающей ориентировке при отыска­нии сосудов, является, помимо проекционных линий, наличие беловатых полосок на фасциях в местах, соответствующих межмышечным проме­жуткам и расположениям сосудисто-нервных пучков. Эти беловатые по­лоски на поверхностных листках собственных фасций отвечают месту слияния обеих стенок мышечного влагалища, причем рассечение фасций в пределах полосок, как указывает Пирогов, вернее всего приводит к со­судисто-нервному пучку при его обнажении. Весьма наглядно представ­лена Пироговым беловатая полоска на фасции предплечья на рис. 9 («Прикладная анатомия»). Здесь она соответствует промежутку между т. brachioradialis (снаружи) и шш. pronator teres (в верхней трети пред­плечья) и flexor carpi radialis (в средней трети предплечья) (снутри). Она проходит почти по середине ладонной поверхности (Пирогов называет ее даже белой линией предплечья). По рассечении этой полоски хирург обна­жает внутренний край m. brachioradialis и, отодвинув мышцу кнаружи, открывает заднюю фасциальную пластинку, глубже которой лежит луче­вая артерия.

Н. И. Пирогов придавал очень большое значение этим на первый взгляд маловажным деталям топографии фасциальных листков. Он тща­тельно изучил все места, где положение белых фасциальных полосок точно соответствует положению сосудисто-нервных пучков, и подробно описал их, указав в ряде случаев в цифрах их отстояние от видимых кост-

ных и мышечных образований, что дает хирургу хорошие ориентиры для обнажения сосудов. Именно по отношению к этим деталям вполне приме- нима известная фраза из предисловия Пирогова к его «Хирургической ана­томии»: «Пусть анатом до мельчайших подробностей изучит человеческий труп и все-таки он никогда не будет в состоянии обратить внимание учащихся на те пункты анатомии, которые для хирурга в высшей сте­пени важны, а для него могут не иметь ровно ни­какого значения».

Рис. 9. Белая липня предплечья (по II. И. Пирогову). і — V. cephalica; 2 — фасция плеча, покрывающая т, biceps brachii; з — у. mediana cephalica; 4— in. biceps; 5 — ствол n. musculocutaneus; 6 — глубокий листок фас­ции плеча, покрывающий m. brachialis; 7 — а. и vv. brachiales; 8 — сухожилйе m. biceps brachii; 9 - анасто­

моз, связывающий поверхностные и глубокие вены локте­вой области; ю — фасция предплечья, покрывающая т. brachiorafliaiis; и — «нервная дуга», связывающая п. musculociitaneiis с его ветвыо; 12 — белая линия пред­плечья; 13 — у. mediana basilica; 14 — fascia trapezoides Пирогова (lacertus fibrosus); 15 — epicondylus medialis; 16 — ветви n. cutaneus antibrachii medialis; 17— v. basilica и ее влагалище, образованное плечевой фасцией.

Беловатая полоска, расположенная параллель­но внутреннему краю дву­главой мышцы плеча и на | расстоянии примерно 7 мм кнутри от него, соответ­ствует месту соединения передней и задней стенки влагалища двуглавой мыш­цы и положению основно­

го плечевого сосудисто­нервного пучка.

На предплечье, поми­мо белой линии, имеется полоска, соответствующая промежутку между m. fle­xor carpi ulnaris и т. fle­xor digitorum sublimis.

В средней трети бедра беловатая полоска на ши­рокой фасции соответ­ствует промежутку между m. sartorius и т. adductor longus, а в верхней трети задней области голени та­

кая нерезко выраженная полоска находится посре­дине, соответствуя проме­жутку между обеими голов­ками икроножной мышцы.

В верхней трети перед­ней области голени на фас­ции имеются две белова­тые полоски, из которых внутренняя, весьма важная

для отыскания передней

большеберцовой артерии, находится на 4 см кнаружи от crista tibiae и отвечает промежутку между m. tibialis anterior и т. extensor digi-

torum longus; здесь отыскивается a. tibialis anterior, которую сопро­вождает n. peronaeus profundus. Вторая, наружная, полоска находится на 1—1,5 см кнаружи от первой и соответствует промежутку между т. extensor digitorum longus и т. peronaeus longus. Ошибочное рассечение второй полоски вместо первой сильно затрудняет отыскание передней большеберцовой артерии. Внутренняя полоска, которую Пирогов назы­вает lin. alba anterior апоневроза голени, лучше всего обнажается в том случае, если разрез кожи ведется по линии, соединяющей бугорок на наружном мыщелке большеберцовой кости с серединой расстояния между обеими лодыжками.

Наличие беловатых полосок на собственной фасции иногда обуслов­лено расположенными под фасцией сухожилиями и даже нервами, кото­рые, прободая апоневроз, становятся поверхностными. Так, в нижней трети предплечья белая полоска на середине фасции предплечья соответ­ствует ходу сухожилия лучевого сгибателя кисти. В нижней трети голени, по середине между большеберцовой костью и ахилловым сухожилием, можно заметить на собственной фасции, вблизи от кости, две полоски, одна из которых отвечает сухожилию задней большеберцовой мышцы, другая — сухожилию общего сгибателя пальцев. На границе средней и нижней трети голени в передне-наружном ее отделе имеются две беловатые полоски; одна из них, находящаяся на расстоянии 2—2,5 см кнаружи от crista tibiae, отвечает промежутку между разгибающими мышцами, а вто­рая, лежащая на 1,5 см кнаружи от первой, соответствует положению п. peronaeus superficialis.

На основании наблюдений над расположением беловатых полосок в фасциях и над строением сосудистых влагалищ Пирогов делает следую­щий вывод: «Мы убеждаемся в необходимости того практического правила при перевязках артерий, на которое я особливо обратил внимание хирур­гов...; оно состоит в том, чтобы при обнажении артериальных стволов руководствоваться белыми полосками в фасции, означающими междумышечные пространства, и входить в артериальное влагалище, вскрывая самую широкую часть его, образованную из раздвоения задней стенки ближайшего мышечного мешка» *.

Цифровые данные, уточняющие положение межмышечных перегоро­док, сосудов и нервов, сухожилий и т. д., естественно, непостоянны. Они меняются в зависимости от пропорций телосложения, длины конеч­ности, степени развития мускулатуры и т. д. На эти различия Пирогов обращал внимание. Он же указывал и на то, что у худощавых людей распознавание слоев, в частности, мышц, облегчается, так как мышечные волокна очень ясно просвечивают через фасцию.

Именно детали строения мышц в смысле направления их волокон, детали взаимоотношений между мышцами, между мышцами и сосудами и составляют те в высшей степени важные для хирурга подробности, кото­рым Пирогов уделял столько внимания, считая, что «от точного знания отдельных слоев зависит верность операции» [21]. Н. И. Пирогов с большим знанием и точностью описывает, например, строение волокон локтевого сгибателя кисти — верного ориентира при отыскании локтевой артерии. По поводу этой мышцы Пирогов пишет: «Ее легко отличить от других тем, во-первых, что по ней можно дойти прямо к гороховидной косточке, и, во-вторых, тем, что ее наружный край состоит из продольных сухожиль­ных волокон, внутренний же — из мышечных волокон, направленных косо кнаружи» *. Для обнажения локтевой артерии «оттягивают край мышцы кнутри, но только не очень сильно, потому что в против­ном случае отыскивание артерии может очень затянуться; это легко объяс-» няется тем, что локтевая артерия лежит сейчас же под... краем упомянутой мышцы. Если оттянуть ее немного кнутри, то откры­вается задняя пластинка фасции, лежащая под внутреннею локтевою мыш­цею; ее следует перерезать немного кнутри от наружного края мышцы,— немного потому, что иначе мы встретили бы не артерию, а нерв» [22]. Насколько важны эти детали топографии для обнажения сосуда, видно из того, что в своей «Прикладной анатомии» (Объяснение изображений, стр. 51) Пирогов снова подчеркивает: «...перевязка локтевой артерии... не совсем бывает легка для тех хирургов, которые незнакомы с расположением фиброзных пластинок и которым неизвестно, что под наружным краем внутренней локтевой мышцы лежит не просто клетчатка, легко разрываемая пальцем или черенком скальпеля, а плотная, волокнистая стенка 6-го мешка [23], которую должно осторожно вскрыть концом ножа, чтобы войти во влагалище локтевой артерии».

Подробно и убедительно рассказывает Пирогов о lacertus fibrosus, составляющем характерную особенность топографии локтевой области. Как пишет Пирогов, это фиброзное продолжение двуглавой мышцы он «...охотно назвал бы трапециевидной фасцией (fascia trapezoides cubiti), потому что оно действительно похоже на косо лежащий четырехугольник». «Трапециевидная... фасция идет от внутреннего края сухожилия двугла­вой мышцы и составляет очевидное продолжение волокон ее сухожилия, принимающих только другое направление — снаружи внутрь, между тем как волокна самого сухожилия направляются снутри кнаружи, или, другими словами, fascia trapezoides составляет второе сухожилие двуглавой мышцы, не прикрепляющееся к бугорку луча вместе с главным сухожилием, но переходящее в фасцию предплечья» [24].

Поскольку тотчас под lacertus fibrosus располагаются vasa brachialia и n. medianus, Пирогов придавал большое значение этому образованию. В «Прикладной анатомии» (стр. 85) он пишет: «Трапезоидная фасция, весьма замечательная в хирургическом отношении, образует пластинку шириною в 3/4—1 дюйм, длиною в 1-1/2 дюйма, которая лежит косвенно сверху вниз и отнаружи кнутри» [25]. И далее: «Ее можно весьма хорошо сравнить с тесьмою, натянутою наискось через переднюю стенку плечевой артерии и назначенную для того, чтобы, прижимая мускул круглый ничковый [26] во время обращения руки ладонью книзу, подкреплять и уси­ливать его действие».

Говоря об отношении сосудов к трапециевидной фасции у различных людей, Пирогов указывает, что «у худощавых людей фасция бывает весьма развита, плотнее и толще, но зато у них вена (имеется в виду V. mediana basilica) и артерия (a. brachialis) лежат непосредственно на ее стенках, между тем как у тучных жирная ткань окружает оба сосуда; хотя накопление жира замечается всегда больше около поверхностных сен, однако же я, противно наблюдению Вельпо, находил жир и под фас­цией, около артерии и среднего нерва» [27].

Аналогично двуглавой мышце плеча m. semitendinosus «дает сухо­жильный отросток (который можно принимать за второе его сухожилие), йереходяїций мало-помалу в фасцию голени и крепко соединяющийся с внутренним углом большеберцовой кости. Этот плотный апоневроз удерживает внутренний край икроножной мышцы в тесном соприкосно­вении с внутренним краем большеберцовой кости на пространстве около 5,5 см; перерезав и отделив апоневроз, найдем между мышцей и краем кости одну только рыхлую соединительную ткань» [28]. Именно это добавоч­ное сухожилие полусухожильной мышцы приходится рассекать при до­ступе к a. tibialis posterior в верхней трети голени. Но затем, отодвинув край m. gastrocnemius кнаружи и кзади, хирург встречает на пути к арте­рии m. soleus. Н. И. Пирогов справедливо обращает внимание на особен­ности строения этой мышцы, ибо, не зная их, почти невозможно обна­жить сосуд. Вот что пишет Пирогов по этому поводу: «...артерия

покрывается пяточной мышцею[29], которая состоит здесь из двух ясно выра­женных мышечных слоев, отделенных друг от друга крепким апоневрозом. Передний, более глубокий, слой тоньше заднего, более поверхностного; вблизи большеберцовой кости переднего слоя почти вовсе нет. Перерезав поверхностный слой пяточной мышцы, встречаем... довольно крепкий апо­невроз (aponeurosis m. solei), расположенный, как сказано, между слоями пяточной мышцы... Под ним (ближе к большеберцовой кости) лежит... более тонкая фиброзная пластинка, покрывающая заднюю большеберцовую и общую сгибающую пальцы мышцы; она служит влагалищем задней большеберцовой артерии (кнаружи, ближе к малоберцовой кости, под апоневрозом пяточной мышцы лежит еще второй слой последней)»[30].

Дальнейшим развитием учения Пирогова о взаимоотношениях сосу­дов и фасций явилось его положение о футлярном строении фасциально­мышечной системы конечностей. В «Прикладной анатомии» Пирогов раз­вивает два взгляда на мускулатуру. Например, о мышечной системе предплечья он говорит, что это не только группы содействующих друг другу или противодействующих мышечных волокон, управляемых одним из трех главных нервных стволов, но и «собрание волокни­стых мешков, расположенных в известном по­рядке около лучевой и локтевой кости и нах о- дящихся с этими костями в посредственном или непосредственном соединени и». Изучая пред­плечье на поперечных разрезах, Пирогов отмечает, что «...во всех третях его как мускулы, так сухие жилы, сосуды и нервные стволы заключены в особенных фиброзных мешках, образованных из фасции; ...некоторые из мускулов снабжены совершенно отдельным мешком, другие же заклю­чены по-двое в одном и том же фиброзном влагалище; ...иногда два мускула прикрепляются... к лежащей между ними апоневротической перегородке, которая, таким образом, может служить к дополне­нию двух различных фиброзных мешков; ...главные артериальные стволы предплечья вместе с нервами имеют свои особенные влагалища, образо­ванные из раздвоения на пластинки одной стенки фиброзного мешка, заключающего ближайший к артериальному стволу мускул».

Н. И. Пирогов показал, что количество и степень развития фасциаль­ных футляров на протяжении конечностей резко меняются. Мало того, строение фиброзных вместилищ в различных участках одного и того же отдела конечности (плечо, предплечье, бедро, голень) является различ­ным. Суть дела заключается в том, что изменения в количестве мышц, начинающихся и прикрепляющихся на разных участках конечностей, а также сосудов и нервов, ветвящихся на разных уровнях и резко меняю­щих иногда свою топографию (как, например, лучевой нерв), наконец, переход мышц в сухожилия не могут не отразиться и на строении фасций. Последние, как показал Пирогов, многократно делятся, и этим объясняется то обстоятельство, что количество и взаимоотношение отдельных фиброз­ных вместилищ меняются на разных уровнях конечностей. Помимо этого, в различных отделах конечностей мышцы прилегают задней поверх­ностью к кости или межкостной перепонке, и в таких случаях прихо­дится говорить не о полных влагалищах, а о полувлагалищах, как их называл Пирогов. Это относится, например, к надостной и подостной мышцам лопатки, к квадратной пронирующей мышце предплечья, к мыш­цам передней поверхности голени.

Если сравнить количество фасциальных футляров, описываемых Пиро­говым на разных уровнях предплечья, то окажется, что в дистальном отделе его, в окружности лучезапястного сустава, их примерно в два раза больше, чем в проксимальном отделе, в области локтевого сустава (14 в первом случае, 7—8 во второмі.

На предплечье, рассеченном ниже плече-лучевого сустава, находится либо восемь, либо девять фиброзных влагалищ (рис. 10): 1) наружное вла­галище, разделяясь в этой области на камеры тремя фиброзными перего­родками, содержит, кроме плече-лучевой мышцы и лучевых разгибателей кисти, также локтевой разгибатель кисти: 2) внутреннее влагалище содер­жит мышцы, разъединенные перегородками,— сгибатели пальцев, круг­лую пронируюіцую мышцу и лучевой сгибатель кисти; 3) влагалище бифур­кации плечевой артерии и артерий лучевой, локтевой, межкостной, а также срединного нерва заключено в треугольном, косо расположенном промежутке, между внутренними стенками обоих боковых влагалищ;

4) общее влагалище сухожилия двуглавой мышцы и сухожилия плечевой мышцы прилегает к указанному треугольному промежутку; каждое из этих сухожилий может быть заключено в отдельном влагалище; 5) влага­лище локтевого сгибателя кисти, заключающее в себе ствол локтевого нерва, прилегает к заднему краю внутреннего бокового влагалища; 6) вла­галище супинируюіцей мышцы (m. supinator); оно отделено от наружного бокового влагалища перегородкой, в которой заключен лучевой нерв;

7) влагалище m. anconaeus; 8) влагалище разгибателя пальцев; последние два влагалища занимают заднюю часть предплечья.

В нижней трети предплечья Пирогов различает 12 влагалищ, из кото­рых восемь относятся к передней поверхности предплечья и четыре к зад­ней (рис. 11). На передней поверхности расположены следующие фиброз­ные влагалища: 1) влагалище сухожилия плече-лучевой мышцы распо­ложено у наружного края предплечья; 2) влагалище лучевых сосудов расположено у внутреннего края плече-лучевой мышцы; 3) влагалище локтевого сгибателя кисти расположено ближе к внутреннему краю предплечья; 4) влагалище локтевых сосудов и локтевого нерва образовано расщеплением задней стенки влагалища локтевого сгибателя кисти:

5) влагалище сухожилия лучевого сгибателя кисти; 6) влагалище сухо­жилия длинной ладонной мышцы; 7) влагалище сгибателей пальцев и сги­бателя большого пальца (общее влагалище, в котором располагается также срединный нерв) и 8) влагалище квадратной пронируюіцей мышцы зани­мают остальную часть передней поверхности предплечья. На задней по­верхности предплечья располагаются влагалища сухожилий: 1) лучевых

Рис. 10. Поперечный распил левого предплечья вблизи шейки лу­чевой кости (у границы с локтевой областью) (по Н. И. Пирогову).

Рисунок изображает верхнюю поверхность распила.

1 — ветви п. cutaneus antibrachii medialis; 2 — n. medianus; 3 — a. bra­chialis, рассеченная на месте бифуркации; 4—vasa radiaiia; 6 — v. cepha- іісаип. musculocutaneus; 6 — vasa ulnaria; 7 — ветви лучевого нерва (по­верхностная и глубокая); 8 — mm. brachioradialis и extensores carpi radia- les; 9 — кожные ветви лучевого нерва; 10 — m. supinator (brevis); 11 — кожные ветви лучевого нерва; 12 — vasa collateralia radiaiia; 13 — шейка лучевой кости; 14 — m. anconaeus (quartus); IS — сухожилие двуглавой мышцы плеча; 16 — ulna; 17 — т. extensor digitorum communis; 18 — n. ulnaris и vasa collateralia ulnaria inferiora; 19 — m. flexor carpi ulnaris;

20 — сгибатели пальцев (поверхностный и глубокий) и длинный сгибатель большого пальца; 21 — m. brachialis; 22 — mm. pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus.

разгибателей кисти; 2) мышц большого пальца (длинной отводящей и ко­роткой разгибающей); 3) локтевого разгибателя кисти; 4) общего разги­бателя пальцев.

На бедре по сравнению с предплечьем наблюдаются обратные отно­шения: в проксимальном отделе бедра фасциальных мешков больше, чем в средней трети его (ниже малого вертела Пирогов насчитывает 9—10 вме­стилищ, на уровне середины бедра — 6). Это легко уясняется из того факта, что некоторые мышцы верхней трети бедра уже не встречаются в средней трети (например, mm. pectineus, tensor fasciae latae).

На бедре, рассеченном ниже малого вертела (рис. 12), к наружно­передней группе влагалищ относятся: 1) влагалище портняжной мышцы,

2) влагалище прямой мышцы бедра, 3) влагалище широких мышц, 4) вла­галище m. tensor fasciae latae (не всегда). Внутреннюю группу образуют:

1) влагалище m. gracilis и 2) влагалище приводящих мышц, разделенное на 3 камеры. Заднюю группу образуют: 1) общее влагалище двуглавой мышцы и сухожилий полусухожильной и полуперепончатой мышц,

2) влагалище большой ягодичной мышцы. Между влагалищами портняж­ной мышцы, широких мышц и приводящих мышц заключен ограниченный фасциальными листками промежуток, содержащий бедренные сосуды и их ветви, а также ветви бедренного нерва. Между влагалищами приводя­щих мышц, сгибателей голени и большой ягодичной мышцы находится

Рис. И. Поперечный распил левого предплечья в нижней трети (по Н. И. Пи­рогову). Рисунок изображает верхнюю поверхность распила.

і — поверхностный и глубокий сгибатель пальцев; 2 — сухожилие m. paimaris longus; З — n. medianus; 4 — m. flexor pollicis longus; 5 — сухожилие m. flexor carpi radialis; 6 — vasa radiaiia; 7 — сухожилие m. brachioradialis; 8 — ramus su­perficialis n. radialis; 9 — сухожилия m. abductor pollicis longus и (ближе к кости) m. extensor carpi radialis longus; ю— сухожилия m. extensor pollicis brevis и (ближе к кости) m. extensor carpi radialis brevis; 11 — radius; 12 — m. extensor pollicis lon­gus; 13 — m. extensor digitorum communis; 14 — m. extensor indicis proprius; 16 — сухожилие m. extensor digiti V; 16 — vasa interossea volaria, n. interosseus volaris;

17 — m. pronator quadratus; 18 — m. extensor carpi ulnaris; 19 — ulna; 20 — ветвь n. cutaneus antibrachii medialis; 21 — m. flexor carpi ulnaris; 22 — vasa ulnaria и n. ulnaris. Над m. pronator quadratus видно щелевидное клетчаточное пространство

Пирогова.

клетчаточное влагалище седалищного нерва и сопровождающих его сосу- дов. Три четверти периферии бедренной кости охватывают разгибатели голени (m. quadriceps femoris).

ІІа распиле бедра, произведенном на уровне его середины (рис. 13), определяется только шесть фиброзных влагалищ: 1) влагалище портняж­ной мышцы; 2) общее влагалище четырехглавой мышцы бедра (прямая мышца бедра отделена здесь от остальных разгибателей лишь тонкой, ско­рее клетчаточной, чем фиброзной, перегородкой); 3) влагалище m. graci­lis; 4) влагалище приводящих мышц; 5) влагалище сгибателей голени:

6) фиброзное влагалище бедренных сосудов, занимающее промежуток между влагалищами портняжной, внутренней широкой и большой при­водящей мышцы. Призматическое влагалище бедренных сосудов образо­вано расщеплением задней стенки фиброзного мешка m. sartorius; задний угол призмы, соединенный с septum intermusculare tendineum, прикре­пляется к lin. aspera femoris. Седалищный нерв заключен в собственной камере (клетчаточного характера) и проходит между двумя головками m. biceps femoris, кнаружи от mm. semimembranosus и semitendinosus, располагаясь на ш. adductor magnus. Более 3/4 периферии бедренной кости занято четырехглавым разгибателем голени.

Как видно из всего изложенного, Пирогов расценивает влагалище сосудов и нервов, расположенных на бедре, в одних случаях как фиброз­ное, в других — как клетчаточное. Седалищный нерв имеет лишь клетча­точное влагалище, образованное тонкими соединительнотканными пучками и клетчаткой *. Бедренная артерия имеет фиброзное влагалище лишь в нижних двух третях бедра, выше же она имеет клетчаточное влагалище.

Рис. 12. Поперечный распил левого бедра в верхней трети (ниже малого вертела) (по Н. И. Пирогову). Рисунок изобра­жает верхнюю поверхность распила.

1 — vasa circumflexa femoris lateralia; 2 — m. rectus femoris; 3 — m. vastus lntermedius; 4 — m. tensor fasciae latae; 5— m. vastus lateralis; 6 — m. glutaeus maximus; 7 — n. ischiadicus; 8 — mm. biceps femoris, semitendinosus и semimembranosus; 9 m. adductor magnus;

10 — m. gracilis; 11 — m. adductor longus; 12 — m. adductor brevis;

13 — vasa profunda femoris; 14 — v. saphena rriagna и ветви n. Ium- boinguinaiis; 15 — a. femoralis; 16 — v. femoralis; 17 — ветви n. femo­ralis; 18 — m. sartorius.

Значительный интерес представляет классификация фиброзных вме­стилищ, которую Пирогов основывает на взаимоотношениях мышц и снабжающих их нервов. Он говорит о том, что соответственно ходу и рас­пределению трех основных нервов предплечья здесь можно установить наличие тройной системы влагалищ, ибо все влагалища пронаторов, сги­бателей и аддукторов относятся к системе срединного и локтевого нервов, в то время как влагалища супинаторов, разгибателей и абдукторов отно­сятся к системе лучевого нерва. Таким образом, к системе срединного нерва относятся: 1) одно общее влагалище сгибателей пальцев (поверх­

ностного и глубокого) и длинного сгибателя большого пальца, 2) вла­галище лучевого сгибателя кисти, 3) два влагалища пронаторов (круг­лого и квадратного). К системе локтевого нерва относится фиброзное влагалище локтевого сгибателя кисти. К системе лучевого нерва отно­сятся: 1) одно общее влагалище разгибателей пальцев, 2) общее влагалище длинной отводящей и короткой разгибающей мышцы большого пальца,

3) три влагалища лучевых и локтевого разгибателей кисти, 4) два влага­лища супинаторов (длинного и короткого).

Рис. 13. Поперечный распил левого бедра на уровне его середины (по Н. И. Пирогову). Рисунок изображает верхнюю поверхность

распила.

1 — m. rectus femoris; 2 — т. vastus lntermedius; 3 — т. vastus lateralis; 4 — caput breve m. bicipitis; 5 — n. ischiadicus; 6 — caput longum m. bicipitis; 7 ■— m. semitendinosus; 8 —- m. semimembranosus;

9 —m. adductor magnus; 10 — m. adductor longus; n — m. gracilis;

12 — v. saphena magna и ветви n. femoralis; 13 — m. sartorius; 14 — a. femoralis и n. saphenus; 15 — v. femoralis; 16 — m. vastus medialis.

Внутреннюю (медиальную) и наружную (латеральную) группу вла­галищ бедра Пирогов относит к системе поясничного сплетения, зад­нюю — к системе крестцового сплетения. Иными словами, аддукторы и сгибатели бедра вместе с разгибателями голени должны быть отнесены к системе поясничного сплетения; абдукторы, разгибатели бедра, рота­торы бедра и сгибатели голени — к системе крестцового сплетения, если портняжную мышцу считать преимущественно сгибателем бедра в тазо­бедренном суставе, a m. gracilis — преимущественно приводящей мыш­цей бедра.

На основании приведенных топографо-анатомических данных, отно­сящихся к строению фиброзных влагалищ на конечностях, Пирогов делает многочисленные практические выводы, относящиеся к методам обнажения

•сосудов, к вопросу о путях распространения гнойных скоплений и ряду других вопросов хирургической патологии.

Весьма интересны объяснения Пирогова, относящиеся к причине выступания кости в верхнем углу раны после ампутации бедра. Н. И. Пи­рогов показывает на распилах, что значительную часть периферии бедрен­ной кости охватывает передне-наружная группа влагалищ, содержащая разгибательную мускулатуру, которая относительно менее развита, чем мышцы сгибательные и приводящие, и теснейшим образом связана с над­костницей и septum tendineum intermusculare (см. приведенные выше рис. 12 и 13). Сгибатели и приводящие мышцы представляют объемистую мышечную массу, отдельные элементы которой рыхло связаны со своими влагалищами и сокращаются неодинаково. Вследствие этого при операции образуется бесформенный и тяжеловесный лоскут, способствующий тому, что верхний угол раны увлекается кверху; в результате создаются усло­вия, благоприятствующие выступанию кости. Отсюда с полной очевид­ностью вытекает целесообразность применения на бедре конусокруговой ампутации Пирогова или ее модификаций.

В практической хирургии теория Пирогова о футлярном строении конечностей получила отражение в местном обезболивании по методу пол­зучего инфильтрата, разработанному А. В. Вишневским. Применение этого метода на конечностях носит название футлярной анестезии. А. В. Вишневский различает основной футляр, образованный идущим вокруг всей конечности апоневрозом, и футляры второго порядка, обра­зованные отрогами апоневроза, идущими от основного футляра и заклю­чающими мышцы, сосуды, нервы. Эти вместилища второго порядка пред­ставляются значительно более тонкими, чем главное вместилище, образо­ванное общим наружным апоневрозом. «В листках апоневроза,— пишет А. В. Вишневский,— как в футляре, должна быть создана „ванна“ для нервов, и анестезия тогда наступает почти мгновенно» *.

Строение сосудистых влагалищ в полостях более рыхлое, чем на ко­нечностях, ибо в полостях они покрыты серозными оболочками, на конеч­ностях же они сливаются с фасциями. Это положение Пирогова находит подтверждение и в более поздних исследованиях настоящего столетия. Например, применительно к сосудам шеи А. П. Самарин (1912) установил образование сосудистого влагалища за счет внутренностной фасции шеи (fascia endocervicalis), причем шея вполне справедливо рассматривается Самариным как полость, стенки которой выстланы париетальным листком fascia endocervicalis, органы же покрыты влагалищами, образованными висцеральным листком той же фасции.

Фасции имеют различное происхождение и это, естественно, весьма различно сказывается на их топографии, функции и роли; тем более это сказывалось на описаниях их. Например, в верхней части шеи фас­циальные листки появляются значительно позже, чем в нижней части шеи, а уплотнение эмбриональной соединительной ткани на шее проис­ходит именно вокруг тех органов, которые постоянно находятся в дви­жении, как мышцы и сосуды (Т. Н. Тарханянц, 1912).

13. Н. Шевкуненко представил подробный разбор фасций и клетча- точных пространств с точки зрения их генеза и функции [31]. Он разли­чает три основные группы фасций — мышечные, целомические и параан- гиальные, причем первые связаны так или иначе с мышцами, вторые —

t образованием первичной 'зародышевой полости (coelom), третьи — окружают в виде плотных или рыхлых соединительнотканных пластинок сосудисто-нервные пучки. vHa основании этих данных можно составить такую схему (параангиальные фасции в схему не включены).

Фасции и их классификация по В. Н. Шевкуненко

Мышечные

Целомические

Оболочки мышц (мы­шечные вла­галища)

Продолжения мышц (ладон­ный апоневроз, подошвенный апоневроз, апо­невроз варуж- ной косой мыш­цы живота, под- вздо шно-берцо- вый тракт и ДР-)

Редуцирован­ные мышцы (aponeurosis omoclavicularis на шее — гомо­лог ш. cleido- hyoideus низ­ших млекопи­тающих; фасция таза — гомолог m. iliococcygeus, одного из de- pressores caudae)

Первичные, возникающие в ранних стадиях эмбриогенеза (предбрюшин- ный слой)

Вторичные, возникающие путем преобра­зования пер­вичных целоми­ческих листков (позадиободоч- ная фаецин, предпочечная фасция)

Современные данные о расположении фасций и межфаспиальных про­странств в различных областях тела и их клиническом значении будут приведены в соответствующих разделах.

<< | >>
Источник: Д.Н.ЛУБОЦКИЙ. ОСНОВЫ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. 1953

Еще по теме ГЛАВА З УЧЕНИЕ Н. И. ПИРОГОВА О ВЗАИМООТНОШЕНИЯХ' КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ И ФАСЦИЙ И О ФУТЛЯРНОМ СТРОЕНИИ ФАСЦИАЛЬНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ КОНЕЧНОСТЕЙ:

  1. ЛИТЕРАТУРА
  2. изготовление анатомических (музейных) тмит»
  3. ГЛАВА З УЧЕНИЕ Н. И. ПИРОГОВА О ВЗАИМООТНОШЕНИЯХ' КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ И ФАСЦИЙ И О ФУТЛЯРНОМ СТРОЕНИИ ФАСЦИАЛЬНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ КОНЕЧНОСТЕЙ